Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 24. März 2009 - L 4 KA 3/08

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 30. Oktober 2007 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme.

Die Klägerin ist Zahnärztin und nimmt seit 1991 an der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in L. teil.

Am 14. Januar 1999 beantragte der Vorstand der Beklagten beim Disziplinarausschuss die Einleitung eines Disziplinarverfahrens und führte zur Begründung aus: Eine Überprüfung im Nachgang zu einem vorangegangenen und inzwischen eingestellten Disziplinarverfahren habe ergeben, dass von der Klägerin im Rahmen der systematischen Behandlung von Parodontopathien in jedem Einzelfall die Eingliederung einer Aufbissschiene abgerechnet worden sei. Eine daraufhin durchgeführte Befragung behandelter Patienten habe ergeben, dass in mindestens 8 Behandlungsfällen die Eingliederung der zur Abrechnung gestellten Aufbissschiene tatsächlich nicht vorgenommen worden sei. Da es sich bei der Eingliederung von Aufbissschienen um aufwendige Leistungen handele, sei es nicht vorstellbar, dass diese Versorgung vorgenommen worden sei, ohne dass die Patienten diese registriert hätten.

Am 10. November 1999 stellte der Vorstand der Beklagten einen weiteren Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens. Die Klägerin habe in den Quartalen I/99 und II/99 Leistungen in 110 Behandlungsfällen doppelt abgerechnet und zwar einerseits auf dem Abrechnungsformular für kieferorthopädische Leistungen und zum anderen mittels Disketten als konservierend chirurgische Leistungen. Aufgrund der Vielzahl der festgestellten Auffälligkeiten stehe zur Überzeugung des Vorstands fest, dass es sich nicht um einen Abrechnungsfehler im Einzelfall, sondern vielmehr um den systematischen Versuch der Abrechnungsmanipulation unter Ausnutzung zweier unterschiedlicher Abrechnungswege handele.

Dazu führte die Klägerin aus, dass die Abrechnung im Jahre 1999 durch eine erstmals mit Abrechnungen befasste und noch in der Ausbildung befindliche Zahnarzthelferin vorgenommen worden sei. Die Auszubildende sei mit der Abrechnung überfordert gewesen. Die aufgetretenen Unstimmigkeiten beruhten auf mangelnder Überwachung der Abrechnungstätigkeit und damit allenfalls auf Fahrlässigkeit. Der Vorwurf des systematischen und vorsätzlichen Abrechnungsbetruges sei nicht gerechtfertigt.

In seiner Sitzung am 29. März 2000 befragte der Disziplinarausschuss der Beklagten mehrere Arzthelferinnen der Klägerin zur Anfertigung und Eingliederung der abgerechneten Schienen sowie zu Einzelheiten des Abrechnungsverfahrens in der Praxis. Außerdem erfolgte eine Befragung der Klägerin zum Zustandekommen der Eintragungen in den Abrechnungsscheinen für die kieferorthopädische Behandlung einerseits und in den Erfassungsscheinen für konservierend-chirurgische Leistungen andererseits.

Mit Beschluss vom 5. April 2000 (Bescheid vom 19. Mai 2000) setzte die Beklagte gegen die Klägerin eine Geldbuße in Höhe von 20.000,00 DM fest und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Nach den Aussagen der als Zeuginnen gehörten Zahnarzthelferinnen sei davon auszugehen, dass für die Patienten jeweils Schienen hergestellt worden seien, dass es sich dabei jedoch nicht um Aufbissschienen im Sinne der Gebührennummer P 202 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen in der bis 2003 geltenden Fassung (BEMA-Z) gehandelt habe. Vielmehr habe es sich lediglich um sogenannte Knirscher-Schienen gehandelt. Diese Einschätzung werde durch die Darstellung der Klägerin selbst bestätigt, nach der die Schienen hergestellt worden seien, um „Begleiterscheinungen im Kiefergelenk ... wieder zur Beruhigung zu bringen“. Außerdem sei aufgrund der vorliegenden Befunde - insbesondere der dort ausgewiesenen Taschentiefe - die Herstellung einer Aufbissschiene nicht zu rechtfertigen gewesen. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme stehe zweifelsfrei fest, dass es sich in den fraglichen Behandlungsfällen bei der Berechnung der Gebührennummer P 202 objektiv um Falschabrechnungen handele. Gegenstand des Disziplinarverfahrens sei außerdem der Vorwurf der doppelten Abrechnung von Leistungen in 110 Behandlungsfällen. Die Klägerin habe die ihr vorgeworfenen Abrechnungsunstimmigkeiten im Wesentlichen eingeräumt. Entgegen der Auffassung der Klägerin sei bezogen auf die Falschabrechnungen auch der Vorwurf des Vorsatzes begründet. Die Klägerin habe gewusst, dass es sich bei den von ihr abgerechneten Schienen nicht um Aufbissschienen im Sinne der Gebührennummer P 202 BEMA-Z gehandelt habe. Die Unterscheidungsmerkmale einer Aufbissschiene von einer sogenannten Knirscher-Schiene gehörten zum selbstverständlichen Grundwissen eines jeden Zahnarztes. Der Ausschuss habe keine Anhaltspunkte dafür, dass es der Klägerin an diesem Grundwissen mangele. Dies zeige schon die Tatsache, dass die Klägerin in die Abrechnung nahezu jeder Parodontosebehandlung die Eingliederung einer Aufbissschiene einstelle. Das Prinzip der „Gewinnmaximierung um jeden Preis“ bestimme das Verhalten der Klägerin. Dies gelte auch für die ihr vorgeworfenen Falschabrechnungen. Dem Einwand der Klägerin, dass die Unstimmigkeiten und Fehler auf Unkenntnisse und Nachlässigkeiten ihrer Angestellten zurückzuführen seien, könne nicht gefolgt werden. Es handele sich lediglich um Schutzbehauptungen der Klägerin. Die Beweisaufnahme habe ergeben, dass die Klägerin die für die Abrechnung maßgeblichen Positionen selbst auf den bei ihr gebräuchlichen Karteikarten und den verschiedenen Abrechnungsbögen eingetragen habe, während die Helferinnen lediglich die danach berechenbare Punktzahl ergänzt hätten. Die Klägerin habe auch insoweit vorsätzlich gehandelt. Sie habe den Gewinn dadurch zu steigern gesucht, dass sie sich unter Ausnutzung verschiedener Abrechnungswege dieselben Leistungen doppelt habe vergüten lassen. Bei der Bemessung der Disziplinarstrafe sei einerseits berücksichtigt worden, mit welcher Bedenkenlosigkeit die Klägerin redliches Verhalten hinter das Gewinnstreben habe zurücktreten lassen. Erschwerend habe sich ausgewirkt, dass sie noch in der mündlichen Verhandlung versucht habe, die Falschabrechnungen auf mangelnde Fähigkeiten und auf Nachlässigkeiten ihrer Angestellten zurückzuführen. Auf der anderen Seite sei jedoch zu berücksichtigen gewesen, dass der rechnerische Schaden aus der Abrechnung der Behandlungsfälle, die Gegenstand des Disziplinarverfahrens waren, relativ gering zu bemessen sei. Zugunsten der Klägerin sei zu berücksichtigen, dass die Doppelabrechnungen ihr dadurch erleichtert worden seien, dass versäumt worden sei, die verschiedenen Abrechnungswege abzugleichen. Ferner sei zu ihren Gunsten zu werten, dass sie in der Vergangenheit in disziplinarrechtlicher Hinsicht noch nicht in Erscheinung getreten sei. Besondere Bedeutung sei schließlich den Ausführungen des Prozessbevollmächtigten der Klägerin beigemessen worden, wonach ihre Praxis so zugeschnitten sei, dass eine - wenn auch vorübergehende - Schließung existenzgefährdend wäre. Daher sei von der Anordnung des Ruhens der Zulassung abgesehen und eine Geldbuße an der oberen Grenze des vorgegebenen Strafrahmens festgesetzt worden.

Auf die dagegen am 22. Juni 2000 beim Sozialgericht Kiel erhobene Klage (S 13 KA 336/00) wurde dieser Bescheid mit Urteil vom 25. April 2003 aufgehoben. Zur Begründung hat das Sozialgericht im Wesentlichen ausgeführt: Der Disziplinarbescheid vom 5. April 2000 sei rechtswidrig. Eine Disziplinarmaßnahme setze voraus, dass der betroffene Zahnarzt eine Pflichtverletzung begangen habe, ihn hieran auch ein Verschulden treffe und der Disziplinarausschuss das ihm eingeräumte Ermessen fehlerfrei ausgeübt habe. Ob der Disziplinarausschuss den zutreffenden Ausgangspunkt zugrunde gelegt habe, sei nach dem Inhalt der schriftlichen Entscheidungsgründe zu beurteilen. Die in § 14 Disziplinarordnung vorgegebene schriftliche Niederlegung diene gerade dazu, über den zugrunde gelegten Sachverhalt und die Ermessensausübung Auskunft zu geben. An den schriftlichen Ausführungen sei die Rechtmäßigkeit des Disziplinarbescheides zu messen. Vorliegend entsprächen die Feststellungen und Erwägungen, die nach der schriftlichen Begründung des Disziplinarbescheides diesem zugrunde lägen, nicht den rechtlichen Anforderungen. Hinsichtlich des Vorwurfes, die Klägerin habe nahezu in jedem Parodontosebehandlungsfall eine Aufbissschiene im Sinne der Gebührennummer P 202 BEMA-Z abgerechnet, enthalte der Bescheid eine unklare fachliche Darstellung. Der Disziplinarausschuss sei auf der Grundlage der Zeugenvernehmung zu der Auffassung gelangt, dass es sich bei den Schienen nicht um Aufbissschienen im Sinne der Gebührennummer P 202 BEMA-Z gehandelt habe, weil danach nur Schienen mit adjustierter Kaufläche abrechnungsfähig seien. Es seien lediglich sogenannte „Knirscher-Schienen“ angefertigt worden. Nach Auffassung der sachkundig besetzten Kammer existiere der Begriff der „Knirscher-Schiene“ nicht als zahnärztlicher Fachbegriff. Soweit damit eine Schiene zum Ausgleich von Parafunktionen gemeint sein möge, könnten solche Schienen sowohl im Rahmen von Parodontosebehandlungen erforderlich sein als auch außerhalb von Parodontosebehandlungen. Sie seien dann nach den Gebührennummern K 1 oder K 2 abzurechnen. Da es den Begriff der „Knirscher-Schiene“, der eine bestimmte Art des Aufbissbehelfs beschreiben würde, nicht gebe, sei auch die Aussage, dass die Unterscheidungsmerkmale einer Aufbissschiene von einer sogenannten „Knirscher-Schiene“ zum selbstverständlichen Grundwissen eines jeden Zahnarztes gehörten, wenig nachvollziehbar. Hinsichtlich des Vorwurfs, bestimmte Leistungen auf unterschiedlichen Abrechnungswegen abgerechnet zu haben, halte die Kammer nach den Ermittlungsergebnissen den Vorwurf vorsätzlichen Handelns nicht für begründet. Die Klägerin habe sowohl im Verwaltungsverfahren als auch im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht die Verfahrensweise bei der Erstellung der Abrechnungen für kieferorthopädische Begleitleistungen sowie für konservierend-chirurgische Leistungen dargestellt. Danach habe sie selbst auf den weißen Karteikarten, die lediglich für konservierend-chirurgische Behandlungen geführt worden seien, die Leistungen vermerkt und dann auf die für kieferorthopädische Leistungen geführten roten Karteikarten übertragen, wenn die Leistungen als kieferorthopädische Begleitleistungen erbracht worden seien. Die Klägerin habe mehrfach geschildert, dass das Übertragen solcher Leistungen von weißen auf rote Karteikarten durch sie selbst erfolgt sei, so dass die Erfassungsscheine und Abrechnungsscheine in ihrer eigenen Handschrift ausgefüllt gewesen seien. Die Klägerin habe jedoch vorgetragen, dass die Zahnarzthelferin L. üblicherweise nach der durch die Klägerin vorgenommenen Übertragung die Leistungen auf den weißen Karteikarten abgehakt bzw. gestrichen habe, so dass diese Leistungen nicht auch noch als konservierend-chirurgische Leistungen abgerechnet worden seien. Diese Schilderung der Verfahrensweise bedinge, dass sich die Handschrift der Klägerin sowohl auf den Erfassungsscheinen als auch auf den Abrechnungsscheinen für kieferorthopädische Leistungen wiedergefunden habe. Dies schließe jedoch nicht aus, dass die Abrechnungsfehler dadurch entstanden seien, dass die Zahnarzthelferin L. das vereinbarte Abhaken auf den weißen Karteikarten vergessen habe. Die von der Klägerin geschilderte Verfahrensweise möge umständlich und fehleranfällig gewesen sein. Daraus könne jedoch nicht geschlossen werden, dass die Klägerin die doppelten Eintragungen auf den Abrechnungsscheinen und den Erfassungsscheinen vorsätzlich in Gewinnsteigerungsabsicht durchgeführt habe. Die Kammer verkenne nicht, dass das gerügte Abrechnungsverhalten der Klägerin einen groben Verstoß gegen vertragszahnärztliche Pflichten darstelle. Die Verletzung der Grundpflichten zur peinlich genauen Leistungsabrechnung und zur Dokumentation könne ohne Zweifel Gegenstand eines Disziplinarverfahrens sein. In Fällen wie dem vorliegenden, in denen die Abrechnungsfehler auf einem Verhalten des zahnärztlichen Hilfspersonals beruhten, brauche sich der Zahnarzt zwar das schuldhafte Fehlverhalten nicht schematisch zurechnen zu lassen; es reiche aber aus, wenn ein pflichtverletzendes Verhalten der Praxisangestellten vorliege und dem Arzt vorzuwerfen sei, dass er diese nicht sorgsam ausgewählt, angeleitet und überwacht habe. Für ein „Organisationsverschulden“ der Klägerin seien vorliegend verschiedene Hinweise vorhanden. Diese Umstände seien jedoch nicht Inhalt des Disziplinarbescheides. Die Kammer sehe sich nicht als befugt an, von sich aus einen im Disziplinarbescheid enthaltenen, nicht ausreichenden Vorwurf durch einen anderen ausreichenden Vorwurf zu ersetzen und hierdurch den dem Disziplinarausschuss obliegenden Ermessenserwägungen vorzugreifen. Die Rechtmäßigkeit von Disziplinarbescheiden hänge nicht nur davon ab, dass eine Pflichtverletzung gegeben und verschuldet sei, sondern darüber hinaus müsse der Disziplinarausschuss bei der Auswahl der Art und Höhe der Disziplinarmaßnahme das ihm zustehende Ermessen ausüben. Diese Ermessensausübung könne das Gericht nicht aufgrund einer eigenen Einschätzung ersetzen. Vielmehr sei insoweit dem Disziplinarausschuss ein Spielraum bei seiner Entscheidung belassen. Das Gericht sei auf die im Disziplinarbescheid mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt. Nur dann, wenn der Disziplinarbescheid sich auf mildere Vorwürfe stütze und davon wenigstens einer bestehen bleibe, sei das Gericht befugt, seinerseits zu bewerten, ob der verbleibende Pflichtverstoß noch den Disziplinarbescheid nach Art und Höhe rechtfertige. Wenn indes keiner der Vorwürfe mehr bestehen bleibe und damit die Grundlage, auf der die Ermessensausübung aufbaue, ganz wegfalle, sei für eine eigene Wertung des Gerichts kein Raum. In derartigen Fällen müsse der Disziplinarbescheid mangels ordnungsgemäßer Ermessensausübung aufgehoben werden und der Disziplinarausschuss selbst auf der Grundlage eventueller anderer Verstöße sein Disziplinarermessen neu ausüben. Nach der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Baden-Württemberg sei auch eine gerichtliche „Ersatzwertung“ nicht für den Fall zuzulassen, dass erkennbar die Prognose gerechtfertigt sei, der Ausschuss werde wieder dieselbe Disziplinarmaßnahme aussprechen. Eine solche Prognose könne allenfalls dann getroffen werden, wenn der voraussichtliche Vorwurf des Organisationsverschuldens hier ungefähr ebenso schwer wiegen würde wie der im Disziplinarbescheid erhobene Vorwurf der vorsätzlichen Falschabrechnung zur Gewinnmaximierung um jeden Preis. Das sei ohne Zweifel nicht der Fall.

Gegen dieses Urteil wurden keine Rechtsmittel eingelegt.

Im Juni 2003 forderte die Rechtsabteilung der Beklagten den Disziplinarausschuss auf, die Sachverhalte, die Gegenstand des sozialgerichtlichen Urteils gewesen seien, unter Berücksichtigung der Erwägungen des Sozialgerichts Kiel erneut disziplinarrechtlich zu würdigen. Darauf beschloss der Disziplinarausschuss in seiner Sitzung am 14. Januar 2004 die Fortsetzung des Disziplinarverfahrens. Die Ladung der Klägerin zu einer Sitzung des Disziplinarausschusses am 18. August 2004 wurde auf Antrag der Klägerin auf den 3. November 2004 verlegt. Daraufhin teilte die Klägerin der Beklagten mit, dass sie auch an diesem Termin „aus familiären Gründen“ verhindert sei. Bereits im Vorfeld habe sie bei der Terminabstimmung darauf hingewiesen, dass dieser Termin nicht möglich sei. Sollte ein neuer Verhandlungstermin bestimmt werden, so werde bereits jetzt darauf hingewiesen, dass wegen „dringend erforderlicher und geplanter medizinischer Behandlung, geplanter Urlaubsreise und anderer bereits feststehender Termine ein erneuter Verhandlungstermin innerhalb diesen Jahres nicht möglich ist.“ Den Verhandlungstermin am 3. November 2004 führte die Beklagte durch; die Klägerin erschien nicht. In dem Termin wurde die ehemals bei der Klägerin als Zahnarzthelferin tätige Frau L. als Zeugin vernommen. Wegen des Inhalts der Zeugenaussage wird auf die in den Verwaltungsakten der Beklagten befindliche Niederschrift Bezug genommen. Ein weiterer auf den 2. Dezember 2004 anberaumter Termin wurde auf Antrag der Klägerin auf den 12. Januar 2005 verlegt. In der weiteren Sitzung des Disziplinarausschusses am 12. Januar 2005 wurden die ehemals bei der Klägerin als Zahnarzthelferin beschäftigten Frau S. sowie Frau U. als Zeuginnen vernommen. Ferner wurde die in diesem Termin anwesende Klägerin gehört. Wegen der Einzelheiten wird auf den Inhalt der in den Verwaltungsakten der Beklagten befindlichen Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Mit Bescheid vom 1. April 2005 (Beschluss vom 12. Januar 2005) setzte die Beklagte gegen die Klägerin eine Geldbuße in Höhe von 7.500,00 EUR fest und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Die Fortführung des Verfahrens gegen die Klägerin sei zulässig. Dies entspreche der ständigen Rechtsprechung. Aus dem Wortlaut der Entscheidungsgründe des sozialgerichtlichen Urteils ergebe sich, dass eine erneute Ermessensausübung des Disziplinarausschusses und damit eine erneute Beschlussfassung erforderlich sei. Das Disziplinarverfahren sei auch nicht verjährt oder verfristet. Vielmehr handele es sich um die Fortführung des ordnungsgemäß seitens der Kassenzahnärztlichen Vereinigung beantragten Verfahrens. Es habe nicht geklärt werden können, ob in den streitgegenständlichen Parodontose-Behandlungsfällen aus den Jahren 1996 und 1997 Schienen eingegliedert worden seien. Zugunsten der Klägerin sei daher davon auszugehen, dass Schienen eingegliedert wurden. Gleichwohl sei der objektive Tatbestand einer falschen zahnärztlichen Abrechnung gegeben. Die Abrechnung sei zum einen falsch, weil die von den Zahnarzthelferinnen hergestellten Schienen nicht den Voraussetzungen einer Aufbissschiene im Sinne der Gebührennummer P 202 des BEMA-Z entsprochen hätten. Derartige Aufbissschienen seien temporäre intraorale Behandlungsgeräte, die dem Patienten über die vorhandene Bezahnung eingesetzt würden. Unter die Gebührennummer P 202 BEMA-Z fielen nur solche Aufbissbehelfe, die aus Gründen von Funktionsstörungen des Kauorgans angefertigt würden, wenn diese Funktionsstörung im Zusammenhang mit einer vorliegenden Parodontalerkrankung stehe. Ziel der Behandlung sei dabei die Entkoppelung der vorhandenen disharmonischen Kontaktbeziehungen (Okklusion). Entsprechend müsse ein nach dieser Position abgerechneter Aufbissbehelf auch mit einer adjustierten Oberfläche versehen sein. Eine solche adjustierte Oberfläche hätten die in der Praxis der Klägerin hergestellten Schienen nach Aussage sämtlicher durch den Ausschuss angehörter Zeuginnen nicht enthalten. Die hergestellten Schienen hätten allenfalls der Gebührennummer 112 b BEMA-Z entsprochen. Danach könne ein temporärer Schienenverband zwecks Fixierung der Zähne ohne adjustierte Oberfläche abgerechnet werden. Allerdings ergebe sich ein Bewertungsunterschied zu der von der Beschuldigten abgerechneten Gebührennummer P 202 BEMA-Z von 100 Punkten je eingegliederter Schiene. Diesen Abrechnungsvorteil habe sich die Klägerin verschafft. Falsch seien die streitgegenständlichen Abrechnungen der Klägerin aber auch deshalb, weil nach Feststellung der zahnärztlichen Mitglieder des Disziplinarausschusses bei einer Durchsicht der vorgelegten Unterlagen in fünf der sieben streitgegenständlichen Parodontosebehandlungsfälle zum Teil weder eine Parodontosebehandlung noch insgesamt die Herstellung und Eingliederung einer Schiene indiziert gewesen sei. Die Ermittlungen hätten ergeben, dass im Fall des Patienten Marcus Albrecht die im Parodontoseantrag festgestellten Taschenbefunde von bis zu sechs Millimetern aufgrund der vorgelegten Röntgenaufnahmen nicht zu bestätigen seien. Auf diesen Röntgenaufnahmen sei auch kein Knochenabbau im Kiefer des Patienten ersichtlich. Insgesamt sei in diesem Behandlungsfall ein Aufbissbehelf medizinisch nicht erforderlich gewesen. Im Behandlungsfall der D. sei ebenfalls keine Lockerung von Zähnen der Patientin ersichtlich. Auch in diesem Fall sei die Eingliederung eines Aufbissbehelfs medizinisch nicht indiziert. Im Behandlungsfall des Patienten L. hätten die zahnärztlichen Mitglieder des Disziplinarausschusses ebenfalls keine Indikation für die Eingliederung eines Aufbissbehelfs erkennen können. Zu dem Behandlungsfall der Ma. habe die Beschuldigte in der mündlichen Verhandlung am 12. Januar 2005 ausgeführt, dass sie aufgrund einer Schwangerschaft der Patientin keine Röntgenaufnahmen gemacht habe. Ohne eine solche Röntgenaufnahme könne jedoch auch keine Parodontosebehandlung oder die Eingliederung eines Aufbissbehelfs durchgeführt werden. Auch die Klägerin habe ohne solche Aufnahmen die medizinische Notwendigkeit der von ihr durchgeführten Behandlungen nicht beurteilen können. Im Behandlungsfall des Patienten H. hätten die zahnärztlichen Mitglieder des Disziplinarausschusses weder eine medizinische Indikation für eine Parodontosebehandlung noch für die Eingliederung eines Aufbissbehelfs erkennen können. Der Patient habe nach der vorgelegten Röntgenaufnahme keinerlei Knochenabbau. Auch die im Parodontoseantrag eingetragenen Taschentiefen seien nach der vorgelegten Aufnahme nicht nachvollziehbar. In den Behandlungsfällen der C. sowie der S. hätten die zahnärztlichen Mitglieder des Disziplinarausschusses lediglich unter Zurückstellung größter Bedenken die medizinische Indikation für die Eingliederung eines Aufbissbehelfs bejahen können. In diesen beiden Behandlungsfällen seien jedoch ebenfalls unter Berücksichtigung der Aussagen der Zahnarzthelferinnen Schienen eingegliedert worden, die ohne adjustierte Oberfläche nicht den Voraussetzungen für eine Abrechnung nach Gebührennummer P 202 des BEMA-Z entsprochen hätten. In keinem der vorangestellten Behandlungsfälle habe die Klägerin aus Sicht der zahnärztlichen Mitglieder des Ausschusses die Notwendigkeit für die Eingliederung einer Schiene begründen können. Ihr pauschaler Hinweis darauf, dass die Schienen der Beruhigung gedient hätten, sei unter Berücksichtigung der vorgelegten Unterlagen nicht einmal im Ansatz nachvollziehbar. Die Vorgehensweise der Klägerin erkläre sich aus Sicht des Ausschusses allein vor dem Hintergrund, den Umsatz ihrer vertragszahnärztlichen Praxis unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit für die durchgeführten Behandlungsschritte zu steigern. Auch in weiteren 110 Behandlungsfällen in den Abrechnungsquartalen I/1999 und II/1999 sei der objektive Tatbestand einer falschen vertragszahnärztlichen Abrechnung festzustellen. Dabei ergebe sich bereits aus der Aussage der Klägerin, dass hier vertragszahnärztliche Leistungen doppelt abgerechnet worden seien. Die Klägerin habe auch schuldhaft gegen ihre vertragszahnärztliche Pflicht zur Erstellung einer korrekten Abrechnung verstoßen. Dabei sei hinsichtlich des Vorwurfs einer doppelten Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen von einer fahrlässigen Begehungsweise auszugehen. Hinsichtlich des Vorwurfs, nicht richtlinienkonform hergestellte Aufbissbehelfe ohne medizinische Indikation eingegliedert zu haben, gehe der Ausschuss von einer vorsätzlichen Begehungsweise aus. Jeder Vertragszahnarzt erhalte zumindest eine Kurzbeschreibung der jeweiligen Leistungspositionen. Hieraus gehe hervor, dass die Gebührennummer P 202 BEMA-Z nur für Schienen mit adjustierter Oberfläche abrechenbar sei. Die Einlassung der Klägerin im gesamten Disziplinarverfahren zeige, dass sie hinsichtlich ihrer Abrechnungsmöglichkeiten äußerst kenntnisreich seien. Insoweit sei ihre Behauptung, gerade in diesem Punkt von der Richtigkeit ihrer Abrechnung ausgegangen zu sein, nicht glaubhaft. Von einer vorsätzlichen Begehungsweise sei auch bezogen auf die Eingliederung einer Aufbissschiene in fünf Behandlungsfällen auszugehen, in denen diese medizinisch nicht indiziert gewesen seien. Aus der vorliegenden PAR-Statistik der Klägerin ergebe sich, dass diese in den Monaten Januar bis einschließlich November 1997 in nahezu 100 % aller Parodontose-Behandlungsfälle eine Schiene nach der Gebührennummer P 202 BEMA-Z abgerechnet habe. Der Landesdurchschnitt hierfür liege zwischen 40 und 50 %. Gerade diese pauschale Vorgehensweise der Klägerin zeige, dass nicht die medizinische Notwendigkeit, sondern die relativ hohe Bewertung der abgerechneten Gebührenposition im Vordergrund gestanden habe. Die Klägerin habe in keinem der streitigen Behandlungsfälle gegenüber den zahnärztlichen Mitgliedern des Ausschusses nachvollziehbar begründen können, weshalb jeweils die Eingliederung einer Schiene erforderlich gewesen sei. Für die schuldhafte Pflichtverletzung der Klägerin stelle eine Geldbuße in Höhe von 7.500,00 EUR eine angemessene Disziplinarmaßnahme dar. In diesem Zusammenhang sei zu berücksichtigen, dass die Erstellung einer korrekten Abrechnung nach ständiger Rechtsprechung eine wesentliche und für den reibungslosen Ablauf der vertrags-(zahn)ärztlichen Versorgung unabdingbare Voraussetzung darstelle. Hier habe die Klägerin insbesondere bei der Behandlung von Parodontopathien in fünf Behandlungsfällen zur Maximierung ihres Anteils aus der budgetierten Gesamtvergütung Aufbissbehelfe abgerechnet, die weder den Abrechnungsbestimmungen entsprochen hätten noch überhaupt medizinisch indiziert gewesen seien. Dies stelle eine erhebliche Pflichtverletzung der Klägerin dar, die aus Sicht der Ausschussmitglieder allein schon die Höhe der Geldbuße rechtfertige. Dabei habe die Beschuldigte nach Aussage ihrer Helferinnen über Jahre hinweg Aufbissbehelfe nach der Gebührennummer P 202 BEMA-Z in nahezu allen Behandlungsfällen abgerechnet, obwohl regelmäßig in einer Vielzahl dieser Behandlungsfälle ebenfalls keine medizinische Indikation hierfür vorgelegen haben dürfte. Zugunsten der Klägerin sei davon abgesehen worden, dies im Rahmen der Ermessensabwägung besonders zu berücksichtigen. Allerdings sei berücksichtigt worden, dass sich die Klägerin in den fünf Behandlungsfällen bis heute uneinsichtig gezeigt habe. Sie halte ihre Abrechnungen, für die sie keine nachvollziehbare Begründung anführen könne, weiterhin für korrekt.

Dagegen hat sich die Klägerin mit der am 2. Mai 2005 beim Sozialgericht Kiel erhobenen Klage gewandt und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Beklagte sei an das rechtskräftige Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 25. April 2003 gebunden und könne entgegen ihrer Auffassung nicht ein erneutes Ermessen ausüben. Die Vorwürfe seien bereits Gegenstand des vorangegangenen Verfahrens gewesen. Eine neue Entscheidung bezogen auf die gleichen Verstöße sei nach dem Inhalt der Entscheidungsgründe nicht zulässig. Darüber hinaus sei ihr Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt worden, indem die Sitzung des Disziplinarausschusses vom 3. November 2004 durchgeführt worden sei, obwohl sie an diesem Tage verhindert gewesen sei und dies vorher mitgeteilt hatte. Tatsächlich sei ihr die Teilnahme an dem Termin nicht möglich gewesen, weil ihre Tochter an diesem Tage ihren 25. Geburtstag gehabt und dafür eine größere Familienfeier in ihrem Hause stattgefunden habe. Der erneute Antrag der Beklagten auf disziplinarrechtliche Würdigung der Sachverhalte, die Gegenstand des vom Sozialgericht aufgehobenen Beschlusses vom 5. April 2000 gewesen seien, sei überdies verfristet. Da es im vorliegenden Falle um Vorgänge aus den Jahren 1996 und 1997 gegangen sei, könne der Antrag nicht mehr gestellt werden. Seit Bekanntwerden der angeblichen Verfehlungen seien mehr als zwei Jahre und auch seit der angeblichen Verfehlung selbst mehr als fünf Jahre vergangen. Im Übrigen leide der Beschluss an gravierenden Ermessensfehlern. Hinsichtlich der Richtlinienkonformität bzw. der medizinischen Indizierung der Abrechnung der „Aufbissbehelfe“ bestünden Meinungsunterschiede zwischen der Klägerin und den Mitgliedern des Disziplinarausschusses, so dass eine sachverständige Begutachtung erforderlich sei. Die Feststellungen der Beklagten zum subjektiven Tatbestand seien unzutreffend. Das gelte auch für die von ihr eingeräumte Doppelabrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen in insgesamt 110 Fällen. Doppelabrechnungen hätten allein in den Quartalen festgestellt werden können, in denen die Zahnarzthelferin L. mit der Abrechnung beauftragt gewesen sei. Es fehlten Feststellungen der Beklagten zur finanziellen Dimension des eingeräumten Fehlers. Tatsächlich sei es um insgesamt 1.400,00 DM gegangen. Die Ermessensfehlerhaftigkeit ergebe sich auch aus der Unverhältnismäßigkeit der Höhe der verhängten Geldbuße von 7.500,00 EUR, mit der ¾ des zulässigen Bußgeldrahmens ausgeschöpft worden seien. Außerdem hätte der Disziplinarausschuss die Verfahrensdauer und die Tatsache berücksichtigen müssen, dass das Verfahren Vorgänge betreffe, die sich vor neun Jahren ereignet hätten. Die Notwendigkeit der Berücksichtigung dieser Gesichtspunkte folge aus der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs in Strafsachen.

Die Klägerin hat beantragt,

den Beschluss vom 12. Januar 2005, ausgefertigt als Bescheid am 1. April 2005, aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide bezogen.

Mit Urteil vom 30. Oktober 2007 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die Fristen des § 5 Abs. 3 der Disziplinarordnung seien eingehalten. Durch den im Jahr 2000 gestellten Antrag auf Einleitung des Disziplinarverfahrens sei der Ablauf der Ausschlussfrist gehemmt. Durch den Beschluss des Disziplinarausschusses vom 14. Januar 2004 zur Fortführung des Disziplinarverfahrens sei abermals eine Hemmung der Ausschlussfrist eingetreten, so dass die 5-jährige Ausschlussfrist insgesamt nicht überschritten worden sei. Die fristhemmende bzw. unterbrechende Wirkung eines ersten Aufhebungsbescheides nach dessen (behördlicher oder gerichtlicher) Beseitigung sei zu verneinen, so dass es für die Rechtzeitigkeit eines daraufhin ergehenden weiteren Bescheides allein auf den Zeitablauf ankomme. Darüber hinaus sei zu berücksichtigen, dass § 5 Satz 3 Disziplinarordnung lediglich die Ausschlussfrist im Sinne eines Einleitungshindernisses für ein Disziplinarverfahren darstelle. Der Fortführung des Disziplinarverfahrens stehe der Wortlaut des sozialgerichtlichen Urteils vom 25. März 2000 nicht entgegen. Soweit die Klägerin auf die Formulierung im Urteil des Sozialgerichts hinweise, nach der „in derartigen Fällen … der Disziplinarbescheid mangels ordnungsgemäßer Ermessensausübung aufgehoben werden und der Disziplinarausschuss selbst auf der Grundlage evtl. anderer Verstöße sein Disziplinarermessen neu ausüben“ müsse, stehe dies einer Neubescheidung nicht entgegen. Dafür spreche die weitere Formulierung im Urteil des Sozialgerichts, nach der eine „Ersatzwertung“ durch das Gericht auch nicht für den Fall erlaubt sei, dass erkennbar die Prognose gerechtfertigt sei, der Ausschuss werde wieder dieselbe Disziplinarmaßnahme aussprechen. Daraus werde deutlich, dass die Beklagte weiterhin befugt sei, die abrechnungsrelevanten Leistungen disziplinarrechtlich neu zu bewerten. Eine Verurteilung zur Neubescheidung wäre im vorangegangenen Verfahren auch unter Berücksichtigung des Klageantrages, der auf eine reine Anfechtung gerichtet gewesen sei, zur Beseitigung der belasteten Disziplinarmaßnahme nicht angezeigt gewesen. Der angefochtene Bescheid der Beklagten leide nicht unter einem Verfahrensmangel. Das rechtliche Gehör der Klägerin sei nicht verletzt. Die von der Klägerin für die Verlegung des Termins des Disziplinarausschusses am 3. November 2004 angegebene Begründung erfülle nicht das Merkmal einer begründeten, d.h. erheblichen Verhinderung. Die Klägerin habe in ihrem Schreiben vom 15. Oktober 2004 ausgeführt, dass sie an dem Verhandlungstermin aus familiären Gründen verhindert sei. Des Weiteren habe sie mitgeteilt, dass ein erneuter Behandlungstermin wegen geplanter medizinischer Behandlungen, geplanter Urlaubsreisen und anderer bereits feststehender Termine nicht mehr innerhalb dieses Jahres möglich sei. Angesichts der zahlreichen Terminverschiebungen und Schwierigkeiten, einen Termin abzustimmen, habe erwartet werden können, dass die Klägerin für die Wahrnehmung des Verhandlungstermins von der - wie sie später erläutert habe - Familienfeier zurücktrete. Ein erheblicher Grund sei auch vor dem Hintergrund der Angabe der Klägerin, dass eine erneute Terminierung innerhalb des Jahres nicht mehr möglich sei, nicht anzuerkennen. Der angefochtene Bescheid sei auch im Übrigen nicht zu beanstanden. Die vorgenommene Würdigung, nach der die Klägerin bezogen auf die fehlerhafte Abrechnung der ohne medizinische Indikation hergestellten Aufbissschienen vorsätzlich gehandelt habe, sei nicht zu beanstanden. Auch bezüglich der in 110 Behandlungsfällen vorgenommenen Doppelabrechnungen sei die Beklagte zu Recht von einer fahrlässigen Begehungsweise ausgegangen. Die Klägerin habe die Doppelabrechnungen zu vertreten, auch wenn diese durch die Zahnarzthelferin L. vorgenommen worden seien. Der Klägerin sei diesbezüglich ein Organisationsverschulden vorzuwerfen. Auch bezogen auf die Höhe der verhängten Geldbuße habe sich die Beklagte im Rahmen des ihr eingeräumten Ermessens gehalten. Die Beklagte sei mit der Verhängung einer Geldbuße hinter der auch möglichen Entziehung der Zulassung zurückgeblieben und der maximal zulässige Rahmen von 10.000,00 EUR sei nicht ausgeschöpft. Die Höhe der Disziplinarstrafe sei in dem angefochtenen Bescheid nachvollziehbar begründet worden.

Gegen das ihr am 17. Januar 2008 zugestellte Urteil wendet sich die Klägerin mit der am 14. Februar 2008 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangenen Berufung, zu deren Begründung sie im Wesentlichen vorträgt: Die Rechtskraft des sozialgerichtlichen Urteils vom 25. April 2003 stehe der erneuten Entscheidung der Beklagten entgegen. Bei den Vorwürfen, die im Urteil des Sozialgerichts vom 25. April 2003 behandelt worden seien, handele es sich um dieselben Vorwürfe, die Gegenstand des hier mit der Berufung angefochtenen Urteils des Sozialgerichts vom 30. Oktober 2007 seien. Gemäß § 141 SGG würden rechtskräftige Urteile, soweit über den Streitgegenstand entschieden worden sei, die Beteiligten und ihre Rechtsnachfolger binden. Daher könnten Vorwürfe, die ihr in dem Beschluss des Disziplinarausschusses vom 5. April 2000 gemacht worden seien, nicht mehr Gegenstand einer neuen Disziplinarmaßnahme sein. Es sei rechtskräftig festgestellt worden, dass diese Vorwürfe zur Rechtfertigung der Disziplinarmaßnahme nicht ausreichten. Dieses Ergebnis werde durch eine Formulierung auf Seite 10 des sozialgerichtlichen Urteils vom 25. April 2003 bestätigt. Dort werde wörtlich ausgeführt: „Wenn indes keiner der Vorwürfe mehr bestehen bleibt und damit die Grundlage, auf der die Ermessensausübung aufbaute, ganz wegfällt, ist für eine eigene Wertung des Gerichts kein Raum. In derartigen Fällen muss der Disziplinarbescheid mangels ordnungsgemäßer Ermessensausübung aufgehoben werden und der Disziplinarausschuss selbst auf der Grundlage eventueller anderer Verstöße sein Disziplinarermessen neu ausüben.“ Das Gericht sei also davon ausgegangen, dass eine erneute Disziplinarmaßnahme nur möglich sei, wenn es um „andere Verstöße“ gehe als die, die dem angefochtenen Bescheid zugrunde lägen. Wenn man dagegen davon ausginge, dass dem Disziplinarbescheid vom 12. Januar 2005 andere Vorwürfe zugrunde lägen als dem Disziplinarbescheid vom 5. April 2000, wäre eine Verfristung nach § 5 Satz 3 der Disziplinarordnung eingetreten. Denn danach könne ein Antrag auf Einleitung nicht mehr gestellt werden, wenn seit der Verfehlung fünf Jahre vergangen seien. Es gehe um Verfehlungen aus den Jahren 1996 und 1997. Der Antrag auf erneute Würdigung der Vorgänge sei am 24. Juni 2003 und damit nach Fristende gestellt worden. Auf die Frage, ob die Frist gehemmt sei, komme es in diesem Zusammenhang nicht an. Eine Hemmung könne nur eintreten, wenn es bei der Fortführung des Verfahrens um „dieselben Vorwürfe“ gehe, die Gegenstand des vorangegangenen Verfahrens gewesen seien. Schließlich sei die verhängte Geldbuße in Höhe von 7.500,00 EUR angesichts des Vorwurfs einer nur fahrlässigen Doppelabrechnung und angesichts des verhältnismäßig geringen „Schadens“ zu hoch bemessen. Im Beschluss vom 5. April 2000 sei für schwerwiegendere Verstöße, insbesondere vorsätzliches Verhalten bei Doppelabrechnung, eine Geldbuße von 20.000,00 DM, also gut 10.000,00 EUR festgesetzt worden. Die „Ermäßigung“ auf 7.500,00 EUR angesichts geringfügigerer und für den größten Teil nur fahrlässiger Verstöße stehe dazu in keinem angemessenen Verhältnis.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 30. Oktober 2007 und den Bescheid der Beklagten vom 1. April 2005 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich zur Begründung auf den Inhalt des erstinstanzlichen Urteils.

Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Prozessakten auch aus dem Verfahren zum Aktenzeichen S 13 KA 336/00 haben dem Senat vorgelegen. Diese sind Gegenstand der Beratung gewesen. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf ihren Inhalt verwiesen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung durch Urteil einverstanden erklärt (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die statthafte (§ 143 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung der Klägerin ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die zulässige Anfechtungsklage der Klägerin zu Recht als unbegründet abgewiesen.

Dem angefochtenen Disziplinarbescheid der Beklagten vom 1. April 2005 steht entgegen der Auffassung der Klägerin nicht die Rechtskraftwirkung des Urteils des Sozialgerichts vom 25. April 2003 entgegen. Gem. § 141 Abs. 1 SGG binden rechtskräftige Urteile, soweit über den Streitgegenstand entschieden worden ist. Mit Urteil vom 25. April 2003 hat das Sozialgericht den Bescheid vom 19. Mai 2000 (Beschluss vom 5. April 2000) aufgehoben. Eine Verurteilung zur Neubescheidung erfolgte nicht. Dies entsprach dem Antrag der Klägerin im damaligen Klageverfahren. Mit einer Verurteilung zur Neubescheidung hätte sich das Sozialgericht dem Vorwurf ausgesetzt, über den Antrag der Klägerin (reine Anfechtungsklage) hinwegzugehen (vgl. dazu: BSG, Urt. v. 3. September 1987 - 6 RKa 30/86, BSGE 62, 127 = SozR 2200 § 368m Nr. 3, juris Rz 33). Daraus folgt jedoch nicht, dass der Erlass eines neuen Bescheides der Beklagten zur disziplinarischen Ahndung der Vorwürfe, die bereits Gegenstand des vorangegangenen Verfahrens waren, ausgeschlossen wäre. Zwar beschränkt sich die materielle Rechtskraft eines stattgebenden Anfechtungsurteils nicht auf den Verwaltungsakt, der Gegenstand des Verfahrens war, sondern untersagt der unterlegenen Behörde, gegen den obsiegenden Kläger einen neuen Verwaltungsakt aus den vom Gericht missbilligten Gründen zu erlassen (BVerwG, Urt. v. 8. Dezember 1992 - 1 C 12/92, BVerwGE 91, 256). Ebenso wie beim Bescheidungsurteil (vgl. dazu BSG, Urt. v. 27. Juni 2007 - B 6 KA 27/06 R, SozR 4-1500 § 141 Nr. 1; BVerwG, Urt. v. 27. Januar 1995 - 8 C 8/93, NJW 1996, 737) ergibt sich der Umfang der Rechtskraft des Anfechtungsurteils nicht allein aus dem Tenor der Entscheidung, sondern erst aus den tragenden Gründen, die deshalb an der Rechtskraft des Anfechtungsurteils teilnehmen (BVerwG, Urt. v. 7. August 2008 - 7 C 7/08, NVwZ 2009, 120). Wenn ein Bescheid wegen fehlender Ermessensausübung aufgehoben wird, steht nur rechtskräftig fest, dass ein Verwaltungsakt mit der angegriffenen Begründung rechtswidrig ist (Meyer-Ladewig/Keller/ Leitherer, SGG, 9. Aufl. 2008, § 141 Rz 10a). Nur insoweit sind auch die Gerichte in einem späteren Prozess an ergangene rechtskräftige Urteile zwischen den Beteiligten gebunden (BVerwG, Urt. v. 7. August 2008, a.a.O.; BSG, Urt. v. 27. Juni 2007, a.a.O.).

Entgegen der Auffassung der Klägerin kann aus der in der Berufungsbegründung zitierten Passage des Urteils des Sozialgerichts vom 25. April 2003 nicht der Schluss gezogen werden, dass eine Disziplinarmaßnahme wegen der Pflichtverletzungen, die bereits Gegenstand des Bescheides der Beklagten vom 19. Mai 2000 waren, ausgeschlossen wäre. Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass die Klägerin die Passage des Urteils in der Berufungsbegründung nicht ganz vollständig wiedergibt, indem sie die enthaltene Bezugnahme auf ein Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg weglässt. Gleichwohl ist der Klägerin zuzugestehen, dass diese Passage des Urteils bei isolierter Betrachtung den Eindruck vermitteln kann, als würde eine disziplinarische Ahndung nur bezogen auf andere Verstöße in Betracht kommen, als die, die bereits Gegenstand des Bescheides vom 19. Mai 2000 waren. Aus dem Zusammenhang, in dem diese Ausführungen stehen und aus weiteren Darlegungen im Urteil ergibt sich jedoch eindeutig, dass dieser Schluss nicht zulässig ist. In der genannten Passage des Urteils hat sich das Sozialgericht mit der Frage befasst, ob der angefochtene Bescheid (wenigstens) teilweise Bestand haben kann, obwohl das Sozialgericht den Vorwurf der vorsätzlichen Doppelabrechnung unmittelbar durch die Klägerin für unzutreffend hielt. Dabei ist das Sozialgericht ausdrücklich davon ausgegangen, dass „das gerügte Abrechnungsverhalten“ der Klägerin einen groben Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten darstellte und dass verschiedene Hinweise für ein „Organisationsverschulden“ der Klägerin vorhanden seien (S. 9 des Urteils des Sozialgerichts vom 25. April 2003). Unter diesen Umständen hat sich das Sozialgericht nicht als befugt angesehen, die auf einer nach seiner Auffassung unzutreffenden Grundlage beruhende Ermessensentscheidung der Beklagten bezogen auf Art und Höhe der Disziplinarmaßnahme durch eine Ermessensausübung des Gerichts zu ersetzen. In diesem Zusammenhang ist die Wiedergabe der Aussage des LSG Baden-Württemberg zu verstehen, nach der für eine eigene Wertung des Gerichts kein Raum bleibe, wenn „die Grundlage, auf der die Ermessensausübung aufbaute, ganz wegfällt.“ Daraus folgt, dass die Beklagte „das gerügte Abrechnungsverhalten“ der Klägerin, das auch nach dem rechtskräftigen Urteil des Sozialgerichts vom 25. April 2003 „einen groben Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten darstellt“, durch Erlass eines neuen Disziplinarbescheides ahnden durfte, dabei aber nicht mehr davon ausgehen durfte, dass die Doppelabrechnung in 110 Fällen vorsätzlich und unmittelbar durch die Klägerin erfolgt ist. An diese und auch weitere Vorgaben aus dem rechtskräftigen Urteil des Sozialgerichts (die auch für die Entscheidung des Senats als verbindlich zu Grunde zu legen sind) hat sich die Beklagte jedoch - wie nachfolgend im Einzelnen dargelegt wird - bei der erneuten Bescheidung gehalten.

Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid sind § 81 Abs. 5 Satz 1 bis 3 SGB V, hier anzuwenden i. d. F. des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266), § 3 Abs. 1 der Satzung der Beklagten i. V. m. der Disziplinarordnung der Beklagten in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 15. November 1997 bzw. vom 17. November 2001. Diese gesetzlichen Vorgaben für die Festsetzung von Disziplinarmaßnahmen sind hinreichend bestimmt (ständige Rechtsprechung vgl. BSG, Urt. v. 6. November 2002 - B 6 KA 9/02 R, SozR 3-2500 § 81 Nr. 9, juris Rz. 20 m. w. N.).

Das Sozialgericht hat zu Recht die formelle Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 1. April 2005 angenommen. Insbesondere ist die Frist des § 5 Satz 3 Disziplinarordnung gewahrt. Danach kann ein Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens nicht mehr gestellt werden, wenn seit dem Bekanntwerden der Verfehlung zwei Jahre oder seit der Verfehlung fünf Jahre vergangen sind. Die der Klägerin zur Last gelegte Verfehlung im Zusammenhang mit Eingliederung von Schienen betrifft Behandlungen in den Jahren 1996 und 1997. Eine Überprüfung dieser Behandlungen, bei der Auffälligkeiten zu Tage traten, erfolgte im Laufe des Jahres 1998 im Zusammenhang mit einem vorangegangenen (eingestellten) Disziplinarverfahren. Frühestens zu diesem Zeitpunkt sind der Beklagten die Verfehlungen bekannt geworden mit der Folge, dass die Frist von 2 Jahren in Gang gesetzt wurde. Der Antrag auf Einleitung des (neuen) Disziplinarverfahrens wurde am 14. Januar 1999 und damit innerhalb des o.g. Zeitraums von zwei bzw. von fünf Jahren gestellt. Entsprechendes gilt für die Doppelabrechnungen in den Quartalen I/1999 und II/1999 mit der Antragstellung am 10. November 1999.

Entgegen der Auffassung der Klägerin ist nach der Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 19. Mai 2000 mit Urteil des Sozialgerichts vom 25. April 2003 kein neues Disziplinarverfahren eingeleitet worden, sondern das Disziplinarverfahren ist fortgeführt worden. Der Senat schließt sich der auch vom BSG (Urt. v. 6. November 2002, a.a.0.) nicht beanstandeten Rechtsprechung des ehemals für Vertrags(zahn)arztrecht zuständigen 6. Senats des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts (Urt. v. 18. Oktober 2001 - L 6 KA 22/01, E-LSG KA-078) an, nach der die Wirkung des fristgerecht gestellten Antrags auf Einleitung des Disziplinarverfahrens fortbesteht, wenn der ursprüngliche Bescheid wegen formeller Fehler aufgehoben wird. Wie das BSG in dem Urteil vom 6. November 2002 (a.a.O., juris Rz 22) ausdrücklich bestätigt hat, handelt es sich in derartigen Fällen nicht um die erneute Einleitung eines Disziplinarverfahrens, sondern um dessen Fortführung. Etwas anderes dürfte zwar gelten, wenn der vorliegenden Entscheidung ein anderer Lebenssachverhalt zugrunde läge als dem Bescheid der Beklagten vom 19. Mai 2000 und dem dazu ergangenen Urteil des Sozialgerichts vom 25. April 2003. Das ist indes nicht der Fall. Vielmehr geht es weiterhin um das bereits von Beginn an gerügte Abrechnungsverhalten in Gestalt der Doppelabrechnung in 110 Behandlungsfällen und die Eingliederung von Schienen im Rahmen der Parodontosebehandlung in sieben näher bezeichneten Behandlungsfällen. Dem entsprechend hat die Rechtsabteilung der Beklagten den Disziplinarausschuss mit Schreiben vom 24. Juni 2003 gebeten, „die Sachverhalte, die Gegenstand des von dem Sozialgericht aufgehobenen Beschlusses des Disziplinarausschusses vom 5. April 2000 waren, unter Berücksichtigung der Erwägungen des SG Kiel erneut disziplinarrechtlich zu würdigen.“ Dass nach den bindenden Entscheidungen des Sozialgerichts bezogen auf die Doppelabrechnung nicht mehr von einer unmittelbar durch Klägerin vorgenommenen vorsätzlichen Falschabrechnung ausgegangen werden darf, führt nicht dazu, dass anstelle der Fortführung nun ein neues Disziplinarverfahren einzuleiten wäre. Für diese Sichtweise spricht auch die neuere Rechtsprechung des BSG (Urt. v. 6. September 2006 - B 6 KA 40/05 R, BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15), nach der die Ausschlussfrist für den Erlass von Honorarberichtigungsbescheiden auch durch (später aufgehobene) Bescheide im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung gehemmt wird, wenn beide Verfahren dieselbe Honorarforderung des Vertragsarztes zum Gegenstand haben.

Wie das Sozialgericht zutreffend dargelegt hat, kann die Klägerin die Aufhebung des Disziplinarbescheides nicht mit der Begründung verlangen, dass ihr Anspruch auf rechtliches Gehör mit der Durchführung der Sitzung des Disziplinarausschusses am 3. November 2004 verletzt worden sei. Die Klägerin hat ihren Verlegungsantrag in ihrem Schreiben an den Disziplinarausschuss vom 15. Oktober 2004 mit dem allgemeinen Hinweis auf eine Verhinderung aus „familiären Gründe“ nicht nachvollziehbar begründet. Zudem ist der weitere Hinweis der Klägerin, dass ein erneuter Verhandlungstermin „wegen dringend erforderlicher und geplanter medizinischer Behandlung, geplanter Urlaubsreise und anderer bereits feststehender Termine ... innerhalb diesen Jahres nicht möglich ist“, geeignet den Eindruck zu erwecken, dass auch die angegebenen „familiären Gründe“ nur vorgeschoben sind. Nach dem Vorbringen der Klägerin im Klageverfahren handelte es sich bei den angegebenen „familiären Gründen“ um den 25. Geburtstag der Tochter der Klägerin. Der Senat geht davon aus, dass es der Klägerin zuzumuten gewesen wäre, die Teilnahme an dem Geburtstag der erwachsenen Tochter auf die Abendstunden zu beschränken, um an dem für 14.30 Uhr anberaumten und bereits einmal auf Antrag der Klägerin verlegten Sitzungstermin des Disziplinarausschusses teilnehmen zu können.

Zu Recht hat das Sozialgericht angenommen, dass die Klägerin ihre Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt hat, wie es § 81 Abs. 5 Satz 1 SGB V i. V. m. § 2 Disziplinarordnung für die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme voraussetzt. Nach ständiger Rechtsprechung hängt die Funktionsfähigkeit des von anderen geschaffenen und finanzierten Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung, an dem der Arzt durch seine Zulassung teilnimmt, in dem hier zu betrachtenden Teil der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung entscheidend davon ab, dass die K(Z)ÄV und die Krankenkassen auf die ordnungsgemäße Leistungserbringung und auf die peinlich genaue Abrechnung der zu vergütenden Leistungen vertrauen können. Dieses Vertrauen ist deshalb von so entscheidender Bedeutung, weil ordnungsgemäße Leistungserbringung und peinlich genaue Abrechnung lediglich in einem beschränkten Umfang der Überprüfung durch diejenigen zugänglich sind, die die Gewähr für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu tragen haben, nämlich die K(Z)ÄV und die Krankenkassen. Insbesondere die Verpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung gehört daher zu den Grundpflichten des Arztes (BSG, Urt. v. 24. November 1993 - 6 RKa 70/91, SozR 3-2500 § 95 Nr. 4, m. w. N.). Eine gravierende und nachhaltige Verletzung dieser Pflicht kann deshalb sogar eine Zulassungsentziehung rechtfertigen (vgl. BSG, Urt. v. 24. November 1993, a. a. O.; BSG, Urt. vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 67/03 R, BSGE 93, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr. 9).

Es unterliegt keinem Zweifel, dass die Klägerin diese Pflicht bezogen auf die Doppelabrechnung von 110 Leistungen in den Quartalen I/1999 und II/1999 verletzt hat. Dies wird auch von ihr selbst nicht in Abrede gestellt.

Auch bezogen auf die Eingliederung von Schienen in den Jahren 1996 und 1997 ist der Senat mit der Beklagten vom Vorliegen einer Pflichtverletzung der Klägerin überzeugt. Soweit sich die Klägerin im Klageverfahren gegen den Vorwurf gewandt hat, dass sie die abgerechneten Aufbissschienen nach Aussage der behandelten Patienten tatsächlich nicht eingegliedert habe, geht das Vorbringen ins Leere, da der Disziplinarausschuss der Beklagten diesen Vorwurf nicht mit der erforderlichen Sicherheit aufklären konnte und deshalb zugunsten der Klägerin davon ausgegangen ist, dass in den sieben streitgegenständlichen Parodontose-Behandlungsfällen eine Schiene eingegliedert wurde. Gleichwohl ist die Beklagte - nach Auffassung des Senats zu Recht - vom Vorliegen einer Pflichtverletzung ausgegangen. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob mit der Auffassung der Beklagten davon auszugehen ist, dass nach Gebührennummer P 202 BEMA-Z in der hier noch maßgebenden vor dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung ausschließlich Aufbissbehelfe mit adjustierter Oberfläche abgerechnet werden konnten. Jedenfalls ist die Beklagte zutreffend davon ausgegangen, dass in wenigstens fünf der sieben Fälle, die Gegenstand des Disziplinarverfahrens sind, eindeutig keine Indikation für die Eingliederung einer Aufbissschiene bestand. Der sachkundig mit zwei Zahnärzten besetzte Senat folgt insoweit den zutreffenden Gründen des angefochtenen Bescheides. Die Eingliederung der Aufbissschienen ist für den Senat in diesen fünf Fällen nach Auswertung der vorliegenden Unterlagen unter keinem medizinischen Gesichtspunkt, sondern allein mit dem Ziel der Abrechnung der entsprechenden Gebührenposition zu erklären. In den von der Klägerin im Verwaltungsverfahren eingereichten Parodontalstati sind Lockerungsgrade nicht eingetragen, die dokumentierten Taschentiefen sind nach den nachvollziehbaren Darlegungen im angefochtenen Bescheid, denen die Klägerin nicht im Einzelnen entgegengetreten ist, entweder nicht mit den von der Klägerin gefertigten Röntgenaufnahmen in Einklang zu bringen oder eindeutig nicht geeignet, die Indikation für die Eingliederung einer Aufbissschiene zu begründen.

Die Klägerin trifft hinsichtlich der objektiven Pflichtverletzung auch ein Verschulden (zu diesem Erfordernis vgl. BSG, Urt. v. 14. März 2001 - B 6 KA 36/00 R, SozR 3-3500 § 81 Nr. 7, juris Rz. 28 m. w. N.). Bezogen auf die doppelte Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen ist die Beklagte von einer fahrlässigen Begehungsweise ausgegangen. Damit hat die Beklagte den Ausführungen in den Entscheidungsgründen des rechtskräftigen Urteils des Sozialgerichts vom 25. April 2003 Rechnung getragen, nach denen der Klägerin keine vorsätzliche Falschabrechnung vorgeworfen werden kann. Die Klägerin hatte angegeben, dass die unrichtige Abrechnung auf Fehlern ihrer Angestellten beruht habe. Erst nachdem die Klägerin in der Sitzung des Disziplinarausschusses am 29. März 2000 damit konfrontiert worden war, dass die der Doppelabrechnung zugrunde liegenden Erfassungsscheine dem äußeren Anschein nach jeweils die Handschrift der Klägerin tragen, hat sich die Klägerin dahin eingelassen, dass sie zwar selbst die Übertragung von den weißen auf die roten Karteikarten vorgenommen habe, dass es jedoch dann die Aufgabe der Arzthelferin gewesen sei, die übertragenen Leistungen auf der weißen Karteikarte zu streichen oder abzuhaken und dass dies von der damit beauftragten Zahnarzthelferin vergessen worden sei. Das Sozialgericht hat seiner rechtskräftigen Entscheidung vom 25. April 2003 diese Angabe als glaubhaft zu Grunde gelegt. An diese Vorgabe aus dem rechtskräftigen Urteil des Sozialgerichts sieht sich der Senat gebunden. Der Senat hat unter Zugrundelegung dieses Sachverhalts keine Zweifel daran, dass die Klägerin jedenfalls fahrlässig gehandelt hat. Aus welchem Grund die Klägerin die auf die roten Karteikarten übertragenen Leistungen nicht sogleich bei der Übertragung selbst auf der weißen Karteikarte gestrichen oder gekennzeichnet hat, kann der Senat nicht nachvollziehen. Dass die Delegation dieser Aufgabe an eine andere Person - in diesem Fall an eine Arzthelferin - fehleranfällig ist und dass es dadurch zur doppelten Abrechnung derselben Leistung kommen kann, drängt sich geradezu auf. Unter diesen Umständen hätte die Klägerin in besonderem Maße Anlass gehabt, ihre Angestellten bezogen auf die Erfüllung dieser Aufgabe einzuweisen und intensiv zu überwachen. Dies ist auch unter Zugrundelegung der Angaben der Klägerin nicht geschehen. Aus Sicht des Senats ist der Klägerin damit bezogen auf die Doppelabrechnung in 110 Behandlungsfällen grobe Fahrlässigkeit vorzuwerfen.

Bezogen auf die Eingliederung der eindeutig nicht indizierten Aufbissschienen in fünf Behandlungsfällen ist die Beklagte zutreffend von einer vorsätzlichen Begehungsweise ausgegangen, da diese Maßnahme unter keinem medizinischen Gesichtspunkt vertretbar war. Der sachkundig mit zwei Zahnärzten besetzte Senat hat keine Zweifel daran, dass der Klägerin die fehlende medizinische Indikation bekannt war und dass die - zugunsten der Klägerin angenommene - Behandlung insoweit allein mit dem Ziel der Abrechnung der relativ hoch bewerteten Gebührenziffer erfolgt ist. Der Senat sieht sich in der Auffassung, dass die Klägerin in diesem Punkt nicht nur fahrlässig gehandelt hat, dadurch bestätigt, dass die Klägerin nach den Ausführungen im angefochtenen Bescheid, denen sie im gesamten Verfahren nicht entgegengetreten ist, bezogen auf die Monate Januar bis November 1997 in nahezu allen Parodontose-Behandlungsfällen Schienen abgerechnet hat. Es kann ausgeschlossen werden, dass sich diese Praxis der Klägerin an medizinischen Erfordernissen orientiert haben könnte. Dabei verkennt der Senat nicht, dass die zahnmedizinische Beurteilung der Frage, unter welchen Voraussetzungen im Rahmen der Parodontosebehandlung die Eingliederung einer Aufbissschiene indiziert ist, in den letzten Jahrzehnten einem gewissen Wandel unterworfen war (vgl. Liebold/Raff/Wissing, BEMA-Z, Kommentar, Stand Februar 2000, III/348 ⁷⁹ ) Eine medizinisch begründete Auffassung, nach der die Eingliederung von Schienen bei der Parodontosebehandlung praktisch generell erforderlich wäre, hat jedoch auch im Jahr 1997 nicht bestanden und dies ist von der Klägerin auch nicht geltend gemacht worden.

Hinsichtlich der Rechtsfolge der Verhängung einer Disziplinarmaßnahme dem Grunde nach und der Auswahl der konkreten Maßnahme ist dem Disziplinarausschuss Ermessen eingeräumt. Die Entscheidung der Beklagten ist insoweit nur einer eingeschränkten gerichtlichen Prüfung zugänglich (BSG, Urt. v. 6. November 2002, a.a.O., juris Rz 22, m.w.N.) Das Gericht hat zu prüfen, ob die Behörde von einem vollständig ermittelten Sachverhalt ausgegangen ist und sich von sachgerechten Erwägungen hat leiten lassen. Dabei ist es auf die im Verwaltungsakt mitgeteilten Ermessenserwägungen beschränkt (BSG, a.a.O., m.w.N.).

Wie bereits das Sozialgericht zutreffend ausgeführt hat, wird der angefochtene Bescheid diesen Anforderungen gerecht. Das ihm zustehende Ermessen hat der Disziplinarausschuss erkannt, entsprechend den gesetzlichen Vorgaben ausgeübt und alle wesentlichen tatsächlichen Gesichtspunkte berücksichtigt. Ob die Abrechnung auch bezogen auf die beiden Behandlungsfälle, in denen das Vorliegen einer medizinischen Indikation für die Eingliederung einer Aufbissschiene nicht ausgeschlossen werden kann, dennoch wegen der Eingliederung einer nicht adjustierten Schiene fehlerhaft war, kann auch im Zusammenhang mit der Auswahl von Art und Höhe der Disziplinarmaßnahme offen bleiben. Dabei geht der Senat mit der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urt. v. 3. September 1987, a.a.O.) davon aus, dass ein Disziplinarbescheid nicht rechtwidrig ist, wenn zwar einige der ihm zugrunde liegenden Vorwürfe entfallen, die übrigen aber die ausgesprochene Maßnahme nach Art und Höhe rechtfertigen und die im Bescheid dargelegten Ermessenserwägungen dem nicht entgegenstehen. Danach kommt es hier nicht darauf an, ob die Eingliederung bzw. Abrechnung der Aufbissschiene in fünf oder in sieben Fällen vorsätzlich zu Unrecht erfolgt ist. Im Rahmen der Ermessensausübung zu Auswahl und Höhe der Maßnahme ist die Beklagte ausdrücklich davon ausgegangen, dass bereits die unrechtmäßige Abrechnung der Aufbissbehelfe in fünf Fällen die Höhe der Geldbuße rechtfertigt. Diese Bewertung ist aus Sicht des Senats nicht zu beanstanden.

Im Falle einer (schuldhaften) Pflichtverletzung können nach § 2 der Disziplinarordnung in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung vom 17. November 2001, in dem insoweit lediglich die gesetzliche Vorgabe des § 81 Abs. 5 SGB V umgesetzt wird, als Disziplinarmaßnahmen verhängt werden

a) Verwarnung

b) Verweis

c) Geldbuße bis zu 10.000 EUR oder

d) die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren.

In der zum Zeitpunkt der Verfehlungen gültigen Fassung der Vorschrift war statt der Geldbuße von 10.000,00 EUR eine solche von 20.000,00 DM vorgesehen; im Übrigen ist die Vorschrift unverändert geblieben.

Die Entscheidung der Beklagten hält sich angesichts des von ihr zutreffend festgestellten Sachverhalts im Rahmen ihres Auswahlermessens, soweit sie nicht lediglich eine Verwarnung oder einen Verweis ausgesprochen, sondern eine Geldbuße verhängt hat, die zwar den vorgegebenen Rahmen nicht ausschöpft, sich jedoch im oberen Bereich bewegt. Dabei hat die Beklagte berücksichtigt, dass die Klägerin in fünf Fällen vorsätzlich Aufbissbehelfe ohne entsprechende medizinische Indikation allein mit dem Ziel der Erhöhung ihres Honorars abgerechnet hat und keinerlei Einsicht in dieses Fehlverhalten zeigt. Gerade die fehlende Einsicht der Klägerin durfte von der Beklagten bei der Bemessung der Geldbuße berücksichtigt werden, weil mit Disziplinarmaßnahmen im Bereich des Vertrags(zahn)arztrechts auf die ordnungsgemäße Erfüllung der dem Arzt innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung obliegenden Pflichten eingewirkt werden soll. Da den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen die Ausübung der Disziplinargewalt als Selbstverwaltungsaufgabe eingeräumt worden ist und ihre Hauptaufgabe in der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung besteht (§ 75 Abs. 1 SGB V), ist auch das Disziplinarrecht dem Ziel verpflichtet, nur geeignete Ärzte am Vertragsarztsystem teilnehmen zu lassen, damit die Versorgung entsprechend den gesetzlichen Vorgaben in Gegenwart und Zukunft sichergestellt werden kann (BSG, Urt. v. 8. März 2000 - B 6 KA 62/98 R, SozR 3-2500 § 81 Nr. 6). Dagegen kann die Klägerin nicht mit Erfolg einwenden, dass die festgesetzte Geldbuße von 7.500 € im Vergleich zu der Geldbuße, die ursprünglich unter zusätzlicher Berücksichtigung einer vorsätzlichen (und nicht nur fahrlässigen) Doppelabrechnung von Leistungen in 110 Fällen festgesetzt werden sollte (20.000 DM entsprechend ca. 10.000 €), unverhältnismäßig hoch sei. Die Beklagte hatte ihr Ermessen neu und unabhängig von der vorangegangen (aufgehobenen) Entscheidung auszuüben. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Beklagte in der vorangegangenen Entscheidung den Rahmen für eine Geldbuße voll ausgeschöpft hatte.

Eine Verjährungsregelung gibt es in der Disziplinarordnung nicht, und die Beklagte war auch nicht verpflichtet, eine solche Regelung zu treffen (BSG, Urt. v. 6. November 2002, a.a.O.). Dass zwischen Verfehlung und Verhängung einer Disziplinarmaßnahme mehrere Jahre liegen können, liegt angesichts der eingangs genannten Fristenregelung in der Natur der Sache. Dennoch kann der Zweck einer Disziplinarmaßnahme, den Arzt künftig zur Beachtung seiner vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten (vgl. BSG, Urt. v. 28. Januar 2004 - B 6 KA 4/03 R, SozR 4-1500 § 70 Nr. 1), erreicht werden. Zudem haben Disziplinarmaßnahmen auch die Funktion, eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten zu missbilligen (BSG, Urt. vom 11. September 2002 - B 6 KA 36/01 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 8). Für die Verwirklichung dieses Ziel ist der Zeitablauf seit der Verfehlung nicht von Bedeutung.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 SGG liegen nicht vor.