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Landessozialgericht für das Saarland Beschluss, 04. Apr. 2012 - L 3 KA 28/10

bei uns veröffentlicht am

04.04.2012

Landessozialgericht für das Saarland Beschluss, 04. Apr. 2012 - L 3 KA 28/10

ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht für das Saarland Beschluss, 04. Apr. 2012 - L 3 KA 28/10

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 09.04.2010 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer dem Beigeladenen zu 1) erteilten Ermächtigung zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung.

Der Beigeladene zu 1) ist Chefarzt der Medizinischen Kliniken II und III der SHG-Kliniken V..

Ihm war zuletzt am 22.06.2005 mit Wirkung vom 01.07.2005 eine Ermächtigung zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erteilt worden, die bis zum 30.06.2008 befristet war. Der von dem Beigeladenen zu 1) hiergegen eingelegte Widerspruch war mit Beschluss des Beklagten 09.05.2006 zurückgewiesen worden. Die dagegen gerichtete Klage in dem Verfahren S 2 KA 146/06 hatte das Sozialgericht für das Saarland (SG) mit Urteil vom 28.03.2007 zurückgewiesen. Die gegen dieses Urteil in dem Verfahren L 3 KA 11/07 eingelegte Berufung erklärten der Beigeladene zu 1) mit Schriftsatz vom 30.06.2009 und der Beklagte mit Schriftsatz vom 21.09.2010 für erledigt.

Mit Schreiben vom 18.03.2008 stellte der Beigeladene zu 1) erneut einen Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ab dem 01.07.2008.

Der Zulassungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der Beigeladenen zu 2) erteilte dem Beigeladenen zu 1) daraufhin mit Beschluss vom 07.05.2008 eine bis 30.06.2010 befristete Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung mit der Maßgabe, dass sich die Ermächtigung mit Wirkung vom 01.07.2008 auf die ambulante vertragsärztliche Tätigkeit bei Patienten erstrecke und innerhalb dieses Rahmens auf folgende Leistungen begrenzt sei:

A) Auf Überweisung von niedergelassenen Vertragsärzten (keine ermächtigten Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen)

1. ambulante Behandlung von CAPD-Patienten

B) Auf Überweisung von niedergelassenen Nephrologen (keine ermächtigten Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen)

1. ambulante Voruntersuchung bei einer geplanten Nierentransplantation und Nachsorge nierentransplantierter Patienten
2. konsiliarische Beratung im Rahmen des erteilten Auftrages
3. ambulante Konsultation vor Durchführung von stationären Nierenbiopsien (eingehende Untersuchung, mikroskopische Urinsediment-Untersuchung sowie einmalige Nachuntersuchung nach durchgeführter Nierenbiopsie inklusive eventueller sonographischer Untersuchungen).

Im Rahmen der Ermächtigung dürften nur Patienten behandelt werden, die zu den in § 2 der Anlage 9.1 des BMV-Ä / EKV beschriebenen Patientengruppen gehörten. Die Ermächtigung gelte innerhalb der Befristung längstens für die Dauer der Tätigkeit des Beigeladenen zu 1) als Chefarzt der Medizinischen Klinik III der SHG-Kliniken V. und sei zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht werde.

Der weitergehende Antrag des Beigeladenen zu 1) wurde abgelehnt.

Seine Entscheidung begründete der Zulassungsausschuss im Wesentlichen damit, die Ermächtigung nach § 31a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) sei von einer Bedarfsprüfung abhängig. Die Prüfung könne sich auf quantitative wie auch auf qualitative Aspekte erstrecken.

Im Hinblick auf die quantitative Versorgungslücke habe der Zulassungsausschuss festgestellt, dass im Planungsbereich Regionalverband S. 51 fachärztlich tätige Internisten niedergelassen seien. Bei einem Versorgungsgrad von 185,7 % (Soll = 28, Ist = 51) sei zuletzt am 30.04.2008 durch den Landesausschuss Ärzte und Krankenkassen eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungsbeschränkung erneut angeordnet worden. Im Regionalverband S. nähmen acht Nephrologen an der vertragsärztlichen Versorgung teil (entweder in eigener Praxis oder angestellte Ärzte in einem MVZ). Die weitere Überprüfung habe ergeben, dass auch in den weiteren fünf Planungsbereichen für den Bezirk der Beigeladenen zu 2) Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet seien. In allen Planungsbereichen seien Nephrologen in eigener Praxis niedergelassen. Von einer quantitativen Versorgungslücke sei weiterhin nicht auszugehen.

Im Hinblick auf die qualitative Versorgungslücke stelle der Zulassungsausschuss nochmals fest, dass die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mit Wirkung vom 01.07.2002 eine konzeptionelle Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten beschlossen hätten. Nunmehr seien für die weitere Erteilung von Ermächtigungen an Krankenhausärzte im Bereich Nephrologie die Regelungen des § 11 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV zu beachten: Hierzu habe die Beigeladene zu 2) dem Zulassungsausschuss für Ärzte bereits bei der ersten Antragstellung im Jahre 2005 mitgeteilt, dass aufgrund der bestehenden Versorgungssituation und aufgrund der wirtschaftlichen Auslastung der in der Versorgungsregion um den Standort V. herum befindlichen Dialyse-Praxen niedergelassener Nephrologen an den Beigeladenen zu 1) eine Zusicherung eines Versorgungsauftrages in Bezug auf die persönliche Ermächtigung gem. § 11 Abs. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV nicht erteilt werden könne. Durch den Beigeladenen zu 1) würden die Voraussetzungen an eine nephrologische Schwerpunktabteilung (Verweis auf Anhang 9.1.4 der Anlage 9.1) erfüllt. Ebenso erfülle die nephrologische Abteilung am Universitätsklinikum in H. diese Voraussetzungen. Inwieweit über die Unikliniken H. hinaus die Einbindung einer weiteren nephrologischen Schwerpunktabteilung im Saarland in die ambulante Betreuung von Patienten mit nephrologischen Erkrankungen notwendig sei, sei durchaus zu hinterfragen. Die KBV habe in ihren Empfehlungen ausgesprochen, dass pro eine Million Einwohner eine nephrologische Schwerpunktabteilung ausreichend sei. Sofern für den Antragsteller ebenso eine Ermächtigung nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV erteilt würde, so sollte man sich an dem Umfang der Ermächtigung orientieren, wie er für den Ärztlichen Leiter der Nephrologischen Abteilung am Universitätsklinikum des Saarlandes in H. erteilt sei, wobei sich dieser ebenfalls auf die im Beschlusstenor genannten Leistungen beziehe. In Anhang 9.1.4 BMV-Ä seien die näheren Anforderungen an eine nephrologische Schwerpunktabteilung nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä näher geregelt. Nach Mitteilung der Beigeladenen zu 2) seien die Voraussetzungen nachgewiesen.

Wie bereits ausgeführt, seien für die weitere Ermächtigung ab dem 01.07.2008 erneut die Regelungen der Anlage 9.1 BMV-Ä zu beachten. Die Beigeladene zu 2) habe nach Prüfung der Versorgungssituation dem Zulassungsausschuss mit Schreiben vom 15.04.2008 mitgeteilt, dass wiederum und lediglich eine Ermächtigung nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä erteilt werden könnte; eine Ermächtigung nach § 11 Abs. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä könne nicht erteilt werden, da hierfür kein Versorgungsbedürfnis bestehe. Die Landesverbände der Krankenkassen hätten dem Zulassungsausschuss für Ärzte ebenfalls auf Anfrage mitgeteilt, dass keine Einwände gegen eine erneute Ermächtigung im bisherigen Umfang erhoben würden. Der Zulassungsausschuss sei von daher zu dem Ergebnis gekommen, dass erneut eine Ermächtigung nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä für die im Beschlusstenor genannten Leistungen erteilt werden könne. Aus der Formulierung des § 11 Abs. 3 Satz 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä „Unbeschadet der Möglichkeit können ... zur Mitbehandlung ... in begrenztem Umfang ermächtigt werden“ sei abzuleiten, dass eine vollumfassende Ermächtigung ohne Überweisungsvorbehalt nicht zu erteilen sei; ein Rechtsanspruch auf Ermächtigung bestehe ebenfalls nicht. Der weitere Verweis auf die Behandlung von bestimmten Patientengruppen ergebe sich aus den Regelungen der Anlage 9.1 BMV-Ä.

Gern. § 31a Abs. 3 Ärzte-ZV i.V.m. § 31 Abs. 7 Ärzte-ZV sei die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Bei der erstmaligen Erteilung der Ermächtigung im Jahre 2005 habe sich der Zulassungsausschuss für Ärzte an der in § 11 Abs. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä vorgegebenen Dauer der Ermächtigung von drei Jahren orientiert. Da nunmehr erneut die Notwendigkeit der Ermächtigung zu prüfen gewesen sei und üblicherweise die Ermächtigung an Krankenhausärzte für zwei Jahre erteilt werde, sei nunmehr die Ermächtigung für zwei Jahre erteilt und bis zum 30.06.2010 befristet worden.

Der darüber hinausgehende Antrag sei aufgrund der bestehenden nephrologischen Versorgungssituation abzulehnen gewesen. Die Ermächtigung nach § 11 Abs. 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV werde ohne Bedürfnisprüfung in den Fällen erteilt, in denen sich der Antrag auf die Indikationsstellung, Planung und Durchführung von Dialysen bei Kindern sowie auf deren Transplantationsvorbereitung und -nachsorge beziehe. Darauf habe sich aber der Antrag des Beigeladenen zu 1) nicht bezogen.

Gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses legten die Klägerin mit Schriftsatz vom 29.05.2008 sowie 4 weitere nephrologische Gemeinschaftspraxen (im Folgenden GP genannt) und auch der Beigeladene zu 1) Widerspruch ein.

Der eingelegte Widerspruch der Klägerin und der GP wurde mit Beschluss des Beklagten vom 05.08.2008 zurückgewiesen; auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 1) wurde der Beschluss des Zulassungsausschusses erweitert und der Beigeladene zu 1) auch ermächtigt:

C) auf Überweisung von niedergelassenen Nephrologen (keine ermächtigten Ärzte oder ärztlich geleitete Einrichtungen):

Mitbehandlung der in § 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV definierten Patientengruppen, beschränkt auf maximal 30 Behandlungsfälle (Abrechnungsscheine) pro Quartal, wobei in diese Beschränkungen die CAPD- und Hämolysepatienten sowie die Patienten in Transplantationsvorbereitung und -nachsorge des eigenen Zentrums sowie speziell zu diesem Zweck zugewiesene Patienten nicht einbezogen seien.

Im Übrigen wurde der Widerspruch des Beigeladenen zu 1) zurückgewiesen.

In den Gründen des Beschlusses wurde u.a. ausgeführt, es bestünden nicht geringe Zweifel daran, ob die Klägerin und die GP das Bestehen einer sie in ihren Einkommenschancen erheblich beeinträchtigenden Wettbewerbssituation hinreichend substantiiert dargetan hätten. Der Berufungsausschuss habe (aber) trotz erheblicher Bedenken hinsichtlich des zu fordernden substantiierten Vortrags der Klägerin und der GP die Widersprüche aufgrund der Ausführungen in dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 07.02.2007 (Az.: B 6 KA 8/06 R) noch als zulässig angesehen.

Die Widersprüche der Klägerin und der GP seien allerdings im Gegensatz zu dem Widerspruch des Beigeladenen zu 1) nicht begründet. Ihnen fehle es hierfür an der notwendigen Anfechtungsbefugnis, die nach dem Urteil des BSG vom 07.02.2007 im Rahmen der Begründetheit zu prüfen sei. Als Drittanfechtende könnten sich die Klägerin und die GP zunächst nicht auf eine Rechtsnorm berufen, die u.U. neben dem öffentlichen Interesse auch ihren Individualinteressen zu dienen bestimmt sei (Schutznormtheorie). Vorliegend sei die Rechtseinräumung an den potentiellen Konkurrenten der Klägerin und der GP, den Beigeladenen zu 1), auf der Grundlage des § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä geschehen. Dieser Vorschrift sei im Gegensatz zu den §§ 116 des 5. Buches des Sozialgesetzbuchs, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), 31a Ärzte-ZV, denen das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) in seinem Beschluss vom 17.08.2004 drittschützende Wirkung zuerkannt habe, ein Gebot der Rücksichtnahme auf niedergelassene Nephrologen und Dialyseärzte nicht zu entnehmen. Es sei vielmehr davon auszugehen, dass die Vorschrift des § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä ausschließlich im öffentlichen Interesse aufgestellt sei. Nach den Hinweisen und Erläuterungen der KBV vom 01.07.2002 habe die Bestimmung zum Ziel, bei spezifischen nephrologischen Problemstellungen die konsiliare Kooperation zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhausärzten zu fördern sowie einen Beitrag zur Sicherstellung der Facharztweiterbildung zu leisten. Nach dem Rundschreiben der KBV vom 29.10.2004 sei als Zielbeschreibung die Förderung der Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung von nephrologischen Patienten sowie die Wahrung und Sicherstellung der gebotenen fachlichen Kompetenz für die stationäre Behandlung durch ambulante Betreuung von Patienten mit nephrologischen Erkrankungen angegeben. Hinzu kämen die Zwecksetzungen, mit denen allgemein die Neuordnung der Versorgung chronisch Nierenkranker begründet werde, nämlich die qualifiziert hochstehende, wirtschaftliche und flächendeckende Versorgung, wobei letztere noch Vorrang vor den Forderungen der Wirtschaftlichkeit genieße.

Die Vorschriften der §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV seien nicht anwendbar. Denn durch § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä sei ein eigenständiger, neben den §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV bestehender und von diesen unabhängiger zusätzlicher Ermächtigungstatbestand geschaffen worden. Das gesamte Regelungswerk zur Neuordnung der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten sei eine Spezialregelung, die neben bzw. an die Stelle der Bedarfsplanungsvorschriften des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 9 SGB V trete. Als Verwaltungsbehörde habe sich der Berufungsausschuss auch an die bereits im Jahre 2002 aufgestellten Neuregelungsvorschriften zu halten gehabt.

Der Widerspruch des Beigeladenen zu 1) sei begründet. Der Beigeladene zu 1) habe einen Anspruch darauf, für die im Tenor genannte Leistung ermächtigt zu werden. Denn die Bestimmung des § 9 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä beinhalte eine Erlaubnisnorm im Rahmen der gebundenen Verwaltung. Die höchst präzisen Beschreibungen der Bedingungen, unter denen der Leiter einer nephrologischen Schwerpunktabteilung zu ermächtigen sei, ließen es nicht zu, die Kann-Regelung in § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä als Ermessensnorm anzusehen.

Bei der im Beschlusstenor angegebenen Begrenzung der Behandlungsfälle handele es sich um eine antragsgemäße Entscheidung, die sich nach den Vorgaben des Rundschreibens der KBV vom 29.10.2004 richte.

Die Ermächtigung habe allerdings nicht auf unmittelbare Inanspruchnahme ohne Überweisungsvorbehalt erteilt werden können, weswegen auch der Hauptantrag abzulehnen gewesen sei. Denn die Vorschrift des § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä lasse eine Ermächtigung nur auf Überweisung zu. Das ergebe sich daraus, dass die Beteiligung des Leiters einer nephrologischen Schwerpunktabteilung lediglich zur Mitbehandlung erfolgen könne.

Gegen den ihr am 14.10.2008 per Einschreiben zugestellten Beschluss des Beklagten hat die Klägerin am 12.11.2008 Klage erhoben.

Das Sozialgericht für das Saarland (SG) hat die Klage mit Urteil vom 09.04.2010 abgewiesen.

Es hat zur Begründung seiner Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt, die erhobene Drittanfechtungsklage sei zulässig, da nicht gesagt werden könne, dass die Rechte der Klägerin offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise verletzt sein könnten.

Die Klage sei jedoch mangels Anfechtungsberechtigung unbegründet. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolge nach der Rechtsprechung des BSG zweistufig. Zunächst sei zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt sei, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung anzufechten. Sei das zu bejahen, so müsse geprüft werden, ob die angefochtene Entscheidung in der Sache zutreffe.

Nach der Rechtsprechung des BSG bestünden drei Voraussetzungen für die Anerkennung einer Drittanfechtungsberechtigung von Vertragsärzten, nämlich

(1) dass der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anböten,
(2) dass dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werde, und
(3) dass der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sei. Letzteres sei der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhänge, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt werde.

Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben sei der angefochtene Beschluss des Beklagten nicht zu beanstanden, so dass gemäß § 136 Abs. 3 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf diesen Bezug genommen und ausdrücklich verwiesen werden könne. Ergänzend sei lediglich wie folgt auszuführen:

In Bezug auf die ambulante Behandlung von CAPD-Patienten auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte mangele es der Klägerin bereits an einer Anfechtungsbefugnis, da sie sowohl in den Quartalen unmittelbar vor der Ermächtigung, aber auch danach in den nunmehr aus heutiger Sicht vorangegangenen Quartalen, wie der Beklagte zuletzt in der mündlichen Verhandlung unwidersprochen ausgeführt habe, keinerlei CAPD-Behandlungen zur Abrechnung gebracht habe. Vertragsärzte seien demgegenüber zur Anfechtung der einem Krankenhausarzt erteilten Ermächtigung nur befugt, wenn sie darlegten, dass sie im selben räumlichen Bereich die von der Ermächtigung umfassten Leistungen erbrächten.

Darüber hinaus scheide für diesen Ermächtigungsinhalt (lit. A) wie aber auch (für) die Ermächtigungen unter den Buchstaben B) und C) eine Anfechtungsbefugnis deshalb aus, weil der dem ermächtigten Arzt eingeräumte Status gegenüber demjenigen der Klägerin nicht nachrangig sei. Dies wäre nur dann der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfes abhängen würde, der von dem bereits zugelassenen Arzt nicht abgedeckt würde.

Soweit § 11 Abs. 2 Anlage 9.1 BMV-Ä ausdrücklich im Wortlaut eine Bedarfsprüfung ausschließe, folge dieser Ausschluss einer Bedarfsprüfung für § 11 Abs. 3 Anlage 9.1 BMV-Ä aus der Entstehungsgeschichte und Auslegung in Abschichtung zu § 11 Abs. 1 Anlage 9.1 BMV-Ä. Nach den Ausführungen der KBV (Stand 01.07.2002) zur Anlage 9.1 BMV-Ä - mithin eines Normgebers - habe die Bestimmung des § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä zum Ziel, bei spezifischen nephrologischen Problemstellungen die Kooperation zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhausärzten in spezialisierten nephrologischen Schwerpunktabteilungen zu fördern sowie einen Beitrag zur Sicherstellung der Facharztweiterbildung zu leisten. Vor diesem Hintergrund sei ein eigenständiger Ermächtigungstatbestand eingeführt worden. Die ermächtigten Krankenhausärzte könnten dabei nur im Rahmen einer Überweisung zur Mitbehandlung tätig werden. Nähmen ermächtigte Ärzte nur im Rahmen dieser Bestimmungen in dem definierten eingeschränkten Umfang an der vertragsärztlichen Versorgung teil, finde die Forderung nach kontinuierlich wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen (§ 6 Anlage 9.1 BMV-Ä) keine Anwendung. Dies bedeute im Hinblick auf die praktische Anwendung der Bestimmungen, dass der ermächtigte Arzt im Zusammenhang mit einem Prüfverfahren zur Feststellung der kontinuierlichen wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen für die Versorgungsregion nicht mitgezählt werde.

Sinn und Zweck dieses Ermächtigungstatbestandes sei mithin insbesondere eine Verbesserung der spezifisch nephrologischen Versorgung durch Kooperation zwischen niedergelassenen Vertragsärzten und Krankenhausärzten. Weder aus dem Wortlaut der Norm selbst noch aus deren Motiven ergebe sich dabei, dass eine Bedarfsprüfung in der Form stattzufinden habe, dass eine Ermächtigung nur dann erfolgen könne, wenn durch niedergelassene Vertragsärzte die entsprechenden Leistungen nicht angeboten und erbracht würden. Vielmehr sei in Umkehrung zu schlussfolgern, dass angesichts der Zielbestimmung einer Kooperation von niedergelassenen und ermächtigten Ärzten im Bereich nephrologischer Behandlungen die Leistungen von beiden Arztgruppen erbracht würden und durch die Kooperation sodann eine bestmögliche Patientenversorgung sichergestellt werden solle.

Rechtsgrundlage für die vorgenannte Norm sei § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV. Hiernach könnten die KBV und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsähen. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV beinhalte gerade eine Bedarfsprüfung, so dass erkennbar sei, dass § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV von der Notwendigkeit einer solchen Prüfung dispensieren wolle.

Gegen das am 03.05.2010 zugestellte Urteil richtet sich die am 04.06.2010 (Freitag nach Fronleichnam) bei Gericht eingegangene Berufung.

Zur Begründung trägt die Klägerin im Wesentlichen vor, entgegen der Auffassung des SG sei die Klägerin als Dritte klagebefugt. Die Klage sei (auch) begründet, weil die Klägerin hinreichende wirtschaftliche Nachteile durch die (dem Beigeladenen zu 1) erteilte) Ermächtigung zu befürchten habe.

Die Klägerin und der Beigeladene zu 1) böten im selben Planungsbereich, dem Ballungsraum Regionalverband S., auf eine Entfernung von weniger als 10 km Luftlinie dieselben Leistungen an. Die Praxis der Klägerin sei vom Standort der Krankenhausabteilung des Beigeladenen zu 1) rund 5 km Luftlinie entfernt. Wegen dieser Nähe bedürfe es keines Einzelnachweises einer Konkurrenzlage.

Das SG und der Beklagte hätten bei der Prüfung, ob die Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) nachrangig sei, übersehen, dass der vorliegende Bescheid des Beklagten kein (reiner) Ermächtigungsbescheid nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV sei. Der Bescheid bestehe vielmehr aus drei Ermächtigungsteilen, gegliedert mit den Buchstaben A), B) und C). Hiervon sei allenfalls C) eine Ermächtigung nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EK; die übrigen aufgeführten Punkte seien klassische Ermächtigungen nach § 11 Abs. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV bzw. § 116 Satz 2 SGB V, für die eine Bedarfsprüfung vorgeschrieben sei. (Auch) die Ermächtigung nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV sei nicht völlig bedarfsunabhängig. Sowohl in Bezug auf die Anzahl zu ermächtigender nephrologischer Schwerpunktabteilungen als auch in Bezug auf den inhaltlichen Umfang gebe es eine Art von Bedarfsprüfung, die in der vorliegenden Ermächtigung nicht berücksichtigt worden sei.

Selbst wenn keine Bedarfsprüfung vorgeschrieben wäre, hätten der Beklagte und das SG prüfen müssen, ob die Klagebefugnis der defensiven Konkurrenten damit automatisch ausgeschlossen sei. Hier sei übersehen worden, dass der Schutz eines Konkurrenten im vertragsärztlichen System mit seinen rigiden Berufsausübungsregeln über die von der Rechtsprechung des BSG entwickelten Grundsätze hinaus erfolgen müsse.

§ 11 Abs. 2 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV schließe eine Bedarfsprüfung ausdrücklich aus, § 11 Abs. 3 nicht, so dass nach allgemeinen Auslegungsregeln der Schluss erlaubt sei, dass der Gesetzgeber in Abs. 3 eine Bedarfsprüfung gerade nicht habe ausschließen wollen. Auch der Hinweis, § 11 Abs. 3 sei - als bedarfsgebunden interpretiert - neben § 11 Abs. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV überflüssig, gehe fehl. § 11 Abs. 1 gelte für angestellte Krankenhausärzte schlechthin, also auch für flächendeckende Versorgungsermächtigungen. Anders § 11 Abs. 3 Satz 2: Die Vorschrift regele nur Mitbehandlungs-Ermächtigungen. Ermächtigt werden dürfe nur zu den EBM-Leistungen, die zur Mitbehandlung notwendig seien, also nicht zu allen Leistungen gemäß Anhang 9.1.3 Abs. 1 Nr. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV.

Es sei nicht auszuschließen, dass die Klägerin in nicht unerheblichem Maße durch die dem Beigeladenen zu 1) erteilten Ermächtigungen beschwert werde: Zwischen der Betriebstätte, in der der Beigeladene zu 1) bereits 23 Dialyse-Tagesplätze betreibe und bei 16.000 Dialysen/a im Schnitt über 100 teilstationäre, in Wahrheit ambulante Dialysepatienten in der Woche behandele, und der Praxis der Klägerin lägen ca. 5 km Luftlinie. Buchstabe C der Ermächtigung würde es dem Beigeladenen zu 1) erlauben, zusätzlich 30 Patienten, bei Wortauslegung sogar unbegrenzt, ambulant per Dialyse zu behandeln. Da der „Markt“ begrenzt sei, würden der Klägerin bei Aufrechterhaltung der Ermächtigung möglicherweise mehr als 10% ihrer Patienten fehlen.

Der Ermächtigungsbescheid sei rechtswidrig, weil die Voraussetzungen, unter denen eine Ermächtigung nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV erteilt werden könne, nicht vorlägen. Die dem Beigeladenen zu 1) unter A) erteilte Ermächtigung sei keine Ermächtigung „zur Mitbehandlung“, sondern zur Dauerbehandlung. Damit handele es sich um eine bedarfsgebundene und rechtswidrige, weil bedarfswidrige Ermächtigung nach § 11 Abs. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä / EKV. Die Ermächtigung beschränke sich unter A) auf eine bestimmte Dialysemethode, (nämlich) „CAPD“. Dies sei keine Patientengruppe und damit sach- und rechtswidrig. Der genannte Ermächtigungsumfang nach A) sei (auch) keiner „in begrenztem Umfang“.

Der Beigeladene zu 1) erfülle weiter nicht die Voraussetzungen gem. § 5 Abs. 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung für Blutreinigungsverfahren gern. § 135 SGB V.

Die übrigen Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarung seien ebenfalls nicht erfüllt oder zumindest nicht überprüft; insoweit seien die Ermächtigungen willkürlich.

Für die im angegriffenen Bescheid beschriebenen Leistungen gebe es weder unter qualitativer noch unter quantitativer Hinsicht einen Bedarf für eine Ermächtigung. Sowohl die Praxis der Klägerin als auch die der übrigen im Umfeld niedergelassenen Nephrologen hätten genügend freie Behandlungskapazität.

Die Klägerin beantragt nunmehr,

- festzustellen, dass der Ermächtigungsbeschluss des Beklagten vom 05.08.2008 und das Urteil des SG vom 09.04.2010 rechtswidrig waren,

- hilfsweise, dass Teil A) des Beschlusses vom 05.08.2008 insgesamt und Teil C) teils, nämlich soweit zu mehr als sechs Behandlungsfällen einschließlich der CAPD- und Hämodialysefälle ermächtigt wurde, rechtswidrig war.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

wobei er zur Begründung auf die Ausführungen in dem angefochtenen Beschluss und dem erstinstanzlichen Urteil verweist.

Der Beigeladene zu 1) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen,

wobei er sich den Ausführungen des Beklagten anschließt.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf die gewechselten Schriftsätze, den weiteren Akteninhalt sowie auf die Verwaltungsakten des Beklagten und die Beiakten mit dem Az.: L 3 KA 11/07, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.

II.

Der Senat hat die Berufung gemäß § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss zurückgewiesen, weil er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich gehalten hat. Die Beteiligten sind hierzu vorab gehört worden.

Die von der Klägerin eingelegte Berufung, gegen deren Zulässigkeit sich keine Bedenken ergeben, ist nicht begründet.

Denn das SG hat die von der Klägerin erhobene Klage zu Recht abgewiesen.

Hierbei ist im vorliegenden Fall davon auszugehen, dass die Klage schon durch bloßen Zeitablauf unzulässig geworden ist, weil die angefochtene Ermächtigung nur befristet bis 30.06.2010 erteilt worden war. Denn die Regelungswirkung der erteilten Ermächtigung war mit Ablauf der Befristung erledigt (vgl. Keller in Meyer-Ladewig, SGG-Kommentar, 10. Auflage 2012, § 131 Randnr. 7a), und die ursprünglich erhobene Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 SGG) ist damit unzulässig geworden. Der im Berufungsverfahren erfolgten Umstellung des Klagebegehrens auf einen Fortsetzungsfeststellungsantrag (§ 131 Abs. 1 Satz 3 SGG) steht im vorliegenden Fall entgegen, dass sich die Klägerin nicht auf ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der ihrer Ansicht nach rechtswidrig erteilten Ermächtigung berufen kann (§ 131 Abs. 1 Satz 3 letzter Halbsatz SGG). Zwar lässt sich ein berechtigtes Interesse an der Feststellung der Rechtswidrigkeit des ursprünglich angefochtenen Verwaltungsaktes im Regelfall daraus herleiten, dass die Behörde einen neuen Verwaltungsakt mit gleicher Belastung erlassen hat (vgl. Keller a.a.O. § 131 Randnr. 10b), und vorliegend ist dem Beigeladenen auch eine inhaltlich gleichlautende Ermächtigung für den Folgezeitraum erteilt worden.

Die Berufung auf ein berechtigtes Interesse scheitert im vorliegenden Fall aber daran, dass das SG zu Recht davon ausgegangen ist, dass die Klägerin von vornherein nicht zur Anfechtung der dem Beigeladenen erteilten befristeten Ermächtigung berechtigt war.

Zur Begründung verweist der Senat auf die zutreffenden Ausführungen in den Entscheidungsgründen des angegriffenen Urteils, so dass gem. § 153 Abs. 2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe abgesehen wird.

Die von der Klägerin in ihrer Berufungsbegründung gegen das erstinstanzliche Urteil vorgebrachten Argumente sind demgegenüber nicht stichhaltig.

Soweit die Klägerin Einwände gegen die dem Beigeladenen zu 1) unter A) erteilte Ermächtigung vorbringt, sind diese schon deshalb unbeachtlich, weil, worauf das SG zu Recht hingewiesen hat, die Klägerin und der Beigeladene zu 1) insoweit in keinem Konkurrenzverhältnis stehen, weil die Klägerin überhaupt keine CAPD-Leistungen erbringt.

Aber auch hinsichtlich der dem Beigeladenen zu 1) unter B) und C) erteilten Ermächtigungen steht der Klägerin keine Anfechtungsbefugnis unter Berücksichtigung der vom SG im Einzelnen erläuterten Grundsätze der höchstrichterlichen Rechtsprechung zu.

Entgegen der Auffassung der Klägerin handelt es sich auch bei der unter B) erteilten Ermächtigung um eine solche nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä, wie sich bereits aus der Begründung der Bescheide des Zulassungsausschusses und des Beklagten ergibt. Auch der Inhalt der unter B) erteilten Ermächtigung steht der Annahme, dass es sich um eine gem. § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä erteilte Ermächtigung handelt, nicht entgegen. Soweit die Klägerin hierzu vorträgt, bei der unter B) erteilten Ermächtigung handele es sich um eine „klassische Ermächtigung nach § 11 Abs. 1 der Anlage 9.1 BMV-Ä“, ist dies nicht zutreffend, und zwar schon deshalb nicht, weil dem Beigeladenen zu 1) eine Ermächtigung zur Behandlung nur auf Überweisung von niedergelassenen Nephrologen erteilt worden ist, was – auch wenn es in dem Bescheid unter B) nicht wortwörtlich ausgeführt wird – jedenfalls inhaltlich eine Ermächtigung zur Mitbehandlung i.S.d. § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä darstellt. Dies ergibt sich weiter auch aus der Begründung der Bescheide des Zulassungsausschusses und des Beklagten, wonach ausdrücklich und allein eine Ermächtigung nach § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä erteilt worden ist.

Entgegen der Auffassung der Klägerin entfällt bei gem. § 11 Abs. 3 der Anlage 9.1 BMV-Ä erteilten Ermächtigungen auch eine Bedarfsprüfung, wobei der Senat insoweit auf die ausführliche und zutreffende Darstellung in den Entscheidungsgründen des angegriffenen Urteils verweist. Wegen des Fehlens einer Bedarfsprüfung ist der dem Beigeladenen zu 1) eingeräumte Status auch nicht „nachrangig“ im Verhältnis zum Status der Klägerin, so dass es nach den von der höchstrichterlichen Rechtsprechung aufgestellten und vom SG in den Entscheidungsgründen des angegriffenen Urteils im Einzelnen dargestellten Grundsätzen im vorliegenden Fall an einer Drittanfechtungsberechtigung der Klägerin fehlt. Unzutreffend ist insoweit der Vortrag der Klägerin, der Schutz eines Konkurrenten im vertragsärztlichen System mit seinen rigiden Berufsausübungsregeln müsse über die von der Rechtsprechung des BSG entwickelten Grundsätze hinaus erfolgen.

Wegen des Fehlens einer Drittanfechtungsberechtigung kommt es auf den weiteren Vortrag der Klägerin zu einer möglichen Beeinträchtigung ihrer wirtschaftlichen Interessen infolge der dem Beigeladenen zu 1) erteilten Ermächtigung nicht an, und ebenso wenig auf den Vortrag zur angeblichen Nichteinhaltung der von § 11 der Anlage 9.1 BMV-Ä aufgestellten Anforderungen in Bezug auf die konkret erteilten Ermächtigungen.

Die Berufung war damit zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) lagen nicht vor.

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Landessozialgericht für das Saarland Beschluss, 04. Apr. 2012 - L 3 KA 28/10 zitiert 15 §§.

SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt. (2) Das Landessozialgericht

Ärzte-ZV

KBV

(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die 1. in einem Krankenhaus,2. in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder3. nach § 119b Absatz 1

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bei uns veröffentlicht am 16.12.2015

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin zu 1. wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Mai 2014 geändert.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht Verwaltungsrecht

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Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 31a

(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die

1.: in einem Krankenhaus,
2.: in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder
3.: nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung

tätig sind, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen, soweit sie über eine entsprechende abgeschlossene Weiterbildung verfügen und der Träger der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, zustimmt. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten nach Satz 1 nicht sichergestellt wird.

(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.

(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 31

(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um

1.: eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder
2.: einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.

Ärzte mit einer für die Behandlung erforderlichen abgeschlossenen Weiterbildung sowie psychosoziale Einrichtungen mit einer fachlich-medizinischen ständigen ärztlichen Leitung sind vom Zulassungsausschuss auf Antrag zur ambulanten psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes, die Folter, Vergewaltigung oder sonstige schwere Formen psychischer, physischer oder sexueller Gewalt erlitten haben, zu ermächtigen.

(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.

(4) (weggefallen)

(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.

(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.

(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.

(9) (weggefallen)

(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte

Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes,
7.: Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
8.: Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9.: Bedarfsplanung,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4,
11.: Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Krankentransporten,
13.: Qualitätssicherung,
14.: spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15.: Schutzimpfungen.

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:

1.: Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
2.: Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
3.: Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.

Absatz 3a gilt entsprechend. In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen. In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung. Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 hergestellt werden kann. Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln

1.: die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
2.: das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
3.: Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.

(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In Ergänzung der nach Satz 1 beschlossenen Regelungen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Januar 2024 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen sowie ausschließlich bezogen auf in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannte Patientinnen und Patienten auch nach telefonischer Anamnese.

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln

1.: der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
2.: die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
3.: die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung,
4.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer,
5.: auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie
6.: die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.

(6c) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2023 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann hierzu Regelungen treffen, die insbesondere eine interdisziplinäre und standardisierte Diagnostik und den zeitnahen Zugang zu einem multimodalen Therapieangebot sicherstellen. Er kann den Anwendungsbereich seiner Richtlinie auf die Versorgung von Versicherten erstrecken, bei denen ein Verdacht auf eine andere Erkrankung besteht, die eine ähnliche Ursache oder eine ähnliche Krankheitsausprägung wie Long-COVID aufweist.

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln

1.: die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
2.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
3.: die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt,
4.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA),
5.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern und zu den Regelungen gemäß Satz 1 Nummer 5 zusätzlich den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.

(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.

(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 31

1.: eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder
2.: einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.

(4) (weggefallen)

(9) (weggefallen)

(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 131

(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Hält das Gericht die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten Verwaltungsakts für begründet und diese Frage in jeder Beziehung für spruchreif, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den beantragten Verwaltungsakt zu erlassen. Im Übrigen gilt Absatz 3 entsprechend.

(3) Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

(4) Hält das Gericht eine Wahl im Sinne des § 57b oder eine Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für ungültig, so spricht es dies im Urteil aus und bestimmt die Folgerungen, die sich aus der Ungültigkeit ergeben.

(5) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Satz 1 gilt auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlass des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, dass Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluss kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.