Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 20. Juni 2005 - L 4 KA 20/05

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 14. Mai 2004 aufgehoben.

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die außergerichtlichen Kosten der Beklagten im gesamten Verfahren.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Disziplinarmaßnahme.

Der Kläger ist approbierter Arzt und Zahnarzt und nimmt seit Juli 1994 als Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg (auch) an der vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A. teil. Die Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale IV/95 und I/96 kürzte die Beklagte im Wege sachlich-rechnerischer Berichtigungen um rund 71.000,00 DM. Die Honorarabrechnungen für die Quartale II/96 und III/96 wurden durch Bescheid vom 14. September 1998 in der Fassung des Abhilfebescheides vom 16. Juli 1999, dieser in der Fassung des Beschlusses vom 4. November 1999 in Höhe von rund 120.000,00 DM gekürzt. Die Kürzung bezog sich u. a. auf die Gebühren-Nr. 56 c Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z). Hierzu ist in dem Widerspruchsbescheid vom 4. November 1999 im Wesentlichen dargelegt, diese Position sei nur abrechenbar bei röntgenologischem Nachweis einer Zyste sowie einem zusätzlichen einer Zystenoperation vergleichbaren Aufwand. Das bloße Auskratzen von kleinen Zysten im Zusammenhang mit einer chirurgischen Leistung sei nicht gesondert abrechnungsfähig, da sich hier nur ein geringer Mehraufwand ergebe, der Bestandteil der chirurgischen Grundleistung sei. Nach Begutachtung der vorgelegten Röntgenbilder - auch in den von dem Vertragsarzt bereits anerkannten Behandlungsfällen - sei ersichtlich, dass die Gebührenposition 56 c quasi routinemäßig im Zusammenhang mit chirurgischen Leistungen zur Abrechnung gestellt worden sei. In einer Vielzahl von Behandlungsfällen stehe dabei nicht nur die Beurteilung der Größe einer vorliegenden Zyste und somit die Einschätzung des Leistungsaufwandes in Frage; in diesen Fällen ergebe sich vielmehr aus den vorgelegten Röntgenbildern nicht der geringste Hinweis für das Vorliegen einer Zyste. Auffällig sei hierbei u. a. das automatische Abrechnen von Zystenpositionen im Zusammenhang mit der Entfernung der Weisheitszähnen. Insbesondere die Vielzahl der Fälle, in denen jeglicher Hinweis auf das Vorliegen einer Zyste fehle, lasse nach Auffassung insbesondere auch der zahnärztlichen Mitglieder der Widerspruchsstelle nur den Schluss zu, dass es sich hier nicht nur um eine Falschauslegung des BEMA-Z handele, sondern vielmehr eine bewusste Falschabrechnung vorliege. Dabei legten die zahnärztlichen Mitglieder der Widerspruchsstelle Wert auf die Feststellung, dass ihnen trotz ihrer teilweisen langjährigen Tätigkeit in dieser Funktion ein derartiges Abrechnungsverhalten noch nicht begegnet sei. Ergänzend werde darauf hingewiesen, dass die Qualität der vorgelegten Digitalröntgenbilder bezüglich ihrer Aufnahmetechnik nicht den Mindestanforderungen diagnostischer Ansprüche genüge, da häufig relevante Partien nur unvollständig dargestellt seien. Die zum Teil festgestellte manipulative Verfremdung der Röntgenbilder durch Kugelschreiber erschwere dabei zusätzlich die Auswertung und stehe auch nicht in Einklang mit der zahnärztlichen Dokumentationspflicht. Kürzungen erfolgten außerdem durch Umwandlung von Leistungen „Ost 2“ in „Ost 1“ sowie „Ost 1“ in „X“. Bei Durchsicht sämtlicher vorgelegter Röntgenbilder dränge sich der Eindruck auf, es sei standardmäßig die Abrechnung einer im Vergleich zum tatsächlichen Leistungsinhalt jeweils um „eine Stufe“ höherwertigen Gebührenposition erfolgt.

Nachdem dieser Bescheid bestandskräftig geworden war, beantragte der Vorstand der Beklagten bei dem Disziplinarausschuss der Beklagten im Mai 2000 die Einleitung eines Disziplinarverfahrens im Zusammenhang mit den genannten Kürzungen der Abrechnungen der Quartale II/96 und III/96. Zur Begründung wurde auf die auffällige mehr oder weniger standardmäßige Abrechnung der Gebührenposition 56 c in Zusammenhang mit chirurgischen Leistungen und auf die in diesem Zusammenhang gegebene Begründung der Mitglieder der Widerspruchsstelle sowie auf die Abrechnung der Positionen „Ost 2“ und „Ost 1“ in einer Vielzahl von Fällen, obgleich deren Leistungsinhalt nicht habe erbracht werden können, hingewiesen. So sei in einer Reihe von Fällen die Position „Ost 2“ abgerechnet worden, obgleich der betroffene Zahn völlig unstreitig weder retiniert noch verlagert gewesen sei. Beispielhaft für diese Abrechnungsweise sei der Behandlungsfall des Patienten B. H. (BEK, Quartal II/96, S. 17 des Bescheides vom 14. September 1998). Aus den übersandten Abrechnungsstatistiken des Klägers sei ersichtlich, dass der Kläger die maßgebliche Gebührenposition 56 c in den dem Disziplinarverfahren zu Grunde liegenden Quartalen in einer Häufigkeit von 81,63 % (II/96) sowie 58,16 % (III/96) aller Behandlungsfälle abgerechnet habe. In den Folgequartalen sei die Abrechnungshäufigkeit über 30,32 %, 22,36 %, 14,68 % auf 12,68 % im Quartal III/97 gesunken und habe sich in der Folgezeit in einer Größenordnung von ca. 14 % eingependelt. Bezüglich der Vergleichsgruppe der Gesamtheit der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen sei ersichtlich, dass sich deren Abrechnungshäufigkeit der Position 56 c gleichfalls, wenn auch bei weitem nicht in diesem dramatischen Ausmaß, reduziert habe, nämlich von 22,06 bzw. 22,22 % in II/96 und III/96 auf 12,4 % in III/97 und 9 % in I/00.

Der Kläger machte hiergegen im Wesentlichen geltend: Vor seiner Zulassung habe er seine Vorbereitungszeit bei dem Zahnarzt und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen Dr. H. in L. absolviert und dort auch Kenntnisse in der Abrechnung mit der Beklagten erworben. Gegenüber Dr. H. seien für mehrere Quartale in 1994 und 1995 sachlich-rechnerische Berichtigungen erfolgt, im Wesentlichen betreffend die Abrechnung der Position 56 c BEMA-Z. Die jeweiligen Bescheide seien erst nach seinem Ausscheiden aus der Praxis des Dr. H. ergangen. Ein im Zusammenhang mit diesen Abrechnungen gegenüber Dr. H. ergangener Beschluss des Disziplinarausschusses vom 2. September 1998 sei durch das - inzwischen rechtskräftige - Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 16. Juni 2000 - S 13 KA 445/98 - aufgehoben worden. Mit der Gründung seiner eigenen Praxis zum 1. Juli 1995 habe er eine langjährige und erfahrene Helferin des Dr. H., Frau W., übernommen, die viele Jahre die Abrechnungen gemacht habe. Als neu niedergelassener Vertragszahnarzt habe er auf die Kenntnisse und die Erfahrung der langjährigen Mitarbeiterin seines früheren Ausbilders und auf die Richtigkeit ihrer Abrechnungen vertraut. Im Zuge eines Berichtigungsverfahrens betreffend die Quartale IV/95 und I/96 sei ihm seitens der Beklagten verdeutlicht worden, dass seine Abrechnungen, auch in den Quartalen II/96 und III/96, Fehler aufwiesen. Er habe darauf sofort reagiert und künftig diese Fehler vermieden. Entsprechend hätten seine Abrechnungen ab dem ersten auf dieses Gespräch folgenden Quartal, also ab IV/96, keine Veranlassung mehr für Berichtigungen oder Prüfanträge geboten. Angesichts dieses Sachverhalts sei die Schlussfolgerung der zahnärztlichen Mitglieder der Widerspruchsstelle und des Vorstandes der Beklagten, wonach es sich nicht nur um eine Falschauslegung der Abrechnungsbestimmungen, sondern um eine bewusste Falschabrechnung handele, nicht haltbar.

Mit Beschluss vom 19. September 2001 stellte der Disziplinarausschuss der Beklagten fest, dass der Kläger seine ihm als Vertragszahnarzt nach dem SGB V und nach den Bundesmantelverträgen obliegenden Verpflichtungen fahrlässig verletzt habe und setzte gegen den Kläger eine Geldbuße in Höhe von 3.000,00 DM fest. Zur Begründung wurde im Wesentlichen dargelegt: Der Ausschuss habe in insgesamt 37 Behandlungsfällen der Quartale II/96 und III/96 den objektiven Tatbestand einer falschen vertragszahnärztlichen Abrechnung festgestellt. Dies betreffe zum einen den Vorwurf, die Entfernung einer Zyste nach der Gebührenposition 56 c des BEMA-Z abgerechnet zu haben, obwohl tatsächlich keinerlei Zyste vorhanden gewesen sei sowie in zwei Behandlungsfällen (B. H. und N. U.) den Vorwurf, die Gebührenposition 48 (Ost 2) des BEMA-Z abgerechnet zu haben, obwohl der jeweils entfernte Zahn weder verlagert noch retiniert gewesen sei. Der Kläger habe in der mündlichen Sitzung des Ausschusses am 19. September 2001 ausdrücklich eingeräumt, dass in den geschilderten Behandlungsfällen seine Abrechnung falsch gewesen sei. So habe er damals nicht nur die Entfernung von Zysten, sondern ebenfalls die Entfernung von Granulationsgewebe oder sonstigem zystischen Gewebe nach der genannten Position abgerechnet. Weiterhin habe er in den genannten Behandlungsfällen eingeräumt, dass vom Leistungsinhalt her allenfalls eine Abrechnung nach der Gebührenposition 47 a (Ost 1) gerechtfertigt gewesen wäre. Zudem ergebe sich der Tatbestand einer objektiven Falschabrechnung auch anhand der vorgelegten Röntgenbilder. Hierbei sei auf allen Bildern keine Zyste erkennbar, obwohl teilweise bis zu sechsmal eine Zystektomie in demselben Behandlungsfall abgerechnet worden sei. Daneben zeigten die Röntgenbilder in den Behandlungsfällen der Patienten H. und U., dass die dort entfernten Zähne weder verlagert noch retiniert gewesen seien. Vorsorglich verweise er insoweit auf den Beschluss des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Dezember 2000 - B 6 KA 28/00 B -, wonach der generelle Aussagewert von röntgenologischen Befunden für die Berechnungsfähigkeit der Nr. 56 c BEMA-Z im typischen Fall nicht zweifelhaft sei. Ferner stehe für ihn fest, dass der Kläger schuldhaft gegen seine vertragszahnärztlichen Pflichten zur Erstellung einer korrekten Abrechnung verstoßen habe. Allerdings habe er keinen Beleg für bewusste und damit vorsätzliche Falschabrechnungen finden können; vielmehr sei von einer fahrlässigen Falschabrechnung auszugehen. So habe der Kläger glaubhaft geschildert, zum damaligen Zeitpunkt auf die Richtigkeit seiner Abrechnungen vertraut zu haben, deren Handhabung er von dem Ausbilder im Rahmen der Vorbereitungsassistenz übernommen habe. Zudem habe er zu Recht darauf verweisen können, dass er nach einem entsprechenden Hinweis bezüglich der Fehlerhaftigkeit seiner Abrechnungen vor allem hinsichtlich der Gebührenposition 56 c des BEMA-Z seine Abrechnungspraxis unverzüglich geändert habe. In den streitgegenständlichen Abrechnungsfällen habe er allerdings die erforderliche Sorgfalt außer Acht gelassen, zu der die Verpflichtung zu einer korrekten Abrechnung und ggf. auch die Überprüfung der Abrechnung auf ihre Übereinstimmung mit der Leistungslegende bzw. den Abrechnungsbestimmungen einer Gebührenposition des BEMA-Z gehörten. Dies sei vorliegend versäumt worden. So ergebe sich anhand der Leistungslegende der Gebührenposition 48 BEMA-Z, dass lediglich die Entfernung eines „verlagerten oder retinierten Zahnes durch Ostektomie“ über diese Position abrechenbar sei. Die Position 56 c BEMA-Z verlange die „Operation einer Zyste“, wobei die Abrechnungsbestimmungen zusätzlich vorsähen, dass ein Auskratzen von Granulationsgewebe oder kleinen Zysten in einer Extraktions- oder Osteotomiewunde nicht nach dieser Ziffer abgerechnet werden könne. Von daher sei es für den Kläger ohne weiteres erkennbar gewesen, dass seine Handhabung der Abrechnungsbestimmungen in den Quartalen II/96 und III/96 nicht mit dem Wortlaut des BEMA-Z in Übereinstimmung zu bringen gewesen sei. Insgesamt sei er zu der Überzeugung gelangt, dass für die fahrlässige Pflichtverletzung eine Geldbuße in Höhe von 3.000,00 DM gemäß § 2 c Disziplinarordnung eine angemessene Disziplinarstrafe darstelle. In diesem Zusammenhang sei zunächst zu berücksichtigen, dass die Erstellung einer korrekten Abrechnung auch nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung eine wesentliche und für den reibungslosen Ablauf der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung unabdingbare Voraussetzung darstelle. Hinzukomme die mit 37 Behandlungsfällen insgesamt hohe Zahl von objektiven Falschabrechnungen innerhalb zweier Abrechnungsquartale. Zugunsten des Klägers sei zu berücksichtigen, dass sein Abrechnungsverhalten in den streitgegenständlichen Quartalen nicht der persönlichen Gewinnmaximierung gedient habe, sondern lediglich durch fahrlässige Handhabung mit den Bestimmungen des BEMA-Z entstanden sei. Zu berücksichtigen gewesen sei ferner, dass der Kläger zum damaligen Zeitpunkt erst seit kurzem zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen gewesen sei.

Gegen diesen, ihm am 29. November 2001 zugestellten Beschluss hat der Kläger am 27. Dezember 2001 bei dem Sozialgericht Kiel Klage erhoben, zu deren Begründung er auf seine vorherige Stellungnahme Bezug genommen und ergänzend im Wesentlichen vorgetragen hat: Ob und wann eine Zyste vorliege, deren Entfernung zur Abrechnung der Gebührenposition 56 c BEMA-Z berechtige, sei sowohl tatsächlich als auch rechtlich umstritten. So sei das Sozialgericht Kiel in dem Urteil vom 16. Juni 2000 - S 13 KA 445/98 - betreffend seinen Ausbilder unter Hinweis auf das Urteil des BSG vom 8. Mai 1996 - 6 RKa 45/95 - davon ausgegangen, dass es sich weder anhand kommentierter klinischer und histologischer Befunde noch unter Zuhilfenahme von Röntgenaufnahmen nachträglich mit hinreichender Sicherheit feststellen lasse, ob im konkreten Behandlungsfall die Indikation für eine Zystektomie gegeben gewesen sei und ob die Voraussetzungen für die Abrechnung der Nr. 56 c BEMA-Z vorgelegen hätten oder nicht. Im Grundsatz könne lediglich davon ausgegangen werden, dass das Fehlen jeglicher röntgenologisch sicht barer apikaler Veränderungen zumindest auf eine Zyste schließen lasse, die relativ klein sei und keinen operativen Mehraufwand erfordere. Umgekehrt gebe es zweifellos Fälle, in denen eine Zyste und deren Größe auf einer Röntgenaufnahme so deutlich erkennbar seien, dass die Hinzuziehung des histologischen Befundes die Indikation für eine Zystektomie nach der Nr. 56 c BEMA-Z durchaus auch nachträglich mit hinreichender Sicherheit feststellbar mache. Zwischen diesen Fallgestaltungen gebe es jedoch eine relativ breite Grauzone von Fällen, in denen im Nachhinein keine derart sichere Klärung mehr möglich sei, so dass die Abrechenbarkeit der Nr. 56 c BEMA-Z durchaus kontrovers diskutiert werden könne. Gleiches gelte hinsichtlich der Abrechnung der Gebührenposition 48 (Ost 2) BEMA-Z. Ob ein Zahn verlagert oder retiniert sei, könne zumindest in Grenzfällen kontrovers beurteilt werden. Wenn man davon ausgehe, dass objektiv der Leistungsinhalt der abgerechneten Positionen nicht erfüllt gewesen sei, fehle es gleichwohl an einem Verschulden. Insoweit wiederholt der Kläger seine Argumentation aus der Stellungnahme gegenüber dem Disziplinarausschuss. Selbst wenn man ein - allenfalls leichtestes - Verschulden bejahte, rechtfertigte dies nicht die von der Beklagten verhängte Geldbuße. Die Verhängung einer Geldbuße für einen erstmalig erkannten und unmittelbar nach der Belehrung darüber korrigierten Abrechnungsfehler sei unverhältnismäßig. Es sei vermutlich in der Praxis der Beklagten ein einmaliger Vorgang, dass ein Vertragszahnarzt für einen erstmalig erkannten Fehler seiner Abrechnung disziplinarrechtlich belangt werde, dies trotz unzähliger Verfahren betreffend die sachlich-rechnerische Berichtigung einzelner Gebührenpositionen. Die Berichtigung einer Gebührenposition in 37 Behandlungsfällen und einer weiteren Gebührenposition in zwei Behandlungsfällen in einem Zeitraum von zwei Quartalen liege dabei eher an der unteren Grenze dessen, was in Berichtigungsverfahren üblich sei. Gleichwohl würde bei der Beklagten niemand auf die Idee kommen, derartige Honorarberichtigungen disziplinarrechtlich zu ahnden. Auch unter Beachtung des Gebots der Gleichbehandlung erweise sich der angefochtene Bescheid daher als rechtswidrig. Hinsichtlich der Schwierigkeit der Abgrenzung einer abrechnungsfähigen Operation einer Zyste und des nicht abrechnungsfähigen Auskratzens einer „kleinen Zyste“ hat sich der Kläger - nach einem entsprechenden Hinweis des Sozialgerichts gegenüber der Beklagten - ergänzend auf das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 19. April 2002 in dem Verfahren L 6 KA 34/99 bezogen.

Der Kläger hat beantragt,

den Bescheid vom 19. September 2001 aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf das Schreiben des Vorsitzenden des Disziplinarausschusses vom 22. Mai 2003 an das Sozialgericht bezogen. Darin ist im Wesentlichen dargelegt: Zahnärztliche Mitglieder des Ausschusses hätten erneut - insgesamt zum vierten Mal - alle von dem Kläger vorgelegten Röntgenaufnahmen gesichtet und danach bestätigt, dass sich darauf in den 35 berücksichtigten Behandlungsfällen kein Hinweis auf das Vorliegen auch nur einer einzigen Zyste ergebe. Dieses Ergebnis sei nicht überraschend, da der Ausschuss in seinem Beschluss nur die Behandlungsfälle zu Grunde gelegt habe, in denen sich röntgenologisch nicht der geringste Hinweis auf das Vorhandensein einer Zyste ergeben habe. Die Behandlungsfälle, in denen die Röntgenaufnahmen das Vorliegen einer Zyste nur angedeutet hätten, seien disziplinarrechtlich nicht geahndet worden. Bei dieser Vorgehensweise habe sich herausgestellt, dass der Kläger in 35 Behandlungsfällen pro Fall teilweise bis zu sechs Zysten abgerechnet habe, obwohl keine Zyste vorhanden gewesen sei. Der Kläger selbst habe dieses Ergebnis in der Sitzung des Disziplinarausschusses am 19. September 2001 bestätigt. Die in dem Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 19. April 2002 (a. a. O.) getroffene Abgrenzung nach Millimetern sei hier aus den genannten Gründen ohne Bedeutung. Jeder auch nur geringste Hinweis auf eine Zyste sei zugunsten des Klägers ausgelegt und der jeweilige Behandlungsfall disziplinarrechtlich aussortiert worden. Die Durchsicht der Aufnahmen lege die Annahme einer vorsätzlichen Falschabrechnung nahe. Allein die glaubhafte Aussage des Klägers, wonach er diese Abrechnungspraxis von seinem Ausbilder übernommen habe, habe den Ausschuss dazu bewegt, von einer fahrlässigen Vorgehensweise auszugehen. Die Höhe der Disziplinarmaßnahme sei ermessensgerecht und keineswegs unverhältnismäßig. Entgegen der Behauptung des Klägers lägen 37 Falschabrechnungen innerhalb von zwei Quartalen nicht an der unteren, sondern an der oberen Grenze dessen, was in anderen Disziplinarverfahren zu entsprechenden Maßnahmen geführt habe. Im Übrigen sei dem Kläger nicht nur „ein erstmalig erkannter Fehler“ vorzuwerfen.

Durch Urteil vom 14. Mai 2004 hat das Sozialgericht nach mündlicher Verhandlung den angefochtenen Bescheid aufgehoben. In den Entscheidungsgründen ist im Wesentlichen ausgeführt: Die Klage sei zulässig. Richtige Beklagte sei die Kassenzahnärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein. Die Entscheidung darüber, ob eine Disziplinarmaßnahme zu verhängen sei, sei nach § 14 der Disziplinarordnung der Beklagten (in der Fassung vom 15. November 1997), die gemäß § 3 Abs. 1 Bestandteil der Satzung der Beklagten sei, dem Disziplinarausschuss übertragen. Dieser sei nicht beteiligtenfähig im Sinne des § 70 Nr. 4 SGG, denn er sei nur mit einem nicht stimmberechtigten juristischen Mitglied sowie drei Zahnärzten besetzt, nicht jedoch gemischt mit Vertretern der Krankenkassen und der Zahnärzteschaft. Nur gemischt besetzte Entscheidungsgremien seien gemeinsame Entscheidungsgremien der Ärzte und Krankenkassen im Sinne des § 51 Abs. 2 Satz 1 SGG, auf den § 70 SGG verweise. Nach § 78 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 81 Abs. 5 Satz 4 SGB V habe es nicht der Durchführung eines Vorverfahrens bedurft. Die Klage sei auch begründet. Auf der Grundlage des § 81 Abs. 5 Satz 1 bis 3 SGB V sei in § 3 Abs. 1 der Satzung der Beklagten geregelt, dass gegen Mitglieder, die ihren Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß nachkommen, nach Maßgabe der Disziplinarordnung Verwarnung, Verweis, Geldbuße (bis zu 10.000,00 € bzw. entsprechend der Gegenwert in DM bis 31. Dezember 2001) oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu 2 Jahren verhängt werden könnten. Die erforderlichen Verfahrensvoraussetzungen habe die Beklagte eingehalten. Der Disziplinarausschuss habe in der richtigen in § 3 Satz 3 Disziplinarordnung vorgegebenen Besetzung entschieden. Danach bestehe der Disziplinarausschuss aus 3 Zahnärzten, die ordentliche Mitglieder bei der Vereinigung sein müssen, und einem zum Richteramt befähigten Juristen, der kein Stimmrecht habe. Der Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens sei, wie § 5 Satz 2 der Disziplinarordnung dies vorschreibe, vom Vorstand der Beklagten gestellt worden. Die Frist des § 5 Satz 3 der Disziplinarordnung für den Antrag sei gewahrt. Danach könne ein Antrag auf Einleitung nicht mehr gestellt werden, wenn seit dem Bekanntwerden der Verfehlung 2 Jahre oder seit der Verfehlung 5 Jahre vergangen seien. Der Berichtigungsbescheid der Beklagten vom 14. September 1998 habe die Quartale II und III/96 betroffen, der Antrag vom 20. Mai 2000 liege daher innerhalb der Zweijahres- bzw. Fünfjahresfrist. Die für die Entscheidung vorgeschriebene schriftliche Form (§ 14 der Disziplinarordnung) sei gewahrt. Der somit in formeller Hinsicht rechtmäßig ergangene Disziplinarbescheid sei aber inhaltlich zu beanstanden. Rechtsgrundlage seien insoweit § 81 Abs. 5 SGB V (der gemäß § 72 Abs. 1 Satz 3 SGB V für den Zahnarztbereich entsprechend gelte), § 19 EKVZ in Verbindung mit Anlage 6 sowie die in § 3 der KZV-Satzung vorgesehene und von der Beklagten erlassene Disziplinarordnung. In § 81 Abs. 5 SGB V und ebenso in Nr. 1 der Anlage 6 zum EKVZ sowie in § 2 Disziplinarordnung seien als mögliche Disziplinarmaßnahmen Verwarnung, Verweis, Geldbuße bis zu 20.000,00 DM (ab 01. Januar 2002: 10.000,00 €, Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten vom 17. November 2001) und die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu 6 Monaten vorgesehen. Der auf dieser Rechtsgrundlage erlassene Disziplinarbescheid vom 19. September 2001 sei rechtswidrig. Zwar liege ein objektiver Pflichtenverstoß des Klägers vor. Der Kläger habe gegen seine vertragszahnärztliche Verpflichtung verstoßen, nur solche Leistungen abzurechnen, die er auch tatsächlich erbracht habe und die nach den Leistungsbeschreibungen des BEMA bzw. des Gebührentarifes A abrechenbar seien. Dieser objektive Pflichtenverstoß werde von dem Kläger auch nicht bestritten. In subjektiver Hinsicht habe der Disziplinarausschuss dem Kläger fahrlässige Falschabrechnung vorgeworfen. Die Kammer bestätige diese Einschätzung; der Kläger könne sich zu seiner Entlastung nicht darauf berufen, er habe auf die Richtigkeit der Abrechnungspraxis seines Ausbilders Dr. Dr. H. und die Abrechnungskenntnisse der von ihm übernommenen ehemaligen Mitarbeiterin des Dr. Dr. H. vertraut. Mit der Zulassung übernehme der Vertragszahnarzt eigenverantwortlich die Verpflichtung zu einer korrekten Abrechnung; die korrekte Abrechnung sei nach ständiger Rechtsprechung der Sozialgerichte eine wesentliche und für den reibungslosen Ablauf der vertragszahnärztlichen Versorgung unabdingbare Voraussetzung. Mit seiner Unterschrift unter die Honorarabrechnung übernehme der Zahnarzt/Arzt die Verantwortung dafür, dass die erbrachten Leistungen den Leistungsbeschreibungen der angesetzten Gebührenpositionen entsprächen. Passierten hierbei Ungenauigkeiten, müsse ein Arzt oder Zahnarzt sich diese zurechnen lassen, auch wenn die Abrechnung durch Praxispersonal erstellt worden sei. Die Kammer sehe jedoch die verhängte Geldbuße als unverhältnismäßig an. Eine Disziplinarmaßnahme stelle eine Pflichtenmahnung und eine Erziehungs- und Abschreckungsmaßnahme dar (unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 03. September 1987 - 6 RKa 30/86 -). Dieser Zweck wäre nach Auffassung der Kammer auch durch Einsatz eines milderen Mittels, nämlich einer Verwarnung oder eines Verweises an den Kläger, erreichbar gewesen. Wenn es auch im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen nach der Rechtsprechung des BSG keiner vorangehenden Beratung eines Zahnarztes bedürfe, so sei demgegenüber vor der Verhängung einer Disziplinarmaßnahme nach Auffassung der Kammer ein entsprechender Hinweis an den Betroffenen zu erteilen, um ihm die Möglichkeit zu einer Änderung seines Abrechnungsverhaltens zu geben (unter Hinweis auf SG Kiel, Urt. vom 16. Juni 2000 - S 13 KA 495/98 -). Einen solchen Hinweis habe der Kläger nicht erhalten. Die Fehlerhaftigkeit seines Abrechnungsverhaltens sei ihm vielmehr erst im Rahmen des Beratungsgespräches, welches im Herbst 1996 seitens der Beklagten mit ihm geführt worden sei, deutlich geworden. Darauf habe der Kläger unmittelbar reagiert und sein Abrechnungsverhalten geändert. Die Abrechnungshäufigkeit der Gebührenposition 56 c sei in den Quartalen nach dem Beratungsgespräch deutlich abgesunken und gegenüber der Vergleichsgruppe der MKG-Chirurgen im Bereich der Beklagten nicht mehr auffällig gewesen. Darüber hinaus sei zu berücksichtigen gewesen, dass es sich bei der Praxis des Klägers in den strittigen Quartalen II/96 und III/96 noch um eine so genannte „Anfängerpraxis" im 4. und 5. Abrechnungsquartal seit der Niederlassung gehandelt habe. Dieser Umstand werde im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig als Praxisbesonderheit berücksichtigt. Er hätte hier zumindest dazu führen müssen, als erstmalige Disziplinarmaßnahme nicht eine Geldbuße, sondern eine mildere Maßnahme zu verhängen. Darüber hinaus dränge sich der Kammer die Frage auf, weshalb von seiten der Beklagten nicht bereits nach den in den Quartalen IV/95 und I/96 erfolgten Kürzungen, die ebenfalls einen erheblichen Umfang (rund 71.000,00 DM) gehabt hätten, zeitnah eine gezielte Beratung erfolgt sei.

Gegen das ihr am 4. Juni 2004 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 2. Juli 2004 Berufung eingelegt, zu deren Begründung sie im Wesentlichen vorträgt: Wenn - wie es auch das Sozialgericht festgestellt habe - in immerhin 37 Fällen nicht nur eine objektive Falschabrechnung vorgelegen habe, sondern diese grob fahrlässig erfolgt sei, könne sie schlechthin nicht nachvollziehen, dass in Anbetracht dieses im objektiven und subjektiven Bereich unstrittigen Sachverhalts die Verhängung einer Geldbuße von 3.000,00 DM unangemessen hoch sein solle. Vielmehr sei die verhängte Disziplinarmaßnahme ausgesprochen maßvoll, sie bewege sich zumindest im Bereich rechtmäßiger Ermessensausübung, so dass der angefochtene Bescheid nicht rechtsfehlerhaft sei. Ebenfalls könne nicht nachvollzogen werden, dass dem Kläger eine mangelhafte Abrechnungsausbildung im Rahmen seiner Vorbereitungszeit zugute gehalten werde. Mit seiner eigenen Zulassung sei er allein verantwortlich geworden für die ordnungsgemäße Abrechnung und die insoweit erforderliche Überwachung seiner Mitarbeiterinnen. Da das Sozialgericht den fahrlässigen Pflichtenverstoß ausdrücklich bestätigt habe, hätte es den Bescheid nicht ersatzlos, sondern allein im Hinblick auf die Höhe der Disziplinarmaßnahme aufheben dürfen und den Vorgang zur erneuten Entscheidung über die Höhe an den Disziplinarausschuss zurückverweisen müssen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 14. Mai 2004 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er wiederholt im Wesentlichen sein bisheriges Vorbringen. Entgegen der Darstellung der Beklagten sei von grober Fahrlässigkeit weder in dem angefochtenen Bescheid noch in dem Urteil des Sozialgerichts auch nur ansatzweise die Rede. Fehlerhaft sei die Rüge der Beklagten, das Sozialgericht hätte allein die Höhe der Disziplinarmaßnahme aufheben dürfen. Entsprechend dem gestellten Anfechtungsantrag habe das Sozialgericht den angefochtenen Bescheid aufgehoben; der Disziplinarausschuss möge von Amts wegen oder auf Antrag der Beklagten eine erneute Entscheidung treffen, wenn er meine, dass dies heute noch zulässig sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und die die sachlich-rechnerische Berichtigung für die Quartale II/96 und III/96 sowie die festgesetzte Disziplinarmaßnahme betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese sind auch Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die statthafte (§ 143 Sozialgerichtsgesetz - SGG; Disziplinarbescheide der K(Z)ÄVen werden von der Berufungsbeschränkung des § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG nicht erfasst, da auch ein Disziplinarbeschluss, mit dem eine Geldbuße auferlegt wird, nicht auf eine Geldleistung gerichtet ist (BSG, Urt. vom 11. September 2002 - B 6 KA 36/01 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 8)) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung der Beklagten ist begründet. Die Anfechtungsklage des Klägers ist zulässig, aber unbegründet und damit unter Aufhebung des sozialgerichtlichen Urteils abzuweisen.

Das Sozialgericht ist zu Recht von der Zulässigkeit der Klage ausgegangen; insoweit wird entsprechend § 153 Abs. 2 SGG auf die zutreffenden Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils Bezug genommen. Zu der Frage der - zu verneinenden - Beteiligtenfähigkeit des Disziplinarausschusses wird ergänzend auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28. Januar 2004 (- B 6 KA 4/03 R - SozR 4-1500 § 70 Nr. 1 m. w. N.) Bezug genommen.

Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid sind § 81 Abs. 5 Satz 1 bis 3 SGB V, hier anzuwenden i. d. F. des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266), § 3 Abs. 1 der Satzung der Beklagten i. V. m. der Disziplinarordnung der Beklagten. Das BSG hat die gesetzlichen Vorgaben für die Festsetzung von Disziplinarmaßnahmen in ständiger Rechtsprechung für hinreichend bestimmt gehalten (vgl. Urt. vom 6. November 2002 - B 6 KA 9/02 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 9 - juris Rz. 20 m. w. N.).

Das Sozialgericht hat zu Recht die formelle Rechtmäßigkeit des Bescheides vom 19. September 2001 angenommen. Insbesondere ist die Frist des § 5 Satz 3 Disziplinarordnung gewahrt. Danach kann ein Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens nicht mehr gestellt werden, wenn seit dem Bekanntwerden der Verfehlung zwei Jahre oder seit der Verfehlung fünf Jahre vergangen sind. Da die dem Kläger zur Last gelegte Verfehlung fehlerhafte Honorarabrechnungen für die Quartale II/96 und III/96 sind, waren bei Stellung des Antrages auf Einleitung des Disziplinarverfahrens im Mai 2000 noch keine fünf Jahre vergangen. Auf welchen Zeitpunkt hinsichtlich des Bekanntwerdens der Verfehlung abzustellen ist, ist nicht im Einzelnen geregelt. Lediglich für den Fall, dass die Verfehlung zu einer strafrechtlichen Verfolgung geführt hat, ist in § 5 Satz 3, 2. Halbs. Disziplinarordnung geregelt, dass die Frist mit der Rechtskraft eines etwa ergangenen Urteils beginnt. Sofern, wie hier, die Verfehlung in Falschabrechnungen besteht, wird man den Fristbeginn jedenfalls nicht auf einen Zeitpunkt vor der Erteilung des Honorarrückforderungsbescheides legen können, da erst zu diesem Zeitpunkt ein ausermittelter Sachverhalt vorliegt. Dafür, dass ein solcher erforderlich ist, spricht § 5 Satz 2 Disziplinarordnung, wonach der Antrag auf Einleitung des Verfahrens dem Vorsitzenden des Disziplinarausschusses mit schriftlicher Begründung unter Angabe bzw. Vorlage der erforderlichen Beweismittel einzureichen ist. Gegen einen früheren Zeitpunkt spricht auch die Rechtsprechung zu der Frage, wann die Jahresfrist des § 45 Abs. 4 Satz 2, 10. Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) beginnt, die seit „Kenntnis“ der die Rücknahme rechtfertigenden Tatsachen läuft. Hier wird in ständiger Rechtsprechung angenommen, dass diese Frist (jedenfalls) beginne, wenn die Behörde der Ansicht sei, dass die ihr vorliegenden Tatsachen für eine Rücknahme bzw. Aufhebung der Bewilligung genügen (vgl. BSG, Urt. v. 6. April 2006 - B 7a AL 64/05 R - juris Rz. 13 m. w. N.). Da in § 5 Satz 3 auf das Bekanntwerden „der Verfehlung“ abgestellt wird, ist bereits nach dem Wortlaut Voraussetzung für den Lauf der Frist, dass der Tatbestand, der zu der Einleitung einer Disziplinarmaßnahme führen soll, bereits als „Verfehlung“ eingeordnet war, was ebenfalls dafür spricht, die Frist jedenfalls nicht vor Erlass des Honorarkürzungsbescheides beginnen zu lassen. Darauf, ob sie evtl. erst später (mit der Rechtskraft des Widerspruchsbescheides) beginnt, kommt es hier nicht an, da der Ausgangsbescheid vom 14. September 1998 datiert, so dass bezogen auf diesen der Antrag innerhalb von zwei Jahren gestellt worden wäre.

Ebenfalls zu Recht hat das Sozialgericht angenommen, dass der Kläger seine Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt hat, wie es § 81 Abs. 5 Satz 1 SGB V i. V. m. § 2 Disziplinarordnung für die Verhängung einer Disziplinarmaßnahme voraussetzt. Nach der ständigen Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit hängt die Funktionsfähigkeit des von anderen geschaffenen und finanzierten Leistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung, an dem der Arzt durch seine Zulassung teilnimmt, in dem hier zu betrachtenden Teil der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung entscheidend mit davon ab, dass die K(Z)ÄV und die Krankenkassen auf die ordnungsgemäße Leistungserbringung und auf die peinlich genaue Abrechnung der zu vergütenden Leistungen vertrauen können. Dieses Vertrauen sei deshalb von so entscheidender Bedeutung, weil ordnungsgemäße Leistungserbringung und peinlich genaue Abrechnung lediglich in einem beschränkten Umfang der Überprüfung durch diejenigen zugänglich seien, die die Gewähr für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu tragen hätten, nämlich die K(Z)ÄV und die Krankenkassen. Insbesondere die Verpflichtung zur peinlich genauen Abrechnung gehöre daher zu den Grundpflichten des Arztes (BSG, Urt. vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 m. w. N.). Eine gravierende und nachhaltige Verletzung dieser Pflicht kann deshalb sogar eine Zulassungsentziehung rechtfertigen (vgl. BSG, Urt. vom 24. November 1993, a. a. O.; vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 67/03 R - BSGE 93, 269). Dass der Kläger diese Pflicht verletzt hat, stellt er selbst nicht in Abrede und wird deutlich dokumentiert durch den Bescheid vom 14. September 1998 i. F. d. Abhilfebescheides vom 16. Juli 1999, dieser in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4. November 1999, über eine Honorarkürzung in Höhe von rund 120.000,00 DM, die sich u. a. auch auf die Abrechnung der Nr. 56 c BEMA-Z bezieht.

Den Kläger trifft hinsichtlich der objektiven Pflichtverletzung auch ein Verschulden (zu diesem Erfordernis vgl. BSG, Urt. v. 14. März 2001 - B 6 KA 36/00 R - SozR 3-3500 § 81 Nr. 7 - juris Rz. 28 m. w. N.). Die Abrechnung der Gebührenposition Nr. 56 c BEMA-Z setzt dem eindeutigen Wortlaut nach die Operation einer Zyste sowie Zystektomie i. V. m. einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion voraus. Weiter ist geregelt, dass das Entfernen von Granulationsgewebe und kleiner Zysten nicht nach Nr. 56 BEMA-Z abrechnungsfähig ist. Soweit der Kläger ein Verschulden verneint bzw. allenfalls leichteste Fahrlässigkeit einräumen will mit der Begründung, es lasse sich im Einzelfall nur sehr schwer feststellen, ob es sich lediglich um eine kleine Zyste gehandelt habe und sich insoweit auf das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 19. April 2002 - L 6 KA 34/99 - bezieht, weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass dieses Urteil Grenzfälle betrifft, in denen es auf die exakte Größe einer Zyste ankommt, nicht hingegen Fallgestaltungen, in denen anhand der Röntgenbilder eine Zyste nicht ansatzweise zu erkennen ist. Letzteres trägt die Beklagte - insoweit auch von dem Kläger unwidersprochen - hinsichtlich 35 mehrfach ausgewerteter Behandlungsfälle, bei denen es sich nur um einen Teil der insgesamt gekürzten Abrechnungen nach der Nr. 56 c BEMA-Z handelt, jedoch vor. Die in der mündlichen Verhandlung beteiligten ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Vertragszahnärzte haben dies nach Durchsicht der Röntgenbilder bestätigt. Soweit sich auf einzelnen Bildern ein Hinweis auf eine Zyste ergab, ist mit dem im Termin anwesenden fachkundigen Vertreter der Beklagten geklärt worden, dass es sich hierbei jeweils nicht um die Zyste handelte, deren Abrechnung beanstandet wurde. Dass Röntgenbilder für das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer Zyste im Grundsatz aussagekräftig sind, ist auch dem Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 19. April 2002 (a. a. O.) zu entnehmen. In diesem Urteil (S. 10 ff.) ist zunächst dargelegt, dass die genannte Abrechnungsbestimmung auslegungsbedürftig sei hinsichtlich des Begriffs einer „kleinen“ Zyste. Sodann wird auf der Grundlage in dem Verfahren eingeholter Gutachten dargelegt, dass eine Zyste dann „klein“ sei, wenn sie einen Durchmesser von 6 mm und weniger habe, weil sie in diesem Fall durch das Knochenfenster, das 5 bis 6 mm im Durchschnitt betrage und der Darstellung der Wurzelspitze diene, entfernt werden könne. Bei Operationen von Zysten über 10 mm Durchmesser könne die Gebührennummer ohne weiteres abgerechnet werden, weil hier die Größe der Zyste eine wesentliche Ausdehnung des Operationsbereichs erfordere. Eine derart eindeutige Zuordnung von Zysten im Bereich zwischen 6 und 10 mm sei nicht möglich. Dies vorausgeschickt heißt es dann auf S. 12, 2. Abs. des Urteilstextes, der Nachweis der Größe der Zyste bzw. der mit ihrer Entfernung verbundene Mehraufwand könne dabei, wie von der Beklagten allgemein gefordert, durch Röntgenbilder erfolgen, sei allerdings nicht hierauf beschränkt. In diesem Zusammenhang hätten beide Sachverständige auf den zum Teil unzulänglichen Nachweis der Röntgenbilder hinsichtlich der Größenbestimmung von Zysten hingewiesen, etwa, wenn diese sich in einem entzündlichen Stadium befänden oder bei besonderen Röntgenaufnahmen. Diesen Ausführungen ist - lediglich - zu entnehmen, dass die im Einzelfall ggf. erforderliche exakte Größenbestimmung der Zyste anhand eines Röntgenbildes nicht stets möglich ist. Nicht zu entnehmen ist diesen Ausführungen hingegen, dass sich anhand der Röntgenbilder insgesamt nicht bestimmen lasse, ob überhaupt eine Zyste vorliegt oder nicht.

Den Kläger trifft damit ein Verschulden hinsichtlich der Abrechnung der Nr. 56 c BEMA-Z in den lediglich zu Grunde gelegten 35 Fällen, wobei der Senat, anders als das Sozialgericht, hier nicht von einem nur (leicht) fahrlässigen, sondern von einem vorsätzlichen Pflichtenverstoß des Klägers ausgeht. Für den Senat - insbesondere auch für die fachkundigen ehrenamtlichen Richter des Senats - ist nicht nachvollziehbar, wie die Abrechnung der Beseitigung nicht vorhandener Zysten auf einem bloßen Versehen bzw. einer fehlerhaften Auslegung der Gebührenordnung sollte beruhen können. Auch der Kläger hat hierzu nichts dargelegt. Seine Ausführungen zu einer fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung mögen daher bloße Fahrlässigkeit im Hinblick auf die weiteren von der sachlich-rechnerischen Richtigstellung betroffenen Falschabrechnungen der Nr. 56 c BEMA-Z begründen, nicht hingegen in Bezug auf die hier streitigen Fälle, in denen nicht erbrachte Leistungen abgerechnet wurden.

Hinsichtlich der Rechtsfolge der Verhängung einer Disziplinarmaßnahme dem Grunde nach und der Auswahl der konkreten Maßnahme ist dem Disziplinarausschuss Ermessen eingeräumt. Das Gericht darf den Disziplinarbescheid deshalb nur darauf überprüfen, ob die gesetzlichen Grenzen des Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist (vgl. § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG). Diese Grenzen hat der Ausschuss hier im Ergebnis eingehalten. Ausgehend von dem vorstehend festgestellten Sachverhalt, nämlich einer eindeutigen und - insbesondere auch für den Kläger - klar erkennbaren Falschabrechnung der Nr. 56 c BEMA-Z, hat der Ausschuss sich im Rahmen des ihm eingeräumten Entschließungsermessens gehalten, indem er überhaupt eine Disziplinarmaßnahme verhängte. Der hier vorliegende Sachverhalt ist insbesondere nicht mit dem von dem Kläger angeführten Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot zu vergleichen, bei dem - wie es auch der in der Verhandlung anwesende Vorstandsvorsitzende der Beklagten bestätigt hat - in der Regel kein Disziplinarverfahren eingeleitet wird. Er hat aber auch keinen Zweifel daran gelassen, dass Pflichtverstöße der hier vorliegenden Art sehr wohl üblicherweise disziplinarisch geahndet werden. Einen Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz vermag der Senat insoweit nicht zu erkennen.

Im Falle einer (schuldhaften) Pflichtverletzung können nach § 2 der Disziplinarordnung, in dem insoweit lediglich die gesetzliche Vorgabe des § 81 Abs. 5 SGB V umgesetzt wird, als Disziplinarstrafen verhängt werden

a) Verwarnung

b) Verweis

c) Geldbuße bis zu 10.000 EUR oder

d) die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu zwei Jahren.

In der zum Zeitpunkt der Verfehlung gültigen Fassung der Vorschrift war lediglich statt der Geldbuße von 10.000,00 EUR eine solche von 20.000,00 DM vorgesehen; ansonsten ist die Vorschrift unverändert geblieben.

Die Entscheidung der Beklagten hält sich angesichts des eingangs festgestellten Sachverhalts im Rahmen ihres Auswahlermessens, soweit sie nicht lediglich eine Verwarnung oder einen Verweis ausgesprochen, sondern eine Geldbuße verhängt hat, wobei sie den Rahmen für die Geldbuße mit 3.000,00 DM bei weitem nicht ausgeschöpft hat. Der eingangs festgestellte Sachverhalt kann dabei vollständig berücksichtigt werden, obwohl der Disziplinarausschuss der Beklagten seinen Bescheid - teilweise - hiervon abweichend begründet hat. Insbesondere ist er in der den Sachverhalt bewertenden Passage des angefochtenen Bescheides nur von einer fahrlässigen Handhabung der Bestimmungen des BEMA-Z durch den Kläger in den streitigen Quartalen ausgegangen, indem der Kläger es versäumt habe, seine Abrechnungen auf ihre Übereinstimmung mit den jeweiligen Leistungslegenden sowie Abrechnungsbestimmungen des BEMA-Z hin zu überprüfen. Legte man allein diese Ausführungen zu Grunde, so läge es nicht fern, die Festsetzung einer Geldbuße als erstmalige Ahndung eines sich auch nicht über einen langen Zeitraum hinziehenden Verstoßes gegen Abrechnungsbestimmungen als unverhältnismäßig anzusehen, wie es das Sozialgericht getan hat. Zumindest hätte es bei isolierter Betrachtung der Würdigung des dem Kläger vorzuwerfenden Verschuldensgrades durch den Disziplinarausschuss in dem angefochtenen Bescheid nahe gelegen, näher zu erläutern, aus welchen Gründen eine Verwarnung oder ein Verweis nicht für ausreichend erachtet werden. Andererseits ist in dem Bescheid hinsichtlich des zu Grunde gelegten Sachverhalts deutlich dargelegt, dass die Nr. 56 c BEMA-Z in 35 Fällen abgerechnet worden sei, obwohl tatsächlich keinerlei Zyste vorhanden war, was insbesondere durch die vorgelegten Röntgenbilder belegt sei. Die sich daraus möglicherweise ableitenden Fragen, was für die Beurteilung der Ermessensentscheidung und ihrer Begründung als rechtmäßig oder rechtswidrig letztlich maßgeblich ist - der zugrunde gelegte Sachverhalt oder die rechtliche Würdigung durch den Disziplinarausschuss - und ob das Gericht den Sachverhalt, den der Disziplinarausschuss zugrunde gelegt hat, hinsichtlich der Schwere des Schuldvorwurfs anders als der Ausschuss würdigen darf, ohne sich in Widerspruch zu den dargelegten Ermessenserwägungen des Ausschusses zu setzen (vgl. zu dieser Vorgabe BSG, Urt. vom 3. September 1987 - 6 RKa 30/86 - BSGE 62, 127 - juris Rz. 31), bedarf hier keiner abschließenden Erörterung. Bei der Beurteilung der Begründung der Ermessensentscheidung ist nämlich zusätzlich die Stellungnahme des Vorsitzenden des Disziplinarausschusses mit Schreiben vom 22. Mai 2003 in dem Klageverfahren vor dem Sozialgericht zu berücksichtigen. Darin ist erneut, allerdings wesentlich deutlicher als zuvor, dargelegt, dass nach erneuter Auswertung der von dem Kläger vorgelegten Röntgenbilder durch zahnärztliche Mitglieder des Ausschusses sich in den 35 berücksichtigten Behandlungsfällen kein Hinweis auf das Vorliegen auch nur einer einzigen Zyste ergeben habe, obgleich der Kläger zum Teil bis zu sechs Zysten abgerechnet habe. Die weitere Darlegung in dem Schreiben, dass allein die glaubhafte Aussage des Klägers, wonach er diese Abrechnungspraxis von seinem Ausbilder übernommen habe, den Ausschuss dazu bewegt habe, von einer fahrlässigen Vorgehensweise auszugehen, ist nicht als Wiederholung der Einordnung der in dem angefochtenen Bescheid vorgenommenen Würdigung zu werten, sondern vielmehr als eine gewisse Distanzierung hiervon und als Hinweis darauf, dass dies auch anders beurteilt werden könnte. Auch ist - ergänzend zu dem Bescheid - dargelegt, dass 37 Falschabrechnungen innerhalb von zwei Quartalen nicht an der unteren, sondern an der oberen Grenze dessen lägen, was in anderen Disziplinarverfahren zu entsprechenden Maßnahmen geführt habe. Eine Würdigung dahingehend, dass dem Kläger eine vorsätzliche Falschabrechnung vorgeworfen wird, steht jedenfalls unter Berücksichtigung dieser ergänzenden Begründung nicht in Widerspruch zu der Würdigung durch den Ausschuss. Die genannten Ausführungen des Ausschussvorsitzenden können gemäß § 41 Abs. 1 Nr. 2 i. V. m. § 41 Abs. 2 SGB X in der seit dem 1. Januar 2001 geltenden - und auf den am 12. September 2001 ergangenen Bescheid anwendbaren - Fassung als weitere Begründung der Ermessensentscheidung berücksichtigt werden, da sie bis zur letzten Tatsacheninstanz des sozialgerichtlichen Verfahrens gemacht wurden.

Der Umstand, dass die Disziplinarmaßnahme erst zu einem Zeitpunkt verhängt wurde, als der Kläger sein Verhalten bereits - soweit ersichtlich auch nachhaltig - geändert hatte, führt nicht zu einem anderen Ergebnis. Eine nachhaltige, d. h. auch nach den zu Honorarkürzungen führenden Falschabrechnungen anhaltende Pflichtverletzung im Rahmen der Abrechnung könnte, wie dargelegt, sogar eine Zulassungsentziehung rechtfertigen. Im Übrigen hat der Ausschuss den Umstand, dass der Kläger sein Verhalten nach dem Beratungsgespräch und den Honorarkürzungen nachhaltig geändert habe, bei der Festsetzung der Höhe der Geldbuße ausdrücklich berücksichtigt. Eine Verjährungsregelung gibt es in der Disziplinarordnung nicht, und die Beklagte war auch nicht verpflichtet, eine solche Regelung zu treffen (BSG, Urt. vom 6. November 2002 - B 6 KA 9/02 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 9). Dass zwischen Verfehlung und Verhängung einer Disziplinarmaßnahme mehrere Jahre liegen können, liegt angesichts der eingangs genannten Fristenregelung in der Natur der Sache. Dennoch kann der Zweck einer Disziplinarmaßnahme, den Arzt künftig zur Beachtung seiner vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten (vgl. BSG, Urt. v. 28. Januar 2004 - B 6 KA 4/03 R - a. a. O.), erreicht werden. Wohlverhalten während des Anfechtungsprozesses genügt grundsätzlich nicht, um den Pflichtenverstoß auszuräumen (BSG, Urt. vom 03. September 1987 - 6 RKa 30/86 - a. a. O., juris Rz. 33 m. w. N.) Zudem haben Disziplinarmaßnahmen auch die Funktion, eine Verletzung vertragsärztlicher Pflichten zu missbilligen (BSG, Urt. vom 11. September 2002 - B 6 KA 36/01 R - a. a. O; hier als „in erster Linie und vorrangig“(es) Ziel bezeichnet). Für dieses Ziel ist der Zeitablauf seit der Verfehlung ohnehin nicht von Bedeutung, jedenfalls innerhalb der ohnehin zu wahrenden Antragsfrist von 5 Jahren.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und Abs. 4 Satz 2 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung, da die Klage bis zum 1. Januar 2002 anhängig geworden ist (vgl. BSG, Urteil vom 30. Januar 2002 - B 6 KA 12/01 R - SozR 3-2500 § 116 Nr. 24).

Gründe für die Zulassung der Revision im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.