Zwischen den Beteiligten besteht Streit darüber, ob die Beklagte der Klägerin die höheren Fahrkosten für die Durchführung einer fortlaufenden ambulanten Schmerztherapie im Schmerzzentrum G. (Gemeinschaftspraxis Dr. M.-S., T. T. und Frau Dr. B.-M. - im Folgenden: Schmerzzentrum) einschließlich der Kosten einer Begleitperson in der Zeit vom 29. März 2001 bis 24. April 2002 zu erstatten hat.

Die 1964 geborene verheiratete Klägerin, die seinerzeit in S. wohnhaft war, ist bei der Beklagten in der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) pflichtversichert. Sie war gemäß § 62 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) alter Fassung (a.F.) von Zuzahlungen befreit. In der Zeit vom 07. Februar 1997 bis 20. März 2001 befand sie sich in schmerztherapeutischer Mitbehandlung im Institut für Anaesthesiologie und Operative Intensivmedizin des Klinikums M. (Prof. Dr. Dr. v. A. - im Folgenden: Institut). Hierfür erstattete die Beklagte Fahrkosten. Möglicherweise wegen einer dort in Erwägung gezogenen Suchtproblematik und Entziehung beendete die Klägerin die dortige Behandlung und begab sich ab 29. März 2001 in G. in ambulante Behandlung. Unter dem 21. September 2001 beantragte sie Fahrkostenerstattung für vier Fahrten zur ambulanten Behandlung in Höhe von insgesamt DM 557,60. Nach Einholung einer Stellungnahme zu den nächsten Behandlungsmöglichkeiten durch Dr. S. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) vom 05. Oktober 2001 setzte die Beklagte den Kassenanteil mit Bescheid vom 12. Oktober 2001 auf DM 91,08 (EUR 46,57) fest und führte zur Begründung aus, sie habe sich an den nächst gelegenen Behandlungsmöglichkeiten in M. oder H. orientiert und die Entfernung „großzügig" bemessen. Mit ihrem Widerspruch legte die Klägerin die Gründe dar, warum sie den Behandler gewechselt habe. Die Beklagte holte die Auskünfte des Dr. B., Leiter der Schmerzambulanz des Instituts, vom 13. November 2001, des Dr. M.-S. vom 04. Dezember 2001, der Dr. B.-M. vom 28. Januar 2002 sowie der früheren Behandler Dres. J. vom 22. Januar 2002 ein. Die Klägerin erhöhte im März 2002 ihre Forderung unter Berücksichtigung des bereits bezahlten Betrags wegen weiterer elf Fahrten nach G. auf insgesamt EUR 1.022,54. Ferner machte sie auch unbeziffert Ansprüche ihres Ehemanns auf Verdienstausfall als Begleitperson geltend und trug vor, sie habe sich sehr wohl mit der Durchführung einer Entziehungstherapie von Schmerzmitteln (Morphin) einverstanden erklärt. Sie legte mehrere sie betreffende Arztbriefe vor. Die Beklagte und schließlich auch die Klägerin bemühten sich, nähere Unterlagen und Auskünfte des Schmerzzentrums zu erhalten, was zu einer Auskunft des Dr. M.-S. vom 23. Juni 2003 und einem Behandlungsbericht vom 23. August 2001 führte. Nachdem die Klägerin nochmals ausführlich den Verlauf ihrer Schmerzbehandlung geschildert und ihre Behandlersuche dargestellt hatte, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 18. Dezember 2003 die Erstattung weiterer Fahrkosten sowie die Kosten für die Begleitperson ab. Auch hiergegen wandte sich die Klägerin. Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies mit Widerspruchsbescheid vom 28. Mai 2004 den Widerspruch der Klägerin zurück. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Widerspruchsbescheid verwiesen.

Mit der am 22. Juni 2004 zum Sozialgericht (SG) Mannheim erhobenen Klage verfolgte die Klägerin unter ausführlicher Darlegung der Gründe des Behandlerwechsels ihr Begehren auf vollständige Fahrkostenerstattung und Ersatz des Verdienstausfalls für ihren Ehemann als Begleitperson weiter. Sie machte geltend, in Mannheim habe man ihre Weiterbehandlung abgelehnt, so dass sie sich einen neuen qualifizierten Behandler habe suchen müssen, den sie nur in G. habe finden können. Deshalb seien ihr auch die durch die Fahrt zum Behandler nach G. entstandenen Kosten in vollem Umfang zu erstatten. Dass diese Behandlung in G. notwendig und zweckmäßig gewesen sei, stehe außer Zweifel. Sie habe in der gebotenen Eile gar keinen anderen Arzt finden können, der zur Behandlung bereit und in der Lage gewesen sei. Das Behandlungsziel habe vor allem darin bestanden, die Morphininjektionen allmählich durch orale Medikamente zu ersetzen. Diese Therapie sei für sie von existenzieller Bedeutung gewesen, nachdem sich die Ärzte des Instituts geweigert hätten, die Behandlung durch die Schmerztherapie fortzusetzen. Im Übrigen müsse beachtet werden, dass sie schwerbehindert sei und deswegen auch einen Anspruch nach § 26 des Neunten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) habe.

Die Beklagte trat der Klage entgegen und trug vor, dass es der Klägerin zwar frei stehe, auch einen weiter entfernten Behandler als den nächst- oder zweitnächst erreichbaren zu konsultieren; Fahrkosten stünden ihr aber nur in dem Umfang zu, wie sie bei einem der nächst erreichbaren entstanden wären.

Das SG wies nach entsprechendem Hinweis die Klage mit Gerichtsbescheid vom 13. Oktober 2004 ab. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den dem Bevollmächtigten der Klägerin am 15. Oktober 2004 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Gerichtsbescheid verwiesen.

Die am 22. Oktober 2004 schriftlich beim Landessozialgericht (LSG) eingelegte Berufung begründet die Klägerin im Wesentlichen mit einer Wiederholung ihrer bereits in erster Instanz vorgetragenen Argumente. Das SG sei auf ihre Anspruchsberechtigung nach dem SGB IX gar nicht eingegangen. Nachdem sich die Ärzte des Instituts geweigert hätten, sie weiterhin zu behandeln, habe sie sich überstürzt nach einer anderen Behandlungsmöglichkeit umsehen müssen und nur das Schmerzzentrum finden können. Dr. M.-S. sei anerkannter Spezialist auf diesem Gebiet. Ihre Forderung belaufe sich allein wegen der Fahrkosten auf über EUR 1.000,--. Die Beklagte hätte sie viel früher darauf hinweisen müssen, dass sie keine Fahrkosten und auch keinen Verdienstausfall erstatten werde

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Oktober 2004 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 12. Oktober 2001 und 18. Dezember 2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 28. Mai 2004 zu verurteilen, ihr die durch die Behandlung im Schmerzzentrum in G. entstandenen Fahrkosten einschließlich des ihrem Ehemann entstandenen Verdienstausfalls in voller Höhe zu erstatten,

hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die getroffene Entscheidung für richtig. Es habe in wesentlich geringerer Entfernung vom Wohnsitz der Klägerin geeignete Behandlungsmöglichkeiten gegeben. Wegen der Einzelheiten des Vorbringens der Beklagten wird auf deren Schriftsatz vom 07. Juni 2005 Bezug genommen.

Der Senatsvorsitzende hat die Auskünfte der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft e. V. vom 09. Juni 2005, der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie e. V. vom 08. Juni 2005, des MDK Baden-Württemberg vom 17. Juni 2005 und der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW) vom selben Tag eingeholt.

Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung des Senats durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die entsprechend den Form- und Fristvorschriften des § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) eingelegte Berufung der Klägerin, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entschieden hat, ist statthaft, da der geltend gemachte Erstattungsbetrag den in § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG genannten Betrag von EUR 500,-- übertrifft, und zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf die volle Fahrkostenerstattung einschließlich des Verdienstausfalls ihres Ehemanns als Begleitperson für die Fahrten zu der von ihr in der Zeit vom 29. März 2001 bis 24. April 2002 im Schmerzzentrum in G. durchgeführten Schmerztherapie.

Anzuwenden sind die Bestimmungen des SGB V in der Fassung, die im hier streitbefangenen Zeitraum 2001/2002 in Kraft war. Das bedeutet, dass die Beklagte bei der Klägerin die Fahrkosten gemäß § 60 Abs. 2 Satz 2 SGB V i.V.m. § 61 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ohne Eigenbeteiligung zu übernehmen hatte, weil sie, was die Beklagte anerkannt hatte, unzumutbar belastet würde. Das bedeutet aber nicht, dass für solche Versicherte die allgemeinen Grundsätze der freien Arztwahl außer Kraft gesetzt wären. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung (Satz 2 Nr. 1 der Vorschrift). Nach § 28 Abs. 1 Satz 1 SGB V umfasst die ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Nach § 76 Abs. 1 Satz 1 SGB V können die Versicherten zwar u.a. unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten frei wählen. Wird jedoch ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächst erreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Ärzte in Anspruch genommen, so hat der Versicherte nach Abs. 2 der Vorschrift die Mehrkosten zu tragen. Das bedeutet, dass der Klägerin keine höheren als die von der Beklagten bezahlten Reisekosten zu erstatten sind, da es keinen zwingenden Grund für sie gab, keine der zahlreichen erheblich näher gelegenen Behandlungsmöglichkeiten in Anspruch zu nehmen. Nach den vom Senat durchgeführten Ermittlungen bestanden unmittelbar im Raum Heidelberg sowohl in Kliniken als auch ambulant bei Vertrags eine Vielzahl in Frage kommender Behandler, nämlich an sieben Kliniken in Heidelberg und bei mehr als 20 vom MDK mitgeteilten niedergelassenen Ärzten in der unmittelbaren Nähe des damaligen Wohnorts der Klägerin in Sandhausen. Angesichts dessen hat die Beklagte bereits die größtmögliche Entfernung ihrer Bewilligung zugrunde gelegt. Sollte die Beklagte die Fahrkosten zu den weiteren elf von der Klägerin im März 2002 geltend gemachten Konsultationen noch nicht erstattet haben, wird sie dies in Höhe des jeweiligen Kassenanteils, wie im Bescheid vom 12. Oktober 2001 vorgenommen, noch nachholen müssen.

Einen zwingenden Grund im Sinne des Gesetzes, gerade das Schmerzzentrum aufzusuchen, vermag der Senat nicht anzuerkennen. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Behandler im Institut, wie von der Klägerin vorgetragen, die weitere Behandlung tatsächlich abgelehnt haben und gegebenenfalls aus welchen Gründen. Angesichts der zahlreichen in unmittelbarer Nähe bestehenden Behandlungsmöglichkeiten ist der Klägerin nicht zuzugestehen, ein derart weit entfernt liegendes Behandlungszentrum aufzusuchen, auch wenn der dortige Chefarzt Dr. M.-S. eine anerkannte führende Kapazität auf dem Gebiet der Schmerztherapie ist, wie sich im Rahmen der vom Senat durchgeführten Ermittlungen zweifelsfrei bestätigt hat. Dass sie sich dort zu Lasten der Beklagten behandeln lassen durfte, unterliegt keinem Zweifel; es ist dem Senat nicht nachvollziehbar, wie das SG zu der Ansicht gelangen konnte, die Beklagte habe etwa die Behandlungskosten nicht getragen. Dafür gibt es keinen Hinweis. Diese an sich selbstverständliche Kostentragung hat jedoch im Hinblick auf die dargelegte gesetzliche Regelung des § 76 Abs. 2 SGB V nicht zur Folge, dass etwa auch die erhöhten Fahrkosten zu erstatten wären. Im Übrigen ist ohne weiteres davon auszugehen, dass sich jedenfalls die Beklagte auf entsprechende Anfrage der Klägerin - gegebenenfalls unter Einschaltung des MDK - bereit erklärt hätte, entsprechende Behandlungsmöglichkeiten im Nahbereich aufzuzeigen.

Die Erstattung eines etwaigen Verdienstausfalls, der dem Ehemann der Klägerin als Begleitperson entstanden und nicht spezifiziert oder auch nur beziffert worden ist, kommt schon deswegen nicht in Betracht, weil angesichts der zahlreichen Behandlungsmöglichkeiten in unmittelbarer Wohnortnähe der Klägerin davon auszugehen ist, dass die verhältnismäßig selten erforderlichen Konsultationen ohne weiteres so hätten terminiert werden können, dass bei Inanspruchnahme einer dieser näher gelegenen Behandlungsmöglichkeiten gar kein Verdienstausfall entstanden wäre.

Es ist auch nicht erkennbar, in welcher Weise Vorschriften des SGB IX, insbesondere der von der Klägerin herangezogene § 26 SGB IX, auf den hier geltend gemachten Anspruch Auswirkungen haben könnten. Fahrkosten, wie sie hier im Streit stehen, sind in dem dort genannten Leistungskatalog gar nicht enthalten.

Bei dieser Sach- und Rechtslage waren aber weder hinsichtlich des geltend gemachten Verdienstausfalls noch wegen der Gründe für den von der Klägerin vorgenommenen Behandlerwechsels weitere Ermittlungen erforderlich, so dass den entsprechenden Beweisanträgen bzw. -anregungen keine Folge zu leisten war.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Zur Zulassung der Revision bestand kein Anlass.

Gründe

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Zur Zulassung der Revision bestand kein Anlass.

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SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

Annotations

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 124

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 60 Fahrkosten

(1) Die Krankenkasse übernimmt nach den Absätzen 2 und 3 die Kosten für Fahrten einschließlich der Transporte nach § 133 (Fahrkosten), wenn sie im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sind. Welches Fahrzeug benutzt werden kann, richtet sich nach der medizinischen Notwendigkeit im Einzelfall. Die Krankenkasse übernimmt Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung unter Abzug des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages in besonderen Ausnahmefällen, die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 festgelegt hat. Die Übernahme von Fahrkosten nach Satz 3 und nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für Fahrten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse. Für Krankenfahrten zur ambulanten Behandlung gilt die Genehmigung nach Satz 4 als erteilt, wenn eine der folgenden Voraussetzungen vorliegt:

1.: ein Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“, „Bl“ oder „H“,
2.: eine Einstufung gemäß § 15 des Elften Buches in den Pflegegrad 3, 4 oder 5, bei Einstufung in den Pflegegrad 3 zusätzlich eine dauerhafte Beeinträchtigung der Mobilität, oder
3.: bis zum 31. Dezember 2016 eine Einstufung in die Pflegestufe 2 gemäß § 15 des Elften Buches in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung und seit dem 1. Januar 2017 mindestens eine Einstufung in den Pflegegrad 3.

(2) Die Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages

1.: bei Leistungen, die stationär erbracht werden; dies gilt bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus nur, wenn die Verlegung aus zwingenden medizinischen Gründen erforderlich ist, oder bei einer mit Einwilligung der Krankenkasse erfolgten Verlegung in ein wohnortnahes Krankenhaus,
2.: bei Rettungsfahrten zum Krankenhaus auch dann, wenn eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist,
3.: bei anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport),
4.: bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a oder § 115b, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung (§ 39) vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist, wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung.

Soweit Fahrten nach Satz 1 von Rettungsdiensten durchgeführt werden, zieht die Krankenkasse die Zuzahlung in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrages je Fahrt von dem Versicherten ein.

(3) Als Fahrkosten werden anerkannt

1.: bei Benutzung eines öffentlichen Verkehrsmittels der Fahrpreis unter Ausschöpfen von Fahrpreisermäßigungen,
2.: bei Benutzung eines Taxis oder Mietwagens, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,
3.: bei Benutzung eines Krankenkraftwagens oder Rettungsfahrzeugs, wenn ein öffentliches Verkehrsmittel, ein Taxi oder ein Mietwagen nicht benutzt werden kann, der nach § 133 berechnungsfähige Betrag,
4.: bei Benutzung eines privaten Kraftfahrzeugs für jeden gefahrenen Kilometer den jeweils auf Grund des Bundesreisekostengesetzes festgesetzten Höchstbetrag für Wegstreckenentschädigung, höchstens jedoch die Kosten, die bei Inanspruchnahme des nach Nummer 1 bis 3 erforderlichen Transportmittels entstanden wären.

(4) Die Kosten des Rücktransports in das Inland werden nicht übernommen. § 18 bleibt unberührt.

(5) Im Zusammenhang mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation werden Reisekosten nach § 73 Absatz 1 und 3 des Neunten Buches übernommen. Zu den Reisekosten nach Satz 1 gehören bei pflegenden Angehörigen auch die Reisekosten, die im Zusammenhang mit der Versorgung Pflegebedürftiger nach § 40 Absatz 3 Satz 2 und 3 entstehen. Die Reisekosten von Pflegebedürftigen, die gemäß § 40 Absatz 3 Satz 3 während einer stationären Rehabilitation ihres pflegenden Angehörigen eine Kurzzeitpflege nach § 42 des Elften Buches erhalten, hat die Pflegekasse des Pflegebedürftigen der Krankenkasse des pflegenden Angehörigen zu erstatten.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 61 Zuzahlungen

Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen und zur außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a des Elften Buches in Verbindung mit § 71 Absatz 4 des Elften Buches sowie in Wohneinheiten nach § 132l Absatz 5 Nummer 1 werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege an den in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 genannten Orten beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 76 Freie Arztwahl

(1) Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme der Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 1 und 2 Satz 1 richtet sich nach den hierüber abgeschlossenen Verträgen. Die Zahl der Eigeneinrichtungen darf auf Grund vertraglicher Vereinbarung vermehrt werden, wenn die Voraussetzungen des § 140 Abs. 2 Satz 1 erfüllt sind.

(1a) In den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 7 können Versicherte auch zugelassene Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen; dies gilt auch, wenn die Terminservicestelle Versicherte in den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 in eine Notfallambulanz vermittelt. Die Inanspruchnahme umfasst auch weitere auf den Termin folgende notwendige Behandlungen, die dazu dienen, den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.

(2) Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen oder medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen, hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen.

(3) Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Der Versicherte wählt einen Hausarzt. Der Arzt hat den Versicherten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung (§ 73) zu unterrichten; eine Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung hat er auf seinem Praxisschild anzugeben.

(3a) Die Partner der Verträge nach § 82 Abs. 1 haben geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, die einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten entgegenwirken und den Informationsaustausch zwischen vor- und nachbehandelnden Ärzten gewährleisten.

(4) Die Übernahme der Behandlung verpflichtet die in Absatz 1 genannten Personen oder Einrichtungen dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.

(5) Die Versicherten der knappschaftlichen Krankenversicherung können unter den Knappschaftsärzten und den in Absatz 1 genannten Personen und Einrichtungen frei wählen. Die Absätze 2 bis 4 gelten entsprechend.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 26 Gemeinsame Empfehlungen

(1) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren zur Sicherung der Zusammenarbeit nach § 25 Absatz 1 gemeinsame Empfehlungen.

(2) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren darüber hinaus gemeinsame Empfehlungen,

1.: welche Maßnahmen nach § 3 geeignet sind, um den Eintritt einer Behinderung zu vermeiden,
2.: in welchen Fällen und in welcher Weise rehabilitationsbedürftigen Menschen notwendige Leistungen zur Teilhabe angeboten werden, insbesondere, um eine durch eine Chronifizierung von Erkrankungen bedingte Behinderung zu verhindern,
3.: über die einheitliche Ausgestaltung des Teilhabeplanverfahrens,
4.: in welcher Weise die Bundesagentur für Arbeit nach § 54 zu beteiligen ist,
5.: wie Leistungen zur Teilhabe nach den §§ 14 und 15 koordiniert werden,
6.: in welcher Weise und in welchem Umfang Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die Prävention, Rehabilitation, Früherkennung und Bewältigung von Krankheiten und Behinderungen zum Ziel gesetzt haben, gefördert werden,
7.: für Grundsätze der Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs nach § 13,
8.: in welchen Fällen und in welcher Weise der behandelnde Hausarzt oder Facharzt und der Betriebs- oder Werksarzt in die Einleitung und Ausführung von Leistungen zur Teilhabe einzubinden sind,
9.: zu einem Informationsaustausch mit Beschäftigten mit Behinderungen, Arbeitgebern und den in § 166 genannten Vertretungen zur möglichst frühzeitigen Erkennung des individuellen Bedarfs voraussichtlich erforderlicher Leistungen zur Teilhabe sowie
10.: über ihre Zusammenarbeit mit Sozialdiensten und vergleichbaren Stellen.

(3) Bestehen für einen Rehabilitationsträger Rahmenempfehlungen auf Grund gesetzlicher Vorschriften und soll bei den gemeinsamen Empfehlungen von diesen abgewichen werden oder sollen die gemeinsamen Empfehlungen Gegenstände betreffen, die nach den gesetzlichen Vorschriften Gegenstand solcher Rahmenempfehlungen werden sollen, stellt der Rehabilitationsträger das Einvernehmen mit den jeweiligen Partnern der Rahmenempfehlungen sicher.

(4) Die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung können sich bei der Vereinbarung der gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt die gemeinsamen Empfehlungen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen ab, soweit die Aufgaben der Pflegekassen von den gemeinsamen Empfehlungen berührt sind.

(5) An der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen werden die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe über die Bundesvereinigung der Kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter sowie die Integrationsämter in Bezug auf Leistungen und sonstige Hilfen für schwerbehinderte Menschen nach Teil 3 über die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen beteiligt. Die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe orientieren sich bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch an den vereinbarten Empfehlungen oder können diesen beitreten.

(6) Die Verbände von Menschen mit Behinderungen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen von Frauen mit Behinderungen sowie die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbände werden an der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen beteiligt. Ihren Anliegen wird bei der Ausgestaltung der Empfehlungen nach Möglichkeit Rechnung getragen. Die Empfehlungen berücksichtigen auch die besonderen Bedürfnisse von Frauen und Kindern mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder.

(7) Die beteiligten Rehabilitationsträger vereinbaren die gemeinsamen Empfehlungen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern auf der Grundlage eines von ihnen innerhalb der Bundesarbeitsgemeinschaft vorbereiteten Vorschlags. Der oder die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit wird beteiligt. Hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu einem Vorschlag aufgefordert, legt die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation den Vorschlag innerhalb von sechs Monaten vor. Dem Vorschlag wird gefolgt, wenn ihm berechtigte Interessen eines Rehabilitationsträgers nicht entgegenstehen. Einwände nach Satz 4 sind innerhalb von vier Wochen nach Vorlage des Vorschlags auszuräumen.

(8) Die Rehabilitationsträger teilen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation alle zwei Jahre ihre Erfahrungen mit den gemeinsamen Empfehlungen mit, die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung über ihre Spitzenverbände. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation stellt dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern eine Zusammenfassung zur Verfügung.

(9) Die gemeinsamen Empfehlungen können durch die regional zuständigen Rehabilitationsträger konkretisiert werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.