Schleswig-Holsteinisches Oberlandesgericht Urteil, 07. Sept. 2007 - 4 U 105/06
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 9. Juni 2006 verkündete Urteil der 8. Zivilkammer des Landgerichts Kiel wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Klägerin bleibt nachgelassen, die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, sofern nicht die Gegenseite zuvor Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Gründe
I.
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Die Klägerin macht Pflege- und Behandlungsmehrbedarf wegen einer seit ihrer Geburt am 09.02.1982 bestehenden Schwerbehinderung gegen den beklagten Kreis als Träger des Kreiskrankenhauses in P. für den Zeitraum bis einschließlich Dezember 2004 geltend. Der beklagte Kreis ist durch rechtskräftiges Urteil des Senats vom 25.03.1998 (Aktenzeichen: 4 U 75/93) wegen eines groben Behandlungsfehlers der behandelnden Ärzte des Krankenhauses im Zusammenhang mit ihrer Geburt zu Schadensersatz verurteilt worden.
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Bei der Klägerin zeigte sich ab Vollendung ihres ersten Lebensjahres eine psycho-neurologische Entwicklungsstörung vorwiegend motorischer, aber auch psychointellektueller Art, die insbesondere in den ersten Lebensjahren zu Krankenhausaufenthalten im Kinderzentrum P. führten. Sie besuchte ab 1985 den Regelkindergarten und wurde im August 1989 in eine Lernbehindertenklasse der Körperbehindertenschule in R. eingeschult, die sie bis Sommer 2000 besuchte. Von August 2000 bis Juni 2004 lebte die Klägerin in einem Internat in H., in dem sie zunächst ein Berufsvorbereitungsjahr und anschließend eine Ausbildung zur Bürokraft beim Berufsbildungswerk absolvierte. Seit Sommer 2004 wohnt die Klägerin allein in einer Wohnung in P., sie ist arbeitslos.
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Die Klägerin erhielt vor Einführung der Pflegeversicherung Pflegegeld, vom 01.05.1995 bis 30.08.1998 war die Klägerin in die Pflegestufe II (Pflegemehrbedarf täglich 3 Stunden) der Pflegeversicherung eingestuft, seit 01.09.1998 erfolgt die Einstufung nach der Pflegestufe I (Pflegemehrbedarf täglich 1,5 Stunden). - Der Versicherer des beklagten Kreises hat auf die Schadensersatzansprüche der Klägerin bisher 35.790,44 € gezahlt, von der Pflegeversicherung hat die Klägerin mindestens 32.331,05 € erhalten.
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Auf der Grundlage der vorliegenden Gutachten für die Pflegeversicherung vom 04.09.1995, 01.09.1998 und 02.11.1999 (Bl. 110 a - 123 a d. A.) macht die Klägerin auf der Basis eines Stundenlohnes von netto 10 € einen Grundpflegemehrbedarf in Höhe von insgesamt 228.555,00 € sowie Behandlungspflegebedarf von 203.487,50 € geltend, auf den sie sich die Leistungen der Pflegeversicherung sowie die bisher erbrachten Zahlungen des Versicherers des Beklagten anrechnen lässt, so dass nach ihrer Berechnung 363.921,01 € verbleiben.
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Das Landgericht hat nach Anhörung der Klägerin die Klage abgewiesen, da die bereits geleisteten Zahlungen den Anspruch der Klägerin überstiegen. Es hat ausgeführt, soweit die Klägerin Behandlungsbedarf geltend mache, der sich im Wesentlichen auf häusliche tägliche Übungen der Mutter mit ihr stütze, sei dieser nicht erstattungsfähig. Das Landgericht hat lediglich den mit den auswärtigen Therapien (Krankengymnastik, therapeutisches Reiten, Ergotherapie, Logopädie, Heileurythmie, Kinesiologie) verbundenen Zeitaufwand als ersatzfähig angesehen. Hinsichtlich des von der Klägerin geltend gemachten Grundpflegemehrbedarfs hat es einen Anspruch der Klägerin mangels hinreichender Substantiierung für den Zeitraum vor 1992 abgewiesen und für den Zeitraum ab 01.09. 1992 lediglich teilweise - bei einem Stundenlohn von 7,00 Euro netto - als begründet angesehen.
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Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung und führt im Wesentlichen aus, zur hinreichenden Substantiierung ihres Anspruchs habe ausgereicht, dass sie die für die Pflegeversicherung eingeholten Pflegegutachten eingereicht habe, auch habe sie hinreichend substantiiert in ihren Schriftsätzen vorgetragen. Im Übrigen seien im Arzthaftungsprozess die Anforderungen an den Vortrag des Klägers gering, es sei Sache des Gerichts, den Sachverhalt zu ermitteln Das Landgericht hätte zur Feststellung des in der Vergangenheit erforderlich gewesenen Pflegemehraufwandes ein Sachverständigengutachten einholen müssen.
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Die Klägerin beantragt,
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das angefochtene Urteil zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, an sie 363.921,01 € nebst 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Klagzustellung zuzahlen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Die im zweiten Rechtszug gewechselten Schriftsätze der Parteien waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. - Im Übrigen wird vollumfänglich auf den Tatbestand des angefochtenen Urteils Bezug genommen.
II.
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Die Berufung hat keinen Erfolg.
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1. Grundpflegemehrbedarf
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Keine Bedenken bestehen, soweit das Landgericht einen Anspruch der Klägerin auf Grundpflegemehrbedarf für den Zeitraum vor 9/1992 als nicht hinreichend dargelegt abgewiesen hat.
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a. Bereits mit Verfügung vom 27.01.2005 (Bl. 8 d. A.) ist der Klägerin nach Eingang der Klage aufgegeben worden, vorzutragen, welche Pflegeleistungen die Klägerin in welchem Umfang infolge ihrer Behinderung bedarf. Denn ein Verletzter muss seinen Mehrbedarf nachweisen (BGH VersR 1970, 1034). Auf den insoweit erforderlichen ergänzenden Vortrag hat auch der Beklagte mit Schriftsatz vom 18.07.2005 (Bl. 22, 24/25 d. A.) hingewiesen, ein erneuter diesbezüglicher Hinweis des Landgerichts erfolgte mit Verfügung vom 27.02.2006 (Bl. 100 d. A.). Die Klägerin hat in der Folgezeit lediglich die seit 1995 erstellten Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenkassen zur Feststellung der Pflegestufe eingereicht (Bl. 110 a ff. d. A.).
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b. Für die Zeit vor 9/1992 (also länger als drei Jahre vor Erstellung des ersten Gutachtens) reichen die teilweise recht pauschal angelegten und an den Bedürfnissen der Pflegekasse orientierten Gutachten ohne ergänzenden substantiierten Vortrag nicht aus, den Umfang der aufgrund der Behinderung tatsächlich zusätzlich für sie zu erbringenden Grundpflege hinreichend darzulegen. Gerade in den ersten 10 Lebensjahren entwickelt sich erfahrungsgemäß ein Kind schnell und auch individuell sehr unterschiedlich, so dass Rückschlüsse aus den später erstellten Gutachten nicht möglich sind.
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Insoweit ergeben sich auch nicht hinreichende Anhaltspunkte aus der Anhörung der Klägerin im Termin vor dem Landgericht am 16.05.2006 sowie aus dem Bericht der Eltern zur Entwicklung der Klägerin (Bl. 63 ff. d. A.), der ohnehin nur den Zeitraum von 1990 bis 1995 umfasst und im Wesentlichen die durchgeführten Therapien schildert. Dasselbe gilt bezüglich der für den Zeitraum vor 1990 eingereichten Arztberichte und Krankengymnastikberichte sowie der Berichte des Kinderzentrums Pelzerhaken. Im Bericht des Kinderzentrums vom 06.02.1987 (Bl. 60 d. A.) ist zudem ausgeführt, dass die seinerzeit fast 5-jährige Klägerin bei den Alltagsverrichtungen weitgehend selbstständig sei. - Auch im Rahmen der Berufung ist konkreter weiterer Vortrag bezüglich eines erhöhten Pflegeaufwands im Rahmen der Grundpflege nicht erfolgt.
- 18
Soweit die Klägerin darauf verweist, sie treffe im Arzthaftungsprozess nur eine geringe Darlegungslast, hat dies keinen Erfolg. Denn die verringerte Darlegungslast des Patienten im Arzthaftungsprozess bezieht sich auf Sachverhalte, die regelmäßig der Patient aufgrund seiner fehlenden medizinischen Sachkunde nicht darlegen kann und deshalb das Gericht aus Gründen der Waffengleichheit gehalten ist, von sich aus zu ermitteln (Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, 3.Aufl., Rn. 240 m. w. N. auf die Rspr.). Hier wurde jedoch der Klägerin aufgegeben, Tatsachen vorzutragen, die nicht in den Bereich der medizinischen Sachkunde fallen und von denen allein sie bzw. ihre Eltern Kenntnis haben. Denn weder das Gericht noch ein Sachverständiger kann konkret wissen, in welchem Umfang für die Klägerin aufgrund ihrer Behinderung ein erhöhter Pflegeaufwand - im Bereich der Grundpflege - durch ihre Eltern geleistet wurde. Aus diesem Grunde war auch für die Einholung eines Sachverständigengutachtens in erster Instanz entgegen der Auffassung der Klägerin kein Raum, da lediglich der konkret entstandene Schaden, d. h. der konkret geleistete Pflegemehraufwand, für die Vergangenheit zu ersetzen ist. Zwar kann das Gericht bei der Feststellung des Schadens auf § 287 ZPO zurückgreifen, vorliegende Pflegegutachten können auch Anhaltspunkte für eine angemessene Schätzung geben. Dies gilt aber aus den oben angeführten Gründen jedenfalls nicht für einen Zeitraum, der länger als drei Jahre vor Erstellung des ersten Gutachtens liegt.
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c. Der Senat hat auch keine Bedenken, soweit das Landgericht für die Feststellung des Grundpflegemehrbedarfs für die Zeit ab 9/1992 von dem auf der Basis der Einstufung in die jeweilige Pflegekasse durchgehend geltend gemachten Bedarf abgewichen ist.
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Entgegen der Auffassung der Klägerin sind - dies entspricht der ständigen Rechtsprechung des Senats - die Einstufung in eine Pflegeklasse der sozialen Pflegeversicherung für den Umfang der Schadensersatzpflicht als Folge eines Behandlungsfehlers wie auch die Feststellungen in den Pflegegutachten (auch unter Berücksichtigung der Tatsache, dass diese gemäß § 18 Abs. 1 SGB XI bzw. § 34 SGB V erstellt werden) nicht bindend, sie haben allenfalls Indizwirkung. Im Schadensersatzrecht (die Schadensersatzpflicht des Beklagten als Folge eines Behandlungsfehlers der Ärzte des Kreiskrankenhauses P. wurde im vorangegangenen Arzthaftungsprozess durch den Senat festgestellt) ist der Schädiger gemäß § 249 BGB verpflichtet, den Zustand herzustellen, der bestehen würde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre, er hat im Falle der Verletzung einer Person Geldersatz zu leisten. Dabei ist der Schaden konkret zu berechnen (vgl. Palandt-Heinrichs, 66. Auflage, vor § 249 Rn. 50; § 843 Rn. 2 jeweils m. w. N.).
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So bestehen keine Bedenken, soweit das Landgericht den geltend gemachten Pflegemehrbedarf für die Zeit des Internatsaufenthaltes der Klägerin in H. in der Zeit vom 01.09.2000 bis Juni 2004 gekürzt hat. Insoweit wird auf die Ausführungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen.
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d. Im Hinblick auf die Ausführungen zu Ziff. 3 (s. u.) kommt es auch nicht darauf an, ob das Landgericht unter Berücksichtigung der Pflegegutachten der Klägerin einen Grundpflegemehrbedarf für die Zeit vom 01.09.1992 bis 31.08.1995 (Zeitraum von 3 Jahren vor Einführung der Pflegeversicherung) zu Recht zugesprochen hat, den wiederum der Beklagte in seiner Berufungserwiderung angreift.
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e. Ebenfalls bestehen keine Bedenken, soweit das Landgericht für die Pflegeleistungen einen Stundenlohn in Höhe von netto 7,00 € zu Grunde gelegt hat. Denn diesem liegt eine Auskunft der Gewerkschaft für Beschäftigte im Gesundheitswesen über die in den Jahren zwischen 1986 und 2004 in gezahlten Bruttolöhne zu Grunde. Danach ist unter Berücksichtigung eines Abschlags für Steuer und Sozialversicherungsbeträge in Höhe von mindestens 30 % ein Betrag für 7,00 € netto als Durchschnittswert für den gesamten zurückliegenden Zeitraum als angemessen und auch ausreichend anzusehen.
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2. Behandlungsbedarf
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Auch soweit das Landgericht einen Behandlungsbedarf der Klägerin in Höhe von lediglich 9.646,00 € als schlüssig dargelegt angesehen hat, hat der Senat keine Bedenken und die Berufung keinen Erfolg.
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Soweit dieser im Wesentlichen auf häusliche Übungen gestützt wird, die die Mutter täglich mit der Klägerin wahrgenommen hat, sind diese nicht erstattungsfähig. Denn wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat, handelt es sich dabei nicht um Leistungen, die in vergleichbarer Weise von einer fremden Hilfskraft hätten übernommen werden können, mithin kommerzialisierbar sind. Dies ist aber Voraussetzung einer Erstattungsfähigkeit.
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Die begleitend zur regelmäßigen krankengymnastische Therapie zuhause von der Mutter der Klägerin durchgeführten Maßnahmen/Übungen sind schwerpunktmäßig dem Bereich vermehrter elterlicher Zuwendung zuzurechnen. Sie waren Bestandteil der krankengymnastischen Behandlung nach Bobath/Vojta, die der häuslichen Unterstützung bedurfte und damit gleichermaßen Bestandteil der täglichen Betreuung der behinderten Klägerin durch ihre Eltern. Einer Elternkindbeziehung ist regelmäßig das Bemühen um die Förderung des Kindes immanent, dies gilt mehr noch als in einer normalen Elternkindbeziehung für die Förderung eines behinderten Kindes, soweit dies, wie im Fall der - vergleichsweise - lediglich leicht behinderten Klägerin, möglich und Erfolg versprechend ist. Gerade weil die Förderung ihren Schwerpunkt in der Elternkindbeziehung hat, ist sie nicht kommerzialisierbar. Sie ist Bestandteil des täglichen Zusammenlebens ebenso wie etwa die Förderung eines gesunden Kindes auf einem anderen Gebiet wie zum Beispiel im Bereich des Sports, der Musik. Denn Kommerzialisierbarkeit ist nur gegeben, wenn für diese Leistungen die Einstellung einer fremden Fachkraft bei vernünftiger Betrachtung als Alternative ernstlich infrage gekommen wäre (BGH NJW 1999, 2819; VersR 1978, 149; OLG Karlsruhe VersR 2006, 515). Das ist aber gerade bei den die Therapie unterstützenden häuslichen Maßnahmen nicht der Fall. Dasselbe gilt für die häuslichen unterstützenden Maßnahmen im Rahmen der zeitweilig durchgeführten Ergotherapie, Logopädie, Heileurythmie und Kinesiologie.
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3. Es bestehen keine Bedenken, den landgerichtlichen Ausführungen auch insoweit zu folgen, dass unter Berücksichtigung der Zahlungen des Beklagten sowie der Leistungen der Pflegeversicherung ein Anspruch der Klägerin - auch unter Berücksichtigung des dem Grunde nach zugesprochenen Anspruchs für die Zeit vom 01.09.1992 bis 31.08.1995 - nicht verbleibt. Insoweit wird ausdrücklich darauf verwiesen, dass die Klägerin die vor Einführung der Pflegeversicherung gezahlten monatlichen Pflegegelder weiterhin nicht dargelegt hat und dass diese ebenfalls Ansprüchen der Klägerin bis zum Zeitpunkt der Einführung der Pflegeversicherung entgegenzuhalten wären.
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Die Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO. Gründe für die Zulassung der Revision liegen ersichtlich nicht vor, § 543 Abs. 2 ZPO.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Schleswig-Holsteinisches Oberlandesgericht Urteil, 07. Sept. 2007 - 4 U 105/06
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Referenzen - Gesetze
(1) Ist unter den Parteien streitig, ob ein Schaden entstanden sei und wie hoch sich der Schaden oder ein zu ersetzendes Interesse belaufe, so entscheidet hierüber das Gericht unter Würdigung aller Umstände nach freier Überzeugung. Ob und inwieweit eine beantragte Beweisaufnahme oder von Amts wegen die Begutachtung durch Sachverständige anzuordnen sei, bleibt dem Ermessen des Gerichts überlassen. Das Gericht kann den Beweisführer über den Schaden oder das Interesse vernehmen; die Vorschriften des § 452 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 bis 4 gelten entsprechend.
(2) Die Vorschriften des Absatzes 1 Satz 1, 2 sind bei vermögensrechtlichen Streitigkeiten auch in anderen Fällen entsprechend anzuwenden, soweit unter den Parteien die Höhe einer Forderung streitig ist und die vollständige Aufklärung aller hierfür maßgebenden Umstände mit Schwierigkeiten verbunden ist, die zu der Bedeutung des streitigen Teiles der Forderung in keinem Verhältnis stehen.
(1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Jede Feststellung hat zudem eine Aussage darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften Buches besteht.
(1a) Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für welchen Zeitanteil die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des Fünften Buches beziehen, die hälftigen Kosten zu tragen hat. Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. Bei der Prüfung des Zeitanteils sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu beachten.
(2) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.
(2a) Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.
(2b) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.
(3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und
- 1.
liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder - 2.
wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder - 3.
wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,
(3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen,
- 1.
soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen oder - 2.
wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.
(3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung.
(4) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.
(5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.
(5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen:
- 1.
außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen; - 2.
Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten.
(6) Der Medizinische Dienst oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des vollständigen Gutachtens unverzüglich mitzuteilen. In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Die Feststellungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.
(6a) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlungen gelten hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch dokumentiert. Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Bezüglich der empfohlenen Hilfsmittel, die den Zielen nach § 40 dienen, wird die Erforderlichkeit nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a des Fünften Buches. Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im Sinne von Satz 2 den Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 konkretisiert. Dabei ist auch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die Verordnung von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. Die Pflegekasse übermittelt dem Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel.
(7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit mit anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln. Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend.
(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:
- 1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr, - 2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
- 1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel, - 2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen, - 3.
Abführmittel, - 4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.
(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.
(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.
(5) (weggefallen)
(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.
(1) Wer zum Schadensersatz verpflichtet ist, hat den Zustand herzustellen, der bestehen würde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre.
(2) Ist wegen Verletzung einer Person oder wegen Beschädigung einer Sache Schadensersatz zu leisten, so kann der Gläubiger statt der Herstellung den dazu erforderlichen Geldbetrag verlangen. Bei der Beschädigung einer Sache schließt der nach Satz 1 erforderliche Geldbetrag die Umsatzsteuer nur mit ein, wenn und soweit sie tatsächlich angefallen ist.
(1) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen der Partei zur Last, die es eingelegt hat.
(2) Die Kosten des Rechtsmittelverfahrens sind der obsiegenden Partei ganz oder teilweise aufzuerlegen, wenn sie auf Grund eines neuen Vorbringens obsiegt, das sie in einem früheren Rechtszug geltend zu machen imstande war.
(3) (weggefallen)
Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:
- 1.
Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen; - 2.
Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a; - 3.
Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird; - 4.
Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden; - 5.
Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären; - 6.
Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden; - 7.
Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen; - 8.
Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht; - 9.
Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung; - 10.
Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist; - 11.
andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.