Landessozialgericht NRW Urteil, 28. Sept. 2016 - L 11 KA 35/15
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.03.2015 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Revision wird zugelassen.
1
Tatbestand:
2Die Beteiligten streiten, ob der Kläger berechtigt ist, Leistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) in einem in der I-straße 00, L, gelegenen Labor zu erbringen und abzurechnen.
3Der Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin und mit Vertragsarztsitz L Straße 00, L, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im März 2013 beantragte er bei der Beklagten, ihm eine Nebenbetriebsstättennummer zu erteilen. Er beabsichtige, einen Teil seiner Labordiagnostik in ausgelagerten Praxisräumen in der I-straße 00, 1. Etage, L, zu erbringen. Das dort gelegene Labor werde von unterschiedlichen Einzelpersonen und Gruppen genutzt. Es handele sich dabei allerdings um keine Einrichtung nach § 25 Abs. 3 Bundesmantelvertrag - Ärzte (BMV-Ä) bzw. um keine Laborgemeinschaft nach § 1a Nr. 14a BMV-Ä. Daher könne er die Teile 2 und 3 der Laborleistungen nach § 25 Abs. 1 BMV-Ä nicht aus der Einrichtung beziehen. Er werde die Leitungen persönlich erbringen. Im Übrigen seien die Tätigkeiten in ausgelagerten Praxisräumen nach § 24 Abs. 5 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) lediglich anzeigepflichtig.
4Die Beklagte teilte dem Kläger dazu mit, von den in einer gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte erbrachten Laborleistungen dürften nur die speziellen Laborleistungen des Abschnitts 32.3 EBM selbst abgerechnet werden. Wenn der Kläger das gemeinsame Labor für allgemeine Laborleistungen nach Abschnitt 32.2 EBM nutzen wolle, handele es sich um eine Laborgemeinschaft i.S.d. §§ 1a Nr. 14a, 25 Abs. 3 BMV-Ä, eine Abrechnung als eigene Leistung komme dann nicht in Betracht. In einem ausgelagerten Praxisteil könnten Leistungen des Allgemeinlabors nur dann als eigene Leistungen erbracht werden, wenn es sich nicht um eine Gemeinschaftseinrichtung handele. Eine Nebenbetriebsstättennummer könne für das gemeinschaftlich genutzte Labor nicht vergeben werden.
5Unter dem 20.11.2013 zeigte der Kläger der Beklagten an, dass er ab dem 01.01.2014 Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM, die er allesamt nicht an seinem Vertragsarztsitz erbringen könne, in ausgelagerten Praxisräumen in der I-straße 00, L, erbringe werde. Es handele sich weder um eine Apparate- noch eine Laborgemeinschaft; es erfolge keine gemeinschaftlich mit Dritten organisierte Nutzung der Laboreinrichtung und des Personals. Für die ihm montags bis freitags zwischen 9.00 und 19.00 Uhr mögliche Nutzung der Laboreinrichtung zahle er nach der mit der Betreibergesellschaft T GmbH am 20.11.2013 geschlossenen Nutzungsvereinbarung ein Entgelt.
6Mit Schreiben vom 10.01.2014 teilte die Beklagte dem Kläger nach Beratung in der Geschäftsführersitzung als Ergebnis mit, dass eine Abrechnung der im Labor I-straße 00 in L erbrachten allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen als eigene Leistung auch auf der Basis des vorgelegten Nutzungsvertrags nicht zulässig sei. Darüber hinaus (Schreiben vom 04.02.2014) sei in den Bundesmantelverträgen nicht geregelt, dass eine Laborgemeinschaft in einer bestimmten Rechtsform betrieben werden müsse. Die Direktabrechnung sei vielmehr als zwingende Form für Einrichtungen vereinbart, die dem Zweck dienten, laboratoriumsmedizinische Analysen des Abschnitts 32.2 EBM regelmäßig in derselben gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte zu erbringen. Um eine gemeinschaftliche Nutzung handele es sich auch dann, wenn sich ein Eigentümer in parallelen Nutzungsverträgen verpflichte, die Einrichtung anderen Ärzten zur regelmäßigen Erbringung allgemeiner Laboratoriumsuntersuchungen zu überlassen.
7Mit seinem Widerspruch vom 25.02.2014 beantragte der Kläger, den Bescheid vom 10.01.2014 aufzuheben und festzustellen, dass er berechtigt sei, Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM in den ausgelagerten Praxisräumen I-straße 00, L, zu erbringen und als eigene Leistungen gegenüber der Beklagten abzurechnen sowie ihm eine Nebenbetriebsstättennummer für die Erbringung dieser Leistungen in den ausgelagerten Praxisräumen zu erteilen. Ein Widerspruch sei auch vor einer Feststellungsklage i.S.d. § 55 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu erheben. Die verbindliche Mitteilung der Beklagten vom 10.01.2014 stelle einen Verwaltungsakt dar; mangels Rechtsbehelfsbelehrung gelte für den Widerspruch die Jahresfrist. Der Widerspruch sei auch begründet. Bei der Laboreinrichtung in der I-straße 00, L, handle es sich um ausgelagerte Praxisräume i.S.d. §§ 1a Nr. 20, 15a Abs. 1 Sätze 1 bis 3, Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä, 24 Abs. 5 Ärzte-ZV, deren Voraussetzungen erfüllt seien. Nicht entgegen stehe, dass die Laboreinrichtung nicht nur von ihm, sondern auch von weiteren Ärzten genutzt werde. Es handele sich nicht um eine Laborgemeinschaft i.S.d. §§ 1a Nr. 14a, 25 Abs. 3 Satz 7 BMV-Ä. Die Ärzte hätten sich nämlich nicht zu einer kooperativen Zusammenarbeit in der Form zusammengeschlossen, dass die Leistungen durch einen der beteiligten Ärzte oder einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt erbracht würden. Sie nutzten die Laboreinrichtung unabhängig voneinander. Auch er werde seine Leistungen selbst oder durch eigenes Personal in der Laboreinrichtung erbringen. Deshalb begründe auch der Umstand, dass die T GmbH Nutzungsverträge mit mehreren Ärzten geschlossen habe, keine Laborgemeinschaft.
8Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 29.04.2014 zurück. Der Widerspruch sei unzulässig. Die Mitteilung vom 04.02.2014 gebe lediglich ein Prüfergebnis wieder. Da eine ausgelagerte Praxisstätte nur anzeigepflichtig sei, stelle die Mitteilung, dass eine solche rechtlich nicht vorliege, keinen Verwaltungsakt dar. Im Übrigen schließe § 15 BMV-Ä, der die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung regele, den Zusammenschluss von Vertragsärzten bei gerätebezogenen Untersuchungsleistungen zur gemeinschaftlichen Erbringung von Laboratoriumsleistungen des Abschnitts 32.2. EBM mit Wirkung ab 01.01.2009 aus.
9Mit seiner Klage vom 12.05.2014 hat der Kläger ergänzend vorgetragen, die Klage sei als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage nach §§ 54 Abs. 1 Satz 1, 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG zulässig. Er könne nicht darauf verwiesen werden, die Leistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM zu erbringen, eine sachlich-rechnerische Berichtigung zu veranlassen und anschließend den Honoraranspruch im Widerspruchs- und Klageverfahren geltend zu machen. Die Klage sei auch begründet. Erbringe ein Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zu seinem Vertragsarztsitz, sei dies eine Tätigkeit in ausgelagerten Praxisräumen. Nach der Definition des BMV-Ä handele es sich um eine Nebenbetriebsstätte als zulässiger, nicht genehmigungsbedürftiger, aber anzeigepflichtiger Tätigkeitsort des Vertragsarztes in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (§ 1a Nr. 20 BMV-Ä). Im Unterschied zu einer genehmigungspflichtigen Tätigkeit an weiteren Orten i.S.d. § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV dürften in den ausgelagerten Praxisräumen keine Sprechstunden abgehalten werden, der Erstkontakt müsse am Vertragsarztsitz stattfinden. Die ausgelagerten Praxisräume müssten sich außerdem in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz befinden. Die Tätigkeit am Vertragsarztsitz müsse ferner die Tätigkeit in der ausgelagerten Praxisstätte überwiegen. Diese Voraussetzungen seien erfüllt. Er beabsichtige, die Laborleistungen außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten in der Laboreinrichtung in der I-Straße zu erbringen, da ihm dies an seinem Vertragsarztsitz L Straße nicht möglich sei. Alle übrigen hausärztlichen Leistungen erbringe er weiterhin, also auch überwiegend, an seinem Vertragsarztsitz, an dem auch der Erstkontakt zu den Patienten stattfinde. Die Laboreinrichtung sei elf Kilometer von seinem Vertragsarztsitz entfernt.
10Der Kläger hat beantragt,
11den Bescheid der Beklagten vom 10.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.04.2014 aufzuheben und festzustellen, dass der Kläger berechtigt ist, die in den Praxisräumen I-straße 00, L, erbrachten Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM als eigene Leistungen in ausgelagerten Praxisräumen gegenüber der Beklagten abzurechnen.
12Die Beklagte hat beantragt,
13die Klage abzuweisen.
14Sie hat die Auffassung vertreten, keine Regelung i.S.d. § 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) getroffen zu haben; sie habe lediglich ihre Rechtsansicht geäußert. Im Übrigen gelte bei Laborgemeinschaften für Untersuchungen des Abschnitts 32.2 EBM seit 2008 die sog. Direktabrechnung. Die Pauschalen für Analysekosten könnten nicht über den "beziehenden" Vertragsarzt, sondern ausschließlich über die Laborgemeinschaft mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet werden. Ob im konkreten Fall eine sog. Laborgemeinschaft i.S.d. Vertragsarztrechts vorliege und der bundesmantelvertraglich normierte Formzwang Anwendung finde, beurteile sich nicht nach der für die Kooperation gewählten Schuldrechtsform. Entscheidend sei allein, ob im Einzelfall die in § 1a Nr.14a bzw. § 25 Abs. 3 S. 7 BMV-Ä normierten Anforderungen erfüllt seien. Laborgemeinschaften seien danach - kraft normativen Vertrags - Gemeinschaftseinrichtungen von Vertragsärzten, die dem Zweck dienten, laboratoriumsmedizinische Analysen des Abschnitts 32.2 EBM regelmäßig in derselben gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte zu erbringen. Eine Anforderung "Leistungserbringung durch einen anderen" könne der Legaldefinition nicht entnommen werden. Im Gegenteil stehe im Text "zu erbringen" und nicht "erbringen zu lassen". Es handele sich bei der Laborgemeinschaft auch nicht um einen Unterfall der sog. Leistungserbringungsgemeinschaft i.S.d. § 15 Abs. 3 BMV-Ä, sondern um ein Aliud. Entsprechend komme es nicht darauf an, welches Mitglied der Laborgemeinschaft die laboratoriumsmedizinische Analyse als Teil 3 der Befunderhebung konkret durchführe. Laborleistungen würden auch dann aus der Laborgemeinschaft "bezogen", wenn der veranlassende Arzt selbst in der Gemeinschaftseinrichtung tätig werde. Den §§ 1a Nr.14a und 25 Abs.3 S. 7 BMV-Ä könne auch nicht entnommen werden, dass bei einer Laborgemeinschaft zwingend eine gemeinsame Beschaffung und Organisation erforderlich sei. Im Kern der Legaldefinition stehe vielmehr die regelmäßige gemeinsame Nutzung der Einrichtungen. Eine solche sei auch dann gegeben, wenn ein Betreiber Dritten seine räumliche und apparative, ggf. auch personelle Infrastruktur für die Erbringung von Laborleistungen des Abschnitts 32.2 EBM gegen Entgelt mit dem gemeinsamen Ziel zur Verfügung stelle, eine insgesamt kostengünstigere Leistungserbringung zu erreichen.
15Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat den Bescheid vom 10.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.04.2014 aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger berechtigt sei, die in den Praxisräumen I-straße 00, L, erbrachten Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM als eigene Leistungen in ausgelagerten Praxisräumen gegenüber der Beklagten abzurechnen (Urteil vom 25.03.2015). Die Klage sei als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage i.S.d. §§ 54 Abs. 1 Satz 1, 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG statthaft. Mit der Klage könne nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG die Aufhebung eines Verwaltungsakts und nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung habe. Die Feststellungsklage des Bürgers gegen die Verwaltung müsse grundsätzlich mit einer Anfechtungsklage verbunden werden, vor der ein Verwaltungs- und ein Widerspruchsverfahren stattzufinden habe. Das vor Erhebung der Anfechtungsklage nach § 78 Abs. 1 Satz 1 SGG vorgesehene Vorverfahren habe der Kläger durchgeführt. Er habe am 25.02.2014 gegen die Mitteilung der Beklagten vom 10.01.2014 Widerspruch erhoben. Diese Mitteilung sei ein Verwaltungsakt i.S.d. § 31 Satz 1 SGB X. Verwaltungsakt sei jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalls auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts treffe und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet sei. Zwar enthalte die Mitteilung der Beklagten weder die Bezeichnung "Bescheid" noch eine Rechtsbehelfsbelehrung. Die Mitteilung des Ergebnisses der Prüfung der Beklagten sei aber als Regelung bzw. Setzung von Rechtsfolgen zu werten. Mit der Aussage, die Abrechnung der in der Laboreinrichtung erbrachten Leistungen als eigene Leistungen sei auch auf der Grundlage des zuvor übersandten Nutzungsvertrages nicht zulässig, lehne die Beklagte konkludent auch die beantragte Erteilung einer Nebenbetriebsstättennummer ab. Die Widerspruchsfrist sei gewahrt. Da die Mitteilung vom 10.01.2014 keine Rechtsbehelfsbelehrung enthalte, gelte für die Erhebung des Widerspruchs nicht die Monatsfrist ab Bekanntgabe des Bescheids nach § 84 Abs. 1 Satz 1 SGG, sondern gemäß § 84 Abs. 2 Satz 3 SGG i.V.m. § 66 Abs. 2 Satz 1 SGG die Jahresfrist. Bei der Feststellungsklage bedürfe es eines konkreten Rechtsverhältnisses, dessen Feststellung der Kläger begehre. Es müsse die Anwendung einer Norm auf einen konkreten, bereits übersehbaren Sachverhalt streitig sein. So sei es hier. Der Kläger benenne als Anspruchsgrundlage für sein Begehren § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV, dessen Anwendbarkeit die Beklagte bestreite. Der Kläger habe auch ein berechtigtes Interesse an der begehrten Feststellung. Dieses erfordere nicht nur ein rechtliches Interesse, sondern schließe auch jedes als schutzwürdig anzuerkennendes Interesse wirtschaftlicher oder ideeller Art ein. Der Kläger erstrebe mit der begehrten Feststellung Rechtssicherheit für sein Vorhaben, die in den Praxisräumen I-Straße zu erbringenden Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM als eigene Leistungen gegenüber der Beklagten abzurechnen. Diese Möglichkeit habe wirtschaftliche Bedeutung. Die Klage sei auch begründet. Die Feststellung der Beklagten, die Abrechnung der in der Laboreinrichtung erbrachten Leistungen als eigene Leistungen des Klägers sei nicht zulässig, sei rechtswidrig. Der Kläger habe ferner Anspruch auf die Feststellung, dass er diese Laborleistungen als eigene Leistungen abrechnen dürfe. Bei der Laboreinrichtung in der I-Straße handele es sich nämlich nicht um eine Laborgemeinschaft. Der Begriff der Gemeinschaftseinrichtung sei in der Weise zu interpretieren, dass ein die einzelnen Nutzer verbindendes Element vorliegen müsse, das über die hier vorliegende zufällige gleichzeitige Nutzung derselben Betriebsstätte hinausgehe. Dies erschließe sich aus der doppelten Verwendung des Begriffes "Gemeinschaft-" und aus dem Umstand, dass Laborgemeinschaften typischerweise regelmäßig Gesellschaftsversammlungen abhalten. Eine solche Übung sei hier nicht beabsichtigt. Auch fehle es an einem Bezug von Laborleistungen, da der Kläger die Leistungen gemäß § 3 des Nutzungsvertrags mit der T GmbH selber zu erbringen beabsichtige.
16Mit ihrer gegen das am 29.04.2015 zugestellte Urteil eingelegten Berufung vom 13.05.2015 hat die Klägerin im Wesentlichen vorgetragen, der Kläger sei nicht berechtigt, die im Labor in der I-Straße erbrachten Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM als eigene Leistungen abzurechnen. Bei allgemeinen Laborleistungen sei der Bezug aus einer Laborgemeinschaft verpflichtend, wenn eine Laboreinrichtung die in § 1a Nr. 14a bzw. § 25 Abs. 2 Satz 7 BMV-Ä normierten Voraussetzungen erfülle. Das Labor in der I-Straße werde von mehreren Vertragsärzten regelmäßig zur Erbringung laboratoriumsmedizinischer Analysen des Abschnitts 32.2 EBM genutzt. Von einer zufällig gleichen Nutzung könne keine Rede sein. Im Gegenteil sei es legitimes gemeinsames Ziel aller am Kooperationsmodell "Nutzungsvertrag" Beteiligten, eine vorhandene räumliche und apparative ggf. auch personelle Infrastruktur zur wirtschaftlichen und kostengünstigen Leistungserbringung mit mehreren zu nutzen. In der eigenen Praxis brauche keine entsprechende Struktur mehr vorgehalten werden. Mit zunehmender Menge der Laborleistungen in einer Einrichtung könnten zudem die Kosten ggf. sogar so weit gesenkt werden, dass die tatsächlichen Kosten hinter den Kostenpauschalen des EBM zurückblieben. Auch im Kooperationsmodell "Nutzungsvertrag" gebe es ein verbindendes Element, nämlich die T GmbH als Eigentümerin. Sie stelle ihr Labor sowohl den dort tätigen Laborärzten als auch weiteren Vertragsärzten in parallelen Nutzungsverträgen gegen Entgelt zur Verfügung. Ein Mietvertrag, der den Kläger zur alleinigen Nutzung der Einrichtung berechtige und andere Nutzer ausschließe, sei vorliegend gerade nicht vereinbart. Die Auffassung des SG, es liege kein "Bezug" von Laborleistungen vor, weil der Kläger die Laborleistungen selber zu erbringen beabsichtige, könne nicht nachvollzogen werden. "Beziehen" bedeute, dass der Kläger den Teil 3 der Befunderhebung nicht höchstpersönlich erbringen müsse; er könne und dürfe auf die personellen Ressourcen der Laborgemeinschaft zurückgreifen. Das bedeute aber nicht, dass Mitglieder einer Laborgemeinschaft die laboratoriumsmedizinischen Analysen in der gemeinsam genutzten Einrichtung nicht selber oder durch eigenes Personal durchführen dürfen.
17Die Beklagte beantragt,
18das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.03.2015 abzuändern und die Klage abzuweisen.
19Der Kläger beantragt,
20die Berufung der Beklagten zurückweisen.
21Er trägt u.a. vor, eine Laborgemeinschaft zeichne sich dadurch aus, dass sich Vertragsärzte bewusst zusammenschließen, um laboratoriumsmedizinische Analysen des Abschnitts 32.2 EBM in derselben gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte durch einen der beteiligten Ärzte persönlich in seiner Praxis oder in einer gemeinsamen Einrichtung durch einen gemeinschaftlich beschäftigten angestellten Arzt nach § 32b Ärzte-ZV erbringen zu lassen. Sie würden Mitglieder dieser Leistungserbringergemeinschaft. Der beziehende Vertragsarzt rechne dann die Analysekosten durch seine Laborgemeinschaft gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Eine Laborgemeinschaft werde aber nicht bereits dadurch begründet, dass mehrere Vertragsärzte unabhängig voneinander eine Laboreinrichtung auf der Grundlage separater Nutzungsverträge nutzten. Es müsse ein die einzelnen Nutzer verbindendes Element vorliegen, das über die zufällig gleichzeitige Nutzung derselben Einrichtung hinausgehe. Daran fehle es. Wenn die Beklagte die T GmbH als Eigentümerin der Einrichtung als das vom SG geforderte verbindende Element nenne, überzeuge dies ebenso wenig wie der Einwand, der Kläger habe mit der T GmbH keinen Mietvertrag geschlossen, der ihn zur alleinigen Nutzung der Einrichtung berechtige und andere Nutzer ausschließe. Eine Laborgemeinschaft erfordere nämlich einen zweckgebundenen Zusammenschluss untereinander. Die Laboreinrichtung in der I-Straße werde aber von mehreren Ärzten völlig unabhängig voneinander genutzt. Diese Ärzte hätten sich nicht zur kooperativen Zusammenarbeit zusammengeschlossen. Sie stünden in keinem rechtlichen Verhältnis zueinander und wollten dies auch nicht. Es bestünden lediglich einzelne schuldrechtliche Nutzungsverträge zu der Betreibergesellschaft. Hinzukomme, dass er die Laborleistungen des Abschnitts 32.2.1 bis 32.2.7 EBM entsprechend § 3 des Nutzungsvertrages vom 20.11.2013 selbst oder durch eigenes Personal nach seiner fachlichen Weisung und unter seiner persönlichen Aufsicht in der Laboreinrichtung erbringen, also gerade nicht beziehen wolle. Es handele sich somit um eine "reguläre" persönliche Leistungserbringung in ausgelagerten Praxisräumen. Im Ergebnis stelle die Weigerung der Beklagten, ihm die Nebenbetriebsstättennummer zu erteilen, einen Verstoß gegen die Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) dar.
22Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
23Entscheidungsgründe:
24Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.
25Das SG hat die von dem Kläger erhobene Feststellungsklage zu Recht als zulässig gewertet. Der insoweit allein als Rechtsgrundlage in Betracht kommende § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG setzt voraus, dass die Klage auf die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses gerichtet ist und der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat. Diese Voraussetzungen liegen vor. Der Einwand der Beklagten, es habe kein Verwaltungs- bzw. Widerspruchsverfahren stattgefunden bzw. sie habe keinen Verwaltungsakt erlassen, geht aus den zutreffenden Gründen der erstinstanzlichen Entscheidung, auf die der Senat Bezug zu nimmt (§ 153 Abs. 2 SGG), fehl. Streitgegenstand ist nach dem in erster Instanz von dem Kläger gestellten Antrag die Feststellung, dass er berechtigt ist, die in den Praxisräumen I-Straße erbrachten Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM als eigene Leistungen in ausgelagerten Praxisräumen gegenüber der Beklagten abzurechnen. Dies bzw. dessen Gegenteil war auch allein die Aussage in dem von dem Kläger angegriffenen Schreiben der Beklagten vom 10.01.2014. Mit der dort getroffenen Feststellung hat die Beklagte u.a. auf das Schreiben des Klägers vom 20.11.2013 reagiert, er könne die Leistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.3.7 EBM abrechnen, nachdem er ausgelagerte Praxisräume angezeigt habe. Sie hat aufgrund des Beratungsergebnisses ihrer Geschäftsführung die den Einzelfall des Klägers betreffende Regelung getroffen, dass dies vorliegend nicht zulässig sei. Mit seiner Klage erstrebt der Kläger folgerichtig die Beseitigung dieser Einzelfallregelung und die Feststellung, dass er bestimmte, in nach seiner Auffassung ausgelagerten Praxisräumen erbrachte Laborleistungen gegenüber der Beklagten abrechnen darf. Dieses Begehren ist auf die Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses i.S.d. § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG gerichtet. Es bezweckt die Klärung von Rechtsbeziehungen zwischen dem Kläger und der Beklagten, die sich aus der Anwendung einer normativen Regelung der Ärzte-ZV auf einen konkreten Lebenssachverhalt ergeben. Dabei geht es nicht lediglich um vorbeugenden Rechtsschutz im Hinblick auf ein zukünftig erst entstehendes Rechtsverhältnis. Vielmehr will der Kläger Klarheit darüber erhalten, ob er sich bei seiner laufenden Praxisführung hinsichtlich der streitigen Laboruntersuchungen beschränken muss oder nicht. Das erforderliche Feststellungsinteresse folgt daraus, dass die Beklagte die Zulässigkeit der Erbringung der streitigen Laborleistungen zu Lasten der vertragsärztlichen Gesamtvergütung bestreitet und dass der Kläger auf andere zumutbare Weise keinen wirksamen Rechtsschutz erlangen kann.
26Indes ist die darauf gerichtete Klage nicht begründet; mithin hat die Berufung der Beklagten Erfolg. Der Kläger darf nämlich in den Praxisräumen I-straße 00, L, erbrachte Laborleistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM nicht als eigene Leistungen gegenüber der Beklagten abrechnen. Dem steht bereits entgegen, dass es sich bei diesen Räumen nicht um ausgelagerte Praxisräume i.S.d. § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV handelt. Auf die von der Beklagten vertretene, von dem SG aber nicht geteilte These, dass es sich bei dem Vorhaben des Klägers um eine Laborgemeinschaft handele, die unstreitig ebenso einer Abrechnung der Laborleistungen als eigene Leistungen des Klägers entgegensteht, kommt es somit nicht weiter an.
27Der Honoraranspruch eines Vertragsarztes setzt u.a. grundsätzlich voraus, dass der abrechende Arzt die abgerechnete vertragsärztliche Tätigkeit persönlich (§ 15 Abs. 1 BMV-Ä) an seinem Vertragsarztsitz (§ 24 Ärzte-ZV; BSG, Urteil vom 31.05.2006 - B 6 KA 7/05 R -) erbracht hat. Die vertragsärztliche Tätigkeit ist aber nicht ausschließlich auf den Vertragsarztsitz als Betriebsstätte beschränkt. So lässt § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV zu, dass "der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräumen)" erbringt.
28Die Voraussetzungen des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV sind jedoch nur zum Teil erfüllt:
291. Die in dem Antrag des Klägers genannten gerätebezogenen Laboratoriumsleistungen des Abschnitts 32.2 EBM stellen eine spezielle Untersuchungsleistung dar.
302. Diese Untersuchungsleistungen sollen in räumlichen Nähe zum Vertragsarztsitz des Klägers in der L Straße 00 erbracht werden. Unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 05.11.2003 - B 6 KA 2/03 - (30 Minuten zwischen Wohnsitz und Vertragsarztsitz)) bestehen bei einer Entfernung von ca. 11 km zu den in der I-straße 00 gelegenen Laborräumen keine Bedenken gegen die Annahme einer räumlichen Nähe.
313. In der Natur der Sache liegt, dass der Kläger entsprechend seinen Angaben in den in der I-straße 00 gelegenen Laborräumen keine Sprechstunde abhält (vgl. dazu Bundesratsdrucksache 353/06 vom 26.05.2006).
324. Bei von dem Kläger angegebenen maximal acht Blutproben und einer Untersuchungszeit von maximal 15 Minuten je Tag überwiegt seine hausärztliche Tätigkeit am Vertragsarztsitz bei weitem seine Tätigkeit in den in der I-straße 00 gelegenen Laborräumen (§ 17 Abs. 1a Satz 3 BMV-Ä).
335. Die vom BSG in der Vergangenheit für die Annahme ausgelagerter Praxisräume aufgestellte Forderung, dass in den ausgelagerten Praxisräumen Leistungen erbracht werden, die in der Hauptpraxis nicht erbracht werden können (Urteil vom 12.09.2001 - B 6 KA 64/00 R -), findet in der Ärzte-ZV keine Stütze und ist nach den Änderungen des einschlägigen Berufsrechts überholt (BSG, Urteil vom 13.05.2015 - B 6 KA 23/14 R -).
346. Bei dem avisierten Tätigkeitsort I-straße 00 handelt es sich jedoch nicht um ausgelagerte Praxisräume.
35Die Vorgabe des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV, dass eine bestimmte vertragsärztliche Tätigkeit auch "an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz" zulässig sein kann, wird durch den Klammerzusatz "(ausgelagerte Praxisräume)" dahingehend konkretisiert, dass diese Tätigkeit nicht an jedem beliebigen Orte in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz erbracht werden kann, sondern nur in Praxisräumen, die ausgelagert sind. Aus dem Wortlaut und dem Verständnis des Verbs "auslagern", das in etwa "ausgliedern, verlagern, verlegen" gleichgesetzt werden kann, erschließt sich, dass etwas, nämlich Praxisräume, aus der am Vertragsarztsitz befindlichen Raumsituation herausgelöst und nunmehr räumlich verlagert wird (Frehse, in Heidelberger Kommentar (HK-AKM) Stand 22.09.2016, Zweigpraxis Rdn. 15). § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV regelt mithin seinem Wortlaut nach eine Fallkonstellation, die vorliegend nicht besteht, da der Kläger keine Praxisräume verlegen will. Er beabsichtigt vielmehr, an einem anderen Ort Laborleistungen zu erbringen, die er nach seinen Angaben an seinem Vertragsarztsitz nicht erbringen kann. Indes ist aber auch diese Fallgestaltung von § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV erfasst. Dies ergibt sich aus der Heranziehung des § 1a Nr. 20 BMV-Ä, in dessen zweiten Halbsatz eine insoweit entsprechende Situation geregelt wird, indem es dort heißt " ausgelagerte Praxisstätte in diesem Sinne ist auch ein Operationszentrum, in welchem ambulante Operationen bei Versicherten ausgeführt werden, welche den Vertragsarzt an seiner Praxisstätte in Anspruch genommen haben."
36Dennoch handelt es sich bei den Laborräumen nicht um "ausgelagerte Praxisräume". Das Vorhaben des Klägers konterkariert die inhaltlichen Vorgaben des § 24 Abs. 5 Ärzte-ZV, dass die vertragsärztliche Tätigkeit nicht an beliebigen Orten ausgeübt werden darf. Das ist aber der Fall, wenn wie vorliegend Ärzte in außer durch die räumlichen Gegebenheiten unbegrenzter Anzahl auch parallel nebeneinander an einem Ort tätig werden können und die einzige Beschränkung darin liegt, dass sie für die Nutzungsmöglichkeit ein Entgelt zahlen. Ein derartiger Tätigkeitsort ist nicht die Praxis bzw. ein ausgelagerter Teil der Praxis eines Vertragsarztes. Eine Vertragsarztpraxis unterliegt anders als vorliegend die Räume und Gerätschaften der T GmbH dem alleinigen Bestimmungsrecht des die Praxis betreibenden Vertragsarztes; nur dieser hat die Macht und das Recht, u.v.a. über die Räume und die Gerätschaften zu verfügen sowie ausschließlich selber über deren Nutzung zu bestimmen. Kann der Vertragsarzt aber wie vorliegend nicht allein über ihm fremde Laborräume und Gerätschaften verfügen und diese - anders als bei ambulanten Operationen (s.o.) - nicht uneingeschränkt, insbesondere nicht unter Ausschluss Dritter nutzen, so wird er nicht in eigenen, ausgelagerten Räumen tätig (Verwaltungsgerichtshof (VGH) Baden-Württemberg, Urteil vom 16.05.2000 - 9 S 1445/99 -; Senat, Urteil vom 15.01.2003 - L 11 KA 202/00 -); berufsrechtlich handelt es sich um die Ausübung des ärztlichen Berufs "im Umherziehen" (VGH Baden-Württemberg a.a.O.). Soweit zudem das BSG (Urteil vom 12.09.2001 - B 6 KA 64/00 R -) unter Bezugnahme auf die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung fordert, dass es sich auch bei einer Aufteilung der Praxis auf Räumlichkeiten an mehreren Orten in den Augen des Publikums organisatorisch um eine einheitliche Praxis handeln muss, ist auch diese Voraussetzung nicht erfüllt.
37Angesichts dessen ist der auch von den Beteiligten nicht weiter erörterten Frage der Qualitätssicherung (vgl. dazu u.a. Abschnitt 32 Abs. 1 EBM und die Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen) nicht nachzugehen.
38Nicht einmal ansatzweise erschließt sich, inwiefern die örtliche Beschränkung der Tätigkeit eines Vertragsarztes überhaupt, und erst recht die Beschränkung eines nahezu nicht nennenswerten Teils diese Tätigkeit, auf seinen Praxissitz bzw. auf ausgelagerte Praxisräume gegen das grundgesetzlich geschützte Recht der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) verstoßen könnte.
39Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Danach hat der unterliegende Teil die Kosten zu tragen.
40Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen vor; die Rechtssache hat grundsätzliche Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
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(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.
(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.
(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.
(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.
(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.
(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.
(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.
(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.
(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.
(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.
(1) Mit der Klage kann begehrt werden
- 1.
die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses, - 2.
die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist, - 3.
die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörung oder der Tod die Folge eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes ist, - 4.
die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts,
(2) Unter Absatz 1 Nr. 1 fällt auch die Feststellung, in welchem Umfang Beiträge zu berechnen oder anzurechnen sind.
(3) Mit Klagen, die sich gegen Verwaltungsakte der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch richten, kann die Feststellung begehrt werden, ob eine Erwerbstätigkeit als Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit ausgeübt wird.
(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn
- 1.
ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder - 2.
der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde, einer obersten Landesbehörde oder von dem Vorstand der Bundesagentur für Arbeit erlassen worden ist, außer wenn ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt, oder - 3.
ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will.
(2) (weggefallen)
(3) Für die Verpflichtungsklage gilt Absatz 1 entsprechend, wenn der Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts abgelehnt worden ist.
Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.
(1) Der Widerspruch ist binnen eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich, in elektronischer Form nach § 36a Absatz 2 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch oder zur Niederschrift bei der Stelle einzureichen, die den Verwaltungsakt erlassen hat. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate.
(2) Die Frist zur Erhebung des Widerspruchs gilt auch dann als gewahrt, wenn die Widerspruchsschrift bei einer anderen inländischen Behörde oder bei einem Versicherungsträger oder bei einer deutschen Konsularbehörde oder, soweit es sich um die Versicherung von Seeleuten handelt, auch bei einem deutschen Seemannsamt eingegangen ist. Die Widerspruchsschrift ist unverzüglich der zuständigen Behörde oder dem zuständigen Versicherungsträger zuzuleiten, der sie der für die Entscheidung zuständigen Stelle vorzulegen hat. Im übrigen gelten die §§ 66 und 67 entsprechend.
(1) Die Frist für ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf beginnt nur dann zu laufen, wenn der Beteiligte über den Rechtsbehelf, die Verwaltungsstelle oder das Gericht, bei denen der Rechtsbehelf anzubringen ist, den Sitz und die einzuhaltende Frist schriftlich oder elektronisch belehrt worden ist.
(2) Ist die Belehrung unterblieben oder unrichtig erteilt, so ist die Einlegung des Rechtsbehelfs nur innerhalb eines Jahres seit Zustellung, Eröffnung oder Verkündung zulässig, außer wenn die Einlegung vor Ablauf der Jahresfrist infolge höherer Gewalt unmöglich war oder eine schriftliche oder elektronische Belehrung dahin erfolgt ist, daß ein Rechtsbehelf nicht gegeben sei. § 67 Abs. 2 gilt für den Fall höherer Gewalt entsprechend.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Der Vertragsarzt kann Ärzte nach Maßgabe des § 95 Abs. 9 und 9a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch anstellen. In den Bundesmantelverträgen sind einheitliche Regelungen zu treffen über den zahlenmäßigen Umfang der Beschäftigung angestellter Ärzte unter Berücksichtigung der Versorgungspflicht des anstellenden Vertragsarztes.
(2) Die Anstellung bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Für den Antrag gelten § 4 Abs. 2 bis 4 und § 18 Abs. 2 bis 4 entsprechend. § 21 gilt entsprechend. § 95d Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gilt entsprechend.
(3) Der Vertragsarzt hat den angestellten Arzt zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten.
(4) Über die angestellten Ärzte führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(5) Auf Antrag des Vertragsarztes ist eine nach Absatz 2 genehmigte Anstellung vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen oder halben Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.
(6) Die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt ist zulässig; § 32 Absatz 1 und 4 gilt entsprechend. Die Beschäftigung eines Vertreters für einen angestellten Arzt ist für die Dauer von sechs Monaten zulässig, wenn der angestellte Arzt freigestellt ist oder das Anstellungsverhältnis durch Tod, Kündigung oder andere Gründe beendet ist. Hat der angestellte Arzt einen gesetzlichen Anspruch auf Freistellung, ist eine Vertretung für die Dauer der Freistellung zulässig.
(7) § 26 gilt entsprechend.
(1) Mit der Klage kann begehrt werden
- 1.
die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses, - 2.
die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist, - 3.
die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörung oder der Tod die Folge eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes ist, - 4.
die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts,
(2) Unter Absatz 1 Nr. 1 fällt auch die Feststellung, in welchem Umfang Beiträge zu berechnen oder anzurechnen sind.
(3) Mit Klagen, die sich gegen Verwaltungsakte der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch richten, kann die Feststellung begehrt werden, ob eine Erwerbstätigkeit als Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit ausgeübt wird.
(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.
(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.
(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.
(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.
(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.
(1) Mit der Klage kann begehrt werden
- 1.
die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses, - 2.
die Feststellung, welcher Versicherungsträger der Sozialversicherung zuständig ist, - 3.
die Feststellung, ob eine Gesundheitsstörung oder der Tod die Folge eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit oder einer Schädigung im Sinne des Bundesversorgungsgesetzes ist, - 4.
die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts,
(2) Unter Absatz 1 Nr. 1 fällt auch die Feststellung, in welchem Umfang Beiträge zu berechnen oder anzurechnen sind.
(3) Mit Klagen, die sich gegen Verwaltungsakte der Deutschen Rentenversicherung Bund nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch richten, kann die Feststellung begehrt werden, ob eine Erwerbstätigkeit als Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit ausgeübt wird.
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
Tenor
-
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozial-gerichts vom 14. Januar 2014 geändert. Der Antrag des Klägers auf Feststellung der Rechtswidrigkeit des Bescheides der Beklagten vom 26. März 2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. Juni 2008 wird abgewiesen.
-
Der Kläger trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.
Tatbestand
- 1
-
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Erteilung einer Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen in den Räumen seines Privathauses in der L. Straße in L.
- 2
-
Der Kläger, der seit 1985 als Frauenarzt in L. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, führt seine gynäkologische Praxis unter der Adresse "H." in L. Ferner ist er Belegarzt im M.-Krankenhaus in L. Mit Bescheid vom 5.12.1995 wurde ihm eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit erteilt.
- 3
-
Im Hinblick auf die Neufassung der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Zervix-Zytologie zum 1.10.2007 beantragte der Kläger am 19.9.2007 eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen im Rahmen der Übergangsregelungen der Qualitätssicherungsvereinbarung für seine Praxis und für seine - ca 2,5 km entfernt liegende - Privatanschrift L. Straße in L. ; letztere bezeichnete er in dem Antrag als Hauptbetriebsstätte. Mit Bescheid vom 26.3.2008 genehmigte die Beklagte dem Kläger die Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen in den Räumen seiner Praxis H.
Die Genehmigung galt nur für Untersuchungen, die während seiner Anwesenheit in der Praxis durchgeführt wurden und unter dem Vorbehalt, dass für die bereits tätigen Präparatebefunder innerhalb von zwei Jahren nach Inkrafttreten der Vereinbarung die erforderliche Qualifikation nachgewiesen würde. Nach Vorlage der Qualifikationsnachweise erteilte die Beklagte einen weiteren Genehmigungsbescheid (28.7.2009), nunmehr ohne Vorbehalt. Ebenfalls mit Schreiben vom 26.3.2008 lehnte die Beklagte die Genehmigung für die Privatanschrift des Klägers ab, weil dort die Anforderungen an die persönliche Leistungserbringung nicht erfüllt seien.
- 4
-
Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, er betreibe seit 22 Jahren unbeanstandet ein zytologisches Labor mit jährlich 100 000 Einsendungen. Die räumlichen und apparativen Voraussetzungen seien an seiner Privatanschrift erfüllt, auch die fachliche Überwachung sei gewährleistet. Das Labor werde werktäglich von 7.00 Uhr bis 16.00 Uhr betrieben, also 45 Stunden wöchentlich. Seine Praxis sei 2 km entfernt und montags und donnerstags am Vormittag und montags, dienstags und donnerstags nach 16.00 Uhr sowie mittwochs und freitags in Notfällen geöffnet. Dienstags vormittags arbeite er durchschnittlich 2 Stunden im ebenfalls etwa 2 km entfernten M.-Krankenhaus. Somit sei er lediglich 9 Stunden, entsprechend 20 % der Betriebszeiten, im Labor nicht anwesend.
- 5
-
Die Beklagte wies den Widerspruch zurück. Die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung zytologischer Untersuchungen vom 5.12.1995 sei für die Praxisanschrift erteilt gewesen. Hinsichtlich der Privatanschrift handele es sich um einen Neuantrag, der nicht unter die Übergangsregelung des § 14 der Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie falle. Das unter der Privatanschrift betriebene Labor dürfe als Zweigpraxis anzusehen sein, für die es dem Kläger an der erforderlichen Genehmigung fehle. Außerdem sei für die Leistungserbringung eine grundsätzliche Anwesenheit des abrechnenden Arztes erforderlich, die bei einer Abwesenheit von 20 % nicht gegeben sei.
- 6
-
Im Klageverfahren hat der Kläger ausgeführt, die Laborräume in der L. Straße stellten keine Zweigpraxis dar, sondern bildeten zusammen mit den Praxisräumen im H.
eine Verwaltungs- und Arbeitseinheit im Sinne einer ausgelagerten Praxis- oder Nebenbetriebsstätte. Die dafür erforderliche Anzeige habe er spätestens mit seinem Antrag vom 17.9.2007 erstattet. Die Genehmigung vom 5.12.1995 sei ihm als Person unabhängig von einer räumlichen Zuordnung erteilt worden. Bezeichnenderweise habe er für die L. Straße eine Betriebsstättennummer erhalten. Sofern es erforderlich sei, könne er seine Arbeitszeiten so gestalten, dass es nicht zu Überschneidungen zwischen Praxis- und Laborzeiten komme.
- 7
-
Das SG Kiel hat mit Urteil vom 18.5.2011 die Klage abgewiesen. Der Kläger sei arbeitstäglich während zwei Arbeitsstunden nicht persönlich im Labor anwesend, sondern nur telefonisch erreichbar. Die Qualitätssicherungsvereinbarung verlange aber eine grundsätzliche Anwesenheit und erlaube allenfalls eine kurzfristige Abwesenheit des zytologisch verantwortlichen Arztes.
- 8
-
In der mündlichen Verhandlung vor dem LSG hat der Kläger vorgetragen, er habe das Labor in der L. Straße zur Zeit aufgelöst, schließe aber nicht aus, den Betrieb später wieder einmal aufzunehmen. Die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides sei auch von Bedeutung für ein Verfahren wegen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Die Beklagte nahm mit Bescheid vom 27.5.2013 für die Quartale III/2008 bis II/2011 eine sachlich-rechnerische Korrektur vor und forderte von dem Kläger Honorar in Höhe von 2 796 779,88 Euro zurück. Die nach erfolglosem Widerspruch erhobene Klage hat das SG mit Urteil vom 24.2.2015 abgewiesen, die Berufung ist anhängig.
- 9
-
Das LSG hat das Urteil des SG geändert und festgestellt, dass der angefochtene Bescheid rechtswidrig ist. Die Fortsetzungsfeststellungsklage, auf die der Kläger in zulässiger Weise den ursprünglichen Antrag umgestellt habe, sei begründet, weil die Versagung der Abrechnungsgenehmigung rechtswidrig gewesen sei. Es seien keine Tatsachen festgestellt worden, die einer zytologischen Präparateaufbereitung und -befundung im Labor in der L. Straße entgegenstünden. § 5 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie setze ungeschrieben voraus, dass das Labor in Räumen betrieben werde, in denen der Arzt zulässigerweise seine Arbeit verrichten dürfe. Das sei hier der Fall. Der Annahme einer ausgelagerter Praxisstätte stehe unter der veränderten Maßgabe der landesrechtlichen Berufsregelungen nicht mehr entgegen, wie das BSG das noch in einem Urteil vom 12.9.2001 entschieden habe, dass dort und am Praxissitz gleichgeartete Leistungen erbracht würden. § 17 Abs 2 der Berufsordnung der Ärztekammer Schleswig-Holstein in der aktuell geltenden Fassung beschränke die Tätigkeit des Vertragsarztes nicht mehr auf den Praxissitz im herkömmlichen Sinne, sondern erlaube eine Tätigkeit an zwei weiteren Orten. Der Kläger sei danach grundsätzlich befugt, Laborleistungen in gleicher Weise in seiner Praxis wie auch in seinem Labor in der L. Straße zu erbringen.
- 10
-
Allerdings habe der Arzt sich nach der Verfahrensvorschrift des § 13 Abs 3 Satz 2 Nr 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie vor der Genehmigung zu verpflichten, die jeweiligen Anforderungen an die Leistungserbringung zu erfüllen. Dazu gehöre auch seine Anwesenheit am Ort der Leistungserbringung. Diese sei hier nicht hinreichend gewährleistet. Dem Anspruch des Klägers auf die Erteilung der Genehmigung für sein Labor in der L.
Straße stehe das aber nicht entgegen. Nach § 2 Abs 3 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie sei die Genehmigung mit der Auflage zu erteilen, dass die in den §§ 5 bis 10 festgelegten Anforderungen, also auch die Anforderungen an die Anwesenheit, dauerhaft erfüllt würden. Eine derartige Auflage hätte die Beklagte auch der Genehmigung für das Labor in der L. Straße beifügen können, wobei zu berücksichtigen sei, dass der Kläger mehrfach angeboten habe, seine Labor- und Praxisöffnungszeiten in der Weise aufeinander abzustimmen, dass es nicht mehr zu Überschneidungen im Labor- und Praxisbetrieb komme. Mit der Auflage hätte der Laborbetrieb in der L. Straße auf die Zeiten beschränkt werden können, die mit den Praxisöffnungszeiten und den Arbeitszeiten des Klägers im M.-
Krankenhaus nicht in Kollision standen. Eine derartige Auflage zu der Genehmigung wäre als milderes Mittel jedenfalls vorrangig vor der Versagung der Genehmigung gewesen.
- 11
-
Dagegen richtet sich die Revision der Beklagten. Sie trägt vor, die Ausführungen des BSG im Urteil vom 12.9.2001 gälten weiterhin. Die Formulierung in der Musterberufsordnung (MBO) von 2003, wonach in ausgelagerten Praxisräumen auch solche Leistungen erbracht werden dürften, die am Ort der Niederlassung erbracht würden, sei nicht in die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) übernommen worden. Es sei vielmehr in § 24 Abs 5 Ärzte-ZV nur geregelt worden, dass der Vertragsarzt Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) anzuzeigen habe, wenn er spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz erbringe. Das LSG gehe auch zu Unrecht davon aus, dass es sich bei § 13 Abs 3 Satz 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie um eine Verfahrensvorschrift handele. Die Verpflichtungserklärung sei Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung. Ausgehend davon, dass der Kläger 14 Stunden wöchentlich Sprechstunde angeboten und darüber hinaus belegärztlich tätig gewesen sei, habe er die Befundung der Präparate nicht so beaufsichtigen können, wie es § 6 Abs 1 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie entspreche. Dazu hätte er sich selbst in den Räumen des Labors aufhalten müssen. Angesichts der dem Kläger zur Verfügung stehenden Zeit sei von vornherein erkennbar, dass die Überwachung der delegierten Leistungen ganz überwiegend nicht gewährleistet gewesen sei. Es sei überdies zweifelhaft, ob eine Genehmigung mit einer Auflage überhaupt zulässig gewesen wäre. Die Auflage nach § 2 Abs 3 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie, dass die in §§ 5 bis 10 festgelegten Anforderungen erfüllt würden, solle lediglich gewährleisten, dass die Anforderungen auch in Zukunft erfüllt würden.
- 12
-
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 14.1.2014 aufzuheben, die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Kiel vom 18.5.2011 zurückzuweisen und festzustellen, dass der Bescheid der Beklagten vom 26.3.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.6.2008 rechtmäßig war.
- 13
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Der Kläger beantragt,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.
- 14
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Er trägt vor, bei den Räumlichkeiten in der L. Straße handele es sich um eine "ausgelagerte Praxisstätte", für die nur eine Anzeigepflicht bestanden habe. Dementsprechend habe die Beklagte mit Bescheid vom 30.6.2008 eine Nebenbetriebsstättennummer für das Labor in der L. Straße vergeben. Seine ausreichende Präsenz am Ort der Leistungserbringung sei sichergestellt gewesen. Er habe im Übrigen mehrfach angeboten, Überschneidungen von Praxis- und Laborzeiten zu vermeiden.
Entscheidungsgründe
- 15
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Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat der Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben. Die Versagung der Genehmigung der Durchführung und Abrechnung zytologischer Leistungen in den Räumen L. Straße war rechtmäßig.
- 16
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1. Das LSG ist zu Recht davon ausgegangen, dass der Kläger sein ursprünglich im Wege der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage verfolgtes Begehren in der Form einer Fortsetzungsfeststellungsklage iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG weiter verfolgen kann. Der ablehnende Bescheid hat sich mit Auflösung des Labors in der L. Straße auf andere Weise iS des § 39 Abs 2 SGB X erledigt. Das gemäß § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erforderliche Fortsetzungsfeststellungsinteresse(vgl dazu Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 131 RdNr 10 ff) ist unter dem Gesichtspunkt der möglichen Wiederaufnahme der Tätigkeit in den dortigen Räumen sowie möglicher Auswirkungen auf das Verfahren hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Honorarrückforderung gegeben.
- 17
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2. Rechtsgrundlage der vom Kläger begehrten Genehmigung ist § 2 Abs 1 der zum 1.10.2007 in Kraft getretenen Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs 2 SGB V zur zytologischen Untersuchung der Zervix uteri(Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie, DÄ 2007, A-2446). Danach ist die Ausführung und Abrechnung der zytologischen Untersuchung von Abstrichen der Zervix uteri durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KÄV zulässig. Die Genehmigung ist nach Satz 2 dieser Vorschrift zu erteilen, wenn die fachlichen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen nach den §§ 3, 4 und 5 im Einzelnen erfüllt sind. Die Erfüllung der Voraussetzungen ist nach § 2 Abs 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie gegenüber der KÄV nachzuweisen. Die Genehmigung ist gemäß § 2 Abs 3 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie mit der Auflage zu erteilen, dass die in den §§ 5 bis 10 festgelegten Anforderungen dauerhaft erfüllt werden. Die Erteilung einer Genehmigung nach dieser Vorschrift für die Durchführung zytologischer Untersuchungen in der L. Straße war weder entbehrlich noch lagen die Voraussetzungen hierfür vor.
- 18
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a) Die dem Kläger für seine Praxis im H. erteilte Genehmigung vom 26.3.2008 nach § 14 Abs 1 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie umfasste eine Leistungserbringung in der L. Straße nicht. Nach dieser Vorschrift erhielten Ärzte, die aufgrund der "Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von zytologischen Untersuchungen zur Diagnostik der Karzinome des weiblichen Genitale" vom 12.2.1992 berechtigt waren, zytologische Untersuchungen der Zervix uteri in der vertragsärztlichen Versorgung auszuführen und abzurechnen, eine Genehmigung nach dieser Vereinbarung mit der Auflage, die Voraussetzungen nach § 5 innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieser Vereinbarung zu erfüllen. Die Präparatebefunder mussten nach Abs 2 der Vorschrift innerhalb von zwei Jahren nach Inkrafttreten der Vereinbarung ihre näher spezifizierte Qualifikation nachweisen.
- 19
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aa) Unabhängig davon, ob die Räumlichkeiten in der L. Straße als Zweigpraxis oder als ausgelagerte Praxisräume zu qualifizieren sind, erstreckt sich die auf dieser Grundlage zunächst unter dem Vorbehalt des Nachweises der erforderlichen Qualifikation der Präparatebefunder erteilte Genehmigung bereits deshalb nicht auf diese Räume, weil sie ausdrücklich ausschließlich für die Räume der Praxis H. erteilt wurde ("in den Räumen Ihrer Praxis H."). Der Genehmigungsbescheid vom 28.7.2009, der nach Vorlage der Qualifikationsnachweise an die Stelle des Bescheides vom 26.3.2008 getreten ist, nannte zwar nicht ausdrücklich eine konkrete Adresse. Dass er aber ebenfalls allein für die Räumlichkeiten unter der Praxisanschrift galt, ergibt sich zum einen aus der Bezugnahme auf den vorangegangenen Bescheid ("nunmehr ohne Vorbehalt") sowie dem Zusatz, dass die Genehmigung nur für zytologische Untersuchungen gilt, die während der Anwesenheit des Klägers "in der Praxis" durchgeführt werden. Zum anderen schließt die zeitgleiche ausdrückliche Ablehnung der Genehmigung für die L. Straße die Annahme einer Erstreckung aus.
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Auch für die ursprüngliche, 1995 erteilte Genehmigung gilt nichts anderes. Nach der Leitlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung zytologischer Untersuchungen im Rahmen der Früherkennung des Zervixkarzinoms vom 17.12.1993 (DÄ 1994, A-365) war eine Leistungserbringung außerhalb der Arztpraxis nicht statthaft. Es kann dahinstehen, ob der Kläger, wie er vorträgt, über 20 Jahre mit Wissen der Beklagten zytologische Leistungen in den Räumen L. Straße erbracht hat und aus welchen Gründen dem Kläger kurzzeitig für die L. Straße eine eigene Betriebsstättennummer erteilt wurde. Dies mag unter dem Gesichtspunkt des Vertrauensschutzes und des Verbots widersprüchlichen Verhaltens Bedeutung für die Frage haben, ob Honorar für die unter der Anschrift L. Straße erbrachten Leistungen zurückgefordert werden kann. Umfang und Rechtmäßigkeit der Genehmigung sind davon nicht abhängig.
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bb) Die Genehmigung erstreckte sich auch nicht etwa "automatisch" auf die Räumlichkeiten in der L. Straße, weil es sich bei ihnen um ausgelagerte Praxisräume iS des § 24 Abs 5 Ärzte-ZV handelte. Nach dieser Vorschrift kann der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz erbringen. Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit sind der KÄV anzuzeigen. Der Kläger hat zwar spezielle Untersuchungsleistungen in diesem Sinn, nämlich zytologische Leistungen, in räumlicher Nähe, nämlich in ca 2,5 km Entfernung von seiner Praxis, erbracht, doch hätte es insoweit einer gesonderten Genehmigung bedurft.
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(1) Die vom Senat in der Vergangenheit für die Annahme ausgelagerter Praxisräume aufgestellte Forderung, dass in den ausgelagerten Praxisräumen Leistungen erbracht werden, die in der Hauptpraxis nicht erbracht werden können (Urteil vom 12.9.2001 - B 6 KA 64/00 R - BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 20), findet in der Ärzte-ZV keine Stütze und ist nach den Änderungen des einschlägigen Berufsrechts überholt (so im Ergebnis auch Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 20 RdNr 28; vgl auch Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 24 RdNr 73). Sie gründete sich im 2001 entschiedenen Fall auf die von § 2 der Dialysevereinbarung in Bezug genommene Vorschrift des § 18 Abs 2 MBO in der bis Mai 2003 geltenden Fassung, wonach es dem Arzt gestattet war, in räumlicher Nähe zum Ort seiner Niederlassung Untersuchungs- und Behandlungsräume ausschließlich für spezielle Untersuchungs- und Behandlungszwecke (zB Operationen, medizinisch-technische Leistungen) zu unterhalten, in denen er seine Patienten nach vorherigem Aufsuchen seiner Praxis versorgte(vgl zur Historie Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, 2008, § 24 RdNr 69 ff; Engelmann, Zweigpraxen und ausgelagerte Praxisräume in der ambulanten
ärztlichen Versorgung, GesR 2004, 113 ff) . Der Senat hat daraus gefolgert, dass die Erbringung der gesamten ärztlichen Behandlungsleistung grundsätzlich in der vertragsärztlichen Praxis zu erfolgen hat und nur spezielle ärztliche Leistungen ausgelagert werden dürfen, sofern hierfür ein sachlicher Grund besteht.
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In Reaktion auf das Urteil des Senats wurde § 18 MBO im Mai 2003 dahingehend geändert, dass in ausgelagerten Praxisräumlichkeiten auch solche Leistungen erbracht werden durften, die am Ort der Niederlassung erbracht wurden. Mittlerweile ist § 18 Abs 2 MBO durch § 17 Abs 2 MBO ersetzt worden, der nur noch bestimmt, dass es Ärztinnen und Ärzten gestattet ist, über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein(noch aktuelle Fassung des 107. Deutschen Ärztetages 2004; s dazu Mitteilungen der Bundesärztekammer "Niederlassung und berufliche Kooperation", DÄ 2008, A-1019). Ärztinnen und Ärzte haben Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung ihrer Patientinnen und Patienten an jedem Ort ihrer Tätigkeit zu treffen (Satz 2). Die Unterscheidung zwischen Zweigpraxis und ausgelagerten Praxisräumen kennt das Berufsrecht nicht.
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Die Normgeber im Vertragsarztrecht haben auf das Urteil des Senats insofern reagiert, als in die Bundesmantelverträge Vorschriften aufgenommen wurden, die auf § 18 MBO verwiesen(§ 15a Abs 2 Nr 1 BMV-Ä aF und § 15a Abs 2 Nr 1 EKV-Ä aF). Seit dem 1.7.2007 definieren § 1a Nr 20 BMV-Ä und § 1a Nr 20 EKV-Ä eine ausgelagerte Praxisstätte als einen zulässigen, nicht genehmigungspflichtigen, aber anzeigepflichtigen Tätigkeitsort des Vertragsarztes, Vertragspsychotherapeuten oder eines Medizinischen Versorgungszentrums in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz; ausgelagerte Praxisstätte in diesem Sinne ist auch ein Operationszentrum, in welchem ambulante Operationen bei Versicherten ausgeführt werden, welche den Vertragsarzt an seiner Praxisstätte in Anspruch genommen haben. Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) wurde zum 1.1.2007 § 24 Abs 5 Ärzte-ZV eingefügt, der Einschränkungen, wie der Senat sie im Urteil vom 12.9.2001 formuliert hat, nicht enthält. Das LSG hat insofern zu Recht entschieden, dass von einer geänderten Rechtslage auszugehen ist. Der Umstand, dass der Kläger zytologische Untersuchungen auch in seinen Praxisräumen erbringt, steht der Qualifizierung der Räumlichkeiten in der L. Straße als ausgelagerte Praxisräume mithin nicht entgegen.
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(2) Das hat jedoch nicht zur Folge, dass es einer gesonderten Genehmigung für die Leistungserbringung in diesen Räumen nicht bedürfte. Die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung zytologischer Leistungen setzt nach § 5 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie eine bestimmte räumliche und apparative Ausstattung der Zytologie-Einrichtung voraus. Nach § 6 Abs 1 Satz 1 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie erfolgt die Präparatebefundung in den Räumen der zytologischen Einrichtung an einem zytologischen Arbeitsplatz. Es wird nicht etwa, wie der Kläger meint, eine persönliche Genehmigung erteilt, von der an jedem beliebigen Ort Gebrauch gemacht werden kann. Ebenso wie der Vertragsarztsitz muss ein ausgelagerter Praxisraum vielmehr örtlich bestimmt sein, weil ansonsten eine Überprüfung, ob die Leistungen in geeigneten, den normativen Vorgaben entsprechenden Räumlichkeiten erbracht werden, nicht effektiv möglich ist. Jedenfalls dann, wenn die Berechtigung zur Leistungserbringung an die Erfüllung besonderer Anforderungen an die räumliche Ausstattung geknüpft ist, wie dies bei den zytologischen Leistungen der Fall ist, erfasst die für den Praxissitz erteilte Genehmigung nicht ohne Weiteres auch die Leistungserbringung in den ausgelagerten Praxisräumen.
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b) Die Entscheidung über die Versagung der Genehmigung für die Räumlichkeiten in der L. Straße ist von der KÄV als zuständiger Stelle getroffen worden. Entgegen der Auffassung des Klägers hat nicht die Qualitätssicherungskommission nach § 11 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie über seinen Antrag entschieden, sondern die KÄV, die nach § 2 Abs 1 Satz 1 der Vereinbarung die Genehmigung zu erteilen hat. Dass sie sich zur Vorbereitung der Entscheidung der Kommission bedient und diese auch beauftragt hat, die Ausstattung der Räumlichkeiten in der L. Straße zu überprüfen, entspricht den Vorgaben in § 11 Abs 1 Satz 1 und Abs 2 Satz 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie und Ziffer 2.4 der Richtlinien für Verfahren zur Qualitätssicherung gemäß § 75 Abs 7 SGB V. Da die Ablehnung nicht auf Mängel der apparativen und räumlichen Ausstattung gestützt wurde, ist nicht erkennbar, inwiefern eine etwaige Konkurrenzsituation des Klägers mit dem Vorsitzenden der Kommission Auswirkungen auf die Entscheidung der Beklagten gehabt haben könnte. Gleiches gilt für etwaige Mängel der Protokollierung der Begehung der Räumlichkeiten. Da nach § 11 Abs 1 Satz 3 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie mindestens ein Mitglied der Qualitätssicherungs-Kommission über die fachliche Qualifikation nach § 3 verfügen muss, dürfte sich im Übrigen eine Überschneidung der Leistungsbereiche mit den von der Kommission zu überprüfenden Vertragsärzten kaum vermeiden lassen und nicht per se eine Befangenheit begründen.
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c) Eine Genehmigung konnte dem Kläger für die L. Straße deshalb nicht erteilt werden, weil er die persönliche Leistungserbringung nicht im erforderlichen Umfang sicherstellen konnte.
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aa) Zwar ist nach § 2 Abs 1 Satz 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie die Genehmigung zu erteilen, wenn die fachlichen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen nach den §§ 3, 4 und 5 im Einzelnen erfüllt sind. Die Anforderungen des § 6 Abs 1 der Vereinbarung an die fachliche Überwachung aller Arbeitsvorgänge durch den zytologieverantwortlichen Arzt und die damit verbundene Anwesenheitspflicht sind mithin nicht ausdrücklich als Tatbestandsvoraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung benannt. Das bedeutet indes nicht, dass die Gewährleistung der persönlichen Leistungserbringung keine Genehmigungsvoraussetzung ist. Die persönliche Leistungserbringung ist, wie sich aus § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV ergibt ("Der Vertragsarzt hat die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben."), vielmehr bei jeder vertragsärztlichen Tätigkeit geboten und insofern als allgemeine Voraussetzung der Genehmigung vorgelagert. Die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung dient der Sicherung der hohen Qualität der vertragsärztlichen Versorgung. Diese kann nur gewährleistet werden, wenn die Leistungen von demjenigen persönlich erbracht werden, der als befähigt angesehen wird, qualitätsgerechte Leistungen zu erbringen (zur persönlichen Leistungserbringung vgl zB BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 37; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 27 mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 2 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 30 und Nr 24 RdNr 19).
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Die in § 6 Abs 1 Satz 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie vorgesehene Delegation vom zytologieverantwortlichen Arzt auf Präparatebefunder erlaubt ein Absehen von der persönlichen Leistungserbringung unter der Voraussetzung, dass dies mit den medizinischen Erfordernissen zu vereinbaren und eine kontinuierliche Überwachung der Arbeitsvorgänge gewährleistet ist. Diese Regelung modifiziert insofern das Gebot der persönlichen Leistungserbringung bei der Durchführung zytologischer Untersuchungen. Die Gewährleistung der fachlichen Überwachung setzt grundsätzlich die Anwesenheit dieses Arztes am Ort der Leistungserbringung voraus (Satz 3). Damit vereinbar ist bestenfalls eine kurzfristige, vorübergehende Abwesenheit, bei der der Arzt in angemessener Zeit persönlich in der Einrichtung erreichbar ist (Satz 4). Dass der verantwortliche Arzt diesen Anforderungen gerecht wird, ist substantielle Voraussetzung für die Leistungserbringung. Die in § 3 Abs 1 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie normierten Voraussetzungen für die fachliche Befähigung des zytologieverantwortlichen Arztes gehen ins Leere, wenn sie nicht mit den in § 6 der Vereinbarung festgelegten Anwesenheits- und Überwachungspflichten des verantwortlichen Arztes korrespondieren. Lediglich verfahrensrechtlicher Natur mag die Verpflichtungserklärung des Arztes nach § 13 Abs 3 Nr 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie sein, die jeweiligen Anforderungen an die Leistungserbringung zu erfüllen. Die persönliche Leistungserbringung ist grundsätzlich materielle Voraussetzung jeder vertragsärztlichen Tätigkeit.
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bb) Die derart konkretisierte Anwesenheitspflicht des verantwortlichen Arztes zur Gewährleistung der fachlichen Überwachung hat die Beklagte hier hinsichtlich der Räume in der L.
Straße zu Recht nicht als gewährleistet angesehen. Der Kläger hat Laborzeiten an diesem Standort werktäglich von 7.00 Uhr bis 16.00 Uhr angegeben. Inwieweit diese Angaben mit der an anderer Stelle dokumentierten Aussage, die Befunder könnten ihre Arbeitszeit selbst einteilen, vereinbar ist, kann offenbleiben. In seiner Praxis bot der Kläger nach den Feststellungen des LSG Sprechstunden montags und dienstags vormittags sowie montags, dienstags und donnerstags nach 16.00 Uhr an, mittwochs und freitags für Notfälle. Auch insoweit kann offenbleiben, ob mit diesen Sprechstundenzeiten der zeitliche Umfang eines vollen Versorgungsauftrags erreicht wurde. Zusätzlich war er nach eigenen Angaben dienstags vormittags für zwei Stunden im 2 km entfernten M.-Krankenhaus als Belegarzt tätig. Auch hierzu finden sich in der Verfahrensakte zT abweichende Angaben. Im Berufungsverfahren hat der Kläger vorgetragen, er führe dienstags zwei Operationen durch, die in der Zeit zwischen 7.00 Uhr und 14.00 Uhr stattfänden. Die Beklagte hat Abrechnungsunterlagen vorgelegt, wonach der Kläger fast täglich zu wechselnden Zeiten als Belegarzt tätig war. Eine kontinuierliche, allenfalls kurzfristig unterbrochene Anwesenheit des Klägers in der L. Straße war damit nicht gewährleistet. Selbst nach den für ihn günstigsten Angaben war der Kläger jedenfalls 20 % der Betriebszeit im Labor in der L. Straße nicht anwesend. Dabei waren etwa Zeiten für den Weg zur Praxis im H. noch nicht berücksichtigt. Abwesenheitszeiten in diesem Umfang sind nicht mehr als kurzfristig anzusehen. Sinn und Zweck der Anwesenheitspflicht ist die Sicherstellung einer kontinuierlichen fachlichen Überwachung der Befunder, die nach den Vorstellungen der Qualitätssicherungsvereinbarung pro Arbeitsstunde maximal durchschnittlich 10 Präparate befunden dürfen (§ 6 Abs 2). Der delegierende Arzt, an dessen Qualifikation nach § 3 Abs 1 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie besondere Anforderungen gestellt werden, muss jederzeit in der Lage sein, eine fachliche Überprüfung vorzunehmen oder Hilfestellung in Zweifelsfragen zu geben. Bei einer Abwesenheit von mindestens 9 Stunden während der Betriebszeiten ist das nicht gewährleistet. Ein Befunder könnte in dieser Zeit 90 Präparate bearbeiten, ohne einer Kontrolle durch den Arzt zu unterliegen. Das ist im Sinne der Qualitätssicherung nicht mehr hinnehmbar.
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Der Kläger hat zwar mehrfach angeboten, seine Labor- und Praxiszeiten so aufeinander abzustimmen, dass sich keine Überschneidungen mehr ergeben. Abgesehen davon, dass sein Vortrag auch den Schluss zulässt, dass er die Forderung nach ständiger Anwesenheit des Arztes für überzogen hält, ist es aber zu keiner Festlegung gekommen. Dies mag auch an einer mangelnden Beratung der Beklagten gelegen haben, ändert aber nichts daran, dass die persönliche Leistungserbringung durch den Kläger nicht sichergestellt war.
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d) Die Beklagte war auch nicht verpflichtet, dem Kläger eine Genehmigung zu erteilen mit der Auflage, die Voraussetzungen des § 6 Abs 1 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie sicherzustellen. Diese konnten nicht Gegenstand einer Nebenbestimmung zur Genehmigung sein.
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aa) Die Erteilung der Genehmigung steht nicht im Ermessen der Beklagten, sondern stellt eine gebundene Entscheidung dar. Wenn die Voraussetzungen der §§ 3 bis 5 erfüllt sind, ist nach § 2 Abs 1 Satz 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie die Genehmigung zu erteilen. Nach § 32 Abs 1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, nur dann mit einer Nebenbestimmung, etwa einer Auflage nach § 32 Abs 2 Nr 4 SGB X, versehen werden, wenn diese durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes erfüllt werden. So bestimmt etwa § 20 Abs 3 Ärzte-ZV, dass ein Arzt, bei dem Hinderungsgründe für eine vertragsärztliche Tätigkeit vorliegen, unter der Bedingung zugelassen werden kann, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Eintritt der Bestandskraft beseitigt wird. Eine solche ausdrückliche Zulassung einer Nebenbestimmung iS des § 32 Abs 1 SGB X besteht hier nicht. Sie ist nicht, wie das LSG meint, in § 2 Abs 3 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie zu sehen. Danach ist die Genehmigung mit der Auflage zu erteilen, dass die in den §§ 5 bis 10 festgelegten Anforderungen an die Durchführung von zytologischen Untersuchungen dauerhaft erfüllt werden. Bereits nach ihrem Wortlaut - "dauerhaft" - bezieht sich diese Regelung nur auf die Sicherstellung der genannten Anforderungen für die Zukunft. Es kann offenbleiben, ob eine Nebenbestimmung, die den Fortbestand der gesetzlichen Voraussetzungen eines Dauerverwaltungsaktes wie einer Genehmigung für die Zukunft sicherstellen soll, überhaupt zulässig ist (vgl dazu BSG SozR 4-1300 § 47 Nr 1 RdNr 18 ff). Mit einer Auflage nach § 2 Abs 3 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie kann jedenfalls nicht die Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen für die erstmalige Erteilung der Genehmigung sichergestellt werden.
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bb) Eine Auflage, die Voraussetzungen des § 6 Abs 1 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie zu erfüllen, ist auch nicht nach der 2. Alternative des § 32 Abs 1 SGB X, Sicherstellung der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsaktes, zulässig. Gegenstand einer Auflage kann nicht eine wesentliche Pflicht sein, deren Erfüllung bereits unmittelbar vom Leistungstatbestand vorausgesetzt wird (vgl Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 32 RdNr 24a mwN). Eine Nebenbestimmung ist grundsätzlich darauf beschränkt, die Erfüllung geringfügiger tatbestandlicher Voraussetzungen eines Verwaltungsaktes sicherzustellen (vgl BSG SozR 4-1300 § 47 Nr 1 RdNr 17 zum Widerrufsvorbehalt hinsichtlich einer Sonographie-Genehmigung; BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 21; BSGE 89, 62, 65 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 344 mwN). Zwar hat der Senat eine Auflage zur Sicherstellung der früher bestehenden Residenzpflicht für eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Grundsatz gebilligt (SozR 4-5520 § 24 Nr 1). Die Verwendung der Auflage als Instrument zur Durchsetzung der Voraussetzungen für die Zulassung diene dazu, hinreichend bestimmt und nachvollziehbar begründet festzulegen, welches Verhalten vom betroffenen Arzt erwartet werde. Mit dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung sind hier aber Essentialia der Leistungserbringung selbst betroffen. Dass der verantwortliche Arzt den in § 6 Qualitätssicherungsvereinbarung Zervix-Zytologie genannten Anforderungen an seine Anwesenheit gerecht werden kann, ist substantielle Voraussetzung für die Leistungserbringung. Anders als bei der - bis zum 31.12.2011 geltenden - Residenzpflicht besteht ein untrennbarer Zusammenhang mit der Leistungserbringung und dem Ziel der Qualitätssicherung. Die persönliche Leistungserbringung kann nicht durch eine Nebenbestimmung gewährleistet werden, die die Wirksamkeit der Genehmigung selbst nicht berührt.
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cc) Bei der Auflage iS des § 32 Abs 2 Nr 4 SGB X handelt es sich, anders als bei den in § 32 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGB X genannten Nebenbestimmungen, nicht um einen Bestandteil des Verwaltungsaktes, sondern um einen selbstständigen Verwaltungsakt(vgl Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 32 RdNr 24 mwN). Die Wirksamkeit der Hauptregelung ist nicht abhängig von der Wirksamkeit der Auflage. Konsequenz der Auffassung des LSG wäre mithin, dass die Beklagte eine Genehmigung erteilen würde, die mit dem Zugang bei dem Kläger wirksam würde. Zwar würde zum selben Zeitpunkt auch die Auflage wirksam. Würde ihr aber nicht entsprochen, würde dies die Beklagte nur zu einem Widerruf der Genehmigung nach § 47 Abs 1 Nr 2 SGB X berechtigen. Die Beklagte würde damit die Genehmigung für eine Leistungserbringung erteilen, deren ordnungsgemäße Durchführung von Anfang an nicht gesichert ist. Ungeachtet der Frage, ob und ggf welche Folgen dies für die Abrechnung der Leistungen haben würde, stünde dies in diametralem Gegensatz zur Zielsetzung der Qualitätssicherung.
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dd) Die Erteilung einer Genehmigung mit einer entsprechenden Auflage läge schließlich auch nicht im Interesse des Klägers. Sofern nicht eine genaue Festlegung der Betriebszeiten, der Zahl der maximal durchzuführenden Untersuchungen und der Präsenzzeiten des Klägers erfolgen würde, würde - abgesehen von den Schwierigkeiten des Nachweises bei einer solchen Gestaltung - weiterhin eine erhebliche Rechtsunsicherheit bestehen. Die Entscheidung darüber, ob der Kläger seine Kontroll- und Überwachungspflichten hinreichend wahrgenommen hat, würde letztlich in den Honorarstreit verlagert.
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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens zu tragen, weil er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
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dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.
(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.
(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
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die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.