Bundessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2015 - B 6 KA 39/14 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10. September 2014 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM-Ä) in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung in den Abrechnungsbescheiden der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Quartale I/2012 und II/2012.

Durch Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 31.8.2011 wurde Kapitel 6 des EBM-Ä mit Wirkung zum 1.1.2012 in der Weise geändert, dass die Bewertung der Grundpauschalen nach Nrn 06210 bis 06212 EBM-Ä abgesenkt, die GOP 06225 EBM-Ä mit 315 Punkten als Zuschlag zu den Grundpauschalen nach den Nrn 06210 bis 06212 EBM-Ä eingeführt und mit Nr 6 der Präambel 6.1 EBM-Ä die Abrechenbarkeit der Nr 06225 EBM-Ä auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte beschränkt wurde.

Der Kläger ist als Facharzt für Augenheilkunde in N. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit dem Abrechnungsbescheid für das Quartal I/2012 vom 24.7.2012, der ein Gesamthonorar in Höhe von 79 433,08 Euro auswies, vergütete die Beklagte ihm zunächst Leistungen nach Nr 06225 EBM-Ä in 1576 Fällen mit einem Betrag von 10 717,67 Euro. Mit weiterem Bescheid vom selben Tag mit dem Betreff "Quartalsabrechnung 01/2012, Abrechnung der Strukturpauschale für Augenärzte nach GOP 06225" korrigierte die Beklagte den Abrechnungsbescheid um die GOP 06225 EBM-Ä. Im Abrechnungsbescheid der Beklagten für das Quartal II/2012 vom 23.10.2012, der ein Gesamthonorar in Höhe von 79 394,48 Euro (unter Abzug des Betrages von 10 717,67 Euro) auswies, wurde die in 1457 Fällen abgerechnete GOP 06225 EBM-Ä nicht berücksichtigt.

In seinen Widersprüchen gegen die Honorarbescheide wies der Kläger darauf hin, dass er zu ca 98 % konservativ tätig sei und im Umfang eines sehr kleinen Kataraktbudgets ambulante Operationen durchführe. Durch die Nichtberücksichtigung der Strukturpauschale entstünden ihm Mindereinnahmen in Höhe von 25 000 Euro. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.1.2013 wies die Beklagte die Widersprüche mit der Begründung zurück, die Streichung beruhe auf den Bestimmungen des EBM-Ä, von denen sie nicht abweichen könne.

Das SG hat mit Urteil vom 10.9.2014 die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Der Kläger habe in den Quartalen I/2012 und II/2012 die GOP 06225 EBM-Ä zu Unrecht angesetzt. Voraussetzung der Abrechnung der GOP sei, dass die Behandlung durch einen konservativ tätigen Augenarzt erfolge. Diese Voraussetzung erfülle der Kläger ausweislich der den Abrechnungsbescheiden für die Quartale I/2012 und II/2012 beigefügten Frequenztabellen nicht. Er habe in beiden Quartalen Leistungen nach GOP 31322, 31338 EBM-Ä sowie nach Nrn 90633, 90660, 90707, 90707A, 90778, 90778A und 93791 EBM-Ä erbracht und berechnet, bei denen es sich um Behandlungen nach Kataraktverträgen mit Ersatz- und Krankenkassen bzw Makuladegenerationsbehandlungen nach einem entsprechenden Vertrag mit der AOK Rheinland handele.

Die Einführung der GOP 06225 EBM-Ä sei durch § 87 Abs 2 SGB V gedeckt. Nach der Rechtsprechung des BSG erschöpfe sich der dem BewA übertragene Gestaltungsauftrag nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter betriebswirtschaftlichen oder sonstigen kalkulatorischen Gesichtspunkten. Der BewA habe sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern. Die Steuerungsbefugnis ermögliche es ihm insbesondere, ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und Budgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen verfolgen.

Mit der Absenkung der Bewertung der Grundpauschalen nach Nrn 06210 bis 06212 EBM-Ä, der Einführung der Nr 06225 EBM-Ä und der Beschränkung der Abrechenbarkeit der GOP auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei ein zulässiges Steuerungsziel verfolgt worden. Nach der Protokollnotiz zum Beschluss des BewA vom 31.8.2011 sei Ziel der Maßnahmen im Bereich der Augenheilkunde - zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ als auch durch operativ tätige Augenärzte - die Stärkung der konservativ tätigen Augenärzte durch eine angemessene Verbesserung der Vergütung gewesen. Dies habe im Rahmen einer Umverteilung von Mitteln innerhalb der Arztgruppe der Augenärzte erfolgen sollen. An der Sachgerechtigkeit des Steuerungsziels bestehe kein Zweifel. Aus der Honorarsituation der konservativ tätigen Augenärzte, die mit dem Beschluss des BewA aufgegriffen und die in der von der zu 2. beigeladenen Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) vorgelegten "Evaluation der Einführung der GOP 06225 in den EBM zum 1. Januar 2012 zur Stärkung konservativ tätiger Augenärzte: Erste Ergebnisse" des Instituts des BewA dargestellt worden sei, ergebe sich in den Quartalen I/2009 bis IV/2011 sowohl in der Querschnitts- als auch in der Längsbetrachtung eine erhebliche Differenz zwischen konservativ (Spitzenwerte von 39 200 Euro bzw 39 300 Euro im Quartal I/2009) und operativ ausgerichteten Ärzten (Spitzenwerte von 106 000 Euro bzw 120 600 Euro im Quartal I/2009).

Sofern die Abrechenbarkeit der GOP 06225 EBM-Ä auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte beschränkt worden sei, erfolge zwar eine Ungleichbehandlung von Fachärzten für Augenheilkunde in Abhängigkeit von ihrem Tätigkeitspektrum im jeweiligen Quartal. Diese sei aber im Interesse der Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ als auch durch operativ tätige Augenärzte sachlich gerechtfertigt. Die mit der Neuregelung des BewA einhergehenden Beeinträchtigungen, beispielsweise von Fachärzten für Augenheilkunde mit geringer operativer Tätigkeit, erwiesen sich in der Abwägung als weniger gewichtig.

Die mit dem Beschluss des BewA vom 31.8.2011 ergriffenen Maßnahmen seien zur Erreichung des Steuerungsziels auch geeignet. Die Evaluation des Instituts des BewA habe ergeben, dass im Jahr 2012 ein Anstieg des Anteils konservativ tätiger Augenärzte an der Fachgruppe auf mehr als 75 % erfolgt sei, nachdem in den Jahren 2009 bis 2011 allein bei den operativ tätigen Augenärzten ein Anstieg zu verzeichnen gewesen sei. Auch das Honorar der konservativ tätigen Augenärzte sei angestiegen.

Zur Begründung der hiergegen eingelegten Sprungrevision trägt der Kläger vor, die in der Präambel genannten Abrechnungsausschlüsse seien rechtswidrig. Das Ziel der Stärkung der konservativen Versorgung sei in seinem Fall nicht erreicht worden, weil er als konservativ tätiger Augenarzt honorarmäßig schlechter gestellt worden sei. Einerseits werde ihm die GOP 06225 EBM-Ä gestrichen, andererseits könne er seine operative Tätigkeit wegen des für ihn geltenden Kataraktbudgets nicht ausweiten. Diese Situation sei typisch für Kleinoperateure. Die Umverteilung erfolge zugunsten des Teils der konservativen Augenärzte, die indizierte Behandlungen an ihren Patienten unterlassen würden. Wenn es um die Verbesserung der Vergütung der konservativen ärztlichen Tätigkeit gegangen sei, hätte der Zuschlag fallbezogen gezahlt werden müssen, wie dies in allen anderen fachärztlichen Gebieten erfolgt sei. Die Behauptung, die Vergütungschancen aus operativen Leistungen seien wesentlich größer als die Vergütung des Zuschlags der GOP 06225 EBM-Ä sei nur bei Ärzten richtig, die in großem Umfang operativ tätig seien.

Eine Nicht-Behandlungsprämie verdiene im Wertungssystem des SGB V keine Anerkennung. Operative Leistungen gehörten nach der Weiterbildungsordnung zum Kernbereich des Fachs. Es werde hier versucht, in einer Weise auf das Verhalten des Arztes einzuwirken, die den Anspruch des Versicherten auf eine dem modernen Standard entsprechende augenärztliche Behandlung beeinträchtige. Notwendige therapeutische Leistungen durch Gebührenanreize zu minimieren, sei nicht zulässig. Der Versorgungsauftrag der Augenärzte umfasse die gesamte nichtoperative und operative Behandlung der Versicherten. Der BewA überschreite seinen Gestaltungsspielraum, wenn er Arztgruppen ohne Bezug entweder auf die Weiterbildungsordnung oder die Bedarfsplanung in willkürlicher Weise dadurch bilde, dass er innerhalb der Arztgruppe bestimmte Ärzte mit Honorarvorteilen begünstige. Es wäre allenfalls zulässig, bestimmte Leistungen Ärzten vorzubehalten, die über besondere Qualifikationsvoraussetzungen verfügten. Einziger Leistungsinhalt der GOP 06225 EBM-Ä sei ein Arzt-Patienten-Kontakt. Dies sei aber bereits Leistungsinhalt der Grundpauschalen nach GOP 06210 bis 06212 EBM-Ä. Die GOP 06225 EBM-Ä prämiere lediglich das Unterlassen einer operativen Behandlung. Dies sei aber weder eine wirtschaftliche Maßnahme noch eine intellektuelle oder sonstige Leistung. Die Leistungsbeschreibung sei überdies nicht eindeutig. So sei völlig unklar, was mit Leistungen gemeint sei, die auf regionaler Ebene erbracht würden oder die in regional vereinbarten Pauschalen enthalten seien.

Das BSG fordere auf der Ebene der Leistungsbewertung, dass gleiche Leistungen für unterschiedliche Arztgruppen nicht unterschiedlich bewertet werden dürften. Die Bildung einer eigenständigen Arztgruppe der konservativ tätigen Augenärzte sei dem BewA nicht möglich. Die Definition des konservativ tätigen Augenarztes enthalte keine an objektiven Kriterien orientierte Abgrenzung. Das werde an dem neuerlichen Beschluss des BewA deutlich, wonach konservativ tätiger Augenarzt auch sei, wer operative Intravitreale Medikamenteneingabe-Leistungen durchführe. Das Gleichheitsgebot werde gegenüber operativ tätigen Fachärzten anderer Fachrichtungen verletzt, weil nur bei den Augenärzten die Sicherstellung der Grundversorgung durch arztbezogene Zuschläge erfolge. Es bestehe auch eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung zwischen Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen. Durch den Arztbezug könne die GOP 06225 EBM-Ä auch in Gemeinschaftspraxen abgerechnet werden, in denen ein Partner operativ tätig sei. Der Abrechnungsausschluss stelle einen Eingriff in seinen Zulassungsstatus dar, der nicht durch honorarpolitische Zielsetzungen legitimiert werden könne.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Düsseldorf vom 10.9.2014 sowie die Bescheide vom 24.7.2012 und 23.10.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.1.2013 hinsichtlich der Richtigstellung der GOP 06225 EBM-Ä aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die abgerechneten Leistungen nach GOP 06225 EBM-Ä zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die beigeladene KÄBV trägt vor, die GOP 06225 EBM-Ä diene als Strukturpauschale legitimen Verteilungs- und Steuerungszwecken. Der Erfolg sei durch die Evaluation bestätigt worden. Danach habe sich sowohl die Honorarsituation der konservativ tätigen Augenärzte verbessert als auch die Zahl der konservativ tätigen Augenärzte stabilisiert. Dass dabei ein Prozess stattgefunden habe, bei dem sich die Praxen auf konservative oder operative Leistungen konzentriert hätten, sei aus versorgungspolitischer und medizinischer Sicht zu begrüßen. Die Strukturpauschale führe auch nicht zum Ausschluss von bestimmten Leistungen. Das Ziel der Maßnahme, durch eine angemessene Verbesserung der Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte die flächendeckende Versorgung mit konservativ tätigen Augenärzten sicherzustellen, sei ein hinreichender Grund für eine Differenzierung. Wäre auf konservativ behandelte Fälle abgestellt worden, wären die Mittel gerade nicht zielgerichtet den konservativ ausgerichteten Praxen zugutegekommen.

Der zu 1. beigeladene GKV-Spitzenverband der Krankenkassen hält das angefochtene Urteil ebenfalls für zutreffend. Dem BewA sei es nicht verwehrt, eine Umverteilung innerhalb einer Arztgruppe vorzunehmen.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.

1. Die Sprungrevision ist zulässig. Sie ist vom SG im Urteil zugelassen worden, § 161 Abs 1 Satz 1 SGG. Die Zustimmung der beklagten KÄV war der Revisionsschrift beigefügt, § 161 Abs 1 Satz 3 SGG.

2. Die mit Schriftsatz vom 1.12.2015 erklärte Klagerücknahme geht ins Leere. Nach § 102 Abs 1 Satz 1 SGG kann eine Klagrücknahme nur bis zur Rechtskraft des Urteils erklärt werden. Da gegen das Urteil des Senats kein Rechtsmittel gegeben ist, ist es mit Verkündung am 28.10.2015 rechtskräftig geworden. Eine Klagerücknahme konnte im Dezember 2015 mithin nicht mehr erfolgen.

3. Eine Beiladung des BewA ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM-Ä siehe BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 11; Nr 8 RdNr 13). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine einfache Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge, nicht aber des BewA als Vertragsorgan, ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen EBM-Ä den Kern des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Deren Unterlassen stellt aber keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel dar (so zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 11 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - RdNr 11 mwN, insoweit nicht abgedruckt in SozR 4-2500 § 103 Nr 7), und die fehlende einfache Beiladung kann anders als eine notwendige Beiladung nicht vom Revisionsgericht nachgeholt werden (§ 168 Satz 1 SGG). Im Übrigen kommt neben der - hier erfolgten - Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge die einfache Beiladung des BewA regelmäßig nicht in Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28).

4. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach obliegt es den KÄVen, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die GOP 06225 EBM-Ä war für den Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht abrechenbar.

Mit Wirkung vom 1.10.2014 hat der BewA den letzten Spiegelstrich der Präambel mit den beiden Spiegelunterstrichen, betreffend die intravitreale Injektion und die operative intraokulare Medikamenteneinbringung, gestrichen.

Der Kläger erfüllte unstreitig in den Quartalen I/2012 und II/2012 nicht die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP 06225 EBM-Ä, weil er nicht im Sinne der Nr 6 der Präambel 6.1 EBM-Ä ausschließlich konservativ tätig war. Er rechnete in diesen Quartalen die GOP 31322 und 31338 EBM-Ä sowie Behandlungen nach GOP 90633, 90660, 90707, 90707A, 90778, 90778A und 93791B EBM-Ä ab, die die Abrechnung der GOP 06225 EBM-Ä ausschließen.

5. Die GOP 06225 EBM-Ä ist rechtmäßig. Der BewA (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Schaffung des Zuschlags nicht überschritten, und die Regelung verstößt nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG.

Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den BewA vereinbarten EBM-Ä wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - BewA und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Leistungen erreicht wird. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem BewA - wie auch dem Erweiterten Bewertungsausschuss (EBewA) - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 24; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 28; BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 27, 30 zu § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF; BSGE 78, 191, 196 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 7). Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von Inzidentprüfungen ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 30 RdNr 26; BSG SozR 4-5555 § 22 Nr 1 RdNr 32 f; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109; BSGE 79, 239, 245 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53; BSGE 78, 98, 107 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 43; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 36; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23).

Der dem BewA in § 87 Abs 2 SGB V übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der (Zahn-)Ärzte steuernd zu beeinflussen(vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 19; BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147, mwN; siehe auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 14). Dabei hat die Steuerung des Leistungsverhaltens immer über die Beschreibung und Bewertung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41). Geklärt ist weiterhin, dass der BewA pauschalieren, generalisieren und typisieren darf (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 21, 23 und 24; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28). Das Maß der Gestaltungsfreiheit richtet sich nach dem Wesen der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielrichtung (vgl BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21).

a) Der BewA hat mit der Schaffung der GOP 06225 EBM-Ä seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten und sich eines zulässigen Regelungsinstruments bedient. Mit dieser Strukturpauschale erfolgt eine grundsätzlich zulässige Steuerung des Leistungsverhaltens der Augenärzte im Interesse eines legitimen Regelungszwecks, nämlich der Verbesserung der Honorierung der konservativ tätigen Augenärzte zur langfristigen Sicherstellung einer fachärztlichen Basisversorgung. Der BewA hat die wirtschaftliche Attraktivität einer augenärztlichen Praxisführung ohne operative Leistungen erhöht, um damit der Entwicklung entgegenzuwirken, dass die augenärztlichen Versorgungskapazitäten immer weiter in Richtung der operativen Tätigkeit verschoben werden. Zwar handelte es sich nicht um eine unmittelbare Steuerung des Leistungsgeschehens durch die Höherbewertung der Leistungen, die gefördert werden sollten, oder eine Punktzahlabsenkung für die Leistungen, die im Verhältnis zu anderen geringer bewertet werden sollen, wie dies etwa bei den kieferorthopädischen Leistungen der Fall war (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 30), sondern um eine mittelbare Steuerung durch einen Zuschlag zu einem für alle Augenärzte identischen Leistungstatbestand. Auch eine solche Steuerung durch den BewA ist nach der Rechtsprechung des Senats jedoch nicht ausgeschlossen.

Der BewA hat danach sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 30 RdNr 26; BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 unter Hinweis auf BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41; BSGE 79, 239, 242 = SozR aaO Nr 14 S 49 ; BSGE 81, 86, 92 = SozR aaO Nr 18 S 88 ; BSG Beschlüsse vom 29.9.1999 - B 6 KA 34/99 B - und vom 18.12.2000 - B 6 KA 35/00 B - ). Auf diese Weise kann der BewA durch die Bewertung ärztlicher Leistungen zu erreichen versuchen, dass die Vertragsärzte bestimmte Leistungen häufiger oder weniger häufig erbringen. Diese Steuerungsbefugnis ermöglicht es ihm insbesondere, ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und Budgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen (§ 72 Abs 2 SGB V) verfolgen (BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 148; BSGE 78, 98, 106 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41 f; BSGE 81, 86, 92 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 88). Dabei hat der Senat klargestellt, dass der BewA nicht auf einen Numerus clausus von Regelungstechniken zur Mengen- und Fallzahlbegrenzung festgelegt ist (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 12; BSGE 88, 126, 129 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 148; BSGE 78, 98, 105 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41 f). Er ist berechtigt, das ärztliche Leistungsverhalten auch durch solche ergänzenden Bewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung oder als Obergrenze qualifizieren lassen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 22). Im Rahmen seines Gestaltungsspielraums darf er auch weitere Gesichtspunkte berücksichtigen, wie zB die unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen oÄ (BSGE 89, 259, 265 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 193).

aa) Dementsprechend hat der Senat eine Vergütungspauschale für die wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Laborleistungen (sog Wirtschaftlichkeitsbonus: GOP 3452 EBM-Ä) gebilligt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9). Sie konnte dann abgerechnet werden, wenn eine begrenzte Gesamtpunktzahl eingehalten wurde. Nach Auffassung des Senats stellt es auch eine Bewertung ärztlicher Leistungen dar, wenn ihr wirtschaftlicher Wert abhängig von der Einhaltung eines Punktzahlkontingents sinkt. Der Arzt erhalte nunmehr für die Entscheidung über die Erforderlichkeit einer Laboranalyse in jedem Behandlungsfall auch dann eine Vergütung, wenn er unter Würdigung der sonstigen Untersuchungsergebnisse nach den Regeln der Stufendiagnostik auf eine Laboruntersuchung verzichte. Die hier streitige Strukturpauschale ist mit dieser Konstellation insofern vergleichbar, als nicht unmittelbar eine Honorierung für eine konkrete Leistung vorgesehen ist, sondern die Abrechnung eines Gebührentatbestandes von einem versorgungspolitisch als sinnvoll angesehenen Handeln - dort die Gewährleistung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Einhaltung eines Punktzahlkontingents, hier die Konzentration auf die konservativen ophthalmologischen Leistungen - abhängig gemacht wird. Die mit den augenärztlichen Grundpauschalen abgegoltenen Leistungen werden in Abhängigkeit davon honoriert, ob im Anschluss operative Leistungen erbracht werden oder nicht. Die honorierte "Leistung" besteht in dem - hier anders als beim Wirtschaftlichkeitsbonus allerdings generellen und nicht nur fallbezogenen - Verzicht auf die Ausführung bestimmter Leistungen bei gleichzeitiger Konzentration auf die "Basisversorgung".

bb) Ebenso wenig hat der Senat die zeitlich begrenzte Einführung einer Aufschlagsregelung für Laborleistungen beanstandet, wonach Arztpraxen bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6 200 000 DM zu den Kostensätzen einen 24%igen Aufschlag erhielten, wenn sie im Quartal höchstens 450 000 O III-Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä abrechneten (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 24; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15). Der Senat hat die Regelung als eine Kombination aus einer Abstaffelungs- und einer Budgetregelung angesehen und darauf hingewiesen, dass sowohl Abstaffelungs- als auch Budgetregelungen von der Rechtsprechung des BSG wiederholt als rechtmäßig beurteilt worden seien. Der BewA habe die mit der Gewährung eines Aufschlags verbundene - zeitlich befristete - Anhebung der Kostenerstattungssätze für O III-Laborleistungen gezielt auf solche Praxen beschränken dürfen, die ein geringeres Umsatzvolumen aufwiesen. Insoweit habe die Aufschlagsregelung die Funktion einer allgemeinen finanziellen Stützung für Laborpraxen unterhalb eines bestimmten Leistungsmengen- und Umsatzniveaus (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 24 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 23). Mit dieser Aufschlagsregelung hat der Senat mithin eine unterschiedliche Vergütung von Leistungen für Praxen mit unterschiedlichem Umsatzniveau gebilligt. Die bessere Vergütung der O III-Leistungen für umsatzschwache Praxen erfolgte, wie bei der hier streitigen Pauschale, unabhängig von einem eigenständigen Leistungstatbestand. Auch hinter der Schaffung der GOP 06225 EBM-Ä stand die Intention der Verbesserung der innerhalb der Arztgruppe vergleichsweise niedrigen Umsätze der konservativ tätigen Augenärzte.

cc) Ähnliche, vom Senat ebenfalls gebilligte Instrumentarien waren die Regelung in Teil F Nr 1.2.4 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 - insoweit in der Fassung des Korrekturbeschlusses vom 17.10.2008 -, wonach das Regelleistungsvolumen (RLV) für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe bzw desselben Schwerpunktes unter Berücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet wird (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 12 ff) und die bereits zuvor ab dem 1.4.2005 geltenden Vorschriften im EBM-Ä zur Förderung von Berufsausübungsgemeinschaften bzw den früheren Gemeinschaftspraxen durch einen Aufschlag zum Ordinationskomplex und eine Erhöhung der Fallpunktzahl im RLV (BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21, RdNr 12 ff). Dabei hat der Senat ausgeführt, dass bei der Regelung zum 10 %-Aufschlag auf das RLV eine Rolle spiele, dass bestimmte Ordinationskomplexe und Pauschalen in einer Berufsausübungsgemeinschaft nur einmal je Behandlungsfall der gesamten Praxis abgerechnet werden könnten. Insofern bestand ein konkreter Anknüpfungspunkt zum Leistungsgeschehen. Der Senat billigte aber ausdrücklich auch die Erwägungen des BewA, generell die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis zu fördern (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 13).

Zwar war bei der Änderung zum 1.4.2005 der BewA als Folge der Regelung des Gesetzgebers in § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GMG gehalten, Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Deshalb ging es nicht mehr vorrangig um die Frage, ob der BewA kraft seiner generellen Kompetenz für den Erlass der Bewertungsmaßstäbe Gemeinschaftspraxen in begrenztem Umfang gegenüber Einzelpraxen fördern darf, sondern vor allem darum, ob der Gesetzgeber selbst den BewA zu einer entsprechenden Regelung ermächtigen durfte (BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21, RdNr 16). Der Senat hatte aber bereits zuvor in zwei Beschlüssen (vom 28.1.2004 - B 6 KA 112/03 B - und vom 10.3.2004 - B 6 KA 129/03 B) ausdrücklich auch die im EBM-Ä in der Zeit vom 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 enthaltenen Vorgaben über einen Aufschlag auf die Fallpunktzahlen in den Praxisbudgets von 10 % für Gemeinschaftspraxen zwischen Hausärzten oder zwischen Fachärzten desselben Fachgebiets gebilligt. Zum einen solle die Tätigkeit in Gemeinschaftspraxen gefördert werden. Zum anderen trage die Regelung dem Bemühen Rechnung, den interkollegialen Aufwand bzw die Kosten für konsiliarische Rücksprachen zwischen den Partnern einer Gemeinschaftspraxis abzugelten, zumal eine konsiliarische Erörterung zwischen zwei oder mehr Ärzten derselben Gebietsbezeichnung innerhalb einer Gemeinschaftspraxis nicht berechnungsfähig sei. Selbst wenn sich der Normgeber bei der Einführung des Aufschlags zur Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen auch von der Erwägung hätte leiten lassen, die mit den Einschränkungen bei der Ordinationsgebühr verbundenen Mindereinnahmen für Gemeinschaftspraxen zu kompensieren, um damit die Attraktivität von Gemeinschaftspraxen gegenüber Praxisgemeinschaften zu steigern, wäre das nicht zu beanstanden, solange die Regelungen über die Praxisbudgets nicht insgesamt dazu führten, dass eine Einzelpraxis wirtschaftlich nicht mehr betrieben werden könne (BSG Beschluss vom 28.1.2004 - B 6 KA 112/03 B - Juris RdNr 12). Wenngleich der Senat mithin eine konkrete Begründung für die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen vorrangig aus der Systematik des EBM-Ä herleitet, hat er, jedenfalls soweit der Aufschlag auf die Ordinationsgebühr betroffen war, im Grundsatz die Höherbewertung einer Leistung auch wegen ihrer Erbringung in einem bestimmten ordnungspolitisch wünschenswerten Rahmen gebilligt. Nichts anderes hat der BewA mit der Einfügung der GOP 06225 EBM-Ä bewirkt.

dd) Der BewA hat aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung eine Umverteilung innerhalb der Fachgruppe der Augenärzte intendiert. Zur Gewährleistung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ tätige als auch durch operativ tätige Augenärzte sollte die Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte angemessen verbessert werden. Entgegen der Auffassung des Klägers handelt es sich dabei um ein zulässiges Steuerungsziel, wie der Senat es in vergleichbarer Form auch in der Vergangenheit bereits anerkannt hat. Dass Anlass zu einer solchen Umverteilung bestand, zeigt nicht zuletzt die Evaluation durch das Institut des BewA von Juni 2014, wonach noch im Quartal IV/2012 operativ tätige Augenärzte im Durchschnitt ein Honorar von 101 000 Euro je Arzt erzielten, konservativ tätige Augenärzte hingegen nur von 39 000 Euro. Angesichts der im EBM-Ä 2012 ausgewiesenen Bewertung operativer Eingriffe der Ophthalmochirurgie mit bis zu 19885 Punkten (GOP 31337) ist die Diskrepanz ohne Weiteres nachvollziehbar. Belegt wird die ungleiche Verteilung auch dadurch, dass der Kläger nach eigenen Angaben etwa im Quartal I/2012 bei einer Gesamtfallzahl von 1650 und einer Zahl von 37 Kataraktoperationen aus letzterer Tätigkeit etwa 30 % seines Honorars generiert hat. In der Vergangenheit (bis 2011) hat allein die Zahl der operierenden Augenärzte zugenommen. Zwar gab, wie sich aus der Evaluation ergibt, die Entwicklung der Zahlen bei den konservativ tätigen Augenärzten in den Jahren 2009 bis 2011 keinen Anlass zur Sorge. Die absolute Zahl der konservativ tätigen Augenärzte war in diesem Zeitraum konstant, nur ihr relativer Anteil sank wegen der steigenden Zahl der operativ tätigen Augenärzte von 68 % auf 66 %. Nach der EBM-Änderung stieg ihr relativer Anteil stark - auf über 75 % - an, weil Ärzte mit nur geringer operativer Tätigkeit diese aufgegeben hatten. Gleichzeitig stieg die von den konservativ tätigen Augenärzten abgerechnete Leistungsmenge und das Honorar je Arzt. Das wesentliche Ziel der Reform wurde damit tendenziell erreicht.

(1) Sofern der Kläger die Abgrenzung der konservativ tätigen von den operativ tätigen Augenärzten in der Präambel beanstandet, greifen seine Bedenken nicht durch. Im Rahmen der zulässigen Typisierung und Pauschalierung durfte der BewA nur die Ärzte als konservativ tätige definieren, die ausschließlich konservativ tätig sind. Zwar wäre auch eine Abstaffelungsregelung oder ein Anknüpfen an die überwiegende Tätigkeit denkbar gewesen, hierzu bestand jedoch keine Verpflichtung. Dass der BewA nicht darauf abgestellt hat, ob eine Praxis mehr Umsatz aus operativer oder konservativer Tätigkeit erzielt, hält sich ebenso im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Normgebers wie die Annahme, dass vor allem Praxen, die keine Operationen anbieten, einen verlässlichen Beitrag zur Sicherung der konservativen augenärztlichen Versorgung leisten. Der Zulässigkeit einer Typisierung steht nicht entgegen, dass damit, wie bei jeder strikten Grenzziehung, im Einzelfall Härten entstehen können. Letztlich kann jeder Arzt aufgrund der individuellen Praxisstruktur entscheiden, welches Leistungsspektrum für ihn günstiger ist. Der Kläger hat in den streitbefangenen Quartalen allein für Kataraktoperationen ein Honorar in Höhe von 26 465,13 Euro (Quartal I/2012) und in Höhe von 16 052,85 Euro (Quartal II/2012) erhalten und damit einen nicht unwesentlichen Teil seines Gesamthonorars mit operativen Tätigkeiten erwirtschaftet. Dem stand Honorar für die Strukturpauschale in Höhe von 10 717 Euro im Quartal I/2012 und im Quartal II/2012 wegen einer etwa 10 % geringeren Fallzahl in Höhe von schätzungsweise ca 9700 Euro gegenüber. Es obliegt der freien Entscheidung des Klägers, ob er seine operative Tätigkeit weiter ausbaut, was nach der Darstellung der Beklagten möglich ist, oder sich im Hinblick auf die mit der operativen Tätigkeit verbundenen Kosten einerseits und die Strukturpauschale andererseits auf seine konservative Tätigkeit konzentriert.

(2) Soweit der Kläger bemängelt, dass mittlerweile die Nr 6 der Präambel 6.1 EBM-Ä geändert worden ist und die intravitreale Injektion ebenso wie die operative intraokulare Medikamenteneinbringung der Abrechnung der Strukturpauschale nicht mehr entgegenstehen, ist dies für den hier streitbefangenen Zeitraum nicht relevant. Eine Beschwer für den Kläger ist überdies nicht erkennbar. Die Streichung hatte im Übrigen den Hintergrund, dass für die Leistungen erstmals GOP im EBM-Ä geschaffen wurden. Sie werden mit maximal 2130 Punkten (GOP 31373) bewertet und, wie auch die vom Kläger vorgelegte Qualitätssicherungsvereinbarung belegt, als eigener Leistungsbereich verstanden.

(3) Durch die Differenzierung nach Ausrichtung der Tätigkeit in GOP 06225 EBM-Ä wurde keine im Vergleich zum Weiterbildungs- und Bedarfsplanungsrecht neue Arztgruppe gebildet oder die konservativ tätigen Augenärzte von wesentlichen Leistungen ihres Fachgebiets ausgeschlossen. Die operativen Leistungen können weiterhin von jedem hierzu qualifizierten Augenarzt erbracht werden. Es ist seine wirtschaftliche Entscheidung, ob er als konservativ tätiger Augenarzt die Zusatzpauschale abrechnet oder die insgesamt höher dotierten operativen Leistungen unter Verzicht auf die Zusatzpauschale erbringt (so auch SG Marburg Urteil vom 17.9.2014 - S 12 KA 483/12 - Juris RdNr 71). Dass durch die Strukturpauschale Ansprüche der Versicherten beeinträchtigt würden, ist nicht ersichtlich, insbesondere wird kein Anreiz gesetzt, medizinisch notwendige operative Eingriffe zu unterlassen. Das zeigt sich auch daran, dass die Zahl der operativen Fälle, die insgesamt lediglich etwas mehr als 2 % der augenärztlichen Fälle ausmachen, im Jahr 2012 gegenüber 2011 nur um einen verschwindend geringen Prozentsatz, nämlich 0,5 %, gesunken ist (Evaluation Stand: 1.12.2014, S 28). Die Strukturpauschale führt lediglich, wie der Evaluationsbericht zeigt, dazu, dass diese Eingriffe in weniger Praxen durchgeführt werden. Der Senat hat nicht zu entscheiden, ob es versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist, auf eine Konzentration der operativen Leistungen bei bestimmten Ärzten hinzuwirken, oder ob nicht das Vorhalten auch operativer Leistungen in gemischt ausgerichteten Praxen in der Fläche Vorteile bietet (SG München Urteil vom 5.2.2014 - S 38 KA 305/12 - Juris RdNr 32: Keine sachgerechten Ergebnisse). Das Steuerungsziel der Strukturpauschale ist ebenso wenig zu beanstanden wie das regelungstechnische Instrument eines Zuschlags zu den Grundpauschalen.

b) Die Strukturpauschale steht auch mit höherrangigem Recht in Einklang. Sie verstößt nicht gegen das Gebot der Normenklarheit sowie gegen Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG.

aa) Die Norm entspricht den Anforderungen an die nach dem Rechtsstaatsprinzip des Art 20 GG gebotene Normenklarheit. Dieses Gebot soll den Betroffenen ermöglichen, ihr Verhalten an dem Inhalt einer Regelung auszurichten. Gleichzeitig soll die Verwaltung an den Inhalt einer Norm gebunden werden und die Gerichte sollen in die Lage versetzt werden, das Verwaltungshandeln anhand rechtlicher Maßstäbe zu kontrollieren (BVerfGE 103, 21, 33 f; BVerfGE 114, 1, 53 f). Hierzu reicht es aus, dass eine Vorschrift mit herkömmlichen juristischen Methoden auszulegen ist. Diesen Anforderungen müssen auch die Regelungen des EBM-Ä genügen, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (vgl BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 23 mwN). Die Formulierung der GOP 06225 EBM-Ä sowie des zweiten und dritten Spiegelstrichs der Nr 6 der Präambel 6.1 EBM-Ä entsprechen diesen Anforderungen. Das SG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Leistungen der intravitrealen Injektion und der operativen intraokularen Medikamenteneinbringung zwar nicht im EBM-Ä definiert, medizinisch aber bestimmbar waren. Die im zweiten Spiegelstrich genannten regionalen Leistungen waren anhand eines Vergleichs mit den im ersten Spiegelstrich ausdrücklich genannten Leistungen unschwer zu ermitteln. Dem Evaluationsbericht sind Tabellen beigefügt, aus denen sich die regional jeweils maßgeblichen GOP ergaben.

bb) Der mit der Strukturpauschale verbundene Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit der operativ tätigen Augenärzte ist durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt. Er rechtfertigt sich durch die Zielsetzung, zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ tätige als auch durch operativ tätige Augenärzte die Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte angemessen zu verbessern. Da die Strukturpauschale der operativen und auch einer gemischten Tätigkeit von Augenärzten nicht entgegensteht, sondern nur einen Anreiz für den Verzicht auf eine operative Tätigkeit setzt, wenn diese so gering wäre, dass die Abrechnung des Zuschlags wirtschaftlich günstiger war, bewirkt sie entgegen der Auffassung des Klägers keinen Ausschluss von Leistungen im fachärztlichen Kernbereich.

Zur Erreichung des vom BewA formulierten Ziels war die Einführung der GOP 06225 EBM-Ä auch geeignet, wie die Evaluation gezeigt hat. Sie war auch erforderlich. Der BewA durfte sich für feste Punktzahlaufschläge zu den Grundpauschalen nur für konservativ tätige Augenärzte entscheiden und war nicht gezwungen, einen fallbezogenen Zuschlag vorzusehen. Ein solcher hätte, wie die Beigeladene zu 2. zutreffend herausstellt, nicht im selben Maße zur Verbesserung der Honorarsituation gerade der konservativ tätigen Augenärzte beigetragen. Zudem ist angesichts des engen Leistungsspektrums der konservativen Augenheilkunde in aller Regel mit den Grundpauschalen bereits ein großer Teil der Leistungen abgegolten, sodass ein Zuschlag auf die verbleibenden GOP wenig effektiv wäre.

Es bestehen auch keine Zweifel an der Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne. Bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe (vgl BVerfGE 101, 331, 347) ist die Grenze des Zumutbaren nicht überschritten. Eine unverhältnismäßige Betroffenheit gerade von Ärzten, die in geringem Umfang operieren, ist nicht erkennbar. Für sie bedeutete, wie auch die Evaluation aufzeigt, die Aufgabe der operativen Tätigkeit allenfalls einen geringen Umsatzrückgang, der durch die Strukturpauschale zumindest teilweise kompensiert wurde. Nach dem Evaluationsbericht vom Juni 2014 (S 19, 20) ist das Honorar je Arzt der kontinuierlich konservativ tätigen Augenärzte im Jahr 2012 im Vergleich zu den entsprechenden Vorjahresquartalen gestiegen, etwa um etwas über 4 % im Quartal IV/2012 gegenüber IV/2011. Die Evaluation vom Dezember 2014 bestätigt die Entwicklung auch für das Jahr 2013.

cc) Auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liegt nicht vor. Der BewA durfte, wie bereits dargelegt, innerhalb der Gruppe der Augenärzte danach differenzieren, ob überhaupt Operationen durchgeführt wurden. Er war auch nicht verpflichtet, eine fallbezogene Förderung vorzusehen. Eine Privilegierung von Berufsausübungsgemeinschaften ist nicht zu erkennen. Die GOP 06225 EBM-Ä kann nur abgerechnet werden kann, wenn in einem Behandlungsfall ausschließlich eine Behandlung durch einen konservativ tätigen Augenarzt erfolgt ist. Dass die operative Tätigkeit eines anderen Mitglieds der Berufsausübungsgemeinschaft der Abrechnung nicht entgegensteht, folgt aus der Arztbezogenheit der Pauschale, die im Hinblick auf die Zielsetzung nicht zu beanstanden ist. Soweit der Kläger geltend macht, der Senat sei einer unterschiedlichen Honorierung von Notdienstleistungen von Krankenhäusern und Vertragsärzten entgegengetreten, weil die gleiche Leistung stets in gleichem Umfang vergütet werden müsse, liegt keine vergleichbare Situation vor. Der Senat hat zwar mehrfach entschieden, dass es mit Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar ist, Notfallbehandlungen in Krankenhäusern schlechter als die entsprechenden Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notfalldienst zu honorieren (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4). Aus der Zuordnung der Notfallleistungen auch der Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 5 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 14), dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten. Der Senat hat in diesem Zusammenhang aber betont, dass der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden dürfe, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18, 21). Auf sachliche Gründe zur Differenzierung hat der Senat auch in den vom Kläger angeführten Fällen des Ausschlusses von Orthopäden mit der Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" von der Abrechnung der mit 900 Punkten bewerteten GOP 16 EBM-Ä aF ("kontinuierliche Betreuung ... eines Patienten mit rheumatoider Arthritis einschl. Sonderformen oder mit Psoriasis-Arthritis oder mit Kollagenosen durch einen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung 'Rheumatologie'" ) und der Zuweisung ärztlicher Leistungen, die Gegenstand der ärztlichen Weiterbildung in zwei Fachgebieten sind, nur zu einer der beiden Gruppen (BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 32 ff), abgestellt. Hier ist zum einen eine Honorarumverteilung innerhalb einer Fachgruppe erfolgt, zum anderen ist die ungleiche Vergütung einer Leistung aus den vom BewA angeführten Gründen ausnahmsweise sachlich gerechtfertigt. Anreize zum Verzicht auf das Angebot von Operationen sind so lange sachgerecht, wie Versorgungsdefizite im konservativen Bereich bestehen oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind, während gleichzeitig keinerlei Kapazitätsprobleme bei operativen Leistungen bestehen.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig, weil sie keine Anträge gestellt haben.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25. Juni 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Im Streit steht, ob die Beklagte die Vergütung für die von der Klägerin erbrachten analytischen Laborleistungen des Abschnitts 32.2 ("Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen") des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) quotieren durfte.

Die Klägerin ist eine Laborgemeinschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft des bürgerlichen Rechts (GbR); sie hat ihren Sitz im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV). Die von der Klägerin gemäß § 25 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 28 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) direkt mit der Beklagten abgerechneten Kosten für die Laboranalysen nach dem Abschnitt 32.2 EBM-Ä vergütete diese entsprechend der in § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 2 ihres Honorarverteilungsvertrages (HVV) getroffenen Regelung mit Honorarbescheid vom 24.5.2011 für das Quartal IV/2010 lediglich mit einer Quote von 91,9 %; hieraus resultierte eine Honorarminderung in Höhe von    Euro. Während der Widerspruch der Klägerin erfolglos blieb (Widerspruchsbescheid vom 25.8.2011), hat das SG die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt (Urteil des SG vom 25.6.2014).

Zur Begründung hat das SG ausgeführt, zwar sei die Quotierung von Laborleistungen grundsätzlich zulässig, wie das SG Hamburg am 31.7.2014 (S 3 KA 150/11 und S 3 KA 227/11) sowie am 25.6.2014 (S 27 KA 151/11) entschieden habe: Die eine Quotierung vorsehende HVV-Regelung finde ihre Rechtsgrundlage in einer entsprechenden - ihrerseits wirksamen - Ermächtigung des Bewertungsausschusses (BewA). Dieser habe in Abschnitt I Nr 2.5.1 des Teils F seines Beschlusses vom 26.3.2010 die Partner der Gesamtverträge dazu ermächtigt, sich über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des für Leistungen nach Kapitel 32 EBM-Ä vorgesehenen Vergütungsvolumens zu einigen, und dabei von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 7 aF und § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V Gebrauch gemacht. Den für die - hier streitbefangenen - Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie für die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) geltenden Regelungen des EBM-Ä lasse sich nicht entnehmen, dass jede Steuerung von vornherein ausgeschlossen sein soll. Die erwähnte Regelung des BewA mache deutlich, dass dieser wegen der Begrenztheit des Vergütungsvolumens eine Steuerung auch in Bezug auf Kostenerstattungen für erforderlich halte. Entsprechendes gelte gemäß Nr 2.5.4 des Beschlusses für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä.

Das Konzept des BewA, welches bundeseinheitliche Vorgaben zur Bildung der Vergütungsvolumen enthalte und die regionalen Gesamtvertragspartner in die Pflicht nehme, wenn es zu Über- und Unterschreitungen komme, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Auch die Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs stünden nicht außerhalb des Honorarsystems. Vielmehr würden auch sie von den Begrenzungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) erfasst, auch wenn sie nicht in die Systematik der Regelleistungsvolumina (RLV) einbezogen werden müssten. Mit der Einbeziehung in die MGV sei notwendig verbunden, dass die Vergütung im Laborbereich nicht unbegrenzt sein könne; die Grenze bilde dabei nicht erst die MGV, sondern auch die Ansprüche der anderen Vertragsärzte auf angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der MGV im Rahmen der Honorarverteilung. Festpreise, die unabhängig von der Menge der Leistungen, der Höhe der MGV und den Vergütungsansprüchen anderer Vertragsärzte durchgesetzt werden könnten, seien mit dieser Systematik unvereinbar.

Eine Vergütung von Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs zu 100 % mit Festpreisen könne es bei nur begrenzter Gesamtvergütung nicht geben, wenn und soweit dies zu unangemessenen Verknappungen der zur Verfügung stehenden Mittel für die Vertragsärzte führe, die im Rahmen der RLV-Systematik honoriert würden und nicht in ein Festpreissystem eingebunden seien. Auch die Höhe der Quoten sei rechtlich nicht zu beanstanden. Zwar fehle damit die Kalkulationssicherheit, doch führe dies nicht zur Rechtswidrigkeit, wenn sich das Konzept der Quotierung in der Sache rechtfertigen lasse und das Vergütungsvolumen und die Quoten im Rahmen dieses Konzepts zutreffend berechnet worden seien. Für die Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug außerhalb von RLV sei schon durch den Gesetzgeber der Kalkulationssicherheit kein mit der RLV-Vergütungssystematik vergleichbares Gewicht eingeräumt worden.

Es bestünden auch keine durchgreifenden kompetenzrechtlichen Bedenken mit Blick auf durch die Partner der Bundesmantelverträge (BMV) vereinbarte Euro-Preise, weil auch diese einer Vergütungssteuerung durch den BewA und nachfolgend durch die Gesamtvertragspartner zugänglich seien. Der BewA überschreite nicht seine Kompetenz, wenn er die Vereinbarung der Partner der BMVe aufgreife und fortentwickele. EBM-Ä und BMV hätten letztlich denselben Normgeber; innerhalb desselben Normgebers könne es aber nicht zwei unterschiedlich gewichtige Hierarchieebenen - mit und ohne Berechtigung zur Abänderung der Normen - geben.

Etwas anderes gelte jedoch dann, wenn - wie vorliegend - eine Laborgemeinschaft von der Quotierung betroffen sei; hier sei eine Quotierung nicht zulässig. Die Abrechnung der von diesen erbrachten Leistungen erfolge gemäß § 25 Abs 3 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 EKV auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostenansätzen des Anhangs zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä. Aufgrund der Verfahrensrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zur Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemeinschaften (DÄ vom 18.6.2010, A-1228) seien die Laborgemeinschaften verpflichtet, neben den Quartalsabrechnungen eine Gewinn- und Verlustrechnung der KÄBV vorzulegen. In Übereinstimmung mit diesen Regelungen werde in Abschnitt 32.2 EBM-Ä bestimmt, dass Laborgemeinschaften Anspruch auf die Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten - höchstens bis zum Betrag der in Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge - hätten. Diese ausdrücklich als Kostenerstattungsregelung mit einer Obergrenze ("Höchstpreise") konzipierte Sonderregelung für Laborgemeinschaften lasse keinen Raum für eine Mengensteuerung bzw Quotierung der Kostenerstattung.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das SG verkenne, dass der Gesetzgeber den BewA beauftragt habe, das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV zu bestimmen, ohne hier oder an anderer Stelle spezielle Einschränkungen in Bezug auf Laborgemeinschaften vorzunehmen. Die Quotierung von Laborleistungen sei generell rechtmäßig; sie halte sich im speziellen Aufgabenbereich des BewA: Dessen Beschluss sei für sie - die Beklagte - verbindlich und regional umzusetzen. Die Sichtweise, es lägen Festpreise mit bundeseinheitlicher Wirkung vor, sei durch die Einführung der RLV-Systematik nicht mehr zutreffend. Danach seien im Grundsatz alle erbrachten Leistungen im Rahmen des RLV mit festen Preisen zu vergüten, unterlägen aber auch einer mengenbezogenen Abstaffelung. Unter den Rahmenbedingungen einer begrenzten Gesamtvergütung müsse daher unter Umständen der Weg einer Quotierung der Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug beschritten werden. Leistungsmengenausweitungen im Laborbereich und/oder ein Rückgang der Gesamtvergütung würden sonst allein den Laborärzten eine sichere Kalkulation und ein festes Honorar garantieren, während alle anderen Arztgruppen diese Garantie mit einem nicht kalkulierbaren und entsprechend drastischen Honorarverfall im Bereich der über die zugewiesenen RLV hinausgehenden, ebenfalls medizinisch erforderlichen Leistungen durch eine stark abgestaffelte Vergütung finanzieren müssten.

Bei den laboranalytischen Gebührenordnungspositionen (GOP) handele es sich nicht um echte Kostenerstattungsregelungen im Sinne eines Aufwendungsersatzes; vielmehr weise die Bezeichnung als "Kosten" lediglich darauf hin, dass es sich bei diesen GOP um einen separaten Praxiskostenanteil der Laborleistungen (nichtärztliche und technische Leistungen) handele. Die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits seien komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile; hieraus folge zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten GOP des EBM-Ä.

Die Beklagte hat zudem auf die von ihr eingeholte Stellungnahme der KÄBV (der sich der ebenfalls befragte Spitzenverband Bund der Krankenkassen angeschlossen hat) Bezug genommen, in der diese die Auffassung vertreten hat, dass der generellen Zulässigkeit der Quotierung von Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä (sowie des Kapitels 40 des EBM-Ä) weder gesetzliche noch bundesmantelvertragliche Regelungen entgegenstünden. In einem Vergütungssystem, das auf einer begrenzten Gesamtvergütung beruhe, könnten grundsätzlich keine Leistungen von einer Budgetierung zulasten anderer Ärzte und Arztgruppen ausgeschlossen werden. Der BewA, der unter der Geltung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes( vom 26.3.2007, BGBl I 378) auf Bundesebene für die Honorarverteilungs- und Mengenbegrenzungsregelungen allein zuständig gewesen sei, sei generell berechtigt, im Rahmen seines Aufgabenbereichs Bestimmungen der BMV-Partner zu modifizieren. Für Laborgemeinschaften gelte nichts anderes. Der Kostennachweis habe den Laborgemeinschaften keine bestimmte Höhe der Kostenerstattung für ihre laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen garantieren sollen, was dadurch deutlich werde, dass die Kostenerstattung auf die im EBM-Ä benannten Euro-Beträge gedeckelt gewesen sei. Es habe damit nicht die Möglichkeit bestanden, stets die tatsächlichen Kosten erstattet zu bekommen. Die im Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge seien mithin für Laborgemeinschaften und alle anderen Vertragsärzte gleichermaßen verbindlich. Für die Auffassung des SG gebe es keine normative Grundlage.

Ergänzend hat die Beklagte mitgeteilt, die von der Klägerin für das Jahr 2010 vorgelegte Gewinn- und Verlustrechnung habe einen Fehlbetrag aufgewiesen; Honorarrückforderungen seien ihr gegenüber nicht geltend gemacht worden. Auch insgesamt habe § 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä in ihrem Bereich keine praktische Relevanz erlangt.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25.6.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend. Der Gestaltungsspielraum des BewA ende dort, wo andere auf gesetzlicher Grundlage beruhende Regelungen bereits getroffen worden seien. Die Sonderregelungen im EBM-Ä bzw in § 25 Abs 3 BMV-Ä statuierten einen Anspruch der Laborgemeinschaften auf Ersatz der tatsächlich entstandenen Laborkosten, wie bereits der Wortlaut der Präambel zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä ("Anspruch") belege. Dieser Anspruch werde allein durch die in Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge beschränkt. Die Vorgabe, dass die nachzuweisenden Kosten vergütet würden, diene dazu, Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen. Da die Kostensätze des Abschnitts 32.2 EBM-Ä ohnehin schon betriebswirtschaftlich knapp kalkuliert seien, werde so insgesamt eine maximale Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven gewährleistet. Zentrales Regelungsziel des § 25 BMV-Ä sei es gewesen, den Vergütungsanspruch auf die nachzuweisenden Kosten zu beschränken. Eine weitere Quotierung führe bei den Laborgemeinschaften zwangsläufig zu einem negativen Ergebnis. Durch die in § 25 BMV-Ä verankerte Kostenerstattungsregelung für Laborgemeinschaften sei das Mindestmaß der Vergütung festgelegt worden; dieses dürfe nicht durch eine Quotierung weiter beschränkt werden.

Selbst wenn man Laborgemeinschaften mit fachärztlichen Laboren gleichsetze, sei eine Quotierung nicht zulässig. Hintergrund für die Einführung der Kosten und Pauschalen sei insbesondere der hohe Kostenanteil bei labortechnischen Analysen und der Umstand gewesen, dass der KÄV-übergreifende Versand des Probenmaterials zu erheblichen Problemen geführt habe. Das BSG habe folgerichtig in seinem Beschluss vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) entschieden, dass Pauschalerstattungen einer Quotierung nicht zugänglich seien, weil andernfalls das Regelungsziel, Kalkulations- und Planungssicherheit zu gewähren, gefährdet wäre. Durch die vertraglich vereinbarten Kostensätze hätten regionale Punktwertunterschiede bei den laboratoriumsmedizinischen Leistungen gerade abgeschafft werden sollen. Der BewA unterlaufe die Vorgabe bundesweit einheitlicher Kostensätze. Die Quotierung in einer einzelnen KÄV führe erneut zu einer Verschiebung der Versorgungsströme. Teil F des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 bewirke keine Mengensteuerung, da eine nachträgliche Quotierung des Vergütungsvolumens vorgenommen werde; die Quotierung erfolge mithin zu einem Zeitpunkt, an dem die Leistungen längst erbracht worden seien. Die quartalsweise berechnete Quotierung käme einer Vergütung mit floatenden Punktwerten gleich, die aber nach der gesetzgeberischen Intention gerade habe abgeschafft werden sollen.

Die Quotierung von freien Leistungen könne nicht mit der Quotierung von Laborkosten und Pauschalen gleichgesetzt werden, da es hier nicht um die Vergütung ärztlicher Randleistungen, sondern um den Ausgleich tatsächlich entstandener Kosten gehe. Für eine Quotierung bei Laborkosten und Pauschalen hätte es zudem einer ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung bedurft; eine solche ergebe sich insbesondere nicht aus § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V, denn die in den jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnungen vorgesehenen Preise für labortechnisch-analytische Leistungen gründeten nicht in den regionalen Gebührenordnungen selbst, sondern hätten ihre Grundlage in Kapitel 32 EBM-Ä. Die Vergütung erfolge damit letztlich nicht auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung, sondern auf der Grundlage der im EBM-Ä fixierten Preise. Die nachträgliche Quotierung hebe schließlich die Kosten- und Kalkulationssicherheit auf. Insbesondere habe es im streitgegenständlichen Quartal keine Quotierungsobergrenze gegeben.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Das SG hat zu Unrecht die angefochtenen Bescheide aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verurteilt. Die Vergütung der Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä darf quotiert werden (B.); dies gilt entgegen der Auffassung des SG auch für Leistungen von Laborgemeinschaften (C.).

A. Die Klage der Klägerin ist zulässig. Diese ist als Laborgemeinschaft in der Rechtsform einer GbR nach § 70 Nr 2 SGG beteiligtenfähig, auch weil die angefochtenen Bescheide an sie gerichtet sind(vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Klägerin ist auch prozessführungsbefugt, dh prozessual berechtigt, den Anspruch im eigenen Namen geltend zu machen. Dies ist Folge der bei Laborgemeinschaften eingeführten Direktabrechnung: Nach § 25 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä in der seit 1.10.2008 geltenden Fassung (vgl DÄ 2008, A-912; entsprechend § 28 Abs 3 EKV-Ä)rechnet - anstelle des die Befunderhebung bei der Laborgemeinschaft beziehenden Arztes - die Laborgemeinschaft die Analysekosten gegenüber der KÄV ab. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 13.5.2015 (B 6 KA 27/14 R - RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) entschieden hat, steht damit im Ergebnis der Laborgemeinschaft selbst ein Vergütungsanspruch gegenüber der KÄV zu.

B. Die Quotierung der für Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä zu zahlenden Vergütungen ist rechtmäßig. Die entsprechende Regelung im HVV der Beklagten ist durch die Ermächtigung des BewA in Teil F Abschnitt I. Nr 2.5.1 seines Beschlusses vom 26.3.2010 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang steht.

1. Rechtsgrundlage der Quotierung ist § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 2 des HVV der Beklagten. Danach erfolgt die Vergütung und Steuerung (ua) der Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä nach Maßgabe der Beschlüsse des BewA - insbesondere Anlage 4 Anhang 1 Schritt 18 - und den näheren Bestimmungen dieses HVV in § 6 Anlage A. § 6 der Anlage A zum HVV betrifft nach den Feststellungen des SG die Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug, zu denen Laborleistungen, Kostenpauschalen und humangenetische Leistungen gehören. Er bestimmt zunächst, dass die Vergütung von Leistungen gemäß Ziff 2.5.1 bis 2.5.4 Teil F Abschnitt I des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 aus den jeweils hierfür gebildeten Vergütungsvolumen zu Preisen der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung erfolgt (Abs 1 aaO). Für den Fall, dass das für die jeweiligen Leistungen gebildete Vergütungsvolumen in einem Abrechnungsquartal überschritten wird, sind zunächst eventuell gebildete Rückstellungen aufzulösen (Abs 3 Satz 1 und 2 aaO). Sind für eine Vergütung der Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung keine Mittel vorhanden, werden die Preise nach den im jeweils gebildeten Vergütungsvolumen (Vorwegabzug) verfügbaren Mittel quotiert (Abs 3 Satz 3 aaO).

2. Die genannten HVV-Regelungen finden ihre Rechtsgrundlage wiederum in entsprechenden Vorgaben des BewA in Teil F seines Beschlusses aus der 218. Sitzung vom 26.3.2010 (DÄ 2010, Heft 16, Beilage S 1 bis 32), die mit Wirkung zum 1.7.2010 in Kraft getreten sind. Relevant ist hier im Abschnitt I. ("Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen") die unter der Nr 2.5 ("Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug") getroffene Regelung. Nach Satz 1 der Nr 2.5.1 aaO werden (ua) Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä aus dem "Vergütungsvolumen gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 18" (dh aus der - angepassten - MGV des Vorjahresquartals für die Laborgrundpauschalen und Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä) vergütet. Ergänzend bestimmt Satz 2 aaO, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Diese Einigung hat unter Beachtung des "Grundsatzes gemäß I., zweiter Absatz" zu erfolgen: Dort ist geregelt, dass Ausgangsgröße der Honorarverteilung die jeweils für das Abrechnungsquartal von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu entrichtende MGV gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V ist(Satz 1 aaO); im nachfolgenden Satz 2 aaO wird bestimmt, dass die mit diesem Beschluss erfolgende Anpassung vorangegangener Beschlüsse des BewA daher keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen kann. Eine entsprechende Regelung für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä findet sich in Abschnitt I. Nr 2.5.4 des Beschlusses des BewA.

Diese Regelungen gestatten es den regionalen Partnern des HVV, die Kostenerstattungen des Kapitels 32 und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä zu quotieren. Das ist durch die Wendungen erfolgt, dass die Leistungen aus dem vorgegebenen Vergütungsvolumen vergütet werden und dass sich die Partner der Gesamtverträge bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Die Vorgabe eines in einem normierten Verfahren zu ermittelnden Vergütungsvolumens und das Fehlen von Vorgaben über Mengenbegrenzung oder Abstaffelung hat zur zwingenden Konsequenz, dass bei Überschreitung des Vergütungsvolumens entweder dieses erhöht oder die aus diesem zu finanzierenden Vergütungen so gesenkt werden müssen, dass alle berechneten Leistungen ohne Erhöhung des Volumens bezahlt werden können. Da der BewA - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der MGV nur unter engen Voraussetzungen zulässt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der MGV ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.

Dass der BewA sehr wohl Steuerungsmaßnahmen bei Kostenerstattungen - und damit auch Regelungen über die Quotierung der Vergütungen - im Blick hatte, belegt der Umstand, dass er in Teil F Abschnitt II seines Beschlusses vom 26.3.2010 in seinen die "Konvergenzphase" betreffenden Regelungen eine weitere Bestimmung aufgenommen hat, die - sofern nicht bereits die vorstehend dargestellten Regelungen griffen - ebenfalls einschlägig wäre: Nach der Nr 1 Abs 2 Satz 1 aaO können - "soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt I. dieses Beschlusses erfolgt" - Leistungen der MGV, die außerhalb der RLV sowie der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die MGV zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt nach Satz 2 aaO auch für Leistungen der MGV, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem RLV unterliegen.

3. Diese normativen Vorgaben des BewA, welche die Beklagte im Übrigen zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang. Der BewA war nach § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des Vergütungsvolumens zu treffen.

a. § 87b SGB V in der hier maßgeblichen, vom 1.7.2008 bis zum 31.12.2011 weitgehend (mit Ausnahme von Abs 4) unverändert geltenden Fassung des GKV-WSG enthielt detaillierte Vorgaben zur Vergütung der Ärzte, welche die im Rahmen der Honorarverteilung bestehenden regionalen Regelungsspielräume beschränkten. Danach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet(§ 87b Abs 1 SGB V aF). Nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes bzw der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 SGB V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen HVV-Partnern zu beachten waren(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 f). So wurde ihm durch § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF aufgegeben, das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der RLV zu bestimmen. Darüber hinaus hatte der BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene RLV gehört (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 31), Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.

b. Die dem BewA durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der RLV - der sogenannten "freien Leistungen" (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 1-2)- zu erlassen, umfasste auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens:

aa. Gegenstand der dem BewA durch § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zugewiesenen Vorgaben konnten zum einen alle Aspekte sein, die für die "Umsetzung" der Entscheidung, weitere Leistungen außerhalb der RLV zu vergüten, erforderlich waren. Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollten (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19). Soweit der Senat im Urteil vom 27.6.2012 (B 6 KA 28/11 R - BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 39) in Zweifel gezogen hat, dass der BewA durch § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den BewA selbst, nicht hingegen darauf, dass dem BewA die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.

bb. Die Verpflichtung und Ermächtigung zur Bestimmung von Vorgaben umfasste zum anderen alle Leistungsbereiche, die außerhalb der RLV vergütet werden sollten. Dass bestimmte Leistungsbereiche - wie solche, bei denen die Vergütung nach in Euro ausgewiesenen Kostensätzen erfolgt - hiervon ausgenommen werden sollten, ist weder dem Gesetzeswortlaut zu entnehmen, noch ist dies aus Sachgründen geboten (1). Im Gegenteil kann angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden (2).

(1) Der Wertung, dass auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten im Laborbereich nicht den Regelungen der Honorarverteilung sowie diesbezüglichen bundeseinheitlichen Vorgaben entzogen sind, steht nicht entgegen, dass sich diese von den übrigen GOP im EBM-Ä dadurch unterscheiden, dass die Leistungsbewertungen - zum einen - nicht in Punkten, sondern in Euro-Beträgen erfolgt sind, und die Bewertungen - zum anderen - nicht durch den BewA, sondern durch die BMV-Partner vorgenommen wurden.

(a) Aus dem Umstand, dass die Kostenerstattungen sowie die Pauschalkosten in Euro-Beträgen ausgewiesen sind, lässt sich nichts dafür herleiten, dass sie damit einer Steuerung durch Honorarverteilungsregelungen entzogen sind. Dies würde die Wertung voraussetzen, dass die Vergütung in Euro-Beträgen - entgegen der sonst im EBM-Ä vorgegebenen "relativen" Bewertung in Punkten (vgl § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V) - eine "absolute" Bewertung der betroffenen Leistungen sicherstellen soll und diese damit Modifizierungen durch Regelungen der Honorarverteilung entzogen ist.

Dem steht jedoch entgegen, dass eine Bewertung der in den Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä aufgeführten Leistungen nicht zwingend in Euro-Beträgen erfolgen muss. Zunächst sind die "Kostenerstattungen" und "Kostenpauschalen" nicht dem Ersatz von (bezifferten) Aufwendungen im Sinne des § 670 BGB gleichzusetzen, sondern sie stellen einen pauschalierten Ausgleich eines Kostenanteils dar, wie insbesondere für die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä aus der gleichlautenden Überschrift deutlich wird(siehe hierzu auch BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9: "letztlich auf einer Mischkalkulation und dem Gesichtspunkt der Vereinfachung beruhender Pauschalbetrag"). Zudem können die mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Kosten bei der Abrechnung unterschiedlich behandelt werden: Sie können in die Bewertung der Leistungspositionen für ärztliche Leistungen integriert werden oder als gesonderter Zuschlag (etwa für ambulante Operationen) oder aber als pauschalierter Sachkostenersatz berücksichtigt werden (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 23). Allein aus dem Umstand, dass Sachkosten gesondert erstattet werden, kann kein rechtfertigender Grund dafür hergeleitet werden, sie - anders als ärztliche Leistungspositionen mit integriertem Kostenanteil - von einer Quotierung freizustellen.

So könnte die bestehende gesonderte Bewertung der in den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM-Ä geregelten Sachkosten in Euro-Beträgen ohne Weiteres durch eine mit der ärztlichen Leistung zusammengefasste Bewertung in Punkten ersetzt werden. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile sind. Jede ärztliche Leistung verursacht in mehr oder weniger hohem Ausmaß Sachkosten (etwa Kosten für Miete, Energie, Personal); derartige Aufwendungen bilden die Grundlage für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 35). Regelmäßig werden diese Sachkosten durch die jeweilige GOP für die ärztliche Leistung mit abgegolten. Daran, dass weder Laborärzte noch andere Fachärzte ohne die hierfür erforderlichen Aufwendungen in ihrem Bereich tätig sein könnten, ändert der schlichte Umstand, dass bestimmte Kosten gesondert abgerechnet werden, andere hingegen untrennbarer Teil des ärztlichen Honorars sind, nichts (vgl BSG aaO). Eine gesonderte Ausweisung der Sachkosten im EBM-Ä mag sinnvoll sein, etwa eine schnellere Anpassung an gestiegene Kosten ermöglichen (BSG aaO RdNr 36); eine Verpflichtung der Normgeber, Sachkosten gesondert auszuweisen, besteht jedoch nicht.

Allein die von den BMV-Partnern mitverfolgte Absicht, den Laborärzten (und Laborgemeinschaften) durch eine Bewertung in Euro-Beträgen Kalkulationssicherheit zu gewähren, trägt nicht die Annahme, durch die Vorgabe fester Euro-Beträge für bestimmte Leistungen würden die Befugnisse der Partner der regionalen HVV zu steuernden Regelungen völlig aufgehoben. Dieses Ziel gilt nämlich für alle anderen Leistungsbereiche gleichermaßen (vgl etwa § 87b Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V nF). Angesichts dessen stellt die Gewährleistung einer Kalkulationssicherheit unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung nur ein "relatives" Ziel dar, welches im Übrigen nicht "isoliert" und zu Lasten anderer Arztgruppen verwirklicht werden darf. Da in einem System begrenzter Gesamtvergütungen die einer Arztgruppe zugesagte Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelhaft dazu führt, dass andere Arztgruppen diese Garantie mit finanzieren, indem sie für ihre Leistungen geringere Vergütungen erhalten, kann diese im Prinzip nur Leistungen betreffen, die außerhalb der MGV vergütet werden; hierzu gehören die streitgegenständlichen Leistungen jedoch nicht.

(b) Dass die Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nicht durch den BewA, sondern durch die Partner der BMV erfolgt ist (zur Festsetzung der Kostensätze durch die BMV-Partner siehe schon BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13), steht einer Modifizierung durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA ebenfalls nicht entgegen. Zwar lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen Normgebern zugewiesen sind (BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, RdNr 37; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27). Ebenso steht fest, dass das Gesetz dem BewA lediglich bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden Zuständigkeit der BMV-Partner entzogen hat(BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27), während es außerhalb dieser Aufgabenzuweisung bei deren Zuständigkeit verblieben ist. Diese Grundsätze stehen normativen Regelungen des BewA, mit denen dieser die regionalen HVV-Partner zu einer Modifikation dieser Bewertungen durch HVV-Regelungen ermächtigt, jedoch nicht entgegen: Der BewA ist mit seiner Ermächtigung der HVV-Partner zu Eingriffen in die im EBM-Ä geregelten Kostensätze nicht - in Konkurrenz zu den BMV-Partnern - als Normgeber des EBM-Ä tätig geworden, sondern vielmehr im Rahmen seiner ihm durch § 87b SGB V aF übertragenen Aufgabe als Normsetzer bundeseinheitlicher Vorgaben für die Honorarverteilung.

(aa) Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der (nach dem hier noch maßgeblichen Recht) zwischen BewA und BMV-Partnern geteilten Bewertungskompetenz keine zwingenden Sachgründe etwa der Art zugrunde lagen, dass den BMV-Partnern in Bezug auf die Bewertung von Sachleistungen besondere Kompetenz bei der Leistungsbewertung zukam. Vielmehr beruhte die von den BMV-Partnern wahrgenommene Kompetenz für die Bewertung der Sachleistungen bzw Sachkostenpauschalen darauf, dass eine Bewertung in DM- bzw Euro-Beträgen erfolgen sollte, der BewA jedoch nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Darauf beruhte die Annahme, dass dem BewA eine anders als in Punkten ausgedrückte Bewertung versagt sei (vgl hierzu - die Frage jedoch offenlassend - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30).

Hinzu kommt, dass sich eine Kompetenz der BMV-Partner für die Bewertung der Sachkosten eher zufällig ergab, weil ihre Zuständigkeit davon abhing, ob die zu bewertende Leistung in einer einheitlichen - sowohl ärztliche als auch nichtärztliche Leistungsanteile sowie Sachkosten umfassende - GOP zusammengefasst war oder eine Aufspaltung in ärztliche Leistungen und Sachkosten erfolgte. So hätte es der BewA in der Hand gehabt, Regelungen der BMV-Partner dadurch die Grundlage zu entziehen, indem er für Laborleistungen - wie vor der Laborreform 1999 - jeweils einheitliche Leistungspositionen unter Einbeziehung der Kostenanteile eingeführt und diese in Punkten bewertet hätte.

Der Gesetzgeber hat im Übrigen zwischenzeitlich reagiert und durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ( vom 16.7.2015, BGBl I 1211, 1219) mit Wirkung zum 23.7.2015 eindeutige Regelungen geschaffen, die dem BewA auch die Bewertung der Sachkosten ermöglichen. So wurde § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V dahingehend ergänzt, dass durch den BewA ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist. Hierdurch soll nach der Gesetzesbegründung (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 93 zu § 87) die bislang zwischen dem BewA und - soweit Sachkostenpauschalen betroffen sind - den BMV-Partnern geteilte Zuständigkeit für die bundeseinheitlich zu entscheidenden Fragen der vertragsärztlichen Vergütung gebündelt werden. Die inhaltliche Beschreibung und Bewertung dieses Leistungssegments solle künftig durch den BewA bestimmt werden, der dabei durch das Institut des BewA unterstützt werde. Zudem wurde - als Folge der Übertragung der Zuständigkeit für Entscheidungen zur Inhaltsbestimmung und wirtschaftlichen Bewertung der abrechnungsfähigen Sachkosten an den BewA (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 93 f zu § 87) - in § 87 Abs 2 SGB V, der den Inhalt des Bewertungsmaßstabs beschreibt, ein neuer Satz 4 angefügt. Danach kann die Bewertung der Sachkosten abweichend von § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V in Euro-Beträgen bestimmt werden. Die gesetzliche Neuregelung belegt, dass die bisher von den BMV-Partnern wahrgenommene gesonderte Kompetenz zur Bewertung der Sachkosten vor allem den verbreitet gesehenen rechtlichen Unsicherheiten zur Bewertungsbefugnis bei Sachkosten geschuldet war.

(bb) Hinzu kommt, dass die BMV-Partner in Bezug auf die Bewertung der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen für Laborleistungen - anstelle des hierfür im Grundsatz zuständigen BewA - leistungsbewertend tätig geworden sind. Ihre Regelungen stehen insoweit den vom BewA vorgenommenen Leistungsbewertungen gleich, wie auch die vorstehend dargestellte Gesetzesänderung belegt. Daher unterliegen auch sie - nicht anders als die in Punkten ausgedrückten Bewertungen bei GOP für ärztliche Leistungen - dem Einfluss von Honorarverteilungsregelungen.

Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung betont, dass es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des EBM-Ä gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung gibt (vgl - zusammenfassend - BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff): Soweit sich in der Rechtsprechung des BSG Aussagen finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des Bewertungsmaßstabs verstoßen dürfen (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom BewA getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (siehe schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22).

Regelungen des Bewertungsmaßstabs über die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen bewirken danach keine generelle Bindung der Normgeber der Honorarverteilung. Art und Umfang der Leistungen, wie sie im EBM-Ä festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des EBM-Ä abgewichen wird (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 38 unter Hinweis auf BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22; BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr 1 S 5).

Die für die Honorarverteilungsregelungen zuständigen Normgeber - im streitgegenständlichen Zeitraum waren dies zum einen auf regionaler Ebene die Gesamtvertragspartner, zum anderen der BewA als vom Gesetzgeber durch § 87b SGB V aF zum Erlass von Vorgaben für die Honorarverteilung bestimmtes Selbstverwaltungsgremium - sind daher im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums grundsätzlich berechtigt, auch solche Regelungen zu erlassen, die im Ergebnis dazu führen, dass die Bewertungen und Relationen des EBM-Ä verändert werden; insofern gilt für die Quotierung nichts anderes als für Honorartöpfe bzw Honorarkontingente. Daher durfte der BewA - in seiner ihm durch § 87b SGB V aF zugewiesenen Funktion - die regionalen Vertragspartner dazu ermächtigen, durch Regelungen der Honorarverteilung (auch) die Leistungsbewertungen der BMV-Partner zu modifizieren. Offenbleiben kann, ob die regionalen Vertragspartner seinerzeit auch ohne ausdrückliche Ermächtigung durch den BewA eine Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen hätten vorsehen dürfen.

(2) Auch für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann:

(a) Die Notwendigkeit, steuernd einzugreifen, wenn die erbrachte Leistungsmenge das hierfür vorgesehene Vergütungsvolumen übersteigt, ergibt sich schon aus dem Umstand, dass auch unter der Geltung der neuen Vergütungssystematik die MGV der Höhe nach begrenzt war (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 26 ff). Dies betrifft alle Leistungsbereiche, nicht zuletzt auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten nach den Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä, da diese ebenfalls aus der MGV zu vergüten waren:

Die Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) waren zwar in dem hier maßgeblichen Zeitraum nicht Gegenstand der RLV im Sinne des § 87b Abs 2 SGB V aF; abgesehen davon, dass Laborärzte nicht zu den für RLV relevanten Arztgruppen gehörten (vgl hierzu Anlage 1 Nr 4 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008, DÄ 2008, A-1994 f), war in Teil F Nr 2.2 iVm der Anlage 2 Nr 2 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995 f) ausdrücklich bestimmt, dass Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 EBM-Ä sowie Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä nicht dem RLV unterliegen. Sie waren (und sind) jedoch Bestandteil der MGV im Sinne des § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V wird die MGV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten" vereinbart. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 61). Dies ist - neben unvorhergesehenen Mehrleistungen (§ 87a Abs 3 Satz 4 SGB V) - gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V bei den dort(in Halbsatz 1) aufgeführten Substitutionsleistungen der Fall. Darüber hinaus ermächtigt Halbsatz 2 aaO die Gesamtvertragspartner, unter bestimmten Voraussetzungen weitere Leistungen außerhalb der MGV zu vergüten. Eine entsprechende Vereinbarung in Bezug auf Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä haben die - hierfür allein zuständigen - Hamburger Gesamtvertragspartner jedoch ersichtlich nicht getroffen.

Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 4)entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen (aaO RdNr 24). Der Senat hat (aaO RdNr 26) betont, dass eine vom BewA den Gesamtvertragspartnern ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom RLV erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen diene. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen seien unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führe bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liege der Rechtsprechung des Senats zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen sei, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werde, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" gehe(BSG aaO).

Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29)hat der Senat klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (aaO RdNr 21), und dass eine Vergütung mit festen Euro-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspräche (aaO RdNr 28). Dass sich namentlich bei abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergäben, sei letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte (aaO RdNr 28). Daher gehe die Annahme fehl, dass mit dem EBM-Ä eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werde, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten, denn das Gesetz gehe weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen (aaO RdNr 30).

(b) Erst recht ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der MGV zu vergütenden "freien" Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen, mit Blick auf das System der RLV. Ein RLV soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten Leistungsmenge entsprechen, die mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26 mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 22).

Das System der RLV beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der RLV sind, wie die sogenannten "freien" Leistungen. Wenn diese ohne Steuerungs- oder Begrenzungsmöglichkeiten vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das RLV der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der MGV zu vergütenden Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 18). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von RLV zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des GKV-WSG erfasst auch die innerhalb der MGV zu honorierenden Kosten für Laborleistungen und Kostenpauschalen. Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die RLV aus.

Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der RLV daher eine Quotierung voraus (so schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nicht mehr zur Verfügung stünde. Weder eine angemessene Honorierung dieser in das RLV fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen RLV auch die Funktionsfähigkeit des Systems der RLV insgesamt beeinträchtigt sein könnte (BSG aaO).

(c) Nach alledem liegt es daher eher fern, dass der Gesetzgeber, der dem BewA in § 87b SGB V aF die Befugnis zur Umsetzung der gesetzgeberischen Konzeption einer Vergütung nach RLV übertragen hatte, dabei einen ausgaberelevanten Bereich, nämlich die Kostenerstattungen für Laborleistungen (sowie die Kostenpauschalen), ausgenommen hätte. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber mit dem Zusammenwirken der zum 1.1.2009 wirksam gewordenen Regelungen des § 87a Abs 3 SGB V (MGV) und § 87b Abs 2 und 4 SGB V aF (RLV) den BewA in den Stand setzen wollte, den Gesamtvertragspartnern ein lückenloses System der auf die RLV ausgerichteten Vergütung vorzugeben. Mit diesem System sind Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung und ohne Preissteuerung zwingend mit festen Punktwerten oder festen Euro-Beträgen vergütet werden müssen, kaum vereinbar.

c. Von der Ermächtigung, außerhalb der RLV zu vergütende Leistungen betreffende Vorgaben zu erlassen, ist auch die Befugnis des BewA umfasst, für einzelne - definierte - Regelungsbereiche von detaillierten Vorgaben abzusehen und die regionalen Vertragspartner zur näheren Ausgestaltung und Umsetzung zu ermächtigen. Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der BewA Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37 ff). Die Regelung, dass sich die regionalen Vertragspartner über das Verfahren bei einer Überschreitung einigen sollen, hält sich daher gerade im Rahmen von "Vorgaben", weil diese zwar einen Regelungsauftrag erhalten, ihnen jedoch nicht verbindlich vorgegeben wird, in welcher Form diese "Einigung" bei einer Überschreitung des Vergütungsvolumens zu erfolgen hat (in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19).

Die regionalen Vertragspartner sind auch zutreffender Adressat der Ermächtigung, da sie (im maßgeblichen Zeitraum) ungeachtet bundeseinheitlicher Vorgaben weiterhin zum Erlass normativer Vorgaben für die Honorarverteilung ermächtigt und verpflichtet waren: Gemäß § 85 Abs 4 Satz 1 iVm Satz 2 SGB V aF hatten die KÄVen die Honorare unter Anwendung der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vereinbarten Verteilungsmaßstäbe zu verteilen. Ohnehin kann davon ausgegangen werden, dass die regionalen Vertragspartner umfassende Kenntnisse der regionalen Versorgungsstrukturen haben und daher am besten beurteilen können, welche konkreten Maßnahmen geeignet sind.

4. Die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen ist auch im Übrigen rechtmäßig (zur Situation bei Laborgemeinschaften siehe noch unter C.):

a. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes; vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 184; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 31-33). Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 ff; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - Juris RdNr 9 mwN).

Auch verfängt das Argument nicht, dass die Quotierung überhaupt keine "Steuerungsmaßnahme" darstelle, weil sie sich erst nachträglich auswirke. Der Begriff der "Steuerung" ist nicht in dem Sinne beschränkt, dass hiervon nur Maßnahmen erfasst werden, die sich unmittelbar auf das ärztliche Behandlungs- bzw Abrechnungsverhalten auswirken. Steuerungscharakter haben etwa auch die Maßnahmen, die - nachträglich - verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht: So wirkt sich jedes einer Arztgruppe zugewiesene Vergütungsvolumen ("Honorartopf" bzw Honorarbudget) in diesem Sinne erst "nachträglich" aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das Vergütungsvolumen überschritten wurde.

b. Einer Quotierung der Laborleistungen steht auch nicht entgegen, dass damit einige der mit der Laborreform 1999 verfolgten Ziele verfehlt werden:

Die Laborreform beruhte, wie der Senat in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 29)dargelegt hat, nicht zuletzt darauf, dass die in den Jahrzehnten zuvor praktizierte Vergütung auf der Grundlage von Punkten zur Folge hatte, dass das Honorar der Laborärzte von der Höhe des Punktwertes der einzelnen KÄV im jeweiligen Quartal abhing. Das hatte sich bei Leistungen, die einen hohen technischen Anteil haben und dementsprechend sehr kostenintensiv sind, als problematisch erwiesen, weil kurzfristige Punktwertschwankungen bei unveränderter Leistungsstruktur und Leistungsmenge die Kostenkalkulation in den laborärztlichen Praxen erschwerten. Zudem lösten die unterschiedlichen Punktwerte in den KÄV-Bezirken Versendeströme von Präparaten aus, die allein auf das Bestreben zurückzuführen waren, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Die Laborreform und die damit verbundene Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste DM- bzw Euro-Beträge hat nach der in dieser Entscheidung zum Ausdruck gebrachten Auffassung des Senats für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten- und Kalkulationssicherheit geschaffen, weil sie mit Eingang einer Laboranforderung bzw der Einsendung einer Probe wissen, welche Vergütung ihnen insoweit zusteht; das hat nur dadurch erreicht werden können, dass zu einem bestimmten Stichtag jedem Laborparameter ein eigener Erstattungsbetrag zugeordnet worden ist (BSG aaO).

Zutreffend ist daher, dass infolge einer quotierten Vergütung der Laborleistungen und daraus ggf resultierender unterschiedlicher Vergütungssätze je nach KÄV-Bezirk das Ziel, die durch die Möglichkeit des KÄV-übergreifenden Versandes von Probenmaterial entstandenen Probleme (vgl Mitteilungen der KÄBV zur Weiterentwicklung des EBM-Ä, DÄ 1999, A-65) durch bundeseinheitliche (DM- bzw Euro-)Kostensätze zu entschärfen, verfehlt werden kann; dies ist allerdings in Anbetracht der für eine Quotierung streitenden Erwägungen hinzunehmen. Im Übrigen hat sich dies Problem dadurch entschärft, dass die Vertragspartner für spätere als die hier betroffenen Zeiträume eine bundeseinheitliche Laborquote Q für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM-Ä festgelegt haben (siehe hierzu Rompf, ZMGR 2014, 3, 4 f).

Ebenfalls trifft es zu, dass in den KÄVen, in denen es zu einer Quotierung der Laborleistungen gekommen ist, auch die angestrebte Kosten- und Kalkulationssicherheit nicht mehr in vollem Umfang gegeben ist, weil die - quotierte - Höhe der Erstattungen erst im Nachhinein feststeht. Allerdings sind die genannten Ziele der Laborreform nicht in dem Sinne "unverrückbar", dass sie nicht durch andere - ihrerseits rechtmäßige - Maßnahmen relativiert oder aufgehoben werden dürften. Wie bereits dargelegt, hätten "Garantiepreise" für bestimmte Arztgruppen oder GOP im Rahmen einer begrenzten MGV zur Folge, dass dies zu Lasten anderer Arztgruppen oder Leistungsbereiche ginge; garantierte "Preise" im Bereich der "freien" Leistungen hätten Auswirkungen gerade auf den Bereich der "Regelleistungen". Innerhalb einer begrenzten Gesamtvergütung hat das Ziel der Kalkulationssicherheit daher nur "relative" Bedeutung: Die Maßnahmen sind darauf auszurichten, dieses Ziel zu erreichen, sofern dem die Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens nicht entgegensteht.

Im Übrigen darf nicht außer Betracht bleiben, dass die genannten Ziele - Verhinderung von Versendeströmen, Kalkulationssicherheit - die Laborreform zwar mit geprägt haben, jedoch ihr wesentlicher Zweck darin bestand, Anreize für eine wirtschaftliche Erbringung der Leistungen zu schaffen (siehe BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 2 RdNr 27 mwN).

c. Die Klägerin kann ihre Argumentation auch nicht auf den Beschluss des Senats vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) stützen, in dem der Senat eine Nichtzulassungsbeschwerde gegen eine die Quotierung von Pauschalerstattungen für unzulässig erklärende Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen und ausgeführt hatte, "jedenfalls die Versandpauschalregelung nach Nr 7103 des vertraglich vereinbarten Kapitels U zum EBM-Ä" (jetzt Nr 40100 EBM-Ä) gebe den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf den dort festgesetzten DM-Betrag. Die Grundsätze des Beschlusses des Senats vom 23.5.2007 zu Quartalen aus den Jahren 1997/1998 können - unabhängig von der Frage, ob sie auch auf Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä anzuwenden gewesen wären - nicht ohne Weiteres auf Zeiträume ab dem 1.1.2009 übertragen werden, für die kraft Gesetzes ein System der RLV innerhalb der MGV galt. Auch wenn sich durch die gesetzgeberische Neujustierung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 das Grundproblem eines begrenzten Volumens für eine im Grundsatz unbegrenzte Leistungsmenge nicht fundamental gegenüber den Jahren 1997/1998 geändert hat, hat der BewA mit seinem auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhenden Beschluss vom 26.3.2010 die prinzipiell gegenläufigen Zielsetzungen einer gleichmäßigen Vergütung aller ärztlichen Leistungen und von Kalkulationssicherheit für diejenigen Ärzte, deren Kosten zu einem relevanten Teil über Kostenerstattungen finanziert werden, anders gewichtet als der Senat im Jahre 2007. Das ist hinzunehmen; ein bundesrechtlicher Grundsatz auf der Ebene des Gesetzesrechts, dass Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nie quotiert werden dürfen, existiert zur Überzeugung des Senats nicht.

d. Der Ermächtigung zur Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen (und ihrer Umsetzung durch die regionalen Vertragspartner) steht schließlich auch nicht entgegen, dass etwa Dialysesachkosten keiner entsprechenden Quotierung unterworfen wurden. Abgesehen davon, dass dem BewA bzw den HVV-Partnern als Normgebern gewisse Gestaltungsspielräume zustehen, rechtfertigt sich eine abweichende Behandlung der Dialysesachkosten bereits dadurch, dass nichtärztliche Dialyseleistungen regelmäßig außerhalb der MGV vergütet werden. In der Vergangenheit war dies durch § 85 Abs 3a Satz 4 SGB V aF zwingend vorgegeben(siehe hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 37); nach geltendem Recht wird eine Herausnahme durch § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V ermöglicht. Auch in Bezug auf die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen bestehen Besonderheiten, die eine Ausnahme aus der Quotierung rechtfertigen.

C. Entgegen der Auffassung des SG ist eine Quotierung auch dann zulässig, wenn die Leistungen von Laborgemeinschaften erbracht und abgerechnet werden.

1. Zutreffend ist, dass - jedenfalls im hier maßgeblichen Zeitraum - für die Abrechnung und Vergütung der im Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Kostenerstattungen für laboratoriumsmedizinische Leistungen im Rahmen allgemeiner Laboratoriumsuntersuchungen gewisse Besonderheiten bestanden, wenn diese Leistungen durch Laborgemeinschaften erbracht werden. Diese ergeben sich aus § 25 BMV-Ä (bzw § 28 EKV) in der ab dem 1.10.2008 geltenden Fassung (DÄ 2008, A-912), aus der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä sowie aus der Verfahrensrichtlinie der KÄBV:

Gemäß § 25 Abs 3 Satz 1 BMV-Ä (bzw § 28 Abs 3 Satz 1 EKV) kann der behandelnde Vertragsarzt bei laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen die Befunderhebung aus einer Laborgemeinschaft beziehen, deren Mitglied er ist; dabei rechnet er die Analysekosten gemäß dem Anhang zum "Kapitel" 32.2 EBM durch seine Laborgemeinschaft ab (§ 25 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 Satz 2 EKV). Gemäß § 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä (bzw § 28 Abs 3 Satz 4 EKV) erfolgt die Abrechnung auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostenansätzen des Anhangs zum "Kapitel" 32.2 EBM. In Übereinstimmung mit diesen bundesmantelvertraglichen Regelungen wird in der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 des EBM-Ä unter Ziff 1 Satz 2 bestimmt: "Bei Erbringung von laboratoriumsmedizinischen Leistungen des Abschnitts 32.2 durch Laborgemeinschaften haben diese Anspruch auf die Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten höchstens bis zum Betrag der in Abschnitt 32.2 hinter den Gebührenordnungspositionen aufgeführten EURO-Beträge (Höchstpreise)". Satz 3 aaO ergänzt: "Das Nähere zur Abrechnung von laboratoriumsmedizinischen Leistungen des Abschnitts 32.2 durch Laborgemeinschaften ist in § 25 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. § 28 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen und in den Richtlinien nach § 106 a SGB V geregelt."

Aufgrund der "Verfahrensrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V zur Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemeinschaften nach § 28 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages Ärzte/Ersatzkassen/§ 25 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages-Ärzte"(DÄ vom 18.6.2010, A-1228) sind die Laborgemeinschaften verpflichtet, neben den Quartalsabrechnungen der KÄV bzw - im Falle ihrer Beauftragung der KÄBV - eine Gewinn- und Verlustrechnung vorzulegen (Nr 1). Die KÄV bzw KÄBV überprüft ua die Höhe der abgerechneten Kosten (Nr 2); ggf macht die KÄV entsprechende Rückforderungen geltend (Nr 5).

2. Der Auffassung des SG, dass sich aus diesen Regelungen ergebe, dass die Quotierung der Kostensätze bei der Leistungserbringung durch eine Laborgemeinschaft ausgeschlossen ist, folgt der Senat nicht.

a. Dem steht schon entgegen, dass die Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten nicht zur Anwendung gekommen ist. Die Regelung, dass die Abrechnung der Analysekosten "auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostensätzen des Anhangs zum Kapitel 32.2 EBM-Ä" (§ 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 Satz 4 EKV) erfolgt, begrenzt die berechnungsfähigen Analysekosten auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten, wirkt sich aber entgegen der Auffassung des SG und der Klägerin nicht aus, wenn eine Laborgemeinschaft nach den Kostensätzen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä abrechnet, weil entweder ihre Kosten ohnehin höher sind oder die Beklagte auf den Nachweis der tatsächlichen Kosten verzichtet.

Im vorliegenden Verfahren haben Klägerin und Beklagte übereinstimmend erklärt, dass es nicht zu Rückforderungen gekommen ist, sondern die Klägerin eine Vergütung in Höhe der - wenn auch quotierten - Erstattungssätze nach dem Kapitel 32 EBM-Ä erhalten hat. Entsprechende Erklärungen sind in den übrigen zur Entscheidung durch den Senat anstehenden Verfahren abgegeben worden. Dem Senat ist kein Fall bekannt, in dem es zu einer Umsetzung der vorgenannten Sonderregelungen der Art gekommen ist, dass die zunächst nach den (ggf quotierten) Sätzen des Kapitels 32 EBM-Ä geleisteten Kostenerstattungen nachträglich unter Berufung auf niedrigere tatsächliche Kosten teilweise zurückgefordert wurden.

Konsequenterweise haben die Vertragspartner des BMV die im BMV-Ä vorgeschriebene Abrechnung auf der Basis der nachzuweisenden Kosten mit Wirkung ab 1.7.2014 - vorerst bis zum 31.12.2017 - ausgesetzt (DÄ 2014, A-1268); der BewA hat die Nr 1 und 2 der Präambel zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä entsprechend angepasst (siehe DÄ 2014, A-1382).

Die vom SG angenommene Besserstellung der Laborgemeinschaften in dem Sinne, dass diese von einer Quotierung der im Kapitel 32 EBM-Ä aufgeführten Kostenerstattungsbeträge ausgenommen werden - und damit eine Ungleichbehandlung gegenüber den Laborpraxen, die eine Quotierung hinnehmen müssen - kann aber nicht mit einer für Laborgemeinschaften geltenden Sonderregelung gerechtfertigt werden, wenn diese Regelung nicht praktisch relevant geworden ist: Erfolgt die Vergütung der von Laborgemeinschaften erbrachten laboranalytischen Leistungen ebenso wie bei den Laborpraxen regelhaft nach den im Kapitel 32 EBM-Ä aufgeführten Kostensätzen, ist nicht ansatzweise erkennbar, warum beide Gruppen in Bezug auf die Quotierung der Kostensätze unterschiedlich behandelt werden sollten.

b. Aber auch unabhängig von der fehlenden praktischen Relevanz der für Laborgemeinschaften geltenden Sonderregelungen sind Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä nicht von jeder Quotierung freigestellt, wenn sie von einer Laborgemeinschaft geltend gemacht werden.

Der Umstand, dass - zumindest dem Wortlaut des § 25 Abs 3 BMV-Ä aF nach - Laborgemeinschaften Kosten nur in der tatsächlich entstandenen Höhe berechnen können, hat keinen rechtlich relevanten Bezug zu der Frage, ob dann, wenn nach Höchstsätzen abgerechnet wird, quotiert werden darf. Kosten für Laborleistungen können in dem auf § 87b SGB V beruhenden System von MGV und RLV nicht generell von einer Begrenzung ausgenommen werden, wenn dieses System funktionieren soll. Dürften bestimmte Anteile der Kosten - nämlich die, die über Laborgemeinschaften und nicht von Laborärzten abgerechnet werden -, generell nicht quotiert werden, könnte das die Rechtfertigung der Quotierung insgesamt in Frage stellen: Wären zB 2/3 der Kosten bei Laborgemeinschaften angefallen und allein deshalb von einer Quotierung auszunehmen, könnte entweder das Ziel der Quotierung nicht erreicht werden oder die mit der Quotierung verbundenen Auswirkungen gingen vollständig zu Lasten der Laborärzte. Diese müssten dann mit dem Vergütungsvolumen für nur 1/3 der Leistungen wirtschaftlich die vollen Auswirkungen der Quotierung tragen, was Quoten selbst von ca 90 % völlig unerreichbar machen würde.

Für die mit der Auffassung des SG zwangsläufig verbundene Ungleichbehandlung von Leistungserbringern, die identische Leistungen anbieten, müsste ein nahezu zwingender rechtfertigender Grund vorliegen, den es indessen nicht gibt. Ziel der zum 1.10.2008 eingeführten Direktabrechnung durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, Kick-Back-Modelle zwischen den in Laborgemeinschaften zusammengeschlossenen Ärzten und Laborärzten zu unterbinden (siehe hierzu BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - RdNr 26 mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Regelung ist historisch älter als der Beschluss des BewA vom 26.3.2010 und steht mit diesem in keinem Zusammenhang. Deshalb verhält sich die Vorschrift über die Deckelung der Kosten auch nicht von vornherein zu dem typischen Fall der Abrechnung einer Laborgemeinschaft nach Höchstsätzen. Ihr ist deshalb nichts zu entnehmen, was dafür spricht, eine Laborgemeinschaft, die - wie jeder Laborarzt - tatsächlich nach Höchstsätzen abgerechnet hat, von einer Quotierung auszunehmen, nur weil sie hat nachweisen müssen, dass ihr die abgerechneten Kosten tatsächlich entstanden sind. Diese Nachweispflicht dient der Vorbeugung gegen bestimmte missbräuchliche Konstruktionen in der Vergangenheit und ist - als solche - eine mit Art 3 Abs 1 GG vereinbare Ungleichbehandlung der Laborgemeinschaften. Die Vorstellung, eine Laborgemeinschaft müsse wegen dieser - offensichtlich nicht praktisch gewordenen - Belastung gleichsam kompensatorisch von der ganz anders begründeten Quotierung ihrer Vergütungen, die nach Höchstsätzen abgerechnet worden sind, freigestellt werden, liegt fern.

Die Klägerin kann auch nichts daraus herleiten, dass Laborgemeinschaften nach Ziff 1 Satz 2 der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä "Anspruch" auf Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten haben. Der Wendung "Anspruch" kann nicht entnommen werden, dass damit ein unbedingtes, unabänderbares Recht auf Erstattung der tatsächlichen Kosten in ebendieser Höhe statuiert werden sollte; nach dem Sinn und Zweck der Regelung dient diese vielmehr allein der Begrenzung der Kostenerstattungen. Ein "Anspruch" besteht somit nur in dem durch gesetzliche und untergesetzliche Normen bestimmten Umfang.

Fraglich kann danach allein sein, ob die Anteile der Forderung einer Laborgemeinschaft, die der Differenz zwischen der Abrechnung nach Höchstsätzen und der nach tatsächlichen Kosten entsprechen, von der Quotierung auszunehmen sind, ob also die Quotierung erst einsetzen kann, wenn die Summe erreicht ist, die sich bei der Abrechnung nach Höchstsätzen ergeben würde. Darüber ist hier jedoch nicht zu entscheiden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 29. Mai 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 95 614 Euro festgesetzt.

I. Im Streit ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung und Honorarrückforderung für die Quartale II/2001 bis II/2003. Die Klägerin ist eine gynäkologische Gemeinschaftspraxis, die ein zytologisches Labor betreibt. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung stellte in einer Plausibilitätsprüfung einen deutlichen Anstieg der nach der Nummer 4950 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgerechneten Leistungen fest. Sie kürzte daher mit Bescheid vom 1.3.2004 die Honoraransprüche der Klägerin für die streitbefangenen Quartale um insgesamt 95 613,77 Euro. Es sei festzustellen, dass in allen Quartalen zu nahezu 100 % die Nummer 4950 EBM-Ä (zytologische Untersuchung eines oder mehrerer speziell gefärbter Abstriche zur Diagnostik der hormonellen Funktion) zusammen mit der Nummer 4951 EBM-Ä (zytologische Untersuchung eines oder mehrerer Abstriche, auch Bürstenabstriche, von Ekto- und/oder Endozervix) abgerechnet worden sei. Aus dem eindeutigen Wortlaut der Leistungslegende der Nummer 4951 EBM-Ä ergebe sich, dass auch mehrere Abstriche von Ekto- und/oder Endozervix nur ein "Material" darstellten. Bei Untersuchungen an demselben Material sei aber die Leistung nach Nr 4950 EBM-Ä neben der Leistung nach Nr 4951 EBM-Ä nicht berechnungsfähig. Widerspruch, Klage und Berufung hiergegen sind erfolglos geblieben. In dem angefochtenen Beschluss nach § 153 Abs 4 SGG führt das LSG aus, der Begriff "dasselbe Material" in der Nummer 4951 EBM-Ä den Stoff meine, der bereits Gegenstand der Abrechnung unter der Nummer 4950 EBM-Ä gewesen sei. Nach dieser Ziffer werde die "zytologische Untersuchung eines oder mehrerer Abstriche … von Ekto- und/oder Endozervix " zusammenfassend mit 140 Punkten bewertet. Der Anregung der Klägerin, zur Frage "desselben Materials" ein Sachverständigengutachten einzuholen, sei nicht nachzugehen gewesen, weil es nicht entscheidend auf medizinische Gesichtspunkte, sondern auf die rechtlichen Vorgaben des EBM-Ä ankomme.

Dagegen richtet sich die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin, zu deren Begründung sie die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie einen Verfahrensfehler rügt (§ 160 Abs 1 Nr 3 SGG).

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Die Voraussetzungen für die Zulassung einer Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung oder eines Verfahrensmangels sind nicht gegeben.

1. Bei einer die Amtsermittlungspflicht des Gerichts nach § 103 SGG betreffenden Beanstandung muss ein Beweisantrag genannt und dazu ausgeführt werden, dass das LSG diesem ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Darzulegen ist ferner, dass der Beweisantrag im Berufungsverfahren noch zusammen mit den Sachanträgen gestellt oder sonst aufrechterhalten worden ist. Die Zulässigkeit der Nichtzulassungsbeschwerde erfordert die genaue Bezeichnung des Beweisantrages, die schlüssige Darstellung des den Mangel ergebenden Sachverhalts und Ausführungen zur Aufklärungspflicht des Gerichts (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160 RdNr 18 ff). Ausgehend von einem prozessordnungsgerechten Beweisantrag liegt eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nicht vor. Das LSG hat vielmehr zu Recht ausgeführt, dass es der Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht bedurfte, weil es sich bei der Auslegung der Leistungslegende um eine Rechtsfrage und nicht um eine medizinische Frage handelt. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats, auf die auch das LSG Bezug genommen hat, ist für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl zuletzt BSG, Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 34/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN). Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund. Selbst im medizinischen Sinne unterschiedliche Materialien können im maßgeblichen rechtlichen Sinne als dasselbe Material angesehen werden. Die Ergebnisse eines medizinischen Sachverständigengutachtens wären damit nicht entscheidungserheblich gewesen.

2. Auch der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache liegt nicht vor. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss gemäß den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet(vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Seine Bemessung erfolgt entsprechend dem streitigen Regressbetrag.

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 29. Mai 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 95 614 Euro festgesetzt.

I. Im Streit ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung und Honorarrückforderung für die Quartale II/2001 bis II/2003. Die Klägerin ist eine gynäkologische Gemeinschaftspraxis, die ein zytologisches Labor betreibt. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung stellte in einer Plausibilitätsprüfung einen deutlichen Anstieg der nach der Nummer 4950 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgerechneten Leistungen fest. Sie kürzte daher mit Bescheid vom 1.3.2004 die Honoraransprüche der Klägerin für die streitbefangenen Quartale um insgesamt 95 613,77 Euro. Es sei festzustellen, dass in allen Quartalen zu nahezu 100 % die Nummer 4950 EBM-Ä (zytologische Untersuchung eines oder mehrerer speziell gefärbter Abstriche zur Diagnostik der hormonellen Funktion) zusammen mit der Nummer 4951 EBM-Ä (zytologische Untersuchung eines oder mehrerer Abstriche, auch Bürstenabstriche, von Ekto- und/oder Endozervix) abgerechnet worden sei. Aus dem eindeutigen Wortlaut der Leistungslegende der Nummer 4951 EBM-Ä ergebe sich, dass auch mehrere Abstriche von Ekto- und/oder Endozervix nur ein "Material" darstellten. Bei Untersuchungen an demselben Material sei aber die Leistung nach Nr 4950 EBM-Ä neben der Leistung nach Nr 4951 EBM-Ä nicht berechnungsfähig. Widerspruch, Klage und Berufung hiergegen sind erfolglos geblieben. In dem angefochtenen Beschluss nach § 153 Abs 4 SGG führt das LSG aus, der Begriff "dasselbe Material" in der Nummer 4951 EBM-Ä den Stoff meine, der bereits Gegenstand der Abrechnung unter der Nummer 4950 EBM-Ä gewesen sei. Nach dieser Ziffer werde die "zytologische Untersuchung eines oder mehrerer Abstriche … von Ekto- und/oder Endozervix " zusammenfassend mit 140 Punkten bewertet. Der Anregung der Klägerin, zur Frage "desselben Materials" ein Sachverständigengutachten einzuholen, sei nicht nachzugehen gewesen, weil es nicht entscheidend auf medizinische Gesichtspunkte, sondern auf die rechtlichen Vorgaben des EBM-Ä ankomme.

Dagegen richtet sich die Nichtzulassungsbeschwerde der Klägerin, zu deren Begründung sie die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie einen Verfahrensfehler rügt (§ 160 Abs 1 Nr 3 SGG).

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Die Voraussetzungen für die Zulassung einer Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung oder eines Verfahrensmangels sind nicht gegeben.

1. Bei einer die Amtsermittlungspflicht des Gerichts nach § 103 SGG betreffenden Beanstandung muss ein Beweisantrag genannt und dazu ausgeführt werden, dass das LSG diesem ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Darzulegen ist ferner, dass der Beweisantrag im Berufungsverfahren noch zusammen mit den Sachanträgen gestellt oder sonst aufrechterhalten worden ist. Die Zulässigkeit der Nichtzulassungsbeschwerde erfordert die genaue Bezeichnung des Beweisantrages, die schlüssige Darstellung des den Mangel ergebenden Sachverhalts und Ausführungen zur Aufklärungspflicht des Gerichts (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160 RdNr 18 ff). Ausgehend von einem prozessordnungsgerechten Beweisantrag liegt eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nicht vor. Das LSG hat vielmehr zu Recht ausgeführt, dass es der Einholung eines Sachverständigengutachtens nicht bedurfte, weil es sich bei der Auslegung der Leistungslegende um eine Rechtsfrage und nicht um eine medizinische Frage handelt. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats, auf die auch das LSG Bezug genommen hat, ist für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl zuletzt BSG, Urteil vom 15.8.2012 - B 6 KA 34/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN). Sind danach allein maßgeblich juristische Auslegungsmethoden, tritt die medizinische Beurteilung in den Hintergrund. Selbst im medizinischen Sinne unterschiedliche Materialien können im maßgeblichen rechtlichen Sinne als dasselbe Material angesehen werden. Die Ergebnisse eines medizinischen Sachverständigengutachtens wären damit nicht entscheidungserheblich gewesen.

2. Auch der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache liegt nicht vor. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss gemäß den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet(vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Seine Bemessung erfolgt entsprechend dem streitigen Regressbetrag.

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. März 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 9600 Euro festgesetzt.

I. Der 1940 geborene Kläger, der als Facharzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wendet sich gegen sachlich-rechnerische Richtigstellungen für die Quartale II/2005 bis IV/2005. Die Beklagte hob die Honorarbescheide für diese Quartale teilweise auf, weil eine Prüfung mittels Quartals- und Tagesprofilen ergeben habe, dass er jeweils an mehreren Behandlungstagen (15, 25 und 23 Tage in den betroffenen Quartalen) mehr als 12 Arbeitsstunden abgerechnet habe. Den Widerspruch hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 27.7.2009 zurück. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 31.10.2011). Das LSG hat die Berufung des Klägers mit Urteil vom 13.3.2013 zurückgewiesen. Der Bescheid der Beklagten sei nicht zu beanstanden. Es stehe insbesondere mit den zeitlichen Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) in Einklang, bei gleichzeitiger Abrechnung der Gebührenordnungspositionen 03110 bis 03112 und 03120 EBM-Ä eine Zeit von 20 Minuten anzusetzen.

Gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil richtet sich die Beschwerde des Klägers, zu deren Begründung er die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG)sowie einen Verfahrensfehler rügt (§ 160 Abs 1 Nr 3 SGG).

II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Soweit sein Vorbringen den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG genügt, ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet.

1. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG(vgl dazu BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f). Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3 ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f; BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5).

2. Auch ein Verfahrensmangel liegt nicht vor. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Wer eine Nichtzulassungsbeschwerde auf den Zulassungsgrund des Verfahrensfehlers stützt, muss zu seiner Bezeichnung (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dartun, also die Umstände schlüssig darlegen, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36).

Soweit der Kläger sich gegen die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs gegen die Richterin Dr. P. im Beschluss des LSG vom 8.3.2013 wendet, liegt ein Verfahrensmangel nicht vor. Im Hinblick auf § 557 Abs 2 ZPO(iVm § 202 SGG) unterliegen die dem Endurteil vorausgehenden Entscheidungen der Beurteilung des Revisionsgerichts grundsätzlich dann nicht, wenn sie ihrerseits unanfechtbar sind. Diese Einschränkung der Prüfungsbefugnis des Revisionsgerichts ist bei Beschlüssen, durch die ein Ablehnungsgesuch gemäß § 118 Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 406 Abs 5 ZPO zurückgewiesen wird, gegeben, wenn sie - wie hier - von einem LSG erlassen werden und deshalb gemäß § 177 SGG der Anfechtung mit der Beschwerde entzogen sind. Dies hat zur Folge, dass die Zurückweisung eines Befangenheitsantrags grundsätzlich auch nicht als Verfahrensfehler des angefochtenen Urteils iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG geltend gemacht werden kann. Die Bindung des Revisionsgerichts entfällt lediglich, wenn die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs auf willkürlichen oder manipulativen Erwägungen beruht, die für die Fehlerhaftigkeit des als Mangel gerügten Vorgangs bestimmend gewesen sind, oder wenn die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs darauf hindeutet, dass das Gericht Bedeutung und Tragweite der Verfassungsgarantie des Art 101 Abs 1 Satz 2 GG grundlegend verkannt hat (vgl BSG SozR 4-1100 Art 101 Nr 3 RdNr 5 mwN). Das Ablehnungsgesuch des Klägers gegen die Richterin Dr. P. hat das LSG nicht willkürlich zurückgewiesen. Selbst wenn die Richterin im Zusammenhang mit der Beurteilung der Befangenheit der ehrenamtlichen Richterin T.
sachlich fehlerhaft gehandelt haben sollte, begründet dies die Besorgnis einer Parteinahme noch nicht.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25. Juni 2014 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Im Streit steht, ob die Beklagte die Vergütung für die von der Klägerin erbrachten analytischen Laborleistungen des Abschnitts 32.2 ("Allgemeine Laboratoriumsuntersuchungen") des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) quotieren durfte.

Die Klägerin ist eine Laborgemeinschaft in der Rechtsform einer Gesellschaft des bürgerlichen Rechts (GbR); sie hat ihren Sitz im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV). Die von der Klägerin gemäß § 25 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 28 Abs 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) direkt mit der Beklagten abgerechneten Kosten für die Laboranalysen nach dem Abschnitt 32.2 EBM-Ä vergütete diese entsprechend der in § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 2 ihres Honorarverteilungsvertrages (HVV) getroffenen Regelung mit Honorarbescheid vom 24.5.2011 für das Quartal IV/2010 lediglich mit einer Quote von 91,9 %; hieraus resultierte eine Honorarminderung in Höhe von    Euro. Während der Widerspruch der Klägerin erfolglos blieb (Widerspruchsbescheid vom 25.8.2011), hat das SG die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt (Urteil des SG vom 25.6.2014).

Zur Begründung hat das SG ausgeführt, zwar sei die Quotierung von Laborleistungen grundsätzlich zulässig, wie das SG Hamburg am 31.7.2014 (S 3 KA 150/11 und S 3 KA 227/11) sowie am 25.6.2014 (S 27 KA 151/11) entschieden habe: Die eine Quotierung vorsehende HVV-Regelung finde ihre Rechtsgrundlage in einer entsprechenden - ihrerseits wirksamen - Ermächtigung des Bewertungsausschusses (BewA). Dieser habe in Abschnitt I Nr 2.5.1 des Teils F seines Beschlusses vom 26.3.2010 die Partner der Gesamtverträge dazu ermächtigt, sich über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des für Leistungen nach Kapitel 32 EBM-Ä vorgesehenen Vergütungsvolumens zu einigen, und dabei von der Ermächtigungsgrundlage des § 87b Abs 2 Satz 7 aF und § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V Gebrauch gemacht. Den für die - hier streitbefangenen - Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie für die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) geltenden Regelungen des EBM-Ä lasse sich nicht entnehmen, dass jede Steuerung von vornherein ausgeschlossen sein soll. Die erwähnte Regelung des BewA mache deutlich, dass dieser wegen der Begrenztheit des Vergütungsvolumens eine Steuerung auch in Bezug auf Kostenerstattungen für erforderlich halte. Entsprechendes gelte gemäß Nr 2.5.4 des Beschlusses für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä.

Das Konzept des BewA, welches bundeseinheitliche Vorgaben zur Bildung der Vergütungsvolumen enthalte und die regionalen Gesamtvertragspartner in die Pflicht nehme, wenn es zu Über- und Unterschreitungen komme, sei rechtlich nicht zu beanstanden. Auch die Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs stünden nicht außerhalb des Honorarsystems. Vielmehr würden auch sie von den Begrenzungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) erfasst, auch wenn sie nicht in die Systematik der Regelleistungsvolumina (RLV) einbezogen werden müssten. Mit der Einbeziehung in die MGV sei notwendig verbunden, dass die Vergütung im Laborbereich nicht unbegrenzt sein könne; die Grenze bilde dabei nicht erst die MGV, sondern auch die Ansprüche der anderen Vertragsärzte auf angemessene und leistungsgerechte Teilhabe an der MGV im Rahmen der Honorarverteilung. Festpreise, die unabhängig von der Menge der Leistungen, der Höhe der MGV und den Vergütungsansprüchen anderer Vertragsärzte durchgesetzt werden könnten, seien mit dieser Systematik unvereinbar.

Eine Vergütung von Leistungen und Kostenerstattungen des Laborbereichs zu 100 % mit Festpreisen könne es bei nur begrenzter Gesamtvergütung nicht geben, wenn und soweit dies zu unangemessenen Verknappungen der zur Verfügung stehenden Mittel für die Vertragsärzte führe, die im Rahmen der RLV-Systematik honoriert würden und nicht in ein Festpreissystem eingebunden seien. Auch die Höhe der Quoten sei rechtlich nicht zu beanstanden. Zwar fehle damit die Kalkulationssicherheit, doch führe dies nicht zur Rechtswidrigkeit, wenn sich das Konzept der Quotierung in der Sache rechtfertigen lasse und das Vergütungsvolumen und die Quoten im Rahmen dieses Konzepts zutreffend berechnet worden seien. Für die Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug außerhalb von RLV sei schon durch den Gesetzgeber der Kalkulationssicherheit kein mit der RLV-Vergütungssystematik vergleichbares Gewicht eingeräumt worden.

Es bestünden auch keine durchgreifenden kompetenzrechtlichen Bedenken mit Blick auf durch die Partner der Bundesmantelverträge (BMV) vereinbarte Euro-Preise, weil auch diese einer Vergütungssteuerung durch den BewA und nachfolgend durch die Gesamtvertragspartner zugänglich seien. Der BewA überschreite nicht seine Kompetenz, wenn er die Vereinbarung der Partner der BMVe aufgreife und fortentwickele. EBM-Ä und BMV hätten letztlich denselben Normgeber; innerhalb desselben Normgebers könne es aber nicht zwei unterschiedlich gewichtige Hierarchieebenen - mit und ohne Berechtigung zur Abänderung der Normen - geben.

Etwas anderes gelte jedoch dann, wenn - wie vorliegend - eine Laborgemeinschaft von der Quotierung betroffen sei; hier sei eine Quotierung nicht zulässig. Die Abrechnung der von diesen erbrachten Leistungen erfolge gemäß § 25 Abs 3 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 EKV auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostenansätzen des Anhangs zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä. Aufgrund der Verfahrensrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) zur Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemeinschaften (DÄ vom 18.6.2010, A-1228) seien die Laborgemeinschaften verpflichtet, neben den Quartalsabrechnungen eine Gewinn- und Verlustrechnung der KÄBV vorzulegen. In Übereinstimmung mit diesen Regelungen werde in Abschnitt 32.2 EBM-Ä bestimmt, dass Laborgemeinschaften Anspruch auf die Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten - höchstens bis zum Betrag der in Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge - hätten. Diese ausdrücklich als Kostenerstattungsregelung mit einer Obergrenze ("Höchstpreise") konzipierte Sonderregelung für Laborgemeinschaften lasse keinen Raum für eine Mengensteuerung bzw Quotierung der Kostenerstattung.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das SG verkenne, dass der Gesetzgeber den BewA beauftragt habe, das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV zu bestimmen, ohne hier oder an anderer Stelle spezielle Einschränkungen in Bezug auf Laborgemeinschaften vorzunehmen. Die Quotierung von Laborleistungen sei generell rechtmäßig; sie halte sich im speziellen Aufgabenbereich des BewA: Dessen Beschluss sei für sie - die Beklagte - verbindlich und regional umzusetzen. Die Sichtweise, es lägen Festpreise mit bundeseinheitlicher Wirkung vor, sei durch die Einführung der RLV-Systematik nicht mehr zutreffend. Danach seien im Grundsatz alle erbrachten Leistungen im Rahmen des RLV mit festen Preisen zu vergüten, unterlägen aber auch einer mengenbezogenen Abstaffelung. Unter den Rahmenbedingungen einer begrenzten Gesamtvergütung müsse daher unter Umständen der Weg einer Quotierung der Vergütung von Leistungen im Vorwegabzug beschritten werden. Leistungsmengenausweitungen im Laborbereich und/oder ein Rückgang der Gesamtvergütung würden sonst allein den Laborärzten eine sichere Kalkulation und ein festes Honorar garantieren, während alle anderen Arztgruppen diese Garantie mit einem nicht kalkulierbaren und entsprechend drastischen Honorarverfall im Bereich der über die zugewiesenen RLV hinausgehenden, ebenfalls medizinisch erforderlichen Leistungen durch eine stark abgestaffelte Vergütung finanzieren müssten.

Bei den laboranalytischen Gebührenordnungspositionen (GOP) handele es sich nicht um echte Kostenerstattungsregelungen im Sinne eines Aufwendungsersatzes; vielmehr weise die Bezeichnung als "Kosten" lediglich darauf hin, dass es sich bei diesen GOP um einen separaten Praxiskostenanteil der Laborleistungen (nichtärztliche und technische Leistungen) handele. Die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits seien komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile; hieraus folge zugleich deren strukturelle Vergleichbarkeit mit den übrigen, in Punkten bewerteten GOP des EBM-Ä.

Die Beklagte hat zudem auf die von ihr eingeholte Stellungnahme der KÄBV (der sich der ebenfalls befragte Spitzenverband Bund der Krankenkassen angeschlossen hat) Bezug genommen, in der diese die Auffassung vertreten hat, dass der generellen Zulässigkeit der Quotierung von Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä (sowie des Kapitels 40 des EBM-Ä) weder gesetzliche noch bundesmantelvertragliche Regelungen entgegenstünden. In einem Vergütungssystem, das auf einer begrenzten Gesamtvergütung beruhe, könnten grundsätzlich keine Leistungen von einer Budgetierung zulasten anderer Ärzte und Arztgruppen ausgeschlossen werden. Der BewA, der unter der Geltung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes( vom 26.3.2007, BGBl I 378) auf Bundesebene für die Honorarverteilungs- und Mengenbegrenzungsregelungen allein zuständig gewesen sei, sei generell berechtigt, im Rahmen seines Aufgabenbereichs Bestimmungen der BMV-Partner zu modifizieren. Für Laborgemeinschaften gelte nichts anderes. Der Kostennachweis habe den Laborgemeinschaften keine bestimmte Höhe der Kostenerstattung für ihre laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen garantieren sollen, was dadurch deutlich werde, dass die Kostenerstattung auf die im EBM-Ä benannten Euro-Beträge gedeckelt gewesen sei. Es habe damit nicht die Möglichkeit bestanden, stets die tatsächlichen Kosten erstattet zu bekommen. Die im Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge seien mithin für Laborgemeinschaften und alle anderen Vertragsärzte gleichermaßen verbindlich. Für die Auffassung des SG gebe es keine normative Grundlage.

Ergänzend hat die Beklagte mitgeteilt, die von der Klägerin für das Jahr 2010 vorgelegte Gewinn- und Verlustrechnung habe einen Fehlbetrag aufgewiesen; Honorarrückforderungen seien ihr gegenüber nicht geltend gemacht worden. Auch insgesamt habe § 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä in ihrem Bereich keine praktische Relevanz erlangt.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25.6.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend. Der Gestaltungsspielraum des BewA ende dort, wo andere auf gesetzlicher Grundlage beruhende Regelungen bereits getroffen worden seien. Die Sonderregelungen im EBM-Ä bzw in § 25 Abs 3 BMV-Ä statuierten einen Anspruch der Laborgemeinschaften auf Ersatz der tatsächlich entstandenen Laborkosten, wie bereits der Wortlaut der Präambel zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä ("Anspruch") belege. Dieser Anspruch werde allein durch die in Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Euro-Beträge beschränkt. Die Vorgabe, dass die nachzuweisenden Kosten vergütet würden, diene dazu, Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen. Da die Kostensätze des Abschnitts 32.2 EBM-Ä ohnehin schon betriebswirtschaftlich knapp kalkuliert seien, werde so insgesamt eine maximale Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven gewährleistet. Zentrales Regelungsziel des § 25 BMV-Ä sei es gewesen, den Vergütungsanspruch auf die nachzuweisenden Kosten zu beschränken. Eine weitere Quotierung führe bei den Laborgemeinschaften zwangsläufig zu einem negativen Ergebnis. Durch die in § 25 BMV-Ä verankerte Kostenerstattungsregelung für Laborgemeinschaften sei das Mindestmaß der Vergütung festgelegt worden; dieses dürfe nicht durch eine Quotierung weiter beschränkt werden.

Selbst wenn man Laborgemeinschaften mit fachärztlichen Laboren gleichsetze, sei eine Quotierung nicht zulässig. Hintergrund für die Einführung der Kosten und Pauschalen sei insbesondere der hohe Kostenanteil bei labortechnischen Analysen und der Umstand gewesen, dass der KÄV-übergreifende Versand des Probenmaterials zu erheblichen Problemen geführt habe. Das BSG habe folgerichtig in seinem Beschluss vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) entschieden, dass Pauschalerstattungen einer Quotierung nicht zugänglich seien, weil andernfalls das Regelungsziel, Kalkulations- und Planungssicherheit zu gewähren, gefährdet wäre. Durch die vertraglich vereinbarten Kostensätze hätten regionale Punktwertunterschiede bei den laboratoriumsmedizinischen Leistungen gerade abgeschafft werden sollen. Der BewA unterlaufe die Vorgabe bundesweit einheitlicher Kostensätze. Die Quotierung in einer einzelnen KÄV führe erneut zu einer Verschiebung der Versorgungsströme. Teil F des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 bewirke keine Mengensteuerung, da eine nachträgliche Quotierung des Vergütungsvolumens vorgenommen werde; die Quotierung erfolge mithin zu einem Zeitpunkt, an dem die Leistungen längst erbracht worden seien. Die quartalsweise berechnete Quotierung käme einer Vergütung mit floatenden Punktwerten gleich, die aber nach der gesetzgeberischen Intention gerade habe abgeschafft werden sollen.

Die Quotierung von freien Leistungen könne nicht mit der Quotierung von Laborkosten und Pauschalen gleichgesetzt werden, da es hier nicht um die Vergütung ärztlicher Randleistungen, sondern um den Ausgleich tatsächlich entstandener Kosten gehe. Für eine Quotierung bei Laborkosten und Pauschalen hätte es zudem einer ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung bedurft; eine solche ergebe sich insbesondere nicht aus § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V, denn die in den jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnungen vorgesehenen Preise für labortechnisch-analytische Leistungen gründeten nicht in den regionalen Gebührenordnungen selbst, sondern hätten ihre Grundlage in Kapitel 32 EBM-Ä. Die Vergütung erfolge damit letztlich nicht auf der Grundlage der regionalen Euro-Gebührenordnung, sondern auf der Grundlage der im EBM-Ä fixierten Preise. Die nachträgliche Quotierung hebe schließlich die Kosten- und Kalkulationssicherheit auf. Insbesondere habe es im streitgegenständlichen Quartal keine Quotierungsobergrenze gegeben.

Die Revision der Beklagten ist begründet. Das SG hat zu Unrecht die angefochtenen Bescheide aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verurteilt. Die Vergütung der Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä darf quotiert werden (B.); dies gilt entgegen der Auffassung des SG auch für Leistungen von Laborgemeinschaften (C.).

A. Die Klage der Klägerin ist zulässig. Diese ist als Laborgemeinschaft in der Rechtsform einer GbR nach § 70 Nr 2 SGG beteiligtenfähig, auch weil die angefochtenen Bescheide an sie gerichtet sind(vgl BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Klägerin ist auch prozessführungsbefugt, dh prozessual berechtigt, den Anspruch im eigenen Namen geltend zu machen. Dies ist Folge der bei Laborgemeinschaften eingeführten Direktabrechnung: Nach § 25 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä in der seit 1.10.2008 geltenden Fassung (vgl DÄ 2008, A-912; entsprechend § 28 Abs 3 EKV-Ä)rechnet - anstelle des die Befunderhebung bei der Laborgemeinschaft beziehenden Arztes - die Laborgemeinschaft die Analysekosten gegenüber der KÄV ab. Wie der Senat bereits mit Urteil vom 13.5.2015 (B 6 KA 27/14 R - RdNr 14 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) entschieden hat, steht damit im Ergebnis der Laborgemeinschaft selbst ein Vergütungsanspruch gegenüber der KÄV zu.

B. Die Quotierung der für Laboratoriumsuntersuchungen nach dem Kapitel 32 EBM-Ä zu zahlenden Vergütungen ist rechtmäßig. Die entsprechende Regelung im HVV der Beklagten ist durch die Ermächtigung des BewA in Teil F Abschnitt I. Nr 2.5.1 seines Beschlusses vom 26.3.2010 gedeckt, welche ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang steht.

1. Rechtsgrundlage der Quotierung ist § 2 Abs 1 Satz 2 Nr 2 des HVV der Beklagten. Danach erfolgt die Vergütung und Steuerung (ua) der Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä nach Maßgabe der Beschlüsse des BewA - insbesondere Anlage 4 Anhang 1 Schritt 18 - und den näheren Bestimmungen dieses HVV in § 6 Anlage A. § 6 der Anlage A zum HVV betrifft nach den Feststellungen des SG die Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug, zu denen Laborleistungen, Kostenpauschalen und humangenetische Leistungen gehören. Er bestimmt zunächst, dass die Vergütung von Leistungen gemäß Ziff 2.5.1 bis 2.5.4 Teil F Abschnitt I des Beschlusses des BewA vom 26.3.2010 aus den jeweils hierfür gebildeten Vergütungsvolumen zu Preisen der zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen regionalen Euro-Gebührenordnung erfolgt (Abs 1 aaO). Für den Fall, dass das für die jeweiligen Leistungen gebildete Vergütungsvolumen in einem Abrechnungsquartal überschritten wird, sind zunächst eventuell gebildete Rückstellungen aufzulösen (Abs 3 Satz 1 und 2 aaO). Sind für eine Vergütung der Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung keine Mittel vorhanden, werden die Preise nach den im jeweils gebildeten Vergütungsvolumen (Vorwegabzug) verfügbaren Mittel quotiert (Abs 3 Satz 3 aaO).

2. Die genannten HVV-Regelungen finden ihre Rechtsgrundlage wiederum in entsprechenden Vorgaben des BewA in Teil F seines Beschlusses aus der 218. Sitzung vom 26.3.2010 (DÄ 2010, Heft 16, Beilage S 1 bis 32), die mit Wirkung zum 1.7.2010 in Kraft getreten sind. Relevant ist hier im Abschnitt I. ("Vorgaben des Bewertungsausschusses zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen") die unter der Nr 2.5 ("Vergütung und Steuerung von Leistungen im Vorwegabzug") getroffene Regelung. Nach Satz 1 der Nr 2.5.1 aaO werden (ua) Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä aus dem "Vergütungsvolumen gemäß Anlage 4, Anhang 1, Schritt 18" (dh aus der - angepassten - MGV des Vorjahresquartals für die Laborgrundpauschalen und Leistungen und Kostenerstattungen des Kapitels 32 EBM-Ä) vergütet. Ergänzend bestimmt Satz 2 aaO, dass sich die Partner der Gesamtverträge über das Verfahren bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Diese Einigung hat unter Beachtung des "Grundsatzes gemäß I., zweiter Absatz" zu erfolgen: Dort ist geregelt, dass Ausgangsgröße der Honorarverteilung die jeweils für das Abrechnungsquartal von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung zu entrichtende MGV gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V ist(Satz 1 aaO); im nachfolgenden Satz 2 aaO wird bestimmt, dass die mit diesem Beschluss erfolgende Anpassung vorangegangener Beschlüsse des BewA daher keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen kann. Eine entsprechende Regelung für Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä findet sich in Abschnitt I. Nr 2.5.4 des Beschlusses des BewA.

Diese Regelungen gestatten es den regionalen Partnern des HVV, die Kostenerstattungen des Kapitels 32 und die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä zu quotieren. Das ist durch die Wendungen erfolgt, dass die Leistungen aus dem vorgegebenen Vergütungsvolumen vergütet werden und dass sich die Partner der Gesamtverträge bei Über- und Unterschreitung des Vergütungsvolumens "einigen". Die Vorgabe eines in einem normierten Verfahren zu ermittelnden Vergütungsvolumens und das Fehlen von Vorgaben über Mengenbegrenzung oder Abstaffelung hat zur zwingenden Konsequenz, dass bei Überschreitung des Vergütungsvolumens entweder dieses erhöht oder die aus diesem zu finanzierenden Vergütungen so gesenkt werden müssen, dass alle berechneten Leistungen ohne Erhöhung des Volumens bezahlt werden können. Da der BewA - im Einklang mit dem Gesetz, welches eine nachträgliche Erhöhung der MGV nur unter engen Voraussetzungen zulässt (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 60 ff) - eine "Nachschusspflicht" der Krankenkassen und damit eine Erhöhung der MGV ausdrücklich ausgeschlossen hatte, lag eine Regelung der Art, die Leistungen bei Überschreitung des Vergütungsvolumens nur quotiert zu vergüten, auf der Hand, wollte man Auswirkungen auf andere Arztgruppen bzw Leistungsbereiche vermeiden.

Dass der BewA sehr wohl Steuerungsmaßnahmen bei Kostenerstattungen - und damit auch Regelungen über die Quotierung der Vergütungen - im Blick hatte, belegt der Umstand, dass er in Teil F Abschnitt II seines Beschlusses vom 26.3.2010 in seinen die "Konvergenzphase" betreffenden Regelungen eine weitere Bestimmung aufgenommen hat, die - sofern nicht bereits die vorstehend dargestellten Regelungen griffen - ebenfalls einschlägig wäre: Nach der Nr 1 Abs 2 Satz 1 aaO können - "soweit dies nicht bereits gemäß Abschnitt I. dieses Beschlusses erfolgt" - Leistungen der MGV, die außerhalb der RLV sowie der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die MGV zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken. Dies gilt nach Satz 2 aaO auch für Leistungen der MGV, welche von Arztgruppen erbracht werden, die nicht dem RLV unterliegen.

3. Diese normativen Vorgaben des BewA, welche die Beklagte im Übrigen zutreffend umgesetzt hat, stehen ihrerseits mit höherrangigem Recht im Einklang. Der BewA war nach § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF berechtigt, die regionalen Vertragspartner dazu zu ermächtigen, Regelungen für den Fall etwaiger Überschreitungen des Vergütungsvolumens zu treffen.

a. § 87b SGB V in der hier maßgeblichen, vom 1.7.2008 bis zum 31.12.2011 weitgehend (mit Ausnahme von Abs 4) unverändert geltenden Fassung des GKV-WSG enthielt detaillierte Vorgaben zur Vergütung der Ärzte, welche die im Rahmen der Honorarverteilung bestehenden regionalen Regelungsspielräume beschränkten. Danach wurden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet(§ 87b Abs 1 SGB V aF). Nach § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF waren zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes bzw der Arztpraxis arzt- und praxisbezogene RLV festzulegen. Unter der Geltung des neuen Vergütungssystems war dem BewA - zusätzlich zu seiner originären Kompetenz der Leistungsbewertung nach § 87 Abs 2 SGB V - die Aufgabe übertragen worden, bundeseinheitliche Vorgaben für die Honorarverteilung zu treffen, welche von den regionalen HVV-Partnern zu beachten waren(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 15 ff; vgl auch BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36 f). So wurde ihm durch § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF aufgegeben, das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der RLV zu bestimmen. Darüber hinaus hatte der BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF, der systematisch zu den Regelungen über die Vergütung der Ärzte durch arzt- und praxisbezogene RLV gehört (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 31), Vorgaben ua zur Umsetzung von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zu bestimmen; § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF regelte, dass weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden konnten, wenn sie besonders gefördert werden sollten oder soweit dies medizinisch oder aufgrund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich war.

b. Die dem BewA durch das Gesetz übertragene Aufgabe, Vorgaben zur Umsetzung der Vergütung von Leistungen außerhalb der RLV - der sogenannten "freien Leistungen" (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 1-2)- zu erlassen, umfasste auch Regelungen für den Fall einer Überschreitung des für die freien Leistungen vorgesehenen Vergütungsvolumens:

aa. Gegenstand der dem BewA durch § 87b Abs 4 SGB V aF iVm § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zugewiesenen Vorgaben konnten zum einen alle Aspekte sein, die für die "Umsetzung" der Entscheidung, weitere Leistungen außerhalb der RLV zu vergüten, erforderlich waren. Dies berechtigte ihn nicht nur, Vorgaben dazu zu machen, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollten (siehe hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 17), sondern auch zu Vorgaben, die sich auf die Modalitäten der Vergütung (bzw deren Höhe) dieser Leistungen beziehen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19). Soweit der Senat im Urteil vom 27.6.2012 (B 6 KA 28/11 R - BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 39) in Zweifel gezogen hat, dass der BewA durch § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF ermächtigt worden ist, verbindliche Festlegungen zur Höhe der für die außerhalb der RLV zu vergütenden Leistungen gezahlten Vergütungen zu treffen, bezogen sich diese Ausführungen auf die Festlegung der Vergütungshöhe durch den BewA selbst, nicht hingegen darauf, dass dem BewA die Regelungsmaterie "Vergütungshöhe" als solche in Bezug auf diese Leistungen generell entzogen sei.

bb. Die Verpflichtung und Ermächtigung zur Bestimmung von Vorgaben umfasste zum anderen alle Leistungsbereiche, die außerhalb der RLV vergütet werden sollten. Dass bestimmte Leistungsbereiche - wie solche, bei denen die Vergütung nach in Euro ausgewiesenen Kostensätzen erfolgt - hiervon ausgenommen werden sollten, ist weder dem Gesetzeswortlaut zu entnehmen, noch ist dies aus Sachgründen geboten (1). Im Gegenteil kann angesichts begrenzter Gesamtvergütungen grundsätzlich kein Leistungsbereich von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden (2).

(1) Der Wertung, dass auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten im Laborbereich nicht den Regelungen der Honorarverteilung sowie diesbezüglichen bundeseinheitlichen Vorgaben entzogen sind, steht nicht entgegen, dass sich diese von den übrigen GOP im EBM-Ä dadurch unterscheiden, dass die Leistungsbewertungen - zum einen - nicht in Punkten, sondern in Euro-Beträgen erfolgt sind, und die Bewertungen - zum anderen - nicht durch den BewA, sondern durch die BMV-Partner vorgenommen wurden.

(a) Aus dem Umstand, dass die Kostenerstattungen sowie die Pauschalkosten in Euro-Beträgen ausgewiesen sind, lässt sich nichts dafür herleiten, dass sie damit einer Steuerung durch Honorarverteilungsregelungen entzogen sind. Dies würde die Wertung voraussetzen, dass die Vergütung in Euro-Beträgen - entgegen der sonst im EBM-Ä vorgegebenen "relativen" Bewertung in Punkten (vgl § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V) - eine "absolute" Bewertung der betroffenen Leistungen sicherstellen soll und diese damit Modifizierungen durch Regelungen der Honorarverteilung entzogen ist.

Dem steht jedoch entgegen, dass eine Bewertung der in den Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä aufgeführten Leistungen nicht zwingend in Euro-Beträgen erfolgen muss. Zunächst sind die "Kostenerstattungen" und "Kostenpauschalen" nicht dem Ersatz von (bezifferten) Aufwendungen im Sinne des § 670 BGB gleichzusetzen, sondern sie stellen einen pauschalierten Ausgleich eines Kostenanteils dar, wie insbesondere für die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä aus der gleichlautenden Überschrift deutlich wird(siehe hierzu auch BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9: "letztlich auf einer Mischkalkulation und dem Gesichtspunkt der Vereinfachung beruhender Pauschalbetrag"). Zudem können die mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundenen Kosten bei der Abrechnung unterschiedlich behandelt werden: Sie können in die Bewertung der Leistungspositionen für ärztliche Leistungen integriert werden oder als gesonderter Zuschlag (etwa für ambulante Operationen) oder aber als pauschalierter Sachkostenersatz berücksichtigt werden (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 23). Allein aus dem Umstand, dass Sachkosten gesondert erstattet werden, kann kein rechtfertigender Grund dafür hergeleitet werden, sie - anders als ärztliche Leistungspositionen mit integriertem Kostenanteil - von einer Quotierung freizustellen.

So könnte die bestehende gesonderte Bewertung der in den Abschnitten 32.2 und 32.3 EBM-Ä geregelten Sachkosten in Euro-Beträgen ohne Weiteres durch eine mit der ärztlichen Leistung zusammengefasste Bewertung in Punkten ersetzt werden. Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die laborärztliche Grundpauschale nach Nr 12220 EBM-Ä einerseits und die laboranalytischen GOP des Kapitels 32 EBM-Ä andererseits komplementäre Elemente einer Bewertung der ärztlichen sowie nichtärztlichen und technischen Leistungs- bzw Kostenanteile sind. Jede ärztliche Leistung verursacht in mehr oder weniger hohem Ausmaß Sachkosten (etwa Kosten für Miete, Energie, Personal); derartige Aufwendungen bilden die Grundlage für die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit (BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 35). Regelmäßig werden diese Sachkosten durch die jeweilige GOP für die ärztliche Leistung mit abgegolten. Daran, dass weder Laborärzte noch andere Fachärzte ohne die hierfür erforderlichen Aufwendungen in ihrem Bereich tätig sein könnten, ändert der schlichte Umstand, dass bestimmte Kosten gesondert abgerechnet werden, andere hingegen untrennbarer Teil des ärztlichen Honorars sind, nichts (vgl BSG aaO). Eine gesonderte Ausweisung der Sachkosten im EBM-Ä mag sinnvoll sein, etwa eine schnellere Anpassung an gestiegene Kosten ermöglichen (BSG aaO RdNr 36); eine Verpflichtung der Normgeber, Sachkosten gesondert auszuweisen, besteht jedoch nicht.

Allein die von den BMV-Partnern mitverfolgte Absicht, den Laborärzten (und Laborgemeinschaften) durch eine Bewertung in Euro-Beträgen Kalkulationssicherheit zu gewähren, trägt nicht die Annahme, durch die Vorgabe fester Euro-Beträge für bestimmte Leistungen würden die Befugnisse der Partner der regionalen HVV zu steuernden Regelungen völlig aufgehoben. Dieses Ziel gilt nämlich für alle anderen Leistungsbereiche gleichermaßen (vgl etwa § 87b Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V nF). Angesichts dessen stellt die Gewährleistung einer Kalkulationssicherheit unter Geltung einer begrenzten Gesamtvergütung nur ein "relatives" Ziel dar, welches im Übrigen nicht "isoliert" und zu Lasten anderer Arztgruppen verwirklicht werden darf. Da in einem System begrenzter Gesamtvergütungen die einer Arztgruppe zugesagte Garantie fester Preise ohne flankierende Steuerungsmaßnahmen regelhaft dazu führt, dass andere Arztgruppen diese Garantie mit finanzieren, indem sie für ihre Leistungen geringere Vergütungen erhalten, kann diese im Prinzip nur Leistungen betreffen, die außerhalb der MGV vergütet werden; hierzu gehören die streitgegenständlichen Leistungen jedoch nicht.

(b) Dass die Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nicht durch den BewA, sondern durch die Partner der BMV erfolgt ist (zur Festsetzung der Kostensätze durch die BMV-Partner siehe schon BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13), steht einer Modifizierung durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA ebenfalls nicht entgegen. Zwar lässt es die Verteilung der Normsetzungskompetenzen im Vertragsarztrecht nicht zu, dass ein Normgeber Regelungen zu Gegenständen der vertragsärztlichen Versorgung trifft, die gesetzlich anderen Normgebern zugewiesen sind (BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, RdNr 37; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27). Ebenso steht fest, dass das Gesetz dem BewA lediglich bestimmte originäre Aufgaben übertragen und sie damit der ansonsten nach § 82 SGB V bestehenden Zuständigkeit der BMV-Partner entzogen hat(BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 27), während es außerhalb dieser Aufgabenzuweisung bei deren Zuständigkeit verblieben ist. Diese Grundsätze stehen normativen Regelungen des BewA, mit denen dieser die regionalen HVV-Partner zu einer Modifikation dieser Bewertungen durch HVV-Regelungen ermächtigt, jedoch nicht entgegen: Der BewA ist mit seiner Ermächtigung der HVV-Partner zu Eingriffen in die im EBM-Ä geregelten Kostensätze nicht - in Konkurrenz zu den BMV-Partnern - als Normgeber des EBM-Ä tätig geworden, sondern vielmehr im Rahmen seiner ihm durch § 87b SGB V aF übertragenen Aufgabe als Normsetzer bundeseinheitlicher Vorgaben für die Honorarverteilung.

(aa) Zu berücksichtigen ist zunächst, dass der (nach dem hier noch maßgeblichen Recht) zwischen BewA und BMV-Partnern geteilten Bewertungskompetenz keine zwingenden Sachgründe etwa der Art zugrunde lagen, dass den BMV-Partnern in Bezug auf die Bewertung von Sachleistungen besondere Kompetenz bei der Leistungsbewertung zukam. Vielmehr beruhte die von den BMV-Partnern wahrgenommene Kompetenz für die Bewertung der Sachleistungen bzw Sachkostenpauschalen darauf, dass eine Bewertung in DM- bzw Euro-Beträgen erfolgen sollte, der BewA jedoch nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Darauf beruhte die Annahme, dass dem BewA eine anders als in Punkten ausgedrückte Bewertung versagt sei (vgl hierzu - die Frage jedoch offenlassend - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30).

Hinzu kommt, dass sich eine Kompetenz der BMV-Partner für die Bewertung der Sachkosten eher zufällig ergab, weil ihre Zuständigkeit davon abhing, ob die zu bewertende Leistung in einer einheitlichen - sowohl ärztliche als auch nichtärztliche Leistungsanteile sowie Sachkosten umfassende - GOP zusammengefasst war oder eine Aufspaltung in ärztliche Leistungen und Sachkosten erfolgte. So hätte es der BewA in der Hand gehabt, Regelungen der BMV-Partner dadurch die Grundlage zu entziehen, indem er für Laborleistungen - wie vor der Laborreform 1999 - jeweils einheitliche Leistungspositionen unter Einbeziehung der Kostenanteile eingeführt und diese in Punkten bewertet hätte.

Der Gesetzgeber hat im Übrigen zwischenzeitlich reagiert und durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz ( vom 16.7.2015, BGBl I 1211, 1219) mit Wirkung zum 23.7.2015 eindeutige Regelungen geschaffen, die dem BewA auch die Bewertung der Sachkosten ermöglichen. So wurde § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V dahingehend ergänzt, dass durch den BewA ein einheitlicher Bewertungsmaßstab für die ärztlichen Leistungen "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist. Hierdurch soll nach der Gesetzesbegründung (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 93 zu § 87) die bislang zwischen dem BewA und - soweit Sachkostenpauschalen betroffen sind - den BMV-Partnern geteilte Zuständigkeit für die bundeseinheitlich zu entscheidenden Fragen der vertragsärztlichen Vergütung gebündelt werden. Die inhaltliche Beschreibung und Bewertung dieses Leistungssegments solle künftig durch den BewA bestimmt werden, der dabei durch das Institut des BewA unterstützt werde. Zudem wurde - als Folge der Übertragung der Zuständigkeit für Entscheidungen zur Inhaltsbestimmung und wirtschaftlichen Bewertung der abrechnungsfähigen Sachkosten an den BewA (Gesetzentwurf der Bundesregierung zum GKV-VSG, BT-Drucks 18/4095 S 93 f zu § 87) - in § 87 Abs 2 SGB V, der den Inhalt des Bewertungsmaßstabs beschreibt, ein neuer Satz 4 angefügt. Danach kann die Bewertung der Sachkosten abweichend von § 87 Abs 2 Satz 1 SGB V in Euro-Beträgen bestimmt werden. Die gesetzliche Neuregelung belegt, dass die bisher von den BMV-Partnern wahrgenommene gesonderte Kompetenz zur Bewertung der Sachkosten vor allem den verbreitet gesehenen rechtlichen Unsicherheiten zur Bewertungsbefugnis bei Sachkosten geschuldet war.

(bb) Hinzu kommt, dass die BMV-Partner in Bezug auf die Bewertung der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen für Laborleistungen - anstelle des hierfür im Grundsatz zuständigen BewA - leistungsbewertend tätig geworden sind. Ihre Regelungen stehen insoweit den vom BewA vorgenommenen Leistungsbewertungen gleich, wie auch die vorstehend dargestellte Gesetzesänderung belegt. Daher unterliegen auch sie - nicht anders als die in Punkten ausgedrückten Bewertungen bei GOP für ärztliche Leistungen - dem Einfluss von Honorarverteilungsregelungen.

Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung betont, dass es keinen generellen Vorrang der Bestimmungen des EBM-Ä gegenüber den Regelungen der Honorarverteilung gibt (vgl - zusammenfassend - BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 37 ff): Soweit sich in der Rechtsprechung des BSG Aussagen finden, dass Honorarverteilungsmaßstäbe nicht gegen die Vorschriften des Bewertungsmaßstabs verstoßen dürfen (BSGE 86, 16, 25 = SozR 3-2500 § 87 Nr 23 S 124) bzw auf die sich aus der Normhierarchie ergebende Vorrangigkeit der vom BewA getroffenen Regelungen verwiesen wird (vgl BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19), gilt dies allein dann, wenn der Bewertungsmaßstab selbst Regelungen enthält, die sich auf die Honorarverteilung - insbesondere durch dort normierte honorarbegrenzende Regelungen - auswirken sollen. Im Übrigen gilt weiterhin, dass die gesetzlichen Vorschriften keine Bindung der Honorarverteilung an den Bewertungsmaßstab vorsehen (siehe schon BSGE 73, 131, 134 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22).

Regelungen des Bewertungsmaßstabs über die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen bewirken danach keine generelle Bindung der Normgeber der Honorarverteilung. Art und Umfang der Leistungen, wie sie im EBM-Ä festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die KÄVen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des EBM-Ä abgewichen wird (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 38 unter Hinweis auf BSGE 73, 131, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 22; BSGE 76, 6, 10 = SozR 3-2500 § 121 Nr 1 S 5).

Die für die Honorarverteilungsregelungen zuständigen Normgeber - im streitgegenständlichen Zeitraum waren dies zum einen auf regionaler Ebene die Gesamtvertragspartner, zum anderen der BewA als vom Gesetzgeber durch § 87b SGB V aF zum Erlass von Vorgaben für die Honorarverteilung bestimmtes Selbstverwaltungsgremium - sind daher im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums grundsätzlich berechtigt, auch solche Regelungen zu erlassen, die im Ergebnis dazu führen, dass die Bewertungen und Relationen des EBM-Ä verändert werden; insofern gilt für die Quotierung nichts anderes als für Honorartöpfe bzw Honorarkontingente. Daher durfte der BewA - in seiner ihm durch § 87b SGB V aF zugewiesenen Funktion - die regionalen Vertragspartner dazu ermächtigen, durch Regelungen der Honorarverteilung (auch) die Leistungsbewertungen der BMV-Partner zu modifizieren. Offenbleiben kann, ob die regionalen Vertragspartner seinerzeit auch ohne ausdrückliche Ermächtigung durch den BewA eine Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen hätten vorsehen dürfen.

(2) Auch für Kostenerstattungen und Kostenpauschalen gilt der Grundsatz, dass angesichts begrenzter Gesamtvergütungen kein Leistungsbereich generell von Steuerungsmaßnahmen ausgenommen werden kann:

(a) Die Notwendigkeit, steuernd einzugreifen, wenn die erbrachte Leistungsmenge das hierfür vorgesehene Vergütungsvolumen übersteigt, ergibt sich schon aus dem Umstand, dass auch unter der Geltung der neuen Vergütungssystematik die MGV der Höhe nach begrenzt war (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 26 ff). Dies betrifft alle Leistungsbereiche, nicht zuletzt auch die Kostenerstattungen und Pauschalkosten nach den Kapiteln 32 und 40 EBM-Ä, da diese ebenfalls aus der MGV zu vergüten waren:

Die Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä (sowie die Kostenpauschalen nach Kapitel 40 EBM-Ä) waren zwar in dem hier maßgeblichen Zeitraum nicht Gegenstand der RLV im Sinne des § 87b Abs 2 SGB V aF; abgesehen davon, dass Laborärzte nicht zu den für RLV relevanten Arztgruppen gehörten (vgl hierzu Anlage 1 Nr 4 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008, DÄ 2008, A-1994 f), war in Teil F Nr 2.2 iVm der Anlage 2 Nr 2 zu Teil F des Beschlusses des Erweiterten BewA vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008, A-1995 f) ausdrücklich bestimmt, dass Laboratoriumsmedizinische Untersuchungen des Kapitels 32 EBM-Ä sowie Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä nicht dem RLV unterliegen. Sie waren (und sind) jedoch Bestandteil der MGV im Sinne des § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V wird die MGV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten" vereinbart. Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 61). Dies ist - neben unvorhergesehenen Mehrleistungen (§ 87a Abs 3 Satz 4 SGB V) - gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V bei den dort(in Halbsatz 1) aufgeführten Substitutionsleistungen der Fall. Darüber hinaus ermächtigt Halbsatz 2 aaO die Gesamtvertragspartner, unter bestimmten Voraussetzungen weitere Leistungen außerhalb der MGV zu vergüten. Eine entsprechende Vereinbarung in Bezug auf Kostenerstattungen nach Abschnitt 32.2 EBM-Ä haben die - hierfür allein zuständigen - Hamburger Gesamtvertragspartner jedoch ersichtlich nicht getroffen.

Wie der Senat bereits mit Urteil vom 17.7.2013 (B 6 KA 45/12 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 4)entschieden hat, verbietet sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen (aaO RdNr 24). Der Senat hat (aaO RdNr 26) betont, dass eine vom BewA den Gesamtvertragspartnern ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom RLV erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen diene. Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließe die Vergütung aller vertragsärztlichen Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen seien unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führe bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liege der Rechtsprechung des Senats zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen sei, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht werde, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen" gehe(BSG aaO).

Auch in seinem Urteil vom 11.12.2013 (B 6 KA 6/13 R - SozR 4-2500 § 87 Nr 29)hat der Senat klargestellt, dass das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung ist, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (aaO RdNr 21), und dass eine Vergütung mit festen Euro-Beträgen danach nur in dem Idealfall in Betracht kommt, in dem das zur Verteilung benötigte Vergütungsvolumen der Summe der gesamtvertraglich vereinbarten Gesamtvergütungen entspräche (aaO RdNr 28). Dass sich namentlich bei abweichender Mengenentwicklung zwangsläufig Vergütungsabsenkungen ergäben, sei letztlich unvermeidbar, weil angesichts insgesamt begrenzter Mittel eine "Auffüllung" der fehlenden Vergütungsanteile nur zu Lasten der übrigen Arztgruppen oder der freien Leistungen erfolgen könnte (aaO RdNr 28). Daher gehe die Annahme fehl, dass mit dem EBM-Ä eine "absolute" Vergütungshöhe vorgegeben werde, der sich alle übrigen Regelungen unterzuordnen hätten, denn das Gesetz gehe weiterhin von der Notwendigkeit aus, bei der Verteilung der Gesamtvergütungen regulierend einzugreifen (aaO RdNr 30).

(b) Erst recht ergibt sich die Notwendigkeit, alle innerhalb der MGV zu vergütenden "freien" Leistungen (ggf) einer Steuerung zu unterziehen, mit Blick auf das System der RLV. Ein RLV soll nach seiner gesetzlichen Definition einer bestimmten Leistungsmenge entsprechen, die mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet wird (§ 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF). Innerhalb eines RLV werden die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe honoriert (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26 mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 29 RdNr 22).

Das System der RLV beeinflusst auch die Vergütung solcher Leistungen, die nicht Bestandteil der RLV sind, wie die sogenannten "freien" Leistungen. Wenn diese ohne Steuerungs- oder Begrenzungsmöglichkeiten vergütet werden müssten, hätte das erhebliche Auswirkungen auf die Vergütung der in das RLV der jeweiligen Arztgruppen fallenden und gleichermaßen aus der MGV zu vergütenden Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 18). Diese unmittelbare Konsequenz der verbindlichen Einführung eines Systems von RLV zum 1.1.2009 durch den Gesetzgeber des GKV-WSG erfasst auch die innerhalb der MGV zu honorierenden Kosten für Laborleistungen und Kostenpauschalen. Je höher der Anteil der darauf entfallenden Vergütungen ist, desto niedriger fallen die RLV aus.

Angesichts begrenzter Gesamtvergütung setzt das System der RLV daher eine Quotierung voraus (so schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 26). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nicht mehr zur Verfügung stünde. Weder eine angemessene Honorierung dieser in das RLV fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen RLV auch die Funktionsfähigkeit des Systems der RLV insgesamt beeinträchtigt sein könnte (BSG aaO).

(c) Nach alledem liegt es daher eher fern, dass der Gesetzgeber, der dem BewA in § 87b SGB V aF die Befugnis zur Umsetzung der gesetzgeberischen Konzeption einer Vergütung nach RLV übertragen hatte, dabei einen ausgaberelevanten Bereich, nämlich die Kostenerstattungen für Laborleistungen (sowie die Kostenpauschalen), ausgenommen hätte. Vielmehr ist davon auszugehen, dass der Gesetzgeber mit dem Zusammenwirken der zum 1.1.2009 wirksam gewordenen Regelungen des § 87a Abs 3 SGB V (MGV) und § 87b Abs 2 und 4 SGB V aF (RLV) den BewA in den Stand setzen wollte, den Gesamtvertragspartnern ein lückenloses System der auf die RLV ausgerichteten Vergütung vorzugeben. Mit diesem System sind Leistungen, die ohne Mengenbegrenzung und ohne Preissteuerung zwingend mit festen Punktwerten oder festen Euro-Beträgen vergütet werden müssen, kaum vereinbar.

c. Von der Ermächtigung, außerhalb der RLV zu vergütende Leistungen betreffende Vorgaben zu erlassen, ist auch die Befugnis des BewA umfasst, für einzelne - definierte - Regelungsbereiche von detaillierten Vorgaben abzusehen und die regionalen Vertragspartner zur näheren Ausgestaltung und Umsetzung zu ermächtigen. Ohnehin gilt, dass der Begriff der "Vorgaben" verlassen wird, wenn der BewA Regelungen erlässt, die für die regionalen Vertragspartner verbindlich sein sollen (siehe BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 37 ff). Die Regelung, dass sich die regionalen Vertragspartner über das Verfahren bei einer Überschreitung einigen sollen, hält sich daher gerade im Rahmen von "Vorgaben", weil diese zwar einen Regelungsauftrag erhalten, ihnen jedoch nicht verbindlich vorgegeben wird, in welcher Form diese "Einigung" bei einer Überschreitung des Vergütungsvolumens zu erfolgen hat (in diesem Sinne schon BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 19).

Die regionalen Vertragspartner sind auch zutreffender Adressat der Ermächtigung, da sie (im maßgeblichen Zeitraum) ungeachtet bundeseinheitlicher Vorgaben weiterhin zum Erlass normativer Vorgaben für die Honorarverteilung ermächtigt und verpflichtet waren: Gemäß § 85 Abs 4 Satz 1 iVm Satz 2 SGB V aF hatten die KÄVen die Honorare unter Anwendung der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Ersatzkassen vereinbarten Verteilungsmaßstäbe zu verteilen. Ohnehin kann davon ausgegangen werden, dass die regionalen Vertragspartner umfassende Kenntnisse der regionalen Versorgungsstrukturen haben und daher am besten beurteilen können, welche konkreten Maßnahmen geeignet sind.

4. Die Quotierung von Kostenerstattungen und Kostenpauschalen ist auch im Übrigen rechtmäßig (zur Situation bei Laborgemeinschaften siehe noch unter C.):

a. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes; vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1, 2 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 184; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 4 RdNr 31-33). Dass Steuerungsmaßnahmen auch bei Laborpraxen zulässig sind, entspricht ebenfalls ständiger Rechtsprechung des Senats: Danach dürfen auch Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag einer Mengensteuerung unterzogen werden (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 ff; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - Juris RdNr 9 mwN).

Auch verfängt das Argument nicht, dass die Quotierung überhaupt keine "Steuerungsmaßnahme" darstelle, weil sie sich erst nachträglich auswirke. Der Begriff der "Steuerung" ist nicht in dem Sinne beschränkt, dass hiervon nur Maßnahmen erfasst werden, die sich unmittelbar auf das ärztliche Behandlungs- bzw Abrechnungsverhalten auswirken. Steuerungscharakter haben etwa auch die Maßnahmen, die - nachträglich - verhindern, dass das Verhalten einer Arztgruppe zu Lasten anderer Arztgruppen geht: So wirkt sich jedes einer Arztgruppe zugewiesene Vergütungsvolumen ("Honorartopf" bzw Honorarbudget) in diesem Sinne erst "nachträglich" aus, weil erst nach Abschluss des Quartals feststeht, in welchem Umfang das Vergütungsvolumen überschritten wurde.

b. Einer Quotierung der Laborleistungen steht auch nicht entgegen, dass damit einige der mit der Laborreform 1999 verfolgten Ziele verfehlt werden:

Die Laborreform beruhte, wie der Senat in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 46/05 R - BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 29)dargelegt hat, nicht zuletzt darauf, dass die in den Jahrzehnten zuvor praktizierte Vergütung auf der Grundlage von Punkten zur Folge hatte, dass das Honorar der Laborärzte von der Höhe des Punktwertes der einzelnen KÄV im jeweiligen Quartal abhing. Das hatte sich bei Leistungen, die einen hohen technischen Anteil haben und dementsprechend sehr kostenintensiv sind, als problematisch erwiesen, weil kurzfristige Punktwertschwankungen bei unveränderter Leistungsstruktur und Leistungsmenge die Kostenkalkulation in den laborärztlichen Praxen erschwerten. Zudem lösten die unterschiedlichen Punktwerte in den KÄV-Bezirken Versendeströme von Präparaten aus, die allein auf das Bestreben zurückzuführen waren, die Leistungen dort abzurechnen, wo die höchsten Punktwerte zu erwarten waren. Die Laborreform und die damit verbundene Umstellung der Vergütung der technisch-analytischen Leistungen auf feste DM- bzw Euro-Beträge hat nach der in dieser Entscheidung zum Ausdruck gebrachten Auffassung des Senats für die Laborärzte ein hohes Maß an Kosten- und Kalkulationssicherheit geschaffen, weil sie mit Eingang einer Laboranforderung bzw der Einsendung einer Probe wissen, welche Vergütung ihnen insoweit zusteht; das hat nur dadurch erreicht werden können, dass zu einem bestimmten Stichtag jedem Laborparameter ein eigener Erstattungsbetrag zugeordnet worden ist (BSG aaO).

Zutreffend ist daher, dass infolge einer quotierten Vergütung der Laborleistungen und daraus ggf resultierender unterschiedlicher Vergütungssätze je nach KÄV-Bezirk das Ziel, die durch die Möglichkeit des KÄV-übergreifenden Versandes von Probenmaterial entstandenen Probleme (vgl Mitteilungen der KÄBV zur Weiterentwicklung des EBM-Ä, DÄ 1999, A-65) durch bundeseinheitliche (DM- bzw Euro-)Kostensätze zu entschärfen, verfehlt werden kann; dies ist allerdings in Anbetracht der für eine Quotierung streitenden Erwägungen hinzunehmen. Im Übrigen hat sich dies Problem dadurch entschärft, dass die Vertragspartner für spätere als die hier betroffenen Zeiträume eine bundeseinheitliche Laborquote Q für Laborleistungen der Abschnitte 32.2 und 32.3 EBM-Ä festgelegt haben (siehe hierzu Rompf, ZMGR 2014, 3, 4 f).

Ebenfalls trifft es zu, dass in den KÄVen, in denen es zu einer Quotierung der Laborleistungen gekommen ist, auch die angestrebte Kosten- und Kalkulationssicherheit nicht mehr in vollem Umfang gegeben ist, weil die - quotierte - Höhe der Erstattungen erst im Nachhinein feststeht. Allerdings sind die genannten Ziele der Laborreform nicht in dem Sinne "unverrückbar", dass sie nicht durch andere - ihrerseits rechtmäßige - Maßnahmen relativiert oder aufgehoben werden dürften. Wie bereits dargelegt, hätten "Garantiepreise" für bestimmte Arztgruppen oder GOP im Rahmen einer begrenzten MGV zur Folge, dass dies zu Lasten anderer Arztgruppen oder Leistungsbereiche ginge; garantierte "Preise" im Bereich der "freien" Leistungen hätten Auswirkungen gerade auf den Bereich der "Regelleistungen". Innerhalb einer begrenzten Gesamtvergütung hat das Ziel der Kalkulationssicherheit daher nur "relative" Bedeutung: Die Maßnahmen sind darauf auszurichten, dieses Ziel zu erreichen, sofern dem die Begrenztheit des zur Verteilung zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumens nicht entgegensteht.

Im Übrigen darf nicht außer Betracht bleiben, dass die genannten Ziele - Verhinderung von Versendeströmen, Kalkulationssicherheit - die Laborreform zwar mit geprägt haben, jedoch ihr wesentlicher Zweck darin bestand, Anreize für eine wirtschaftliche Erbringung der Leistungen zu schaffen (siehe BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 2 RdNr 27 mwN).

c. Die Klägerin kann ihre Argumentation auch nicht auf den Beschluss des Senats vom 23.5.2007 (B 6 KA 91/06 B - Juris) stützen, in dem der Senat eine Nichtzulassungsbeschwerde gegen eine die Quotierung von Pauschalerstattungen für unzulässig erklärende Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen zurückgewiesen und ausgeführt hatte, "jedenfalls die Versandpauschalregelung nach Nr 7103 des vertraglich vereinbarten Kapitels U zum EBM-Ä" (jetzt Nr 40100 EBM-Ä) gebe den betroffenen Ärzten einen Anspruch auf den dort festgesetzten DM-Betrag. Die Grundsätze des Beschlusses des Senats vom 23.5.2007 zu Quartalen aus den Jahren 1997/1998 können - unabhängig von der Frage, ob sie auch auf Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä anzuwenden gewesen wären - nicht ohne Weiteres auf Zeiträume ab dem 1.1.2009 übertragen werden, für die kraft Gesetzes ein System der RLV innerhalb der MGV galt. Auch wenn sich durch die gesetzgeberische Neujustierung des Vergütungssystems zum 1.1.2009 das Grundproblem eines begrenzten Volumens für eine im Grundsatz unbegrenzte Leistungsmenge nicht fundamental gegenüber den Jahren 1997/1998 geändert hat, hat der BewA mit seinem auf einer gesetzlichen Ermächtigung beruhenden Beschluss vom 26.3.2010 die prinzipiell gegenläufigen Zielsetzungen einer gleichmäßigen Vergütung aller ärztlichen Leistungen und von Kalkulationssicherheit für diejenigen Ärzte, deren Kosten zu einem relevanten Teil über Kostenerstattungen finanziert werden, anders gewichtet als der Senat im Jahre 2007. Das ist hinzunehmen; ein bundesrechtlicher Grundsatz auf der Ebene des Gesetzesrechts, dass Kostenerstattungen und Kostenpauschalen nie quotiert werden dürfen, existiert zur Überzeugung des Senats nicht.

d. Der Ermächtigung zur Quotierung der Kostenerstattungen bei Laborleistungen (und ihrer Umsetzung durch die regionalen Vertragspartner) steht schließlich auch nicht entgegen, dass etwa Dialysesachkosten keiner entsprechenden Quotierung unterworfen wurden. Abgesehen davon, dass dem BewA bzw den HVV-Partnern als Normgebern gewisse Gestaltungsspielräume zustehen, rechtfertigt sich eine abweichende Behandlung der Dialysesachkosten bereits dadurch, dass nichtärztliche Dialyseleistungen regelmäßig außerhalb der MGV vergütet werden. In der Vergangenheit war dies durch § 85 Abs 3a Satz 4 SGB V aF zwingend vorgegeben(siehe hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 81 Nr 4 RdNr 37); nach geltendem Recht wird eine Herausnahme durch § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V ermöglicht. Auch in Bezug auf die Sachkosten im Zusammenhang mit der Erbringung strahlentherapeutischer Leistungen bestehen Besonderheiten, die eine Ausnahme aus der Quotierung rechtfertigen.

C. Entgegen der Auffassung des SG ist eine Quotierung auch dann zulässig, wenn die Leistungen von Laborgemeinschaften erbracht und abgerechnet werden.

1. Zutreffend ist, dass - jedenfalls im hier maßgeblichen Zeitraum - für die Abrechnung und Vergütung der im Abschnitt 32.2 EBM-Ä aufgeführten Kostenerstattungen für laboratoriumsmedizinische Leistungen im Rahmen allgemeiner Laboratoriumsuntersuchungen gewisse Besonderheiten bestanden, wenn diese Leistungen durch Laborgemeinschaften erbracht werden. Diese ergeben sich aus § 25 BMV-Ä (bzw § 28 EKV) in der ab dem 1.10.2008 geltenden Fassung (DÄ 2008, A-912), aus der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä sowie aus der Verfahrensrichtlinie der KÄBV:

Gemäß § 25 Abs 3 Satz 1 BMV-Ä (bzw § 28 Abs 3 Satz 1 EKV) kann der behandelnde Vertragsarzt bei laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen die Befunderhebung aus einer Laborgemeinschaft beziehen, deren Mitglied er ist; dabei rechnet er die Analysekosten gemäß dem Anhang zum "Kapitel" 32.2 EBM durch seine Laborgemeinschaft ab (§ 25 Abs 3 Satz 2 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 Satz 2 EKV). Gemäß § 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä (bzw § 28 Abs 3 Satz 4 EKV) erfolgt die Abrechnung auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostenansätzen des Anhangs zum "Kapitel" 32.2 EBM. In Übereinstimmung mit diesen bundesmantelvertraglichen Regelungen wird in der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 des EBM-Ä unter Ziff 1 Satz 2 bestimmt: "Bei Erbringung von laboratoriumsmedizinischen Leistungen des Abschnitts 32.2 durch Laborgemeinschaften haben diese Anspruch auf die Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten höchstens bis zum Betrag der in Abschnitt 32.2 hinter den Gebührenordnungspositionen aufgeführten EURO-Beträge (Höchstpreise)". Satz 3 aaO ergänzt: "Das Nähere zur Abrechnung von laboratoriumsmedizinischen Leistungen des Abschnitts 32.2 durch Laborgemeinschaften ist in § 25 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte bzw. § 28 Abs. 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen und in den Richtlinien nach § 106 a SGB V geregelt."

Aufgrund der "Verfahrensrichtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 75 Abs. 7 Nr. 1 SGB V zur Umsetzung des Kostennachweises von Laborgemeinschaften nach § 28 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages Ärzte/Ersatzkassen/§ 25 Abs. 3 des Bundesmantelvertrages-Ärzte"(DÄ vom 18.6.2010, A-1228) sind die Laborgemeinschaften verpflichtet, neben den Quartalsabrechnungen der KÄV bzw - im Falle ihrer Beauftragung der KÄBV - eine Gewinn- und Verlustrechnung vorzulegen (Nr 1). Die KÄV bzw KÄBV überprüft ua die Höhe der abgerechneten Kosten (Nr 2); ggf macht die KÄV entsprechende Rückforderungen geltend (Nr 5).

2. Der Auffassung des SG, dass sich aus diesen Regelungen ergebe, dass die Quotierung der Kostensätze bei der Leistungserbringung durch eine Laborgemeinschaft ausgeschlossen ist, folgt der Senat nicht.

a. Dem steht schon entgegen, dass die Begrenzung auf die tatsächlichen Kosten nicht zur Anwendung gekommen ist. Die Regelung, dass die Abrechnung der Analysekosten "auf der Basis der bei der Abrechnung nachzuweisenden Kosten der Laborgemeinschaft, höchstens jedoch nach den Kostensätzen des Anhangs zum Kapitel 32.2 EBM-Ä" (§ 25 Abs 3 Satz 4 BMV-Ä bzw § 28 Abs 3 Satz 4 EKV) erfolgt, begrenzt die berechnungsfähigen Analysekosten auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten, wirkt sich aber entgegen der Auffassung des SG und der Klägerin nicht aus, wenn eine Laborgemeinschaft nach den Kostensätzen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä abrechnet, weil entweder ihre Kosten ohnehin höher sind oder die Beklagte auf den Nachweis der tatsächlichen Kosten verzichtet.

Im vorliegenden Verfahren haben Klägerin und Beklagte übereinstimmend erklärt, dass es nicht zu Rückforderungen gekommen ist, sondern die Klägerin eine Vergütung in Höhe der - wenn auch quotierten - Erstattungssätze nach dem Kapitel 32 EBM-Ä erhalten hat. Entsprechende Erklärungen sind in den übrigen zur Entscheidung durch den Senat anstehenden Verfahren abgegeben worden. Dem Senat ist kein Fall bekannt, in dem es zu einer Umsetzung der vorgenannten Sonderregelungen der Art gekommen ist, dass die zunächst nach den (ggf quotierten) Sätzen des Kapitels 32 EBM-Ä geleisteten Kostenerstattungen nachträglich unter Berufung auf niedrigere tatsächliche Kosten teilweise zurückgefordert wurden.

Konsequenterweise haben die Vertragspartner des BMV die im BMV-Ä vorgeschriebene Abrechnung auf der Basis der nachzuweisenden Kosten mit Wirkung ab 1.7.2014 - vorerst bis zum 31.12.2017 - ausgesetzt (DÄ 2014, A-1268); der BewA hat die Nr 1 und 2 der Präambel zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä entsprechend angepasst (siehe DÄ 2014, A-1382).

Die vom SG angenommene Besserstellung der Laborgemeinschaften in dem Sinne, dass diese von einer Quotierung der im Kapitel 32 EBM-Ä aufgeführten Kostenerstattungsbeträge ausgenommen werden - und damit eine Ungleichbehandlung gegenüber den Laborpraxen, die eine Quotierung hinnehmen müssen - kann aber nicht mit einer für Laborgemeinschaften geltenden Sonderregelung gerechtfertigt werden, wenn diese Regelung nicht praktisch relevant geworden ist: Erfolgt die Vergütung der von Laborgemeinschaften erbrachten laboranalytischen Leistungen ebenso wie bei den Laborpraxen regelhaft nach den im Kapitel 32 EBM-Ä aufgeführten Kostensätzen, ist nicht ansatzweise erkennbar, warum beide Gruppen in Bezug auf die Quotierung der Kostensätze unterschiedlich behandelt werden sollten.

b. Aber auch unabhängig von der fehlenden praktischen Relevanz der für Laborgemeinschaften geltenden Sonderregelungen sind Kostenerstattungen nach Kapitel 32 EBM-Ä nicht von jeder Quotierung freigestellt, wenn sie von einer Laborgemeinschaft geltend gemacht werden.

Der Umstand, dass - zumindest dem Wortlaut des § 25 Abs 3 BMV-Ä aF nach - Laborgemeinschaften Kosten nur in der tatsächlich entstandenen Höhe berechnen können, hat keinen rechtlich relevanten Bezug zu der Frage, ob dann, wenn nach Höchstsätzen abgerechnet wird, quotiert werden darf. Kosten für Laborleistungen können in dem auf § 87b SGB V beruhenden System von MGV und RLV nicht generell von einer Begrenzung ausgenommen werden, wenn dieses System funktionieren soll. Dürften bestimmte Anteile der Kosten - nämlich die, die über Laborgemeinschaften und nicht von Laborärzten abgerechnet werden -, generell nicht quotiert werden, könnte das die Rechtfertigung der Quotierung insgesamt in Frage stellen: Wären zB 2/3 der Kosten bei Laborgemeinschaften angefallen und allein deshalb von einer Quotierung auszunehmen, könnte entweder das Ziel der Quotierung nicht erreicht werden oder die mit der Quotierung verbundenen Auswirkungen gingen vollständig zu Lasten der Laborärzte. Diese müssten dann mit dem Vergütungsvolumen für nur 1/3 der Leistungen wirtschaftlich die vollen Auswirkungen der Quotierung tragen, was Quoten selbst von ca 90 % völlig unerreichbar machen würde.

Für die mit der Auffassung des SG zwangsläufig verbundene Ungleichbehandlung von Leistungserbringern, die identische Leistungen anbieten, müsste ein nahezu zwingender rechtfertigender Grund vorliegen, den es indessen nicht gibt. Ziel der zum 1.10.2008 eingeführten Direktabrechnung durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, Kick-Back-Modelle zwischen den in Laborgemeinschaften zusammengeschlossenen Ärzten und Laborärzten zu unterbinden (siehe hierzu BSG Urteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 27/14 R - RdNr 26 mwN - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Regelung ist historisch älter als der Beschluss des BewA vom 26.3.2010 und steht mit diesem in keinem Zusammenhang. Deshalb verhält sich die Vorschrift über die Deckelung der Kosten auch nicht von vornherein zu dem typischen Fall der Abrechnung einer Laborgemeinschaft nach Höchstsätzen. Ihr ist deshalb nichts zu entnehmen, was dafür spricht, eine Laborgemeinschaft, die - wie jeder Laborarzt - tatsächlich nach Höchstsätzen abgerechnet hat, von einer Quotierung auszunehmen, nur weil sie hat nachweisen müssen, dass ihr die abgerechneten Kosten tatsächlich entstanden sind. Diese Nachweispflicht dient der Vorbeugung gegen bestimmte missbräuchliche Konstruktionen in der Vergangenheit und ist - als solche - eine mit Art 3 Abs 1 GG vereinbare Ungleichbehandlung der Laborgemeinschaften. Die Vorstellung, eine Laborgemeinschaft müsse wegen dieser - offensichtlich nicht praktisch gewordenen - Belastung gleichsam kompensatorisch von der ganz anders begründeten Quotierung ihrer Vergütungen, die nach Höchstsätzen abgerechnet worden sind, freigestellt werden, liegt fern.

Die Klägerin kann auch nichts daraus herleiten, dass Laborgemeinschaften nach Ziff 1 Satz 2 der Vorbemerkung zum Abschnitt 32.2 EBM-Ä "Anspruch" auf Erstattung der tatsächlich entstandenen Kosten haben. Der Wendung "Anspruch" kann nicht entnommen werden, dass damit ein unbedingtes, unabänderbares Recht auf Erstattung der tatsächlichen Kosten in ebendieser Höhe statuiert werden sollte; nach dem Sinn und Zweck der Regelung dient diese vielmehr allein der Begrenzung der Kostenerstattungen. Ein "Anspruch" besteht somit nur in dem durch gesetzliche und untergesetzliche Normen bestimmten Umfang.

Fraglich kann danach allein sein, ob die Anteile der Forderung einer Laborgemeinschaft, die der Differenz zwischen der Abrechnung nach Höchstsätzen und der nach tatsächlichen Kosten entsprechen, von der Quotierung auszunehmen sind, ob also die Quotierung erst einsetzen kann, wenn die Summe erreicht ist, die sich bei der Abrechnung nach Höchstsätzen ergeben würde. Darüber ist hier jedoch nicht zu entscheiden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10. September 2014 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Gebührenordnungsposition (GOP) 06225 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM-Ä) in der ab dem 1.1.2012 geltenden Fassung in den Abrechnungsbescheiden der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) für die Quartale I/2012 und II/2012.

Durch Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 31.8.2011 wurde Kapitel 6 des EBM-Ä mit Wirkung zum 1.1.2012 in der Weise geändert, dass die Bewertung der Grundpauschalen nach Nrn 06210 bis 06212 EBM-Ä abgesenkt, die GOP 06225 EBM-Ä mit 315 Punkten als Zuschlag zu den Grundpauschalen nach den Nrn 06210 bis 06212 EBM-Ä eingeführt und mit Nr 6 der Präambel 6.1 EBM-Ä die Abrechenbarkeit der Nr 06225 EBM-Ä auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte beschränkt wurde.

Der Kläger ist als Facharzt für Augenheilkunde in N. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit dem Abrechnungsbescheid für das Quartal I/2012 vom 24.7.2012, der ein Gesamthonorar in Höhe von 79 433,08 Euro auswies, vergütete die Beklagte ihm zunächst Leistungen nach Nr 06225 EBM-Ä in 1576 Fällen mit einem Betrag von 10 717,67 Euro. Mit weiterem Bescheid vom selben Tag mit dem Betreff "Quartalsabrechnung 01/2012, Abrechnung der Strukturpauschale für Augenärzte nach GOP 06225" korrigierte die Beklagte den Abrechnungsbescheid um die GOP 06225 EBM-Ä. Im Abrechnungsbescheid der Beklagten für das Quartal II/2012 vom 23.10.2012, der ein Gesamthonorar in Höhe von 79 394,48 Euro (unter Abzug des Betrages von 10 717,67 Euro) auswies, wurde die in 1457 Fällen abgerechnete GOP 06225 EBM-Ä nicht berücksichtigt.

In seinen Widersprüchen gegen die Honorarbescheide wies der Kläger darauf hin, dass er zu ca 98 % konservativ tätig sei und im Umfang eines sehr kleinen Kataraktbudgets ambulante Operationen durchführe. Durch die Nichtberücksichtigung der Strukturpauschale entstünden ihm Mindereinnahmen in Höhe von 25 000 Euro. Mit Widerspruchsbescheid vom 16.1.2013 wies die Beklagte die Widersprüche mit der Begründung zurück, die Streichung beruhe auf den Bestimmungen des EBM-Ä, von denen sie nicht abweichen könne.

Das SG hat mit Urteil vom 10.9.2014 die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Der Kläger habe in den Quartalen I/2012 und II/2012 die GOP 06225 EBM-Ä zu Unrecht angesetzt. Voraussetzung der Abrechnung der GOP sei, dass die Behandlung durch einen konservativ tätigen Augenarzt erfolge. Diese Voraussetzung erfülle der Kläger ausweislich der den Abrechnungsbescheiden für die Quartale I/2012 und II/2012 beigefügten Frequenztabellen nicht. Er habe in beiden Quartalen Leistungen nach GOP 31322, 31338 EBM-Ä sowie nach Nrn 90633, 90660, 90707, 90707A, 90778, 90778A und 93791 EBM-Ä erbracht und berechnet, bei denen es sich um Behandlungen nach Kataraktverträgen mit Ersatz- und Krankenkassen bzw Makuladegenerationsbehandlungen nach einem entsprechenden Vertrag mit der AOK Rheinland handele.

Die Einführung der GOP 06225 EBM-Ä sei durch § 87 Abs 2 SGB V gedeckt. Nach der Rechtsprechung des BSG erschöpfe sich der dem BewA übertragene Gestaltungsauftrag nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter betriebswirtschaftlichen oder sonstigen kalkulatorischen Gesichtspunkten. Der BewA habe sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern. Die Steuerungsbefugnis ermögliche es ihm insbesondere, ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und Budgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen verfolgen.

Mit der Absenkung der Bewertung der Grundpauschalen nach Nrn 06210 bis 06212 EBM-Ä, der Einführung der Nr 06225 EBM-Ä und der Beschränkung der Abrechenbarkeit der GOP auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte sei ein zulässiges Steuerungsziel verfolgt worden. Nach der Protokollnotiz zum Beschluss des BewA vom 31.8.2011 sei Ziel der Maßnahmen im Bereich der Augenheilkunde - zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ als auch durch operativ tätige Augenärzte - die Stärkung der konservativ tätigen Augenärzte durch eine angemessene Verbesserung der Vergütung gewesen. Dies habe im Rahmen einer Umverteilung von Mitteln innerhalb der Arztgruppe der Augenärzte erfolgen sollen. An der Sachgerechtigkeit des Steuerungsziels bestehe kein Zweifel. Aus der Honorarsituation der konservativ tätigen Augenärzte, die mit dem Beschluss des BewA aufgegriffen und die in der von der zu 2. beigeladenen Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) vorgelegten "Evaluation der Einführung der GOP 06225 in den EBM zum 1. Januar 2012 zur Stärkung konservativ tätiger Augenärzte: Erste Ergebnisse" des Instituts des BewA dargestellt worden sei, ergebe sich in den Quartalen I/2009 bis IV/2011 sowohl in der Querschnitts- als auch in der Längsbetrachtung eine erhebliche Differenz zwischen konservativ (Spitzenwerte von 39 200 Euro bzw 39 300 Euro im Quartal I/2009) und operativ ausgerichteten Ärzten (Spitzenwerte von 106 000 Euro bzw 120 600 Euro im Quartal I/2009).

Sofern die Abrechenbarkeit der GOP 06225 EBM-Ä auf ausschließlich konservativ tätige Augenärzte beschränkt worden sei, erfolge zwar eine Ungleichbehandlung von Fachärzten für Augenheilkunde in Abhängigkeit von ihrem Tätigkeitspektrum im jeweiligen Quartal. Diese sei aber im Interesse der Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ als auch durch operativ tätige Augenärzte sachlich gerechtfertigt. Die mit der Neuregelung des BewA einhergehenden Beeinträchtigungen, beispielsweise von Fachärzten für Augenheilkunde mit geringer operativer Tätigkeit, erwiesen sich in der Abwägung als weniger gewichtig.

Die mit dem Beschluss des BewA vom 31.8.2011 ergriffenen Maßnahmen seien zur Erreichung des Steuerungsziels auch geeignet. Die Evaluation des Instituts des BewA habe ergeben, dass im Jahr 2012 ein Anstieg des Anteils konservativ tätiger Augenärzte an der Fachgruppe auf mehr als 75 % erfolgt sei, nachdem in den Jahren 2009 bis 2011 allein bei den operativ tätigen Augenärzten ein Anstieg zu verzeichnen gewesen sei. Auch das Honorar der konservativ tätigen Augenärzte sei angestiegen.

Zur Begründung der hiergegen eingelegten Sprungrevision trägt der Kläger vor, die in der Präambel genannten Abrechnungsausschlüsse seien rechtswidrig. Das Ziel der Stärkung der konservativen Versorgung sei in seinem Fall nicht erreicht worden, weil er als konservativ tätiger Augenarzt honorarmäßig schlechter gestellt worden sei. Einerseits werde ihm die GOP 06225 EBM-Ä gestrichen, andererseits könne er seine operative Tätigkeit wegen des für ihn geltenden Kataraktbudgets nicht ausweiten. Diese Situation sei typisch für Kleinoperateure. Die Umverteilung erfolge zugunsten des Teils der konservativen Augenärzte, die indizierte Behandlungen an ihren Patienten unterlassen würden. Wenn es um die Verbesserung der Vergütung der konservativen ärztlichen Tätigkeit gegangen sei, hätte der Zuschlag fallbezogen gezahlt werden müssen, wie dies in allen anderen fachärztlichen Gebieten erfolgt sei. Die Behauptung, die Vergütungschancen aus operativen Leistungen seien wesentlich größer als die Vergütung des Zuschlags der GOP 06225 EBM-Ä sei nur bei Ärzten richtig, die in großem Umfang operativ tätig seien.

Eine Nicht-Behandlungsprämie verdiene im Wertungssystem des SGB V keine Anerkennung. Operative Leistungen gehörten nach der Weiterbildungsordnung zum Kernbereich des Fachs. Es werde hier versucht, in einer Weise auf das Verhalten des Arztes einzuwirken, die den Anspruch des Versicherten auf eine dem modernen Standard entsprechende augenärztliche Behandlung beeinträchtige. Notwendige therapeutische Leistungen durch Gebührenanreize zu minimieren, sei nicht zulässig. Der Versorgungsauftrag der Augenärzte umfasse die gesamte nichtoperative und operative Behandlung der Versicherten. Der BewA überschreite seinen Gestaltungsspielraum, wenn er Arztgruppen ohne Bezug entweder auf die Weiterbildungsordnung oder die Bedarfsplanung in willkürlicher Weise dadurch bilde, dass er innerhalb der Arztgruppe bestimmte Ärzte mit Honorarvorteilen begünstige. Es wäre allenfalls zulässig, bestimmte Leistungen Ärzten vorzubehalten, die über besondere Qualifikationsvoraussetzungen verfügten. Einziger Leistungsinhalt der GOP 06225 EBM-Ä sei ein Arzt-Patienten-Kontakt. Dies sei aber bereits Leistungsinhalt der Grundpauschalen nach GOP 06210 bis 06212 EBM-Ä. Die GOP 06225 EBM-Ä prämiere lediglich das Unterlassen einer operativen Behandlung. Dies sei aber weder eine wirtschaftliche Maßnahme noch eine intellektuelle oder sonstige Leistung. Die Leistungsbeschreibung sei überdies nicht eindeutig. So sei völlig unklar, was mit Leistungen gemeint sei, die auf regionaler Ebene erbracht würden oder die in regional vereinbarten Pauschalen enthalten seien.

Das BSG fordere auf der Ebene der Leistungsbewertung, dass gleiche Leistungen für unterschiedliche Arztgruppen nicht unterschiedlich bewertet werden dürften. Die Bildung einer eigenständigen Arztgruppe der konservativ tätigen Augenärzte sei dem BewA nicht möglich. Die Definition des konservativ tätigen Augenarztes enthalte keine an objektiven Kriterien orientierte Abgrenzung. Das werde an dem neuerlichen Beschluss des BewA deutlich, wonach konservativ tätiger Augenarzt auch sei, wer operative Intravitreale Medikamenteneingabe-Leistungen durchführe. Das Gleichheitsgebot werde gegenüber operativ tätigen Fachärzten anderer Fachrichtungen verletzt, weil nur bei den Augenärzten die Sicherstellung der Grundversorgung durch arztbezogene Zuschläge erfolge. Es bestehe auch eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung zwischen Einzelpraxen und Gemeinschaftspraxen. Durch den Arztbezug könne die GOP 06225 EBM-Ä auch in Gemeinschaftspraxen abgerechnet werden, in denen ein Partner operativ tätig sei. Der Abrechnungsausschluss stelle einen Eingriff in seinen Zulassungsstatus dar, der nicht durch honorarpolitische Zielsetzungen legitimiert werden könne.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Düsseldorf vom 10.9.2014 sowie die Bescheide vom 24.7.2012 und 23.10.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.1.2013 hinsichtlich der Richtigstellung der GOP 06225 EBM-Ä aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die abgerechneten Leistungen nach GOP 06225 EBM-Ä zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die beigeladene KÄBV trägt vor, die GOP 06225 EBM-Ä diene als Strukturpauschale legitimen Verteilungs- und Steuerungszwecken. Der Erfolg sei durch die Evaluation bestätigt worden. Danach habe sich sowohl die Honorarsituation der konservativ tätigen Augenärzte verbessert als auch die Zahl der konservativ tätigen Augenärzte stabilisiert. Dass dabei ein Prozess stattgefunden habe, bei dem sich die Praxen auf konservative oder operative Leistungen konzentriert hätten, sei aus versorgungspolitischer und medizinischer Sicht zu begrüßen. Die Strukturpauschale führe auch nicht zum Ausschluss von bestimmten Leistungen. Das Ziel der Maßnahme, durch eine angemessene Verbesserung der Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte die flächendeckende Versorgung mit konservativ tätigen Augenärzten sicherzustellen, sei ein hinreichender Grund für eine Differenzierung. Wäre auf konservativ behandelte Fälle abgestellt worden, wären die Mittel gerade nicht zielgerichtet den konservativ ausgerichteten Praxen zugutegekommen.

Der zu 1. beigeladene GKV-Spitzenverband der Krankenkassen hält das angefochtene Urteil ebenfalls für zutreffend. Dem BewA sei es nicht verwehrt, eine Umverteilung innerhalb einer Arztgruppe vorzunehmen.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.

1. Die Sprungrevision ist zulässig. Sie ist vom SG im Urteil zugelassen worden, § 161 Abs 1 Satz 1 SGG. Die Zustimmung der beklagten KÄV war der Revisionsschrift beigefügt, § 161 Abs 1 Satz 3 SGG.

2. Die mit Schriftsatz vom 1.12.2015 erklärte Klagerücknahme geht ins Leere. Nach § 102 Abs 1 Satz 1 SGG kann eine Klagrücknahme nur bis zur Rechtskraft des Urteils erklärt werden. Da gegen das Urteil des Senats kein Rechtsmittel gegeben ist, ist es mit Verkündung am 28.10.2015 rechtskräftig geworden. Eine Klagerücknahme konnte im Dezember 2015 mithin nicht mehr erfolgen.

3. Eine Beiladung des BewA ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM-Ä siehe BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 11; Nr 8 RdNr 13). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine einfache Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge, nicht aber des BewA als Vertragsorgan, ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen EBM-Ä den Kern des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Deren Unterlassen stellt aber keinen sachentscheidungshindernden Verfahrensmangel dar (so zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 11 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 8/10 R - RdNr 11 mwN, insoweit nicht abgedruckt in SozR 4-2500 § 103 Nr 7), und die fehlende einfache Beiladung kann anders als eine notwendige Beiladung nicht vom Revisionsgericht nachgeholt werden (§ 168 Satz 1 SGG). Im Übrigen kommt neben der - hier erfolgten - Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge die einfache Beiladung des BewA regelmäßig nicht in Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28).

4. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach obliegt es den KÄVen, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die GOP 06225 EBM-Ä war für den Kläger in den streitbefangenen Quartalen nicht abrechenbar.

Mit Wirkung vom 1.10.2014 hat der BewA den letzten Spiegelstrich der Präambel mit den beiden Spiegelunterstrichen, betreffend die intravitreale Injektion und die operative intraokulare Medikamenteneinbringung, gestrichen.

Der Kläger erfüllte unstreitig in den Quartalen I/2012 und II/2012 nicht die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP 06225 EBM-Ä, weil er nicht im Sinne der Nr 6 der Präambel 6.1 EBM-Ä ausschließlich konservativ tätig war. Er rechnete in diesen Quartalen die GOP 31322 und 31338 EBM-Ä sowie Behandlungen nach GOP 90633, 90660, 90707, 90707A, 90778, 90778A und 93791B EBM-Ä ab, die die Abrechnung der GOP 06225 EBM-Ä ausschließen.

5. Die GOP 06225 EBM-Ä ist rechtmäßig. Der BewA (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Schaffung des Zuschlags nicht überschritten, und die Regelung verstößt nicht gegen höherrangiges Recht, insbesondere nicht gegen Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG.

Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den BewA vereinbarten EBM-Ä wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - BewA und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Leistungen erreicht wird. Innerhalb der ihm erteilten Normsetzungsermächtigung ist dem BewA - wie auch dem Erweiterten Bewertungsausschuss (EBewA) - bei der Konkretisierung des Inhalts gesetzlicher Regelungen Gestaltungsfreiheit eingeräumt (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 24; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 28; BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 27, 30 zu § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF; BSGE 78, 191, 196 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 7). Die gerichtliche Kontrolle im Rahmen von Inzidentprüfungen ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 30 RdNr 26; BSG SozR 4-5555 § 22 Nr 1 RdNr 32 f; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109; BSGE 79, 239, 245 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53; BSGE 78, 98, 107 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 43; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 29; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 36; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23).

Der dem BewA in § 87 Abs 2 SGB V übertragene Gestaltungsauftrag erschöpft sich nicht in der Aufstellung eines reinen Leistungs- und Bewertungskataloges unter medizinischen, betriebswirtschaftlichen oder sonstigen Gesichtspunkten, sondern schließt die Befugnis ein, über die Beschreibung und Bewertung der (zahn)ärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten der (Zahn-)Ärzte steuernd zu beeinflussen(vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 19; BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147, mwN; siehe auch BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 14). Dabei hat die Steuerung des Leistungsverhaltens immer über die Beschreibung und Bewertung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen zu erfolgen (vgl BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41). Geklärt ist weiterhin, dass der BewA pauschalieren, generalisieren und typisieren darf (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 21, 23 und 24; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28). Das Maß der Gestaltungsfreiheit richtet sich nach dem Wesen der Ermächtigungsvorschrift und der ihr zugrundeliegenden Zielrichtung (vgl BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 36; BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21).

a) Der BewA hat mit der Schaffung der GOP 06225 EBM-Ä seinen Gestaltungsspielraum nicht überschritten und sich eines zulässigen Regelungsinstruments bedient. Mit dieser Strukturpauschale erfolgt eine grundsätzlich zulässige Steuerung des Leistungsverhaltens der Augenärzte im Interesse eines legitimen Regelungszwecks, nämlich der Verbesserung der Honorierung der konservativ tätigen Augenärzte zur langfristigen Sicherstellung einer fachärztlichen Basisversorgung. Der BewA hat die wirtschaftliche Attraktivität einer augenärztlichen Praxisführung ohne operative Leistungen erhöht, um damit der Entwicklung entgegenzuwirken, dass die augenärztlichen Versorgungskapazitäten immer weiter in Richtung der operativen Tätigkeit verschoben werden. Zwar handelte es sich nicht um eine unmittelbare Steuerung des Leistungsgeschehens durch die Höherbewertung der Leistungen, die gefördert werden sollten, oder eine Punktzahlabsenkung für die Leistungen, die im Verhältnis zu anderen geringer bewertet werden sollen, wie dies etwa bei den kieferorthopädischen Leistungen der Fall war (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 30), sondern um eine mittelbare Steuerung durch einen Zuschlag zu einem für alle Augenärzte identischen Leistungstatbestand. Auch eine solche Steuerung durch den BewA ist nach der Rechtsprechung des Senats jedoch nicht ausgeschlossen.

Der BewA hat danach sowohl die Befugnis als auch die Verpflichtung, über die Definition sowie Bewertung der vertragsärztlichen Verrichtungen das Leistungsverhalten durch mengen- oder fallzahlbegrenzende Maßnahmen zu steuern (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 30 RdNr 26; BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 147 unter Hinweis auf BSGE 78, 98, 105 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41; BSGE 79, 239, 242 = SozR aaO Nr 14 S 49 ; BSGE 81, 86, 92 = SozR aaO Nr 18 S 88 ; BSG Beschlüsse vom 29.9.1999 - B 6 KA 34/99 B - und vom 18.12.2000 - B 6 KA 35/00 B - ). Auf diese Weise kann der BewA durch die Bewertung ärztlicher Leistungen zu erreichen versuchen, dass die Vertragsärzte bestimmte Leistungen häufiger oder weniger häufig erbringen. Diese Steuerungsbefugnis ermöglicht es ihm insbesondere, ergänzende Bewertungsformen wie Komplexgebühren, Gebührenpauschalen und Budgetierungen einzuführen, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu fördern oder Verteilungseffekte herbeizuführen, die das Ziel einer angemessenen Vergütung der Leistungen (§ 72 Abs 2 SGB V) verfolgen (BSGE 88, 126, 129 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 148; BSGE 78, 98, 106 = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41 f; BSGE 81, 86, 92 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 88). Dabei hat der Senat klargestellt, dass der BewA nicht auf einen Numerus clausus von Regelungstechniken zur Mengen- und Fallzahlbegrenzung festgelegt ist (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 12; BSGE 88, 126, 129 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 148; BSGE 78, 98, 105 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 12 S 41 f). Er ist berechtigt, das ärztliche Leistungsverhalten auch durch solche ergänzenden Bewertungsformen zu steuern, die sich nicht als Abstaffelung oder als Obergrenze qualifizieren lassen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9 RdNr 22). Im Rahmen seines Gestaltungsspielraums darf er auch weitere Gesichtspunkte berücksichtigen, wie zB die unterschiedliche Einkommensentwicklung der Arztgruppen oÄ (BSGE 89, 259, 265 = SozR 3-2500 § 87 Nr 34 S 193).

aa) Dementsprechend hat der Senat eine Vergütungspauschale für die wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Laborleistungen (sog Wirtschaftlichkeitsbonus: GOP 3452 EBM-Ä) gebilligt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 9). Sie konnte dann abgerechnet werden, wenn eine begrenzte Gesamtpunktzahl eingehalten wurde. Nach Auffassung des Senats stellt es auch eine Bewertung ärztlicher Leistungen dar, wenn ihr wirtschaftlicher Wert abhängig von der Einhaltung eines Punktzahlkontingents sinkt. Der Arzt erhalte nunmehr für die Entscheidung über die Erforderlichkeit einer Laboranalyse in jedem Behandlungsfall auch dann eine Vergütung, wenn er unter Würdigung der sonstigen Untersuchungsergebnisse nach den Regeln der Stufendiagnostik auf eine Laboruntersuchung verzichte. Die hier streitige Strukturpauschale ist mit dieser Konstellation insofern vergleichbar, als nicht unmittelbar eine Honorierung für eine konkrete Leistung vorgesehen ist, sondern die Abrechnung eines Gebührentatbestandes von einem versorgungspolitisch als sinnvoll angesehenen Handeln - dort die Gewährleistung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch die Einhaltung eines Punktzahlkontingents, hier die Konzentration auf die konservativen ophthalmologischen Leistungen - abhängig gemacht wird. Die mit den augenärztlichen Grundpauschalen abgegoltenen Leistungen werden in Abhängigkeit davon honoriert, ob im Anschluss operative Leistungen erbracht werden oder nicht. Die honorierte "Leistung" besteht in dem - hier anders als beim Wirtschaftlichkeitsbonus allerdings generellen und nicht nur fallbezogenen - Verzicht auf die Ausführung bestimmter Leistungen bei gleichzeitiger Konzentration auf die "Basisversorgung".

bb) Ebenso wenig hat der Senat die zeitlich begrenzte Einführung einer Aufschlagsregelung für Laborleistungen beanstandet, wonach Arztpraxen bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6 200 000 DM zu den Kostensätzen einen 24%igen Aufschlag erhielten, wenn sie im Quartal höchstens 450 000 O III-Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä abrechneten (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 24; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15). Der Senat hat die Regelung als eine Kombination aus einer Abstaffelungs- und einer Budgetregelung angesehen und darauf hingewiesen, dass sowohl Abstaffelungs- als auch Budgetregelungen von der Rechtsprechung des BSG wiederholt als rechtmäßig beurteilt worden seien. Der BewA habe die mit der Gewährung eines Aufschlags verbundene - zeitlich befristete - Anhebung der Kostenerstattungssätze für O III-Laborleistungen gezielt auf solche Praxen beschränken dürfen, die ein geringeres Umsatzvolumen aufwiesen. Insoweit habe die Aufschlagsregelung die Funktion einer allgemeinen finanziellen Stützung für Laborpraxen unterhalb eines bestimmten Leistungsmengen- und Umsatzniveaus (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 24 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 23). Mit dieser Aufschlagsregelung hat der Senat mithin eine unterschiedliche Vergütung von Leistungen für Praxen mit unterschiedlichem Umsatzniveau gebilligt. Die bessere Vergütung der O III-Leistungen für umsatzschwache Praxen erfolgte, wie bei der hier streitigen Pauschale, unabhängig von einem eigenständigen Leistungstatbestand. Auch hinter der Schaffung der GOP 06225 EBM-Ä stand die Intention der Verbesserung der innerhalb der Arztgruppe vergleichsweise niedrigen Umsätze der konservativ tätigen Augenärzte.

cc) Ähnliche, vom Senat ebenfalls gebilligte Instrumentarien waren die Regelung in Teil F Nr 1.2.4 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 - insoweit in der Fassung des Korrekturbeschlusses vom 17.10.2008 -, wonach das Regelleistungsvolumen (RLV) für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe bzw desselben Schwerpunktes unter Berücksichtigung eines Aufschlags von 10 % berechnet wird (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 12 ff) und die bereits zuvor ab dem 1.4.2005 geltenden Vorschriften im EBM-Ä zur Förderung von Berufsausübungsgemeinschaften bzw den früheren Gemeinschaftspraxen durch einen Aufschlag zum Ordinationskomplex und eine Erhöhung der Fallpunktzahl im RLV (BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21, RdNr 12 ff). Dabei hat der Senat ausgeführt, dass bei der Regelung zum 10 %-Aufschlag auf das RLV eine Rolle spiele, dass bestimmte Ordinationskomplexe und Pauschalen in einer Berufsausübungsgemeinschaft nur einmal je Behandlungsfall der gesamten Praxis abgerechnet werden könnten. Insofern bestand ein konkreter Anknüpfungspunkt zum Leistungsgeschehen. Der Senat billigte aber ausdrücklich auch die Erwägungen des BewA, generell die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis zu fördern (BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 13).

Zwar war bei der Änderung zum 1.4.2005 der BewA als Folge der Regelung des Gesetzgebers in § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GMG gehalten, Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen. Deshalb ging es nicht mehr vorrangig um die Frage, ob der BewA kraft seiner generellen Kompetenz für den Erlass der Bewertungsmaßstäbe Gemeinschaftspraxen in begrenztem Umfang gegenüber Einzelpraxen fördern darf, sondern vor allem darum, ob der Gesetzgeber selbst den BewA zu einer entsprechenden Regelung ermächtigen durfte (BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21, RdNr 16). Der Senat hatte aber bereits zuvor in zwei Beschlüssen (vom 28.1.2004 - B 6 KA 112/03 B - und vom 10.3.2004 - B 6 KA 129/03 B) ausdrücklich auch die im EBM-Ä in der Zeit vom 1.7.1997 bis zum 30.6.2003 enthaltenen Vorgaben über einen Aufschlag auf die Fallpunktzahlen in den Praxisbudgets von 10 % für Gemeinschaftspraxen zwischen Hausärzten oder zwischen Fachärzten desselben Fachgebiets gebilligt. Zum einen solle die Tätigkeit in Gemeinschaftspraxen gefördert werden. Zum anderen trage die Regelung dem Bemühen Rechnung, den interkollegialen Aufwand bzw die Kosten für konsiliarische Rücksprachen zwischen den Partnern einer Gemeinschaftspraxis abzugelten, zumal eine konsiliarische Erörterung zwischen zwei oder mehr Ärzten derselben Gebietsbezeichnung innerhalb einer Gemeinschaftspraxis nicht berechnungsfähig sei. Selbst wenn sich der Normgeber bei der Einführung des Aufschlags zur Fallpunktzahl für Gemeinschaftspraxen auch von der Erwägung hätte leiten lassen, die mit den Einschränkungen bei der Ordinationsgebühr verbundenen Mindereinnahmen für Gemeinschaftspraxen zu kompensieren, um damit die Attraktivität von Gemeinschaftspraxen gegenüber Praxisgemeinschaften zu steigern, wäre das nicht zu beanstanden, solange die Regelungen über die Praxisbudgets nicht insgesamt dazu führten, dass eine Einzelpraxis wirtschaftlich nicht mehr betrieben werden könne (BSG Beschluss vom 28.1.2004 - B 6 KA 112/03 B - Juris RdNr 12). Wenngleich der Senat mithin eine konkrete Begründung für die Privilegierung der Gemeinschaftspraxen vorrangig aus der Systematik des EBM-Ä herleitet, hat er, jedenfalls soweit der Aufschlag auf die Ordinationsgebühr betroffen war, im Grundsatz die Höherbewertung einer Leistung auch wegen ihrer Erbringung in einem bestimmten ordnungspolitisch wünschenswerten Rahmen gebilligt. Nichts anderes hat der BewA mit der Einfügung der GOP 06225 EBM-Ä bewirkt.

dd) Der BewA hat aus Gründen der Sicherstellung der Versorgung eine Umverteilung innerhalb der Fachgruppe der Augenärzte intendiert. Zur Gewährleistung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ tätige als auch durch operativ tätige Augenärzte sollte die Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte angemessen verbessert werden. Entgegen der Auffassung des Klägers handelt es sich dabei um ein zulässiges Steuerungsziel, wie der Senat es in vergleichbarer Form auch in der Vergangenheit bereits anerkannt hat. Dass Anlass zu einer solchen Umverteilung bestand, zeigt nicht zuletzt die Evaluation durch das Institut des BewA von Juni 2014, wonach noch im Quartal IV/2012 operativ tätige Augenärzte im Durchschnitt ein Honorar von 101 000 Euro je Arzt erzielten, konservativ tätige Augenärzte hingegen nur von 39 000 Euro. Angesichts der im EBM-Ä 2012 ausgewiesenen Bewertung operativer Eingriffe der Ophthalmochirurgie mit bis zu 19885 Punkten (GOP 31337) ist die Diskrepanz ohne Weiteres nachvollziehbar. Belegt wird die ungleiche Verteilung auch dadurch, dass der Kläger nach eigenen Angaben etwa im Quartal I/2012 bei einer Gesamtfallzahl von 1650 und einer Zahl von 37 Kataraktoperationen aus letzterer Tätigkeit etwa 30 % seines Honorars generiert hat. In der Vergangenheit (bis 2011) hat allein die Zahl der operierenden Augenärzte zugenommen. Zwar gab, wie sich aus der Evaluation ergibt, die Entwicklung der Zahlen bei den konservativ tätigen Augenärzten in den Jahren 2009 bis 2011 keinen Anlass zur Sorge. Die absolute Zahl der konservativ tätigen Augenärzte war in diesem Zeitraum konstant, nur ihr relativer Anteil sank wegen der steigenden Zahl der operativ tätigen Augenärzte von 68 % auf 66 %. Nach der EBM-Änderung stieg ihr relativer Anteil stark - auf über 75 % - an, weil Ärzte mit nur geringer operativer Tätigkeit diese aufgegeben hatten. Gleichzeitig stieg die von den konservativ tätigen Augenärzten abgerechnete Leistungsmenge und das Honorar je Arzt. Das wesentliche Ziel der Reform wurde damit tendenziell erreicht.

(1) Sofern der Kläger die Abgrenzung der konservativ tätigen von den operativ tätigen Augenärzten in der Präambel beanstandet, greifen seine Bedenken nicht durch. Im Rahmen der zulässigen Typisierung und Pauschalierung durfte der BewA nur die Ärzte als konservativ tätige definieren, die ausschließlich konservativ tätig sind. Zwar wäre auch eine Abstaffelungsregelung oder ein Anknüpfen an die überwiegende Tätigkeit denkbar gewesen, hierzu bestand jedoch keine Verpflichtung. Dass der BewA nicht darauf abgestellt hat, ob eine Praxis mehr Umsatz aus operativer oder konservativer Tätigkeit erzielt, hält sich ebenso im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Normgebers wie die Annahme, dass vor allem Praxen, die keine Operationen anbieten, einen verlässlichen Beitrag zur Sicherung der konservativen augenärztlichen Versorgung leisten. Der Zulässigkeit einer Typisierung steht nicht entgegen, dass damit, wie bei jeder strikten Grenzziehung, im Einzelfall Härten entstehen können. Letztlich kann jeder Arzt aufgrund der individuellen Praxisstruktur entscheiden, welches Leistungsspektrum für ihn günstiger ist. Der Kläger hat in den streitbefangenen Quartalen allein für Kataraktoperationen ein Honorar in Höhe von 26 465,13 Euro (Quartal I/2012) und in Höhe von 16 052,85 Euro (Quartal II/2012) erhalten und damit einen nicht unwesentlichen Teil seines Gesamthonorars mit operativen Tätigkeiten erwirtschaftet. Dem stand Honorar für die Strukturpauschale in Höhe von 10 717 Euro im Quartal I/2012 und im Quartal II/2012 wegen einer etwa 10 % geringeren Fallzahl in Höhe von schätzungsweise ca 9700 Euro gegenüber. Es obliegt der freien Entscheidung des Klägers, ob er seine operative Tätigkeit weiter ausbaut, was nach der Darstellung der Beklagten möglich ist, oder sich im Hinblick auf die mit der operativen Tätigkeit verbundenen Kosten einerseits und die Strukturpauschale andererseits auf seine konservative Tätigkeit konzentriert.

(2) Soweit der Kläger bemängelt, dass mittlerweile die Nr 6 der Präambel 6.1 EBM-Ä geändert worden ist und die intravitreale Injektion ebenso wie die operative intraokulare Medikamenteneinbringung der Abrechnung der Strukturpauschale nicht mehr entgegenstehen, ist dies für den hier streitbefangenen Zeitraum nicht relevant. Eine Beschwer für den Kläger ist überdies nicht erkennbar. Die Streichung hatte im Übrigen den Hintergrund, dass für die Leistungen erstmals GOP im EBM-Ä geschaffen wurden. Sie werden mit maximal 2130 Punkten (GOP 31373) bewertet und, wie auch die vom Kläger vorgelegte Qualitätssicherungsvereinbarung belegt, als eigener Leistungsbereich verstanden.

(3) Durch die Differenzierung nach Ausrichtung der Tätigkeit in GOP 06225 EBM-Ä wurde keine im Vergleich zum Weiterbildungs- und Bedarfsplanungsrecht neue Arztgruppe gebildet oder die konservativ tätigen Augenärzte von wesentlichen Leistungen ihres Fachgebiets ausgeschlossen. Die operativen Leistungen können weiterhin von jedem hierzu qualifizierten Augenarzt erbracht werden. Es ist seine wirtschaftliche Entscheidung, ob er als konservativ tätiger Augenarzt die Zusatzpauschale abrechnet oder die insgesamt höher dotierten operativen Leistungen unter Verzicht auf die Zusatzpauschale erbringt (so auch SG Marburg Urteil vom 17.9.2014 - S 12 KA 483/12 - Juris RdNr 71). Dass durch die Strukturpauschale Ansprüche der Versicherten beeinträchtigt würden, ist nicht ersichtlich, insbesondere wird kein Anreiz gesetzt, medizinisch notwendige operative Eingriffe zu unterlassen. Das zeigt sich auch daran, dass die Zahl der operativen Fälle, die insgesamt lediglich etwas mehr als 2 % der augenärztlichen Fälle ausmachen, im Jahr 2012 gegenüber 2011 nur um einen verschwindend geringen Prozentsatz, nämlich 0,5 %, gesunken ist (Evaluation Stand: 1.12.2014, S 28). Die Strukturpauschale führt lediglich, wie der Evaluationsbericht zeigt, dazu, dass diese Eingriffe in weniger Praxen durchgeführt werden. Der Senat hat nicht zu entscheiden, ob es versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist, auf eine Konzentration der operativen Leistungen bei bestimmten Ärzten hinzuwirken, oder ob nicht das Vorhalten auch operativer Leistungen in gemischt ausgerichteten Praxen in der Fläche Vorteile bietet (SG München Urteil vom 5.2.2014 - S 38 KA 305/12 - Juris RdNr 32: Keine sachgerechten Ergebnisse). Das Steuerungsziel der Strukturpauschale ist ebenso wenig zu beanstanden wie das regelungstechnische Instrument eines Zuschlags zu den Grundpauschalen.

b) Die Strukturpauschale steht auch mit höherrangigem Recht in Einklang. Sie verstößt nicht gegen das Gebot der Normenklarheit sowie gegen Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG.

aa) Die Norm entspricht den Anforderungen an die nach dem Rechtsstaatsprinzip des Art 20 GG gebotene Normenklarheit. Dieses Gebot soll den Betroffenen ermöglichen, ihr Verhalten an dem Inhalt einer Regelung auszurichten. Gleichzeitig soll die Verwaltung an den Inhalt einer Norm gebunden werden und die Gerichte sollen in die Lage versetzt werden, das Verwaltungshandeln anhand rechtlicher Maßstäbe zu kontrollieren (BVerfGE 103, 21, 33 f; BVerfGE 114, 1, 53 f). Hierzu reicht es aus, dass eine Vorschrift mit herkömmlichen juristischen Methoden auszulegen ist. Diesen Anforderungen müssen auch die Regelungen des EBM-Ä genügen, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (vgl BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 23 mwN). Die Formulierung der GOP 06225 EBM-Ä sowie des zweiten und dritten Spiegelstrichs der Nr 6 der Präambel 6.1 EBM-Ä entsprechen diesen Anforderungen. Das SG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass die Leistungen der intravitrealen Injektion und der operativen intraokularen Medikamenteneinbringung zwar nicht im EBM-Ä definiert, medizinisch aber bestimmbar waren. Die im zweiten Spiegelstrich genannten regionalen Leistungen waren anhand eines Vergleichs mit den im ersten Spiegelstrich ausdrücklich genannten Leistungen unschwer zu ermitteln. Dem Evaluationsbericht sind Tabellen beigefügt, aus denen sich die regional jeweils maßgeblichen GOP ergaben.

bb) Der mit der Strukturpauschale verbundene Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit der operativ tätigen Augenärzte ist durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt. Er rechtfertigt sich durch die Zielsetzung, zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung der Versicherten sowohl durch konservativ tätige als auch durch operativ tätige Augenärzte die Vergütung der konservativ tätigen Augenärzte angemessen zu verbessern. Da die Strukturpauschale der operativen und auch einer gemischten Tätigkeit von Augenärzten nicht entgegensteht, sondern nur einen Anreiz für den Verzicht auf eine operative Tätigkeit setzt, wenn diese so gering wäre, dass die Abrechnung des Zuschlags wirtschaftlich günstiger war, bewirkt sie entgegen der Auffassung des Klägers keinen Ausschluss von Leistungen im fachärztlichen Kernbereich.

Zur Erreichung des vom BewA formulierten Ziels war die Einführung der GOP 06225 EBM-Ä auch geeignet, wie die Evaluation gezeigt hat. Sie war auch erforderlich. Der BewA durfte sich für feste Punktzahlaufschläge zu den Grundpauschalen nur für konservativ tätige Augenärzte entscheiden und war nicht gezwungen, einen fallbezogenen Zuschlag vorzusehen. Ein solcher hätte, wie die Beigeladene zu 2. zutreffend herausstellt, nicht im selben Maße zur Verbesserung der Honorarsituation gerade der konservativ tätigen Augenärzte beigetragen. Zudem ist angesichts des engen Leistungsspektrums der konservativen Augenheilkunde in aller Regel mit den Grundpauschalen bereits ein großer Teil der Leistungen abgegolten, sodass ein Zuschlag auf die verbleibenden GOP wenig effektiv wäre.

Es bestehen auch keine Zweifel an der Verhältnismäßigkeit im engeren Sinne. Bei einer Gesamtabwägung zwischen der Schwere des Eingriffs und dem Gewicht der ihn rechtfertigenden Gründe (vgl BVerfGE 101, 331, 347) ist die Grenze des Zumutbaren nicht überschritten. Eine unverhältnismäßige Betroffenheit gerade von Ärzten, die in geringem Umfang operieren, ist nicht erkennbar. Für sie bedeutete, wie auch die Evaluation aufzeigt, die Aufgabe der operativen Tätigkeit allenfalls einen geringen Umsatzrückgang, der durch die Strukturpauschale zumindest teilweise kompensiert wurde. Nach dem Evaluationsbericht vom Juni 2014 (S 19, 20) ist das Honorar je Arzt der kontinuierlich konservativ tätigen Augenärzte im Jahr 2012 im Vergleich zu den entsprechenden Vorjahresquartalen gestiegen, etwa um etwas über 4 % im Quartal IV/2012 gegenüber IV/2011. Die Evaluation vom Dezember 2014 bestätigt die Entwicklung auch für das Jahr 2013.

cc) Auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liegt nicht vor. Der BewA durfte, wie bereits dargelegt, innerhalb der Gruppe der Augenärzte danach differenzieren, ob überhaupt Operationen durchgeführt wurden. Er war auch nicht verpflichtet, eine fallbezogene Förderung vorzusehen. Eine Privilegierung von Berufsausübungsgemeinschaften ist nicht zu erkennen. Die GOP 06225 EBM-Ä kann nur abgerechnet werden kann, wenn in einem Behandlungsfall ausschließlich eine Behandlung durch einen konservativ tätigen Augenarzt erfolgt ist. Dass die operative Tätigkeit eines anderen Mitglieds der Berufsausübungsgemeinschaft der Abrechnung nicht entgegensteht, folgt aus der Arztbezogenheit der Pauschale, die im Hinblick auf die Zielsetzung nicht zu beanstanden ist. Soweit der Kläger geltend macht, der Senat sei einer unterschiedlichen Honorierung von Notdienstleistungen von Krankenhäusern und Vertragsärzten entgegengetreten, weil die gleiche Leistung stets in gleichem Umfang vergütet werden müsse, liegt keine vergleichbare Situation vor. Der Senat hat zwar mehrfach entschieden, dass es mit Art 3 Abs 1 GG nicht vereinbar ist, Notfallbehandlungen in Krankenhäusern schlechter als die entsprechenden Leistungen der Vertragsärzte im organisierten Notfalldienst zu honorieren (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4). Aus der Zuordnung der Notfallleistungen auch der Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 5 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 14), dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten. Der Senat hat in diesem Zusammenhang aber betont, dass der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden dürfe, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18, 21). Auf sachliche Gründe zur Differenzierung hat der Senat auch in den vom Kläger angeführten Fällen des Ausschlusses von Orthopäden mit der Schwerpunktbezeichnung "Rheumatologie" von der Abrechnung der mit 900 Punkten bewerteten GOP 16 EBM-Ä aF ("kontinuierliche Betreuung ... eines Patienten mit rheumatoider Arthritis einschl. Sonderformen oder mit Psoriasis-Arthritis oder mit Kollagenosen durch einen Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung 'Rheumatologie'" ) und der Zuweisung ärztlicher Leistungen, die Gegenstand der ärztlichen Weiterbildung in zwei Fachgebieten sind, nur zu einer der beiden Gruppen (BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 32 ff), abgestellt. Hier ist zum einen eine Honorarumverteilung innerhalb einer Fachgruppe erfolgt, zum anderen ist die ungleiche Vergütung einer Leistung aus den vom BewA angeführten Gründen ausnahmsweise sachlich gerechtfertigt. Anreize zum Verzicht auf das Angebot von Operationen sind so lange sachgerecht, wie Versorgungsdefizite im konservativen Bereich bestehen oder mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind, während gleichzeitig keinerlei Kapazitätsprobleme bei operativen Leistungen bestehen.

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach trägt der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstattungsfähig, weil sie keine Anträge gestellt haben.