Erhebungsbogen für die Nachuntersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG)

(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 44) – vom Personensorgeberechtigtenauszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben;dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen – UBS-IDName, Vorname, Geburtsdatum des JugendlichenStraße, Hausnummer, Postleitzahl, WohnortBerufliche TätigkeitArbeitgeber mit AnschriftName, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen)Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat)Name und Anschrift des Arztes Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert. AVorgeschichte des JugendlichenA.1Krankheiten/Behinderungen:☐ Augenkrankheiten☐ Ohrenkrankheiten☐ Anfallsleiden☐ Asthma☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten☐ Zuckerkrankheit☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten☐ Hautkrankheiten☐ Allergien☐ andere Krankheiten/Behinderungenwelche: _____________________________________________☐ Operationen/Unfällewelche: _____________________________________________wann: ______________________________________________☐ noch Beschwerden/Folgenwelche: _____________________________________________A.2Häufige Beschwerden (Beispiele):☐ Husten☐ Atemnot☐ Kopfschmerz☐ Schwindel☐ Ohnmacht☐ Hautausschläge☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________A.3☐ Zurzeit in ärztlicher BehandlungGrund: _________________________________________A.4☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahmewelche: ________________________________________A.5Arbeitsunfähigkeit insgesamt☐ 1 bis 6 Tage☐ 7 bis 14 Tage☐ mehr als 14 TageA.6Gibt es seit Arbeitsbeginn tätigkeitsbezogene Gesundheitsstörungen? ________________________ Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn. (Datum)(Unterschrift des Personensorgeberechtigten)(Unterschrift des Jugendlichen)__________