Verwaltungsgericht Trier Urteil, 23. Okt. 2012 - 1 K 745/12.TR
Tenor
Der Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 10. November 2011, 18. November 2011 und 28. November 2011 in Gestalt des Korrekturbescheids vom 16. Oktober 2012 und des Widerspruchsbescheids vom 22. Juni 2012 jeweils insoweit, als die Rechnungen der ... vom 28. September 2011, der PVS ... vom 18. Oktober 2011 und der Dr. ... und Partner Verrechnungsstelle GmbH vom 27. Oktober 2011 betroffen sind, verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfe in Höhe von 2.984,87 € zu bewilligen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 64% und der Beklagte zu 36%.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
- 1
Der am ... 1949 geborene Kläger begehrt die Zahlung weiterer Beihilfe für einen Klinikaufenthalt in einer Privatklinik. Er stand bis zu seiner Versetzung in den Ruhestand zum 1. August 2011 als Polizeihauptkommissar der Besoldungsgruppe A 11 im Dienst des beklagten Landes.
- 2
Nachdem er infolge einer im Klinikum A. durchgeführten Arthroskopie eine Kniegelenksinfektion erlitten hatte und dort bereits vom 12. August 2011 bis zum 31. August 2011 stationär behandelt worden war, ließ der Kläger sich dort auf eigenen Wunsch entlassen und unterzog sich vom 1. September 2011 bis zum 23. September 2011 einer weiteren stationären Krankenhausbehandlung in der - nicht nach § 108 SGB V zugelassenen - B. Praxisklinik in C. Dort wurde operativ ein Prothesenaustausch vorgenommen. Hierfür ist - dies ist zwischen den Parteien unstreitig - nach G-DRG 2011 der Schlüssel I04Z einschlägig.
- 3
Einen Kostenvoranschlag der B.-Klinik ließ der Kläger dem Beklagten vorab zukommen. Dieser erklärte mit Schreiben vom 9. September 2011, dass die Leistungen der Privatklinik nur bis zu dem Betrag beihilfefähig seien, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs für die Hauptabteilung nach dem Krankenhausentgeltgesetz ergebe. Hierbei sei vorliegend ein Basisfallpreis von 3.037,91 € (obere Korridorgrenze) – auch dieser wird vom Kläger nicht infrage gestellt – anzusetzen.
- 4
Mit Anträgen vom 28. September, 27. Oktober, 3. November und 24. November 2011 machte der Kläger entstandene Aufwendungen in Höhe von insgesamt 34.291,38 € geltend. Davon entfielen 15.100,20 € auf die stationären Leistungen der B.-Klinik, 1320,00 € auf die Unterbringung im Zweibettzimmer als Wahlleistung, 122,44 € auf Rechnungen des Labors, 206,01 € auf die Rechnung der Praxis für Radiologie, 1520,21 € auf die Praxis für Anästhesiologie sowie 4.508,92 € auf die Rechnung des Operateurs und behandelnden Chirurgen A... Mit Beihilfebescheiden vom 30. September, 10. November, 18. November und 28. November 2011 erkannte der Beklagte einen Betrag von insgesamt 21.618,51 € als beihilfefähige Aufwendungen an. Sämtliche Kosten, die in Zusammenhang mit Aufenthalt und Behandlung des Klägers in der B.-Klinik angefallen waren, erkannte er dabei nur bis zu einem Höchstbetrag von 11.006,68 € an, wovon 10.268,14 € auf die allgemeinen Krankenhausleistungen und 738,54 € auf die Wahlleistung Zweibettzimmer entfielen. Zur Ablehnung der Gewährung einer darüber hinausgehenden Beihilfe legte er dar, dass bei stationären Behandlungen in Krankenhäusern ohne Zulassung (Privatkliniken) die Kosten - einschließlich der ärztlichen Leistungen - nur bis zu dem Betrag beihilfefähig seien, der sich bei Berücksichtigung des Basisfallwertes der oberen Korridorgrenze ergebe. Die ärztlichen Leistungen seien bei dem beihilfefähigen Höchstbetrag berücksichtigt. Diese stellten auch keine ärztlichen Wahlleistungen i. S. d. § 24 Abs. 3 Beihilfenverordnung - BVO - dar. Die Anerkennung von Aufwendungen in Höhe von 56,50 € für Thrombosestrümpfe lehnte er mit der Begründung ab, dass Aufwendungen für Hilfsmittel ohne vorherige schriftliche Verordnung des Arztes nicht als beihilfefähig berücksichtigt werden könnten.
- 5
Hiergegen erhob der Kläger unter dem 9. Dezember 2011 Widerspruch. Die Entscheidung zum Klinikwechsel habe wegen des Vertrauensverlustes gegenüber dem behandelnden Arzt und der Gefahr einer Amputation innerhalb weniger Stunden getroffen werden müssen. Andere angefragte Kliniken hätten keinen kurzfristigen Aufnahmetermin anbieten können. Im Übrigen sei die Behandlung seines Knies bereits ein Jahr vor Inkrafttreten der geänderten Beihilfebestimmungen begonnen worden.
- 6
Mit Schreiben vom 11. Januar 2012 teilte der Beklagte dem Kläger mit, dass von dem auf Grundlage von § 26 Abs. 2 BVO ermittelten beihilfefähigen Betrag von 10.268,14 € alle Leistungen des Krankenhauses erfasst seien, die für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig seien. Eine gesonderte Beihilfegewährung zu den ärztlichen Belegarztleistungen und den von Dritten in Rechnung gestellten Leistungen komme nicht in Betracht. Die zusätzlich berechneten ärztlichen Leistungen könnten nur dann als beihilfefähig berücksichtigt werden, wenn sie Wahlleistungen im Sinne von § 24 Abs. 3 Nr. 1 BVO i. V. m. § 17 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntG – darstellten, die aufgrund einer vertraglichen Vereinbarung auf Wunsch des Patienten erbracht würden. Dies sei vorliegend jedoch nicht der Fall, da die ärztlichen Leistungen von der B.-Klinik stets als Belegarztleistungen abgerechnet würden und der Patient nicht die Möglichkeit habe, selbst zu bestimmen, ob eine solche Behandlung erfolgen solle.
- 7
Mit im Wesentlichen gleicher Begründung wies der Beklagten den Widerspruch sodann mit Widerspruchsbescheid vom 22. Juni 2012 zurück.
- 8
Der Kläger hat am 11. Juli 2012 Klage erhoben. Er trägt vor, dass voraussichtlich ein Prothesenwechsel nicht mehr möglich gewesen wäre und eine Amputation hätte vorgenommen werden müssen, wenn er sich nicht sofort der Operation in der B.-Klinik unterzogen und stattdessen die Behandlung im Klinikum A. fortgesetzt hätte. Der Klinikwechsel sei also unvermeidbar gewesen. Ferner sei im Klinikum A. die notwendige Behandlung nicht erfolgt und eine andere zugelassene Klinik, welche den Prothesenwechsel habe vornehmen können, habe trotz intensiver Bemühungen seiner Ehefrau nicht gefunden werden können, so dass es sich bei den angefallenen Kosten der B.-Klinik um Notfallaufwendungen handle, die nach § 31 BVO zu erstatten seien. Soweit der Beklagte außerdem Aufwendungen für privatärztliche Leistungen als nicht beihilfefähig eingestuft habe, habe er nicht berücksichtigt, dass es sich bei der B.-Klinik um eine Belegarztklinik handle. Die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen knüpfe grundsätzlich an den Leistungsanspruch des Arztes an, dessen Angemessenheit gem. § 8 Abs. 3 BVO anhand der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – zu beurteilen sei. Nach § 6a GOÄ bestehe ein Leistungsanspruch für belegärztliche Leistungen, der im Fall stationärer Behandlung um 15 % gemindert werde. Die demgemäß abgerechneten belegärztlichen Leistungen seien daher vorliegend sämtlich beihilfefähig. Diese Leistungen stellten auch keine allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne von §§ 26 Abs. 2, 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO dar, sondern seien als Belegarztbehandlungen im Sinne von § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO gesondert zu vergüten. Dies folge auch aus § 2 Abs. 1 Satz 2 BVO sowie aus § 18 Abs. 1 Satz 1 KHEntG. Auch aufgrund der Fürsorgeobliegenheit des Dienstherrn sei § 26 BVO unter dem Blickwinkel des Art. 33 Abs. 5 GG so auszulegen, dass neben den eigentlichen Krankenhauskosten, die durch die Fallpauschale abgebildet würden, gesondert nach GOÄ abrechenbare Kosten zu erstatten seien. Dies werde auch in nahezu allen anderen Bundesländern so praktiziert. Schließlich habe er vor dem Wechsel in die B.-Klinik beim Beklagten die Kostenübernahme für den Klinikwechsel und die geplanten Prozeduren beantragt, die ablehnende Entscheidung aber erst drei Wochen später erhalten. Von den geänderten gesetzlichen Rahmenbedingungen habe er keine Kenntnis gehabt und sich auf die ihm bis dahin bekannte Verwaltungspraxis verlassen. Die mit Rechnung vom 28. September 2011 geltend gemachten Thrombosestrümpfe seien als Hilfsmittel gem. § 34 i. V. m. Anlage 4 Abschnitt 1 BVO erstattungsfähig.
- 9
Der Kläger beantragt,
- 10
den Beklagten unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 30. September 2011, 10. November 2011, 18. November 2011 und 28. November 2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22. Juni 2012 und der Korrekturbescheide vom 16. und 18. Oktober 2012 zu verpflichten, ihm weitere Beihilfe in Höhe von 8.237,32 € zu bewilligen.
- 11
Der Beklagte beantragt,
- 12
die Klage abzuweisen.
- 13
Im Rahmen des § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO seien die von einer Privatklinik in Rechnung gestellten Leistungen, einschließlich der ärztlichen Behandlung und der Materialkosten, nur bis zu dem Betrag beihilfefähig, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs für die Hauptabteilung eines Krankenhauses ergebe. Soweit der Kläger sich unter Hinweis auf die Höhe des Fehlbetrags auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn berufe, sei er auf möglicherweise ihm zustehende Schadensersatzansprüche gegen Dritte zu verweisen. Für eine eventuelle Fehlbehandlung im erstbehandelnden Krankenhaus müsse das Land nicht aufkommen.
- 14
Mit Korrekturbescheid vom 16. Oktober 2012 hat der Beklagte den Beihilfebescheid vom 28. November 2011 geändert, die mit Rechnung vom 21. Oktober 2011 ausgewiesenen Aufwendungen in Höhe von 32,26 € als beihilfefähig anerkannt und diesbezüglich eine Beihilfe von 22,58 € bewilligt. Mit weiterem Korrekturbescheid vom 18. Oktober 2012 hat der Beklagte den Beihilfebescheid vom 30. September 2011 dahingehend geändert, dass er nunmehr Aufwendungen des Klägers für die Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers während seines stationären Aufenthalts im Klinikum A. (Rechnung vom 14. September 2011) bis zu einer Höhe von 4596,60 € als beihilfefähig anerkannt und eine Beihilfe in Höhe von 3217,62 € bewilligt hat.
- 15
Die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes ergeben sich aus den zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätzen der Beteiligten sowie der Verwaltungs- und Widerspruchsakte (1 Heftung) des Beklagten. Diese lagen dem Gericht vor und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
- 16
Die zulässige Klage hat teilweise Erfolg.
- 17
Sie ist insoweit begründet, als der Beklagte Aufwendungen des Klägers in Zusammenhang mit dessen Aufenthalt und Behandlung in der B.-Klinik C. nicht bis zu einer Höhe von insgesamt 15.270,78 € als beihilfefähig anerkannt und dementsprechend Beihilfe zu diesen Aufwendungen nur in Höhe von 7.704,68 €, anstatt in Höhe von insgesamt 10.689,55 € gewährt hat. In diesem Umfang sind die angegriffenen Bescheide vom 10., 18. und 28. November 2011 in Gestalt des Korrekturbescheids vom 16. Oktober 2012 und des Widerspruchsbescheids vom 22. Juni 2012 rechtswidrig und der Beklagte zur Bewilligung weiterer Beihilfe in der tenorierten Höhe verpflichtet (§ 113 Abs. 5 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO -). Ein darüber hinausgehender Anspruch des Klägers auf Beihilfegewährung besteht indes nicht.
- 18
Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen und belegärztliche Leistungen, die in Zusammenhang mit einer stationären Behandlung in einem nicht-zugelassenen Krankenhaus im Sinne von § 26 Abs. 1 Beihilfenverordnung Rheinland-Pfalz – BVO – in der hier maßgeblichen Fassung vom 22. Juni 2011 (GVBl. S. 199) erbracht wurden, sind aus Gründen der Gleichbehandlung nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz – GG – sowie aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, die als hergebrachter Grundsatz des Berufsbeamtentums in Art. 33 Abs. 5 GG verfassungsrechtlich verankert ist, bis zu der Höhe als beihilfefähig anzuerkennen, wie sie es im Rahmen der Erbringung vergleichbarer Leistungen in einem zugelassenen Krankenhaus gem. § 24 BVO wären.
- 19
Aus § 26 BVO selbst folgt ein solcher Anspruch nicht. Nach § 26 Abs. 2 Nr. 1 BVO sind bei Behandlungen in nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern allgemeine Krankenhausleistungen nur bis zu dem Betrag beihilfefähig, der sich bei Anwendung des Fallpauschalenkatalogs nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntG - für die Hauptabteilung unter Zugrundelegung der oberen Korridorgrenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwerts ergibt, soweit eine Indikation vorliegt, die mit Fallpauschalen nach dem Krankenhausentgeltgesetz abgerechnet wird. Dass der Beklagte diesen Betrag unter Zugrundelegung des G-DRG-2011 Schlüssels I04Z und eines Basisfallpreises von 3.037,91 € zutreffend mit 10.268,14 € ermittelt hat, wird vom Kläger nicht bestritten.
- 20
Einen Anspruch auf Anerkennung von über diesen Betrag, wie er sich aus Teil a) des Fallpauschalenkataloges als Pauschale bei Versorgung durch Hauptabteilungen ergibt, hinausgehenden Aufwendungen für Belegarztleistungen vermittelt § 26 BVO nicht. Zwar fallen die Leistungen von Belegärzten nicht unter § 26 Abs. 2 Satz 2 BVO, wonach Aufwendungen für Leistungen, die von Krankenhäusern zusätzlich in Rechnung gestellt werden und die Bestandteile der Leistungen nach § 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO sind, mit den Beträgen nach Satz 1 bereits abgegolten sind. Denn Belegarztleistungen sind, wie der Kläger zutreffend ausführt, keine Leistungen im Sinne von § 24 Abs. 2 Nr. 2 BVO. Die Vorschrift verweist im Hinblick auf allgemeine Krankenhausleistungen auf §§ 2 Abs. 2 Bundespflegesatzverordnung – BPflV – und § 2 Abs. 2 KHEntG. Nach diesen Bestimmungen sind allgemeine Krankenhausleistungen die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind sowie bestimmte weitere, während des Krankenhausaufenthalts durchgeführte Maßnahmen. Belegärztliche Leistungen zählen nach dem jeweiligen Abs. 1 der genannten Bestimmungen nicht zu den Krankenhausleistungen. Dies folgt auch aus § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO, der Belegarztleistungen, soweit sie in zugelassenen Krankenhäusern erbracht werden, neben den in Nr. 2 geregelten allgemeinen Krankenhausleistungen gesondert aufführt und einer Sonderregelung unterwirft. Danach sind diese im Rahmen des § 8 Abs. 3 und des § 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 BVO beihilfefähig, wenn sie in Zusammenhang mit den Nummern 1 und 2 (vor- und nachstationäre Behandlungen, allgemeine Krankenhausleistungen) berechenbar sind (§ 18 KHEntG).
- 21
Hieraus folgt, dass in Zusammenhang mit einer Behandlung in zugelassenen Krankenhäusern belegärztliche Leistungen nicht zu den allgemeinen Krankenhausleistungen zählen. Nur hinsichtlich letzterer verweisen indes § 26 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 und Satz 2 BVO auf § 24 Abs. 2 BVO. Im Zusammenhang mit der Erbringung ärztlicher Leistungen in Krankenhäusern ohne Zulassung können folglich belegärztliche Leistungen nicht unter den Begriff der allgemeinen Krankenhausleistungen subsumiert werden.
- 22
Dies hat jedoch nicht ihre Beihilfefähigkeit zur Folge. Denn im Gegensatz zu § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO erwähnt § 26 BVO Belegarztleistungen in Zusammenhang mit Krankenhausleistungen in Krankenhäusern ohne Zulassung nicht. Etwas anderes folgt auch nicht daraus, dass die Abrechnung der ärztlichen Leistungen vorliegend in Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – erfolgt ist und nach § 8 Abs. 3 Nr. 1 BVO die Angemessenheit von Aufwendungen für ärztliche Leistungen nach dem in dieser Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmen zu beurteilen ist. Soweit nämlich die Erbringung ärztlicher Leistungen im Zusammenhang mit einem stationären Krankenhausaufenthalt in Rede steht, sind die §§ 24 bis 26 BVO gegenüber § 8 BVO die spezielleren Normen, so dass sich ein Rückgriff auf letztere Vorschrift verbietet, soweit nicht, wie im Rahmen des § 24 Abs. 2 Nr. 3 BVO, auf ihn verwiesen wird.
- 23
Zutreffend hat der Beklagte auch darauf hingewiesen, dass es sich bei den vorliegend in Rechnung gestellten Belegarztleistungen nicht um Wahlleistungen im Sinne von §§ 26 Abs. 3 Nr. 1, 24 Abs. 3 Nr. 1 BVO i. V. m. §§ 22 BPflV und 17 KHEntgG handelt. Aus § 17 KHEntG, insbesondere seinem Abs. 3, folgt, dass unter wahlärztlichen Leistungen nur Leistungen der im Krankenhaus angestellten oder beamteten Ärzte sowie von diesen veranlasste Leistungen Dritter, nicht aber belegärztliche Leistungen zu verstehen sind. Letztere sind vielmehr in § 18 KHEntG separat geregelt, auf den § 24 Abs. 3 BVO nicht Bezug nimmt (so auch für das bayerische Landesrecht VG München, Urteil vom 27. Mai 2010 – M 17 K 09.3880 -, juris).
- 24
Es gibt mithin im einfachen Landesrecht keine Grundlage für die Anerkennung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Belegarztleistungen in Zusammenhang mit einer stationären Behandlung in einem Krankenhaus ohne Zulassung. Dies beruht, wie der Beklagtenvertreter in der mündlichen Verhandlung dargelegt hat, nicht auf einem Versehen des Verordnungsgebers, sondern ist von diesem so gewollt, um eine „Atomisierung“ ärztlicher Leistungen in Privatkliniken zu vermeiden. Der Regelung des § 26 Abs. 2 BVO liegt folglich die dem Grunde nach nicht zu beanstandende Überlegung zugrunde, dass mit der Fallpauschale gemäß Krankenhausentgeltgesetz alle medizinisch notwendigen und angemessenen Leistungen abgegolten sind. Die Norm setzt nach ihrem Sinn und Zweck ersichtlich voraus, dass die allgemeinen Krankenhausleistungen im Sinne von §§ 2 Abs. 2 BPflV und 2 Abs. 2 KHEntgG alle für die Versorgung eines Patienten erforderlichen Krankenhausleistungen enthalten, also alle Leistungen, die nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung sowie Unterkunft und Verpflegung (vgl. zum saarländischen Landesrecht VG des Saarlandes, Urteil vom 9. Februar 2010 – 3 K 737/09 -, juris).
- 25
Die Regelung erweist sich indes vor dem Hintergrund als verfassungswidrig, als vergleichbare Leistungen in einem zugelassenen Krankenhaus gem. § 24 Abs. 2 Nr. 2 und 3 BVO zumindest bis zu der Höhe beihilfefähig wären, die sich aus einer geminderten Belegfallpauschale nach Teil b) des Fallpauschalenkatalogs und den gem. § 6a Abs. 1 Satz 2 Gebührenordnung für Ärzte – GOÄ – um 15 % geminderten Gebühren und Zuschlägen des Belegoperateurs und Beleganästhesisten ergibt.
- 26
§ 18 Abs. 2 Satz 1 KHEntG bestimmt, dass für Belegpatienten gesonderte Fallpauschalen und Zusatzentgelte nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes zu vereinbaren sind. Dem trägt der Fallpauschalenkatalog mit seinem Teil b) Rechnung, der für die Versorgung durch Belegabteilungen niedrigere Fallpauschalen vorsieht, als im Fall der Versorgung durch Hauptabteilungen. Dabei enthält Teil b) des Fallpauschalenkatalogs unterschiedliche Bewertungsrelationen je nachdem, ob die Versorgung durch 1. einen Belegoperateur, 2. Belegoperateur und Beleganästhesist, 3. Belegoperateur und Beleghebamme oder 4. Belegoperateur, Beleganästhesist und Beleghebamme erfolgt. Hieraus erschließt sich, dass bei stationärer Behandlung im zugelassenen Krankenhaus jedenfalls der Betrag als beihilfefähig anerkannt würde, der sich gem. § 24 Abs. 2 Nr. 2 unter Zugrundelegung einer Belegfallpauschale nach Teil b) des Fallpauschalenkatalogs für die allgemeinen Krankenhausleistungen und gem. § 24 Abs. 2 Nr. 3 i. V. m. §§ 8 Abs. 3 und 11 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BVO für die Leistungen der Belegärztinnen und Belegärzte ergäbe. Letztere unterliegen nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ einer Minderung um 15 v. H. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ bestimmt, dass bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen die Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 v. H. zu mindern sind. Für Belegärzte und andere niedergelassene Ärzte beträgt die Minderung nach § 6a Abs. 1 Satz 2 GOÄ 15 v. H. Neben den geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen (§ 6a Abs. 2 GOÄ). Damit trägt die Norm dem Gedanken Rechnung, dass im Rahmen der Erbringung belegärztlicher Leistungen der betreffende Arzt Sach- und Personalkosten einspart. Die Regelung hindert folglich in sinnvoller Ergänzung der Bundespflegesatzverordnung und des Krankenhausentgeltgesetzes die Doppelberechnung stationärer Leistungen (VGH BW, Urteil vom 28. Januar 2010 - 10 S 1770/08 -, MedR 2011, 669).
- 27
Soweit § 26 BVO im Gegensatz dazu, die Angemessenheit der ärztlichen Versorgung – soweit nicht Wahlleistungen im Sinne von §§ 26 Abs. 3 Nr. 1, 24 Abs. 3 BVO in Rede stehen – allein anhand des Fallpauschalenkataloges für die Hauptabteilung bemisst und belegärztliche Leistungen generell von der Anerkennungsfähigkeit ausnimmt, stellt dies einen Systembruch dar, für den ein zureichender sachlicher Grund nicht ersichtlich ist (vgl. zum Systembruch als Indiz für Willkür BVerfG, Urteil vom 24. Juli 1968 - 1 BvR 537/65 -, BVerfGE 24, 75). Insoweit verstößt § 26 BVO gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG. Zwar ist anzunehmen, dass mit der Regelung gerade verhindert werden soll, dass im Fall reiner Belegarztkliniken, wie der B.-Klinik, Beihilfe zu übermäßig hohen Aufwendungen für eine Vielzahl von Belegarztleistungen geleistet werden muss. Dieser Zweck ist zwar grundsätzlich legitim, er erweist sich jedoch insoweit als unverhältnismäßig, als dem Verordnungsgeber mildere und weniger in grundrechtliche Positionen eingreifende Mittel zur Verfügung stünden, um sein Ziel zu erreichen. So kann er beispielsweise die erstattungsfähigen Kosten für Belegarztleistungen deckeln oder deren Anerkennungsfähigkeit auch im Rahmen des § 24 BVO ausschließen. Er muss dabei aber stets dafür Sorge tragen, dass das System der Beihilfegewährung in sich schlüssig und kohärent bleibt.
- 28
Ferner beschränkt die gegenwärtige Regelung, die eine Anerkennungsfähigkeit belegärztlicher Leistungen nur im Rahmen des § 24 BVO und somit ausschließlich in Zusammenhang mit der Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus vorsieht, das sich aus Art. 2 Abs. 1 GG ergebende Recht auf freie Arztwahl. Aus der aus Art. 33 Abs. 5 GG folgenden Fürsorgepflicht des Dienstherrn ergibt sich zwar nicht, dass dieser die freie Arztwahl dadurch gewährleisten muss, dass für dabei entstehende höhere Aufwendungen Beihilfe gewährt wird. Der Dienstherr erfüllt seine Fürsorgepflicht vielmehr dadurch, dass er zu einer als vollwertig anzusehenden stationären Behandlung im Rahmen des medizinisch Gebotenen angemessene Beihilfe leistet (BayVGH, Urteil vom 19. November 2008 - 14 B 06.1909 -, juris). Er verletzt seine Fürsorgepflicht jedoch dann, wenn er, wie hier, im Hinblick auf von ihm für angemessen erachtete Aufwendungen differenziert je nachdem, ob die betreffenden Leistungen in Zusammenhang mit einer stationären Behandlung in einem zugelassenen oder einem nicht-zugelassenen Krankenhaus erbracht werden. Hierdurch begrenzt er faktisch die Inanspruchnahme belegärztlicher Leistungen auf zugelassene Krankenhäuser und hält Beihilfeempfänger von der Behandlung in nicht-zugelassenen Krankenhäusern, die mit Belegärzten arbeiten, ab.
- 29
§ 26 BVO muss daher im Rahmen der Beihilfeberechnung für Belegarztleistungen in nicht-zugelassenen Krankenhäusern außer Anwendung bleiben. Stattdessen ist dem Kläger unter Berücksichtigung des Gleichbehandlungsgebots und der Fürsorgepflicht des Dienstherrn eine Beihilfe zu gewähren, die derjenigen entspricht, die für eine vergleichbare Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus geleistet worden wäre. Diese beläuft sich, wie oben dargelegt, auf 70 v. H. der einschlägigen Fallpauschale nach Teil b) des Fallpauschalenkatalogs und den nach § 6a GOÄ berechneten Gebühren des Belegoperateurs und Beleganästhesisten.
- 30
Anerkennungsfähig können im Rahmen des § 24 Abs. 3 BVO zwar je nach Fallgestaltung auch Leistungen anderer Belegärzte als des Operateurs, Anästhesisten oder einer Beleghebamme sein. Das System der Krankenhauszulassung nach § 108 SGB V stellt jedoch sicher, dass es in zugelassenen Krankenhäusern nicht zu einer Situation wie der hier vorliegenden kommen kann, in welcher alle ärztlichen Leistungen durch Belegärzte erbracht werden und das Krankenhaus selbst nur Unterkunfts-, Material- und Pflegekosten abrechnet. Vielmehr gewährleistet das Zulassungsverfahren, dass zugelassene Krankenhäuser ein Paket ärztlicher Leistungen selbst zur Verfügung stellen und nur vereinzelt zusätzlich belegärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen sind. Würden dem Kläger daher vorliegend im Rahmen einer Vergleichsberechnung alle belegärztlichen Leistungen als beihilfefähige Aufwendungen zuerkannt, stünde er insofern besser als ein Beihilfeempfänger, der sich einer vergleichbaren Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus unterzogen hätte, denn dort könnten Kosten in vergleichbarer Höhe nicht anfallen.
- 31
Da den sich aus Teil b) des Fallpauschalenkatalogs ergebenden Fallpauschalen ersichtlich eine Berechnung zugrunde liegt, die die Leistungen der dort genannten Ärzte aus den allgemeinen Krankenhausleistungen herausrechnet, geht die Kammer davon aus, dass bei einer der Behandlung des Klägers in der B.-Klinik vergleichbaren Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen des § 24 BVO jedenfalls beihilfefähige Aufwendungen in der Höhe entstanden wären, die der Summe aus einer nach Ziffer I04Z gem. Teil b) Fallpauschalenkatalog G-DRG-Version 2011 unter Zugrundelegung des – unstreitigen - Basisfallpreises von 3.073,91 € und einer Bewertungsrelation von 2,799 bei Belegoperateur und Beleganästhesist berechneten Fallpauschale und den bereits nach § 6a GOÄ geminderten Arztkosten des Operateurs und des Anästhesisten entspricht. Insgesamt sind dies vorliegend Aufwendungen in Höhe von 14.532,24 €. Nach §§ 57 Abs. 1 Nr. 2 BVO, 66 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 LBG ergibt sich hieraus für den Kläger ein Beihilfeanspruch in Höhe von 10.172,57 €, der die ihm bislang für die allgemeinen Krankenhausleistungen gewährte Beihilfe von 7.187,70 € um 2.984,87 € übersteigt.
- 32
Fehl geht hingegen die Ansicht des Klägers, ihm sei unter dem Aspekt der Notfallsituation gem. § 31 BVO Beihilfe zu allen angefallenen Aufwendungen zu leisten. Nach § 31 Abs. 1 BVO sind Aufwendungen für die Erste Hilfe beihilfefähig. Hierunter sind Maßnahmen zu verstehen, die der Lebensrettung oder Erstversorgung bis zum Eintreffen professioneller Hilfe dienen. Die während des 22-tägigen Aufenthalts des Klägers erbrachten medizinischen Leistungen gehen weit über eine solche medizinische Akutbehandlung hinaus. Dessen ungeachtet befand sich der Kläger bereits in medizinischer Obhut, als er sich in die B.-Klinik verlegen ließ.
- 33
Über § 31 BVO hinaus ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass im Fall einer Notfalleinweisung in ein Privatkrankenhaus die entstandenen Aufwendungen beihilfefähig sind, wenn und soweit eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus nicht zeitnah gewährleistet gewesen wäre (BVerwG, Urteil vom 17. Oktober 2011 - 2 C 14/10 -, juris). Dies leuchtet vor dem Hintergrund ein, dass ein Beihilfeberechtigter im Notfall nicht an der Inanspruchnahme der nächstgelegenen verfügbaren medizinischen Hilfe, insbesondere bei der Erstbehandlung infolge eines Unfalls, gehindert werden soll. Eine Notfallbehandlung setzt dabei aber begriffsnotwendig voraus, dass die Einleitung sofortiger medizinischer Maßnahmen erforderlich ist, weil andernfalls eine Verschlechterung des Gesundheitszustands oder der Eintritt schwerer Schäden bis hin zum Tod des Betroffenen drohen. Der Kläger befand sich jedoch schon vor der auf eigenen Wunsch hin erfolgten Verlegung in die B.-Klinik in medizinischer Behandlung, es lag mithin keine Notfallsituation im engeren Sinne vor. Selbst wenn davon ausgegangen würde, dass ihm die Weiterbehandlung im Mutterhaus nach dem dort Erlebten nicht länger zumutbar war, verhielt es sich jedenfalls nicht so, dass eine beinerhaltende Folgebehandlung ausschließlich in der B.-Klinik in C. erfolgen konnte und nicht auch in einem näher gelegenen zugelassenen Krankenhaus hätte erbracht werden können. Dies hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung vom 23. Oktober 2012 auch eingeräumt und an seinem anders lautenden Vortrag aus der Klagebegründung vom 5. September 2012 nicht länger festgehalten. Vielmehr handelt es sich beim Austausch einer Endoprothese am Kniegelenk um einen relativ häufigen Eingriff, der in vielen zugelassenen Kliniken mit orthopädischer Abteilung vorgenommen werden kann (vgl. http://www.medknowledge.de/klinik-arztsuche/ortho/kniegelenk.htm). Darüber hinaus sind von der zitierten Rechtsprechung nur die unmittelbar zu ergreifenden medizinischen Rettungsmaßnahmen und nicht ein mehrwöchiger Klinikaufenthalt umfasst. Wer zur Notfallbehandlung in eine Privatklinik verbracht wird, muss folglich auf seine alsbaldige Verlegung in ein zugelassenes Krankenhaus hinwirken.
- 34
Die durchaus nachvollziehbare Entscheidung des Klägers, die Behandlung im erstbehandelnden Krankenhaus abzubrechen und sich in einem Krankenhaus seines Vertrauens weiterbehandeln zu lassen, kann auch nicht dazu führen, dass aus Fürsorgegründen von den Vorgaben der Beihilfenverordnung abgewichen wird. Denn auch unter Fürsorgegesichtspunkten ist der Dienstherr nicht verpflichtet, einem Beamten als Krankenhausversorgung mehr zu gewährleisten als das, was nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung als medizinisch gebotene Behandlung garantiert wird (BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 -, BVerfGE 106, 225).
- 35
Ein Anspruch auf weitere Beihilfe folgt schließlich auch nicht daraus, dass die neue Beihilfenverordnung mit Wirkung vom 1. August 2011 und mithin erst kurz vor der streitgegenständlichen Behandlung in Kraft getreten ist und der Kläger keine Kenntnis von den geänderten Bestimmungen hatte. Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: August und September 2011) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (VGH BW, Urteil vom 28. Januar 2010 - 10 S 1770/08 – m. w. N., MedR 2011, 669). Gesetzesänderungen, die zu einem bestimmten Stichtag wirksam werden, bringen zwar zwangsläufig eine gewisse Härte mit sich. Diese ist in aller Regel aber aus Gründen der Rechtssicherheit und -klarheit hinzunehmen. Die Änderungen waren vorliegend auch nicht solch gravierender Natur, dass unter Vertrauensschutzaspekten die Schaffung von über § 66 BVO hinausgehenden Übergangsbestimmungen angezeigt gewesen wäre.
- 36
Im Übrigen dürfte sich bei dem gegebenen Sachverhalt aus dem vormals einschlägigen § 5a Abs. 3 BVO a. F. im Ergebnis keine höhere Beihilfe ergeben haben, als vorliegend tenoriert, da besagte Norm Aufwendungen für die Behandlung in einer Privatklinik bis zur Höhe der Entgelte des dem inländischen Wohnort oder dem letzten inländischen Dienstort nächstgelegenen Krankenhauses der Maximalversorgung für beihilfefähig erklärte. Beihilfefähig waren mithin danach – wie auch nach den entsprechenden Beihilfebestimmungen beispielsweise der Länder Hessen und Nordrhein-Westfalen (§ 6 Abs. 1 Nr. 6 Satz 2 Hessische Beihilfenverordnung, § 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 Beihilfenverordnung Nordrhein-Westfalen) – jene Aufwendungen, die denen eines zugelassenen Krankenhauses entsprechen.
- 37
Insoweit, als der Beklagte die Aufwendungen des Klägers für die Unterbringung im Zweibettzimmer in Höhe von 1320,00 € nur bis zur Höhe von 738,54 € als beihilfefähig anerkannt hat, sind Rechtsfehler nicht ersichtlich. § 26 Abs. 3 BVO sieht vor, dass, wenn die Voraussetzungen des § 25 BVO gegeben sind, neben den Aufwendungen nach Abs. 2 auch gesondert in Rechnung gestellte Leistungen, die denen des § 24 Abs. 3 BVO entsprechen (Nr. 1), und Wahlleistung für Unterkunft bis zur Höhe von 1,5 v. H. der oberen Korridorgrenze des nach § 10 Abs. 9 KHEntG zu vereinbarenden einheitlichen Basisfallwertes, abzüglich eines Betrages von 12,00 € täglich (Nr. 2) beihilfefähig sind. Fehler in der Berechnung hat der Kläger nicht gerügt. Solche sind auch nicht ersichtlich.
- 38
Auch die Nichtanerkennung der für die Anschaffung von Thrombosestrümpfen angefallenen Aufwendungen in Höhe von 56,50 € mit Bescheid vom 10. November 2011 erweist sich als rechtmäßig. Ein Anspruch auf Beihilfe steht dem Kläger insoweit nicht zu. Dies ergibt sich aus § 34 Abs. 1 Satz 1 BVO, wonach beihilfefähig nur Aufwendungen für vor der Beschaffung ärztlich verordnete Hilfsmittel im Sinne von Anlage 4 Abschnitt I sind. Zwar sind Kompressionsstrümpfe in der genannten Anlage als beihilfefähige Hilfsmittel aufgeführt. Der Kläger hat jedoch keine ärztliche Verordnung vorgelegt.
- 39
Die Kosten waren gem. §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 VwGO nach dem Verhältnis des jeweiligen Obsiegens und Unterliegens dem Kläger zu 64% und dem Beklagten zu 36% aufzuerlegen.
- 40
Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils beruht auf §§ 167 Abs. 1 und Abs. 2 VwGO, 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO.
- 41
Die Berufung war nach §§ 124a Abs. 1 Satz 1 i. V. m. 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO zuzulassen, weil die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat. Die Frage, ob § 26 BVO im hier streitgegenständlichen Umfang verfassungswidrig ist, ist noch nicht höchstrichterlich geklärt. Die Klärung liegt auch im Hinblick auf die Einheit der Rechtsordnung und zur Herstellung von Rechtssicherheit im allgemeinen Interesse.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht Trier Urteil, 23. Okt. 2012 - 1 K 745/12.TR
Urteilsbesprechung schreiben0 Urteilsbesprechungen zu Verwaltungsgericht Trier Urteil, 23. Okt. 2012 - 1 K 745/12.TR
Referenzen - Gesetze
Referenzen - Urteile
Urteil einreichenVerwaltungsgericht Trier Urteil, 23. Okt. 2012 - 1 K 745/12.TR zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
(1) Jeder Deutsche hat in jedem Lande die gleichen staatsbürgerlichen Rechte und Pflichten.
(2) Jeder Deutsche hat nach seiner Eignung, Befähigung und fachlichen Leistung gleichen Zugang zu jedem öffentlichen Amte.
(3) Der Genuß bürgerlicher und staatsbürgerlicher Rechte, die Zulassung zu öffentlichen Ämtern sowie die im öffentlichen Dienste erworbenen Rechte sind unabhängig von dem religiösen Bekenntnis. Niemandem darf aus seiner Zugehörigkeit oder Nichtzugehörigkeit zu einem Bekenntnisse oder einer Weltanschauung ein Nachteil erwachsen.
(4) Die Ausübung hoheitsrechtlicher Befugnisse ist als ständige Aufgabe in der Regel Angehörigen des öffentlichen Dienstes zu übertragen, die in einem öffentlich-rechtlichen Dienst- und Treueverhältnis stehen.
(5) Das Recht des öffentlichen Dienstes ist unter Berücksichtigung der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums zu regeln und fortzuentwickeln.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(1) Jeder Deutsche hat in jedem Lande die gleichen staatsbürgerlichen Rechte und Pflichten.
(2) Jeder Deutsche hat nach seiner Eignung, Befähigung und fachlichen Leistung gleichen Zugang zu jedem öffentlichen Amte.
(3) Der Genuß bürgerlicher und staatsbürgerlicher Rechte, die Zulassung zu öffentlichen Ämtern sowie die im öffentlichen Dienste erworbenen Rechte sind unabhängig von dem religiösen Bekenntnis. Niemandem darf aus seiner Zugehörigkeit oder Nichtzugehörigkeit zu einem Bekenntnisse oder einer Weltanschauung ein Nachteil erwachsen.
(4) Die Ausübung hoheitsrechtlicher Befugnisse ist als ständige Aufgabe in der Regel Angehörigen des öffentlichen Dienstes zu übertragen, die in einem öffentlich-rechtlichen Dienst- und Treueverhältnis stehen.
(5) Das Recht des öffentlichen Dienstes ist unter Berücksichtigung der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums zu regeln und fortzuentwickeln.
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Krankenhausleistungen nach § 1 Abs. 1 sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte, Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, die für die Versorgung im Krankenhaus oder durch das Krankenhaus notwendig sind, sowie Unterkunft und Verpflegung; sie umfassen allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen. Zu den Krankenhausleistungen gehören nicht die Leistungen der Belegärzte (§ 18 des Krankenhausentgeltgesetzes).
(2) Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Unter diesen Voraussetzungen gehören dazu auch
- 1.
die während des Krankenhausaufenthalts durchgeführten Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 2.
die vom Krankenhaus veranlaßten Leistungen Dritter, - 3.
die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten oder die Mitaufnahme einer Pflegekraft nach § 11 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, - 4.
das Entlassmanagement im Sinne des § 39 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
- 1.
eine Dialyse, - 2.
bei der Krankenhausbehandlung von Menschen mit Hörbehinderung Leistungen der Dolmetscherassistenz zum Ausgleich der behinderungsbedingten Kommunikationsbeeinträchtigungen.
(3) Bei der Erbringung von allgemeinen Krankenhausleistungen durch nicht im Krankenhaus fest angestellte Ärztinnen und Ärzte hat das Krankenhaus sicherzustellen, dass diese für ihre Tätigkeit im Krankenhaus die gleichen Anforderungen erfüllen, wie sie auch für fest im Krankenhaus angestellte Ärztinnen und Ärzte gelten.
(4) Die Deutsche Krankenhausgesellschaft prüft bis zum 31. Dezember 2021, ob zwischen Krankenhäusern erbrachte telekonsiliarärztliche Leistungen sachgerecht vergütet werden. Dabei ist auch zu prüfen, ob eine Anpassung der Vergütung notwendig ist. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht das Ergebnis der Prüfung barrierefrei auf ihrer Internetseite. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft veröffentlicht bis zum 31. Dezember 2023 die Höhe von Vergütungen für telekonsiliarärztliche Leistungen, die zwischen Krankenhäusern erbracht werden.
(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln. Zur sachgerechten Abbildung der Kosten von telekonsiliarärztlichen Leistungen haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus spätestens bis zum 30. September 2024 Entgelte zu vereinbaren.
(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für
- 1.
die Notfallversorgung, - 2.
die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes, - 3.
(weggefallen) - 4.
die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen, - 5.
befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, - 6.
die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, - 7.
die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung, - 8.
den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6, - 9.
den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.
(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3; zur Gewährleistung einer repräsentativen Kalkulation der nach Absatz 4 auszugliedernden Pflegepersonalkosten hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus das Konzept anzupassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.
(3a) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat für jede nicht erfolgte, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation nach Absatz 3 Satz 4 erforderlichen Daten einen Abschlag von den pauschalierten Pflegesätzen nach § 17 Absatz 1 je Standort eines Krankenhauses festzulegen. Eine Übermittlung gilt als nicht vollständig, wenn die Daten von weniger als 95 Prozent der für den jeweiligen Standort eines Krankenhauses an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus übermittelten voll- und teilstationären Krankenhausfälle verwertbar sind. Der Abschlag nach Satz 1 ergibt sich aus der Multiplikation der Anzahl der voll- und teilstationären Krankenhausfälle, deren Daten durch das Krankenhaus je Krankenhausstandort nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind, mit einem fallbezogenen Abschlagswert. Der fallbezogene Abschlagswert beträgt im ersten Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, 20 Euro je voll- und teilstationären Krankenhausfall, dessen Daten nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind. Für jedes weitere Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, erhöht sich der fallbezogene Abschlagswert nach Satz 4 um jeweils 10 Euro. Abweichend von den Sätzen 3 bis 5 beträgt der Abschlag nach Satz 1 mindestens 20 000 Euro und höchstens 500 000 Euro pro Jahr der Datenübermittlung. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus unterrichtet jeweils die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 über Verstöße und die Höhe des jeweiligen Abschlags nach Satz 1. Die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 berücksichtigen den Abschlag nach Satz 1 bei der Vereinbarung nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 11 der Bundespflegesatzverordnung.
(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln; ab dem Jahr 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines angepassten Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen nach den Vorgaben des Absatzes 4a aus dem Vergütungssystem auszugliedern und die Pflegepersonalkostenvergütung weiterzuentwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Satz 1 erster Halbsatz und Satz 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden; für die Vereinbarungen ab dem Jahr 2025 haben die Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2023 die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Absatz 4a für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 oder Absatz 4a Satz 1 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme- und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.
(4a) Für die Jahre ab 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 erstmals bis zum 31. Dezember 2022 zu vereinbaren, dass in der eindeutigen bundeseinheitlichen Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten nach Absatz 4 Satz 2 ausschließlich das Pflegepersonal und die Pflegepersonalkosten der folgenden Berufsgruppen zu berücksichtigen sind:
- 1.
als Pflegefachkräfte Personen, die über die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Pflegeberufegesetzes oder § 58 Absatz 1 oder Absatz 2 des Pflegeberufegesetzes verfügen oder deren Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach dem Krankenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung oder nach dem Altenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung nach § 64 des Pflegeberufegesetzes fortgilt, - 2.
als Pflegehilfskräfte - a)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, - b)
Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, - c)
Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist, - d)
Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht, - e)
Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und - f)
Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und
- 3.
als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.
(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1
- 1.
einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet, - 2.
Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden, - 3.
das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien, - 4.
kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.
(6) (weggefallen)
(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates
- 1.
Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten, - 2.
abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen, - 3.
Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden, - 4.
unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.
(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.
(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.
(9) (weggefallen)
(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.
(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 5. Juni 2008 - 6 K 1755/07 - wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
| | ||||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
|
Entscheidungsgründe
| | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
|
Gründe
| | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
|
(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.
(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.
(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.
(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.
(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.
(1) Jeder Deutsche hat in jedem Lande die gleichen staatsbürgerlichen Rechte und Pflichten.
(2) Jeder Deutsche hat nach seiner Eignung, Befähigung und fachlichen Leistung gleichen Zugang zu jedem öffentlichen Amte.
(3) Der Genuß bürgerlicher und staatsbürgerlicher Rechte, die Zulassung zu öffentlichen Ämtern sowie die im öffentlichen Dienste erworbenen Rechte sind unabhängig von dem religiösen Bekenntnis. Niemandem darf aus seiner Zugehörigkeit oder Nichtzugehörigkeit zu einem Bekenntnisse oder einer Weltanschauung ein Nachteil erwachsen.
(4) Die Ausübung hoheitsrechtlicher Befugnisse ist als ständige Aufgabe in der Regel Angehörigen des öffentlichen Dienstes zu übertragen, die in einem öffentlich-rechtlichen Dienst- und Treueverhältnis stehen.
(5) Das Recht des öffentlichen Dienstes ist unter Berücksichtigung der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums zu regeln und fortzuentwickeln.
(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Bei vollstationären, stationsäquivalenten, tagesstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatärztlichen Leistungen sind die nach dieser Verordnung berechneten Gebühren einschließlich der darauf entfallenden Zuschläge um 25 von Hundert zu mindern. Abweichend davon beträgt die Minderung für Leistungen und Zuschläge nach Satz 1 von Belegärzten oder niedergelassenen anderen Ärzten 15 vom Hundert. Ausgenommen von der Minderungspflicht ist der Zuschlag nach Buchstabe J in Abschnitt B V des Gebührenverzeichnisses.
(2) Neben den nach Absatz 1 geminderten Gebühren darf der Arzt Kosten nicht berechnen; die §§ 7 bis 10 bleiben unberührt.
Tatbestand
- 1
-
Die Klägerin, eine Richterin im Landesdienst des Beklagten, erlitt Anfang 2007 in der Schweiz (Davos) bei einem Skiunfall einen Bruch des Oberschenkelknochens. Mit ihrem Beihilfeantrag machte sie unter anderem Aufwendungen von insgesamt 20 256,35 € für Krankenhausleistungen in der Schweiz geltend, von denen der Beklagte 7 774,86 € als beihilfefähig anerkannte, weil nur insoweit bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland keine höheren Kosten angefallen wären.
- 2
-
Die auf die Zahlung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 5 578,44 € nebst Zinsen gerichtete Klage hat in der Berufungsinstanz hinsichtlich des Hauptbegehrens Erfolg gehabt. Zur Begründung hat das Berufungsgericht im Wesentlichen ausgeführt:
- 3
-
Die in der Beihilfeverordnung enthaltene Beschränkung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten verletze das Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweiz. Die Beschränkung behindere den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise, indem sie die Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung in der Schweiz einer ungünstigeren Regelung unterwerfe, als dies bei einer inländischen Dienstleistung üblicherweise der Fall sei. Damit sei sie grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit sei auch bei Personen möglich, die sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhielten und aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsuchen müssten. Bereits die Normierung des Kostenvergleichs als solche sei geeignet, Beihilfeberechtigte wegen des Kostenrisikos bei einem Notfall von einer Reise in die Schweiz und der Inanspruchnahme der dortigen touristischen Dienstleistungen abzuhalten.
- 4
-
Hiergegen wendet sich der Beklagte mit der Revision. Er beantragt,
-
das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 19. Januar 2010 insoweit aufzuheben, als es der Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 stattgegeben hat, und die Berufung der Klägerin auch insoweit zurückzuweisen.
- 5
-
Die Klägerin beantragt,
-
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
- 6
-
Die Revision des Beklagten, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 101 Abs. 2 VwGO), ist mit der Maßgabe begründet, dass die Sache an das Berufungsgericht zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen ist (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO). Das angefochtene Urteil beruht auf einer Verletzung von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO) und revisiblem Landesrecht (§ 127 Nr. 2 BRRG, § 191 Abs. 2 VwGO). Aus dem durch Gesetz vom 2. September 2001 (BGBl II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführten Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21. Juni 1999 (im Folgenden: "Abkommen") folgt dann ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu Aufwendungen für Krankenhausleistungen in der Schweiz, wenn die Beklagte der Beihilfeberechnung bislang nicht die höchsten Kosten zugrundegelegt hat, die bei einer vergleichbaren Inlandsbehandlung beihilfefähig gewesen wären. Ob dies der Fall ist oder ob sich das angegriffene Urteil aus anderen Gründen als richtig erweist (§ 144 Abs. 4 VwGO), kann der Senat nicht abschließend beurteilen, weil das Berufungsgericht die hierzu erforderlichen tatsächlichen Feststellungen nicht getroffen hat.
- 7
-
Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 der baden-württembergischen Beihilfeverordnung vom 28. Juli 1995 (GBl S. 561) in der hier maßgeblichen Fassung vom 20. Februar 2003 (GBl S. 125 - BVO BW -) sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung beihilfefähig gewesen wären. Diese Kostenbeschränkung entfällt hier nicht schon aufgrund der Regelung des § 13 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 BVO BW (1). Jedoch könnte sie im Einzelfall gegen das Abkommen mit der Schweiz verstoßen (2). Soweit sie auch Notfallbehandlungen erfasst, verstößt sie zudem gegen Art. 3 Abs. 1 GG und verlässt ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage (3). Besteht für den Beamten demgegenüber die tatsächliche Möglichkeit, eine kostengünstigere - inländische - Behandlung in Anspruch zu nehmen, wären die Kosten für die ärztlichen Leistungen außerdem gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 v.H. zu kürzen (4).
- 8
-
1. Nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 BVO BW findet keine Kostenbeschränkung statt, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. Das Berufungsgericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass sich die Klägerin nicht in der Nähe der Grenze aufhielt, als sich der Skiunfall ereignete. Selbst wenn bei der Auslegung des Begriffs der "Nähe der Grenze" die zunehmende Mobilität und die Üblichkeit weiter Tagesausflüge zu berücksichtigen wären, bildet der Wortlaut die Grenze der Auslegung. Eine Grenznähe ist auf jeden Fall nicht mehr gegeben, wenn sich - wie hier - der Unfall etwa 130 km (etwa 1 1/2 Fahrstunden) entfernt von der deutschen Grenze ereignet.
- 9
-
2. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts verletzt die Beschränkung der Beihilfefähigkeit in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW das Abkommen mit der Schweiz nur, soweit bei der Bewilligung einer Beihilfe zu Aufwendungen für Krankenhausleistungen in der Schweiz der Berechnung nicht die höchsten Kosten zugrunde gelegt werden, die bei einer vergleichbaren Inlandsbehandlung beihilfefähig gewesen wären. In diesen Fällen behindert die Regelung den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz (vgl. zum völligen Ausschluss der Beihilfefähigkeit medizinischer Dienstleistungen im Ausland: Urteil vom 19. Februar 2009 - BVerwG 2 CN 1.07 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 34). Ob dies der Fall ist, hat das Berufungsgericht bislang nicht ermittelt.
- 10
-
Bei ärztlichen Dienstleistungen einschließlich Krankenhausbehandlungen, die in der Schweiz gegenüber deutschen Staatsangehörigen erbracht werden, handelt es sich um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Abkommens, das zur Definition insoweit auf den EG-Vertrag, also insbesondere auf Art. 49, 50 EGV (jetzt Art. 56 Abs. 1, Art. 57 AEUV) Bezug nimmt (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 27 m.w.N.). Dies ist in der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs geklärt und wird auch in seiner späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Abkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen, Rechtsprechung fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12. Juli 2001 - Rs. C-368/98, Vanbraekel u.a. - Slg. 2001, I-5382 Rn. 41, 43 und - Rs. C-157/99, B.S.M. Smits, verh. Geraets u.a. - Slg. 2001, I-5473 Rn. 55 ff., jeweils m.w.N., vom 16. Mai 2006 - Rs. C-372/04, Watts - Slg. 2006, I-4376 Rn. 86, vom 19. April 2007 - Rs. C-444/05, Stamatelaki - Slg. 2007, I-3205 Rn. 19 und vom 15. Juni 2010 - Rs. C-211/08, Kommission/Spanien - EuZW 2010, 671 Rn. 47, 56; stRspr; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 27).
- 11
-
Als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist es anzusehen, wenn die Erstattung der Kosten für eine grenzüberschreitende Dienstleistung einer ungünstigeren Regelung unterliegt als die Erstattung der Kosten einer inländischen Dienstleistung (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 28 ff.; EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rs. C-158/96, Kohll - Slg. 1998, I-1935 Rn. 33 m.w.N., stRspr, fortgeführt zuletzt in den Urteilen vom 19. April 2007 a.a.O. Rn. 25 m.w.N. und vom 15. Juni 2010 a.a.O. Rn. 55). Eine solche Beschränkung enthält § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW dann nicht, wenn die Erstattung der im Ausland entstandenen Aufwendungen lediglich auf die Höhe der im Inland erstattungsfähigen Kosten (vgl. die Kostenbeschränkung für Krankenhausbehandlungen im Inland in § 6a und § 7 BVO BW) beschränkt wird, damit also der Umfang der Kostenerstattung für Behandlungen im Inland und im Ausland gleich ist (vgl. zur entsprechenden Vorschrift des § 13 Abs. 1 BhV: EuGH, Urteil vom 18. März 2004 - Rs. C-8/02, Leichtle - Slg. 2004, I-2659 Rn. 48 m.w.N.). Im Inland sind aber die Kosten für Krankenhausbehandlungen nicht der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären (vgl. einerseits § 13 Abs. 1 Satz 1 letzter Halbsatz BVO BW, andererseits § 6a BVO BW). Vielmehr werden auch höhere Kosten erstattet. Diese sind lediglich begrenzt auf diejenigen Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären (vgl. insbes. § 6a Abs. 3 BVO BW). Diese können im Einzelfall höher sein als diejenigen, die in einem Krankenhaus im Sinne von § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW (hier: Katharinenhospital in Stuttgart) entstanden wären. Ist dies der Fall, verstößt diese Beschränkung auf Behandlungskosten in bestimmten Krankenhäusern in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW gegen das Abkommen mit der Schweiz.
- 12
-
Im Übrigen lässt das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt. In Ermangelung einer Harmonisierung auf der Ebene der Europäischen Union bestimmt somit das Recht jedes Mitgliedstaats, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und zum anderen ein Anspruch auf Leistung besteht. Deshalb können die Mitgliedstaaten selbst den Umfang des Krankenversicherungsschutzes für die Versicherten bestimmen. Eine Beschränkung, die zwischen Kosten im Inland und solchen im Ausland differenziert, stellt eine unzulässige Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit dar (vgl. EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rs. C-158/96, Kohll - Slg. 1998, I-1935 Rn. 17 ff. m.w.N.; fortgeführt mit Urteilen vom 18. März 2004 a.a.O. Rn. 48 m.w.N., vom 16. Mai 2006 - Rs. C-372/04, Watts - Slg. 2006, I-4376 Rn. 92 m.w.N. und vom 15. Juni 2010 a.a.O. Rn. 53). Ob und unter welchen Voraussetzungen in Fällen einer "unerwarteten", erst im Ausland notwendig gewordenen Behandlung eine Beeinträchtigung der Dienstleistungsfreiheit aus den im Urteil des Gerichtshofs vom 15. Juni 2010 (a.a.O. Rn. 64 ff., 72 ff.) dargelegten Gründen zu verneinen ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Diese neue Rechtsprechung war bei Unterzeichnung des Abkommens mit der Schweiz noch nicht existent und ist deshalb nicht zu berücksichtigen, solange eine entsprechende Änderung des Abkommens nicht in Kraft getreten ist (Art. 16 Abs. 2 Satz 3, Art. 18 des Abkommens).
- 13
-
3. Soweit § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW danach nicht bereits wegen Verstoßes gegen das Abkommen mit der Schweiz unwirksam ist, bedarf die Regelung als eine beihilferechtliche Vorschrift, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls die erhebliche Erschwerung einer Leistung zum Gegenstand hat, einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 15). Die Beihilfeverordnung hat ihre Rechtsgrundlage in § 101 des Landesbeamtengesetzes Baden-Württemberg (im Folgenden: LBG BW) in der bis zum 31. Dezember 2010 gültigen Fassung vom 19. März 1996 (GBl S. 285). Satz 2 dieser Vorschrift enthält die Ermächtigung an den Verordnungsgeber, das Nähere zur Gewährung der Beihilfe zu regeln. Dabei ist nach § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG BW insbesondere zu bestimmen, wie die Beihilfe zu bemessen ist. Die Beihilfe soll grundsätzlich zusammen mit Leistungen Dritter und anderen Ansprüchen die tatsächlich entstandenen Aufwendungen nicht übersteigen; sie soll die notwendigen und angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte decken (§ 101 Satz 3 Nr. 4 Satz 2 LBG BW). Ein Verweis auf Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären, konkretisiert in zulässiger Weise den Begriff der angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte im Sinne dieser Vorschrift (vgl. zum Ganzen: Urteil vom 22. Januar 2009 - BVerwG 2 C 129.07 - BVerwGE 133, 67 <70> = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 33 Rn. 9 m.w.N.). Dies gilt allerdings nur in den Fällen, in denen der Beamte tatsächlich die Möglichkeit hat, eine kostengünstigere - inländische - Behandlung in Anspruch zu nehmen. Soweit eine solche Kostenbeschränkung auch Notfallbehandlungen im Ausland erfasst, verstößt sie gegen Art. 3 Abs. 1 GG und verlässt ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage.
- 14
-
a) Aufwendungen in Krankheitsfällen sind dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit oder der Besserung oder Linderung von Leiden dient (Urteil vom 7. November 2006 - BVerwG 2 C 11.06 - BVerwGE 127, 91 <92> = Buchholz 237.8 § 90 RhPLBG Nr. 2 S. 2). Sie sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht (Urteil vom 18. Februar 2009 - BVerwG 2 C 23.08 - Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 Rn. 9). Deshalb entspricht es in der Regel dem Grundsatz der Angemessenheit, wenn der Dienstherr bei Krankenhausleistungen die Erstattung auf die Höhe der Entgelte eines Krankenhauses der Maximalversorgung "begrenzt", weil solche Krankenhäuser in der Regel eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleisten (vgl. Urteil vom 22. Januar 2009 a.a.O. Rn. 12).
- 15
-
b) Handelt es sich nicht um eine geplante medizinische, sondern um eine Notfallbehandlung, etwa aufgrund eines Unfalls, reicht es für eine Begrenzung der Aufwendungen nach dem Grundsatz der Angemessenheit nicht aus, dass in dem von der Beihilfestelle herangezogenen Vergleichskrankenhaus eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung - theoretisch - gewährleistet gewesen wäre (zu diesem Erfordernis vgl. Urteil vom 22. Januar 2009 a.a.O. Rn. 12). Um gleich wirksam zu sein, muss diese medizinische Versorgung vielmehr auch tatsächlich zugänglich sein, und zwar so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist. Dies ist gerade bei medizinischen Notfällen, insbesondere bei der Erstbehandlung infolge eines Unfalls nicht der Fall, wenn es darauf ankommt, dass die medizinische Behandlung so schnell wie möglich einsetzt, so dass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. In den Fällen einer solchen Notfallbehandlung ist eine Kostenbegrenzung wie diejenige für Auslandsbehandlungen in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW unzulässig und deshalb insoweit nichtig.
- 16
-
Für diese Fallgruppe verletzt eine allgemeine Kostenbegrenzungsregelung die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit und damit den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG, weil sie ohne zureichenden Grund medizinisch gebotene und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt (vgl. Urteile vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 14, vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 20 f. und vom 12. November 2009 - BVerwG 2 C 61.08 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 19 Rn. 11, jeweils m.w.N.). Nach dem beihilferechtlichen Leistungsprogramm (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW und § 101 Satz 3 Nr. 4 Satz 2 LBG BW) sind grundsätzlich diejenigen Aufwendungen beihilfefähig, die durch einen konkreten Anlass verursacht werden. Die Beihilfefähigkeit in Krankheitsfällen knüpft weder an bestimmte Arzneimittel noch an bestimmte Behandlungen oder gar an bestimmte Krankenhäuser an. Diese Anlassbezogenheit kommt in dem Grundsatz zum Ausdruck, dass in Krankheitsfällen die Behandlungskosten im Rahmen der Notwendigkeit und der Angemessenheit beihilfefähig sind (vgl. zum Ganzen: Urteil vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 14 m.w.N.).
- 17
-
c) Von dieser im Beihilfensystem angelegten Sachgesetzlichkeit wird zu Lasten der hiervon betroffenen Beamten abgewichen, wenn krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der Beihilfegewährung ausgenommen werden. Durch Leistungseinschränkungen und Leistungsausschlüsse darf sich der Vorschriftengeber innerhalb des geltenden Beihilfensystems nicht zu seiner grundsätzlichen Entscheidung in Widerspruch setzen, Beihilfe zu gewähren, soweit sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen ist (§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW). Da es sich bei der Begrenzung der Beihilfefähigkeit durch Leistungsausschlüsse und Leistungsbeschränkungen um eine Einschränkung dieses Grundsatzes handelt, bedarf ein Ausschluss oder eine Begrenzung in materieller Hinsicht einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung und in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage (vgl. Urteil vom 12. November 2009 a.a.O. Rn. 11). An beidem fehlt es hier. Allein Gründe der Verwaltungsvereinfachung, der Kostenbeschränkung oder der Umstand, dass Auslandsbehandlungen versicherbar sind, rechtfertigen nicht, die Angemessenheit medizinisch gebotener Aufwendungen auf einen Betrag zu begrenzen, zu dem Leistungen am Unfallort nicht angeboten werden; sie stehen im Widerspruch zu § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW und § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG BW (vgl. Urteile vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 21 und 23, vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 17 f. und vom 12. November 2009 a.a.O. Rn. 15). Eine solche Begrenzung macht die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine medizinisch erforderliche Notfallbehandlung erkrankter Beamter unzulässigerweise davon abhängig, wo sich der Notfall ereignet.
- 18
-
4. Sollte eine medizinisch ausreichende Behandlung der Folgen des Skiunfalls im Inland für die Klägerin tatsächlich erreichbar gewesen sein, so durfte der Beklagte die ärztlichen Leistungen auch nach § 13 Abs. 1 Satz 1, § 5 Abs. 1 BVO BW i.V.m. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 v.H. mindern. Für die Anwendung der Kürzungsregelung des § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ ist es unerheblich, ob die in Rechnung gestellten ausländischen Arztkosten ausschließlich die Behandlungskosten für die Klägerin oder ob sie auch tatsächliche oder kalkulatorische Vorhaltekosten umfasst haben, die in der Bundesrepublik Deutschland Bestandteil der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte sind. Da schon im Inland nicht im Einzelfall zu prüfen ist, ob in den Arztkosten Kosten für Sach- und Personalkosten enthalten sind, kann dies auch bei einer Behandlung im Ausland nicht erheblich sein. Auf etwaige Systemunterschiede zwischen der Honorierung ärztlicher Leistungen bei einer Krankenhausbehandlung im Ausland und einer solchen in der Bundesrepublik Deutschland kommt es deshalb auch nach dem nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW vorzunehmenden Vergleich nicht an.
- 19
-
5. Da das Berufungsgericht auf der Basis seiner Rechtsauffassung bisher die notwendigen tatsächlichen Feststellungen nicht hat treffen müssen, wird es dies nachzuholen haben. Zum einen wird es zu klären haben, welche Kosten die Beihilfestelle bei einer Behandlung im Inland höchstens als beihilfefähig anerkannt hätte. Es kann insoweit auf die der Abrechnung im maßgeblichen Zeitraum zugrunde gelegten Basisfallwerte für eine Krankenhausbehandlung zurückgreifen. Zum anderen wird es aufzuklären haben, ab welchem Zeitpunkt der Klägerin aus medizinischer Sicht ein Transport aus dem Krankenhaus in der Schweiz in ein kostengünstigeres Krankenhaus in Deutschland möglich war. Dabei sind auch die Krankentransportkosten zu berücksichtigen und in einem Wirtschaftlichkeitsvergleich den höheren Kosten für das Schweizer Krankenhaus gegenüberzustellen.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 5. Juni 2008 - 6 K 1755/07 - wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
| | ||||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
| |||
|
|
Entscheidungsgründe
| | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
|
Gründe
| | ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
| ||||
|
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.