Sozialgericht Dortmund Urteil, 09. Apr. 2014 - S 8 KR 347/10

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1021,13 Euro festgesetzt.

Streitig ist die sich nach dem Fallpauschalen-Katalog 2006 bestimmende Höhe des Vergütungsanspruchs für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Die bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherte N. (im Folgenden: Versicherte) begab sich wegen einer Angina-pectoris-Symptomatik am 14.11.2006 aufgrund ärztlicher Überweisung in das nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus der beklagten Trägerin. Das Krankenhaus dilatierte bei ihr am 16.11.2006 im Zusammenhang mit einer Herzkatheteruntersuchung (Operationen- und Prozedurenschlüssel 1-275.2, Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel) eine dabei festgestellte hochgradige CX-Stenose mit einem Stent (OPS 8-837.k0, perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentenfreisetzenden Stents inkl: Bypassgefäß, ein Stent in eine Koronararterie) und entließ die Klägerin am 17.11.2006. Die Beklagte diagnostizierte bei der Versicherten eine atherosklerotische Herzkrankheit iS der Ein-Gefäßerkrankung (ICD 10 I25.11), eine instabile Angina pectoris (ICD 10 I20.0), eine Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) und eine benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00). Sie berechnete der Klägerin für die Behandlung der Versicherten insgesamt 4312,59 Euro, die die Klägerin vorbehaltlich der Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zunächst zahlte. Die Beklagte legte ihrer Berechnung die wegen Komplikationen oder Komorbiditäten (CC) höher bewertete DRG F57A (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention mit äußerst schweren CC) nach dem auf Diagnosis Related Groups (DRGs; diagnosebezogene Fallgruppen) basierenden Fallpauschalen-Katalog der G-DRG-Version 2006 einschließlich weiterer Zuschläge zugrunde. Der MDK vertrat dagegen die Auffassung, die Beklagte habe die Allgemeinen und Speziellen Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien ) unzutreffend angewandt, indem sie als Hauptdiagnose atherosklerotische Herzkrankheit und als Nebendiagnose Angina pectoris angegeben habe. Genau umgekehrt hätte die Beklagte die erbrachte Leistung kodieren müssen. Die erbrachte Leistung sei daher nach DRG F57B (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention ohne äußerst schwere CC) abzurechnen. Die Klägerin forderte vergeblich die Beklagte zur Rückzahlung von 1021,13 Euro auf. Dagegen ist sie mit ihrer Zahlungsklage vor dem SG erfolgreich gewesen (Urteil vom 28.5.2010). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung ua ausgeführt, aus dem eindeutigen Wortlaut der DKR 0901e ergebe sich, dass die Angina pectoris vor der atherosklerotischen Herzkrankheit als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Als speziellere Regelung verdränge sie die in DKR D002d enthaltene allgemeine Regelung zur Kodierung von Hauptdiagnosen. Hingegen schließe DKR D003d als allgemeine Regelung zur Kodierung von Nebendiagnosen aus, DKR 0901e bloß als spezielle Regelung über die zu beachtende Reihenfolge von Nebendiagnosen zu verstehen (Urteil vom 13.1.2011).

Die Beklagte rügt mit der Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm den auf Bundesebene vereinbarten Kodierregeln DKR D002d und DKR 0901e. Die DKR D002d lege fest, dass sich die Hauptdiagnose, wenn die Krankheit bei Aufnahme bekannt sei oder während des stationären Aufenthalts bekannt werde, aus dieser und nicht aus der Symptomatik ableite. Der sich aus der DKR-Systematik ergebende Vorrang der allgemeinen DKR D002d entfalle nur dann, wenn abweichend von diesen Grundsätzen in speziellen Kodierrichtlinien ausdrücklich eine andere Diagnose als Hauptdiagnose bestimmt werde. Die spezielle DKR 0901e regele hingegen lediglich die Fälle, in denen die Angina pectoris vor der atherosklerotischen Herzkrankheit zu kodieren sei, wenn beide Nebendiagnosen seien, und lasse - nur insoweit von DKR D002d abweichend - die Kodierung eines bloßen Symptoms zu. Eigentlicher Zweck der DKR 0901e sei es, dass die CC-relevante, erlössteigernde instabile Angina pectoris überhaupt als Diagnose kodiert werden könne.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 und das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 28. Mai 2010 aufzuheben.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die klagende KK gegen die beklagte Krankenhausträgerin einen Anspruch auf Rückzahlung von 1021,13 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit hat. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (dazu 1.) und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Anspruch auf Erstattung überzahlter Vergütung (dazu 2.). Der Differenzbetrag zwischen der allein abrechenbaren DRG F57B und der zu Unrecht bezahlten DRG F57A beträgt 1021,13 Euro (dazu 3.). Der Beklagten stehen gegen den Anspruch der Klägerin keine Einreden zu (dazu 4.). Die Klägerin hat auch Anspruch auf die von den Vorinstanzen zuerkannten Zinsen (dazu 5.).

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Die Klägerin macht zu Recht den Anspruch auf Rückzahlung eines Teils der für die Krankenhausbehandlung der Versicherten gezahlten Vergütung mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen die Beklagte geltend. Die Klage einer KK auf Rückzahlung zu Unrecht erbrachter Vergütung gegen einen Krankenhausträger - wie hier - ist ein sog Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und keine Klagefrist zu beachten ist (zum umgekehrten Fall der Klage eines Krankenhauses gegen die KK: BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch konkret beziffert (vgl zur Notwendigkeit der Bezifferung BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 6; BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2, RdNr 10).

2. Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Die sich aus der Erbringung von Leistungen für nach dem SGB V Versicherte ergebenden Rechtsbeziehungen zwischen KKn und als Leistungserbringer zugelassenen Krankenhäusern sind öffentlich-rechtlicher Natur (dazu a). Bei derartigen öffentlich-rechtlich geprägten Rechtsbeziehungen tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch(dazu b).

a) Dass die Rechtsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus öffentlich-rechtlicher Natur sind, ergibt sich explizit aus § 69 Satz 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 1c Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Hiernach sind die Rechtsbeziehungen der KKn und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden abschließend im Vierten Kapitel des SGB V, in den §§ 63, 64 SGB V und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt(zur entsprechenden Rechtslage vor Änderung des § 69 SGB V durch Art 1 Nr 26 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626 vgl BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 9 mwN). Da es sich bei diesen Vorschriften um solche des öffentlichen Rechts handelt, können auch die hierauf beruhenden Rechtsbeziehungen zwischen KKn und Leistungserbringern nur öffentlich-rechtlicher Natur sein (vgl auch BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 10).

b) Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl nur BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG mwN zur älteren Rspr und Literatur)ist aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung herzuleiten (BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27). Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSGE 16, 151, 156 = SozR Nr 1 zu § 28 BVG; BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15). Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs (vgl BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 27 mwN zur Rspr des BVerwG). Es scheidet aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl BSGE 38, 46, 47 = SozR 2200 § 1409 Nr 1 S 1 f). Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl zB zur Nichtanwendbarkeit des § 818 Abs 3 BGB bei der Rückforderung von Berufsausbildungsbeihilfe wegen des Vorrangs von § 152 Abs 3 Arbeitsförderungsgesetz aF BSGE 45, 38, 46 f = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 54, mwN; vgl auch BVerwGE 71, 85, 88; BVerwGE 112, 351, 353 f).

3. Die Klägerin hat der Beklagten 1021,13 Euro Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt, weil die Beklagte die zugunsten der Versicherten erbrachten Leistungen in dieser Höhe nicht abrechnen durfte. Die Beklagte hat gegen die Klägerin einen Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erworben (dazu a). Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich generell nach vertraglichen Fallpauschalen (dazu b). Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich aus der niedriger vergüteten DRG F57B und nicht aus der von der Beklagten angesetzten höher vergüteten DRG F57A (dazu c). Die rechnerische Differenz zwischen der abgerechneten und - unter Vorbehalt - gezahlten DRG F57A und der allein abrechenbaren DRG F57B beträgt nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)1021,13 Euro (dazu d). Weitere von der Beklagten abgerechnete und von der Klägerin bezahlte Vergütungsbestandteile sind nicht Gegenstand des Rechtsstreits (allgemein zu weiteren Vergütungsbestandteilen vgl § 7 Satz 1 Nr 2 - 8 KHEntgG idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriften vom 15.12.2004, BGBl I 3429).

a) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Klägerin ist - was sie auch nicht bestreitet - verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten im Krankenhaus der Beklagten vom 14. bis 17.11.2006 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl BSGE 70, 20, 22 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4 S 19; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.

b) Die betroffene Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu aa). Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich aus einem Fallpauschalen-Katalog, der Teil einer Vereinbarung ist, und Regelungen zur Ermittlung der jeweiligen Fallpauschale, auf die in dieser Vereinbarung Bezug genommen wird und die ihrerseits durch vertragliche Kodierrichtlinien erst operationabel sind (dazu bb). Besonderheiten dieser Regelungselemente (dazu cc) wirken sich auf die Rechtsanwendung und -kontrolle dahingehend aus, dass nur eingeschränkte Auslegungsmöglichkeiten bestehen und der rechnergestützte Anwendungsprozess des Fallpauschalen-Katalogs nachvollziehbar gemacht werden muss (dazu dd).

aa) Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V (idF durch Art 1 Nr 3 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 KHEntgG (idF durch Art 2 Nr 5 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b KHG (idF durch Art 56 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser vom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 Satz 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 Satz 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Daneben bestimmt § 17b Abs 1 Satz 1 Halbs 1 KHG, dass für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen ist. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (§ 17b Abs 1 Satz 2 KHG). Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet (§ 17b Abs 1 Satz 3 KHG). Nach § 17b Abs 2 Satz 1 Halbs 1 KHG vereinbaren die Spitzenverbände der KKn und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 des § 17b KHG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der DRGs orientiert; nach dieser Vorschrift vereinbaren die Vertragspartner ferner die jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des Vergütungssystems, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im KHEntgG vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen (§ 17b Abs 2 Satz 2 KHG).

Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den in § 18 Abs 1 Satz 2 KHG genannten Vertragsparteien mit Wirkung für die ("lokalen") Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 KHG(§ 10 KHEntgG idF durch Art 258 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407), Vereinbarungen zwischen den Krankenhausträgern und den Sozialleistungsträgern für das einzelne Krankenhaus (§§ 3 und 4 KHEntgG, idF durch Art 2 Nr 1 und Nr 2 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429, §§ 5 und 6 KHEntgG, idF durch Art 258 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407, § 11 KHEntgG)und vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V den Vergütungsanspruch ebenfalls konkretisieren können.

bb) Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien ) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt. Nach den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben und der FPV greifen das in der FPV in Bezug genommene DRG-Ermittlungsprogramm (Grouper), der Fallpauschalen-Katalog und die Kodierrichtlinien als vereinbarte Abrechnungsbestimmungen ineinander. Sie sind bei der Anwendung des Katalogs zugrunde zu legen. In Erfüllung ihres gesetzlichen Auftrages haben nämlich die Parteien gemäß § 17b Abs 2 KHG in Abschnitt 1 § 1 Abs 1 Satz 1 FPV 2006 zur Abrechnung von Fallpauschalen vereinbart: "Die Fallpauschalen werden jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet." Die Regelung verweist nicht nur auf das Zusammenspiel von Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln, sondern legt zugleich den zeitlichen Anwendungsbereich von DKR und FPV fest. Dementsprechend sind im vorliegenden Fall die am 13.9.2005 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2006 (Fallpauschalenvereinbarung 2006 - FPV 2006) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2006) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene am 8.9.2005 getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2006 (Ergänzungsvereinbarung 2006 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2005) maßgebend.

Die normative Wirkung der FPV 2006 und der DKR 2006 für den einzelnen Kostenträger, im Falle des SGB V die KKn, und die Krankenhausträger beruht auf § 8 Abs 1 Satz 1 Halbs 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Danach sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen, wozu namentlich die Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog zählen (§ 7 Satz 1 Nr 1 KHEntgG), für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Ergänzend dazu sieht § 8 Abs 2 Satz 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) vor, dass für die Behandlungsfälle die Fallpauschalen zu berechnen sind, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt sind. Dadurch ist sowohl der nach seinem jeweiligen Recht zur Leistungsgewährung und -vergütung verpflichtete Kostenträger - hier die Klägerin nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5, § 39 Abs 1 SGB V gegenüber der Versicherten und nach § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V gegenüber der Beklagten - als auch der zur Leistungserbringung verpflichtete Träger des Krankenhauses - hier die Beklagte nach § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V - unmittelbar durch die auf Bundesebene vereinbarten Regelungen gebunden.

cc) FPV und DKR weisen Besonderheiten auf, die sich auf die Rechtsanwendung und -kontrolle auswirken. FPV und DKR bilden nämlich nicht ein System von Pauschalen, das nach Art einer Gebührenordnung jeweils schriftlich fixierte, abstrakt umschriebene Behandlungstatbestände mit Abrechnungsvorgaben (zB Geldbeträgen oder Punktwerten) auf der Rechtsfolgenseite verknüpft, sodass der konkrete Behandlungsfall unter den Tatbestand zu subsumieren ist, vergleichbar der Subsumtion unter andere Rechtsnormen. Vielmehr umschreibt der vereinbarte Fallpauschalen-Katalog lediglich mit Buchstaben und Ziffern gekennzeichnete DRG-Positionen, deren zugehörige Bewertungsrelationen und weitere Angaben (zB zur Verweildauer), die für die Abrechnung von stationären Leistungen notwendig sind. Die textliche Bezeichnung beschreibt lediglich die verschlüsselte Position, umreißt aber keinen einer Auslegung als Basis und Ausgangspunkt zugrunde zu legenden subsumtionsfähigen Vergütungstatbestand. Welche DRG-Position - quasi als Folge für die Vergütungshöhe - abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich überhaupt nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung. Nach § 1 Abs 6 Satz 1 FPV 2006 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (im Folgenden DRG-Institut), einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 Satz 1 KHG und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind. Die Zertifizierung erfolgt, wenn die zu zertifizierenden Programme die vom DRG-Institut maßgeblich vorbereitete und von den Vertragsparteien auf Bundesebene in Gestalt eines programmierten Algorithmus vertraglich konsentierte jährliche Weiterentwicklung und Anpassung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b Abs 1 Satz 1 KHG umsetzen.

Der zertifizierte Grouper führt nach Eingabe der Daten einen automatisierten Subsumtionsvorgang durch. Er bewirkt damit eine rechnergestützte Rechtsanwendung. Die einzugebenden Diagnosen und Prozeduren sowie die sonstigen benötigten Sachverhaltsangaben - etwa das Alter des Patienten - sind als Tatsachen einem gerichtlichen Beweis zugänglich. Die automatisierte Subsumtion ist hingegen eine rechtliche Bewertung des Sachverhalts und als solche nicht einem medizinischen oder informationstechnischen Sachverständigengutachten zugänglich. Das Prozesshafte des Groupierungsvorgangs und seine Grundannahme, dass es für jede Behandlung nur eine richtige Eingabe und DRG-Position gibt, die bereits im zertifizierten Grouper durch den Algorithmus vorgezeichnet ist, bedeutet jedoch, dass die rechtlich verbindlichen Regelungen nicht in "klassischen" Vergütungstatbeständen abgebildet werden, die nach anerkannten Auslegungsmethoden weiter konkretisiert werden. Vielmehr beinhaltet der zertifizierte Grouper eine zwar endliche, in ihrer Differenzierungsstruktur klare, aber in ihrer Komplexität nur schwer überschaubare Vielzahl von derart detaillierten Vergütungstatbeständen, dass Tatbestand und rechtliche Auslegung in jedem Rechenprozess-Schritt bis zum Ergebnis zusammenfallen.

Durch das umfangreiche Eingabeprogramm findet eine weitgehende Annäherung des Abstrakt-Generellen an das Konkret-Individuelle statt. Dies bedeutet zwar nicht, dass für jeden Patienten ein eigener Tatbestand geschaffen wird. Lediglich die Patienten mit identischen vergütungsrelevanten Sachverhalten bilden eine tatbestandlich zusammengefasste Gruppe. Die daraus erwachsende Vielzahl der Gruppen hat aber zur Folge, dass die Verfahrensbeteiligten, die sich auf einen bestimmten Programmablauf berufen, dem Gericht diesen Weg - nämlich als detaillierte Tatbestandsdarlegung von dem Gericht nicht unmittelbar zugänglichem untergesetzlichem Recht - in allen Einzelheiten des Rechenprozesses darstellen müssen, wenn sich das Gericht nicht in der Lage sieht, den (prozesshaften) Tatbestand anhand der Definitionshandbücher nachzuverfolgen. Nicht die Definitionshandbücher, sondern allein die zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm sind verbindlich vereinbart und entfalten normative Wirkung.

Um effektiven Rechtsschutz zu gewährleisten (Art 19 Abs 4 GG), muss das Gericht den sachlichen, nicht notwendig detailliert den mathematischen Entscheidungsprozess nachvollziehen können, der nach der Sachverhaltseingabe im Rechnerprogramm abläuft, um zu einer Fallpauschale zu gelangen. Zugleich muss für das Gericht überprüfbar gemacht werden, welche Eingabe zu welchem Ergebnis führt. Das Gericht muss die mit der Eingabe verknüpften wesentlichen Entscheidungen nachvollziehen, denen der Datenverarbeitungsprozess mit Blick auf den Fallpauschalen-Katalog dient. In diesem Sinne muss es in den Entscheidungsgründen verdeutlichen, welche Gabelungen mit welchem Ergebnis der Grouper in dem Entscheidungsbaum "ansteuert", der dem Programm zugrunde liegt.

In welcher Art und Weise die Eingaben in das Datensystem zu erfolgen haben, gibt nicht allein der Grouper durch die vorprogrammierten Abfragen mit genormten Antworten vor. Vielmehr regeln die FPV und die DKR konkrete Vorgaben für die Eingaben. So enthält Abschnitt 1 der FPV 2006 Abrechnungsbestimmungen für DRG-Fallpauschalen. Die DKR (2006) regeln Kodieranweisungen. Sie beeinflussen den Weg zur korrekten DRG an vielen verschiedenen Stellen des den Grouper steuernden Algorithmus. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD 10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD 10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssel als solche (OPS, hier in der Version 2006 einschließlich Erweiterungskatalog vom 26.10.2005, BAnz Nr 212 vom 10.11.2005, S 15834, in Kraft getreten am 1.1.2006).

Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind. Die Rezeption der Klassifikationen richtet sich nach den jeweils für die zertifizierten Grouper geltenden Regelungen, hier der FPV 2006, nicht dagegen nach § 301 SGB V. Diese Norm regelt nicht die rechtliche Verbindlichkeit der Klassifikationssysteme für die Ermittlung der DRGs, sondern sieht Informationspflichten der Krankenhäuser, anderer stationärer Einrichtungen und der ermächtigten Krankenhausärzte gegenüber den KKn im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vor. Das DRG-Vergütungssystem ist demgegenüber nicht GKV-spezifisch geregelt, sondern erfasst alle Behandlungsfälle, namentlich auch die Selbstzahler. Es beruht - wie dargelegt - auf der Grundlage des § 17b KHG und des KHEntgG.

dd) Folge der aufgezeigten Besonderheiten von Fallpauschalen-Katalog und DKR ist zunächst wie dargelegt, dass der rechnergestützte Anwendungsprozess des Fallpauschalen-Katalogs vom Gericht nachvollziehbar gemacht werden und hierbei der einzugebende Sachverhalt festgestellt sein muss. Im Rahmen der Rechtsanwendungskontrolle bewirkt die vom Programm zugelassene virtuelle Tatbestandsvielfalt, dass für eine Auslegung des DRG-Algorithmus, also der geregelten Prozeduren zur Lösung der definierten Probleme des Fallpauschalen-Katalogs, nach juristischer Methodik kaum ein Anwendungsbereich verbleibt.

Der Senat lässt jedoch ausdrücklich offen, ob unter Beachtung des Gebots effektiven Rechtsschutzes (Art 19 Abs 4 GG) ausnahmsweise auch eine Auslegung des Algorithmus selbst in Betracht kommen kann. Die FPV bezieht sich auf die zertifizierten Grouper bestimmter Anbieter und damit auf die dahinterstehende Programmierung gemäß den Vorgaben des DRG-Instituts für das entsprechende Systemjahr. Gegenstand der Vereinbarung ist der programmierte DRG-Algorithmus. Die Definitionshandbücher sind - wie bereits dargelegt - insoweit nur ein Hilfsmittel. Aufgrund der Komplexität des DRG-Systems kann bei dessen jährlich vorzunehmender Weiterentwicklung und Anpassung nicht ausgeschlossen werden, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene einen DRG-Algorithmus für das jeweilige Systemjahr vereinbart haben, dessen ungewollte Weiterungen sie nicht erkannt haben und uU auch nicht erkennen konnten. Bei widersprüchlichen (perplexen) oder evident sinnwidrigen Regelungen (Rechenschritten), insbesondere bei gravierenden Programmierungsfehlern, kann eine weitergehende normative Auslegung insbesondere eine entstehungsgeschichtliche, in Betracht kommen. Dies setzt aber voraus, dass ansonsten grob unbillige Ergebnisse eintreten, die unter wirtschaftlichen Aspekten auch für die Laufzeit von einem Jahr oder bis zur Fehlerkorrektur nicht mehr hingenommen werden können. Beispielhaft ist an eine existenzielle Bedrohung eines Krankenhausträgers zu denken. Die - nach Auffassung eines Beteiligten - bloße Unterbewertung oder Nichtbewertung eines Leistungsbestandteiles einer Krankenhausbehandlung als solche rechtfertigt demgegenüber kein Abweichen von einer strengen Wortlaut- und ergänzenden systematischen Auslegung.

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die DKR sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN). Der erkennende Senat sieht sich hierbei in Übereinstimmung mit dem 3. BSG-Senat, nach dessen Rechtsprechung der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Prozeduren und Diagnosen in eine bestimmte DRG "übersetzt" werden, einer wertenden Betrachtung im Einzelfall nicht zugänglich ist. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 RdNr 18, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

c) Die Beklagte durfte die erfolgte stationäre Behandlung der Versicherten - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben - nicht nach der DRG F57A, sondern nur nach der niedriger vergüteten DRG F57B abrechnen. Im Rahmen der schrittweisen Ermittlung der Basis-DRG (dazu aa) führt hier DKR (2006) 0901e zur Maßgeblichkeit der DRG F57B, weil aufgrund der Kodieranweisung Eingaben so vorzunehmen sind, dass der Grouper diese Einzel-DRG ansteuern muss (dazu bb).

aa) Nach der DRG-Entscheidungslogik der zertifizierten Grouper, die unstreitig und für das Gericht anhand im Internet zugänglicher Beispielseingaben überprüfbar (zB mit dem Webgrouper der DRG-Research-Group, abrufbar unter http://drg.uni-muenster.de/index.php?option=com_webgrouper&view = webgrouper&Itemid=26) den Darstellungen in den Definitionshandbüchern entspricht, ist vorliegend die Basis-DRG F57 anzusteuern. Im Fallpauschalen-Katalog 2006 sind die DRG F57A (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention mit äußerst schweren CC) und F57B (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention ohne äußerst schwere CC) aufgeführt. Aus Ihrer Bezeichnung geht hervor, dass beide DRGs der Hauptdiagnosegruppe 5 "Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems" (Major Diagnostic Category 5 ) zugeordnet sind. Die MDC-Unterteilungen bauen auf einem Körpersystem oder einer Erkrankungsätiologie auf und werden grundsätzlich über die für die "Behandlungsepisode" (den Krankenhausaufenthalt) maßgebliche Hauptdiagnose bestimmt (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 6 f und S 11). Der Fallpauschalen-Katalog 2006 verfügt über insgesamt eine Prä-MDC und 23 MDCs, zum Teil nochmals unterteilt (MDC 18A, 18B, 21A, 21B). Besonders teure Einzel-DRGs und besondere Situationen, die kostenaufwändig sind (zB HIV , Polytrauma ), sind in der Prä-MDC erfasst. Nach einer vorläufigen Zuordnung zu einer MDC entsprechend der Hauptdiagnose wird geprüft, ob die Behandlungsepisode gleichwohl vorrangig nach Maßgabe der Prä-MDC anders einzuordnen ist. Daneben gibt es, konsequenterweise ohne MDC-Kennzeichnung, eine eigene Gruppe Fehler-DRGs und sonstige, insbesondere nicht anders zuordenbare DRGs (901A, 901B, 901C, 901D, 902Z, 960Z, 961Z, 962Z, 963Z; G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 9 f).

Im vorliegenden Fall greift weder eine Prä-MDC ein noch findet eine der vorgenannten besonderen DRGs Anwendung. Die bei der Versicherten gestellten, vorliegenden Diagnosen sind: Atherosklerotische Herzkrankheit im Sinne der Ein-Gefäßerkrankung (ICD 10 I25.11), instabile Angina pectoris (ICD 10 I20.0), Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) und benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00). Sämtliche Diagnosen sind - wenn sie Hauptdiagnosen sind - der MDC 5 zugeordnet (vgl G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 219). An dieser Stelle bedarf es daher noch keiner Unterscheidung, welche Diagnose die Hauptdiagnose ist. Ist eine Behandlungsepisode einer MDC zugeordnet, erfolgt die weitere Zuordnung durch die der jeweiligen MDC vorgegebene, streng hierarchisch strukturierte Entscheidungslogik (Algorithmus), die sich am durchschnittlichen (mittleren) Ressourcenverbrauch orientiert und gewöhnlich mit den DRGs beginnt, die den höchsten Ressourcenverbrauch haben (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 8).

Hier hat die Zuordnung nach dem für die MDC 5 maßgeblichen Algorithmus (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 207-218) zu erfolgen. Die Reihenfolge richtet sich dabei nach den signifikanten Prozeduren (dazu sogleich). Der Algorithmus der MDC 5 beginnt mit "Stammzelltransfusion bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems". Bei Bejahung wird direkt die DRG F96Z angesteuert. Der Algorithmus endet mit "Andere Krankheiten des Kreislaufsystems" und steuert dort die Basis-DRG F75 (Adjacent Diagnosis Related Group ) an, die in drei Einzel-DRGs gesplittet ist (F75A, F75B, F75C). Ist danach immer noch keine Zuordnung möglich, wird 960Z (nicht gruppierbar) angesteuert. Die Basis-DRGs richten sich ihrerseits nach den Partitionen (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 3, 7 f), unterteilt in "Operative Partition" (Operating Room ; OR-Prozedur: Nr 01 - 39), "Andere Partition" (Non-Operating Room ; NonOR-Prozedur: 40 - 59) und "Medizinische Partition" (ohne signifikante Prozedur: Nr 60 - 99).

Nach den unangegriffenen und deshalb den Senat bindenden Feststellungen des LSG steht fest (§ 163 SGG), dass aus medizinischer Sicht die benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00) und die Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) bei der Versicherten nur Nebendiagnosen ohne damit verbundene OR- oder NonOR-Prozeduren sind. Eine Zuordnung dieser Diagnosen über die Medizinische Partition scheidet von vornherein aus, weil der Algorithmus die vorrangige Prüfung der OR- und der NonOR-Prozeduren gebietet, die hier mit den beiden anderen Diagnosen (Ein-Gefäßerkrankung , instabile Angina pectoris ) inhaltlich verbunden sind. Als signifikante Prozedur führte das Krankenhaus bei der Versicherten eine perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention (DRG F 57 A, DRG F 57 B) durch, die über den OPS 8-837.k0 (perkutan-transluminale Gefäßintervention an Herz und Koronargefäßen, Einlegen eines nicht medikamentenfreisetzenden Stents inkl: Bypassgefäß, ein Stent in eine Koronararterie) definiert wird (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Langversion Bd I, S 603); ferner eine invasive kardiologische Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt (DRG F 46 Z), die durch den OPS 1-275.2 (Koronarangiographie, Druckmessung und Ventrikulographie im linken Ventrikel - Herzkatheteruntersuchung) definiert wird (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Langversion Bd I, S 585).

Hierarchisch zuerst kommt die perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 213) vor der invasiven kardiologischen Diagnostik außer bei akutem Myokardinfarkt (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion, Bd I S 215); damit bleibt letztere für die Ansteuerung der Basis-DRG unberücksichtigt. Die weitere Entscheidungslogik sieht wie folgt aus (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 213):

bb) DKR (2006) 0901e bestimmt mit Blick auf die erforderlichen Eingaben, dass die Frage nach der äußerst schweren CC (Komplikationen und/oder Komorbiditäten) mit nein zu beantworten und die F57B anzusteuern ist.

Ob eine äußerst schwere CC vorliegt, kann nicht unmittelbar aus dem Algorithmus und allein aus der DKR (2006) 0901e abgeleitet werden. Vielmehr bedarf es dazu - wie allgemein bereits oben dargelegt - eines eigenständigen, im Grouper programmierten Subbewertungssystems. Die sich daraus ergebende Bewertung hängt maßgeblich davon ab, wie die Diagnosen zu kodieren sind. Dies bestimmt die DKR (2006) 0901e.

DRGs innerhalb einer Basis-DRG unterscheiden sich durch ihren Ressourcenverbrauch und sind anhand der Faktoren patientenbezogener Gesamtschweregrad (Patient Clinical Complexity Level ), Alter, Verweildauer, Beatmung, Entlassungsgrund, Hauptdiagnose und in einigen Fällen Nebendiagnose oder Prozedur unterteilt (G-DRG-Version 2006 Definitionshandbuch, Kompaktversion Bd I, S 8). Dabei gibt das vierte Zeichen der DRG-Bezeichnung den Ressourcenverbrauch innerhalb der Basis-DRG an (A = höchster Ressourcenverbrauch, B = zweithöchster Ressourcenverbrauch, usw, ... Z = keine Unterteilung, S 4 aaO). Vorliegend ist für die Zuordnung der Behandlungsepisode zur richtigen DRG entsprechend dem Algorithmus die Beantwortung der Frage nach der äußerst schweren CC entscheidend. Ob eine solche bei der Versicherten anzunehmen ist, richtet sich nach deren PCCL während der Behandlungsepisode.

Nach dem Wortlaut der Kodieranweisung wird lediglich eine eindeutige Reihenfolge vorgegeben: Die Angina pectoris ist vor der Koronaratherosklerose zu kodieren. Eine Qualifizierung und Unterteilung in Haupt- und Nebendiagnose erfolgt nicht. Ist aufgrund anderer Kodieranweisungen eine dritte Diagnose als Hauptdiagnose anzugeben, ergibt sich automatisch, dass die instabile Angina pectoris als erste Nebendiagnose und die Koronaratherosklerose als zweite Nebendiagnose zu kodieren ist. Existiert keine weitere Hauptdiagnose neben der instabilen Angina pectoris und der Koronaratherosklerose, ist zwingend die instabile Angina pectoris Hauptdiagnose, weil die in der Eingabemaske des Groupers ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose ist. Daneben regeln die weiteren Kodieranweisungen einerseits eine Ausnahme von der Kodierfähigkeit der instabilen Angina pectoris und anderseits zu dieser zweiten Kodieranweisung eine Rückausnahme, nämlich dass die Angina pectoris gleichwohl als zweite und damit zwingend als Nebendiagnose zu kodieren ist (unzutreffend daher Zaiß in ders, DRG: Verschlüsseln leicht gemacht, 3. Aufl 2005, S 33, wonach nur die Reihenfolge der Nebendiagnosen festgelegt werde; zutreffend dagegen Metzger in Zaiß, aaO, S 209 - dort noch mit einem Beispiel zur wortgleichen DKR <2005> 0901d). Auch das bei DKR (2006) 0901e wiedergegebene Beispiel zeigt, dass die instabile Angina pectoris zuerst und damit dort als Hauptdiagnose zu kodieren ist. Die von der Beklagten vertretene Auffassung bedeutet gerade die Nichtbeachtung der Kodieranweisung DKR (2006) 0901e, indem entgegen dem eindeutigen Wortlaut die Koronaratherosklerose zuerst kodiert werden soll.

Dies bedeutet, dass zwar nicht die Koronaratherosklerose als Hauptdiagnose vor der Diagnose instabile Angina pectoris kodiert werden darf, weil dies DKR (2006) 0901e ohne Einschränkung anders bestimmt. Nicht ausgeschlossen ist aber, dass eine dritte Diagnose vor der instabilen Angina pectoris als Hauptdiagnose kodiert werden darf. Nach den unangegriffenen und deshalb den Senat bindenden Feststellungen des LSG steht fest (§ 163 SGG), dass aus medizinischer Sicht die benigne essentielle Hypertonie und die Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung bei der Versicherten nur Nebendiagnosen sind. Es gibt somit keine vorrangig als Hauptdiagnose zu kodierende Dritt-Diagnose.

Der erkennende Senat sieht sich hierbei im Ergebnis in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSGE 107, 140, auch zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch dazu Fiori/Siam/Helling/Bunzemeier/Roeder, KH 20011, 573 ff). Danach sind für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG Nebendiagnosen bedeutsam, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen haben. Für Begleiterkrankungen - so der 3. Senat - ist das nach den Kodierrichtlinien nur der Fall, wenn sie einen über die Hauptdiagnose hinausgehenden Versorgungsaufwand bedingen. Insoweit bedarf es hier keiner abschließenden Entscheidung darüber, ob die Linksherzinsuffizienz mit Beschwerden bei leichter Belastung (ICD 10 I50.13) und die benigne essentielle Hypertonie (ICD 10 I10.00) als Nebendiagnosen überhaupt kodiert werden durften. Auch wenn die beiden Diagnosen gar nicht als Nebendiagnosen kodierfähig waren, ist dies ohne Belang, da sie vorliegend - wie oben ausgeführt - nicht erlöswirksam sind.

d) Rechnerisch ergibt sich die Höhe des Erstattungsanspruchs der Klägerin von 1021,13 Euro aus dem unterschiedlichen effektiven Kostengewicht, das der DRG F57A (1,363) und der DRG F57B (1,032) durch die FPV 2006 zugewiesen ist. Multipliziert mit dem für die Beklagte geltenden Basisentgelt von 2981,81 Euro errechnet sich für die vergütete, aber nicht geschuldete DRG F57A ein gerundeter Betrag von 4064,21 Euro und für die zu vergütende DRG F57B ein gerundeter Betrag von 3077,23 Euro, mithin eine Überzahlung von 986,98 Euro. Der insoweit nicht streitige AIP-Zuschlag von 3,46 % verringert sich von gerundet 140,62 Euro (aus 4064,21 Euro) auf gerundet 106,47 Euro (aus 3077,23 Euro), mithin um 34,15 Euro.

4. Die Klägerin ist rechtlich nicht gehindert, den Erstattungsbetrag geltend zu machen. Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhaus-Rechnung, kann sie mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie nämlich (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (Rechtsgedanke des § 814 BGB; vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 30). So liegt es hier indes nicht. Denn die Klägerin hat die Rechnung der Beklagten lediglich unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung bezahlt.

Ein Vorbehalt dieser Art lässt die Schuldtilgung in der Schwebe und steht einer Erfüllung iS von § 362 BGB entgegen. Die inhaltlichen Anforderungen an einen solchen Vorbehalt unterscheiden sich danach, ob die KK vertraglich zur Zahlung innerhalb einer kurzen Frist nach Rechnungseingang verpflichtet ist oder nicht. Besteht keine Pflicht der KK, kurzfristig nach Rechnungslegung zu zahlen, sind die Anforderungen an einen Vorbehalt höher: Die KK muss verdeutlichen, dass sie trotz Zahlung noch nicht erfüllen und einen Beweislastwechsel vermeiden will. Ist die KK dagegen vertraglich zur Zahlung kurze Zeit nach Rechnungseingang verpflichtet, genügt es zur Vermeidung eines Beweislastwechsels im Erstattungsstreit, dass die Zahlung der KK lediglich "unter dem Vorbehalt medizinischer Überprüfung" erfolgt (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 36 f).

Das LSG hat zur Zahlungspflicht binnen einer bestimmten Frist keine Feststellungen getroffen. Hierauf kommt es jedoch nicht an, weil die Klägerin in der Anlage zu dem für sie durch die ARGE Krankenhaus der BKK eV erstellten Schreiben vom 18.12.2006 detailliert die unterschiedlichen Vergütungsberechnungen dargelegt hat. Dies genügt selbst den höheren Anforderungen an einen Vorbehalt hinsichtlich einer Zahlungspflicht, die keiner kurzen Frist unterworfen ist.

5. Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch Anspruch auf die Zahlung von Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz aus dem geltend gemachten Erstattungsbetrag (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 16 ff). Das zitierte Urteil des erkennenden Senats betrifft einen Sachverhalt im Geltungsbereich desselben Vertrags nach § 112 SGB V, der nach den vom LSG in Bezug genommenen Feststellungen des SG jedenfalls hinsichtlich der Zinsregelung fortgilt. Die Beteiligten haben für die hier betroffene Zeit nichts Abweichendes vorgetragen.

6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 10. Dezember 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2118,76 Euro festgesetzt.

Streitig ist die Höhe des Vergütungsanspruchs für eine stationäre Krankenhausbehandlung nach dem Fallpauschalenkatalog 2004.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, in dem vom 15.6. bis 3.7.2004 die bei der Beklagten versicherte I. G. (im Folgenden: Versicherte) wegen eines Lungenrundherdes und eines Nebennierenbefundes behandelt worden ist. Die Klägerin nahm eine Lungenoberlappenteilresektion vor, wobei operationsvorbereitend wegen eines alten Thrombosebefundes an der linken Vena tibialis auch eine Phlebosonographie und eine Echokardiographie durchgeführt wurde. Im Entlassungsbericht war anschließend ua ein "Zustand nach Lungenoberlappenteilresektion links" sowie ein "Zustand nach Vena tibialis posterior-Thrombose links; Zustand nach Hüft-TEP links" verzeichnet. Für diese Versorgung beanspruchte die Klägerin auf der Grundlage der Fallpauschale für die Diagnosis Related Group (DRG) E01A ("Große Eingriffe am Thorax mit äußerst schweren CC") eine Vergütung in Höhe von 8024,51 Euro. Die Beklagte erachtete hingegen nach Einholung einer Stellungnahme des MDK die DRG E01B als zutreffend ("Große Eingriffe am Thorax ohne äußerst schwere CC") und zahlte 5905,75 Euro. Die im Entlassungsbericht erfasste Diagnose "Zustand nach Vena tibialis posterior-Thrombose links; Zustand nach Hüft-TEP links" hätte nicht als Nebendiagnose mit der ICD-10 I80.2 ("Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten") kodiert werden dürfen, denn offensichtlich habe es sich um ein älteres Geschehen ohne akute Behandlungsbedürftigkeit gehandelt. Ohne diese bzw mit einer anderen Nebendiagnose führe die Kodierung lediglich zu einem Vergütungsanspruch nach der DRG E01B.

Die Zahlungsklage ist erfolglos geblieben (Urteile des SG vom 26.6.2008 und des LSG vom 10.12.2009): Weder eine normale noch eine schwere Begleiterkrankung sei ausreichend für eine Nebendiagnose iS der DRG E01A, da diese Fallgruppe ihrer textlichen Beschreibung nach nur im Fall äußerst schwerer Komplikationen oder Komorbiditäten Anwendung finden dürfe. Zudem habe die Erhebung der Nebendiagnose keine spezifischen therapeutischen Maßnahmen nach sich gezogen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Für die Frage, ob eine Nebendiagnose zu Abrechnungszwecken kodiert werden dürfe, sei allein auf die Kodierrichtlinien 2004 abzustellen. Danach sei eine Diagnose als Nebendiagnose zu kodieren, wenn - wie hier in Form der Phlebosonographie und Echokardiographie - diagnostische Maßnahmen ergriffen worden seien. Auf den Schweregrad der Diagnose oder den Umfang der diagnostischen bzw therapeutischen Maßnahmen komme es nicht an.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 10.12.2009 und des SG Lübeck vom 26.6.2008 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr 2118,76 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 22.7.2006 zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt die angefochtenen Urteile und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Im Ergebnis zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass ein weiterer Vergütungsanspruch nicht besteht. Die im Krankenhaus vor dem Thorax-Eingriff zu Recht durchgeführten Untersuchungen zur Abklärung von Thrombose-Risiken sind vorliegend mit der für diese Operation vorgesehenen Standard-Vergütung nach DRG E01B vollständig abgegolten.

1. Die Revision der Klägerin ist zulässig. Insbesondere ist sie entgegen der Auffassung der Beklagten in der gesetzlichen Form des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG begründet worden. Hiernach muss die Revisionsbegründung neben einem bestimmten Antrag auch die verletzte Rechtsnorm (§ 162 SGG) bezeichnen. Dem hat die Klägerin durch Bezugnahme auf die bundesrechtlichen Regelungen der §§ 7 und 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) Genüge getan. Auch liegen die von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen vor. Eines Vorverfahrens iS von § 78 SGG bedurfte es nicht, da die Klage zu Recht als allgemeine Leistungsklage(§ 54 Abs 5 SGG) erhoben wurde. Da sich Krankenhaus und Krankenkasse bei der Frage, wie die Behandlung eines gesetzlich gegen Krankheit Versicherten zu vergüten ist, im Gleichordnungsverhältnis gegenüber stehen, kommt eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht (stRspr, vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9).

2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten weiteren Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Satz 1 Nr 1 und § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG(jeweils idF des Fallpauschalenänderungsgesetzes vom 17.7.2003, BGBl I 1461) sowie § 17b KHG(idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) und der Anlage 1 der Fallpauschalenverordnung (idF der Verordnung vom 13.10.2003 - KFPV 2004, BGBl I 1995).

a) Nach ständiger Rechtsprechung des BSG entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den bei ihr versicherten Patienten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist(vgl nur BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15). Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des KHG, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in der zwischen den Krankenkassen und dem Krankenhausträger abzuschließenden Pflegesatzvereinbarung festgelegt wird(§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V idF des Fallpauschalengesetzes vom 23.4.2002, BGBl I 1412). Die hier einschlägige Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2004 beruht auf den Regelungen des KHG und des KHEntgG und nicht auf der BPflV, weil das von der Klägerin betriebene Krankenhaus in das DRG-Vergütungssystem einbezogen ist (§ 1 Abs 1 BPflV).

b) Gemäß § 7 Abs 1 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, dort in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Hier geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs 1 Satz 1 Nr 1 iVm § 9 KHEntgG). Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (bis 30.6.2008: die Spitzenverbände der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam haben nach § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien(§ 11 KHEntgG iVm § 18 Abs 2 KHG: Krankenhausträger und Sozialleistungsträger) einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge zu vereinbaren.

Die Grundlage dieser Regelungen des KHEntgG findet sich in § 17b KHG, auf den § 9 KHEntgG auch mehrfach Bezug nimmt. Nach § 17b Abs 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Dazu vereinbaren gemäß § 17b Abs 2 Satz 1 KHG der Spitzenverband Bund der Krankenkassen(bis 30.6.2008: die Spitzenverbände der Krankenkassen) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage von DRG orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im KHEntgG vorgegeben werden. Gemäß § 17b Abs 6 Satz 1 KHG wurde dieses Vergütungssystem für alle Krankenhäuser mit einer ersten Fassung eines deutschen Fallpauschalenkatalogs verbindlich zum 1.1.2004 eingeführt.

c) Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG in zwei Schritten: Zunächst wird die durchgeführte Behandlung nach ihrem Gegenstand und ihren prägenden Merkmalen mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des BMG herausgegebenen "Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V"(OPS-301) verschlüsselt (§ 301 Abs 2 Satz 2 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene "Kodierrichtlinien" beschlossen. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind gemäß § 1 Abs 1 Satz 1 KFPV 2004 die für den Tag der stationären Aufnahme geltenden Abrechnungsregeln, dh vorliegend die Kodierrichtlinien 2004(vgl http://www.g-drg.de/cms/index.php/Archiv, recherchiert am 10.11.2010), der OPS-301 in der Fassung der Bekanntmachung vom 29.9.2003 und die ICD-10 in der Version 2004 (jeweils abrufbar über http://www.dimdi.de, recherchiert am 10.11.2010). In einem zweiten Schritt wird der in den Computer eingegebene Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Diesem als "Groupierung" bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung (DRG-Zuordnung) liegt ein festgelegter Groupierungsalgorithmus zugrunde. Auf der Basis eines "Entscheidungsbaumes" wird anhand verschiedener Kriterien eine exakte DRG-Zuordnung vorgenommen. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende DRG werden Software-Programme (Grouper) eingesetzt, die vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), einer Einrichtung der Selbstverwaltungspartner, zertifiziert sind. Grundlage hierfür ist ein entsprechendes Definitionshandbuch (hier in der Version 2004 mit Stand 28.11.2003; vgl http://www.g-drg.de/cms/index.php/Archiv, recherchiert am 10.11.2010), in dem für jede Fallpauschale die jeweils maßgebliche Entscheidungslogik in Form von Ablaufdiagrammen festgehalten ist.

3. Bedeutsam für diese Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind auch Nebendiagnosen, soweit ihnen die Vertragsbeteiligten zur angemessenen Bewertung von Versorgungsbesonderheiten Abrechnungsrelevanz beigemessen haben. Für Begleiterkrankungen ist das nach den hier geltenden Kodierrichtlinien der Fall, wenn sie einen über die Hauptdiagnose hinausgehenden Versorgungsaufwand bedingen und nach der DRG-Entscheidungslogik eine höhere Bewertung der erbrachten Leistungen nach sich ziehen. Fehlt es aber - wie hier (dazu unter 4.) - an einer dieser Voraussetzungen, ist mit der Fallpauschale für die Grunderkrankung auch der Versorgungsaufwand für etwaige Begleiterkrankungen vollständig mit abgegolten.

a) Relevant für den Vergütungsanspruch eines Krankenhauses sind Besonderheiten des Versorgungsgeschehens im DRG-Fallpauschalensystem prinzipiell nur in dem Rahmen, der von den Selbstverwaltungspartnern ausdrücklich vorgegeben ist. Maßgeblich für die Krankenhausvergütung ist hiernach nicht der tatsächlich angefallene und nach Selbstkostendeckungsprinzipien zu bewertende Krankenhausaufwand, sondern der Behandlungsanlass und der zu dessen Versorgung nach der Wertung der Vertragspartner typischerweise erforderliche Aufwand. Demgemäß können die Krankenhäuser für die in das DRG-System fallenden Versorgungen ausschließlich die DRG-Fallpauschalen nach dem DRG-Regelwerk und die weiteren Entgelte nach dem Katalog des § 7 Abs 1 Satz 1 KHEntgG abrechnen. Damit sind nach ausdrücklicher Regelung des § 7 Abs 1 Satz 2 KHEntgG "alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen" abgegolten. Das sind nach der Legaldefinition des § 2 Abs 2 KHEntgG alle Leistungen, die "im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind". Aufgabe der Selbstverwaltungspartner ist es deshalb, die Pauschalen "leistungsorientiert" auszugestalten (§ 17b Abs 1 Satz 1 KHG) und demzufolge die Komplexität des Leistungsgeschehens in geeignete Fallpauschalen umzusetzen. Dabei haben sie Sorge dafür zu tragen, dass einerseits der Aufwand der Krankenhäuser leistungsgerecht vergütet wird und andererseits der DRG-Katalog hinreichend praktikabel ist. Ausdrücklich ist ihnen vorgegeben: "Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein" (§ 17b Abs 1 Satz 2 KHG). Begleiterkrankungen und andere Versorgungsbesonderheiten kommt danach im Fallpauschalensystem nur Bedeutung zu, soweit sie in das DRG-Regelwerk eingegangen sind und in dessen System zu einer höher bewerteten DRG führen. Dies ist dann der Fall, wenn die Nebenerkrankung erstens kodierfähig (dazu unter b) und zweitens erlöswirksam (dazu unter c) ist.

Zusätzlich zur Hauptdiagnose kodierfähig sind danach solche Nebendiagnosen, deren Versorgung weitere und in Bezug auf die Haupterkrankung nicht gebotene Leistungen des Krankenhauses ausgelöst haben. Hauptdiagnose in diesem Sinne ist nach den Kodierrichtlinien 2004 "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (vgl Abschnitt D002c, S 4). Sind gemessen an dem hieraus sich ergebenden Versorgungsbedarf wegen einer Nebenerkrankung zusätzliche Leistungen zu erbringen, so rechtfertigt dies die Kodierung der entsprechenden Nebendiagnose. Maßstab hierfür ist jedenfalls bei Operationen - wie hier - nach den Kodierrichtlinien 2004 die "Abweichung von dem Standardvorgehen für eine spezielle Prozedur" (vgl Abschnitt D003b, S 11). Erfordert also eine Begleiterkrankung besondere Leistungen der Diagnostik, der Therapie oder der Betreuung/Pflege und wirkt sie sich somit im "Patientenmanagement" aus, so ist das für die Kodierung bei operativ zu versorgenden Haupterkrankungen beachtlich, wenn die Erbringung dieser Leistungen in der von der Fallpauschale für die Haupterkrankungen abgedeckten Standardversorgung nicht vorgesehen ist.

c) Solche kodierfähigen Nebendiagnosen sind des Weiteren nur dann auch erlöswirksam, wenn sie nach der von den Selbstverwaltungspartnern bestimmten Entscheidungslogik eine höher bewertete DRG auslösen. Das ist immer und aber auch nur dann der Fall, wenn der zutreffend kodierten zusätzlichen Diagnose zusammen mit der Hauptdiagnose und etwaigen weiteren prägenden Faktoren im DRG-Regelwerk eine andere Bewertungsrelation zukommt als der Hauptdiagnose für sich allein. Maßgebend dafür ist ausschließlich der dem Fallpauschalenkatalog zu Grunde liegende "Entscheidungsbaum" (vgl oben 2.c); auf die textliche Umschreibung der Fallpauschale kommt es entgegen der Auffassung des LSG nicht an. Die Frage, ob eine (Neben-)Diagnose als erlösrelevant zu verschlüsseln ist, lässt sich nicht anhand der sprachlichen Fassung der in Frage kommenden DRG beantworten. Der ausdifferenzierte Algorithmus, mit dem die verschlüsselten Prozeduren und Diagnosen in eine bestimmte DRG "übersetzt" werden, ist einer wertenden Betrachtung im Einzelfall nicht zugänglich und wäre mit dem Ziel nicht vereinbar, Vergütungsregeln streng nach Wortlaut für die routinemäßige Anwendung in zahlreichen Behandlungsfällen handhabbar zu machen (vgl allg zur Funktion von Vergütungsregeln: BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl dazu zuletzt zur Abrechnung von Sonderentgelten nach der Bundespflegesatzverordnung 1994: BSG Urteil vom 17.6.2010 - B 3 KR 4/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, RdNr 14 mwN).

4. Von diesen Grundsätzen ausgehend ist die hier im Streit stehende Versorgung zutreffend mit der Fallpauschale DRG E01B vergütet worden. Ein Anspruch nach DRG E01A besteht nicht. Die zusätzlichen Untersuchungen zur Abklärung von Thrombose-Risiken vor dem Thorax-Eingriff bei der Versicherten waren zwar kodierfähig, aber nicht erlöswirksam.

a) Wie zu Recht auch die Beklagte nicht in Zweifel zieht, hat die Klägerin durch die Versorgung der Versicherten jedenfalls einen Vergütungsanspruch auf der Grundlage der DRG E01B erworben. Diese DRG wird nach den maßgeblichen Regeln ua dann angesteuert, wenn wie im vorliegenden Fall als Hauptdiagnose eine histologisch gesicherte Lungentuberkulose (ICD-10 A15.2) diagnostiziert wurde (vgl Definitionshandbuch Band 1, S 227). Bei der von der Klägerin durchgeführten Operation handelte es sich auch um einen großen Eingriff am Thorax, denn die vorgenommene Teilresektion der Lunge (OPS 5-322.61) wird diesen Eingriffen zugeordnet (vgl Definitionshandbuch Band 1, S 230).

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 31. Mai 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1317,76 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Herausgabe von Behandlungsunterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz.

Die Beklagte betreibt in Nordrhein-Westfalen (NRW) ein nach § 108 SGB V zur Behandlung Versicherter zugelassenes Krankenhaus. Es behandelte den bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherten P. F. (im Folgenden: Versicherter) vom 16.10. bis 10.11.2009 stationär. Die Beklagte berechnete hierfür 3953,29 Euro unter Zugrundelegung der DRG E65C (Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie, ohne FEV1 < 35 %, Alter > 0 Jahre; 25.11.2009). Die Klägerin beglich zunächst die Rechnung. Sie beauftragte sodann den MDK Rheinland-Pfalz über das Krankenhaus Kompetenz Centrum (KKC), das Vorliegen medizinischer Gründe insbesondere für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer zu prüfen. Der MDK bat die Beklagte erfolglos darum, den Entlassungsbericht, die Fieberkurven, den Pflegebericht, die Operations-, PTCA-, PTR-Berichte sowie die Labordaten zu übersenden (2.12.2009), und gab den Auftrag unerledigt zurück. Auch die Klägerin forderte die Beklagte ohne Erfolg auf, die Unterlagen dem MDK zu überlassen. Das SG hat die Beklagte zur Herausgabe der für eine medizinische Begutachtung erforderlichen Unterlagen (vollständige Krankenakte und Pflegedokumentation) an den MDK Rheinland-Pfalz verurteilt (Gerichtsbescheid vom 30.6.2011). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Klägerin sei für die isolierte Herausgabeklage prozessführungsbefugt, ihr Begehren begründet. Es gebe keine ausschließliche Zuständigkeit des MDK des Leistungsortes (Urteil vom 31.5.2012).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung der §§ 278, 282, 283, 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V sowie der Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem MDK (MDKRL) iVm § 210 Abs 2 SGB V. Die Vorinstanzen hätten die ausschließliche Zuständigkeit des MDK des Leistungsortes verkannt. Der Landesvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V könne die Prüfzuständigkeit nicht einem MDK eines anderen Bundeslandes übertragen.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 31. Mai 2012 sowie den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 30. Juni 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Recht zur Herausgabe der medizinischen Unterlagen bezüglich des stationären Aufenthalts des Versicherten in der Zeit vom 16.10. bis zum 10.11.2009 an den MDK Rheinland-Pfalz zwecks Prüfung der sachlichen Richtigkeit der erfolgten Abrechnung verurteilt. Die Klage ist zulässig (dazu 1.). Die Voraussetzungen des Herausgabeanspruchs sind erfüllt (dazu 2.). Die Einwendungen der Beklagten greifen nicht durch (dazu 3.).

1. Die Klägerin macht ihren Anspruch auf Herausgabe der Behandlungsunterlagen des Versicherten über den stationären Aufenthalt vom 16.10. bis 10.11.2009 an den MDK zutreffend mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG gegen die Beklagte geltend(stRspr, zur Anwendung des § 54 Abs 5 SGG im Gleichordnungsverhältnis zwischen KK und Krankenhaus vgl nur BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8 mwN). Die Klägerin ist auch klagebefugt. Der Anspruch auf Herausgabe von Behandlungsunterlagen eines Krankenhauses an den MDK zur Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung eines Behandlungsfalles steht nicht dem MDK, sondern der KK zu. Das LSG verweist richtig darauf, dass ein der Tatsachenermittlung dienender Herausgabeanspruch grundsätzlich nur demjenigen zustehen kann, der auch Gläubiger des möglichen Zahlungsanspruchs ist, deren Durchsetzung er sichern soll. Eine KK ist im Verhältnis zum Krankenhausträger allein Schuldnerin der Vergütungsansprüche (§ 109 SGB V) und Gläubigerin der Erstattungsansprüche bei Überzahlungen. Sie ist bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen "Herrin" des Begutachtungsauftrages an den MDK gemäß §§ 275 ff SGB V. Die KK bleibt dies auch, wenn sie einen Gutachtenauftrag über ein KKC erteilt, an dem sie sich beteiligt. Die Klägerin war in diesem Sinne als Vertragspartnerin beteiligt an der Bildung eines KKC in Form einer Arbeitsgemeinschaft nach § 219 SGB V iVm § 94 Abs 1a S 1 SGB X(idF durch Art 4 Nr 10 Buchst b und Art 9 Nr 2 Buchst a Verwaltungsvereinfachungsgesetz vom 21.3.2005, BGBl I 818), um eine effektive und effiziente Prüfung der Krankenhausabrechnungen und ein aktives Krankenhausfallmanagement sicherzustellen (vgl Präambel der Kooperationsvereinbarung der beteiligten zehn BKKn vom 20.6.2008). Die Klägerin übertrug dabei ihre Rechte als Auftraggeberin nicht vertraglich (vgl § 9 Kooperationsvereinbarung), die gesetzlichen Grenzen zulässiger Delegation in § 94 Abs 4 SGB X sind insoweit ohne Belang.

2. Die allgemeinen Voraussetzungen des geltend gemachten Herausgabeanspruchs sind erfüllt. Die Klägerin war grundsätzlich zur Prüfung des Krankenhausaufenthalts berechtigt und die Beklagte zur Herausgabe der für die Prüfung nötigen Unterlagen (Krankenakte und Pflegedokumentation) verpflichtet (vgl entsprechend BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 22 mwN). Rechtsgrundlage des Anspruchs ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V(idF durch Art 3 Nr 7 Buchst b DBuchst aa Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften <Zweites Gesetz zur Änderung des Sozialgesetzbuchs> vom 13.6.1994, BGBl I 1229, mWv 1.7.1994; vgl zur Eröffnung des Anwendungsbereichs a). Hat danach die KK nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den MDK veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des MDK unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist(dazu b).

a) Der Anwendungsbereich dieses Herausgabeanspruchs ist eröffnet. Weder geht es um eine Überprüfung der Abrechnungsvoraussetzungen und der vorgenommenen Abrechnung auf der Grundlage der an die KK zu übermittelnden Abrechnungsdaten des Krankenhauses ( § 301 SGB V und/oder einen Kurzbericht gemäß dem maßgeblichen Landesvertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V - KÜV NRW) noch ist eine Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz ( idF vor Inkrafttreten des Art 5c Nr 2 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) betroffen. Vielmehr will die Klägerin erreichen, dass die Beklagte verurteilt wird, dem MDK Rheinland-Pfalz alle Behandlungsunterlagen vorzulegen, die er zur Beantwortung der Prüfanfrage der Klägerin benötigt (hierzu BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 16 mwN).

b) Die Voraussetzungen des § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V sind erfüllt. Die Klägerin beauftragte den MDK Rheinland-Pfalz über das zwischengeschaltete KKC, nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V eine gutachtliche Stellungnahme zur Überschreitung der oberen Grenzverweildauer im Behandlungsfall F. abzugeben. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser <Fallpauschalengesetz - FPG> vom 23.4.2002, BGBl I 1412) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 33 und 35-36) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; zustimmend BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15). Die Auffälligkeit begründet einen "Anfangsverdacht" (vgl Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des FPG, BT-Drucks 14/7862 S 6 zu 2.7.), der die KK zu einer umfassenden Prüfung berechtigt (vgl BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden (so etwa noch 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.2.2007 - B 3 KR 12/06 R - BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 22 mwN, überholt durch Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10; vgl dazu 1. Senat des BSG Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R - BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 30 ff mwN).

Mit dieser Rechtsprechung knüpft der erkennende 1. Senat des BSG nicht etwa pauschal an frühere BSG-Rechtsprechung an, die vor dem grundlegenden Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007 (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10) ergangen war. Der Große Senat hat früheren Versuchen, die im Ergebnis dazu führten, dass im Vergütungsstreit die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29), eine klare Absage erteilt. Der erkennende 1. Senat des BSG hat hieraus abgeleitet: Beruft sich die KK ohne Rechtsmissbrauch gegenüber einem Anspruch auf Krankenhausvergütung auf die fehlende Erforderlichkeit der Behandlung, ist hierzu von Amts wegen zu ermitteln; die in der Krankenhausabrechnung enthaltene Bejahung der Notwendigkeit ist nicht ausschlaggebend (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN). Abgesehen von hier nicht eingreifenden gesetzlich geregelten Ausnahmen und atypischen, eng zu verstehenden, außergewöhnlichen Missbrauchskonstellationen dürfen nachträgliche Einwendungen und Überprüfungsbefugnisse der KK wie des Gerichts weder faktisch noch rechtlich ausgeschlossen oder über die gesetzlichen Wertungen hinaus erschwert werden (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 30 ff mwN). An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR; BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

Gemessen hieran begründete die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer eine Auffälligkeit. Bei der konkret abgerechneten E65C war ein Aufenthalt jenseits der oberen Grenzverweildauer von 16 Tagen (vgl Fallpauschalenkatalog 2009) angesichts der erhobenen Hauptdiagnose und der Nebendiagnosen nicht bereits aus sich heraus für die Klägerin plausibel. Insoweit kam in Betracht, dass ggf eine ambulante Behandlung ausreichte. Der allgemeine Hinweis der Beklagten auf einen Verstoß gegen die durch § 275 SGB V vorgegebene Einzelfallprüfung durch massenhafte Beauftragung eines MDK eines anderen Bundeslandes geht ins Leere. Massenhaft auftretende Unwirtschaftlichkeit bei der Krankenhausbehandlung kann in einer Vielzahl von Fällen Auffälligkeiten begründen, die alle jeweils Auffälligkeitsprüfungen rechtfertigen. Statistische Angaben über die Häufigkeit von Auffälligkeiten besagen insoweit nichts über die Zulässigkeit der Prüfungen nach § 275 Abs 1 S 1 Nr 1 Fall 2 SGB V.

Die Klägerin leitete die Prüfung auch innerhalb der durch § 275 Abs 1c S 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl l 378) vorgegebenen Sechs-Wochen-Frist nach Eingang der Abrechnung bei sich (25.11.2009) ein. Der MDK zeigte sie der Beklagten fristgerecht an (2.12.2009).

3. Die Beklagte durfte die Herausgabe der medizinischen Unterlagen nicht deshalb verweigern, weil die Krankenhausbehandlung in NRW erfolgte, die Klägerin aber länderübergreifend den MDK Rheinland-Pfalz mit einer gutachtlichen Stellungnahme beauftragte. Das SGB V regelt die örtliche Zuständigkeit des MDK nicht nach dem Leistungsort, sondern schweigt hierzu beredt: Es überlässt es den KKn und ihren Verbänden, über die Auftragserteilung nach Gesichtspunkten der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit im Rahmen der hierzu zu erlassenden Richtlinien (RL) zu entscheiden. Die Spitzenverbände der KKn, an deren Stelle heute der Spitzenverband Bund zuständig ist, haben nach diesen Grundsätzen die Zusammenarbeit zwischen den KKn und den MDKn in RL geregelt (dazu a). Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt dem Landesvertrag NRW zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung dementsprechend nicht die Aufgabe zu, die Prüfzuständigkeit von einem MDK auf den eines anderen Bundeslandes zu übertragen. Ein Verstoß gegen die in den MDKRL bestimmte örtliche Zuständigkeit des MDK begründet keine Rechte der Leistungserbringer (dazu b).

a) Das SGB V begnügt sich insgesamt damit, Vorgaben für die grundsätzlich landesbezogene Organisationsstruktur des MDK und für seine Finanzierung zu machen. Weder Wortlaut noch Systematik, Entstehungsgeschichte und Zielsetzung der gesetzlichen Regelungen bieten Anhaltspunkte für die Annahme, dass die dem MDK zugewiesenen Aufgaben ausschließlich nach räumlichen Wirkungskreisen wahrzunehmen sind. Die Selbstverwaltung ist zur Konkretisierung des gesetzlichen Rahmens in RL berufen.

Organisationsrechtlich bestimmt § 278 SGB V(idF durch Art 1 Nr 187 GKV-WSG mWv 1.7.2008): "(1) In jedem Land wird eine von den KKn der in Abs 2 genannten Kassenarten gemeinsam getragene Arbeitsgemeinschaft 'Medizinischer Dienst der Krankenversicherung' errichtet. Die Arbeitsgemeinschaft ist nach Maßgabe des Art 73 Abs 4 S 3 und 4 des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG vom 20.12.1988, BGBl I 2477) eine rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts. (2) Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft sind die Landesverbände der Orts-, Betriebs- und Innungskrankenkassen, die landwirtschaftlichen Krankenkassen und die Ersatzkassen. (3) Bestehen in einem Land mehrere Landesverbände einer Kassenart, kann durch Beschluss der Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft in einem Land ein weiterer Medizinischer Dienst errichtet werden. Für mehrere Länder kann durch Beschluss der Mitglieder der betroffenen Arbeitsgemeinschaften ein gemeinsamer Medizinischer Dienst errichtet werden. Die Beschlüsse bedürfen der Zustimmung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der betroffenen Länder." Die Änderung des § 278 Abs 2 SGB V(durch Art 8 Nr 14 Gesetz zur Neuordnung der Organisation der landwirtschaftlichen Sozialversicherung vom 12.4.2012, BGBl I 579) zum 1.1.2013, wonach nur noch "die landwirtschaftliche Krankenkasse" anstelle des zuvor verwendeten Plurals angesprochen ist, hat an dem Gesamtregelungskonzept nichts geändert.

Hinsichtlich der Finanzierung regelt § 281 SGB V(idF durch Art 1 Nr 189 GKV-WSG): "(1) Die zur Finanzierung der Aufgaben des Medizinischen Dienstes nach § 275 Abs 1 bis 3a erforderlichen Mittel werden von den Krankenkassen nach § 278 Abs 1 Satz 1 durch eine Umlage aufgebracht. Die Mittel sind im Verhältnis der Zahl der Mitglieder der einzelnen Krankenkassen mit Wohnort im Einzugsbereich des Medizinischen Dienstes aufzuteilen. Die Zahl der nach Satz 2 maßgeblichen Mitglieder der Krankenkasse ist nach dem Vordruck KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung jeweils zum 1. Juli eines Jahres zu bestimmen. Werden dem Medizinischen Dienst Aufgaben übertragen, die für die Prüfung von Ansprüchen gegenüber Leistungsträgern bestimmt sind, die nicht Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach § 278 sind, sind ihm die hierdurch entstehenden Kosten von den anderen Leistungsträgern zu erstatten. Die Pflegekassen tragen abweichend von Satz 3 die Hälfte der Umlage nach Satz 1. (1a) Die Leistungen der Medizinischen Dienste oder anderer Gutachterdienste im Rahmen der ihnen nach § 275 Abs. 4 übertragenen Aufgaben sind von dem jeweiligen Auftraggeber durch aufwandsorientierte Nutzerentgelte zu vergüten. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung dieser Aufgaben ist auszuschließen."

Die in § 278 Abs 1 S 1 SGB V vorgesehene Umlagefinanzierung ua für die hier betroffene Aufgabe nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, mit der das streitgegenständliche Auskunftsrecht nach § 276 Abs 2 SGB V - wie dargelegt - korrespondiert, bedingt keine spezifische örtliche Zuständigkeit des MDK. Die Regelung des § 281 Abs 1 S 4 SGB V verdeutlicht zusätzlich, dass das Gesetz selbst davon ausgeht, dass dem MDK Aufgaben übertragen werden können, die für die Prüfung von Ansprüchen gegenüber Leistungsträgern bestimmt sind, die nicht Mitglied der Arbeitsgemeinschaft nach § 278 SGB V sind. Örtliche Zuständigkeitsgrenzen folgen daraus nicht.

Auch die Aufgabenzuweisung an den MDK in § 275 SGB V enthält keinen Hinweis auf eine örtliche Zuständigkeit des MDK. Vielmehr sind danach die KKn nach näherer Maßgabe der Regelung verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Hieraus folgen keine weiteren Vorgaben für eine örtliche Zuständigkeit. Weitergehend ordnet das SGB V ausdrücklich an, dass der MDK vorrangig Gutachter zu beauftragen hat (§ 279 Abs 5 Halbs 2 SGB V). Die Regelung normiert für die Auswahl der Gutachter keine räumlichen Beschränkungen. Sie berücksichtigt, dass die vom vertrauensärztlichen Dienst der Rentenversicherungsträger übernommenen Beamten und Beamtenanwärter dem MDK nur noch für eine vorübergehende Zeit zur Verfügung stehen (vgl Art 73 Abs 4 S 3 und 4 GRG; H. Peters in ders, Handbuch der Krankenversicherung, Stand 1.1.2013, Teil II, Bd 4 § 279 RdNr 13). Sie trägt dem Bedarf an speziellem Sachverstand und Nähe zur Praxis Rechnung und will die Erfahrungen und Erkenntnisse externer Gutachter aus Qualitätsaspekten für den MDK nutzbar machen (vgl Entwurf der Fraktionen der CDU/CSU und FDP eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen , BT-Drucks 11/2237, Zu § 287, Zu Absatz 5, S 233; Beyer in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 279 RdNr 17; K. Hauck in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Oktober 2013, K § 279 RdNr 14). Unabhängigkeit der Gutachter (als "Ärzte des MDK", vgl § 275 Abs 5 SGB V)und Datenschutz bleiben hierbei gewahrt (vgl § 276 Abs 2b SGB V). Das SGB V überlässt heute dem Spitzenverband Bund der KKn die Konkretisierung der Regelungen über die Zusammenarbeit zwischen KKn und MDKn. Er hat hierbei zu berücksichtigen, dass KKn, Leistungserbringer und Versicherte darauf zu achten haben, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (vgl § 2 Abs 4 SGB V bereits idF des GRG). Im Interesse der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung arbeiten die KKn und ihre Verbände sowohl innerhalb einer Kassenart als auch kassenartenübergreifend miteinander und mit allen anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens eng zusammen (§ 4 Abs 3 SGB V idF des GRG; heute § 4 Abs 3 S 1; S 2 eingefügt durch Art 3 Nr 1 8. GWB-ÄndG vom 26.6.2013, BGBl I 1738 mWv 30.6.2013). Der Spitzenverband Bund der KKn erlässt RL über die Zusammenarbeit der KKn mit den Medizinischen Diensten, zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung sowie über Grundsätze zur Fort- und Weiterbildung (vgl § 282 Abs 2 S 3 SGB V idF durch Art 1 Nr 190 GKV-WSG). Ursprünglich hatten die Spitzenverbände der KKn gemeinsam und einheitlich solche RL zu beschließen (vgl § 282 S 3 SGB V idF des GRG). Sie haben hiervon Gebrauch gemacht, ohne dass seitdem neue RL erlassen worden sind (MDKRL, Beschluss vom 27.8.1990 des Gremiums nach § 213 SGB V idF des GRG auf Empfehlung des Vorstandes des MDS; abrufbar unter www.mdk.de). Sie bestimmen unter 1.2. ua: "Soweit ausreichende Beratungs- oder Begutachtungskapazität im Bereich eines Landes nicht vorhanden ist, hat der betroffene Medizinische Dienst einen anderen Medizinischen Dienst oder externe Gutachter zu beauftragen."

b) Es bedarf keiner Feststellung dazu, dass die Klägerin bei Auftragserteilung die Vorgaben der MDKRL beachtete. Die RL binden nämlich lediglich KKn und ihre Verbände sowie die MDKn. Sie verschaffen Dritten keine Rechtspositionen. Leistungserbringende Dritte wie ein Krankenhausträger, dessen Abrechnung überprüft werden soll, können sich auf die Verletzung der MDKRL nicht berufen, weil sie nicht drittschützend sind. Die MDKRL sind nach ihrer gesetzlichen Konzeption untergesetzliche Normen der Selbstverwaltung. Sie sind insoweit den "Beitragsverfahrensgrundsätzen Selbstzahler" des Spitzenverbandes Bund der KKn ähnlich (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 240 Nr 17, RdNr 18 mwN, zur Veröffentlichung auch in BSGE 113, 1 vorgesehen), wenn sich auch ihre Drittwirkung - begrenzter - lediglich auf KKn und ihre Verbände sowie MDKn erstreckt (vgl Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, SGB V, Stand Juli 2013, § 282 RdNr 9; Becker in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Oktober 2013, K § 282 RdNr 24 mwN; Hess in KassKomm, Stand 1.9.2013, SGB V § 282 RdNr 4; für die Qualifikation als bloße Verwaltungsvorschrift dagegen Beyer in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 282 RdNr 15 mwN). Die RL können ihren Zweck, die Zusammenarbeit der KKn mit den MDKn zu regeln, nur dann voll erfüllen, wenn sie KKn und MDKn auch binden. § 282 SGB V unterscheidet RL insoweit ausdrücklich von den dort ebenfalls geregelten "Empfehlungen", die keine vergleichbare Bindungswirkung haben. Die MDKRL fügen sich insoweit zwanglos in das System untergesetzlicher Normen des SGB V ein (vgl zum System zB Axer, Normsetzung der Exekutive in der Sozialversicherung, 2000, S 52 ff; kritisch zB Hänlein, Rechtsquellen im Sozialversicherungsrecht, 2001, S 382 ff). Das SGB V sichert die Bindungswirkung der MDKRL zusätzlich ab. So muss die Satzung der Landesverbände der KKn Bestimmungen darüber enthalten, dass die RL nach § 282 SGB V für die Landesverbände und ihre Mitgliedskassen verbindlich sind(vgl § 210 Abs 2 SGB V). Der Verwaltungsrat des MDK hat ua RL für die Erfüllung der Aufgaben des MDK unter Berücksichtigung der RL und Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund der KKn nach § 282 Abs 2 SGB V aufzustellen(vgl § 284 Abs 1 S 1 Nr 4 SGB V).

Eine weitergehende Drittwirkung der MDKRL sieht das SGB V demgegenüber nicht vor. Ein Drittschutz der MDKRL zugunsten betroffener Leistungserbringer widerspräche auch dem Interesse an der Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit der Organisation der Beratungsaufgaben des MDK. Es sind keinerlei Sachgründe erkennbar, die dafür sprächen, etwa vom MDK überprüften Leistungserbringern Rechte zuzugestehen. Ihnen bleibt sachgerecht die Möglichkeit, sich vorprozessual und ggf vor Gericht auf die inhaltliche Unrichtigkeit von sie betreffenden MDK-Gutachten zu berufen. Datenschutz und ärztliche Schweigepflicht bleiben unabhängig von der örtlichen Auswahl des MDK gewahrt.

Die Verneinung einer drittschützenden Wirkung der MDKRL gegenüber Leistungserbringern steht in Einklang mit allgemeinen Rechtsgrundsätzen des Verfahrensrechts. So begründen Mängel der örtlichen Zuständigkeit bei Anspruchsleistungen nicht die Nichtigkeit und regelmäßig nicht die Aufhebbarkeit des zugrunde liegenden Verwaltungsakts. Ein Verwaltungsakt ist nämlich nicht schon deshalb nichtig, weil die Vorschriften über die örtliche Zuständigkeit nicht eingehalten worden sind (§ 40 Abs 3 Nr 1 SGB X). Die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 SGB X nichtig ist, kann nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat(§ 42 S 1 SGB X), und keine andere Entscheidung in der Sache hätte getroffen werden können. Es ist bei Anspruchsleistungen in aller Regel offensichtlich, dass die örtliche Unzuständigkeit der entscheidenden Behörde die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Die Neufassung der Regelung des § 42 S 1 SGB X(durch Art 10 Nr 6 4. Euro-Einführungsgesetz vom 21.12.2000, BGBl I 1983) hat hieran für den Bereich der gebundenen Verwaltung nichts geändert. Hier gelten die bisherigen Grundsätze fort (vgl BSG SozR 3-4100 § 128 Nr 15 S 135; BSG SozR 3-4100 § 62a Nr 1 S 2, 3 mwN; vgl zu einem Sonderfall BSG SozR 4-7837 § 12 Nr 1 RdNr 23). Die Fehlerunempfindlichkeit gegenüber Verfahrens- und Formfehlern trägt dem überwiegenden Interesse an einer richtigen Sachentscheidung gegenüber der dienenden Funktion des Verfahrensrechts Rechnung (vgl zB Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Verwaltungsverfahrensgesetzes, BT-Drucks 7/910, Zu §§ 41, 42, S 65; Schütze in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 42 RdNr 2).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG, die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 und 3 GKG(vgl auch BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 31).