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Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Beschluss, 22. Mai 2013 - L 4 KR 100/12 NZB

ECLI: ECLI:DE:LSGST:2013:0522.L4KR100.12NZB.0A

published on 22/05/2013 00:00

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Tenor

: Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 28. September 2012 wird zurückgewiesen.

: Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

: Der Streitwert wird auf 338,28 EUR festgesetzt.

Gründe

: I.

1: Streitig sind noch die Zinsen und die Kosten des Verfahrens, nachdem die Beklagte zwischenzeitlich die Forderung der Klägerin wegen erbrachter Krankenhausleistungen beglichen hatte.

2: Die Klägerin ist Trägerin des Fachkrankenhauses für Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie und psychosomatische Medizin in J. (im Folgenden: Krankenhaus), das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Die bei der Beklagten versicherte L. (im Folgenden: die Versicherte) wurde in der Zeit vom 20. Mai 2009 bis 17. Juni 2009 wegen einer rezidivierenden depressiven Störung in gegenwärtig mittelgradiger Episode und sonstigen spezifischen Persönlichkeitsstörungen (F 32.1 und F 60.8) vollstationär in der Akutpsychiatrie der Klinik der Klägerin behandelt. Die Klägerin übermittelte der Beklagten die Daten nach § 301 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) und bat um eine Kostenübernahmeerklärung.

3: Mit Schreiben vom 26. Mai 2009 teilte die Beklagte der Klägerin mit, aufgrund der angegebenen Diagnose und der übermittelten Daten nach § 301 SGB V scheine nach Art und Schwere der Erkrankung eine ambulante Behandlung/stationäre Rehabilitation ausreichend. Da zur Zeit nicht ausgeschlossen werden könne, dass eine Überprüfung durch den MDK notwendig werde, könne auf dieser Basis zunächst keine Kostenübernahmeerklärung ausgestellt werden. Vielmehr werde gebeten, die benötigten Informationen zur medizinischen Begründung der Notwendigkeit der Behandlung mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses bis zum 9. Juni 2009 zu übermitteln, damit auf dieser Basis entweder eine Kostenübernahmeerklärung ausgestellt oder – falls erforderlich – eine MDK-Überprüfung eingeleitet werden könne.

4: Die Klägerin teilte mit Schreiben vom 28. Mai 2009 mit, nach ärztlicher Prüfung sei die stationäre Behandlung bis zum 31. Juli 2009 erforderlich. Sollte die Beklagte mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sein, stehe ihr die Überprüfung im Rahmen der Krankenhausbegehung durch den MDK zur Verfügung.

5: Nach einer Erinnerung an die Übersendung der medizinischen Begründung teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 26. Juni 2009 mit, sie habe ihre Pflicht zur Übersendung der angeforderten Unterlagen mit Eintritt des Fälligkeitsdatums der übersandten Rechnung verletzt und dadurch ihren Vergütungsanspruch für den betroffenen Zeitraum unabhängig von einer etwaigen Notwendigkeit der stationären Behandlung verloren.

6: Die Klägerin erstellte der Beklagten mit Datum vom 9. Juli 2009 für die stationäre Behandlung der Versicherten insgesamt 5.921,99 EUR in Rechnung.

7: Am 9. September 2009 hat die Klägerin eine entsprechende Zahlungsklage beim Sozialgericht Magdeburg erhoben, mit welcher sie neben dem Hauptanspruch einen Zinsanspruch in Höhe von 5 % seit 3. August 2009 geltend gemacht hat. Sie hat ausgeführt: Die Beklagte versuche offensichtlich, die Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V kostensparend zu umgehen. Eine ergänzende medizinische Begründung könne nur in begründeten Einzelfällen verlangt werden. Der Zinsanspruch ergebe sich aus § 7 der Budget- und Entgeltvereinbarung für das Jahr 2008. Danach seien Rechnungsbeträge spätestens in 24 Tagen nach Rechnungsdatum fällig und nach Überschreitung des Fälligkeitstermins stehe der Klägerin ohne Mahnung ein Verzugszins in Höhe von 5 % zu.

8: Die Beklagte hat demgegenüber geltend gemacht: Ihr stehe ein Zurückbehaltungsrecht zu. Die Klägerin habe ihre Informationspflichten gemäß § 301 SGB V nicht erfüllt. Einen Automatismus, wonach jedes Verfahren gemäß § 275 SGB V dem MDK zur Prüfung vorgelegt werden müsse, sehe das Gesetz nicht vor. Das Krankenhaus verstoße gegen seine Informationspflichten, wenn es angeforderte Informationen ohne substantiierten Hinweis formelhaft ablehne.

9: Die Beteiligten haben im Jahr 2010 in Parallelverfahren (Aktenzeichen AR 10/10 M bis AR 14/10 M) Mediationen beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt geführt. Der Prozessbevollmächtigte der Beklagten hat das Protokoll der Mediations-Sitzung vom 25. Oktober 2010 in Kopie zu den Akten gereicht. Danach haben die Beteiligten folgende Vereinbarung getroffen:

10: "1. Der Mediator wird den Beteiligten umgehend drei in Betracht kommende mögliche Sachverständige zur Auswahl vorschlagen. Die Beteiligten einigen sich auf eine dieser Personen als Gutachter. Der Gutachter soll in den aufgeführten Verfahren jeweils folgende Fragen beantworten und den Beteiligten hierzu jeweils einen Vorschlag unterbreiten:

11: - War die Aufnahme zur vollstationären/teilstationären Behandlung medizinisch notwendig?

12: - War die Verweildauer medizinisch gerechtfertigt?

13: Die Beteiligten verpflichten sich, sich dem Spruch des Gutachters zu unterwerfen.

14: 2. Die Beteiligten werden zu gegebener Zeit für die beim Sozialgericht Magdeburg bzw. beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt anhängigen Rechtsstreite prozessbeendende Erklärungen abgeben und diese dem Mediator zuleiten.

15: - Laut diktiert, vorgespielt und genehmigt - "

16: Mit Schreiben vom 1. März 2011 hat die Klägerin das Mediationsverfahren für gescheitert erklärt und mitgeteilt, die Beklagte habe am 23. September 2010 5.921,99 EUR gezahlt, so dass nur noch über die Zinsen und Kosten gestritten werde.

17: Hierzu hat die Beklagte erklärt: Das Mediationsverfahren sei nicht gescheitert. Die Klägerin könne daher das Klageverfahren nicht weiter betreiben. Das Mediationsverfahren entfalte eine prozesshemmende Wirkung für dieses Gerichtsverfahren. Im Übrigen sei im Mediationsverfahren zwischen den Beteiligten auch in diesem Fall eine Einigung über die Hauptforderung erzielt worden. Die Beklagte habe gezahlt, wenn sie nach Prüfung der Vorgänge zu einer Zahlungspflicht gelangt sei. Bezüglich der Nebenforderungen (Zinsen, Kosten) sei keine Einigung erzielt worden. Darüber hätten sich die Beteiligten außerhalb des Mediationsverfahrens einigen wollen. Nun sei das Mediationsverfahren aber nicht so verlaufen, wie es sich die Beteiligten gedacht hätten. Während die Klägerin vom Scheitern der Mediation ausgehe, sehe dies die Beklagte anders, was verfahrensrechtlich zu bewerten sei.

18: Im Protokoll der mündlichen Verhandlung des SG vom 28. September 2012 finden sich für die Verfahren S 7 KR 238/09, S 7 KR 218/09, S 7 KR 222/09, S 7 KR 224/09, S 7 KR 224/09, S 7 KR 228/09, S 7 KR 234/09, S 7 KR 258/09, S 7 KR 214/09, S 7 KR 384/09, S 7 KR 382/09 folgende Ausführungen:

19: "Beginn der Sitzung: 09:00 Uhr

20: Ende der Sitzung: 09.31 Uhr

21: Bei Aufruf der Sache erschienen:

22: Für die Klägerin Frau Rechtsanwältin S.

23: Für die Beklagte niemand

24: Rechtsanwalt S. hatte gestern telefonisch mitgeteilt, dass er gegebenenfalls erst gegen 10:00 Uhr Magdeburg erreichen kann, falls er den Anschlusszug in Hannover verpasst.

25: Begonnen wird mit dem Verfahren S 7 KR 238/09.

26: Der Vorsitzende eröffnet die mündliche Verhandlung und trägt den Sachverhalt vor. Sodann erhalten die Beteiligten das Wort. Die Sach- und Rechtslage wird mit der Prozessbevollmächtigten der Klägerin erörtert."

27: Es folgen Klageanträge der Klägerin in acht Sachen. Die Verfahren S 7 KR 384/09 und S 7 KR 382/09 wurden vertagt, da die Verwaltungsakten nicht vorlagen.

28: "Der Vorsitzende erklärt die mündliche Verhandlung für geschlossen. Die Kammer zieht sich zur Beratung und Entscheidung zurück.

29: Um 09.25 Uhr erscheint Frau B. aus der Kanzlei S. als Vertreterin der Beklagten."

30: Es folgen die Urteilstenöre in acht Verfahren.

31: Am 28. September 2012 lehnte die Beklagte den Vorsitzenden der Kammer wegen der Besorgnis der Befangenheit ab. Bedingt durch die frühe Anreise aus Duisburg gegen 5.11 Uhr und der knappen Umsteigezeit in Hannover von nur 8 Minuten sei die Geschäftsstelle auf die Möglichkeit hingewiesen worden, dass der direkte Anschlusszug nach Halle verpasst werden könnte. Dies würde eine Verspätung von einer Stunde nach sich ziehen. Sollte es hierzu kommen, werde die Geschäftsstelle informiert werden. Hierzu sei es jedoch nicht gekommen. Der Zug sei am Verhandlungstag um 9.00 Uhr in Magdeburg eingetroffen, so dass Rechtsanwältin B. gegen 9.15 Uhr den Sitzungssaal des SG erreicht habe. Hier habe sie jedoch niemanden angetroffen. Auf Nachfrage bei der Geschäftsstelle sei ihr mitgeteilt worden, die Kammer tage noch. Gegen 9.25 Uhr erschien die Kammer aus der Beratung. Der Vorsitzende habe erklärt, man habe bis 9.15 Uhr gewartet und sei aufgrund der Angaben davon ausgegangen, dass der Anschlusszug verspätet sei. Eine Stunde habe man nicht warten wollen.

32: In seiner dienstlichen Stellungnahme vom 5. November 2012 hat der Vorsitzende ergänzend angegeben: Ein Zuwarten auf das Erscheinen des Prozessbevollmächtigten der Beklagten mit einer Verzögerung von einer Stunde sei als nicht zweckmäßig bewertet worden.

33: Das SG hat die Beklagte mit Urteil vom 28. September 2012 antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 5 % Zinsen aus 5.921,99 EUR seit 3. August 2009 bis zum 23. September 2010 zu zahlen. Das SG hat sich in der Begründung rechtlich der Auffassung des Landessozialgericht Sachsen-Anhalt in durch Urteile abgeschlossene Parallelverfahren der Beteiligten (L 4 KR 66/09) angeschlossen, was den Zinsanspruch der Klägerin rechtfertige. Das Urteil enthielt eine Rechtmittelbelehrung, nach der das Urteil mit der Berufung angegriffen werden könne.

34: Die Beklagte hat gegen das ihr am 2. November 2012 zugestellte Urteil am 9. November Nichtzulassungsbeschwerde beim Landessozialgericht Sachsen-Anhalt eingelegt und ausgeführt: Die angefochtene Entscheidung leide an einem wesentlichen Mangel des Verfahrens. Der Richter habe pünktlich um 9:00 Uhr mit der Verhandlung begonnen und bereits um 9:25 Uhr sei in den zehn angesetzten Verhandlungssachen mit der Verkündung der Entscheidungen begonnen worden, so dass die Prozessbevollmächtigte der Beklagten, die um 9:20 Uhr am Sitzungssaal erschienen sei, nur noch an der Verkündung habe teilnehmen können. Daher verstoße die Entscheidung gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art. 1 Abs. 1 Grundgesetz (GG), den Anspruch auf den gesetzlichen Richter nach Art. 101 Abs. 1 Satz 2 GG sowie gegen den Grundsatz auf rechtliches Gehör aus Art. 103 Abs. 1 GG. Streitig sei ein Betrag von 278,38 EUR, so dass die Berufungssumme nicht erreicht sei und das SG eine fehlerhafte Rechtsmittelbelehrung verwandt habe. Das Gericht habe die Interessen der Beklagten in gröblichster Weise außer Acht gelassen. Das LSG habe daher die Sache an das SG zurückzuverweisen.

35: Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen sinngemäß,

36: die Berufung zuzulassen und die Klage abzuweisen

37: sowie hilfsweise, das Verfahren an das SG Magdeburg zurückzuverweisen.

38: Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,

39: den Antrag zurückzuweisen.

40: Die fehlerhafte Rechtsmittelbelehrung bewirke nicht die Zulässigkeit der Berufung. Der Prozessbevollmächtigte der Beklagten habe aus eigenem Verschulden nicht an dem Termin zur mündlichen Verhandlung teilgenommen, da er bewusst einen Zug gewählt habe, mit dem ein pünktliches Erscheinen zum Termin nicht möglich gewesen sei. Da der Sachverhalt aus einer Vielzahl vorheriger Verfahren bekannt gewesen sei, habe eine kurze rechtliche Erörterung genügt. Gründe für eine Nichtzulassungsbeschwerde lägen nicht vor.

41: Mit Schreiben vom 20. März 2013 hat die Berichterstatterin darauf hingewiesen, dass ein Verstoß gegen das Gebot des gesetzlichen Richters im Hinblick auf die Ablehnung des Befangenheitsantrages nicht gesehen werden könne, da der Befangenheitsantrag erst nach der Verkündung der Entscheidung bei Gericht eingegangen sei. Ob ein Verstoß im Hinblick auf eine Verletzung des Grundsatzes des rechtlichen Gehörs und ggf. im Hinblick auf eine Gleichbehandlung der Beteiligten vorliege, könne offen bleiben, wenn feststehe, dass die Entscheidung jedenfalls nicht auf einem solchen Verfahrensmangel beruhen könne. Denn nur bei absoluten Revisionsgründen werde grundsätzlich unwiderlegbar vermutet, dass die Entscheidung auf der Gesetzesverletzung beruhe. Dies gelte nicht bei der Verletzung des Grundsatzes des rechtlichen Gehörs.

42: Hierzu hat die Beklagte ausgeführt: Es bestehe durchaus die Möglichkeit, dass das Gericht bei Wahrung des rechtlichen Gehörs nicht zu einem Urteil, sondern mit Blick auf die beiden vor dem Bundessozialgericht anhängigen Verfahren zu einer Aussetzung der Entscheidung gelangt wäre. Die Möglichkeit, dass die entscheidenden Richter die Aussetzung in Betracht gezogen hätten, reiche aus.

43: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte ergänzend verwiesen, die Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.

: II.

44: Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Berufung in dem Urteil des SG vom 28. September 2012 ist nach § 145 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig, jedoch unbegründet.

45: 1. Die im Grundsatz nach § 143 SGG statthafte Berufung ist hier kraft Gesetzes nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 SGG ausgeschlossen, weil der Wert des Beschwerdegegenstandes 750,- EUR nicht übersteigt. Die Beklagte hat daher – entgegen der fehlerhaften Rechtsmittelbelehrung des SG – zu Recht Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt.

46: Nach § 145 Abs. 1 Satz 1 SGG kann die Nichtzulassung der Berufung durch das SG mit der Beschwerde angefochten werden. Die Beklagte hat diese form- und fristgerecht (§ 145 Abs. 1 Satz 2 SGG) eingelegt.

47: 2. Die Beschwerde ist jedoch unbegründet, da keine Zulassungsgründe bestehen. Nach § 144 Abs. 2 SGG ist die Berufung zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr.1), das Urteil von einer Entscheidung des LSG, des BSG, des Gemeinsamen Senats der Obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr. 2), oder ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann (Nr. 3). Diese Voraussetzungen sind hier nicht gegeben.

48: a) Die Rechtssache hat weder grundsätzliche Bedeutung gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG noch muss die Berufung wegen einer Divergenz im Sinne von § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG zugelassen werden. Die Beklagte hat hierzu bereits nichts vorgetragen.

49: b) Soweit die Beklagte meint, das Urteil beruhe auf einem wesentlichen Verfahrensmangel, was zur Zulassung der Berufung nach § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG führen müsse, kann dem nicht gefolgt werden.

50: Ein rechtserheblich geltend gemachter Verfahrensverstoß nach § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG setzt voraus, dass sich aus den vorgetragenen Tatsachen schlüssig ergibt, welche Verfahrensvorschrift als verletzt angesehen wird und warum das Urteil darauf beruhen kann. Die Beklagte hat zu Recht einen Verfahrensmangel gerügt (hierzu: aa). Das Urteil beruht jedoch nicht auf diesem Verfahrensmangel (hierzu: bb).

51: aa) Ein Verfahrensmangel ist ein Verstoß gegen eine Vorschrift, die das sozialgerichtliche Verfahren regelt. Insoweit können keine inhaltlichen Unrichtigkeiten eines Urteils gerügt werden (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage 2012, § 144 Rdn 34 a). Das SG hat bei der Durchführung der mündlichen Verhandlung vom 28. September 2012 das rechtliche Gehör der Beklagten aus Art. 103 Abs. 1 Grundgesetz (GG) verletzt. Diese Vorschrift gewährleistet jedem Verfahrensbeteiligten einen Anspruch darauf, sich vor dem Erlass einer gerichtlichen Entscheidung zu dem ihr zu Grunde liegenden Sachverhalt zu äußern (vgl. BVerfG, Beschluss vom 21. März 2006, 2 BvR 1104/05, zitiert nach juris). Die Durchführung der mündlichen Verhandlung ist geradezu als Inbegriff der Ausprägung des rechtlichen Gehörs anzusehen.

52: Wenn Hinweise dafür bestehen, dass ein Prozessbeteiligter wegen einer längeren Anfahrt mit der Bahn typischen und bereits mitgeteilten Verspätungsrisiken unterliegt, hat das Gericht davon auszugehen, dass der Prozessbeteiligte unbedingt an der mündlichen Verhandlung teilnehmen will und sein weiteres Vorgehen hieran auszurichten (vgl. ausführlich mit zutreffender Begründung OLG München, Beschluss vom 26. August 2008, 5St RR 167/08, zitiert nach juris). So lag der Fall hier. In Anbetracht der Reise der Prozessbevollmächtigten der Beklagten mit dem Zug von Duisburg nach Halle an der Saale mit Umstieg in Hannover musste das SG mit reisetypischen Verspätungen rechnen, die außerhalb der Einflussmöglichkeiten der Beklagten lagen und daher als unverschuldet hätten gewertet werden müssen. Hierauf hatte der Prozessbevollmächtigte der Beklagten das SG noch am Vortrag des Termins ausdrücklich hingewiesen und damit zugleich die feste Teilnahmeabsicht bekräftigt. Unter Berücksichtigung auch des Umfangs des Termins mit zehn Verfahren derselben Beteiligten, die sich bereits in zahlreichen früheren Verfahren mit gleicher Problematik gegenüber gestanden haben, konnte kein Zweifel daran bestehen, dass sich ein Beklagtenvertreter auch an diesem Sitzungstag auf dem Weg zum Gericht befand. Ungewiss waren bei Sitzungsbeginn lediglich der genaue Verspätungsumfang sowie die Gründe für die eingetretene Verspätung. Angesichts dessen hätte sich das SG gedrängt fühlen müssen, die Sitzung zu unterbrechen, um Erkundigungen über den Grund und das Ausmaß der Verspätung einzuholen. In Anbetracht der Gesamtumstände hätte das SG annehmen müssen, dass sich ein Bevollmächtigter der Beklagten auf dem Weg zum Gericht möglicherweise unverschuldet verspätet hatte. Das SG hätte daher Rücksprache mit der Kanzlei des Beklagtenvertreters aufnehmen müssen, um seinen aktuellen Aufenthaltsort zu ermitteln oder zumindest die Sitzung für eine Stunde unterbrechen müssen. Statt dessen hat das Gericht ab 9.00 Uhr in zehn Verfahren in ungewöhnlich kurzer Zeit den Sachverhalt vorgetragen, die Anträge der Klägerin aufgenommen sowie die Sachverhalte geheim beraten und damit den Anschein gesetzt, zu Lasten der Beklagten "kurzen Prozess" zu machen. Auch die letzte Möglichkeit, diesen offenkundig schweren Verfahrensfehler zu Lasten der Beklagten zu heilen, hat das SG beim Auftreten der Prozessbevollmächtigten der Beklagten um 9.25 Uhr unmittelbar vor der Verkündung der Entscheidung ungenutzt verstreichen lassen. Spätestens zu diesem Zeitpunkt war das SG aus dem Grundsatz des rechtlichen Gehörs gehalten, wieder in die mündliche Verhandlung und Beweisaufnahme einzutreten. Schließlich war durch das Erscheinen von Rechtsanwältin B. offenkundig geworden, dass sich die Beklagte um weniger als eine Stunde verspätet hatte. Gleichwohl hat das SG laut Protokoll in acht Verfahren Urteile verkündet und damit den wesentlichen Verfahrensfehler im Sinne des § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG besiegelt.

53: bb) Dieser klare und auch schwerwiegende Verfahrensverstoß genügt jedoch allein noch nicht für die Zulassung der Berufung. Erforderlich ist zusätzlich, dass die angegriffene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruhen kann. Dies kann im vorliegenden Ausnahmefall jedoch sicher ausgeschlossen werden. Selbst bei korrekter Durchführung der mündlichen Verhandlung hätte das SG bei dieser Sachverhaltskonstellation nicht zu einem anderen Ergebnis kommen können. Zwar bedarf es grundsätzlich keines weiteren Vortrages, wenn eine Prozesspartei behauptet, sie sei um ihr Recht auf mündliche Verhandlung gebracht worden. Dies gilt jedoch nicht uneingeschränkt (so zur Vermeidung von völlig aussichtslosen Revisionen: BSG, Beschluss vom 9. Juni 2004, B 12 KR 16/02 B, zitiert nach juris). Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt hat in zahlreichen Verfahren mit denselben Beteiligten und entsprechenden Parallelsachverhalten (L 4 KR 66/09; L 4 KR 68/99; L 4 KR 1/10; L 4 KR 8/10; L 4 KR 86/11; L 4 KR 91/11; L 4 KR 68/11 NZB; L 4 KR 73/11 NZB) die Beklagte regelmäßig verurteilt und in jedem einzelnen Fall deren Rechtsauffassung unter Hinweis auf die Rechtsprechung des BSG abgelehnt. Sofern die Beklagte dagegen Rechtsmittel eingelegt hatte, blieben diese mit einer Ausnahme (verfahrensrechtliche Frage zur Berichtigung einer Entscheidungsformel bei der Verkündung eines Urteils) bisher jeweils erfolglos. Auf die hinlänglich bekannten Begründungen des Senats zu den Begründungspflichten des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse und den Wirkungen der Mediationsvereinbarung der Beteiligten wird Bezug genommen. Die vorliegende Fallkonstellation wurde in diesen zahlreichen Parallelverfahren hinlänglich aufbereitet, ohne dass es der Beklagten auch nur in einem Fall gelungen ist, die Kernfehler ihrer verwaltungstechnischen Vorgehensweise gegenüber der Klägerin und ihrer Rechtsauffassung auszuräumen. Diese Rechtsprechung hat das SG zutreffend berücksichtigt und zum Gegenstand der eigenen Prüfung und Entscheidungsfindung gemacht.

54: Bei dieser Sachlage kann sich die Beklagte nicht mit Erfolg darauf berufen, dass das Bundessozialgericht in zwei Verfahren (L 4 KR 86/11 und L 4 KR 91/11) die erhobene Nichtzulassungsbeschwerde noch nicht entschieden hat, denn es handelt sich um die gleichen Sachverhalte, die bisher abschlägig entschieden wurden. Eine Aussetzung der Entscheidung war daher vom SG nicht in Betracht zu ziehen.

55: Daher ist es im vorliegenden Fall ausgeschlossen, dass das SG bei korrekter Durchführung der mündlichen Verhandlung zu einer anderen Bewertung hätte kommen können. Gegenteiliges hat die Beklagte auch nicht geltend gemacht, sondern sich auf die schlichte Ergebnisbehauptung beschränkt, die Anhörung der Beklagten hätte möglicherweise zu einer anderen Entscheidung des SG geführt. Da es nicht Sinn des Nichtzulassungsverfahrens sein kann, eine Berufung zuzulassen, die sogleich wegen offensichtlicher Aussichtslosigkeit in rechtlicher Hinsicht durch Beschluss des LSG nach § 153 Abs. 4 SGG wieder zurückgewiesen werden müsste (Landessozialgericht Baden-Württemberg, Beschluss vom 12. Februar 2007, L 7 SO 2173/06 NZB, zitiert nach juris; Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer a.a.O., § 144 Rdn 35), kann der oben festgestellte klare Verfahrensverstoß hier ausnahmsweise keine Zulassung der Berufung rechtfertigen. Schließlich hätte der Senat in diesem Fall die Berufung im Beschlusswege als offensichtlich aussichtslos wieder zurückweisen müssen.

56: 3. Das Verfahren war aus denselben Gründen auch nicht nach § 159 Abs. 1 Nr. 2 SGG an das Sozialgericht zurückzuverweisen. Dabei kann offenbleiben, ob eine Zurückverweisung nach dieser Vorschrift eine zulässige bzw. zugelassene Berufung voraussetzt. Zumindest ist eine Zurückverweisung ausgeschlossen, wenn die Sache, wie hier, bereits entscheidungsreif ist (vgl. Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, a.a.O. § 159 Rdn 5b).

57: Die Kostenentscheidung für das Beschwerdeverfahren beruht auf § 197 a SGG.

58: Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das BSG angefochten werden (§ 177 SGG). Mit dieser Entscheidung wird das Urteil des SG gemäß § 145 Abs. 4 SGG rechtskräftig.

59: Die Streitwertfestsetzung folgt aus §§ 63 Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 und § 47 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

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published on 13/07/2012 00:00

Landessozialgericht Sachsen-Anhalt

Tenor Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 1. September 2011 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens. Der Streitwert wird auf 325,9

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published on 05/07/2012 00:00

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Tenor Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Die Revision wird nicht zugelassen. Der Streitwert wird auf 2.909,36 EUR festgesetzt. Tatbestand 1 Streitig ist ein Vergütu

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published on 18/06/2012 00:00

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published on 12/02/2007 00:00

Landessozialgericht Baden-Württemberg

Tenor 1. Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 28. März 2006 wird zurückgewiesen. 2. Außergerichtliche Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten. 3. Der Ant

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

(1) Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

(2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels sowie um Zusatzangaben für seltene Erkrankungen zu ergänzen. Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.

(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.

(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung sowie ein Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der Versicherten, jeweils im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.

(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie Angaben nach Satz 1 Nr. 6 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nr. 3 und 5 gilt Absatz 2 entsprechend. Absatz 3 gilt entsprechend.

(4a) Einrichtungen, die Leistungen nach § 15 des Sechsten Buches und nach § 33 des Siebten Buches erbringen, sind auf Anforderung der zuständigen Krankenkasse verpflichtet, dieser bei Erwerbstätigen mit einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs und der Mitteilung an den Arbeitgeber über die auf den Entgeltfortzahlungsanspruch des Versicherten anrechenbaren Zeiten stehen, sowie zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches und § 74 folgende Angaben zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Die Übermittlung erfolgt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nummer 3 gilt Absatz 2 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Satz 1 und das Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Rehabilitationseinrichtungen nach dem Sozialgesetzbuch maßgeblichen Bundesverbänden.

(5) Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese Angaben erforderlich sind

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 101

(1) Ausnahmegerichte sind unzulässig. Niemand darf seinem gesetzlichen Richter entzogen werden.

(2) Gerichte für besondere Sachgebiete können nur durch Gesetz errichtet werden.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 103

(1) Vor Gericht hat jedermann Anspruch auf rechtliches Gehör.

(2) Eine Tat kann nur bestraft werden, wenn die Strafbarkeit gesetzlich bestimmt war, bevor die Tat begangen wurde.

(3) Niemand darf wegen derselben Tat auf Grund der allgemeinen Strafgesetze mehrmals bestraft werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 143

Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 145

(1) Die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht kann durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten einzulegen.

(2) Die Beschwerde soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.

(4) Das Landessozialgericht entscheidet durch Beschluss. Die Zulassung der Berufung bedarf keiner Begründung. Der Ablehnung der Beschwerde soll eine kurze Begründung beigefügt werden. Mit der Ablehnung der Beschwerde wird das Urteil rechtskräftig.

(5) Läßt das Landessozialgericht die Berufung zu, wird das Beschwerdeverfahren als Berufungsverfahren fortgesetzt; der Einlegung einer Berufung durch den Beschwerdeführer bedarf es nicht. Darauf ist in dem Beschluß hinzuweisen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 159

(1) Das Landessozialgericht kann durch Urteil die angefochtene Entscheidung aufheben und die Sache an das Sozialgericht zurückverweisen, wenn

1.: dieses die Klage abgewiesen hat, ohne in der Sache selbst zu entscheiden,
2.: das Verfahren an einem wesentlichen Mangel leidet und auf Grund dieses Mangels eine umfangreiche und aufwändige Beweisaufnahme notwendig ist.

(2) Das Sozialgericht hat die rechtliche Beurteilung, die der Aufhebung zugrunde gelegt ist, seiner Entscheidung zugrunde zu legen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 177

Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 145

(2) Die Beschwerde soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.