Bundessozialgericht Beschluss, 04. Mai 2018 - B 3 KR 2/18 B
Tenor
-
Der Antrag des Klägers, ihm für das Beschwerdeverfahren wegen Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 30.11.2017 Prozesskostenhilfe unter Beiordnung von Rechtsanwalt B., zu gewähren, wird abgelehnt.
-
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im vorgenannten Urteil wird als unzulässig verworfen.
-
Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe
- 1
-
I. Der bei der Beklagten krankenversicherte Kläger ist mit seinem Begehren, ihm Kosten in Höhe von 2101,71 Euro zu erstatten bzw ihn von diesen Kosten gegenüber dem Pflegedienst freizustellen, bei der Beklagten und in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben (zuletzt Urteil des LSG vom 30.11.2017). In der Zeit vom 1.1.2015 bis 31.12.2015 erbrachte ein Pflegedienst Leistungen der Häuslichen Krankenpflege für ihn entsprechend einer ärztlichen Verordnung. Hiervon genehmigte und vergütete die Beklagte jedoch lediglich einzelne Leistungen (zweimal täglich Medikamentengabe, zweimal täglich Insulininjektionen, zweimal täglich Anlegen von Kompressionsverbänden) und lehnte darüber hinaus verordnete Leistungen (zweimal täglich Blutzuckermessung und weitere Medikamentengaben insgesamt viermal täglich) ab und ließ diese gegenüber dem Pflegedienst unvergütet. Das LSG hat seine, die Berufung des Klägers zurückweisende Entscheidung damit begründet, dass kein rechtswirksamer Vergütungsanspruch des Pflegedienstes gegenüber dem Kläger bestehe, denn vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Kläger und dem Pflegedienst seien nicht ersichtlich.
- 2
-
Mit seiner - näher begründeten - Beschwerde wendet sich der Kläger unter Geltendmachung von grundsätzlicher Bedeutung und Verfahrensfehlern gegen die Nichtzulassung der Revision im vorgenannten Urteil und begehrt dafür die Gewährung von Prozesskostenhilfe (PKH) unter Beiordnung seines anwaltlichen Bevollmächtigten.
- 3
-
II. 1. Die Nichtzulassungsbeschwerde ist unzulässig, weil die geltend gemachten Zulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) und der Verfahrensfehler (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG) nicht den gesetzlichen Anforderungen entsprechend dargetan sind (§ 160a Abs 2 S 3 SGG). Die Verwerfung der unzulässigen Beschwerde erfolgt gemäß § 160a Abs 4 S 1 Halbs 2 iVm § 169 S 2 und 3 SGG durch Beschluss ohne Hinzuziehung der ehrenamtlichen Richter.
- 4
-
a) Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit und Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Der Beschwerdeführer muss daher anhand des anwendbaren Rechts unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung aufzeigen, welche Fragen sich stellen, dass diese noch nicht geklärt sind, weshalb eine Klärung dieser Rechtsfragen aus Gründen der Rechtseinheit oder Fortbildung des Rechts erforderlich ist, und dass das angestrebte Revisionsverfahren eine solche Klärung erwarten lässt (vgl BSG SozR 1500 § 160 Nr 17 und § 160a Nr 7, 11, 13, 31, 39, 59, 65).
- 5
-
Um seiner Darlegungsfrist zu genügen, muss ein Beschwerdeführer mithin einer Rechtsfrage, ihre (abstrakte) Klärungsbedürftigkeit, ihre (konkrete) Klärungsfähigkeit (Entscheidungserheblichkeit) sowie die über den Einzelfall hinaus gehende Bedeutung der von ihm angestrebten Entscheidung (sogenannte Breitenwirkung) darlegen (vgl BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 70 mwN). Diesen Anforderungen wird die vorliegende Beschwerdebegründung nicht gerecht.
- 6
-
Der Kläger hält folgende Fragen für grundsätzlich bedeutsam:
"I) Besteht hinsichtlich einer Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen des § 13 Abs 3 SGB V ein Ausschlussgrund, eine Verwirkung oder ein sonstiges dauerhaftes Leistungsverweigerungsrecht, wenn die vom Patienten durch den Pflegedienst erbrachten Leistungen im unverjährten Zeitraum vom Pflegedienst zunächst an die Krankenkasse im Rahmen der vertraglichen Sachleistungsabrechnung gestellt werden, diese jedoch hiervon in Bezug auf die streitgegenständliche Leistung (Blutzuckermessung bei Diabetes) Absetzungen vornimmt?"
"II) Muss sich das Sozialgericht im Fall einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage gegen einen, eine nach wie vor erforderliche konkrete Leistung der Häuslichen Krankenpflege betreffenden Widerspruchsbescheid, dann nicht mit dem Streitgegenstand des konkreten Leistungserfordernisses befassen, wenn es die Ansicht vertritt, eine rückwirkende Geltendmachung eines Leistungsanspruches nach § 13 Abs 3 SGB V (Kostenfreistellungsanspruch) komme (wohl) nicht in Betracht ?"
"III) Ist bei Diabetes-Patienten mit schwersten psychischen Störungen (hier: paranoide Schizophrenie mit Essstörungen) eine Blutzuckermessung dann als Sachleistung der Häuslichen Krankenpflege zu genehmigen, wenn in der eigenen Häuslichkeit eine lückenlose Kontrolle der Nahrungsaufnahme bei nicht intensivierter Insulintherapie nicht gewährleistet werden kann und über diesen Sachverhalt fachärztliche Atteste vorliegen ?"
- 7
-
Bezüglich der unter I) aufgeworfenen Frage legt der Kläger die konkrete Klärungsfähigkeit der Frage im Rahmen des vorliegenden Rechtsstreits nicht hinreichend dar. Es wird aus seinen Ausführungen nicht deutlich, aus welchen Rechtsgründen es darauf ankommen könnte, ob es einem Anspruch aus § 13 Abs 3 SGB V entgegenstehen könnte, wenn der Pflegedienst die von ihm erbrachten Leistungen zunächst der Krankenkasse in Rechnung stellt und diese Absetzungen von der Rechnung vornimmt. Die Entscheidung des LSG beruht nicht darauf, dass der Pflegedienst die erbrachten Leistungen der Krankenkasse in Rechnung gestellt hat, sondern darauf, dass es nach Auffassung des Berufungsgerichts an einer wirksamen Zahlungsverpflichtung des Klägers gegenüber dem Pflegedienst mangelt.
- 8
-
Zwar führt der Kläger im Weiteren aus, eine Rechnungslegung an ihn stelle eine reine Formalie dar, da er erkennbar vollständig vermögenslos sei und von Leistungen des SGB XII lebe. Zudem belaste ihn eine Rechnungslegung psychologisch in einer nicht hinnehmbaren Weise, was ärztlich bestätigt worden sei. Selbst wenn die Rechtsfrage vor diesem Hintergrund so zu verstehen sein sollte, dass zu klären sei, ob auch unter diesen Bedingungen eine Rechnungslegung an den Kläger erforderlich wäre, fehlt es an hinreichenden Darlegungen. Denn der geltend gemachte Kostenerstattungs- bzw Kostenfreistellungsanspruch scheiterte nach dem Urteil des LSG nicht erst an einer konkreten Rechnung des Pflegedienstes an den Kläger, sondern bereits an einer wirksamen Zahlungsverpflichtung, da schon da keine vertraglichen Vereinbarungen zwischen dem Kläger und dem Pflegedienst ersichtlich seien. Darüber hinaus fehlt es in diesem Zusammenhang an der hinreichenden Darlegung der Klärungsbedürftigkeit, denn nach ständiger Rechtsprechung des BSG steht dem Versicherten kein Erstattungs- oder Freistellungsanspruch aus § 13 Abs 3 SGB V zu, wenn er für eine Leistung weder etwas bezahlt hat noch etwas schuldet, weil kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist(vgl stRspr, zB BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14 S 68 f mwN sowie zuletzt BSG Beschluss vom 15.3.2018 - B 3 KR 41/17 B - Juris RdNr 11).
- 9
-
Bezüglich der unter II) gestellten Rechtsfrage macht der Kläger gleichzeitig auch einen Revisionszulassungsgrund iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG geltend. Diesbezüglich werden jedoch weder die grundsätzliche Bedeutung noch ein Verfahrensfehler hinreichend dargelegt. Mit der Revision wird - wenn sie zugelassen und erhoben würde - das Urteil des LSG angefochten. Deshalb können mit der Verfahrensrüge grundsätzlich nur Mängel im Berufungsverfahren geltend gemacht werden. Nur ausnahmsweise kann auch ein Verfahrensmangel die Zulassung rechtfertigen, der dem SG unterlaufen ist, wenn dieser fortwirkt und insofern ebenfalls als Mangel des LSG anzusehen ist (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 160 RdNr 16a mwN). Hierzu fehlt es an Darlegungen, aus welchem Grund die unter II ) gestellte Rechtsfrage auch im Berufungsverfahren noch von Bedeutung gewesen sein könnte bzw ob ein diesbezüglich ggf vorliegender Mangel im Berufungsverfahren fortgewirkt haben könnte.
- 10
-
Eine grundsätzliche Bedeutung ist dieser Frage nicht zu entnehmen, denn insoweit ist die enthaltene Prämisse, das SG (respektive das LSG) habe sich mit dem Streitgegenstand des konkreten Leistungserfordernisses nicht befasst, nicht hinreichend dargelegt. Ist ein Gericht der Auffassung, der geltend gemachte Anspruch scheitere an einer von mehreren Voraussetzungen, hat es über den Streitgegenstand umfassend entschieden; Ausführungen zu den übrigen Voraussetzungen bedarf es dann nicht mehr. Eine grundsätzliche Bedeutung kann dem nicht entnommen werden.
- 11
-
Bezüglich der Frage III) fehlt es ebenfalls an der hinreichenden Darlegung der Klärungsfähigkeit, denn nach Auffassung des Berufungsgerichts mangelt es für den geltend gemachten Anspruch bereits an einer wirksamen Zahlungsverpflichtung des Klägers, sodass es auf die unter III) gestellte Frage nicht mehr ankommen kann.
- 12
-
b) Soweit der Kläger darüber hinaus als Verfahrensfehler rügt, das Berufungsgericht habe zu verschiedenen Fragestellungen medizinische Sachverständigengutachten einholen müssen, fehlt es ebenfalls aus den genannten Gründen an hinreichenden Darlegungen.
- 13
-
Nach den Feststellungen des Berufungsgerichts - an die das Revisionsgericht im Falle einer Revision gebunden ist - gab es zwischen dem Kläger und dem Pflegedienst keine vertraglichen Vereinbarungen, aus denen eine wirksame Zahlungsverpflichtung des Klägers gegenüber dem Pflegedienst hervorgehen könnte. Insoweit werden auch keine Verfahrensfehler gerügt. Dem Kläger war - ebenso wie dem Pflegedienst selbst - mindestens mit Erhalt des Bescheides vom 26.3.2015 bekannt, dass die Beklagte nicht alle ärztlich verordneten Leistungen der Häuslichen Krankenpflege übernehmen würde. Wenn er dennoch weiterhin die Leistungen der Häuslichen Krankenpflege durch den Pflegedienst in Anspruch nehmen wollte, hätte er ggf Rechte aus § 13 Abs 3a SGB V oder die Möglichkeiten des einstweiligen Rechtsschutzes in Anspruch nehmen können, insbesondere wenn er die Leistungen nicht aus eigenen Mitteln vorfinanzieren konnte. Kosten können jedoch grundsätzlich nur erstattet werden, soweit sie entstanden sind und von Kosten kann nur freigestellt werden, wer einem Zahlungsanspruch ausgesetzt ist.
- 14
-
2. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 S 2 Halbs 2 SGG).
- 15
-
3. Die Kostenentscheidung für das Beschwerdeverfahren beruht auf entsprechender Anwendung von § 193 Abs 1 SGG.
- 16
-
4. Nach den Erwägungen unter 1. kann dem Kläger auch keine PKH unter Beiordnung seines anwaltlichen Bevollmächtigten gewährt werden. Nach § 73a Abs 1 S 1 SGG iVm §§ 114, 121 ZPO erhält ein bedürftiger Beteiligter, der die Kosten der Prozessführung nicht, nur zum Teil oder nur in Raten aufbringen kann, auf Antrag PKH, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint. Vorliegend kann offenbleiben, ob der Kläger nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen in der Lage wäre, die Kosten für die Inanspruchnahme eines Rechtsanwaltes ganz oder teilweise selbst aufzubringen. PKH kann ihm jedenfalls nicht bewilligt werden, weil seine bereits durch einen postulationsfähigen Bevollmächtigten erhobene und im Einzelnen begründete Nichtzulassungsbeschwerde, für die PKH begehrt wird, keine hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Beschluss, 04. Mai 2018 - B 3 KR 2/18 B
Urteilsbesprechung schreiben0 Urteilsbesprechungen zu Bundessozialgericht Beschluss, 04. Mai 2018 - B 3 KR 2/18 B
Referenzen - Gesetze
Referenzen - Urteile
Urteil einreichenBundessozialgericht Beschluss, 04. Mai 2018 - B 3 KR 2/18 B zitiert oder wird zitiert von 1 Urteil(en).
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Die Nichtzulassung der Revision kann selbständig durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Bundessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils einzulegen. Der Beschwerdeschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des Urteils, gegen das die Revision eingelegt werden soll, beigefügt werden. Satz 3 gilt nicht, soweit nach § 65a elektronische Dokumente übermittelt werden.
(2) Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils zu begründen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden einmal bis zu einem Monat verlängert werden. In der Begründung muß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung, von der das Urteil des Landessozialgerichts abweicht, oder der Verfahrensmangel bezeichnet werden.
(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.
(4) Das Bundessozialgericht entscheidet unter Zuziehung der ehrenamtlichen Richter durch Beschluss; § 169 gilt entsprechend. Dem Beschluß soll eine kurze Begründung beigefügt werden; von einer Begründung kann abgesehen werden, wenn sie nicht geeignet ist, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung beizutragen. Mit der Ablehnung der Beschwerde durch das Bundessozialgericht wird das Urteil rechtskräftig. Wird der Beschwerde stattgegeben, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Revisionsfrist.
(5) Liegen die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 3 vor, kann das Bundessozialgericht in dem Beschluss das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen.
Das Bundessozialgericht hat zu prüfen, ob die Revision statthaft und ob sie in der gesetzlichen Form und Frist eingelegt und begründet worden ist. Mangelt es an einem dieser Erfordernisse, so ist die Revision als unzulässig zu verwerfen. Die Verwerfung ohne mündliche Verhandlung erfolgt durch Beschluß ohne Zuziehung der ehrenamtlichen Richter.
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
Tenor
-
Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 27. Juni 2017 wird zurückgewiesen.
-
Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe
- 1
-
I. Im Streit steht die Freistellung von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST für die Dauer von drei Monaten in Höhe von 9460,59 Euro.
- 2
-
Der 1947 geborene Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, war im Zeitraum vom 27.2.2015 bis 5.3.2015 in stationärer Behandlung wegen einer Herzinsuffizienz. Am Entlassungstag wurde ihm in der Klinik ein tragbarer Kardioverter-Defibrillator LIFEVEST (der GmbH) als Therapie der (medikamentös behandelten) Herzinsuffizienz und zur Kontrolle der stationär erhobenen Werte bis zur Entscheidung in drei Monaten über eine Defibrillator-Implantation ärztlich verordnet. Nach Einweisung ua durch die Firma GmbH am 5.3.2015 unterschrieb der Kläger am selben Tag folgende Erklärung:
"Ich wurde von der GmbH darüber aufgeklärt, dass eine Versorgung mit der LIFEVEST zu Lasten meiner Krankenkasse erst nach deren Genehmigung erfolgen kann. Diese Genehmigung wurde bereits beantragt, liegt aber noch nicht vor.
Da in meinem Fall die Gefahr eines plötzlichen Herzstillstandes besteht und eine Versorgung mit der LIFEVEST medizinisch sinnvoll ist, wünsche ich eine sofortige Versorgung mit der LIFEVEST.
Für den Fall der Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse verpflichte ich mich, die Mietkosten für die verordnete LIFEVEST zu tragen. Die Kosten betragen pauschal 3153,59 Euro brutto pro Versorgungsmonat. Ich bin bis zur abschließenden Klärung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse nicht zur Zahlung verpflichtet.
Sollte die Ablehnung der Kostenübernahme durch meine Krankenkasse dagegen rechtmäßig erfolgt sein, verzichtet die GmbH auf alle Zahlungsansprüche. Die endgültige Klärung der Rechtmäßigkeit obliegt im Zweifelsfall der Sozialgerichtsbarkeit." Unterschriften des Versicherten und des Beauftragten der GmbH vom 5.3.2015.
- 3
-
Am 27.3.2015 ging der Antrag auf Versorgung zusammen mit einem Kostenvoranschlag über 9460,59 Euro, der ärztlichen Verordnung und dem Entlassungsbericht des H.-Klinikums P. bei der Beklagten ein. Die Beklagte informierte den Kläger mit Schreiben vom 30.3.2015, dass sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einholen werde. Im Gutachten vom 2.4.2015 erhob der MDK gegen die Kostenübernahme Bedenken, weil es sich lediglich um eine prophylaktische Indikation für einen Defibrillator handele. Mit dieser Indikation liege eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 S 1 SGB V vor, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) kein positives Votum erstellt habe. Da es beim Kläger noch zu keinen relevanten lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen gekommen sei, diene die Therapie der Primärprävention, selbst wenn es sich im Prinzip um eine lebensbedrohliche Erkrankung handele. Da der Defibrillator nicht sofort implantiert worden sei, wurde die Gefahr des plötzlichen Herztods verneint (so auch MDK-Zweitgutachten vom 5.10.2015).
- 4
-
Der Antrag auf Kostenübernahme blieb bei der Beklagten und in den Vorinstanzen erfolglos (Bescheid der Beklagten vom 14.4.2015, Widerspruchsbescheid vom 23.11.2015, SG-Urteil vom 6.6.2016). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Dem Kläger stehe kein Kostenfreistellungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 Var 1 und 2 SGB V zu. Es habe keine unaufschiebbare Leistung vorgelegen. Es sei nicht nachvollziehbar gewesen, warum der Kläger nicht am selben Tag der ärztlichen Verordnung und der Entlassung aus dem Krankenhaus (5.3.2015) einen Antrag auf Kostenübernahme bei der Beklagten gestellt habe. Eine lebensbedrohliche Situation habe nicht vorgelegen, weil eine stationäre Behandlung als Hochrisikopatient ansonsten erfolgt wäre. Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3 S 1 Var 2 SGB V scheitere an der erforderlichen Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung. Abgesehen von der fehlenden Einhaltung des Beschaffungswegs stehe dem Freistellungsanspruch auch entgegen, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung GmbH ausgesetzt gewesen sei. Durch die vorliegend abgeschlossene Vereinbarung mit dem Leistungserbringer sei die sekundäre Haftung des Klägers aufgehoben worden. Die Vereinbarung könne auch nicht so verstanden werden, dass sie nur für den Fall medizinisch begründeter Ablehnung gelten solle. Ein Anspruch auf Kostenfreistellung nach § 13 Abs 3a SGB V scheitere auch daran, dass jedenfalls die maßgebliche Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V eingehalten worden sei. Auch bestehe kein Anspruch nach § 33 SGB V auf Versorgung mit einer LIFEVEST. Vorliegend komme lediglich die Versorgungsvariante "zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung" nach § 33 Abs 1 S 1 Var 1 SGB V in Betracht. Alle Indikationsbereiche für die LIFEVEST setzten nach dem Hilfsmittelverzeichnis voraus, dass zwar eine Implantation eines Defibrillators indiziert sei, diese aber aus medizinischen Gründen nicht möglich sei bzw zunächst aufgeschoben werden müsse. Eine solche Indikation habe beim Kläger nicht vorgelegen. Denn die Versorgung beim Kläger sei rein prophylaktisch erfolgt. Nach der ärztlichen Verordnung sei die Implantation des Defibrillators am Entlassungstag nicht indiziert gewesen. Die Versorgung nach einem im Hilfsmittelverzeichnis nicht enthaltenen Indikationsbereich stelle aber eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode iS von § 135 Abs 1 SGB V dar. Die Sperrwirkung von § 135 Abs 1 S 1 SGB V erfasse auch das untrennbar mit dieser Methode verbundene Hilfsmittel. Dem Anspruch stehe ferner entgegen, dass Hilfsmittel im Rahmen des Entlassungsmanagements nur für die Versorgung in einem Zeitraum von sieben Tagen nach der Entlassung aus der stationären Behandlung verordnet werden dürften (§ 39 Abs 1a S 6 und 7 SGB V). Im Übrigen sei durch § 33 Abs 5a S 1 SGB V geregelt, dass hier eine vertragsärztliche Verordnung für das Hilfsmittel erforderlich gewesen sei(Urteil vom 27.6.2017).
- 5
-
Gegen die Nichtzulassung der Revision im vorgenannten Urteil richtet sich die Beschwerde des Klägers. Er rügt die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und eine Divergenz (§ 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG).
- 6
-
II. Die Nichtzulassungsbeschwerde bleibt ohne Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet. Eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) liegt nicht vor. Das Urteil des LSG beruht auch nicht auf einer entscheidungserheblichen Abweichung von einer Entscheidung des BSG, des GmSOGB und des BVerfG (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG).
- 7
-
1. Der Kläger hält für grundsätzlich bedeutsam die Fragen:
"1. Kann ein die Kostentragungspflicht des Krankenversicherungsträgers auslösendes Systemversagen gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 1. Variante SGB V auch darin liegen, dass ein Versicherter bei seiner Entlassung aus dem Krankenhaus mit einem entlassungsrelevanten und lebensrettenden Hilfsmittel versorgt werden muss und eine Antragstellung erst nach der Versorgung mit dem benötigten Hilfsmittel erfolgt?
2. Ist ein Versicherter einer Kostenbelastung im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V ausgesetzt, wenn der Leistungserbringer auf seine Zahlungsansprüche für den Fall verzichtet, dass die Ablehnung der Kostenübernahme durch die Krankenkasse rechtmäßig erfolgte?
3. Kann die auf bestimmte Indikation beschränkte Listung eines Hilfsmittels im Hilfsmittelverzeichnis im Sinne einer abschließenden Positivliste eine Sperrwirkung nach § 135 SGB V für alle weiteren im Hilfsmittelverzeichnis nicht gelisteten Indikationsbereiche auslösen, wenn die Funktionalität und Wirkungsweise des Hilfsmittels in allen Fällen identisch ist?"
- 8
-
2. Der Kläger meint ferner, eine Divergenz liege darin, dass das LSG den Rechtssatz gebildet habe,
"dass der Einsatz eines Hilfsmittels zur Krankenbehandlung bei den Indikationen/Patientenkonstellationen, die nicht ausdrücklich im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind, automatisch eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V darstellt und insoweit die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 SGB V greift".
- 9
-
Dieser Rechtssatz stehe im Widerspruch zum Urteil des BSG,
"dass das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V keine abschließende Positivliste darstellt, sondern für die Krankenkassen und Gerichte nur eine unverbindliche Orientierungs- und Auslegungshilfe darstellt(BSG, Urteil vom 16.4.1998, Az. B 3 KR 9/97 R)".
- 10
-
Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Der Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung erfordert eine klärungsbedürftige und für den zu entscheidenden Fall erhebliche, über den Einzelfall hinausgehende Rechtsfrage mit Breitenwirkung (stRspr vgl nur BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 34 S 70 mwN). Das ist vorliegend bezüglich der Fragen 1. bis 3. nicht der Fall, weil Frage 2. bereits geklärt und zu verneinen ist.
- 11
-
Nach ständiger Rechtsprechung des BSG setzt der - hier streitige - Anspruch aus § 13 Abs 3 SGB V nach Wortlaut und Sinn der Vorschrift voraus, dass der Versicherte einem Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist. "Entstehung" und "Erstattung" von Kosten in diesem Sinne bedeuten - wie es auch in aller Regel der Fall sein wird - dass der Versicherte für seine Behandlung etwas bezahlt hat. Der Erstattungsanspruch kann jedoch auch dann - jedenfalls im Sinne der Freistellung - bestehen, wenn der Versicherte für die Behandlung etwas schuldet; für diesen Fall kann die Wendung, dass die zu erstattenden Kosten entstanden sein müssen, den Anspruch nicht ausschließen, sondern allenfalls einen Aufschub seiner Durchsetzbarkeit bewirken. Hingen der Anspruch und seine Geltendmachung demgegenüber von der tatsächlichen Zahlung durch den Versicherten ab, würde dieser ohne ersichtlichen Grund mit einer zusätzlichen Vorleistungspflicht belastet. Wenn jedoch kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers entstanden ist, steht dem Versicherten auch kein Erstattungs- oder Freistellungsanspruch zu. § 13 Abs 3 SGB V hat nur den Zweck, den Versicherten so zu stellen wie bei Gewährung einer Sachleistung, und kann folglich nur Kosten erfassen, von denen der Versicherte bei regulärer Leistungserbringung befreit wäre(stRspr vgl nur BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14 S 68 f mwN).
- 12
-
Soweit das LSG hier die Versagung des Kostenfreistellungspruchs tragend darauf gestützt hat, dass der Kläger keiner wirksamen Kostenforderung der GmbH als Leistungserbringer bzw Gerätehersteller ausgesetzt gewesen sei, steht dies bereits weiterem Klärungsbedarf durch die Revisionsinstanz entgegen. Das LSG hat die zwischen dem Kläger und dem Leistungserbringer abgeschlossene Vereinbarung dahingehend ausgelegt, dass der Versicherte keinem Kostenrisiko bei der Verwendung des Hilfsmittels ausgesetzt war und die Vereinbarung im Ergebnis mit dem Ziel getroffen wurde, die endgültige Überprüfung des vermeintlichen Kostenübernahmeanspruchs im Fall der Ablehnung durch die Beklagte durch die Sozialgerichtsbarkeit herbeizuführen, ohne dass der Kläger mit Kosten belastet werden sollte. Wenn der Kläger gleichwohl meint, einer Kostenforderung des Leistungserbringers ausgesetzt gewesen zu sein, so betrifft dies die nicht mit Verfahrensrügen angegriffenen Tatsachenfeststellungen des LSG zur Auslegung von Willenserklärungen (§§ 133, 157 BGB, § 69 Abs 1 S 3 SGB V) und deren Würdigung nach § 128 Abs 1 S 1 SGG(vgl BSG Beschluss vom 18.1.2017 - B 12 KR 61/16 B - Juris RdNr 5 mwN; allgemein zur Überprüfung der Auslegung von Willenserklärungen durch die Revisionsinstanz vgl BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1 = Juris RdNr 67); darauf kann eine Nichtzulassungsbeschwerde indessen nicht gestützt werden (§ 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 SGG).
- 13
-
Der rechtlichen Beachtlichkeit einer Vereinbarung, wie sie hier geschlossen wurde, steht die Rechtsprechung des BSG entgegen. Danach bezweckt § 13 Abs 3 SGB V nicht, die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung des Versicherten abstrakt klären zu lassen. Dies widerspricht Wortlaut, Zweck und Systematik von § 13 Abs 3 SGB V(vgl nur BSG 1. Senat Urteil vom 23.5.2000 - B 1 KR 9/00 R - Juris RdNr 19 - SGb 2000, 409). Denn durch die Kostenerstattung in Fällen eines Systemversagens der Krankenkasse wird eine Lücke in dem durch das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung garantierten Versicherungsschutz geschlossen. Dem Versicherten wird die Kostenlast auch dann abgenommen, wenn er ausnahmsweise eine notwendige Leistung selbst beschaffen und bezahlen muss. Übernimmt dagegen - wie hier - der Leistungserbringer bzw der Hersteller eines Hilfsmittels das finanzielle Risiko in der Weise, dass ein Anspruch gegen den Versicherten nur entstehen soll, wenn dessen Krankenkasse die Kosten trägt, wird der Zweck von § 13 Abs 3 SGB V aber in sein Gegenteil verkehrt, weil ein Behandlungsaufwand nicht zur Voraussetzung für die Rechtsfolge der Leistungspflicht wird(vgl BSG aaO). Andernfalls wäre es möglich, sich Gesundheitsleistungen ohne Kostenbewilligung selbst zu beschaffen und den Sachleistungsgrundsatz der Krankenversicherung zu unterlaufen. Im Übrigen ist es nicht Aufgabe der Krankenversicherung, Leistungsanbietern die Gelegenheit zu geben, mit Hilfe kostenloser Behandlungsangebote über den Weg des Kostenerstattungsverfahrens eine Ausweitung des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung zu erreichen (vgl BSG aaO RdNr 20).
- 14
-
Die vom Kläger in Bezug genommene Rechtsprechung (vgl S 28 ff Beschwerdebegründung) kann keinen neuen Klärungsbedarf begründen. Sie ist zu nicht vergleichbaren Konstellationen ergangen. Vorliegend geht es nicht um eine Kostenübernahme aufgrund familiärer Fürsorge, um eine streitige Stundungsabrede, um eine bedingt erbrachte Leistung durch einen Dritten oder um Fragen der Zwischenfinanzierung wie eine Darlehensbeschaffung und schließlich auch nicht um eine bloße Vorleistung. Das LSG hat hingegen festgestellt, dass der Kläger auch nach Beendigung des Einsatzes des Gerätes zu keinem Zeitpunkt einem Kostenrisiko ausgesetzt gewesen ist.
- 15
-
Aus den aufgezeigten Erwägungen zur Frage 2. und einem bereits deshalb fehlenden Anspruch des Klägers kommt es auf die vom Kläger darüber hinaus gestellten Fragen zur grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (Fragen 1. und 3.) sowie zum Vorliegen der geltend gemachten Divergenz nicht mehr entscheidungserheblich an.
- 16
-
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 SGG.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Die Nichtzulassung der Revision kann selbständig durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Bundessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils einzulegen. Der Beschwerdeschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des Urteils, gegen das die Revision eingelegt werden soll, beigefügt werden. Satz 3 gilt nicht, soweit nach § 65a elektronische Dokumente übermittelt werden.
(2) Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils zu begründen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden einmal bis zu einem Monat verlängert werden. In der Begründung muß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung, von der das Urteil des Landessozialgerichts abweicht, oder der Verfahrensmangel bezeichnet werden.
(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.
(4) Das Bundessozialgericht entscheidet unter Zuziehung der ehrenamtlichen Richter durch Beschluss; § 169 gilt entsprechend. Dem Beschluß soll eine kurze Begründung beigefügt werden; von einer Begründung kann abgesehen werden, wenn sie nicht geeignet ist, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung beizutragen. Mit der Ablehnung der Beschwerde durch das Bundessozialgericht wird das Urteil rechtskräftig. Wird der Beschwerde stattgegeben, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Revisionsfrist.
(5) Liegen die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 3 vor, kann das Bundessozialgericht in dem Beschluss das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
(1) Die Vorschriften der Zivilprozeßordnung über die Prozeßkostenhilfe mit Ausnahme des § 127 Absatz 2 Satz 2 der Zivilprozeßordnung gelten entsprechend. Macht der Beteiligte, dem Prozeßkostenhilfe bewilligt ist, von seinem Recht, einen Rechtsanwalt zu wählen, nicht Gebrauch, wird auf Antrag des Beteiligten der beizuordnende Rechtsanwalt vom Gericht ausgewählt. Einem Beteiligten, dem Prozesskostenhilfe bewilligt worden ist, kann auch ein Steuerberater, Steuerbevollmächtigter, Wirtschaftsprüfer, vereidigter Buchprüfer oder Rentenberater beigeordnet werden. Die Vergütung richtet sich nach den für den beigeordneten Rechtsanwalt geltenden Vorschriften des Rechtsanwaltsvergütungsgesetzes.
(2) Prozeßkostenhilfe wird nicht bewilligt, wenn der Beteiligte durch einen Bevollmächtigten im Sinne des § 73 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5 bis 9 vertreten ist.
(3) § 109 Abs. 1 Satz 2 bleibt unberührt.
(4) Die Prüfung der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse nach den §§ 114 bis 116 der Zivilprozessordnung einschließlich der in § 118 Absatz 2 der Zivilprozessordnung bezeichneten Maßnahmen, der Beurkundung von Vergleichen nach § 118 Absatz 1 Satz 3 der Zivilprozessordnung und der Entscheidungen nach § 118 Absatz 2 Satz 4 der Zivilprozessordnung obliegt dem Urkundsbeamten der Geschäftsstelle des jeweiligen Rechtszugs, wenn der Vorsitzende ihm das Verfahren insoweit überträgt. Liegen die Voraussetzungen für die Bewilligung der Prozesskostenhilfe hiernach nicht vor, erlässt der Urkundsbeamte die den Antrag ablehnende Entscheidung; anderenfalls vermerkt der Urkundsbeamte in den Prozessakten, dass dem Antragsteller nach seinen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen Prozesskostenhilfe gewährt werden kann und in welcher Höhe gegebenenfalls Monatsraten oder Beträge aus dem Vermögen zu zahlen sind.
(5) Dem Urkundsbeamten obliegen im Verfahren über die Prozesskostenhilfe ferner die Bestimmung des Zeitpunkts für die Einstellung und eine Wiederaufnahme der Zahlungen nach § 120 Absatz 3 der Zivilprozessordnung sowie die Änderung und die Aufhebung der Bewilligung der Prozesskostenhilfe nach den §§ 120a und 124 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 der Zivilprozessordnung.
(6) Der Vorsitzende kann Aufgaben nach den Absätzen 4 und 5 zu jedem Zeitpunkt an sich ziehen. § 5 Absatz 1 Nummer 1, die §§ 6, 7, 8 Absatz 1 bis 4 und § 9 des Rechtspflegergesetzes gelten entsprechend mit der Maßgabe, dass an die Stelle des Rechtspflegers der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle tritt.
(7) § 155 Absatz 4 gilt entsprechend.
(8) Gegen Entscheidungen des Urkundsbeamten nach den Absätzen 4 und 5 kann binnen eines Monats nach Bekanntgabe das Gericht angerufen werden, das endgültig entscheidet.
(9) Durch Landesgesetz kann bestimmt werden, dass die Absätze 4 bis 8 für die Gerichte des jeweiligen Landes nicht anzuwenden sind.
(1) Eine Partei, die nach ihren persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen die Kosten der Prozessführung nicht, nur zum Teil oder nur in Raten aufbringen kann, erhält auf Antrag Prozesskostenhilfe, wenn die beabsichtigte Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung hinreichende Aussicht auf Erfolg bietet und nicht mutwillig erscheint. Für die grenzüberschreitende Prozesskostenhilfe innerhalb der Europäischen Union gelten ergänzend die §§ 1076 bis 1078.
(2) Mutwillig ist die Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung, wenn eine Partei, die keine Prozesskostenhilfe beansprucht, bei verständiger Würdigung aller Umstände von der Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung absehen würde, obwohl eine hinreichende Aussicht auf Erfolg besteht.
(1) Ist eine Vertretung durch Anwälte vorgeschrieben, wird der Partei ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt ihrer Wahl beigeordnet.
(2) Ist eine Vertretung durch Anwälte nicht vorgeschrieben, wird der Partei auf ihren Antrag ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt ihrer Wahl beigeordnet, wenn die Vertretung durch einen Rechtsanwalt erforderlich erscheint oder der Gegner durch einen Rechtsanwalt vertreten ist.
(3) Ein nicht in dem Bezirk des Prozessgerichts niedergelassener Rechtsanwalt kann nur beigeordnet werden, wenn dadurch weitere Kosten nicht entstehen.
(4) Wenn besondere Umstände dies erfordern, kann der Partei auf ihren Antrag ein zur Vertretung bereiter Rechtsanwalt ihrer Wahl zur Wahrnehmung eines Termins zur Beweisaufnahme vor dem ersuchten Richter oder zur Vermittlung des Verkehrs mit dem Prozessbevollmächtigten beigeordnet werden.
(5) Findet die Partei keinen zur Vertretung bereiten Anwalt, ordnet der Vorsitzende ihr auf Antrag einen Rechtsanwalt bei.