Sozialgericht München Endurteil, 28. März 2019 - S 38 KA 5077/17, S 38 KA 5078/17, S 38 KA 5042/18, S 38 KA 5043/18, S 38 KA 5044/18

28.03.2019

Gericht

Sozialgericht München

Tenor

I. Die Bescheide der Beklagten vom 06.06.2017 (Quartalsabrechnungen 4/14 und) und vom 26.06.2018 (Quartalsabrechnungen 2/15, 3/15 und 4/15) werden aufgehoben.

Der Beklagte wird verpflichtet, über die Widersprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

II. Die Beklagte trägt die Kosten der Verfahren.

Tatbestand

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klagen, die in der mündlichen Verhandlung am 28.03.2019 verbunden wurden, sind die Widerspruchsbescheide vom 06.06.2017 (Quartale 4/14 und 1/15) und vom 26.06.2018 (Quartale 2/15, 3/15 und 4/15). Der Beklagte überprüfte die Behandlungsweise des Klägers, der eine oralchirurgische Fachzahnarztpraxis führt, auf ihre Wirtschaftlichkeit. Betroffen von der Wirtschaftlichkeitsprüfung waren in sämtlichen Quartalen die Leistungen nach den Bema-Nrn. 25 und 181, im Quartal 1/15 zusätzlich die Leistungen nach der Bema-Nr. 40 und im Quartal 4/15 zusätzlich die Leistungen nach der Bema-Nr. 10.

Durchgeführt wurde zunächst in allen Quartalen und bei allen einzelnen Bema-Nrn. eine statistische Vergleichsprüfung. Dabei stellte der Beklagte in allen Quartalen zunächst fest, dass der Gesamtfallwert deutlich überschritten werde, nämlich zwischen 58% im Quartal 2/15 und 123% im Quartal 3/15. Bei der Gesamtfallzahl lag der Kläger deutlich unter der Vergleichsgruppe der Zahnärzte, nämlich bei -26% im Quartal 3/15 und - 39% in den Quartalen 4/14 und 4/15.

Was die Wirtschaftlichkeitsprüfungen, betreffend die Leistungen nach der Bema-Nr. 25 anlangt, wurde darauf hingewiesen, es handle sich eine Begleitleistung zu den Füllungsleistungen (Bema-Nrn. 13a ff.). Deshalb sei eine Relation zu den Füllungsleistungen herzustellen. Als Ausgangsüberschreitung ohne Relation zu den Füllungsleistungen wurde für das Quartal 4/14 eine Abweichung von 65%, unter Berücksichtigung der Relation eine Ausgangsüberschreitung von 131%, im Quartal 1/15 eine Ausgangsüberschreitung ohne Relation von 110%, unter Berücksichtigung der Relation eine Ausgangsüberschreitung von 144%, im Quartal 2/15 eine Ausgangsüberschreitung ohne Relation von 70%, unter Berücksichtigung der Relation eine Ausgangsüberschreitung von 149%, im Quartal 3/15 eine Ausgangsüberschreitung ohne Relation von 135%, unter Berücksichtigung der Relation eine Ausgangsüberschreitung von 152%, im Quartal 4/15 eine Ausgangsüberschreitung ohne Relation von 102%, unter Berücksichtigung der Relation eine Ausgangsüberschreitung von 150% festgestellt.

Der Beklagte führte aus, hier sei als Kriterium für eine eventuelle Unwirtschaftlichkeit vor allem die Betrachtung des Verhältnisses der Abrechnungsmenge der Bema-Nr. 25 zur Menge der Bezugsleistungen maßgeblich. Der Beklagte könne lediglich ein Verhältnis von ca. 50% Bezugsleistungen nachvollziehen. Im Hinblick darauf, dass die Besonderheit „Verhältnis zur Bezugsleistung“ von vornherein Berücksichtigung finde, sei es zulässig und entspreche der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 23.02.2005, Az. B 6 KA 79/03 R) die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis unter 100% festzusetzen (Quartal 4/14: 25%; Quartal 1/15: 40%; Quartal 2/15: -; Quartal 3/15: 60%; Quartal 4/15: 40%).

Die Vergütungsberichtigungen beliefen sich im Quartal 4/14 auf 25% und in den Quartalen 1/15, 2/15, 3/15 und 4/15 auf jeweils 30%. Die Restüberschreitungen nach Vergütungsberichtigungen wurden wie folgt angegeben:

Quartal 4/14: 52,8% zu den Bezugsleistungen,

Restüberschreitung der Landesrelation von 73%,

Restüberschreitung des Landesdurchschnittswerts von 24% Quartal 1/15: 52,4% zu den Bezugsleistungen,

Restüberschreitung der Landesrelation von 71%,

Restüberschreitung des Landesdurchschnittswerts von 47% Quartal 2/15: 52,7% zu den Bezugsleistungen,

Restüberschreitung der Landesrelation von 75%,

Restüberschreitung des Landesdurchschnittswerts ohne Angabe Quartal 3/15: 53,4% zu den Bezugsleistungen,

Restüberschreitung der Landesrelation von 76%,

Restüberschreitung des Landesdurchschnittswerts von 65% Quartal 4/15: 52,9% zu den Bezugsleistungen,

Restüberschreitung der Landesrelation von 75%,

Restüberschreitung des Landesdurchschnittswerts von 41%.

Vergütungsberichtigungen fanden auch bei den Leistungen der Bema-Nr. 181 (konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten) statt, nämlich im Quartal 4/14 in Höhe von 50%, im Quartal 1/15 in Höhe von 45%, in den Quartalen 2/15 und 3/15 jeweils in Höhe von 55% und im Quartal 4/15 in Höhe von 35%. Als Ausgangsüberschreitungen bei den Leistungen nach der Bema-Nr. 181 wurden im Vergleich zur Vergleichsgruppe der Zahnärzte Werte zwischen 3.289% (Quartal 1/15) und 4.286% (Quartal 4/14) angegeben. Der Beklagte führte aus, im Hinblick auf die oralchirurgische Ausrichtung der Praxis sei der Kläger nicht mit der Gruppe der Allgemeinzahnärzte, sondern mit der Gruppe der Mund-, Kieferund Gesichtschirurgen zu vergleichen. Auch bei diesem Vergleich seien hohe Überschreitungswerte festzustellen, nämlich im Quartal 4/14 in Höhe von 309%, im Quartal 1/15 in Höhe von 290%, im Quartal 2/15 in Höhe von 368%, im Quartal 3/15 in Höhe von 356% und im Quartal 4/15 in Höhe von 228%. Die Restüberschreitungen wurden mit 105%, 118%, 110%, 105% und 113% angegeben.

Im Quartal 1/15 wurden zusätzlich zu den Vergütungsberichtigungen der Leistungen der Bema-Nrn. 25 und 181 auch die Leistungen nach der Bema-Nr. 40 (Infiltrationsanästhesie) geprüft und schließlich um 20% gekürzt. Die Ausgangsüberschreitung wurde mit 203% angegeben. Der Beklagte wies darauf hin, Füllungen seien unterdurchschnittlich abgerechnet worden, endodontische Leistungen leicht überdurchschnittlich. Systematische PARBehandlungen würden bezogen auf die Praxisgröße den Landesdurchschnitt lediglich um 54% überschreiten und die FEZ nach 1.1 und 1.2 würde mit 21% unter dem Landesdurchschnitt liegen. Die Restüberschreitung wurde mit 142% angegeben.

Im Quartal 4/15 wurden zusätzlich zu den Vergütungsberichtigungen der Leistungen der Bema-Nrn. 25 und 181 auch die Leistungen nach der Bema-Nr. 10 (Behandlung überempfindlicher Zähne) geprüft und schließlich um 45% gekürzt. Die Ausgangsüberschreitung wurde mit 374% angegeben. Für den Beklagten sei nicht ersichtlich, welche besondere Notwendigkeit für die Behandlung überempfindlicher Zahnflächen in einer vorwiegend oralchirurgisch tätigen Praxis vorliege. Die vom Kläger geltend gemachten Einsparungen bei den Füllungsleistungen seien nicht nachvollziehbar, da die Einsparungen bereits seit Quartalen unverändert in etwa gleicher Höhe bestünden. Außerdem sei der Kreis der RentnerVersicherten in der klägerischen Praxis mit -27% unterrepräsentiert. Es handle sich um die Patientengruppe, die gehäuft derartige Leistungen benötigen könnte.

Dagegen ließ der Kläger Klagen zum Sozialgericht München einlegen. Was die Vergütungsberichtigungen der Leistungen nach der Bema-Nr. 25 betreffe, sei auf die Entscheidung des Sozialgerichts München vom 26.11.2014 (Az. S 21 KA 5121/13) hinzuweisen. Außerdem seien die oralchirurgische Ausrichtung und der endodontische Schwerpunkt der Praxis nicht außer Acht zu lassen. Es würden allerdings auch allgemeinzahnmedizinische Leistungen außer KFO erbracht. Zu berücksichtigen sei auch der hohe Anteil an überwiesenen Patienten, der mit 70-80% angegeben wird. Der Beklagte habe auch als kausal-kompensatorische Leistungen nicht berücksichtigt, dass der Kläger bei den Leistungen nach der Bema-Nr. 28 unter dem Durchschnitt liege und die Leistungen nach den Bema-Nrn. 27 und 29 überhaupt nicht erbracht habe.

Zu den Vergütungsberichtigungen im Zusammenhang mit den Leistungen nach der Bema-Nr. 181 führte die Prozessbevollmächtigte aus, diese hohe Anzahl sei der oralchirurgischen Ausrichtung der Praxis „geschuldet“. Auch die Überschreitungswerte gegenüber der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen sei dadurch zu erklären, dass anders als beim Kläger bei den im MKG-Chirurgen in der Regel die Behandlung abschließend sei und deshalb entweder überhaupt kein Konsil oder nur in einer geringen Anzahl erforderlich sei.

Insgesamt habe eine intellektuelle Prüfung, wie sie von der Rechtsprechung verlangt werde, nicht stattgefunden. Die Ermessensentscheidung sei fehlerhaft. Es bestehe an einigen Punkten ein deutliches Begründungsdefizit. Zu berücksichtigen gewesen sei auch die beim Kläger andersartige Patientenverteilung. Auffällig sei auch, dass die Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis in unterschiedlicher Höhe erfolgt sei. Eine Auseinandersetzung mit den beim Beklagten eingereichten Patientenlisten habe ebenfalls nicht stattgefunden.

Im Rahmen der Klageverfahren nahm die Beigeladene zu 1 Stellung und betonte, die unterdurchschnittliche Praxisgröße spiele nur eine Rolle bei den Kürzungen des Gesamtfallwertes. Zur Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses vertrat die Beigeladene zu 1 die Auffassung, nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte könne die Grenze auch unter 40% festgelegt werden. Ein Unterschreiten von 100% bei Einzelleistungen habe allenfalls eine Beweislastumkehr zur Folge. Was den Vortrag der Klägerseite zur Relation der Leistungen nach der Bema-Nr. 25 zu den Füllungsleistungen nach den Bema-Nrn. 13a ff. betreffe, seien die Prüfgremien nicht gehalten, ausschließlich die vorgesehenen Prüfarten zu wählen. Die Verfahren seien nicht mit dem Sachverhalt zu vergleichen, der der Entscheidung des Sozialgerichts vom 26.11.2015 (Az. S 21 KA 5121/13) zu Grunde gelegen habe. Bezüglich der Leistungen nach der Bema-Nr. 181 sei nicht erkennbar, warum der Kläger nicht mit den MKG-Chirurgen verglichen werden könnte. Hierbei falle auch auf, dass bei einem Vergleich mit den MKG-Chirurgen der Kläger deren Werte um ein 4-faches überschreite.

Die Prozessbevollmächtigte des Klägers betonte, die geringe Fallzahl sei sehr wohl zu berücksichtigen. Es werde die Rechtsprechung zur Kürzung des Gesamtfallwerts herangezogen, obwohl es hier um Kürzungen von Einzelleistungen gehe. Auch bei den Leistungen nach der Bema-Nr. 25 seien Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen. Hierzu gehöre auch die hohe Anzahl an PAR-Leistungen, die in der klägerischen Praxis erbracht würden.

Die Beigeladene zu 1 betonte, kausal-kompensatorische Leistungen seien nur bei EX, Zahnersatz und endodontischen Leistungen denkbar, nicht aber bei PAR-Leistungen.

In der mündlichen Verhandlung am 28.03.2019 stellte die Prozessbevollmächtigte des Klägers die Anträge aus den Schriftsätzen vom 30.06.2017 (S 38 KA 5077/17 und S 38 KA 5078/17) sowie vom 25.07.2018 (S 38 KA 5042/18, S 38 KA 5043/18 und S 38 KA 5044/18).

Die Vertreter der Beigeladenen stellten keine Anträge.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakten. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 28.03.2019 verwiesen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegten Klagen sind zulässig und erweisen sich auch als begründet. Die Bescheide des Beklagten sind als rechtswidrig anzusehen.

Im Rahmen der vom Beklagten vorgenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfungen wurden statistische Durchschnittsprüfungen einzelner Gebührenordnungspositionen (Bema-Nrn. 25, 181, 10 und 40) durchgeführt. Rechtsgrundlage für die statistische Durchschnittsprüfung ist § 106 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 20 Prüfvereinbarung (Anlage 4a zum GV-Z). Dabei werden die Abrechnungswerte des geprüften Vertragszahnarztes mit den Abrechnungswerten der bayerischen Zahnärzte (Landesdurchschnitt) verglichen. Dem liegt die Annahme zu Grunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt wirtschaftlich handelt. Voraussetzung ist allerdings, dass eine Vergleichbarkeit gegeben ist. Weicht die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels, als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant ab (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S. 264; Nr. 57 S 319ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr. 11), dann liegt eine Unvergleichbarkeit vor, die zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe veranlassen würde. Grundsätzlich ist aber bei der Gruppe der Zahnärzte von einer hohen Homogenität auszugehen, so dass ein Spezialvergleich nicht anzustellen ist.

Der Kläger betreibt eine oralchirurgische Fachzahnarztpraxis und unterscheidet sich daher, was seine Tätigkeit betrifft und sein Patientenklientel betrifft, nicht unerheblich von einer konservativ ausgerichteten Zahnarztpraxis. Er wird - wie er unbestritten vorträgt - zu 70% bis 80% auf Überweisung durch andere Vertragszahnärzte/Vertragsärzte tätig. Vor diesem Hintergrund erscheint es problematisch, ihn mit der Gruppe der Zahnärzte zu vergleichen. Ferner unterliegen Leistungen aufgrund von Überweisungen zu einer nach Art und Umfang festgelegten Behandlung nicht der Wirtschaftlichkeitsprüfung, soweit der Vertragszahnarzt den Inhalt der Überweisung nachweist (§ 20 Abs. 9 der Anlage 4a zum GV-Z = Prüfvereinbarung). Hierzu hat der Kläger im Vorverfahren zwar nicht detailliert vorgetragen, wurde dazu aber auch nicht von den Prüfungsgremien aufgefordert. Der Umstand, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand statistischer Zahlen für Oralchirurgen nicht möglich ist, da es kein statistisches Zahlenmaterial gibt, kann nicht bedeuten, den Kläger in seiner Eigenschaft als Oralchirurg einer Gruppe zuzuordnen, deren Tätigkeit und Patientenklientel nur partiell identisch ist, nur, um überhaupt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung vornehmen zu können. Dass auch der Beklagte Schwierigkeiten bei der Findung der geeigneten Vergleichsgruppe hat, ist daraus ersichtlich, dass z.B. bei den Leistungen nach der Bema-Nr. 25 ein Vergleich mit den Vertragszahnärzten, bei den Leistungen nach der Bema-Nr. 181 letztendlich ein Spezialvergleich mit den MKG-Chirurgen angestellt wird.

Das Gericht verkennt nicht die Schwierigkeit, dass - folgt man der Auffassung, dass keine Vergleichbarkeit besteht - dann eine wirtschaftliche Behandlungsweise eines Fachzahnarztes für Oralchirurgie schwierig zu prüfen ist. Ein Fachzahnarzt für Oralchirurgie ist nicht ohne weiteres mit den Vertragszahnärzten oder den MKG-Chirurgen zu vergleichen. Die Prüfungsgremien sind aber nicht auf die Durchschnittsprüfung nach § 20 der Anlage 4b zum GV-Z beschränkt. Ihnen verbleiben auf jeden Fall die übrigen in § 18 Abs. 1 und 2 der Anlage 4a zum GV-Z vorgesehenen Prüfmethoden, so z.B. auch die Einzelfallprüfung oder beispielhafte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung, die zugegebenermaßen deutlich aufwändiger, aber in vielen Fällen auch sachgerechter sind. Nachdem die Grenzen zwischen Vergleichbarkeit und Unvergleichbarkeit gerade bei Fachzahnärzten für Oralchirurgie je nach Behandlungsschwerpunkt fließend sind, sind - findet trotzdem ein statistischer Vergleich mit den Zahnärzten oder MKG-Chirurgen statt - in besonderem Maße Abweichungen beim Behandlungsspektrum im Rahmen von Praxisbesonderheiten großzügig und angemessen zu berücksichtigen.

In Umsetzung dieser grundsätzlichen Überlegungen ist das Gericht der Auffassung, dass bei dem konkreten Tätigkeitsschwerpunkt des Klägers (oralchirurgische Ausrichtung mit einem hohen Anteil an von Vertragszahnärzten/Vertragsärzten überwiesenen Fällen) eine Vergleichbarkeit nicht gegeben ist, so dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung auf der Basis der statistischen Vergleichsmethode nicht zulässig ist. Der Beklagte hätte allerdings die Möglichkeit gehabt, die wirtschaftliche Behandlungsweise des Klägers anhand anderer Prüfmethoden zu überprüfen, was jedoch nicht geschehen ist.

Selbst wenn von einer Vergleichbarkeit mit der Gruppe der Vertragszahnärzte auszugehen wäre, ist zunächst festzustellen, dass der Kläger bei Anwendung der statistischen Prüfmethode im Vergleich zur Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte bei den Leistungen nach der Bema-Nr. 25 in zwei Quartalen deutlich unter 100% liegt, in zwei Quartalen geringfügig darüber und nur in einem Quartal deutlich darüber (Quartal 4/14: + 65%; Quartal 1/15: + 110%; Quartal 2/15: + 70%; Quartal 3/15: + 135%; Quartal 4/15: 102%). Wird dagegen eine Relation zu den Leistungen nach der Bema-Nr. 13 a ff. hergestellt, liegen die Überschreitungen im Quartal 4/14 mit 131%, im Quartal 1/15 mit 144%, im Quartal 2/15 mit 149%, im Quartal 3/15 mit 152% und im Quartal 4/15 mit 150% deutlich über den vorgenannten Werten.

Soweit die Klägerseite in diesem Zusammenhang geltend macht, die Kürzung der Bema-Nr. 25 nach der Prüfmethode der Relationsprüfung (Leistungen nach der Bema-Nr. 25 als Bezugsleistungen wird in Relation zu den Leistungen nach der Bema-Nr. 13d gesetzt) sei nicht statthaft, schließt sich die 38. Kammer des Sozialgerichts München der Auffassung der 21. Kammer des Sozialgerichts München (vgl. SG München, Urteil vom 26.11.2015, Az. S 21 KA 5121/13) grundsätzlich an, wonach eine solche Prüfmethode weder eine Rechtsgrundlage in der Prüfvereinbarung, noch in der Rechtsprechung findet und deshalb als unzulässig anzusehen ist. Den Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien ist aber nicht verwehrt, im Rahmen der zu fordernden intellektuellen Prüfung, z.B. bei der Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis zu untersuchen, in welcher Relation die Begleitleistung der Bema-Nr. 25 zu den Füllungsleistungen als Bezugsleistungen steht.

Nach Auffassung des Gerichts ergibt sich die Unwirtschaftlichkeit jedenfalls zum Teil erst aufgrund der Herstellung der Relation zu den Bezugsleistungen. Damit findet de facto eine nach Auffassung des Gerichts unzulässige Relationsprüfung statt. Dies ergibt sich auch aus den von dem Beklagten angegebenen Werten, betreffend Überschreitungen zur Landesrelation nach Vergütungsberichtigung (Quartal 4/14: 71% und 47% beim Landesdurchschnittswert; Quartal 1/15: 75% und 24% beim Landesdurchschnittswert; Quartal 2/15: 52,7% und 74% beim Landesdurchschnittswert; Quartal 3/15: 76% und 65% beim Landesdurchschnittswert; Quartal 4/15: 75% und 41% beim Landesdurchschnittswert). Somit liegt der Landesdurchschnittswert in allen Quartalen deutlich unter 100%, in drei Quartalen sogar unter 50%. Die gefestigte Rechtsprechung geht von einem offensichtlichen Missverhältnis bei Einzelleistungen bei etwa 100% Überschreitung aus, was nicht bedeutet, dass auch das offensichtliche Missverhältnis bei Einzelleistungen prozentual unter 100% liegen kann. Hier werden dem Kläger aber Restüberschreitungen beim Landesdurchschnittswert belassen, die bei einem Spartenvergleich oder einem Gesamtfallwertvergleich rechtlich nicht zu beanstanden wären. Wird jedoch eine statistische Vergleichsprüfung bei Einzelwerten durchgeführt und wird das offensichtliche Missverhältnis so deutlich unter dem Wert von 100% Überschreitung festgelegt, bedarf es einer sehr fundierten und äußerst ausführlichen Begründung, die durch den Beklagten nicht erfolgt ist (vgl. BSG, Urteil vom 30.11.2016, Az. B 6 KA 29/15 R). Somit liegt zumindest hierin ein Verstoß gegen die Begründungspflicht aus § 35 SGB X vor. In einem Quartal, nämlich im Quartal 2/15 wurde überhaupt keine Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis angegeben. Vor dem Hintergrund einer nicht adäquaten Vergleichsgruppe wäre es nach Auffassung des Gerichts sogar angezeigt gewesen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf weit über 100% anzuheben.

Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (vgl. BSG, Urteil vom 06.09.2000, Az. B 6 KA 24/99 R).

Der Kläger führt mehrere verschiedene Umstände an, die er als Praxisbesonderheiten gewertet haben möchte. Dies sind vor allem die vom Durchschnitt der Zahnärzte abweichende Patientenverteilung innerhalb der Praxis, sein oralchirurgischer Schwerpunkt und die erhöhte Anzahl an PAR-Leistungen.

Der Kläger wurde bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Zusammenhang mit den Leistungen nach der Bema-Nr. 25 mit der Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte verglichen. Bei der Bema-Nr. 25 handelt es sich um „die indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa, ggf. einschließlich des provisorischen oder temporären Verschlusses der Kavität“. Die Gebührenordnungsziffer ist auch mehrmals abrechenbar je Zahn bei getrennten Kavitäten und auch mehrmals in einer Kavität (in Ausnahmefällen). Die Kammer hält es nicht für ausgeschlossen, dass der Kläger in seiner Eigenschaft als Oralchirurg ein vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe der Zahnärzte abweichendes schwereres Patientengut zu behandeln hat und sich deshalb Mehrfachansätze und die Überschreitungswerte erklären lassen. Inwieweit die vom Durchschnitt der Vertragszahnärzte abweichende Patientenverteilung (deutlich weniger Rentner-Versicherte, mehr Mitgliederversicherte und mehr Familienversicherte; z.B. Quartal 4/14: - 41% Rentner-Versicherte; + 15% Mitglieder-Versicherte; + 4% Familienversicherte) zu einem erhöhten Bedarf an Leistungen nach der Bema-Nr. 25 führen soll, kann das Gericht in dieser Pauschalität nicht nachvollziehen. Hier hätte es einer konkreteren Darstellung durch den Kläger bedurft, um die abweichende Patientenverteilung als Praxisbesonderheit anzuerkennen. Dies gilt auch für den klägerischen Vortrag, wonach der Kläger in seiner Praxis deutlich mehr PAR-Leistungen erbringt. Zwar sind nach der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) je nach Indikation vor oder im zeitlichen Zusammenhang mit der Parodontitistherapie konservierend-chirurgische Maßnahmen durchzuführen. Es ist nicht gänzlich auszuschließen, dass damit auch ein „Mehr“ an Leistungen der Bema-Nr. 25 einhergeht. Auch hier wäre eine ausführlichere Darstellung durch den Kläger zu erwarten gewesen.

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der statistischen Vergleichsmethode ist auch zu prüfen, ob kausal-kompensatorische Einsparungen vorliegen, die die Überschreitungswerte bei den Leistungen nach der Bema-Nr. 25 rechtfertigen könnten. Als solche Einsparungen gibt der Kläger einen unterdurchschnittlichen Ansatz bei den Leistungen nach der Bema-Nr. 28 und keinerlei Ansätze bei den Leistungen nach den Bema-Nrn. 27 und 29 an. Dem Gericht erschließt sich nicht automatisch, dass es sich hierbei um kompensatorische Leistungen handeln soll, die kausal zu den Leistungen nach der Bema-Nr. 25 stehen. Eine indirekte Überkappung der Pulpa (Bema-Nr. 25) ist dann angezeigt, wenn die Devitalisierung oder gar Extraktion eines tiefkariösen Zahnes vermieden werden soll. Die Leistung nach der Bema-Nr. 28, die vom Kläger unterdurchschnittlich angesetzt wird, wird dann durchgeführt, wenn zwar der Zahn, nicht jedoch die Pulpa erhaltungswürdig ist. Die Amputation und Versorgung der vitalen Pulpa einschließlich des temporären Verschlusses der Kavität (Bema-Nr. 27) findet kaum Anwendung, da der Ausbreitungszustand einer Pulpitis klinisch kaum beurteilbar ist. Mit der Bema-Nr. 29 wird das „Devitalisieren einer Pulpa einschließlich des Verschlusses der Kavität“ vergütet. Alle Leistungen beziehen sich zwar auf die Pulpa, jedoch liegen den Behandlungen unterschiedliche Indikationsstellungen zu Grunde.

Ferner fällt auf, dass die Vergleichswerte, betreffend die endodontischen Leistungen nach den Bema-Nrn. 28, 29, 31, 32, 34 und 35 in den streitgegenständlichen Quartalen kein in etwa einheitliches Abrechnungsbild zeigen, nicht nur, dass die Überschreitungswerte zum Teil erheblich voneinander abweichen, sondern sich Überschreitungen mit Unterschreitungen abwechseln. Dies mag eventuell auf den hohen Überweisungsanteil bei oralchirurgischen Zahnarztpraxen und so auch beim Kläger zurückzuführen sein. Jedoch allein angesichts dieser Abrechnungswerte können die vom Kläger erbrachten endodontischen Leistungen keine kausal-kompensatorischen Einsparungen darstellen. Abgesehen davon wäre es Aufgabe des Klägers gewesen, darzustellen, warum zwischen der Leistung nach der Bema-Nr. 25 und den endodontischen Leistungen ein kausal-kompensatorischer Zusammenhang bestehen sollte. Gerade in den Fällen, in denen sich ein solcher kausal-kompensatorischer Zusammenhang nicht aufdrängt, ist es Aufgabe des Vertrags-(zahn) arztes, im Rahmen der ihm obliegenden Darlegungs- und Feststellungslast in geeigneter Weise vorzutragen (vgl. BSG, Urteil vom 11.12.2002, B 6 KA 1/02R; LSG NRW, Urteil vom 09.02.2011, L 22 KA 38/09).

Schließlich sind die belassenen Restüberschreitungen und die prozentualen Kürzungshöhen im Hinblick auf die Problematik der Vergleichbarkeit der klägerischen Praxis und die Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses rechtlich zu beanstanden. Insofern wird auf die obigen Ausführungen verwiesen. Hinzu kommt, dass die Argumentation des Beklagten, was die belassenen Restüberschreitungen betrifft, dahin geht, dass mit den belassenen Restüberschreitungen den Praxisumständen angemessen Rechnung getragen worden sei. Nach der Rechtsprechung (vgl. BayLSG, Urteil vom 04.02.2009, Az. L 12 KA 27/08; a.A. LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.10.1996, Az. L 11 Ka 24/96) ist es nicht zulässig, „der Ermittlung und Quantifizierung möglicherweise vorhandener Praxisbesonderheiten durch einen „Rabatt“ bei der Kürzungsentscheidung aus dem Wege zu gehen. Ob die belassene Restüberschreitung wirklich großzügig bemessen ist, kann der Beklagte erst dann beantworten, wenn er unter Ausübung seines Beurteilungsspielraums die Frage nach dem Bestehen von Praxisbesonderheiten und der Höhe des als wirtschaftlich anzuerkennenden Mehraufwandes geprüft hat, weil danach auf der ersten Stufe der Durchschnittswertprüfung die Überschreitung entsprechend zu bereinigen ist und möglicherweise dann wegen Nichterreichens des offensichtlichen Missverhältnisses eine Kürzung nicht mehr stattfinden darf“. Dieser Auffassung schließt sich grundsätzlich auch die 38. Kammer des Sozialgerichts München an.

Andererseits weist der Sachverhalt in dem oben genannten Verfahren zwar wesentliche Unterschiede zu den streitgegenständlichen Verfahren auf. Denn dort wurde in der Leistungsgruppe Sonderleistungen (08) gekürzt. In den streitgegenständlichen Verfahren ist dagegen Gegenstand eine statistische Prüfung einzelner Leistungen, hier der Bema-Nr. 25.

Nachdem die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis nach Auffassung des Gerichts viel zu niedrig und unterschiedlich ist sowie ohne Berücksichtigung des Umstandes, dass der Kläger in seiner Eigenschaft als Oralchirurg nur in engen Grenzen mit der Vergleichsgruppe der Zahnärzte vergleichbar ist, festgesetzt wurde, hält das Gericht die Kürzungshöhen und die belassenen Restüberschreitungen für nicht nachvollziehbar. Ferner ist nicht erkennbar, dass und wie der Beklagte überhaupt von seinem Ermessen Gebrauch gemacht hat. So ist es unzureichend, wenn im Bescheid ausgeführt wird, der Beklagte habe eine Vergütungsberichtigung in einer gewissen Höhe beschlossen und dem Kläger werde eine bestimmte Restüberschreitung belassen. Denn diese Ausführungen reichen nicht einmal an die von der Rechtsprechung der Sozialgerichte mehrfach beanstandete Argumentation der Prüfungsgremien heran, mit den belassenen Restüberschreitungen sei den Praxisbesonderheiten angemessen Rechnung getragen worden.

Was die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Bema-Nr. 181 (konsiliarische Erörterung mit Ärzten und Zahnärzten) betrifft, die in allen streitgegenständlichen Quartalen stattfand und zu Kürzungen führte, hat der Beklagte ebenfalls eine statistische Prüfung vorgenommen. Der Vergleich mit der Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte ergab hohe Überschreitungen im mittleren vierstelligen Bereich. Der Beklagte brachte zum Ausdruck, dass aufgrund der fachärztlichen oralchirurgischen Ausrichtung der Praxis mit einem hohen Überweisungsanteil zur Vergleichsbeurteilung nicht die Gruppe der Vertragszahnärzte, sondern der Landesdurchschnitt der Mund-, Kieferund Gesichtschirurgen zu Grunde gelegt werde. Auch dabei ergaben sich jedoch hohe Überschreitungswerte, allerdings nicht mehr im mittleren vierstelligen Bereich, sondern im dreistelligen Bereich. Zwar hat der Beklagte zu Recht erkannt, dass ein Vergleich mit der Vergleichsgruppe der Vertragszahnärzte aufgrund der oralchirurgischen Ausrichtung der klägerischen Praxis nicht möglich ist, übersieht jedoch, dass auch ein Vergleich mit der Gruppe der MKG-Chirurgen, wenn überhaupt, nur bedingt möglich ist. Denn MKG-Chirurgen besitzen in der Regel eine Doppelzulassung als Arzt und als Zahnarzt. Dies führt dazu, dass nicht nur gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, sondern auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet wird. Eine Aufspaltung eines einheitlichen Behandlungsfalls ist jedoch nicht zulässig (BSG, Urteil vom 04.05.2016, Az. B 6 KA 16/15 R). Zudem erscheint dem Gericht die Einlassung des Klägers plausibel, wonach MKG-Chirurgen in der Regel die Behandlung abschließen und deshalb entweder überhaupt kein Konsil oder nur in einer geringen Anzahl durchführen. Wie bereits im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung der Bema-Nr. 25 aufgezeigt, ist eine Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand statistischer Zahlen für Oralchirurgen nicht möglich ist, da es kein statistisches Zahlenmaterial gibt. Das Fehlen von geeignetem Zahlenmaterial erlaubt es nicht, den Kläger im Rahmen einer statistischen Prüfung nach Durchschnittswerten mit der Fachgruppe der MKG-Chirurgen zu vergleichen, deren Tätigkeit und Patientenklientel nur partiell identisch ist.

Selbst wenn man es als zulässig erachten würde, den Kläger mit den MKG-Chirurgen zu vergleichen, wäre die lediglich partielle Vergleichbarkeit bei dann anzuerkennenden Praxisbesonderheiten angemessen und großzügig zu berücksichtigen. Eine solche Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten hat jedoch nicht stattgefunden. Nicht ausreichend ist auch der pauschale Hinweis des Beklagten, die Kammer erkenne zwar an, dass „in einzelnen Fällen möglicherweise ein Konsilium mehrfach stattfinden müsse“, jedoch es erfahrungsgemäß auch eine Anzahl von Überweisungsfällen gebe, bei denen eine solche Leistung nicht anfalle.

Vor diesem Hintergrund lassen sich die Kürzungen bei der Bema-Nr. 181 nicht aufrechterhalten.

Im Quartal 1/15 wurden zusätzlich die Leistungen nach der Bema-Nr. 40 (Infiltrationsanästhesie) gekürzt. Durchgeführt wurde eine statistische Vergleichsprüfung, die zu einer Abweichung in Höhe von 203% zum Landesdurchschnitt der Allgemeinzahnärzte führte. Praxisbesonderheiten wurden offensichtlich nicht anerkannt. Der Beklagte stellte vielmehr fest, Füllungen würden unterdurchschnittlich abgerechnet, endodontische Leistungen lediglich bei der Bema-Nr. 35 minimal überdurchschnittlich (+23%), systematische PAR-Behandlungen bezogen auf die Praxisgröße lediglich 54% über dem Landesdurchschnitt und die FEZ nach 1.1 und 1.2 mit 21% unter dem Landesdurchschnitt. Abgesehen davon, dass auch bezüglich der Kürzungen der Bema-Nr. 40 die Vergleichbarkeit mit der der Gruppe der Vertragszahnärzte äußerst problematisch erscheint, ist zwar ein Bemühen des Beschwerdeausschusses festzustellen, sich mit der Argumentation des Klägers auseinanderzusetzen, indem Überschreitungswerte/Unterschreitungsfälle bei den vom Kläger geltend gemachten Praxisbesonderheiten angegeben werden. Zu einer Anerkennung dieser Praxisbesonderheiten führt dies offensichtlich nicht, obwohl Überschreitungswerte von 23% bei der Bema-Nr. 35 und erst recht bei den systematischen PAR-Leistungen von 54% anders als der Beklagte meint, nicht als „minimal überdurchschnittlich“ bezeichnet werden können.

Für die Kürzungshöhe (20%) und die belassene Restüberschreitung gelten die Ausführungen zu den Kürzungen der Bema-Nrn. 25 und 181. Insbesondere kann der Beklagte nicht unter Hinweis auf die belassene Restüberschreitung (142%) einer Quantifizierung von Praxisbesonderheiten aus dem Weg gehen.

Im Quartal 4/2015 bezog sich der Wirtschaftlichkeitsprüfung auch auf die Leistungen nach der Bema-Nr. 10 (Behandlung überempfindlicher Zähne). Angewandt wurde die statistische Prüfmethode, die im Vergleich zu der Gruppe der Vertragszahnärzte zu einer Überschreitung in Höhe von 374% führte. Auch wenn die Feststellung des Beschwerdeausschusses zur Patientenverteilung (27% weniger R-Versicherte als der Landesdurchschnitt) sowie der Umstand, dass anders als von Klägerseite ausgeführt, PAR-Leistungen unterdurchschnittlich erbracht wurden (Bema-Nrn. P 200 und P 201) für die Annahme spricht, es müssten an sich nicht mehr, sondern weniger Leistungen nach der Bema-Nr. 10 notwendig sein, stellt sich auch hier das Problem der mangelnden Vergleichbarkeit. Unzureichend ist auch der Hinweis des Beklagten, „der Beschwerdeausschuss könne die abgerechneten Leistungen nicht mehr vollständig anerkennen und setze das offensichtliche Missverhältnis bezogen auf das vorhandene Patientenklientel und Praxisgröße bei ca. 150% fest.

Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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Bundessozialgericht Urteil, 30. Nov. 2016 - B 6 KA 29/15 R

bei uns veröffentlicht am 30.11.2016

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2014 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Main

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(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.
arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.
arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.
Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

(1) Der Anbieter haftet bei Verletzung gesetzlicher oder vertraglicher Verpflichtungen nach den allgemeinen gesetzlichen Bestimmungen für Vorsatz und Fahrlässigkeit. Er haftet für die Rückwirkungsfreiheit der von ihm im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung der Gebrauchstauglichkeit verwendeten Systeme und eingebrachten Komponenten im Hinblick auf die ungestörte Funktion der Systeme des Mauterhebers, des nationalen Betreibers und der von ihm betriebenen Kontrolleinrichtungen sowie des Mauterhebungsdienstes und für die inhaltliche Richtigkeit aller im Rahmen des Prüfverfahrens übermittelten Daten. Soweit der Anbieter in dieser Vereinbarung explizit oder aus den Umständen ersichtlich eine Einstandspflicht übernommen hat, haftet er dem Mauterheber auch verschuldensunabhängig.

(2) Für das Tun oder Unterlassen seiner Arbeitnehmer, freien Mitarbeiter, gesetzlichen Vertreter, des eingesetzten Personals und seiner Erfüllungsgehilfen (einschließlich aller Unterauftragnehmer, Unter-Unterauftragnehmer und Bestandsunterauftragnehmer) sowie deren Arbeitnehmer, freie Mitarbeiter, eingesetztes Personal und gesetzlichen Vertreter haftet der Anbieter gegenüber dem Mauterheber in gleichem Umfang wie für eigenes Tun oder Unterlassen. Soweit der Anbieter in dieser Vereinbarung explizit oder aus den Umständen ersichtlich eine Einstandspflicht übernommen hat, haftet er unabhängig davon, ob die in Satz 1 genannten Personen die Verletzung vertraglicher Pflichten zu vertreten haben. Soweit dem Mauterheber aufgrund der Verletzung vertraglicher Pflichten durch die in Satz 1 genannten Personen ein Schadensersatzanspruch gegen den Anbieter zusteht, tritt der Anbieter etwaige gegenüber diesen bestehende Ansprüche auf Aufforderung des Mauterhebers erfüllungshalber an diesen ab. § 278 Satz 2 BGB ist ausgeschlossen.

(3) Der Mauterheber haftet nur für Schäden des Anbieters aus der Verletzung des Lebens, des Körpers, der Gesundheit, aus der Verletzung wesentlicher Vertragspflichten sowie darüber hinaus für sonstige Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung des Mauterhebers, seiner gesetzlichen Vertreter oder Erfüllungsgehilfen beruhen. Wesentliche Vertragspflichten sind solche, die zur Erreichung des Vertragsziels notwendig sind. Im Übrigen ist die Haftung des Mauterhebers ausgeschlossen. Für die vorsätzliche oder fahrlässige Verletzung wesentlicher Vertragspflichten haftet der Mauterheber nur auf den vertragstypischen, vorhersehbaren Schaden. Dies gilt nicht, wenn es sich um Schadenersatzansprüche des Anbieters aus einer Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit handelt. Wenn Ansprüche direkt gegen die gesetzlichen Vertreter und Erfüllungsgehilfen des Mauterhebers geltend gemacht werden, gelten die Einschränkungen aus den Sätzen 1 bis 5 auch für diese.

(4) Ansprüche des Anbieters gegen den Mauterheber wegen des Abschlusses von Prüfvereinbarungen und Zulassungsverträgen mit anderen Anbietern sind ausgeschlossen. Der Mauterheber haftet dem Anbieter nicht für Schäden, die diesem mittelbar oder unmittelbar durch die Tätigkeit anderer Anbieter entstanden sind, unabhängig davon, ob der andere Anbieter hierbei gesetzliche oder vertragliche Verpflichtungen verletzt hat.

(5) Der Mauterheber haftet nicht für eine Einschränkung oder Schäden des EETS-Anbieters aufgrund

a)
von Maßnahmen des Baus, Betriebs, der Reparatur oder der Unterhaltung von Straßen des mautpflichtigen Straßennetzes,
b)
von Änderungen, Beschränkungen oder Einschränkungen des mautpflichtigen Streckennetzes,
c)
aus der Bereitstellung und Durchführung der EETS-Mauterkennung für EETS-Anbieter durch einen dritten Dienstleister. Davon ausgenommen ist die Erbringung des Mauterhebungsdienstes durch den nationalen Betreiber im Auftrag des Mauterhebers.

(6) Das Recht des Mauterhebers, wegen der Verletzung von Pflichten aus dieser Vereinbarung Vertragsstrafen zu erheben, bleibt von der Regelung dieses Paragraphen unberührt.

Tenor

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2014 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 3. April 2013 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

Der Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sowie die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Behandlungsweise in den Quartalen III/2005, IV/2005 und IV/2006 in Höhe von insgesamt 3263,75 Euro.

2

Die zu 1. beigeladene Fachärztin für Allgemeinmedizin nimmt seit dem 1.7.1997 im Bezirk der klagenden KÄV an der vertragsärztlichen Versorgung teil; sie führt die Zusatzbezeichnung Diabetologie. Mit Bescheid vom 19.10.2009 setzte die Prüfungsstelle nach Durchführung einer - auf einzelne Gebührenordnungspositionen (GOP) des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä, hier in der Fassung des bis Ende 2007 geltenden "EBM 2000 plus") bezogenen - statistischen Vergleichsprüfung Honorarkürzungen für die Quartale III/2005 und IV/2005 fest: Bei Leistungen nach der Nr 03311 EBM-Ä ("Ganzkörperstatus") sowie der Nr 03320 EBM-Ä ("Elektrokardiographische Untersuchung") erfolgte eine Kürzung auf das Doppelte des gewichteten Vergleichsgruppendurchschnitts (+ 100 %). Hiergegen legte die Beigeladene zu 1. Widerspruch ein. Mit weiterem Bescheid vom 23.8.2010 setzte die Prüfungsstelle Honorarkürzungen bezüglich des Quartals IV/2006 fest: Leistungen nach Nr 03120 EBM-Ä ("Beratung, Erörterung und/oder Abklärung") wurden bis auf eine Überschreitung des gewichteten Vergleichsgruppendurchschnitts um + 60 % (einschließlich eines Bonus von 10 % für Praxisbesonderheiten) gekürzt. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch.

3

Mit Widerspruchsbescheid vom 30.8.2011 (aus der Sitzung vom 4.5.2011) gab der beklagte Beschwerdeausschuss dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 19.10.2009 (Quartale III/2005 und IV/2005) - unter Zurückweisung im Übrigen - teilweise statt. Der Beklagte bestätigte die Kürzungen bei den GOP Nr 03320 und 03311 EBM-Ä auf die - beim Doppelten des Vergleichsgruppendurchschnitts angenommene - Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis, bereinigte allerdings bei der GOP Nr 03311 EBM-Ä vorab die Überschreitungswerte um einen als Praxisbesonderheit anerkannten Mehraufwand für Kinder bis fünf Jahren. Bezüglich der Nr 03120 EBM-Ä bestätigte der Beklagte die Entscheidung der Prüfungsstelle, insoweit das "offensichtliche Missverhältnis" bei einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um 50 % anzusetzen, ebenso deren Entscheidung, für die Quartale III und IV/2005 "das Kürzungsmaß" wegen der Einführung des neuen EBM-Ä um einen "Bonus" von 50 % anzuheben. Zugleich wies der Beklagte (im Ergebnis) den Widerspruch gegen den Bescheid vom 23.8.2010 (Quartal IV/2006) zurück und bestätigte die Kürzung bei der GOP Nr 03120 EBM-Ä auf eine Überschreitung um 50 %; allerdings erkannte er vorab in jedem "Diabetikerfall", in dem keine internistische "Chronikerziffer" (3210) abgerechnet wurde, je ein Gespräch nach der Nr 03120 EBM-Ä zu.

4

Auf die Klage der KÄV hat das SG den Bescheid des Beklagten aufgehoben und diesen verurteilt, erneut über die gegen die Bescheide der Prüfungsstelle erhobenen Widersprüche der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. zu entscheiden (Urteil vom 3.4.2013). Der Bescheid vom 30.8.2011 enthalte keine ausreichende Begründung dazu, weshalb der Beklagte bei den von ihm beanstandeten GOP unterschiedliche Grenzen zum Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses angesetzt und entsprechende Kürzungen vorgenommen habe. Die - von der Klägerin in Zweifel gezogene - statistische Vergleichbarkeit der Nr 03311 EBM-Ä sei hingegen gegeben, weil entscheidend sei, dass der obligate Leistungsinhalt erbracht werde; allein hieraus entstehe bereits eine Aussagekraft hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.

5

Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das Urteil des SG geändert, die Klage abgewiesen und die Anschlussberufung der Beigeladenen zu 1. zurückgewiesen (Urteil vom 18.12.2014). Zur Begründung hat das LSG - unter teilweiser Inbezugnahme der erstinstanzlichen Entscheidung - ausgeführt, entgegen der Auffassung des SG seien die Prüfgremien nicht verpflichtet, bei ihrer Entscheidung über die Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses und über die Höhe des Regresses die Entscheidungen zu einzelnen GOP zueinander in Beziehung zu setzen und Unterschiede zu begründen, weil die Entscheidungen zur Wirtschaftlichkeit hinsichtlich einzelner GOP nicht von der Entscheidung zu anderen GOP abhingen. Einer zusätzlichen Begründung im angefochtenen Bescheid habe es auch ansonsten nicht bedurft. Der Beklagte habe nachvollziehbar dargelegt, dass ein Mehraufwand hinsichtlich der GOP Nr 03120 EBM-Ä durch die Betreuung von Heimpatienten nicht begründbar sei, da die von der Beigeladenen zu 1. abgerechnete GOP Nr 03002 EBM-Ä eine kontinuierliche Betreuung beinhalte; hinsichtlich der GOP Nr 03311 EBM-Ä habe der Beklagte in nicht zu beanstandender Weise dargelegt, dass der routinemäßige Ansatz unwirtschaftlich gewesen sei.

6

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Wenn nach der Rechtsprechung des BSG bei unterschiedlichen Voraussetzungen Kürzungen in gleicher Höhe eine weitergehende Begründung erforderten, um die Korrektheit der durchgeführten Ermessensentscheidung überprüfen zu können, bedürfe eine unterschiedliche Festsetzung des "offensichtlichen Missverhältnisses" bei identischen Voraussetzungen ebenfalls einer weitergehenden Begründung. Mit Recht habe das SG entschieden, dass hier auch für den sachkundigen Adressaten nicht erkennbar sei, warum der Beklagte das offensichtliche Missverhältnis in unterschiedlicher Höhe festgesetzt habe. Es liege daher ein Begründungsmangel vor.

7

Bei seiner erneuten Entscheidung werde der Beklagte auch seine Entscheidung zur Kürzung der Nr 03311 EBM-Ä korrigieren müssen, da insoweit die Voraussetzungen für eine statistische Vergleichsprüfung nicht vorlägen. Aus der Abrechnung der Nr 03311 EBM-Ä ergebe sich kein eindeutiger Leistungsinhalt, weil die GOP neben einem obligaten noch einen fakultativen Leistungsinhalt habe. Solange nicht klar sei, in welchem Umfang der geprüfte Arzt auf der einen und die zum Vergleich herangezogenen Kollegen auf der anderen Seite tatsächlich auch die fakultative Leistungsalternative erbracht hätten, sei der Schluss von der Überschreitung des Durchschnitts der Fallwerte auf eine Unwirtschaftlichkeit logisch nicht nachvollziehbar, da die wesentlichen Bedingungen der abgerechneten GOP möglicherweise nicht identisch seien. Betreue ein Arzt - wie die Beigeladene zu 1. - einen überdurchschnittlichen Anteil von Patienten in beschützenden Wohnheimen oder Pflege- und Altenheimen, sei nachvollziehbar, dass bei der Betreuung eines in seiner Kommunikationsfähigkeit eingeschränkten Personenkreises häufiger "eingehende Untersuchungen" erforderlich sein könnten. Die fakultative Leistungsalternative werde dabei weniger zum Einsatz kommen als bei Patienten, die dem Arzt bisher nicht bekannt seien. In der gleichen Zeit könne ein Arzt mehr Leistungen (allein mit dem obligaten Leistungsinhalt) erbringen als die Vergleichsgruppe.

8

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 aufzuheben und das Urteil des SG Mainz vom 3.4.2013 mit der Maßgabe abzuändern, dass der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des BSG zu beachten hat.

9

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

10

Bereits aus dem Tenor der angefochtenen Verwaltungsentscheidung gehe ausreichend hervor, warum er - der Beklagte - unterschiedliche Grenzen zum offensichtlichen Missverhältnis bei den verschiedenen Einzelleistungen gezogen habe, da er dort auf die Berücksichtigung der Einführung eines neuen EBM-Ä sowie eines Mehranteils für Kinder hingewiesen habe. Zudem hätten sämtliche Kürzungen über der von der Rechtsprechung des BSG als vertretbar angesehenen Überschreitungstoleranz von 40 % gelegen. Die Entscheidung der Prüfgremien zur Wirtschaftlichkeit einzelner GOP hänge nicht von der Entscheidung zu anderen GOP ab, da bereits die Leistungslegenden der einzelnen GOP grundsätzlich unterschiedlich und schon deshalb nicht miteinander vergleichbar seien. Auch bezüglich der GOP Nr 03311 EBM-Ä sei die Entscheidung nicht zu beanstanden: Ob eine GOP einen obligaten und fakultativen Leistungsinhalt aufweise, habe keine Auswirkung auf die statistische Aussagekraft einer Vergleichsprüfung.

11

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

Entscheidungsgründe

12

Die Revision der KÄV ist zulässig (stRspr des BSG zur Rechtsmittelbefugnis und Aktivlegitimation der KÄVen in Angelegenheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung, vgl zB BSGE 92, 283, 289 = SozR 4-2500 § 106 Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 12 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 16) und auch begründet. Der angefochtene Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses, der alleiniger Gegenstand des Verfahrens ist (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 15 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 11 mwN), ist nicht rechtmäßig. Der Beklagte wird daher erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats über die Widersprüche der Klägerin gegen die Bescheide der Prüfungsstelle vom 19.10.2009 und vom 23.8.2010 zu entscheiden haben.

13

1. Rechtsgrundlage der Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 SGB V(hier zugrunde zu legen idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190, 2214, die in den Quartalen III/2005 bis IV/2006 galt; zur Maßgeblichkeit des im jeweiligen Prüfzeitraum geltenden Rechts siehe BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 37 ff). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese in Satz 1 aaO vorgesehenen Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V Prüfungen ärztlicher oder ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Nach den Feststellungen des SG waren nach § 10 Abs 1 Nr 3 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten vorgesehen.

14

Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 303; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 14, 15; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 17). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 17).

15

2. Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Wege einer auf Einzelleistungen bezogenen Prüfung nach Durchschnittswerten untersucht hat.

16

a. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 13). Eine derartige, auf Teilbereiche der ärztlichen Tätigkeit beschränkte Gegenüberstellung von Fallkosten ist unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit zulässig, da der Vertragsarzt verpflichtet ist, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 15). Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften GOP um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (stRspr, vgl zB BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 9 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 24). Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 24). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nach den - nicht von den Beteiligten angegriffenen - Feststellungen des SG erfüllt.

17

b. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist eine hinreichende Vergleichbarkeit auch in Bezug auf die GOP Nr 03311 EBM-Ä ("Ganzkörperstatus") gegeben, auch wenn diese sowohl einen obligatorischen als auch einen fakultativen Leistungsinhalt hat.

18

Obligater Leistungsinhalt der GOP ist die Erhebung des Ganzkörperstatus (dh eine Untersuchung "von Kopf bis Fuß" - vgl Kölner Kommentar zum EBM, Stand 1.4.2016, zu Nr 27310 EBM-Ä nF); fakultativer Inhalt ist die Leistung nach der Nr 03312 EBM-Ä, dh die "klinisch-neurologische Basisdiagnostik", wobei die Nr 03312 EBM-Ä ihrerseits "obligate" Leistungsinhalte - Erhebung des Reflexstatus sowie Prüfung der Motorik und der Sensibilität - und fakultative Leistungsinhalte hat. Die Nr 03312 EBM-Ä ist nicht neben der Nr 03311 EBM-Ä berechnungsfähig. Eine GOP ist nach Nr 2.1 Abs 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist. Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist nach Abs 2 aaO gegeben, wenn die "obligaten" Leistungsinhalte erbracht worden sind. Der "fakultative" Leistungsinhalt tritt daher nicht - quasi als "aliud" - an die Stelle des obligatorischen, sondern vielmehr hinzu. Erbringt ein Arzt neben dem Ganzkörperstatus auch die klinisch-neurologische Basisdiagnostik, erhält er diese - isoliert mit 175 Punkten bewertete - Leistung nicht gesondert vergütet, sondern nur insgesamt 300 Punkte für die Nr 03311 EBM-Ä.

19

Dass eine GOP auch fakultative Leistungsbestandteile hat, steht einer statistischen Vergleichsprüfung nicht entgegen. Maßgeblich ist allein, dass es sich um eine fachgruppentypische Leistung handelt, die von der großen Mehrzahl der Ärzte der Fachgruppe regelmäßig erbracht wird. Wenn ein Arzt eine GOP signifikant häufiger erbringt und abrechnet als die Vergleichsgruppe, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten erklärbar ist, begründet allein dies die Annahme der Unwirtschaftlichkeit. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass entweder der geprüfte Arzt oder die Vergleichsgruppe in größerem oder geringerem Umfang zusätzlich fakultative Leistungsbestandteile erbringen.

20

Soweit die Klägerin vorträgt, dass ein Arzt, der lediglich den obligatorischen Teil der Leistung erbringe, gegenüber einem Arzt, der zusätzlich den fakultativen Leistungsbestandteil erbringe, einen Zeitvorteil besitze, also insgesamt mehr Leistungen erbringen könne, ohne dass dies unwirtschaftlich sei, legt sie nicht schlüssig dar, wieso dies auch in Bezug auf die Beigeladene zu 1. gelten soll. So wird zum einen vorgetragen, dass diese wegen der Betreuung von Heimbewohnern weniger fakultative Leistungsbestandteile als der Durchschnitt der Vergleichsgruppe erbringe, weil die Patienten bekannt seien, zum anderen, dass gerade die Betreuung von Demenzkranken vermehrt Leistungen nach der Nr 03311 EBM-Ä erforderten, weil sich diese nur eingeschränkt artikulieren könnten. Dabei bleibt zum einen offen, wieso sich der Umstand, dass die Patienten dem Arzt bekannt sind, allein auf die Erbringung der fakultativen Leistungsteile und nicht auch auf deren obligatorischen Leistungsinhalt auswirken soll. Zum anderen läge es in Bezug auf kommunikationsgestörte Patienten nahe, dass dann, wenn dieser Umstand dem Grunde nach zu einem erhöhten Untersuchungsbedarf führte, sowohl von einem erhöhten Bedarf nach einer (obligatorischen) Erhebung des Ganzkörperstatus als auch nach einer (fakultativen) klinisch-neurologischen Basisdiagnostik auszugehen wäre.

21

Unabhängig davon verdeutlicht die Argumentation, dass etwaige Unterschiede in Bezug auf die Leistungserbringung bei derartigen Leistungen ggf bei der Prüfung von Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen wären - sowie möglicherweise im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen nach § 106a SGB V -, dies jedoch die Vergleichbarkeit der Leistungserbringung nicht dem Grunde nach infrage stellt.

22

3. Es ist auch - im Grundsatz - nicht beanstanden, wenn Prüfgremien im Rahmen einer Einzelleistungsprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis teilweise bei einer Überschreitung des Durchschnitts der Vergleichsgruppe um 100 %, teilweise hingegen bereits bei einer Überschreitung von zB 50 % festsetzen.

23

Die Prüfgremien sind zum einen nicht gehalten, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei allen geprüften GOP einheitlich festzusetzen. So steht ihnen bei der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwertes ein - gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 41-42; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 36), weil die Festlegung auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstände eine wertende Entscheidung erfordert (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S 139). Schon damit ist die Annahme nicht vereinbar, dass zwischen einzelnen GOP nicht aus Sachgründen differenziert werden dürfe. Zudem hängt die Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis von einer Vielzahl von Faktoren - etwa von der Homogenität und der Streubreite - ab, die es geradezu bedingen, dass die Grenzwerte je nach GOP unterschiedlich hoch angesetzt werden.

24

Die Prüfgremien sind zum anderen auch bei einer Einzelleistungsprüfung grundsätzlich berechtigt, Grenzwerte festzulegen, die das Doppelte des Vergleichsgruppendurchschnitts unterschreiten. Zwar liegt es bei einem Einzelleistungsvergleich grundsätzlich nahe, bei der Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höhere Grenzwerte als bei einem Gesamtvergleich in Betracht zu ziehen, weil die Aussagekraft des Vergleichs tendenziell geringer und die Gefahr von Fehlinterpretationen größer ist, da sich unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte hier naturgemäß stärker auswirken (stRspr, vgl BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr 48 S 162; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 57 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 24). Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 16), um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12).

25

Dieser Wert stellt allerdings keine absolute Untergrenze dar (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 17), sondern kann unterschritten werden. Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 58), bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293), bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 16)und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293). Dies gilt insbesondere für typische Grundleistungen, die nur in bestimmten, genau umschriebenen Krankheitszuständen zum Einsatz kommen (BSGE 74, 70, 74 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128). Es müssen also Besonderheiten vorliegen, welche die Annahme rechtfertigen, dass nur geringe Unsicherheiten in Bezug auf den durch den statistischen Vergleich begründeten Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit bestehen.

26

Soweit sich in einigen Entscheidungen des Senats im Anschluss an die vorstehend genannten Umstände die Wendung findet, dass selbst gegen Grenzwerte von unter 40 % keine Bedenken bestünden, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mitberücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem der statistische Vergleich bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist (so BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 17; BSG ArztR 2005, 291, 293), stellt der Senat klar, dass diese Aussage nicht in dem Sinne zu verstehen ist, dass bei einem Vergleich derart bereinigter Werte auch bei einer Einzelleistungsprüfung ohne Weiteres niedrigere Grenzwerte zulässig sind. Dies würde eine Gleichstellung der Einzelleistungsprüfung mit einem Gesamtfallwertvergleich bedeuten, die angesichts der bereits dargelegten Besonderheiten einer auf einzelne GOP beschränkten Prüfung nicht gerechtfertigt wäre. Der Senat hält daran fest, dass ein das Doppelte des Vergleichsgruppendurchschnitts unterschreitender Grenzwert nur dann in Betracht kommt, wenn einer der genannten besonderen Umstände vorliegt.

27

4. Ob der Beklagte nach diesen Maßstäben berechtigt war, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei der GOP Nr 03120 EBM-Ä ("Beratung, Erörterung und/oder Abklärung") unterhalb des Doppelten des Vergleichsgruppendurchschnitts festzusetzen, vermag der Senat nicht abschließend zu beurteilen, weil sich der Begründung des Bescheides nicht entnehmen lässt, aufgrund welcher besonderen Umstände sich der Beklagte dazu berechtigt gesehen hat, den Grenzwert bei einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um 50 % anzusetzen. Die Entscheidung des Beklagten leidet daher jedenfalls unter einem Begründungsmangel. Auf diesem Begründungsmangel beruht der Bescheid, sodass er keinen Bestand haben kann.

28

a. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S 139; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58, 61). Die Begründungspflicht des § 35 Abs 1 SGB X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte(BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art 19 Abs 4 GG vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 21). Durch entsprechende Begründungsanforderungen wird daher die Überprüfbarkeit der Prüfbescheide gewährleistet (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58).

29

Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 129; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 61; siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 41 S 225).

30

Damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit und Plausibilität hin überprüft werden können, müssen grundsätzlich auch die zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses und des entsprechenden Grenzwerts angestellten Erwägungen im Bescheid genannt werden oder zumindest für die Beteiligten und das Gericht erkennbar sein (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S 139). Soweit Prüfgremien die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis "typisierend" bei 100 % festlegen, bedarf es keiner vertieften Begründung (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 14). Setzen sie die Grenze hingegen bei einem Einzelleistungsvergleich niedriger an, ist es geboten, dass sie die hierfür maßgeblichen Gründe im Bescheid verdeutlichen, weil sich damit die Rechtfertigung der Grenzziehung nicht mehr aus der vom Senat gebilligten "Typisierung" ergibt. Zumindest für den fachkundigen Arzt muss erkennbar sein, warum die Prüfgremien sich dazu entschlossen haben, den Grenzwert niedriger festzusetzen.

31

b. Dem Bescheid des Beklagten lässt sich nicht entnehmen, aus welchem Grund dieser sich dazu berechtigt gesehen hat, bei der GOP Nr 03120 EBM-Ä die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei lediglich 50 % anzusetzen. Auf Seite 12 der Bescheidbegründung wird diesbezüglich allein darauf verwiesen, dass diese Gesprächsleistung von fast allen Praxen der Fachgruppe in großem Umfang ebenfalls erbracht werde, sodass es sich hierbei um eine absolut fachgruppentypische Leistung handele. Auf Seite 14 des Bescheides heißt es sodann: "Das offensichtliche Missverhältnis wird bei dieser fachgruppentypischen GOP beim gewichteten Vergleichsgruppendurchschnitt + 50 % angesiedelt."

32

Vergleicht man die im Bescheid des Beklagten verwendete Formulierung mit den vom Senat aufgestellten Anforderungen an einen Einzelleistungsvergleich ("fachgruppentypische Leistung, die zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird"), verbleibt nichts an eigenständiger Aussage, um die niedrigere Grenzwertfestsetzung zu erklären. Zudem verwendet der Beklagte die Begründung "fachgruppentypische GOP" zB auch bei der Nr 03311 EBM-Ä, bei der er jedoch die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei + 100 % ansetzt. Eine weitergehende Begründung für die deutliche Differenzierung zwischen den geprüften GOP enthält der Bescheid nicht.

33

Soweit der Beklagte darauf verweist, dass bereits aus dem Tenor seiner Entscheidung ausreichend hervorgehe, warum er die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei den verschiedenen Einzelleistungen unterschiedlich bestimmt habe, ist diese Argumentation nicht nachvollziehbar. Dem dortigen Hinweis auf den wegen der Einführung des neuen EBM-Ä gewährten "Bonus" lässt sich nichts dafür entnehmen, warum der Beklagte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um 50 % angesetzt hat. Der Hinweis auf die Berücksichtigung eines "Mehranteils" für Kinder bis zu fünf Jahren bezieht sich auf die GOP Nr 03311 EBM-Ä, bei der die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis ohnehin (typisierend) bei 100 % angesetzt wurde.

34

Nach alledem wird der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung näher darzulegen haben, welche bei der Erbringung und Abrechnung der GOP Nr 03120 EBM-Ä bestehenden Besonderheiten es rechtfertigen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei dieser GOP bei einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts von 50 % anzunehmen.

35

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO.

36

Danach hat der Beklagte die Kosten des Revisionsverfahrens sowie des Berufungsverfahrens zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen im Revisionsverfahren bzw der Beigeladenen zu 2. bis 6. im Berufungsverfahren ist nicht veranlasst.

(1) Ein schriftlicher oder elektronischer sowie ein schriftlich oder elektronisch bestätigter Verwaltungsakt ist mit einer Begründung zu versehen. In der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Die Begründung von Ermessensentscheidungen muss auch die Gesichtspunkte erkennen lassen, von denen die Behörde bei der Ausübung ihres Ermessens ausgegangen ist.

(2) Einer Begründung bedarf es nicht,

1.
soweit die Behörde einem Antrag entspricht oder einer Erklärung folgt und der Verwaltungsakt nicht in Rechte eines anderen eingreift,
2.
soweit demjenigen, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, die Auffassung der Behörde über die Sach- und Rechtslage bereits bekannt oder auch ohne Begründung für ihn ohne weiteres erkennbar ist,
3.
wenn die Behörde gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl oder Verwaltungsakte mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlässt und die Begründung nach den Umständen des Einzelfalles nicht geboten ist,
4.
wenn sich dies aus einer Rechtsvorschrift ergibt,
5.
wenn eine Allgemeinverfügung öffentlich bekannt gegeben wird.

(3) In den Fällen des Absatzes 2 Nr. 1 bis 3 ist der Verwaltungsakt schriftlich oder elektronisch zu begründen, wenn der Beteiligte, dem der Verwaltungsakt bekannt gegeben ist, es innerhalb eines Jahres seit Bekanntgabe verlangt.

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.