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Die vom Verwaltungsgericht zugelassene und auch ansonsten zulässige Berufung des Klägers hat keinen Erfolg. Der Senat weist die Berufung aus den zutreffenden Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück (§ 130b Satz 2 VwGO). Hinsichtlich des Berufungsvorbringens, das keine andere Beurteilung rechtfertigt, wird noch ergänzend ausgeführt:
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Rechtsgrundlage für die vom Kläger geltend gemachte Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen anlässlich seiner ärztlichen Behandlung in der Universitätsklinik Iowa, USA, ist § 13 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 der Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561). Wie das Verwaltungsgericht bereits zutreffend ausgeführt hat, ist § 13 Abs. 2 BVO nicht einschlägig. Denn es wurde nicht durch ein begründetes medizinisches Gutachten nachgewiesen, dass die Behandlung in Iowa zwingend notwendig war, weil hierdurch eine wesentlich größere Erfolgsaussicht zu erwarten war (§ 13 Abs. 2 Nr. 2 Satz 2 BVO). Nach dem Gutachten von Prof. Dr. Sch. und Dr. S. von der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg vom 18.12.2001 steht vielmehr fest, dass die fragliche Behandlung des Klägers ihrer Art nach - als solche - auch im Inland mit gleicher Aussicht auf Erfolg hätte durchgeführt werden können. Dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig.
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Nach der Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Die Regelung schränkt die Beihilfefähigkeit für im Ausland entstandene Aufwendungen ein (vgl. auch Urteil des Senats vom 18.01.1983 - 4 S 348/82 -). Entsprechend dem Zweck der Beihilfe, ergänzende finanzielle Hilfen für Aufwendungen in Krankheitsfällen zu gewähren, soweit der Beamte derartige Aufwendungen nicht durch eine zumutbare Eigenvorsorge absichern kann, wird Beihilfe nicht über den Umfang hinaus gewährt, wie sie im Inland erforderlich gewesen wäre. Das heißt, dass das im Ausland gegebenenfalls erhöhte Kostenrisiko nicht vom Dienstherrn zu tragen ist (vgl. Finanzministerium in seinem Hinweis 1 zu § 13 Abs. 1 BVO).
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Soweit ein Beleg inhaltlich nicht den im Inland geltenden Anforderungen voll entspricht - wie hier die vom Kläger eingereichten Rechnungen, worauf er mehrfach seitens des Beklagten hingewiesen worden war -, hat die Beihilfestelle gemäß § 13 Abs. 1 Satz 2 BVO die Beihilfefähigkeit im Rahmen des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO nach billigem Ermessen ganz oder teilweise anzuerkennen, wenn der Beihilfeberechtigte mindestens eine Beschreibung des Krankheitsbildes und der ungefähr erbrachten Leistungen, auf Anforderung auch eine Übersetzung der Belege vorlegt. Der Beklagte hat danach das insoweit vorgeschriebene „billige Ermessen“ in rechtlich nicht zu beanstandender Weise ausgeübt, indem er die in den vom Kläger vorgelegten Rechnungen aufgeführten Arztkosten grundsätzlich als notwendig und angemessen angesehen hat (vgl. auch Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, Beihilfevorschriften Baden-Württemberg, Band I, § 13 Abs. 1 BVO, S. 18). Auch hat er die am Sitz der Beihilfestelle entstandenen Krankenhauskosten sachgerecht ermittelt. Insbesondere sind Fehler bei der Ermittlung der Höhe der Pflegesätze nicht ersichtlich. Solche wurden auch nicht geltend gemacht.
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Dem Kläger kann nicht darin beigepflichtet werden, dass bei der Berechnung der Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Pflege statt der zugrunde gelegten drei Tage eine Verweildauer von sieben Tagen in Ansatz gebracht werden müsse, weil eine entsprechende Behandlung im Inland wesentlich länger gedauert hätte. Denn Aufwendungen für Krankenbehandlung im Ausland können nur für Leistungen entstehen, die der Beamte in Anspruch genommen hat. Auf das Maß der im Ausland in Anspruch genommenen Leistungen - sowohl inhaltlich als auch der Dauer nach - ist die fiktive inländische Kostenberechnung beschränkt. Dies bedeutet, dass die im Ausland tatsächlich entstandenen Aufwendungen den Aufwendungen gegenüber gestellt werden, die bei Durchführung der gleichen Leistungen im Inland entstanden wären (BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988, ZBR 1989, 175; OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.04.1988, ZBR 1989, 211). Dies gilt jedenfalls dann, wenn es sich - wie hier - um eine im Ausland und am Ort der Beihilfestelle vergleichbare Behandlung handelt (OVG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22.04.1988, a.a.O.). Grundlage des Vergleichs ist danach immer die tatsächlich in Anspruch genommene Leistung, die entsprechend beihilferechtlich einzuordnen ist (Urteil des Senats vom 18.01.1983, a.a.O.). Da der Kläger sich in den USA nur vom 24.01. bis 27.01.1997 im Krankenhaus aufgehalten hat, können für die fiktive Kostenberechnung auch nur Krankenhauskosten für eine Behandlung von gleicher Dauer berücksichtigt werden.
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An dieser Beurteilung ist auch festzuhalten, obwohl nach dem vom Verwaltungsgericht eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Sch. und des Dr. S. vom 18.12.2001 eine nur kurzfristige Behandlung über drei Tage bei einem rein extraduralen Eingriff zwar grundsätzlich möglich sei, eine Behandlung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland aber in der Regel länger - im Durchschnitt sieben Tage - gedauert hätte. Denn es kann nicht unberücksichtigt bleiben, dass im konkreten Einzelfall der behandelnde Arzt an der Universitätsklinik Iowa eine postoperative Verweildauer von drei Tagen als angemessen und notwendig erachtet hatte. Diese Einschätzung kann nicht dadurch aufgeweicht werden, dass im Sinne einer starren Untergrenze von einer „Mindestbehandlungsdauer“ von sieben Tagen in der Bundesrepublik Deutschland zwingend ausgegangen werden muss. Eine solche Aussage lässt sich auch dem Gutachten nicht entnehmen. Deshalb verbleibt es dabei, dass Ansatzpunkt des vorzunehmenden Vergleichs nach § 13 BVO immer nur die tatsächliche, nicht aber eine vom konkreten Fall losgelöste Behandlungsdauer sein kann. Letztlich findet diese Vorgehensweise auch ihre Bestätigung in Gründen der Verwaltungspraktikabilität.
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Ungeachtet dessen ist ein konkret durchzuführender Vergleich zwischen der ausländischen und der inländischen Behandlungsdauer nachträglich nicht mehr möglich, weshalb auch aus diesem Grunde ein weitergehender Anspruch auf Beihilfe für Aufwendungen für weitere vier - fiktive - Tage Unterkunft, Verpflegung und Pflege zu verneinen ist (vgl. auch Schröder/Beckmann/Keufer/Hellstern, a.a.O., § 13 Abs. 1 BVO, S. 13 f.).
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Der Beklagte hat auch zu Recht die ärztlichen Leistungen aus den Rechnungen der Universitätsklinik Iowa gemäß §§ 13 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2, 5 Abs. 1 BVO i.V.m. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ in der Fassung der Bekanntmachung vom 09.02.1996 (BGBl. I S. 210) um 25 vom Hundert gemindert.
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Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und soweit sie der Höhe nach angemessen sind. Gemäß § 5 Abs.1 Satz 4 BVO sind bezüglich der Höhe der Aufwendungen u. a. die Rechtsvorschriften des Bundes und der Länder über Preise und Gebühren, also auch § 6a Abs. 1 GOÄ anzuwenden. Nach § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ sind die nach der Gebührenordnung für Ärzte berechneten Gebühren bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen um 25 vom Hundert zu mindern. Für die Anwendung der Kürzungsregelung in § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ ist es unbeachtlich, ob die in Rechnung gestellten ausländischen Arztkosten ausschließlich die Kosten für die vom Kläger entgegen genommene ärztliche Behandlung beinhalten und damit weder tatsächlich noch kalkulatorisch Vorhaltekosten einbezogen sind, die in der Bundesrepublik Deutschland Bestandteil der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen nach der GOÄ sind. Denn der nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO vorzunehmende Vergleich bedeutet, dass die im Ausland angefallenen ärztlichen Leistungen nach dem im Inland geltenden System abzurechnen sind. Ein etwaiger Systemunterschied zwischen beiden Ländern hinsichtlich der Honorierung der bei stationärem Aufenthalt eines Patienten in einem Krankenhaus erbrachten ärztlichen Leistungen ändert nichts an der Anwendbarkeit des § 6a GOÄ (Beschluss des Senats vom 10.07.2002 - 4 S 1094/02 -). Danach wären die im Krankenhaus in den USA entstandenen ärztlichen Leistungen auch im Inland erbracht worden. Im Inland wären die entsprechenden ärztlichen Gebühren gemäß § 6a GOÄ um 25 vom Hundert gekürzt worden, ohne dass im Einzelfall geprüft worden wäre, ob in den Arztkosten Kosten für Sach- und Personalkosten enthalten sind. § 6a GOÄ dient nämlich dem Ausgleich der finanziellen Benachteiligung von Patienten mit stationärer privatärztlicher Behandlung. Die Vergütung der privatärztlichen Leistungen umfasst nach § 4 Abs. 3 GOÄ neben dem Entgelt für die ärztliche Tätigkeit auch eine Abgeltung von weiteren Sach- und Personalkosten der ärztlichen Praxis. Zugleich werden mit dem Pflegesatz für das Krankenhaus Kosten ähnlicher Art abgegolten, die bei privatärztlich liquidierter Tätigkeit ohne eine Honorarminderung doppelt bezahlt würden. Dem trägt die Regelung des § 6a GOÄ zur Harmonisierung von Bundespflegesatzverordnung und Gebührenordnung für Ärzte in einer pauschalierenden Art und Weise Rechnung, ohne danach zu fragen, ob, bei wem und in welcher Höhe Sach- und Personalkosten für die Leistungen im Einzelfall entstehen. Dementsprechend kann gegen eine Honorarminderung nicht eingewandt werden, dass dem Krankenhaus im Einzelfall Kosten in der zu mindernden Höhe nicht entstanden seien (vgl. BGH, Urteil vom 17.09.1998, NJW 1999, 868).
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In Fortentwicklung dieser Grundsätze hat der Bundesgerichtshof in seinem Urteil vom 13.06.2002 (BGHZ 151, 102) Folgendes entschieden: Erbringt ein niedergelassener anderer Arzt auf Veranlassung eines Krankenhausarztes für einen im Krankenhaus behandelten Patienten, der wahlärztliche Leistungen mit dem Krankenhaus vereinbart hat, im Zusammenhang mit seiner Behandlung stehende ärztliche Leistungen, unterliegt sein Honoraranspruch nach § 6a GOÄ auch dann der Gebührenminderung, wenn diese Leistungen in seiner eigenen Praxis und ohne Inanspruchnahme von Einrichtungen, Mitteln und Diensten des Krankenhauses erbracht werden (vgl. auch Bayer. VGH, Beschluss vom 19.03.2003 ; OLG Koblenz, Urteil vom 04.07.2002 ). Der erkennende Senat kann keine grundlegenden Bedenken gegen diese Entscheidung erkennen und schließt sich ihr an. Wenn es danach schon bei einer inländischen stationären Behandlungen im Rahmen der Minderungspflicht nach § 6a GOÄ nicht darauf ankommt, ob und bei wem Vorhaltekosten für die Leistungen im Einzelfall entstanden sind, ist dies auch bei einer im Ausland vorgenommenen Behandlung nicht erheblich, denn es kommt - wie ausgeführt - für die Gewährung einer Beihilfe ausschließlich auf die Kosten an, die bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland entstanden wären. Außerdem wurden bei der vom Beklagten vorgenommenen Berechnung nach § 13 Abs. 1 BVO die im Inland geltenden Pflegesätze mit den darin enthaltenen Sach- und Personalkosten des Krankenhauses in Ansatz gebracht.
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Mit Recht weist der Beklagte schließlich darauf hin, dass wegen der häufig fehlenden Vergleichbarkeit des inländischen und des jeweiligen ausländischen Krankenhaussystems Regelungen erforderlich sind, die eine den Verwaltungsaufwand in Grenzen haltende Handhabung ermöglichen, wie sie durch § 13 Abs. 1 BVO vorgegeben ist. Den Interessen des Beihilfeberechtigten wird dadurch entsprochen, dass im Rahmen der zumutbaren Eigenvorsorge das bei Auslandsbehandlungen erhöhte Kostenrisiko durch spezielle private Versicherungstarife abgedeckt werden kann (Beschluss des Senats vom 10.07.2002, a.a.O.).
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Mit der Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Auslandsaufwendungen in § 13 BVO hat sich der Dienstherr auch im Rahmen des ihm bei der Konkretisierung seiner Fürsorgepflicht zustehenden Ermessens gehalten und dadurch die Fürsorgepflicht (§ 98 LBG) nicht in ihrem Kern verletzt. Die Vorschriften über die Beihilfe stellen eine in zulässiger Weise typisierende und pauschalierende Konkretisierung der Fürsorgepflicht dar, wobei sie im Hinblick auf die Selbstvorsorge des Beamten von einem ergänzenden Charakter der Beihilfe ausgehen. Sie nehmen gewisse Härten in Kauf, die sich aus der durchschnittlichen Verhältnissen angepassten Beihilferegelung ergeben und keine unzumutbare Belastung bedeuten. In Konkretisierung der Fürsorgepflicht bei der Beihilfegewährung ist es zulässig, grundsätzlich auch zwischen Krankenbehandlung im Inland und im Ausland zu differenzieren. Ob und inwieweit der Beamte die von der Beihilferegelung vorausgesetzte zumutbare Eigenbelastung durch Abschluss einer Versicherung abdeckt, bleibt seiner Risikoeinschätzung und Initiative überlassen. Die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO enthaltene Regelung, dass die im Ausland tatsächlich entstandenen Aufwendungen den Aufwendungen gegenübergestellt werden, die bei Durchführung der gleichen Leistungen im Inland entstanden wären, hält sich deshalb - entgegen der Auffassung des Klägers - im Rahmen der mit einer Beihilfeverordnung notwendigerweise verbundenen abstrakten und typisierenden Betrachtungsweise (BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988, a.a.O.; Urteil des Senats vom 18.01.1983, a.a.O.; vgl. auch BVerwG, Beschluss vom 03.03.1989, NJW 1989, 2962 und Urteil vom 29.08.1996, BVerwGE 102, 24 zur Frage der Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine psychotherapeutische Behandlung durch den von einem Arzt selbst liquidierenden Diplompsychologen; vgl. auch Beschluss des Senats vom 14.12.2001 - 4 S 2442/99 - zur Frage der Begrenzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für zahnmedizinische Implantate).
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