Landgericht Koblenz Urteil, 17. Feb. 2015 - 6 S 340/14

bei uns veröffentlicht am17.02.2015

1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Amtsgerichts Koblenz vom 25.07.2014, Az. 162 C 128/13, abgeändert: Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten einer operativen Magenverkleinerung für die Klägerin zu übernehmen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Gründe

I.

1

Die seit Jahren an einer Adipositas per magna leidende Klägerin (BMI > 40 kg/m²) begehrt von der beklagten Krankenversicherung die Übernahme der Kosten für eine chirurgische Magenverkleinerung.

2

Wegen der Einzelheiten wird auf die Feststellungen in dem angefochtenen Urteil (Bl. 251 ff. d. GA) Bezug genommen, § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO.

3

Das Amtsgericht hat nach Einholung von zwei medizinischen Sachverständigengutachten die Klage auf Feststellung einer Leistungspflicht mit der Begründung abgewiesen, die Klägerin habe die medizinische Notwendigkeit der beabsichtigten operativen Maßnahme nicht mit ausreichender Sicherheit nachweisen können. Es sei nicht erwiesen, dass konservative Behandlungsmöglichkeiten erschöpft seien.

4

Gegen dieses Urteil, das der Klägervertreterin am 29.07.2014 zugestellt worden ist, hat die Klägerin am 13.08.2014 Berufung eingelegt und diese nach entsprechender Fristverlängerung am 29.10.2014 begründet.

5

Sie beantragt,

6

unter Abänderung des angefochtenen Urteils festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten einer operativen Magenverkleinerung für die Klägerin zu übernehmen.

7

Die Beklagte beantragt,

8

die Berufung zurückzuweisen.

9

Die Berufungskammer hat ergänzend Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. med. M. in der Sitzung vom 20.01.2015.

II.

10

Die zulässige Berufung hat auch in der Sache Erfolg.

1.

11

Die vorliegende Klage gerichtet auf Feststellung der Eintrittspflicht des Versicherers für die noch nicht entstandenen Kosten einer erst zukünftigen Behandlung ist zulässig.

12

Der Bundesgerichtshof bejaht die Zulässigkeit einer Feststellungsklage dieser Art jedenfalls dann, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflicht zu erwarten ist (BGH, Urteil vom 08.02.2006 – IV ZR 131/05, zit. nach juris). Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. Die Klägerin hat zwar noch keinen Heil- und Kostenplan eingereicht, doch hat sie aussagefähige ärztliche Atteste ihres behandelnden Arztes Dr. med. K. (Anlagen K 2 und K 3, Bl. 8 ff. d. GA) vorgelegt, aus denen sich ergibt, dass die vorgeschlagene operative Magenverkleinerung aus ärztlicher Sicht erforderlich ist. Darüber hinaus hat sie sich ausweislich des Widerspruchsschreibens des Facharztes für Chirurgie/Viszeralchirurgie und Urologie Priv. Doz. Dr. med M. vom 13.04.2012 (Anlage K 4, Bl. 13 f. d. GA) bereits in dem Adipositas Zentrum Frankfurt an der Klinik Rotes Kreuz vorgestellt. Damit hat sich die Notwendigkeit der Behandlung in Bezug auf einen Erstattungspflichten auslösenden Versicherungsfall so weit verdichtet, dass sich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten vielfältigen Anspruchsmöglichkeiten ein das Feststellungsbegehren rechtfertigendes gegenwärtiges Rechtsverhältnis gebildet hat (vgl. BGH, a.a.O.). Es ist auch zu erwarten, dass durch das Feststellungsurteil der bestehende Streit, ob für die in Aussicht genommene Behandlungsmethode der chirurgischen Magenverkleinerung grundsätzlich Versicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgemäß und erschöpfend beigelegt werden kann (vgl. BGH, a.a.O.).

2.

13

Die Feststellungsklage ist auch begründet. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme geht die Kammer davon aus, dass sich der von der Beklagten nach § 192 VVG i.V.m. § 1 Abs. 2 MB/KK zu gewährende Versicherungsschutz auch auf die von der Klägerin in Aussicht genommene operative Magenverkleinerung erstreckt, da diese vorliegend medizinisch notwendig ist und konservative Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind.

14

Eine Heilbehandlung ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das ist im allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern (BGH, Urteil vom 12.03.2003 – IV ZR 278/01, zit. nach juris).

15

Das massive Übergewicht der Klägerin, infolge dessen sogar bereits Begleiterkrankungen aufgetreten sind (vgl. Ärztliches Attest Dr. Med. K. vom 26.01.2012, Anlage K 2, Bl. 8 f. d. GA), stellt eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne dar, die eine Behandlung mit dem Ziel einer Gewichtsreduktion erforderlich macht.

16

Zwar würde durch die beabsichtigte Operation zur Magenverkleinerung in ein funktionell intaktes Organ eingegriffen und dieses regelwidrig verändert, nicht aber die Adipositas kausal behandelt (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2003 – B 1 KR 1/02 R, zit. nach juris). Allerdings kann auch eine Maßnahme, die nur mittelbar auf die Erkrankung Einfluss nimmt, aus medizinischer Sicht eine Heilmaßnahme sein (Voit, in: Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl. 2010, § 192 Rn. 53).

17

So liegt der Fall hier. Die operative Magenverkleinerung ist nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme geeignet, bei der Klägerin zu einer nachhaltigen Gewichtsreduktion zu führen. Beide vom Gericht mit der Begutachtung beauftragte Sachverständige gelangen darüber hinaus übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass aufgrund der Krankheitsgeschichte der Klägerin nicht davon auszugehen ist, dass durch weitere konservative Therapiemaßnahmen eine langfristige Gewichtsreduktion erzielt werden kann.

18

Vielmehr geht der Sachverständige Prof. Dr. med. H. in Anbetracht des Alters der Klägerin davon aus, dass sich langfristig die Begleiterkrankungen unter konservativer Therapie verstärken werden und die in Aussicht genommene operative Behandlung der Adipositas eine ultima ratio darstellt.

19

Der Sachverständige Prof. Dr. med. M. hat in der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens vor der Berufungskammer noch einmal klargestellt, dass angesichts der von der Klägerin über Jahre hinweg durchgeführten konservativen Behandlungen (vgl. hierzu Ärztliches Attest Dr. med. K. vom 10.03.2012, Anlage K 3, Bl. 10 ff. d. GA), die unterschiedlichen Ansätzen gefolgt seien und zwar kurzzeitig zu Gewichtsreduktionen geführt hätten, bei denen sich jedoch zu keinem Zeitpunkt ein länger andauernder Erfolg der jeweiligen Maßnahme eingestellt habe, davon ausgegangen werden müsse, dass die Klägerin mit einer konventionellen Therapie keine reelle Chance habe, nachhaltig ihr Gewicht zu reduzieren – noch dazu im Hinblick auf ihre eingeschränkte körperliche Belastbarkeit. Welche bariatrisch-chirurgische Maßnahme für die Klägerin konkret die sinnvollste wäre, müsse im einzelnen mit dem Operateur besprochen werden. Der Sachverständige hält jedoch eine Schlauchmagenbildung oder eine Magenbypass-OP für angebrachter und empfehlenswerter als etwa die ursprünglich in Aussicht genommene Magenbandimplantation.

20

Die Kammer folgt den nachvollziehbaren und überzeugenden sachverständigen Ausführungen, die überdies auf mehrere wissenschaftliche Untersuchungen verweisen können, nach denen der gesundheitliche Zustand der Patienten durch operative Maßnahmen der Adipositas-Chirurgie signifikant verbessert werden kann.

21

Die Klage ist schließlich auch nicht unbegründet wegen der weiten Fassung ihres Klageantrags. Denn die Klägerin will ersichtlich nur die medizinische Notwendigkeit der chirurgischen Magenverkleinerung und die daran anknüpfende grundsätzliche Leistungsverpflichtung der Beklagten festgestellt wissen; das lässt vertragliche Einwendungen der Beklagten aus anderen Gesichtspunkten unberührt. Der Feststellungsantrag zielt mithin lediglich darauf, dass sich der von der Beklagten zu gewährende Versicherungsschutz auf diese Art der Heilbehandlung erstreckt, nicht aber auf weitere Voraussetzungen, von denen die Erstattungsfähigkeit in Rechnung gestellter Kosten im Einzelnen abhängen kann (vgl. BGH, Urteil vom 08.02.2006 – IV ZR 131/05, zit. nach juris). Damit ist den in der Berufungserwiderung diesbezüglich geäußerten Bedenken der Beklagten hinreichend Rechnung getragen.

3.

22

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 S. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihr Rechtsgrundlage in §§ 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

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ZPO | § 708 Vorläufige Vollstreckbarkeit ohne Sicherheitsleistung


Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären: 1. Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen; 2. Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a; 3....

ZPO | § 91 Grundsatz und Umfang der Kostenpflicht


(1) Die unterliegende Partei hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, insbesondere die dem Gegner erwachsenen Kosten zu erstatten, soweit sie zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig waren. Die Kostenerstattung...

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Bundesgerichtshof Urteil, 08. Feb. 2006 - IV ZR 131/05

bei uns veröffentlicht am 08.02.2006

----------------- BUNDESGERICHTSHOF ----------------- IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 131/05 Verkündetam: 8.Februar2006 Heinekamp Justizhauptsekretär alsUrkundsbeamter derGeschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR: ja

Bundesgerichtshof Urteil, 12. März 2003 - IV ZR 278/01

bei uns veröffentlicht am 12.03.2003

----------------- BUNDESGERICHTSHOF ----------------- IM NAMEN DES VOLKES URTEIL IV ZR 278/01 Verkündet am: 12. März 2003 Heinekamp Justizobersekretär als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja

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Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Bremen vom 12. Mai 2005 aufgehoben.
Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung , auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen
Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil der 6. Zivilkammer des Landgerichts Bremen vom 12. Mai 2005 aufgehoben.
Die Sache wird zur neuen Verhandlung und Entscheidung , auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen
Die Revision gegen das Urteil des 7. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Frankfurt am Main vom 10. Oktober 2001 wird auf Kosten der Beklagten, der auch die Kosten der Streithelferin auferlegt werden, zurückgewiesen.
Von Rechts wegen

(1) Die unterliegende Partei hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, insbesondere die dem Gegner erwachsenen Kosten zu erstatten, soweit sie zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig waren. Die Kostenerstattung umfasst auch die Entschädigung des Gegners für die durch notwendige Reisen oder durch die notwendige Wahrnehmung von Terminen entstandene Zeitversäumnis; die für die Entschädigung von Zeugen geltenden Vorschriften sind entsprechend anzuwenden.

(2) Die gesetzlichen Gebühren und Auslagen des Rechtsanwalts der obsiegenden Partei sind in allen Prozessen zu erstatten, Reisekosten eines Rechtsanwalts, der nicht in dem Bezirk des Prozessgerichts niedergelassen ist und am Ort des Prozessgerichts auch nicht wohnt, jedoch nur insoweit, als die Zuziehung zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig war. Die Kosten mehrerer Rechtsanwälte sind nur insoweit zu erstatten, als sie die Kosten eines Rechtsanwalts nicht übersteigen oder als in der Person des Rechtsanwalts ein Wechsel eintreten musste. In eigener Sache sind dem Rechtsanwalt die Gebühren und Auslagen zu erstatten, die er als Gebühren und Auslagen eines bevollmächtigten Rechtsanwalts erstattet verlangen könnte.

(3) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne der Absätze 1, 2 gehören auch die Gebühren, die durch ein Güteverfahren vor einer durch die Landesjustizverwaltung eingerichteten oder anerkannten Gütestelle entstanden sind; dies gilt nicht, wenn zwischen der Beendigung des Güteverfahrens und der Klageerhebung mehr als ein Jahr verstrichen ist.

(4) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne von Absatz 1 gehören auch Kosten, die die obsiegende Partei der unterlegenen Partei im Verlaufe des Rechtsstreits gezahlt hat.

(1) Anstelle von Tatbestand und Entscheidungsgründen enthält das Urteil

1.
die Bezugnahme auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil mit Darstellung etwaiger Änderungen oder Ergänzungen,
2.
eine kurze Begründung für die Abänderung, Aufhebung oder Bestätigung der angefochtenen Entscheidung.
Wird das Urteil in dem Termin, in dem die mündliche Verhandlung geschlossen worden ist, verkündet, so können die nach Satz 1 erforderlichen Darlegungen auch in das Protokoll aufgenommen werden.

(2) Die §§ 313a, 313b gelten entsprechend.

Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:

1.
Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;
2.
Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;
3.
Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird;
4.
Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden;
5.
Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären;
6.
Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden;
7.
Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen;
8.
Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht;
9.
Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung;
10.
Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist;
11.
andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.