2: Die Klägerin ist niedergelassene Vertragszahnärztin in H ... Vom ... Dezember 2008 bis ... September 2009 war die Zahnärztin A. in ihrer Vertragszahnarztpraxis zunächst als Entlastungsassistentin und ab ...2009 als angestellte Zahnärztin tätig. Frau A. war zuvor seit ...1991 in eigener Praxis im Bereich der Beklagten als Vertragszahnärztin zugelassen.

3: Mit Schreiben vom 4. Mai 2010 teilte die Beklagte der Zahnärztin A. mit, dass der für sie geltende Fünfjahreszeitraum für den Nachweis von 125 Fortbildungspunkten am 30. Juni 2010 ende. Sie forderte die Zahnärztin auf, schnellstmöglich die Nachweise einzureichen, da der Praxisinhaberin sonst eine Honorarkürzung drohe.

4: Mit Schreiben vom 29. Juni 2010 wandte sich die Klägerin an die Beklagte und trug zu ihrer und der gegenwärtigen schwierigen persönlichen und wirtschaftlichen Situation von Frau A. vor und kündigte an, die fehlenden Unterlagen nachzureichen. Sie sei davon ausgegangen, dass die Fortbildungsnachweise für Frau A., ebenso wie bei ihr selbst, erst 2014 einzureichen seien. Mit Schreiben vom 30. Juni 2010 wandte sich Frau A. an die Beklagte und schilderte, ihre Weiterbildungsnachweise seien nicht vollständig. Dies sei aber nicht das Verschulden der Klägerin. Seit 2008 laufe ihr Insolvenzverfahren, weshalb sie sich Weiterbildungen finanziell nicht habe leisten können. Auch habe sie Online-Weiterbildungen mangels entsprechender Computerausrüstung und Internetzugangs nicht alternativ wahrnehmen können. Jahrelang habe sie erfolglos versucht, gegen die Schulden und die Insolvenz ihrer eigenen Praxis anzukämpfen. Das Erinnerungsschreiben habe sie nicht erhalten. Sie sei auch davon ausgegangen, dass sie von der Verpflichtung des Nachweises der Weiterbildung befreit sei. Seit der Anstellung habe sie an Weiterbildungen teilgenommen und 17 Fortbildungspunkte erreicht.

5: Am 1. Juli 2010 legte Frau A. bei der Beklagten Fortbildungsnachweise vor, die insgesamt mit 91 Punkten bewertet waren.

6: Mit den Schreiben vom 20. Juli 2010 und 1. Oktober 2010 kündigte die Beklagte der Klägerin daraufhin an, sie sei wegen des Fehlens der vollständigen Fortbildungsnachweise von Frau A. gesetzlich gezwungen, das Honorar ab dem 3. Quartal 2010 um 10% zu kürzen. Die von der Klägerin und Frau A. geschilderten persönlichen und wirtschaftlichen Umstände, einschließlich des Statuswechsels von der zugelassenen zur angestellten Zahnärztin, erlaubten es nicht, hiervon abzusehen. Nur in dem Zeitraum als Entlastungsassistentin sei Frau A. nicht weiterbildungspflichtig gewesen. Der maßgebliche Zeitraum, in dem die Durchführung der nachzuweisenden Fortbildungen eingeräumt werde, habe sich vom 30. Juni 2009 auf den 30. Juni 2010 verlängert. Die am 21. September 2010 nachgereichten Fortbildungsnachweise (125 Punkte) seien aber nach der Frist vorgelegt worden, so dass eine Honorarkürzung im 3. Quartal 2010 um 10 % unausweichlich sei.

7: Mit Schreiben vom 13. September 2010 wandte die Klägerin dagegen ein, eine Kürzung dürfe nicht stattfinden, weil sie von der Beklagten nicht frühzeitig auf ihre Verpflichtung hingewiesen worden sei.

8: Mit der Honorarabrechnung für das 3. Quartal 2010 vom 17. Dezember 2010, übersandt mit Bescheid vom 5. Januar 2011, teilte die Beklagte der Klägerin mit, ihr Honorar für dieses Quartal werde um 10 %, also um 4.038,77 Euro, gekürzt, weil sie die Fortbildungsnachweise für die bei ihr angestellte Zahnärztin nicht rechtzeitig bis zum 30. Juni 2010 vorgelegt habe.

9: Dagegen legte die Klägerin noch im selben Monat Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 18. Mai 2011, der Klägerin zugestellt am 3. Juni 2011, zurückwies.

10: Mit der am Montag, den 4. Juli 2011, erhobenen Klage trägt die Klägerin vor, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) habe eine Richtlinie zur Regelung des Fortbildungsnachweises erlassen, wonach das Honorar lediglich bezüglich des betroffenen angestellten Zahnarztes um 10 % gekürzt werden dürfe. Außerdem sei die Beklagte verpflichtet gewesen, sie mindestens drei Monate vor Ablauf der Fünfjahresfrist individuell zur Abgabe der Fortbildungsnachweise aufzufordern und auf die drohende Honorarkürzung hinzuweisen. Hieran fehle es; Hinweise in Rundschreiben reichten nicht aus und das Schreiben vom 4. Mai 2010 habe sie nie erhalten. Deshalb sei die Honorarkürzung rechtswidrig.

11: Die Klägerin beantragt,

12: den Honorarbescheid für das 3. Quartal 2010 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 18. Mai 2011 aufzuheben, soweit die Beklagte mit diesen Bescheiden eine Kürzung des Honorars um 10 % vorgenommen hat.

13: Die Beklagte beantragt,

14: die Klage abzuweisen.

15: Sie trägt vor, das Honorar der Klägerin sei ohne Material- und Laborkosten und ohne Zahnersatzleistungen um 10 % gekürzt worden. Eine weitere Reduzierung des Honorars auf einen rechnerischen Anteil von Frau A. sei gesetzlich nicht zulässig. Außerdem könne ein an der tatsächlichen Leistungserbringung gemessener Honoraranteil eines angestellten Zahnarztes nicht ermittelt werden, weil dieser seine sämtlichen Leistungen regelmäßig im Namen und für Rechnung des zugelassenen Vertragszahnarztes erbringe. Eine fiktive Teilung scheide mangels gesetzlicher Regelung aus. Insoweit müsse auch die Regelung der KZBV verstanden werden. Die gesetzliche Vorschrift schreibe auch weder eine Pflicht der Beklagten vor, die Vertragszahnärzte zur Abgabe der Fortbildungsnachweise aufzufordern, noch diese auf andere Weise auf das Fristende hinzuweisen. Lediglich die Richtlinie der KZBV fordere einen Hinweis von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen. Diese Verpflichtung habe nur eine verfahrensgestaltende Funktion, deren Fehlen lediglich zu einem unbeachtlichem Verfahrensfehler führen könne, eine Honorarkürzung jedoch nicht rechtwidrig werden lasse. Denn ein solcher Fehler würde die Tatsache, dass ein Fortbildungsnachweis nicht rechtzeitig erbracht würde, nicht beeinflussen. Nach der Satzung müsse sich jeder Vertragszahnarzt fortbilden. Die Kenntnis dieser Pflicht sei Voraussetzung für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Unabhängig davon sei die Klägerin und die angestellte Zahnärztin mit Schreiben vom 4. Mai 2010 auf das Ende der Nachweisfrist hingewiesen worden. Darüber hinaus seien alle Vertragszahnärzte mit Rundbrief vom 10. März 2009 und den Zahnärztlichen Nachrichten 3-6/09 auf die Fortbildungsnachweisverpflichtung zum 30. Juni 2009 hingewiesen worden.

16: Hinsichtlich des übrigen Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichts- und Verwaltungsakten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe

17: Die Kammer entscheidet gemäß § 12 Abs. 3 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der für die Angelegenheiten der Vertragszahnärzte vorgesehenen Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus dem Kreise der Vertragszahnärzte.

18: Die zulässige Anfechtungsklage ist unbegründet.

19: Die Beklagte hat das Honorar der Klägerin im 3. Quartal 2010 zu Recht um 10 % gekürzt. Der Honorarbescheid und der Widerspruchsbescheid der Beklagten werden nicht insoweit aufgehoben, weil sie rechtmäßig sind und die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzen.

20: Als Rechtsgrundlage für die Entscheidung der Beklagten dient § 95d Abs. 1, Abs. 3 Sätze 1, 3 und 4 bis 6, Abs. 5 Sätze 1, 2 und 4 sowie Abs. 6 Sätze 1, 2 und 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der vom 1. Juli 2008 bis 31. Dezember 2011 gültigen Fassung des Art. 6 Nr. 9 des Gesetzes vom 28. Mai 2008 (BGBl. I 874) in Verbindung mit der für die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verbindlichen "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs. 6 SGB V" der KZBV (KZBV-Regelung). Nach diesen Vorschriften hat ein Vertragszahnarzt alle fünf Jahre gegenüber der Kassenzahnärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner fachlichen Fortbildungsverpflichtung nachgekommen ist. Den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung der Zahnärzte regelt die KZBV im Einvernehmen mit der Bundeszahnärztekammer. Hierzu hat die KZBV in ihrer o. g. Regelung vorgegeben, dass der Vertragszahnarzt innerhalb des Fünfjahreszeitraumes 125 Fortbildungspunkte nachweisen muss. Die Nachweispflicht trifft nach der gesetzlichen Vorschrift Vertragszahnärzte, die bereits am 30. Juni 2004 zugelassen waren, erstmals zum 30. Juni 2009. Erbringt der Vertragszahnarzt einen Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die Kassenzahnärztliche Vereinigung verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragszahnärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. Ein Vertragszahnarzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; die nachgeholte Fortbildung wird auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird. Dies gilt entsprechend für angestellte Zahnärzte eines Vertragszahnarztes, wobei jener den Fortbildungsnachweis für die von ihm angestellten Zahnärzte zu führen hat. Die Vorschriften über die Honorarkürzung gelten ebenso, allerdings mit der Maßgabe, dass das Honorar des (anstellenden) Vertragszahnarztes gekürzt wird. Das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung für die Vertragszahnärzte regelt die KZBV.

21: Die Voraussetzungen für eine Kürzung sind, soweit es das vertragszahnärztliche Honorar der Klägerin für das 3. Quartal 2010 betrifft, erfüllt. Die eigene Fortbildungsnachweispflicht der Klägerin ist nicht im Streit, allerdings trifft dies nicht für die bei ihr angestellte Zahnärztin zu. Diese war am 30. Juni 2004 bereits in eigener Praxis zugelassen und anschließend zunächst weiter selbst als zugelassene Zahnärztin, später dann als angestellte Zahnärztin in der vertragszahnärztlichen Versorgung tätig. Daher traf sie grundsätzlich die Pflicht, bis zum 30. Juni 2009 einen Fortbildungsnachweis zu erbringen. Die Nachweispflicht ist eine Maßnahme der Qualitätssicherung in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung, weshalb es – wie gesetzlich vorgesehen – nicht darauf ankommt, ob die Vertrag(zahn)ärzte als selbst zugelassene Praxisinhaber, als ermächtigte oder als angestellte (Zahn)Ärzte tätig sind. Ob die Beklagte den Zeitraum, in dem die Zahnärztin A. als genehmigte Entlastungsassistentin bei der Klägerin gearbeitet hatte, bei der Bildung des Fünfjahreszeitraumes herausnehmen durfte, kann die Kammer offen lassen, weil die Klägerin dadurch nicht beschwert ist, denn die Beklagte hat wegen dieser Zeit die Frist zur Erbringung des Nachweises zugunsten der Klägerin zeitlich um ein Jahr bis zum 30. Juni 2010 ausgedehnt.

22: Die Pflicht, die fachliche Fortbildung der Zahnärztin A. bis zum 30. Juni 2010 nachzuweisen, trifft nicht die zu diesem Zeitpunkt angestellte Zahnärztin, sondern die Klägerin als anstellende zugelassene Vertragszahnärztin (§ 95 Abs. 5 Satz 1 SGB V). Dieser Verpflichtung ist die Klägerin nicht nachgekommen; sie konnte es ihrem Vorbringen nach auch nicht, weil Frau A. bis zur eingeräumten Frist zum 30. Juni 2010 noch keine 125 Fortbildungspunkte erreicht hatte. Ausweislich der später eingereichten Unterlagen hat Frau A. 28 der 125 zum 1. Oktober 2010 belegten Fortbildungspunkte nach dem 30. Juni 2010 erworben.

23: Da die Klägerin der Beklagten vor Ablauf des 30. Juni 2010 nicht die notwendigen Fortbildungspunkte nachweisen konnte, war die Beklagte verpflichtet, das Honorar der Klägerin im 3. Quartal 2010 (1. Juli bis 30. September 2010) um 10 % zu kürzen.

24: Die Höhe der Kürzung ist nicht zu beanstanden. Der in diesem Zusammenhang von der Klägerin vorgetragene Einwand ist unerheblich. Die Beklagte war nicht verpflichtet, vor der Kürzung einen Honoraranteil der Klägerin abzuziehen bzw. nur einen der Zahnärztin A. zuordnungsfähigen Honoraranteil um 10 % zu kürzen.

25: Gemäß § 95d Abs. 6 Satz 2 SGB V regelt die KZBV das Verfahren der Honorarkürzung. Diese Regelung ist nach Satz 4 der Vorschrift für die Beklagte verbindlich. Die KZBV schreibt vor, dass sich die Honorarkürzungen nur auf das Honorar desjenigen Vertragszahnarztes beziehen sollen, der seiner Fortbildungsverpflichtung nicht rechtzeitig nachgekommen ist; dies gelte entsprechend auch für angestellte Zahnärzte eines Vertragszahnarztes (Röm. II Abs. 2 Satz 3 und 4 KZBV-Regelung). Bei Gemeinschaftspraxen und entsprechend bei Praxen mit angestellten Zahnärzten sei das Gesamthonorar durch die Anzahl der an der Gemeinschaftspraxis beteiligten Vertragszahnärzte bzw. angestellten Zahnärzte zu teilen und der rechnerische Anteil des Zahnarztes, der den Fortbildungsnachweis nicht erbracht habe, entsprechend zu kürzen (Röm. II Absatz 3 der KZBV-Regelung).

26: Die Beklagte wendet diese Regelung nicht an. Die Kammer hat dies nicht zu beanstanden, weil sie diese Vorgabe, soweit sie die angestellten Vertrags(zahn)ärzte betrifft, für rechtswidrig hält. Die KZBV hat die Grenzen ihrer Regelungskompetenz überschritten, als sie die anteilige Kürzung auch für angestellte Zahnärzte vorgeschrieben hat. Das Gesetz gibt grundsätzlich den Rahmen vor, in dem die KZBV ermächtigt ist, eine Regelung nach Absatz 6 zu treffen. § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB V ordnet an, dass das an den Vertrags(zahn)arzt zu zahlende Honorar aus der Vergütung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit um 10 % zu kürzen ist. Eine Quotierung sieht der Wortlaut des Gesetzes nicht vor. Nach Absatz 5 Satz 4 der Vorschrift gilt die Kürzung entsprechend bei fehlendem Nachweis eines angestellten Zahnarztes, allerdings mit der Maßgabe, dass das Honorar des (anstellenden) Vertrags(zahn)arztes zu kürzen ist. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers bedurfte es dieser gesonderten Maßgaberegelung, um den wesentlichen Unterschied zwischen der Fortbildungsnachweisverpflichtung und der Kürzung eines Vertrags(zahn)arztes bzw. ermächtigten (Zahn)Arztes einerseits und derselben Verpflichtung bezüglich eines angestellten (Zahn)Arztes andererseits hervorzuheben. Die Gesetzesbegründung (Bundestags-Drucksache BT-Drs. 15/1525 vom 08.09.2003, zu Nummer 76, zu Absatz 3, S. 109, 110) geht bei Gemeinschaftspraxen und Jobsharing davon aus, dass nur das Honorar des Vertrags(zahn)arztes zu kürzen sei, der den Fortbildungsnachweis nicht erbracht hat. Dies leuchtet auch der Kammer in den Fällen ein, wo mehrere zugelassene Vertrags(zahn)ärzte eine Berufsausübungsgemeinschaft bilden, denn wäre dies anders, würden die übrigen zugelassenen Vertrags(zahn)ärzte der Praxis, die ihrer eigenen Pflicht nachgekommen sind, Fortbildungsnachweise rechtzeitig zu erbringen, faktisch einer Kürzung unterworfen, obwohl hierfür die Voraussetzungen nicht vorliegen. Dies würde zu einer unzulässigen Benachteiligung führen. Anders ist dies bei angestellten (Zahn)Ärzten zu beurteilen. Hier wollte der Gesetzgeber mit § 95d Abs. 5 Satz 4 SGB V ausdrücklich regeln, dass das gesamte vertrags(zahn)ärztliche Honorar des anstellenden Vertrags(zahn)arztes in dem Fall zu kürzen ist, wenn zwar er selbst rechtzeitig den Nachweis führen konnte, er aber seiner weiteren unmittelbaren Verpflichtung aus § 95d Abs. 5 Satz 2 SGB V nicht rechtzeitig und vollständig nachkommen kann, weil ein angestellter (Zahn)Arzt den erforderlichen Nachweis nicht beibringen kann (BT-DRS. a. a. O., zu Absatz 5, S. 111). Der Gesetzgeber wollte hier mit Blick auf die Qualitätssicherung der Versorgung ausdrücklich einen Anreiz setzen und an den Vertrags(zahn)arzt appellieren, seiner Verantwortung als Arbeitgeber, ausreichend Fortbildungsmöglichkeiten für die angestellten Zahnärzte anzubieten, gerecht zu werden. Vor diesem Hintergrund hätte sich die angestellte Zahnärztin in dem vorliegenden Rechtsstreit gegenüber der Beklagten auch nicht auf ihre fehlenden finanziellen Möglichkeiten berufen müssen, wenn die Klägerin ihr zumindest in dem Zeitraum seit der vollen Anstellung im September 2009 bis zum 30. Juni 2010 Gelegenheit zur Wahrnehmung von Fort- und Weiterbildungen gegeben hätte. In der Gesetzesbegründung wird hierzu ausgeführt:

27: "Bei fehlendem Fortbildungsnachweis wird der gesamte Honoraranspruch des Vertragsarztes oder des medizinischen Versorgungszentrums um 10 % bzw. 25 % reduziert, eine Quotierung zur Ermittlung des Anteils des angestellten Arztes, für den der Fortbildungsnachweis nicht erbracht wurde, findet nicht statt (Satz 4). Damit soll der Anreiz zur Überprüfung der Einhaltung der Fortbildungsverpflichtung der angestellten Ärzte erhöht werden. Das medizinische Versorgungszentrum oder der Vertragsarzt kann als Arbeitgeber aufgrund seiner Weisungsbefugnis und durch organisatorische Maßnahmen, wie z. B. das Aufstellen eines Fortbildungsplans, frühzeitig dafür Sorge tragen, dass alle bei ihm angestellten Ärzte die Fortbildungspflicht erfüllen und im Fall hartnäckiger Weigerung das Beschäftigungsverhältnis kündigen und damit die Honorarkürzungen vermeiden oder deren Laufzeit reduzieren (Satz 5)."

28: Das bedeutet, dass der Gesetzgeber durch Absatz 5 Satz 4 eine Reduzierung der Honorarkürzung durch Quotierung ausschließen wollte. Damit war der Spielraum, den die KZBV bei der Gestaltung der Regelung des Honorarkürzungsverfahrens hatte, ausdrücklich begrenzt. Die KZBV hat den erklärten Willen des Gesetzgebers nicht beachtet, sondern die gezogene Grenze dadurch überschritten, dass sie in ihrer Regelung eine Ausdehnung der quotierten Honorarkürzung auf Nachweismängel bei angestellten Zahnärzten vorgeschrieben hat. Damit verstößt diese Regelung gegen die Ermächtigungsgrundlage. Selbst wenn Abs. 6 Satz 4 der Vorschrift die Verbindlichkeit der Regelung für die Beklagte vorschreibt, kann die Klägerin aus der gesetzeswidrigen, untergesetzlichen Regelung keinen gerichtlich durchsetzbaren Anspruch auf Anwendung herleiten, wenn die Beklagte sie nicht heranzieht.

29: Auch das Vorbringen der Klägerin zu dem Bestehen einer Hinweispflicht der Beklagten führt zu keinem anderen Ergebnis. In Röm. II Abs. 4 der KZBV-Regelung werden die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die Vertragszahnärzte bzw. die Medizinischen Versorgungszentren vor Ablauf des jeweiligen Fünfjahreszeitraumes zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern, wobei auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen hinzuweisen sei. Diese Verpflichtung findet keine Stütze in der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Zwar soll die KZBV bindende Regelungen zum Verfahren der Honorarkürzung aufstellen, solche dürfen aber nicht ohne weiteren gesetzlichen Anknüpfungspunkt dazu führen, dass die vom Gesetz vorgesehene Rechtsfolge verändert oder verhindert wird. Unmissverständlich verpflichtet das Gesetz die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen dazu, das Honorar zu kürzen, wenn die entsprechenden Leistungserbringer den Fortbildungsnachweis nicht rechtzeitig führen. Diese Rechtsfolge hängt nicht von einer vorherigen (zeitlich bestimmten) Aufforderung ab. Regelungen, die dem Ziel des Gesetzes, die Qualität der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zu sichern (§ 95d Abs. 1 SGB V, vgl. auch o. a. BT-Drs., S. 109), zuwiderlaufen, überschreiten die der KZBV eingeräumte Regelungsbefugnis. In diesem Lichte ist die von ihr getroffene Regelung auszulegen. Weder ausdrücklich noch mittelbar schließt sie die Honorarkürzung bei Fehlen eines (rechtzeitigen) Hinweises seitens der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen aus. Sie gibt insoweit keine zusätzliche Voraussetzung vor, die eine Honorarkürzung hindern könnte, sondern beinhaltet schlicht eine Empfehlung an die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, die Vertragszahnärzte bei der ihnen obliegenden Verpflichtung durch eine entsprechende Aufforderung zu unterstützen. Etwas anderes lässt sich hieraus für die Vertragszahnärzte nicht ableiten, zumal die KZBV-Regelung nicht einmal selbst eine konkrete Rechtsfolge für den Fall vorsieht, dass kein Hinweis erfolgte. Daher war die Beklagte, unabhängig davon, ob sie der Hinweisempfehlung der KZBV folgte, nicht daran gehindert, das Honorar der Klägerin zu kürzen.

30: Allerdings war die Beklagte der Vorgabe der KZBV nachgekommen, denn sie hat durch den Rundbrief vom 10. März 2009 und die "Zahnärztlichen Nachrichten" 3-6/09, die an die Vertragszahnärzte in Sachsen-Anhalt versandt worden waren, regelmäßig auf die stichtagsgebundene Fortbildungsnachweisverpflichtung zum 30. Juni 2009 hingewiesen. Dies genügte; einen Anspruch auf individuelle Benachrichtigung über die Fortbildungsverpflichtung kann die Klägerin nicht geltend machen (so bereits Sozialgericht Magdeburg, Urteil vom 25.09.2013 – S 13 KA 109/10, Rn 23, www.juris.de). Das Gesetz geht von einer für jeden betroffenen Vertrags(zahn)arzt leicht zu erkennenden Stichtagsregelung aus, die sich im Fünfjahresturnus, für die bereits seit 30. Juni 2004 zugelassenen Vertrags(zahn)ärzte beginnend mit dem Stichtag vom 30. Juni 2009, wiederholt. Einer individuellen Aufforderung bedarf es daher nicht; das Gesetz sieht sie nicht vor. Es obliegt dem Vertrags(zahn)arzt, Unterbrechungen anzuzeigen, wenn sie sich auf die Frist auswirken. Im Fall des Ruhens der Zulassung sieht § 95d Abs. 3 Satz 1 Zweiter Halbsatz SGB V die Unterbrechung der Frist für die Zeit des Ruhens vor. Übt ein angestellter (Zahn)Arzt die Beschäftigung länger als drei Monate nicht aus, obliegt es dem Vertrags(zahn)arzt, nach § 95d Abs. 5 Satz 3 SGB V einen Antrag bei der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung auf Verlängerung des Fünfjahreszeitraums um die Fehlzeiten zu stellen. Dies belegt, dass zuallererst der Vertragszahnarzt seine Verpflichtung im Auge behalten muss. Fehlende unterstützende Hinweise der zuständigen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung beseitigen die Nachweispflicht nicht.

31: Die Klägerin war zudem ihrem Vorbringen nach selbst davon ausgegangen, dass ihre seit Dezember 2008 angestellte Zahnärztin den Nachweis ebenfalls zum 30. Juni 2009 zu erbringen hatte. Das Entgegenkommen der Beklagten, ihr eine längere Frist wegen der Tätigkeit als Entlastungsassistentin einzuräumen, entband sie nicht von ihrer Verpflichtung. Ihr oblag es, herauszufinden, wann sie den Nachweis für die Zahnärztin A. zu erbringen hat. Persönliche und wirtschaftliche Umstände der Klägerin bzw. der angestellten Zahnärztin waren in diesem Zusammenhang unbeachtlich. Die Klägerin hätte es ihrer angestellten Zahnärztin bis zum 30. Juni 2010 ermöglichen können, Fortbildungen wahrzunehmen. Weder das Gesetz, noch die vorgegebenen Regelungen der KZBV sehen Ausnahme- oder Befreiungstatbestände vor. Damit wird der hohe Rang unterstrichen, der dieser Maßnahme der Qualitätssicherung der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beigemessen wird. Dieser Stellenwert lässt sich auch daran ablesen, dass bei beständigem Fehlen eines Fortbildungsnachweises sogar die Zulassungsentziehung bzw. der Widerruf der Anstellungsgenehmigung droht (§ 95d Abs. 3 Satz 7 und Abs. 5 Satz 6 SGB V).

32: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen, weil sie in dem Rechtsstreit unterlegen ist.

33: Die Kammer hat gemäß §§ 161 Abs. 2 Satz 1 in Verbindung mit 160 Abs 2 Nr. 1 SGG die Sprungrevision wegen der grundsätzlichen Bedeutung des Rechtstreits zugelassen. Wie weit die Regelungsbefugnis der KZBV bei der Honorarkürzung aus § 95b Abs. 6 SGB V reicht, ist bislang höchstrichterlich noch nicht vollständig geklärt. Ob die Entscheidungsgründe des Urteils des Bundessozialgerichts vom 11. Februar 2015 (B 6 KA 19/14 R) die Rechtsfragen des vorliegenden Verfahrens beantworten, konnte die Kammer nicht klären, weil diese bei der Entscheidung noch nicht vorlagen.

34: Der Streitwert ergibt sich gemäß §§ 40, 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG) aus der mit der Klage angefochtenen Honorarkürzung in Höhe von 4.038,78 Euro.

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Sozialgericht Magdeburg Urteil, 18. März 2015 - S 13 KA 60/11 zitiert 7 §§.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

SGG

GKG

(1) Mit den Pflichten eines Vertragsarztes ist es nicht vereinbar, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten. (2) Verzichten Vertragsärzte in einem mit anderen V

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Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 25. September 2013 aufgehoben. Der Honorarbescheid vom 17. Dezember 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheid

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Strafrecht Verwaltungsrecht

bei uns veröffentlicht am 25.09.2013

Sozialgericht Magdeburg

Tenor Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Der Streitwert wird auf 8.024,85 Euro festgesetzt. Tatbestand 1 Die Beteiligten streiten um eine Honorarkürzung wegen der Verletzung der Fortbildungs

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht Verwaltungsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung

(1) Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein.

(2) Der Nachweis über die Fortbildung kann durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, der Zahnärzte sowie der Psychotherapeuten erbracht werden. Andere Fortbildungszertifikate müssen den Kriterien entsprechen, die die jeweilige Arbeitsgemeinschaft der Kammern dieser Berufe auf Bundesebene aufgestellt hat. In Ausnahmefällen kann die Übereinstimmung der Fortbildung mit den Anforderungen nach Absatz 1 Satz 2 und 3 auch durch sonstige Nachweise erbracht werden; die Einzelheiten werden von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen nach Absatz 6 Satz 2 geregelt.

(3) Ein Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen. Endet die bisherige Zulassung infolge Wegzugs des Vertragsarztes aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes, läuft die bisherige Frist weiter. Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. Ein Vertragsarzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; die nachgeholte Fortbildung wird auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird. Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweis nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums, soll die Kassenärztliche Vereinigung unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Entziehung der Zulassung stellen. Wird die Zulassungsentziehung abgelehnt, endet die Honorarkürzung nach Ablauf des Quartals, in dem der Vertragsarzt den vollständigen Fortbildungsnachweis des folgenden Fünfjahreszeitraums erbringt.

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für ermächtigte Ärzte entsprechend.

(5) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für angestellte Ärzte eines medizinischen Versorgungszentrums, eines Vertragsarztes oder einer Einrichtung nach § 105 Absatz 1 Satz 2, Absatz 5 oder nach § 119b. Den Fortbildungsnachweis nach Absatz 3 für die von ihm angestellten Ärzte führt das medizinische Versorgungszentrum oder der Vertragsarzt; für die in einer Einrichtung nach § 105 Absatz 5 oder nach § 119b angestellten Ärzte wird der Fortbildungsnachweis nach Absatz 3 von der Einrichtung geführt. Übt ein angestellter Arzt die Beschäftigung länger als drei Monate nicht aus, hat die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag den Fünfjahreszeitraum um die Fehlzeiten zu verlängern. Absatz 3 Satz 2 bis 5 und 7 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass das Honorar des medizinischen Versorgungszentrums, des Vertragsarztes oder der Einrichtung nach § 105 Absatz 1 Satz 2, Absatz 5 oder nach § 119b gekürzt wird. Die Honorarkürzung endet auch dann, wenn der Kassenärztlichen Vereinigung die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses nachgewiesen wird, nach Ablauf des Quartals, in dem das Beschäftigungsverhältnis endet. Besteht das Beschäftigungsverhältnis fort und wird nicht spätestens zwei Jahre nach Ablauf des Fünfjahreszeitraums für einen angestellten Arzt der Fortbildungsnachweis gemäß Satz 2 erbracht, soll die Kassenärztliche Vereinigung unverzüglich gegenüber dem Zulassungsausschuss einen Antrag auf Widerruf der Genehmigung der Anstellung stellen.

(6) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen regeln im Einvernehmen mit den zuständigen Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen regeln das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Es ist insbesondere festzulegen, in welchen Fällen Vertragsärzte bereits vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums Anspruch auf eine schriftliche oder elektronische Anerkennung abgeleisteter Fortbildung haben. Die Regelungen sind für die Kassenärztlichen Vereinigungen verbindlich.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für ermächtigte Ärzte entsprechend.

Sozialgericht Magdeburg Urteil, 25. Sept. 2013 - S 13 KA 109/10

Tenor

: Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Der Streitwert wird auf 8.024,85 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um eine Honorarkürzung wegen der Verletzung der Fortbildungsnachweiserbringungspflicht (§ 95 d SGB V) im 3. Quartal 2009.

2: Die Klägerin nimmt als Vertragszahnärztin an der vertragsärztlichen Versorgung in Sachsen-Anhalt teil und ist in W. niedergelassen.

3: Mit Honorarbescheid vom 17. Dezember 2009 für das 3. Quartal 2009 kürzte die Beklagte das Honorar der Klägerin um 10 %, mithin um 8.024,85 EUR. Zur Begründung hieß es in der Folge, dass die Klägerin ihre Fortbildungsnachweise zu spät eingereicht habe und insofern das Honorar auf Grundlage der gesetzlichen Vorschrift des § 95 d SGB V zu kürzen sei. Stichtag sei der 31. Juli 2009 gewesen, die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise nachweislich jedoch erst am 10. August 2009 - was unstreitig ist - bei der Beklagten eingereicht. Hiergegen erhob die Klägerin am 26. Januar 2010 mit der Begründung Widerspruch, die Beklagte habe ihre Hinweispflicht bezüglich der Einhaltung der Nachweiserbringungspflicht nicht erfüllt. Ihr sei ein entsprechendes Schreiben nicht zugegangen. Außerdem habe sie ihre Fortbildungspflicht vollumfänglich erfüllt. Die Überschreitung der Nachweisfrist müsse erfolglos bleiben, da die Beklagte der individuellen Hinweispflicht nicht nachgekommen sei. Die ihr zugegangene Urkunde vom 30. Juni 2009 bestätige zudem, dass sie ihrer Pflicht zur Fortbildung erfüllt habe. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 5. Mai 2010, ausgefertigt am 15. Juni 2010 und zugestellt am 17. Juni 2010, zurück. In der Begründung heißt es, dass die gesetzliche Vorschrift keine differenzierenden Sanktionen für die Fälle vorsehe, in denen der Vertragszahnarzt seine Fortbildungsnachweise zu spät einreicht gegenüber den Fällen, in denen er seiner Fortbildungsverpflichtung nicht oder nicht vollumfänglich nachgekommen sei. In beiden Fällen sei das vertragszahnärztliche Honorar zu kürzen, und zwar für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 % und ab dem darauf folgenden Quartal um 25 %, da der Gesetzeswortlaut alleine von einer Nicht– bzw. einer nicht vollständigen Erbringung der Fortbildungsnachweise spreche. Das Honorar der Klägerin sei daher um 10 %, mithin um 8.024,85 EUR zu kürzen. Die Honorarkürzung ende nach Ablauf des Quartals in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht werde. Auf die Sanktion der Honorarkürzung aufgrund nicht oder nicht rechtzeitig erbrachter Fortbildungsnachweise sei mehrfach in den speziell an die Vertragszahnärzte zugesandten Zahnärztlichen Nachrichten sowie in den eigens für die Vertragszahnärzte als Mitglieder der KZV S.-A. bestimmten Rundbriefen, die direkt an diese adressiert seien, durch die Beklagte hingewiesen worden. Somit sei der Klägerin sowohl das drohende Fristende als auch die drohende Sanktion der Honorarkürzung bekannt gewesen. Die bei der Klägerin durchgeführte Honorarkürzung von zunächst 10 % stelle auch keine Willkürhandlung der Beklagten dar, sondern basiere auf einer gesetzlichen Regelung, in der der Gesetzgeber festgelegt habe, was die KZV in den Fällen zu tun habe, in denen der Fortbildungsnachweis nicht ordnungsgemäß, insbesondere nicht fristgerecht erbracht worden sei.

4: Mit ihrer am 15. Juli 2010 beim Sozialgericht Magdeburg erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie trägt vor, die Voraussetzungen des § 95 d Absatz 3 SGB V lägen nicht vor, denn eine Kürzung habe im 3. Quartal 2009 nicht erfolgen dürfen. Nach dem Gesetz, habe der maßgebliche Fünfjahreszeitraum im 3. Quartal 2009 geendet, nämlich zum für die Klägerin maßgeblichen Stichtag, dem 31. Juli 2009. Laut Gesetz erfolge die Kürzung in den Quartalen, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen und ende, wenn die Nachweispflicht nachgeholt werde, so dass auch eine Kürzung im Folgequartal nicht in Betracht käme. Ferner könne sich die Beklagte nicht auf allgemein gehaltene Rundschreiben und Publikationen berufen, denn für derartige Sanktionen sei ein individueller Hinweis nötig.

5: Die Klägerin beantragt,

6: den Honorarbescheid für das dritte Quartal 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. Mai 2010 insoweit aufzuheben, als darin ein Honorarkürzung in Höhe von 8.024,85 EUR enthalten ist und die Beklagte zu verpflichten, den gekürzten Betrag an Sie auszuzahlen.

7: Die Beklagte beantragt,

8: die Klage abzuweisen.

9: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und bezieht sich im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Wiederholend trägt Sie vor, ein Verstreichen lassen der Fortbildungsnachweisfrist immer Honorarkürzungsmaßnahmen nach sich zieht. Weiter führt sie aus, dass das erste Quartal, was auf den Fünfjahreszeitraum bzw. den Nachweiszeitraum generell folge, immer das Quartal sei, das sich unmittelbar an das Ende des Nachweiszeitraumes anschließe. Liege das Ende des Nachweiszeitraumes genau am Ende eines Quartals, so sei der erste Kürzungsbetrag das nachfolgende Quartal. Liege das Ende des Nachweiszeitraumes mitten in einem Quartal, sei das erste Kürzungsquartal das Quartal, in dem sich das Ende des Nachweiszeitraumes befinde. Diese Schlussfolgerung ergebe sich unmittelbar aus § 95d Absatz 3 Satz 6 SGB V, wonach die Honorarkürzung nach Ablauf des Quartals ende, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht werde. Insofern gehöre also das Quartal, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht werde, erstmalig oder noch zu dem Quartal, dessen Honorarabrechnung zu kürzen sei. Eine gegenteilige Auslegung würde die Kürzungsvorschrift ad absurdum führen und widerspreche den Grundsätzen der Auslegung von Rechtsvorschriften. Vorliegend sei die Honorarkürzung für das 3. Quartal 2009 erfolgt, also in dem Quartal, in dem der Fortbildungsnachweis nachgeholt worden sei. Dies sei ordnungsgemäß und damit rechtmäßig. Zu der Verletzung individueller Hinweispflichten hat die Beklagte ausgeführt, dass es bereits an einer gesetzlichen Regelung, die eine solche Hinweispflicht vorschreibe und eine entsprechende Konsequenz formuliere, fehle. Unabhängig davon seien alle Vertragszahnärzte individuell durch mehrere persönlich an sie adressierte Rundbriefe über das nahende Ende des ersten Fortbildungsnachweiszeitraumes informiert worden. Hierzu hat die Beklagte diverse Rundbriefe zur Akte gereicht, auf welche ergänzend Bezug genommen wird. Nach den Ausführungen der Beklagten werde jeder Rundbrief direkt an den jeweiligen Vertragszahnarzt adressiert und somit eine persönliche Information an ihn selbst. Darüber hinaus erhalte jeder Vertragszahnarzt kostenfrei die "Zahnärztlichen Nachrichten", eine monatliche Zeitschrift, die ebenfalls über Aktuelles, Wichtiges und Rechte und Pflichten der Zahnärzte informieren. In den letzten Monaten vor dem ersten Abgabe- bzw. Nachweistermin sei in jeder Zeitschrift mit einer großen Seite auf den Ablauf der Frist und die Einreichung der Unterlagen hingewiesen worden. Die Beklagte sei damit Ihr Hinweispflicht vollumfänglich nachgekommen.

10: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend verwiesen. Diese haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung.

Entscheidungsgründe

11: Die zulässige Klage hat keinen Erfolg.

12: Der Honorarbescheid der Beklagten für das 3. Quartal 2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. Mai 2009 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Zu Recht hat die Beklagte das Honorar wegen Nichteinhaltung der Fortbildungsnachweiserbringungsfrist um 10 Prozent gekürzt.

13: Rechtsgrundlage für die erfolgte Honorarkürzung ist § 95d Absatz 3 Satz 4 in Verbindung mit § 72 Absatz 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGBV gelten, soweit sich die Vorschriften auf Ärzte beziehen, diese entsprechend für Zahnärzte, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist. Die Regelung des § 95d Absatz 3 Satz 4 SGB V gilt auch für Zahnärzte. Der Gesetzgeber hat die Anwendung des § 95d SGB V auf Zahnärzte nicht ausgeschlossen. Auch sind keine Gründe ersichtlich, weshalb die gesetzgeberische Intention zur Schaffung einer Fortbildungsverpflichtung nicht auch für Zahnärzte gelten sollte.

14: Erbringt nun ein Vertrags(zahn)arzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig, ist die KZV S.-A. verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert. Ein Vertrags(zahn)arzt kann die für den Fünfjahreszeitraum festgelegte Fortbildung binnen zwei Jahren ganz oder teilweise nachholen; die nachgeholte Fortbildung wird auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Die Honorarkürzung endet nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird (§ 95d Absatz 3 Satz 4 bis 6 SGB V). Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist (§ 95d Absatz 1 Satz 1 SGB V). Ein Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der KZV den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen. Endet die bisherige Zulassung infolge Wegzugs des Vertragsarztes aus dem Bezirk seines Vertragsarztsitzes, läuft die bisherige Frist weiter. Vertragsärzte, die am 30. Juni 2004 bereits zugelassen sind, haben den Nachweis nach Satz 1 erstmals bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen (§ 95d Absatz 3 Satz 1 bis 3 SGB V).

15: Die Klägerin war am 30. Juni 2004 noch nicht als Vertragszahnärztin zugelassen. In Anwendung des gesetzlichen Berechnungsmaßstabes war für die Klägerin – und dies ist zwischen den Beteiligten auch unstreitig – der Stichtag zur Einreichung der Fortbildungsnachweise der 31. Juli 2009. Zu diesem Tag war sie verpflichtet, die Fortbildungsnachweise zu erbringen. Dies hat sie nicht getan. Die Fortbildungsnachweise gingen nachweislich und unstreitig bei der Beklagten erst am 10. August 2009 ein. Dies war nach der gesetzlichen Regelung verspätet, denn diese stellt eindeutig auf den Nachweis ab. Das Gesetz ordnet ausdrücklich an, dass ein Vertrags(zahn)arzt alle fünf Jahre gegenüber der KZV S.-A., den Nachweis zu erbringen" hat, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist (§ 95d Absatz 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V). Insofern stellt bereits der Wortlaut klar auf den "Nachweis" zum Stichtag und nicht lediglich auf die Erfüllung der Fortbildungspflicht ab. Folgerichtig knüpft das Gesetz insbesondere auch die Verpflichtung der KZV S.-A. zur Honorarkürzung an den fehlenden Nachweis. Die Verpflichtung der KZV S.-A. zur Honorarkürzung besteht dann, wenn ein Vertragsarzt den "Fortbildungsnachweis" nicht oder nicht vollständig erbringt (§ 95d Absatz 3 Satz 4 SGB V). Die Honorarkürzung endet erst nach Erbringung des "vollständigen Fortbildungsnachweises" (§ 95d Absatz 3 Satz 6 SGB V). Die Möglichkeit zur Zulassungsentziehung knüpft zum Beispiel ebenfalls an den fehlenden Fortbildungsnachweis an (§ 95d Absatz 3 Satz 7 und 8 SGB V). Entsprechend stellen auch die Regelungen für angestellte Ärzte auf den Fortbildungsnachweis ab (§ 95d Absatz 5 Satz 2 und 6 SGB V).

16: Die gesetzliche Regelung begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken. Der Gesetzgeber ist befugt, die Berufsausübung nach Artikel 12 Absatz 1 Grundgesetz (GG) zu regeln (vgl. SG Marburg, Urteil vom 23. März 2011, Aktenzeichen S 12 KA 695/10; Urteil vom 7. Dezember 2011, Aktenzeichen S 12 KA 854/10). Der Umfang der Fortbildungsverpflichtung ist nicht unverhältnismäßig. Hierfür sieht das Gesetz einen Fünfjahreszeitraum vor. Nach den auf der Grundlage des § 95d Absatz 6 SGB V ergangenen Richtlinien der KZV BV sind im Fünfjahreszeitraum 125 Fortbildungspunkte nachzuweisen (Mindestpunktzahl FortbRL-Z), wobei 10 Punkte pro Jahr durch Selbststudium erbracht werden können. Pro Fortbildungsstunde wird ein Punkt vergeben, pro Tag acht Punkte (Punktebewertung von Fortbildung BZÄK/ DGZMK, gültig ab 01.01.2006).

17: Nach der Vorstellung des Gesetzgebers soll die Pflicht zur fachlichen Fortbildung der Vertrags(zahn)ärzte eine Gesetzeslücke schließen, da bisher eine generelle vertrags(zahn)ärztliche Pflicht, den Nachweis über die Übereinstimmung des eigenen Kenntnisstandes mit dem aktuellen medizinischen Wissen zu erbringen, nicht bestanden hat. Sie dient damit der Absicherung der qualitätsgesicherten ambulanten Behandlung der Versicherten. Der Gesetzgeber beruft sich dabei auf Feststellungen des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen in dessen Gutachten 2000/2001. Danach veränderten sich die Auffassungen von und die Anforderungen an die "gute ärztliche Praxis" deutlich innerhalb weniger Jahre. Umso gravierender seien die Mängel im Fortbildungsangebot, in der Inanspruchnahme, in der Förderung und verpflichtenden Regelung der ärztlichen Fortbildung zu betrachten. Zu kritisieren seien eine häufig unzureichende Praxisrelevanz, die Vernachlässigung praktischer und interpersoneller Kompetenzen sowie eine eingeschränkte Glaubwürdigkeit vieler Angebote durch mangelnde Neutralität oder Transparentmachung der Qualität der angeführten Evidenz. Darüber hinaus sei zu bemängeln, dass die Fortbildung ihre Funktion des Forschungstransfers zu langsam und zu unkritisch erfüllt habe. Als Maßnahme der Qualitätssicherung sei die Kompetenz des Bundesgesetzgebers nach Artikel 74 Abs. 1 Nr. 12 GG gegeben (vgl. BT-Drs. 15/1525, S. 109).

18: Der Gesetzgeber kann auch die Honorarkürzung an den Nachweis der Fortbildung knüpfen. Dies ist gleichfalls nicht unverhältnismäßig. Letztlich handelt es sich um eine bloße Fristenregelung. Die Fortbildung und der Nachweis darüber liegen allein in der Sphäre des Vertrags(zahn)arztes und damit auch der Klägerin. Sie allein weiß, welche Fortbildungen sie absolviert hat und wer ihr hierüber einen Nachweis ausstellen kann. Mit der Stichtagsregelung nach einem Zeitraum von fünf Jahren weiß der Vertrags(zahn)arzt, wann der Nachweis erbracht sein muss. Hat er die Fortbildung absolviert, so ist es zur Überzeugung der Kammer kein wesentlich erhöhter Aufwand, die Nachweise rechtzeitig einzureichen. Dies entspricht auch allgemeinen vertrags(zahn)arztrechtlichen Grundsätzen, wonach vor Behandlungsbeginn nicht nur die Voraussetzungen zur vertrags(zahn)ärztlichen Behandlung erfüllt sein müssen, sondern auch eine Zulassung oder Genehmigung aufgrund der nachgewiesenen Qualifikation vorliegen müssen.

19: Die Berechtigung zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung kann, auch soweit sie sich nur auf bestimmte Bereiche oder Leistungen der ambulanten Versorgung erstreckt, nicht rückwirkend zuerkannt bzw. in Kraft gesetzt werden. Die Unzulässigkeit rückwirkender Statusbegründungen ergibt sich aus dem System des Vertragsarztrechts, das nach wie vor durch das Naturalleistungsprinzip in Verbindung mit der Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür qualifizierter Leistungserbringer geprägt ist. Mit dieser Beschränkung ist verbunden, dass diesen die Berechtigung zur Erbringung von Leistungen - abgesehen von Notfällen - förmlich zuerkannt worden sein muss. Dies gilt für alle Arten der Statusbegründung im Vertragsarztrecht, also für Zulassungen von Vertrags(zahn)ärzten, für Ermächtigungen von Krankenhausärzten wie auch für Genehmigungen zur Anstellung von Ärzten und ebenso für weitere - nicht auf der Ebene des Status angesiedelte - Genehmigungen. Denn zum Schutz aller zur Leistungserbringung Berechtigter und aus ihr Verpflichteter und insbesondere zum Schutz der Versicherten muss zu Beginn einer vertrags(zahn)ärztlichen Behandlung feststehen, ob die zu erbringenden Leistungen innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden oder als privatärztliche Leistungen anzusehen und zu vergüten sind (vgl. zuletzt Bundessozialgericht, Urteil vom 11. März 2009 - B 6 KA 15/08 – SozR 4-2500 § 96 Nr. 11 = GesR 2009, 534 = MedR 2010, 128 = ZMGR 2009, 303 = KHR 2009, 172 = USK 2009-38 = Breith 2010, 21 = PFB 2009, 144, juris Rdnr. 15 f.).

20: Soweit der Gesetzgeber für die Erfüllung der Fortbildungspflicht auf einen förmlichen - feststellenden – Verwaltungsakt verzichtet, sondern es bei einem bloßen Nachweis belässt, kommt es aber auf den Nachweis bis zum Stichtag entscheidend an. Systematisch handelt es sich bei der Fortbildungspflicht um eine Qualitätssicherungsmaßnahme. Die Qualitätssicherung wird aber nach der gesetzlichen Regelung erst durch den Nachweis erfüllt. Hierfür gibt es weder eine rückwirkende Wirkung noch eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand. Insofern handelt es sich bei der Stichtagsregelung in § 95d Absatz 3 Satz 3 SGB V um eine gesetzliche Ausschlussfrist (vgl. insgesamt SG Marburg, Urteil vom 22. Februar 2012, Aktenzeichen S 12 KA 100/11).

21: Der Verpflichtung der Beklagten, im Fall der Klägerin deren Honorar zu kürzen, steht auch nicht die hier gegebene Besonderheit entgegen, dass das sanktionsbegründende Ereignis – die Nichteinreichung der Fortbildungsnachweise zum Stichtag – und die Sanktion selbst – die Honorarkürzung – nicht quartalsanschließend vorliegen, wie es der Regelfall der gesetzlichen Regelung vorsieht ( für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen ), sondern eine Sanktionierung im selben Quartal stattfindet, in dem die Fristüberschreitung durch die Vertragszahnärztin erfolgte. Die Klägerin meint, da sie im selben Quartal, in dem sie zur Einreichung verpflichtet gewesen sei, die Nachweise – wenn auch nicht zum Stichtag – erbracht hat, könne eine Kürzung nicht erfolgen, da die Handlung bereits nachgeholt war, bevor das zu kürzende Folgequartal begonnen hat. Dies ist zur Überzeugung der Kammer mit dem gesetzgeberischen Willen nicht vereinbar. Das Gesetz nimmt im Rahmen der Regelung, insbesondere für den "Erstfall" Bezug auf das Quartal, das auf den Fünfjahreszeitraum folgt. Wegen der Bezugnahme auf den 30. Juni 2009 für die früheste Verpflichtung all derjenigen, die bereits vor dem 30. Juni 2004 zugelassen waren, folgt der Sanktionszeitraum ohne Weiteres im Folgequartal. Wenn das Fristende jedoch wie hier ins kürzungsrelevante Quartal fällt, weil zuvor eine Zulassung inmitten eines Quartals erfolgte, kann dies nicht dazu führen, dass das Fristenfenster zur Erbringung der Fortbildungsnachweise künstlich verlängert wird. Würde man hier eine Honorarkürzung ebenfalls erst auf das Folgequartal – hier das vierte Quartal – beziehen, könnte der betreffende Vertragszahnarzt unabhängig von der strikten Frist die Nachweise im laufenden Quartal sanktionslos erbringen, da die Honorarkürzung mit Ablauf des Quartals endet, in dem die Fortbildungsnachweise vollständig erbracht sind. Dies würde nach Auffassung der Kammer eine unverhältnismäßige Privilegierung gegenüber den anderen Vertragszahnärzten darstellen und Sinn und Zweck der Regelung widersprechen. Eine Verschiebung und damit Verlängerung der Einreichungsfrist an das Ende des Zulassungsquartals stünde den geschaffenen Qualitätssicherungszwecken, die eben strikt an den Fünfjahreszeitraum anknüpfen entgegen.

22: Die Klägerin kann sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, sie sei von der Beklagten nicht ausdrücklich und individuell auf die Folgen der Versäumung der Fortbildungsnachweiserbringungsfrist hingewiesen worden.

23: Die Beklagte hat auf die Nachweispflicht hingewiesen und zwar mehrfach mittels Rundbriefen (beispielhaft Rundbrief 2/2009 vom 10. März 2009) und der für Vertragszahnärzte eigens herausgegebenen Zeitschrift "Zahnärztliche Nachrichten". Eines persönlichen Hinweises bedarf es unter diesen Voraussetzungen nicht. Die Klägerin ist gehalten, sich aus diesen Informationsquellen, die ihr ohnehin persönlich übersandt werden, zu unterrichten. Tut sie dies nicht, gehen nachteilige Folgen schlicht zu ihren Lasten. Der Beklagten jedenfalls ist in dieser Hinsicht kein Vorwurf zu machen. Soweit die Klägerin gleichwohl eine persönliche Hinweispflicht zum Beispiel aus etwaigen Richtlinien zu sehen vermag, so führte selbst eine Nichtbeachtung dieser nicht zu einer formellen Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide. Den nach § 95d Absatz 6 SGB V erlassenen Richtlinien kommt weder nach dem Gesetz noch nach anderen Vorschriften eine Außenwirkung zu. Es handelt sich, da einseitig von der KBV erlassen, um keine vertraglichen Bestimmungen (vgl. die §§ 81 Abs. 3 Nr. 1, 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V) oder besondere Richtlinien i.S.d. § 81 Abs. 3 Nr. 2 SGB V. Insofern handelt es sich bei den Richtlinien um verfahrensausfüllende und norminterpretierende Verwaltungsvorschriften (Pawlita, in: juris-PK, § 95d Rn. 51f und SG Marburg, Gerichtsbescheid vom 4. August 2013, Aktenzeichen S 11 KA 902/10.)

24: Nach alledem war die Klage abzuweisen.

25: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), wonach der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens zu tragen hat.

26: Die Streitwertentscheidung beruht auf § 197 a Absatz 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 52 Absatz 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Klägerin wendet sich hier gegen die Honorarkürzung in Höhe von insgesamt 8.024,85 Euro. Dieser Betrag ist mithin maßgeblich für die Festsetzung des Streitwertes.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95d Pflicht zur fachlichen Fortbildung

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für ermächtigte Ärzte entsprechend.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95b Kollektiver Verzicht auf die Zulassung

(1) Mit den Pflichten eines Vertragsarztes ist es nicht vereinbar, in einem mit anderen Ärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf die Zulassung als Vertragsarzt zu verzichten.

(2) Verzichten Vertragsärzte in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt und kommt es aus diesem Grund zur Feststellung der Aufsichtsbehörde nach § 72a Abs. 1, kann eine erneute Zulassung frühestens nach Ablauf von sechs Jahren nach Abgabe der Verzichtserklärung erteilt werden.

(3) Nimmt ein Versicherter einen Arzt oder Zahnarzt in Anspruch, der auf seine Zulassung nach Absatz 1 verzichtet hat, zahlt die Krankenkasse die Vergütung mit befreiender Wirkung an den Arzt oder Zahnarzt. Der Vergütungsanspruch gegen die Krankenkasse ist auf das 1,0fache des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte beschränkt. Ein Vergütungsanspruch des Arztes oder Zahnarztes gegen den Versicherten besteht nicht. Abweichende Vereinbarungen sind nichtig.

Bundessozialgericht Urteil, 11. Feb. 2015 - B 6 KA 19/14 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 25. September 2013 aufgehoben. Der Honorarbescheid vom 17. Dezember 2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15. Juni 2010 wird geändert. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin Honorar für das Quartal III/2009 ohne eine Kürzung wegen Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung zu gewähren.

: Die Beklagte trägt die Kosten des gesamten Verfahrens.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um eine Kürzung des Honorars für das Quartal III/2009 wegen einer Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V.

2: Die Klägerin ist seit dem 1.8.2004 zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Honorarbescheid vom 17.12.2009 kürzte die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2009 mit der Begründung um 10 % (8024,85 Euro), dass diese ihre Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V verletzt habe. Die Frist von fünf Jahren, innerhalb der die Klägerin die Fortbildungsnachweise einzureichen habe, sei am 31.7.2009 abgelaufen. Die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise jedoch erst am 10.8.2009 vorgelegt.

3: Widerspruch und Klage der Klägerin waren ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 15.6.2010; Urteil des SG Magdeburg vom 25.9.2013). Zur Begründung hat das SG ausgeführt: Die Klägerin habe ihre Fortbildungsnachweise unstreitig nicht bis zum Ablauf der Frist von fünf Jahren am 31.7.2009, sondern erst am 10.8.2009 bei der Beklagten eingereicht. Infolge der Versäumung der Frist sei die Beklagte verpflichtet gewesen, das Honorar der Klägerin zu kürzen. Dem stehe auch nicht die Besonderheit entgegen, dass das sanktionsbegründende Ereignis (Nichteinreichung der Fortbildungsnachweise zum Stichtag) und die Sanktion selbst (Honorarkürzung) nicht wie im Regelfall quartalsanschließend vorlägen, sondern dass eine Sanktionierung bereits in dem Quartal der Fristüberschreitung erfolge. Entgegen der Auffassung der Klägerin beginne die Kürzung nicht erst im Folgequartal und die Kürzung entfalle auch nicht deshalb, weil die Fortbildungsnachweise bereits vor Beginn des Folgequartals eingereicht worden seien. Eine solche Auslegung wäre mit dem gesetzgeberischen Willen nicht vereinbar. Der Umstand, dass die Frist bei der Klägerin nicht zum Quartalsende ablaufe, könne nicht dazu führen, dass die Nachweise auch noch nach Ablauf der Frist nachgereicht werden könnten, ohne dass eine Sanktion erfolge. Dies würde eine unverhältnismäßige Privilegierung gegenüber den anderen Vertragszahnärzten darstellen, die Sinn und Zweck der Regelung widerspreche. Eine Verschiebung und damit Verlängerung der Einreichungsfrist an das Ende des Zulassungsquartals stünde den Qualitätssicherungszwecken, die strikt an den Fünfjahreszeitraum anknüpften, entgegen. Die Klägerin könne sich auch nicht mit Erfolg darauf berufen, dass sie von der Beklagten nicht ausdrücklich und individuell auf die Folgen der Versäumung der Frist zur Erbringung der Fortbildungsnachweise hingewiesen worden sei. Die Beklagte habe mehrfach mittels Rundbriefen und einer für Vertragszahnärzte herausgegebenen Zeitschrift auf die Nachweispflicht hingewiesen. Eines persönlichen Hinweises bedürfe es unter diesen Umständen nicht. Die Klägerin sei gehalten, sich aus diesen Informationsquellen, die ihr ohnehin persönlich übersandt worden seien, zu unterrichten. Soweit eine persönliche Hinweispflicht aufgrund der Richtlinien nach § 95d Abs 6 SGB V bestehe, würde selbst deren Nichtbeachtung nicht zu einer Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide führen. Den genannten Richtlinien komme weder nach dem Gesetz noch nach anderen Vorschriften Außenwirkung zu. Da diese einseitig von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) erlassen worden seien, handele es sich um keine vertraglichen Bestimmungen und nicht um besondere Richtlinien iS des § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V, sondern lediglich um verfahrensausfüllende und norminterpretierende Verwaltungsvorschriften.

4: Dagegen hat sich die Klägerin mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision gewandt und zur Begründung vorgetragen: Nach der gesetzlichen Regelung des § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF(heute: Satz 3) habe die Kürzung erst in dem Quartal zu erfolgen, das auf den Fünfjahreszeitraum folge. Das wäre hier das Quartal IV/2009 und nicht das Quartal III/2009 gewesen. Da die Fortbildungsnachweise noch vor Beginn des Quartals IV/2009 erbracht worden seien, habe eine Honorarkürzung zu unterbleiben. Entgegen der Auffassung des SG widerspreche diese Auffassung nicht dem gesetzgeberischen Willen. Die Auslegung durch das SG stehe im Widerspruch zum Wortlaut des Gesetzes. Es handele sich um die analoge Anwendung der Vorschrift auf einen von ihr nicht erfassten Sachverhalt und somit um einen Verstoß gegen das für die Rechtfertigung hoheitlicher Eingriffe geltende Analogieverbot.

5: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 25.9.2013 aufzuheben, den Bescheid der Beklagten vom 17.12.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 15.6.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr Honorar für das Quartal III/2009 ohne eine Kürzung wegen Verletzung der Pflicht zur fachlichen Fortbildung zu gewähren.

6: Der Bevollmächtigte der Beklagten beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Die Klägerin habe die Frist zur Einreichung der Fortbildungsnachweise, die am 31.7.2009 ausgelaufen sei, unstreitig überschritten. Eine Auslegung der gesetzlichen Regelung, die dazu führen würde, dass die Fristüberschreitung sanktionslos bleiben würde, widerspreche dem Wortlaut der Vorschrift. Wesentlicher Inhalt des § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF sei, dass in den Fällen, in denen ein Vertragszahnarzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringe, die KZÄV verpflichtet sei, das an den Vertragsarzt zu zahlende Honorar zu kürzen. Erst daran anschließend werde im zweiten Halbsatz Art und Weise der Kürzung geregelt. Die Revisionsklägerin glaube aus der Regelung, die lediglich Art und Weise der Kürzung beschreibe, schlussfolgern zu können, dass eine Honorarkürzung bei ihr gänzlich entfalle. Dabei stelle sich die Frage, welches Quartal tatsächlich das auf den Fünfjahreszeitraum folgende Quartal sei. In Fällen, in denen der Fünfjahreszeitraum am 30.6.2009 ablaufe, sei unstreitig das 3. Quartal das auf den Fünfjahreszeitraum folgende. Ende jedoch der Fünfjahreszeitraum wie vorliegend mitten in einem Quartal, müsse die Kürzung des Honorars bereits in diesem Quartal erfolgen, damit die Vorschrift nicht leerliefe.

Entscheidungsgründe

8: Die Sprungrevision der Klägerin gegen das Urteil des SG ist zulässig und auch begründet. Der der Klägerin für das Quartal III/2009 erteilte Honorarbescheid ist rechtswidrig, soweit eine Honorarkürzung wegen Verletzung der Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung verfügt worden ist.

9: 1. Gemäß § 95d Abs 1 Satz 1 SGB V ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Diese Regelung gilt nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V entsprechend für Zahnärzte. Danach hat ein Vertragszahnarzt alle fünf Jahre gegenüber der KZÄV den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs 1 nachgekommen ist; für die Zeit des Ruhens der Zulassung ist die Frist unterbrochen (Abs 3 Satz 1). Nach Abs 3 Satz 4 der Vorschrift (in der hier maßgebenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003; im Folgenden: aF; heute unverändert als Satz 3) ist die K(Z)ÄV verpflichtet, das an den Vertrags(zahn)arzt zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, um 10 vH und ab dem darauffolgenden Quartal um 25 vH zu kürzen, wenn ein Vertrags(zahn)arzt den Fortbildungsnachweis nicht oder nicht vollständig erbringt. Die Honorarkürzung endet gemäß § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird.

10: Den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung regeln gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V die KBVen im Einvernehmen mit den Arbeitsgemeinschaften der Kammern auf Bundesebene. Auf dieser Grundlage hat die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV) festgelegt, dass der Vertragszahnarzt innerhalb des Fünfjahreszeitraums 125 Fortbildungspunkte nachzuweisen hat (vgl ZM 2006, Nr 15, 90).

11: 2. § 95d SGB V verstößt nicht gegen kompetenzrechtliche Vorschriften des GG(so auch Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 95d SGB V RdNr 4; Kremer/Wittmann in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand August 2010, § 95d SGB V RdNr C 95d-2; im Ergebnis ebenso: Hess in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 95d SGB V RdNr 4 f; kritisch dagegen Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Oktober 2007, K § 95d SGB V RdNr 15; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand Juli 2009, § 95d SGB V RdNr 1; Motz in Eichenhofer/Wenner, SGB V, § 95d RdNr 2) und auch nicht gegen Grundrechte.

12: a) Die Fortbildungsverpflichtung ist mit dem Ziel der Sicherung der Qualität der ambulanten Behandlung der Versicherten eingeführt worden (vgl BT-Drucks 15/1525 S 109). Hintergrund waren insbesondere die Ergebnisse des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (vgl Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f). Danach waren im Interesse der Qualitätssicherung im Bereich der ärztlichen Versorgung Verbesserungen sowohl beim Angebot ärztlicher Fortbildungsmöglichkeiten als auch bei der Nachfrage erforderlich.

13: Die Kompetenz des Bundesgesetzgebers, Qualifikationsanforderungen im SGB V zu normieren, folgt aus Art 74 Abs 1 Nr 12 GG. Danach hat der Bund die Rechtssetzungskompetenz für die gesamte Sozialversicherung und damit auch für die gesetzliche Krankenversicherung einschließlich des Vertragsarztrechts (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 41; BSGE 80, 256, 258 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 2 f). Bei der Wahrnehmung seiner Kompetenz nach Art 74 Abs 1 Nr 12 GG kann der Gesetzgeber auch Regelungen treffen, die mit denen des landesrechtlich geregelten Berufsrechts nicht übereinstimmen (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 95c Nr 3 RdNr 37 mwN; vgl zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21, RdNr 28). Dass der Bundesgesetzgeber hier durch die Regelungen zur Fortbildungsverpflichtung im Rahmen seiner Zuständigkeit die für das ärztliche Berufsrecht bestehende Kompetenz der Länder aushöhlen würde, ist nicht ersichtlich (vgl dazu BVerfGE 98, 265, 299 f, 303; zur Altenpflegeausbildung vgl BVerfGE 106, 62, 115 mwN).

14: Danach ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der Bundesgesetzgeber im Interesse der Sicherung der Qualität Anforderungen an die Fortbildung der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte definiert. § 95d SGB V entspricht den dargestellten Anforderungen. Die Vorschrift regelt die Fortbildung der Ärzte keineswegs umfassend, sondern legt Mindestanforderungen allein bezogen auf die vertragsärztliche Versorgung fest. Anders als in anderen Bereichen des Vertragsarztrechts (zu Vereinbarungen der Bundesmantelvertragspartner nach § 135 Abs 2 SGB V vgl BSGE 82, 55, 59 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 41; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 87; zur Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in einen haus- und einen fachärztlichen Versorgungsbereich vgl BSGE 80, 256, 259 = SozR 3-2500 § 73 Nr 1 S 4) knüpft der Gesetzgeber in § 95d SGB V zwar nicht unmittelbar an landesrechtlich geregelte berufsrechtliche Vorgaben an. Grund dafür ist jedoch, dass im Gegensatz zum Bereich der ärztlichen Weiterbildung im Bereich der Fortbildung bei der Einführung des § 95d SGB V keine vergleichbar ausdifferenzierten, in der Grundstruktur einander entsprechenden, verbindlichen Regelungen auf der Ebene der Bundesländer existierten, an die der Bundesgesetzgeber hätte anknüpfen können(zur Entwicklung bei den Fortbildungsnachweisen in den Ländern vgl Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, aaO, S 32). Im Übrigen stellt § 95d SGB V eine Verbindung zu den landesrechtlichen Bestimmungen bezogen auf die Fortbildungsinhalte her, indem der Nachweis über die Fortbildung gemäß § 95d Abs 2 Satz 1 SGB V ua durch Fortbildungszertifikate der Kammern der Ärzte, der Zahnärzte sowie der Psychologischen Psychotherapeuten erbracht werden kann. Die K(Z)BV regelt dagegen gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V im Einvernehmen mit der Bundes(zahn)ärztekammer den Umfang der innerhalb des Fünfjahreszeitraums notwendigen Fortbildung. Auch Regelungen auf Bundesebene, die nicht nur den Umfang, sondern auch Inhalte der Fortbildung zum Gegenstand haben (vgl § 95d Abs 2 Satz 2 SGB V) verstoßen nicht gegen die Kompetenzordnung des GG (vgl dagegen: Hess in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 95d SGB V RdNr 4 f; Krauskopf in Wagner/Knittel, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand Mai 2004, § 95d SGB V RdNr 4; vgl auch BT-Drucks 15/1525 S 110, zu Abs 2). Die für die vertragsärztliche Versorgung maßgebenden Qualitätsstandards können ohne jede Berücksichtigung auch der Fortbildungsinhalte nicht sachgerecht definiert werden (zur Altenpflegeausbildung vgl BVerfGE 106, 62, 131).

15: b) Die Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung und die in § 95d Abs 3 SGB V vorgesehenen Honorarkürzungen für den Fall der Verletzung dieser Pflicht stehen auch mit der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG im Einklang. Die Anforderungen, die § 95d SGB V an den regelmäßigen Nachweis der Fortbildung stellt, und die Folgen einer Verletzung der Nachweispflicht in Gestalt von Honorarkürzungen betreffen nicht die stärker geschützte Freiheit der Berufswahl, sondern lediglich die Freiheit der Berufsausübung. Aber auch unter Berücksichtigung des Umstands, dass fortdauernde Verstöße gegen die Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung die Entziehung der Zulassung zur Folge haben können, die wiederum in ihrer Wirkung einer Beschränkung der Berufswahl nahekommt (vgl BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70 mwN), entspricht die Vorschrift den verfassungsrechtlichen Anforderungen.

16: Das Grundrecht der Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG darf durch Gesetz eingeschränkt werden. Dabei kann der Gesetzgeber die Ausgestaltung nicht statusrelevanter Regelungen dem untergesetzlichen Normgeber in weitem Umfang überlassen. Nur bei statusrelevanten Berufsausübungsregelungen ist der Gesetzgeber verpflichtet, die für die Grundrechtsbeschränkung wesentlichen Entscheidungen selbst zu treffen und die Schrankenbestimmung nicht anderen Stellen zu überlassen (BSGE 82, 55, 59 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 42). Dem entspricht die Regelung zur Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V. Die Voraussetzungen, unter denen Sanktionen von der Honorarkürzung bis hin zum Antrag auf Zulassungsentziehung zu erfolgen haben, werden im Einzelnen gesetzlich geregelt. Bezogen auf Fortbildungsumfang und -inhalte werden in § 95d Abs 1 SGB V allgemeine Vorgaben formuliert. Danach ist der Vertragsarzt verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin oder Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein. Auf dieser Grundlage wird lediglich die nähere Ausgestaltung den Kammern, deren Arbeitsgemeinschaften auf Bundesebene und der K(Z)BV übertragen. Dies ist auch deshalb nicht zu beanstanden, weil insbesondere die zu fordernden Fortbildungsinhalte aufgrund der Entwicklung in der Medizin und der sich verändernden Anforderungen einem dauernden Wandel unterliegen, auf den der Gesetzgeber nicht ausreichend flexibel und zeitnah reagieren könnte. Zudem trägt der Bundesgesetzgeber mit der Anknüpfung an die auf Ebene der Länder getroffenen Regelungen der Beschränkung seiner Gesetzgebungskompetenz auf dem Gebiet des Berufsrechts Rechnung (vgl oben 2. a).

17: Soweit die Pflicht zur fachlichen Fortbildung nach § 95d SGB V die Berufsausübungsfreiheit betrifft, ist der Eingriff in Art 12 Abs 1 GG durch ausreichende Gründe des Gemeinwohls verfassungsrechtlich gerechtfertigt(vgl BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 43; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 15 S 77). Solche Gründe liegen vor, weil die Fortbildungsnachweispflicht der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung dient. Aber auch wenn davon ausgegangen wird, dass die Regelung wegen der Entziehung der Zulassung, die gemäß § 95d Abs 3 Satz 7 SGB V(aF; heute: Satz 6) im Falle fortdauernder Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht von der K(Z)ÄV beantragt werden soll, in ihren Auswirkungen einer Beschränkung der Berufswahlfreiheit nahekommt, ist der Eingriff gerechtfertigt, weil mit der Sicherung der Qualität der ärztlichen Berufstätigkeit Allgemeininteressen Rechnung getragen wird, die so schwer wiegen, dass diese Vorrang vor der ungehinderten beruflichen Entfaltung der betroffenen Ärzte verdienen (zu diesen Anforderungen vgl BVerfGE 61, 291, 311; BVerfGE 77, 84, 106; BSGE 73, 223, 226 = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 70).

18: Nach den Ergebnissen des Gutachtens 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 31 ff, 49 f), auf die in der Gesetzesbegründung ausdrücklich Bezug genommen wird (vgl BT-Drucks 15/1525 S 109) bestanden zum damaligen Zeitpunkt erhebliche Defizite im Bereich der ärztlichen Fortbildung, obwohl eine entsprechende berufsrechtliche Verpflichtung zur Fortbildung bereits existierte (vgl § 4 Musterberufsordnung). Bezogen auf spezifisch vertragsärztliche Bereiche waren zudem die kassenärztlichen Vereinigungen bereits seit der Anfügung des § 368m Abs 5 RVO(entsprechend dem heute geltenden § 81 Abs 4 SGB V) durch das Gesetz zur Weiterentwicklung des Kassenarztrechts vom 28.12.1976 (BGBl I 3871) verpflichtet, in ihren Satzungen Regelungen für die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht vorzusehen (zur Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung vgl BVerfG Beschluss vom 10.9.1979 - 1 BvR 1207/77 - Meso B 350/78). Über die auf Grundlage der berufsrechtlichen Regelungen geschaffenen Fortbildungszertifizierungsmodelle der Ärztekammern, die "als Würdigung und immaterieller Anreiz für Fortbildungsbemühungen der Mitglieder auf freiwilliger Basis angelegt" waren (Gutachten 2000/2001 des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Band II, Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege, BT-Drucks 14/5661 S 32) konnten ausreichende Fortbildungsaktivitäten nicht erreicht werden. Dies führte den Sachverständigenrat zu dem Ergebnis, dass weitere Anstrengungen zur Optimierung der ärztlichen Fortbildung unerlässlich seien, um dem Fortbildungsbedarf der Ärzte verschiedenster Qualifikationen und den veränderten Anforderungen im Gesundheitswesen gerecht zu werden (aaO, S 49). Dieser Bewertung des Sachverständigenrats durfte sich der Gesetzgeber im Rahmen seiner Einschätzungsprärogative und seines Gestaltungsspielraums (vgl BSGE 73, 223, 226 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 4 f; BSGE 82, 55, 60 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 43 mwN) anschließen.

19: Auf die aus einer unzureichenden ärztlichen Fortbildung resultierenden Gefahren für die qualifizierte gesundheitliche Versorgung der Versicherten hat der Gesetzgeber in verfassungsrechtlich nicht zu beanstandender Weise reagiert, indem er sanktionsbewehrte Nachweispflichten über die Fortbildung eingeführt hat. Die Qualitätssicherung der ärztlichen Versorgung im Interesse des Gesundheitsschutzes ist als Gemeinwohlbelang von erheblichem Gewicht (BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 37 mwN). Die Sanktionen, die § 95d Abs 3 SGB V für den Fall der Verletzung der Fortbildungsnachweispflicht vorsieht, sind zur Durchsetzung der Fortbildungspflicht geeignet und nach den Erfahrungen der Vergangenheit erforderlich. Die Durchsetzung der Fortbildungspflicht über eine Verknüpfung mit der Höhe der Honoraransprüche wäre außerhalb des Bereichs der vertragsärztlichen Versorgung im Übrigen nicht in gleicher Weise umsetzbar. Es besteht auch kein Anlass zu Zweifeln an der Verhältnismäßigkeit der Regelung im engeren Sinne. Die Belastungen, die für Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten mit der Erfüllung der Fortbildungspflicht verbunden sind, sind nicht unzumutbar, und die Honorarkürzung in Höhe von 10 %, die Gegenstand des vorliegenden Verfahrens ist, steht keineswegs außer Verhältnis zur Bedeutung der sanktionierten Pflichtverletzung. Ferner ist nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber im Interesse der praktischen Umsetzbarkeit der Regelung nicht die tatsächliche Durchführung der Fortbildung genügen lässt, sondern deren Nachweis fordert. Die mit der Pflicht zum Nachweis verbundenen zusätzlichen Belastungen der Ärzte sind verhältnismäßig gering.

20: 3. Indes sind die Voraussetzungen, unter denen nach § 95d SGB V eine Honorarkürzung wegen Verletzung der Pflicht zum Nachweis über die Fortbildung festzusetzen ist, nicht erfüllt. Die Beklagte hat gegenüber der Klägerin zu Unrecht eine Honorarkürzung vorgenommen.

21: a) Für die Klägerin, die seit dem 1.8.2004 ohne Unterbrechung durch Zeiträume des Ruhens zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, endete die Frist zum Nachweis ihrer Fortbildungspflicht am 31.7.2009. Die entsprechenden Nachweise im Umfang von 125 Fortbildungspunkten sind jedoch erst am 10.8.2009 bei der Beklagten eingegangen. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Die Frist von fünf Jahren zum Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung hat die Klägerin damit versäumt. Dem kann die Klägerin auch nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass sie die erforderlichen Fortbildungen innerhalb der Frist absolviert und nur den Nachweis verspätet vorgelegt habe. Ausschlaggebend ist nach dem eindeutigen Wortlaut des § 95d Abs 3 Satz 1 SGB V der rechtzeitige Nachweis(so zB auch SG Düsseldorf Urteil vom 8.5.2013 - S 2 KA 476/11 - Juris RdNr 22; SG Marburg Urteil vom 7.12.2011 - S 12 KA 854/10 - GesR 2012, 366, Juris RdNr 23). Den erforderlichen Nachweis hat die Klägerin nicht innerhalb des genannten Fünfjahreszeitraums erbracht.

22: b) Gleichwohl liegen die Voraussetzungen einer Honorarkürzung wegen Verletzung der Fortbildungspflicht nicht vor. Anders als die Frist von fünf Jahren, innerhalb der der Fortbildungsnachweis zu erbringen ist und deren erstmaliger Lauf taggenau von der Erteilung der Zulassung an zu berechnen ist, knüpft das Gesetz die Honorarkürzung an den Beginn des folgenden Quartals. Da die Zulassung dem Vertrags(zahn)arzt üblicherweise zum Beginn eines Quartals erteilt wird, hat dies für den Regelfall zur Folge, dass der genannte Fünfjahreszeitraum am letzten Tag eines Quartals abläuft, sodass das Folgequartal, in dem die Kürzung durchzuführen ist, am darauffolgenden Tag beginnt. Dies wird auch von der Beklagten so gesehen. Entgegen der Auffassung der Beklagten enthält das Gesetz keine davon abweichende Regelung für den Fall, dass der genannte Fünfjahreszeitraum nicht am letzten Tag eines Quartals endet, sondern zu einem anderen Zeitpunkt im laufenden Quartal. Vielmehr beginnt die Honorarkürzung nach dem eindeutigen Wortlaut von § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF generell in dem Quartal, das auf den Ablauf des Fünfjahreszeitraums folgt. Bezogen auf die vorliegende Fallgestaltung, in der der Fünfjahreszeitraum am 31.7.2009 und damit im Quartal III/2009 abgelaufen ist, beginnt die Honorarkürzung demzufolge mit dem Beginn des Quartals IV/2009.

23: c) Entgegen der Auffassung der Beklagten ist dieses Ergebnis auch nicht mit Blick auf die Folgen, die sich unter Berücksichtigung des § 95d Abs 3 Satz 6 SGB V(in der hier maßgebenden Fassung des GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190; heute unverändert als Satz 5) ergeben, zu korrigieren. Nach dieser Vorschrift endet die Honorarkürzung nach Ablauf des Quartals, in dem der vollständige Fortbildungsnachweis erbracht wird. Wenn der vollständige Fortbildungsnachweis - wie hier - bereits erbracht wird, bevor das Folgequartal begonnen hat, endet die Honorarkürzung folglich noch bevor sie begonnen hat. Im Ergebnis hat in dieser besonderen Konstellation also keine Honorarkürzung zu erfolgen, obwohl die Frist von fünf Jahren zur Vorlage des Fortbildungsnachweises überschritten worden ist (vgl Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95d RdNr 40). Allein der Umstand, dass damit eine Pflichtverletzung ohne Sanktion bleibt, kann nicht dazu führen, dass die Regelung abweichend von ihrem Wortlaut auszulegen wäre. Vielmehr ist hinzunehmen, dass § 95d SGB V eine Sanktionierung nicht ausnahmslos für jeden Fall der Verletzung der Pflicht zum Nachweis der Fortbildung vorsieht.

24: d) Gegen eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung spricht auch, dass es sich bei der Honorarkürzung nicht nur um einen pauschalen Abschlag für die schlechtere Qualität der ärztlichen Leistung handelt, sondern dass ihr darüber hinaus eine ähnliche Funktion wie einem Disziplinarverfahren zukommen soll (so ausdrücklich die Gesetzesbegründung, BT-Drucks 15/1525 S 110). Der Vertragsarzt soll nachdrücklich zur Einhaltung seiner Fortbildungsverpflichtung angehalten werden. Disziplinarverfahren unterliegen dem strengen Gesetzesvorbehalt des Art 103 Abs 2 GG (vgl BVerfG Beschluss vom 22.3.2011 - 2 BvR 983/09 = StV 2013, 449, Juris RdNr 11; BVerfGE 26, 186, 203 f; BVerfGE 45, 346, 351; BVerwGE 93, 269, 273 f). In Anwendung des aus Art 103 Abs 2 GG abzuleitenden Bestimmtheitsgebots verlangt das BVerfG, dass Tragweite und Anwendungsbereich des Tatbestandes für den Betroffenen klar erkennbar sein und sich zumindest durch Auslegung ermitteln lassen müssen. Damit soll zum einen der Normadressat vorhersehen können, welches Verhalten mit einer Sanktion bedroht ist und zum anderen soll sichergestellt werden, dass der Gesetzgeber über die Erfüllung des Tatbestandes entscheidet: Würde die Entscheidung über die Sanktionierung eines Verhaltens aufgrund unklarer und unbestimmter gesetzlicher Regelungen der letztlich zu Auslegung berufenen rechtsprechenden Gewalt übertragen, so wäre dies unvereinbar mit dem Prinzip des GG, dass die Entscheidung über die Beschränkung von Grundrechten oder über die Voraussetzung einer Beschränkung dem Gesetzgeber und nicht anderen staatlichen Gewalten obliegt (vgl BVerfG Beschluss vom 9.1.2014 - 1 BvR 299/13 = NJW 2014, 1431, Juris RdNr 17 mwN). Auf Ordnungsgeldtatbestände mit einem Doppelcharakter wendet das BVerfG Art 103 Abs 2 GG jedenfalls in Fällen an, in denen der sanktionierende Zweck der Bestimmung maßgebend ist (vgl BVerfG Beschluss vom 9.1.2014, aaO, Juris RdNr 13 mwN). Der Senat braucht nicht abschließend darüber zu entscheiden, wie diese Rechtsprechung auf die Regelung zur Fortbildungspflicht nach § 95d SGB V zu übertragen ist. Jedenfalls spricht auch der teilweise sanktionierende Charakter der Regelung gegen eine über den Wortlaut hinausgehende erweiternde Auslegung. Wenn der Gesetzgeber tatsächlich sicherstellen möchte, dass eine Verletzung der Pflicht zum rechtzeitigen Nachweis der Fortbildungsverpflichtung in jedem Fall und selbst dann sanktioniert wird, wenn dieser Nachweis noch vor Beginn des Folgequartals nachgeholt wird, dann obliegt es ihm, die Regelung des § 95d SGB V entsprechend zu ändern.

25: e) Im Übrigen könnte die Beklagte dem von ihr hervorgehobenen Ziel der Gleichbehandlung von Fällen, in denen der Fünfjahreszeitraum im laufenden Quartal endet, mit Fällen, in denen dieser Zeitraum zum Quartalsende abläuft, auch durch die für erforderlich gehaltene erweiternde Auslegung nicht näherkommen. Wenn die Vorschrift mit der Beklagten dahin auszulegen wäre, dass bei einem Ablauf des Fünfjahreszeitraums vor dem Quartalsende auch das laufende Quartal in die Kürzung einzubeziehen ist, hätte dies zB im Falle eines Fristablaufs eine Woche vor Quartalsende und einer Versäumung der Frist zur Vorlage der Nachweise um mehr als eine Woche zur Folge, dass eine Honorarkürzung nicht nur in einem sondern in zwei Quartalen (im Quartal des Fristablaufs und in dem darauffolgenden Quartal) vorzunehmen wäre, während im Falle des üblichen Ablaufs der Frist zum Quartalsende eine Honorarkürzung nur für ein Quartal vorzunehmen wäre, selbst wenn die Fortbildungsnachweise bis zu drei Monate zu spät vorgelegt würden. Auch die von der Beklagten für erforderlich gehaltene erweiternde Auslegung der Vorschrift würde also die von ihr angestrebte Gleichbehandlung nicht gewährleisten.

26: Letztlich sind auf der Grundlage des geltenden Rechts Friktionen auch nicht zu vermeiden, die dadurch verursacht werden, dass einerseits der Fünfjahreszeitraum für die Vorlage der Fortbildungsnachweise taggenau abläuft und dass andererseits wegen der Honorarkürzung an das Quartal angeknüpft wird. Die Anknüpfung der Honorarkürzung an das Quartal erscheint auch sinnvoll, weil das Honorar im Bereich des Vertragsarztrechts üblicherweise quartalsweise abgerechnet wird. Die Berechnung von Honorarkürzungen für Teile von Quartalen wäre deshalb jedenfalls aufwändig und vermutlich auch konfliktträchtig. Ob diese Nachteile in Kauf genommen werden sollen, um in allen Fallgestaltungen ein Einsetzen der Sanktion genau nach Ablauf einer Frist von fünf Jahren zu gewährleisten, kann nur der Gesetzgeber entscheiden. Eine Harmonisierung des Ablaufs der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise und des Beginns der Sanktion könnte im Übrigen auch erreicht werden, indem geregelt wird, dass der Fünfjahreszeitraum nicht taggenau, sondern erst zum Ende des jeweiligen Quartals abläuft. Solange eine solche Harmonisierung durch den Gesetzgeber nicht vorgenommen wird, ist in Kauf zu nehmen, dass verhältnismäßig geringe Versäumnisse des Arztes in bestimmten Konstellationen sanktionslos bleiben.

27: 4. Im Übrigen sind die angefochtenen Bescheide auch deshalb rechtswidrig, weil die Beklagte die Klägerin nicht in einer den Anforderungen entsprechenden Weise auf den bevorstehenden Ablauf der Frist zur Vorlage der Fortbildungsnachweise hingewiesen hat. Zwar hat die Beklagte ihre Mitglieder in zahlreichen Rundschreiben auf die inzwischen ausgelaufene Übergangsregelung des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V(idF des GMG) hingewiesen, nach der Vertragsärzte, die am 30.6.2004 bereits zugelassen waren, den Nachweis erstmals zum 30.6.2009 zu erbringen haben. Auf die Situation der Klägerin, die nach dem 30.6.2004 zugelassen worden ist, traf diese Information indes nicht zu. In einem Teil der Rundschreiben wird darüber hinaus allgemein ausgeführt, dass sich der Fristablauf für Zahnärzte, die ihre Zulassung nach dem 30.6.2004 erhalten haben, errechnet, indem "Sie auf ihr Zulassungsdatum fünf Jahre addieren". Grundsätzlich ist eine solche Information nicht zu beanstanden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte jedem Vertragszahnarzt die Möglichkeit eingeräumt hat, seine Fortbildungsnachweise bereits vor dem Ablauf der Frist einzureichen und registrieren zu lassen (Rundbriefe der KZÄV Sachsen-Anhalt 3/2005 S 4; 6/2006 S 8 f; 3/2007 Ziff 12). Eine ausreichende Information des Arztes über seinen Punktestand und den bevorstehenden Fristablauf ist damit gewährleistet, sodass er vor überraschenden Honorarkürzungen geschützt ist.

28: Allerdings hat die KZBV auf der Grundlage des § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V darüber hinausgehende Anforderungen an die Information der von der Fortbildungsnachweispflicht betroffenen Zahnärzte formuliert. Nach dieser Vorschrift regeln die KBVen das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung. Diese Ermächtigung umfasst die Möglichkeit, Anforderungen an die Hinweispflicht zu KZÄV verbindlich festzulegen. Davon hat die KZBV mit den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V"(ZM 2006, Nr 15, 90) Gebrauch gemacht und unter der Zwischenüberschrift "Hinweispflicht der KZV" bestimmt, dass der Vertragszahnarzt bzw das medizinische Versorgungszentrum von der zuständigen KZÄV mindestens drei Monate vor Ablauf des jeweiligen Fünfjahreszeitraums zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern ist, wobei auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen gemäß § 95d Abs 3 SGB V hinzuweisen ist.

29: Entgegen der Auffassung des SG handelt es sich bei der von der KZBV erlassenen "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" nicht um eine bloße Verwaltungsvorschrift ohne Außenwirkung. § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V ermächtigt die K(Z)BV ersichtlich nicht nur zum Erlass einer internen Regelung. Vielmehr wirken die zu erlassenden Verfahrensvorschriften notwendig auch gegenüber den Vertrags(zahn)ärzten, die im Falle des Verstoßes gegen die Fortbildungspflicht von Honorarkürzungen betroffen sind. Dass auf der Grundlage des § 95d Abs 6 Satz 2 SGB V unmittelbar Rechte und Pflichten der Vertragsärzte geregelt werden, wird auch daran deutlich, dass die K(Z)BV gemäß § 95d Abs 6 Satz 3 SGB V insbesondere festzulegen hat, in welchen Fällen Vertragsärzte bereits vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums Anspruch auf eine schriftliche Anerkennung abgeleisteter Fortbildung haben. Ferner hat die K(Z)BV gemäß § 95d Abs 6 Satz 1 SGB V - im Einvernehmen mit der Bundes(zahn)ärztekammer - den angemessenen Umfang der im Fünfjahreszeitraum notwendigen Fortbildung zu regeln. Auch damit werden zweifellos Regelungen mit Wirkung gegenüber den Vertragsärzten getroffen. Dies steht einer Einordnung der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" als norminterpretierende Verwaltungsvorschrift entgegen(so auch der 12. Senat des BSG zu der vergleichbaren Fragestellung bezogen auf die Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler: BSGE 113, 1 = SozR 4-2500 § 240 Nr 17, RdNr 18 ff; aA bezogen auf die Regelungen der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V: Pawlita in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 95d RdNr 18; Jaeger in Spickhoff, Medizinrecht, 2. Aufl 2014, § 95d SGB V RdNr 4 mwN; SG Marburg Gerichtsbescheid vom 4.8.2013 - S 11 KA 902/10 - Juris RdNr 30).

30: Einer Verbindlichkeit der von der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V zu treffenden Regelungen steht auch nicht entgegen, dass die einzelnen Vertragsärzte keine Mitglieder der K(Z)BV sind. Eine Verpflichtung der K(Z)ÄV, in ihrer Satzung zu bestimmen, dass die Regelungen der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 SGB V verbindlich sind, besteht nicht. § 81 Abs 3 Nr 2 SGB V sieht eine entsprechende Verpflichtung der K(Z)ÄV allein für die Richtlinien nach § 75 Abs 7, § 92 und § 137 Abs 1 und 4 SGB V, nicht jedoch für die Regelungen nach § 95d Abs 6 Satz 1 bis 3 SGB V vor. Ausreichend für die Geltung gegenüber den Vertragsärzten ist indes, dass § 95d Abs 6 Satz 4 SGB V die Verbindlichkeit der von der K(Z)BV nach § 95d Abs 6 Satz 1 bis 3 SGB V getroffenen Regelungen gegenüber den K(Z)ÄVen anordnet. Da die Vertragsärzte, auf die sich die Regelungen beziehen, gemäß § 77 Abs 3 Satz 1, § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V Mitglieder der K(Z)ÄV sind und der K(Z)ÄV ohnehin kein Spielraum bei der Umsetzung zukommt, kann es für die Frage der Verbindlichkeit der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" gegenüber den einzelnen Ärzten nicht darauf ankommen, ob die K(Z)ÄV diese ausdrücklich zum Gegenstand ihrer Satzung macht.

31: Aufgrund der in § 95d Abs 6 Satz 4 SGB V angeordneten Verbindlichkeit gegenüber der beklagten KZÄV ist diese verpflichtet, die von der KZBV getroffene Regelung zur Hinweispflicht zu beachten. Dem entspricht die KZÄV nicht bereits dadurch, dass sie die Vertragszahnärzte abstrakt über den erforderlichen Nachweis der Erfüllung der Fortbildungspflicht innerhalb von fünf Jahren informiert. Der Verpflichtung, den Vertragszahnarzt spätestens drei Monate vor Ablauf "des jeweiligen Fünfjahreszeitraums" zur Abgabe des erforderlichen Fortbildungsnachweises aufzufordern und ihn auf die ansonsten vorzunehmenden Honorarkürzungen hinzuweisen, wird die KZÄV nur durch einen auf den einzelnen Arzt bezogenen Hinweis mit der Angabe des ihn betreffenden Fristablaufs gerecht. Einen solchen individuellen Hinweis hat die Beklagte der Klägerin abweichend von den verbindlichen Vorgaben aus der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" nicht mindestens drei Monate vor Ablauf des Fünfjahreszeitraums zum 31.7.2009 erteilt.

32: Anders als etwa Antragsfristen in Prüfvereinbarungen, die der Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 20) als bloße - einer effektiven Verfahrensdurchführung und einer Verfahrensbeschleunigung dienende - Ordnungsvorschriften bewertet, dient die in den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" verankerte Hinweispflicht erkennbar auch dem Schutz des Vertragsarztes. In Fällen, in denen sich zB Fragen zur Berücksichtigungsfähigkeit bestimmter Fortbildungsmaßnahmen stellen, gibt die rechtzeitige Information der KZÄV dem Arzt eine letzte Gelegenheit, offene Fragen zu klären und ggf noch erforderliche Nachweise rechtzeitig vorzulegen, um die Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF zu vermeiden. Die Rechtmäßigkeit der Honorarkürzung ist deshalb von der Einhaltung der Hinweispflicht durch die K(Z)ÄV nach der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" abhängig.

33: In diesem Zusammenhang stellt der Senat klar, dass ein Hinweis im Sinne der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" zwar im Grundsatz die Angabe des konkreten Datums voraussetzt, zu dem der Fünfjahreszeitraum nach § 95d Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V abläuft. Die K(Z)ÄV kann der Hinweispflicht jedoch auch entsprechen, indem sie den Vertrags(zahn)arzt über den Beginn des Quartals informiert, in dem die Honorarkürzung vorzunehmen ist, wenn die erforderlichen Nachweise bis dahin noch nicht vorliegen. Ein - ggf abweichendes - Datum des Ablaufs des Fünfjahreszeitraums muss die K(Z)ÄV nicht zusätzlich angeben, weil dieses für den Arzt im Zusammenhang mit der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF aus den oben dargelegten Gründen keine praktische Bedeutung hat. Bezogen auf den vorliegenden Fall hätte also ein Hinweis an die Klägerin, nach der sie die erforderlichen Nachweise spätestens bis zum 30.9.2009 (Ablauf des Quartals III/2009) vorzulegen hat, den Anforderungen der "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" entsprochen, auch wenn der Ablauf des Fünfjahreszeitraums am 31.7.2009 keine Erwähnung findet. Dieser Hinweis hätte der Klägerin spätestens bis zum Ablauf des 2. Quartals (30.6.2009) erteilt werden müssen. Einen den genannten Anforderungen entsprechenden Hinweis hat die Beklagte der Klägerin jedoch nicht erteilt. Auch deshalb ist der angefochtene Bescheid über die Honorarkürzung rechtswidrig.

34: Auf die Frage, ob § 42 SGB X der Aufhebung der angefochtenen Verwaltungsakte aufgrund eines Verfahrens- oder Formfehlers entgegenstünde, kommt es für die vorliegende Entscheidung im Ergebnis nicht an, weil der angefochtene Bescheid auch aus materiellen Gründen(oben 3.) rechtswidrig ist. Der Senat kann deshalb dahingestellt lassen, ob es sich bei der Verletzung der in den "Regelung des Fortbildungsnachweises gemäß § 95d Abs 6 SGB V" verankerten Hinweispflicht überhaupt um einen Verfahrens- oder Formfehler handelt, der nach § 42 SGB X unbeachtlich sein kann, oder ob die rechtzeitige Erteilung des Hinweises nicht vielmehr materielle Voraussetzung der Honorarkürzung nach § 95d Abs 3 Satz 4 SGB V aF ist. Jedenfalls kann der Verfahrens- oder Formfehler nach § 42 Satz 1 SGB X nur unbeachtlich sein, wenn offensichtlich ist, dass dieser die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Gedacht ist dabei erkennbar an Fallgestaltungen, in denen die Verwaltung bei gleicher Sachlage ohne den Verfahrens- oder Formfehler offensichtlich zu keiner anderen Entscheidung hätte kommen können (vgl Schütze in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 42 RdNr 11 ff). Diese Voraussetzung wäre hier insofern erfüllt, als ein Ermessensspielraum der Beklagten nicht bestand. Allerdings kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Erfüllung der Hinweispflicht durch die Beklagte Einfluss auf den Zeitpunkt der Vorlage der erforderlichen Nachweise durch den Zahnarzt gehabt hätte (vgl LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 12.11.2014 - L 11 KA 106/12 - Juris). Auch wenn also bei gleicher Sachlage keine andere Entscheidung hätte ergehen können, kann nicht ausgeschlossen werden, dass die zur Honorarkürzung verpflichtende Sachlage bei Erfüllung der Hinweispflicht nicht eingetreten wäre. Darin besteht auch gerade der erkennbare Sinn der Hinweispflicht der KZÄV. Es spricht daher jedenfalls viel dafür, dass § 42 SGB X einer Aufhebung des angefochtenen Verwaltungsakts allenfalls dann entgegenstehen kann, wenn der (Zahn-)Arzt die Fortbildungsnachweispflicht auch bei Erteilung des gebotenen Hinweises offensichtlich nicht hätte erfüllen können oder wollen.

35: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die unterliegende Beklagte die Kosten des Klage- und des Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).