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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 12. Juli 2016 - L 5 KR 330/13 KL

bei uns veröffentlicht am

12.07.2016

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 12. Juli 2016 - L 5 KR 330/13 KL

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 12. Juli 2016 - L 5 KR 330/13 KL

Gericht

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

II.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

III.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin wendet sich gegen die Versagung der Genehmigung einer Satzungsänderung.

Die Klägerin ist eine im Freistaat Bayern tätige Trägerin der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V, dem Beklagten ist das entsprechende Satzungsgenehmigungsverfahren zugewiesen. Die Klägerin führt für ihre mehr als 4 Millionen Versicherten in Bayern seit Einführung der Regelungen in § 73b SGB V nach ihrer Satzung eine hausarztzentrierte Versorgung durch sowie zusätzlich eine pädiatriezentrierte Versorgung für Kinder und Jugendliche bis zu einem Alter von 18 Jahren. Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss in seiner Sitzung am 15.05.2012, die hierzu getroffenen Regelungen in § 19c der Satzung zu ändern und zu fassen wie folgt:

„(2) 1Bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres können Versicherte nur am Vertrag zur pädiatriezentrierten Versorgung teilnehmen. 2Ab Vollendung des 15. Lebensjahres bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres können Versicherte entweder an Vertrag zur pädiatriezentrierten Versorgung oder am Vertrag zur hausärztlichen Versorgung teilnehmen.“

sowie als redaktionelle Folgeänderung das bisherige Wort in §19c Abs. 2 Satz 5 „Kinder „ in der künftigen Regelung des Abs. 2 Satz 7 zu ändern in „Versicherte“.

Mit Schreiben vom 24.05.2012 beantragte die Klägerin bei der Regierung von Oberbayern diese Änderung zu genehmigen. Der Kinder- und Jugendarztvertrag der Klägerin, welcher dem Ziel der medizinisch qualitativ bestmöglichen Versorgung von Kindern und Jugendlichen diene, sei rechtlich als hausarztzentrierte Versorgung zu qualifizieren. Der Gesetzgeber verpflichte die Krankenkassen, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten, die Doppelvorhaltung zweier Modelle dieser Art belaste aber die Beitragszahler, so dass als Bestimmung zur Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung ein Nebeneinander der beiden Leistungswege geregelt werden solle. Mit Bescheid vom 15.06.2012 versagte der Beklagte die begehrte Genehmigung. Die förmlich korrekte Satzungsänderung verstoße gegen höherrangiges Recht. § 73b Abs. 1 SGB V verpflichte die Klägerin, allen Versicherten die hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Die pädiatriezentrierte Versorgung sei ein ergänzendes Leistungsangebot, dass die hausarztzentrierte Versorgung nicht verdrängen dürfe. Versicherte bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres würden aber mit der Satzungsänderung aus der hausarztzentrierten Versorgung ausgeschlossen. Dafür fehle es an einer gesetzlichen Grundlage. Gestattet sei der Klägerin nur, die Durchführung der Versorgung zu regeln, nicht aber der Ausschluss daraus. Die fachlichen Gesichtspunkte der Klägerin könnten die Regelungen des SGB V nicht verdrängen. Der Gesetzgeber habe nicht beabsichtigt, Kinder aus der hausarztzentrierten Versorgung herauszunehmen. Zudem nähmen auch Kinderärzte an der hausarztzentrierten Versorgung der Klägerin teil, insoweit werde eine kinderärztliche Versorgung durch die hausarztzentrierte Versorgung sichergestellt. Bis zu 14 Jahre alte Versicherte dürften nicht vor die Wahlalternative gestellt werden, sich entweder für die hausarztzentrierte oder für die pädiatriezentrierte Versorgung zu entscheiden.

Dagegen hat die Klägerin Klage erhoben mit dem Ziel, den Beklagten zur Satzungsgenehmigung zu verpflichten. Ihr komme infolge Satzungsautonomie ein Rechtsanspruch auf Genehmigung der Satzungsänderung zu, weil ein Verstoß gegen höherrangiges Recht nicht bestehe. Die angebotene pädiatriezentrierte Versorgung entspreche als hausarztzentrierte Versorgung den gesetzlichen Regelungen in § 73b SGB IV und dürfe sogar unabhängig von letzterer angeboten werden. Die Klägerin sei gesetzlich verpflichtet, eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Dem komme die Klägerin mit dem Angebot einer pädiatriezentrierten oder aber einer hausarztzentrierten Versorgung nach. Dem Qualitätsanspruch des Gesetzgebers laufe es zuwider, wenn Kinder und Jugendliche nicht in dem für sie speziell aufgebauten Versorgungssystem eingebunden wären, so dass als Bestimmung zur Durchführung der Versorgung die Regelung veranlasst sei. Die Satzungsänderung sei daher nicht nur von der gesetzlichen Regelung gedeckt, sondern entspreche dem Ziel des Gesetzgebers, die Versichertengruppen zielgerichtet spezifisch zu versorgen. Kinder und Jugendliche würden über die pädiatriezentrierte Versorgung durch in der erforderlichen Kernkompetenz besonders qualifizierte Ärzte versorgt. Die Beklagte hat erwidert, gesetzlich sei die Klägerin ermächtigt, die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung per Satzung zu regeln. Die strittige Änderung aber enthalte einen Ausschluss von der hausarztzentrierten Versorgung für Kinder und Jugendliche.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 15.06.2012 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, die vom Verwaltungsrat der Klägerin am 15.05.2012 beschlossene Änderung des § 19c Absatz 2 in Sätzen 1 und 2 der Satzung zu genehmigen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Akten der Beklagten. Darauf sowie auf die Gerichtsakten im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Gründe

Die form- und fristgerechte Klage, über welche der Senat nach § 29 Abs. 2 Nr. 2 SGG im ersten Rechtszug entscheidet, ist nach § 78 Abs. 1 Nr. 2 SGG ohne Vorverfahren zulässig. Offen bleiben darf (ebenso BSG v. 18.11.2014 - B 1 A 1/14 R, Rn. 8; LSG Rheinland-Pfalz v. 02.06.2016 - L 5 KR 66/15 KL, Rn. 16 - zitiert jeweils nach juris), ob die Klage um als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) oder als Aufsichtsklage (§ 54 Abs. 3 SGG) zu qualifizieren ist. Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger - wie hier die Klägerin - geltend macht, dass ein Rechtsanspruch auf die Vornahme dieses Akts bestehe.

1. Nach § 195 Abs. 1 SGB V bedarf die Satzung einer Krankenkasse der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Dies gilt auch für Satzungsänderungen. Hierzu ist in Auswertung des Inhalts der Beklagtenakten sowie des Beteiligtenvorbringens festzustellen, dass die strittige Satzungsänderung in der Verwaltungsratssitzung verfahrensmäßig ordnungsgemäß zu Stande gekommen ist. Insbesondere waren die Förmlichkeiten der Ladung, der Beschlussvorlage 11/90 und der Beschlussfassung eingehalten, die Zuständigkeit des Verwaltungsrates der Klägerin bestand (§ 197 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. § 64 Abs. 1, 2 SGB V, § 31 Abs. 6 Satzung der Klägerin). Dies hat auch der Beklagte im strittigen Bescheid (zur Verwaltungsaktsqualität der Genehmigung im Verhältnis zum Versicherungsträger vgl. BSG v. 18.11.2014 - B 1 A 1/14 R, Rn. 9 - zitiert nach juris) vom 15.06.2012 zutreffend festgehalten.

Die formelle Zuständigkeit des Beklagten bei Behördenzuständigkeit der Regierung von Oberbayern - Oberversicherungsamt Südbayern - ergibt sich aus §§ 90 Abs. 2, 91 Abs. 2 SGB IV i. V. m. § 9 Abs. 1 Nr. 3 AVSG (v. 02.12.2008, BayGVBl S. 912).

2. Festzustellen ist, dass die genehmigungsbeantragte Satzungsänderung in § 19c Abs. 2 der Satzung der Klägerin zum Inhalt hatte, die Sätze 1 und 2 zu fassen wie folgt:

„(2) 1Bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres können Versicherte nur am Vertrag zur pädiatriezentrierten Versorgung teilnehmen. 2Ab Vollendung des 15. Lebensjahres bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres können Versicherte entweder am Vertrag zur pädiatriezentrierten Versorgung oder am Vertrag zur hausärztlichen Versorgung teilnehmen.“

sowie zudem als redaktionelle Folgeänderung die Ersetzung des bisherigen Wort in §19c Abs. 2 Satz 5 „Kinder „ in der künftigen Regelung des Abs. 2 Satz 7 in „Versicherte“ beinhaltet hatte.

Diese Änderungen sind nicht mit höherrangigem Recht vereinbar, so dass kein Anspruch nach § 195 Abs. 1 SGB V besteht, dass insoweit die Satzungsänderung genehmigt wird. Gemäß § 194 Abs. 2 Satz 2 SGB V darf die Satzung nämlich nur Leistungen vorsehen oder vorgesehene Leistungen beschränken, soweit dies das SGB V zulässt.

a) Vorliegend besteht für die strittige Satzungsregelung keine Ermächtigungsgrundlage. Für die Klägerin als gesetzliche Krankenkasse eröffnet § 73b Abs.3 Satz 4 SGB V eine Regelungsbefugnis lediglich für die Durchführung der Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung. Das bedeutet, dass die Versicherten ihre Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung zunächst erklären, welche mit den in der Satzung enthaltenen Durchführungsbestimmung näher ausgestaltet wird.

Einschränkungen hingegen - wie der Zugang zur Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung selbst - benennt § 73b Abs.3 Satz 4 SGB V nicht als Gegenstand, welcher im Wege einer Satzung zu regeln ist. Die hier streitbefangene Änderung des § 19c Abs. 2 der Satzung aber bezieht sich gerade auf den Zugang zur hausarztzentrierten Versorgung und überschreitet damit den Anwendungsbereich in § 73b Abs.3 Satz 4 SGB V sowie die dort festgelegte Satzungsautonomie, welche allein die Durchführung der, nicht aber den Zugang zur hausarztzentrierten Versorgung umfassen. Mit der Formulierung, dass bis 14 Jahre alte Kinder nur am Vertrag zur pädiatriezentrierten Versorgung teilnehmen können werden diese Versicherten von der hausarztzentrierten Versorgung gänzlich ausgeschlossen. Dies ist weder vom Wortlaut noch vom Ziel der gesetzlichen Regelung gedeckt. Dies gilt umso mehr, als nach dem Bescheidinhalt sowie den Feststellungen in der mündlichen Verhandlung eine gewisse Anzahl von Kinderärzten an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen. Damit wird im Tätigkeitsbereich der Klägerin die fachspezifische medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen über die hausarztzentrierte Versorgung sichergestellt. Der Ausschluss aus diesem Versorgungsweg lässt sich damit sachlich nicht rechtfertigen.

b) Regelbar wäre nach § 73b Abs.5 Satz 1 SGB V das Nähere zum Inhalt, das heißt auch zum Umfang der hausarztzentrierten Versorgung zu regeln, also gegebenenfalls das Alter der Versicherten. Dies gilt aber nur in diesem Rahmen, was den vorherigen Zugang aber denknotwendig voraussetzt.

c) Der Auffassung, der Gesetzgeber habe einen Ausschluss der unter 15-jährigen Versicherten von der hausarztzentrierten Versorgung gewollt, ist nicht zu folgen. Der Gesetzgeber selbst ging nach der Begründung zum einschlägigen Gesetzentwurf ausdrücklich davon aus, dass jeder Versicherte an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen kann. Zum andern macht die Begründung deutlich, dass eine Teilnahme von Kindern und Jugendlichen an der hausarztzentrierten Versorgung durchaus gewünscht ist und es der Wahlfreiheit der Eltern zugewiesen ist, ob ein Kinder- oder ein Allgemeinarzt als durchführender Hausarzt gewählt werde. Gerade die Teilnahme von Kindern an der hausarztzentrierten Versorgung ist demnach der Grund, dass zum 01.01.2009 die direkte Inanspruchnahme von Kinderärzten gesetzlich ausdrücklich ermöglicht wurde (BT-Drs. 16/10609, S. 53). Daraus folgt im Umkehrschluss, dass der Gesetzgeber einen Teilnahmeausschluss von Kindern bei der hausarztzentrierten Versorgung gerade nicht im Auge hatte.

Der Gesetzgeber ist vielmehr davon ausgegangen, dass neben der hausarztzentrierten Versorgung die direkte Inanspruchnahme eines Kinderarztes möglich sein soll (§ 73 b Abs. 3 S. 2 SGB V). Dies spricht ebenfalls gegen einen Ausschluss der unter 15-jährigen Versicherten.

Eine Altersbeschränkung, die sich auf den Zugang zur Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung bezieht, bedürfte nach dem Grundsatz des Gesetzesvorbehaltes (§ 31 SGB I) einer ausdrücklichen gesetzlichen Ermächtigung, den gesetzlich begründeten Anspruch der Versicherten - also auch der versicherten Kinder und Jugendlichen - auf Zugang zur hausarztzentrierten Versorgung zu beschränken. Eine solche liegt jedoch nicht vor.

4. Nachvollziehbar ist die Motivation der Klägerin, Kindern und Jugendlichen bayernweit eine qualitativ hochstehende ärztliche Versorgung zur Verfügung zu stellen ebenso wie das Bestreben, besondere medizinische Versorgungsformen nicht in doppelter Ausgestaltung und damit in doppelter Kostenlast für die Beitragszahler aufbauen zu müssen. Ein Abweichen von den bindenden gesetzlichen Regelungen des SGB V lässt sich damit aber nicht rechtfertigen.

Der Klage ist damit der Erfolg zu versagen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG, § 154 Abs. 1 VwGO.

6. Gründe zur Zulassung der Revision iSd § 160 SGG sind nicht ersichtlich, zumal der Tätigkeitsbereich der Klägerin auf den Freistaat Bayern begrenzt ist, die hausarztzentrierte Versorgung in Bayern landesspezifische Strukturen aufweist, welche mit den Gegebenheiten der anderen Bundesländer nicht vergleichbar sind und eine mit der hier strittigen vergleichbare Formulierung - soweit ersichtlich - nicht in anderen Bundesländern oder durch bundesweit tätige Krankenkassen Verwendung findet.

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(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.

(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen:

1.: Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
2.: Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,
3.: Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,
4.: Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.

(3) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Die Teilnehmer verpflichten sich schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinder- und Jugendarztes bleibt unberührt. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Wird das Widerrufsrecht nicht ausgeübt, ist der Versicherte an seine Teilnahmeerklärung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärung zu enthalten; die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.

(4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen. Ist ein Vertrag nach Satz 1 zustande gekommen oder soll ein Vertrag zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen geschlossen werden, können Verträge auch abgeschlossen werden mit

1.: vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen,
2.: Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
3.: Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, anbieten,
4.: Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu ermächtigt haben.

Finden die Krankenkassen in dem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung keinen Vertragspartner, der die Voraussetzungen nach Satz 1 erfüllt, haben sie zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 Verträge mit einem oder mehreren der in Satz 3 genannten Vertragspartner zu schließen. In den Fällen der Sätze 3 und 4 besteht kein Anspruch auf Vertragsabschluss; die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien auszuschreiben. Soweit die hausärztliche Versorgung der Versicherten durch Verträge nach diesem Absatz durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Satz 6 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.

(4a) Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen, die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. Einigen sich die Parteien nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts richten sich gegen eine der beiden Vertragsparteien, nicht gegen die Schiedsperson.

(5) In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln; in Verträgen, die nach dem 31. März 2014 zustande kommen, sind zudem Wirtschaftlichkeitskriterien und Maßnahmen bei Nichteinhaltung der vereinbarten Wirtschaftlichkeitskriterien sowie Regelungen zur Qualitätssicherung zu vereinbaren. Eine Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Ausgestaltung und Umsetzung der Anforderungen nach Absatz 2 ist möglich. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die Einzelverträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106d Absatz 3 gilt hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit entsprechend. Zugelassene strukturierte Behandlungsprogramme nach §§ 137f und 137g sind, soweit sie die hausärztliche Versorgung betreffen, Bestandteil der Verträge nach Absatz 4. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.

(5a) Kündigt die Krankenkasse einen Vertrag nach Absatz 4 und kommt bis zum Ablauf dieses Vertrages kein neuer Vertrag zustande, gelten die Bestimmungen des bisherigen Vertrages vorläufig bis zum Zustandekommen eines neuen Vertrages weiter. Dies gilt nicht bei einer außerordentlichen Kündigung nach § 71 Absatz 6 Satz 3.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten in geeigneter Weise umfassend über Inhalt und Ziele der hausarztzentrierten Versorgung sowie über die jeweils wohnortnah teilnehmenden Hausärzte zu informieren.

(7) Die Vertragspartner der Gesamtverträge haben den Behandlungsbedarf nach § 87a Absatz 3 Satz 2 zu bereinigen. Die Bereinigung erfolgt rechtzeitig zu dem Kalendervierteljahr, für welches die Gesamtvergütung bereinigt werden soll, entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der für dieses Kalendervierteljahr eingeschriebenen Versicherten sowie dem vertraglich vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Absatz 5 Satz 7. Dabei können die Bereinigungsbeträge unter Beachtung der Maßgaben nach Satz 2 auch pauschaliert ermittelt werden. Kommt eine rechtzeitige Einigung über die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nicht zustande, können auch die Vertragspartner der Verträge über eine hausarztzentrierte Versorgung das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arzt- und versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen Gesamtvertragspartnern bis spätestens drei Wochen vor dem Kalendervierteljahr, für welches die Gesamtvergütung für die in diesem Kalendervierteljahr eingeschriebenen Versicherten bereinigt werden soll. Die Krankenkasse kann, falls eine rechtzeitige Bereinigung nicht festgesetzt worden ist, den Behandlungsbedarf unter Beachtung der Maßgaben nach Satz 2 vorläufig bereinigen. Sie kann auch die Anerkennung und Umsetzung des geltenden Bereinigungsverfahrens für die Bereinigung der Gesamtvergütung für an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmende Versicherte mit Wohnort im Bezirk anderer Kassenärztlichen Vereinigungen von diesen Kassenärztlichen Vereinigungen verlangen. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach Satz 7 sowie für den Fall der Rückführung von Bereinigungsbeträgen bei Beendigung der Teilnahme eines Versicherten sind die Verfahren gemäß § 87a Absatz 5 Satz 9 anzuwenden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben die zur Bereinigung erforderlichen Vorgaben im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgaben umzusetzen.

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.

(9) Die Einhaltung der nach Absatz 5 Satz 1 vereinbarten Wirtschaftlichkeitskriterien muss spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge nachweisbar sein; § 88 Absatz 2 des Vierten Buches gilt entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 29

(1) Die Landessozialgerichte entscheiden im zweiten Rechtszug über die Berufung gegen die Urteile und die Beschwerden gegen andere Entscheidungen der Sozialgerichte.

(2) Die Landessozialgerichte entscheiden im ersten Rechtszug über

1.: Klagen gegen Entscheidungen der Landesschiedsämter sowie der sektorenübergreifenden Schiedsgremien auf Landesebene und gegen Beanstandungen von Entscheidungen der Landesschiedsämter und der sektorenübergreifenden Schiedsgremien auf Landesebene nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, gegen Entscheidungen der Schiedsstellen nach § 75 Absatz 3c, § 111b Absatz 6, § 120 Absatz 4, § 132a Absatz 3 und § 132l Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, der Schiedsstellen nach § 133 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, der Schiedsstelle nach § 76 des Elften Buches Sozialgesetzbuch und des Schiedsgremiums nach § 113c Absatz 4 des Elften Buches Sozialgesetzbuch und der Schiedsstellen nach § 81 des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: Aufsichtsangelegenheiten gegenüber Trägern der Sozialversicherung und ihren Verbänden, gegenüber den Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen, gegenüber der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Medizinischen Diensten sowie dem Medizinischen Dienst Bund, bei denen die Aufsicht von einer Landes- oder Bundesbehörde ausgeübt wird,
3.: Klagen in Angelegenheiten der Erstattung von Aufwendungen nach § 6b des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch,
4.: Anträge nach § 55a,
5.: Streitigkeiten nach § 4a Absatz 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(3) Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen entscheidet im ersten Rechtszug über

1.: Streitigkeiten zwischen gesetzlichen Krankenkassen untereinander betreffend den Risikostrukturausgleich sowie zwischen gesetzlichen Krankenkassen oder ihren Verbänden und dem Bundesamt für Soziale Sicherung betreffend den Risikostrukturausgleich, die Anerkennung von strukturierten Behandlungsprogrammen und die Verwaltung des Gesundheitsfonds,
2.: Streitigkeiten betreffend den Finanzausgleich der gesetzlichen Pflegeversicherung,
3.: Streitigkeiten betreffend den Ausgleich unter den gewerblichen Berufsgenossenschaften nach dem Siebten Buch Sozialgesetzbuch,
4.: Streitigkeiten über Entscheidungen des Bundeskartellamts, die die freiwillige Vereinigung von Krankenkassen nach § 172a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch betreffen.

(4) Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg entscheidet im ersten Rechtszug über

1.: Klagen gegen die Entscheidung der Bundesschiedsämter nach § 89 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, des weiteren Schiedsamtes auf Bundesebene nach § 89 Absatz 12 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, des sektorenübergreifenden Schiedsgremiums auf Bundesebene nach § 89a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie der erweiterten Bewertungsausschüsse nach § 87 Abs. 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Klagen von den Einrichtungen erhoben werden, die diese Gremien bilden,
2.: Klagen gegen Entscheidungen des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 87 Abs. 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gegenüber den Bewertungsausschüssen und den erweiterten Bewertungsausschüssen sowie gegen Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit gegenüber den Bundesschiedsämtern und dem sektorenübergreifenden Schiedsgremium auf Bundesebene,
3.: Klagen gegen Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (§§ 91, 92 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch), Klagen in Aufsichtsangelegenheiten gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss, Klagen gegen die Festsetzung von Festbeträgen durch die Spitzenverbände der Krankenkassen oder den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, Klagen gegen Entscheidungen der Schiedsstellen nach den §§ 125, 129, 130b, 131, 134, 134a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und der Schlichtungsstelle nach § 319 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Klagen gegen Entscheidungen des Schlichtungsausschusses Bund nach § 19 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in der Fassung der Bekanntmachung vom 10. April 1991 (BGBl. I S. 886), das zuletzt durch Artikel 3 des Gesetzes vom 14. Dezember 2019 (BGBl. I S. 2789) geändert worden ist,
4.: Klagen gegen Entscheidungen des Qualitätsausschusses nach § 113b Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch sowie des erweiterten Qualitätsausschusses nach § 113b Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch und gegen Entscheidungen des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 113b Absatz 9 des Elften Buches Sozialgesetzbuch gegenüber dem Qualitätsausschuss und dem erweiterten Qualitätsausschuss sowie über Klagen, welche die Mitwirkung an den Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund betreffen (§ 17 Absatz 1, §§ 18b, 112a Absatz 2, § 114a Absatz 7 und § 114c Absatz 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch).

(5) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 78

(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn

1.: ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder
2.: der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde, einer obersten Landesbehörde oder von dem Vorstand der Bundesagentur für Arbeit erlassen worden ist, außer wenn ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt, oder
3.: ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will.

(2) (weggefallen)

(3) Für die Verpflichtungsklage gilt Absatz 1 entsprechend, wenn der Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts abgelehnt worden ist.

Bundessozialgericht Urteil, 18. Nov. 2014 - B 1 A 1/14 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Juni 2014 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für alle Rechtszüge wird auf 50 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Satzungsregelung, die eine Übernahme der Kosten künstlicher Befruchtung für versicherte Paare in einer auf Dauer angelegten Lebensgemeinschaft vorsieht.

2: Die Klägerin ist eine geöffnete Betriebskrankenkasse (BKK). Ihr Verwaltungsrat beschloss Nachträge zur Satzung, ua den 7. Nachtrag zu Art I § 13 Abs IX(19.4.2012). Die Regelung hat folgenden Wortlaut: "Kostenübernahme künstliche Befruchtung 1. Zusätzlich zu dem Zuschuss nach § 27a (3) erhalten bei der BKK VBU versicherte Ehegatten weitere 25 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen. 2. Zusätzlich übernimmt die BKK VBU 75 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen a. bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft b. ab dem 20. Lebensjahr wenn beide Partner/Ehegatten bei der BKK VBU versichert sind. Die Kostenerstattung kann nur auf der Basis einer spezifizierten Rechnung eines zugelassenen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Leistungserbringers erfolgen." Der Satzungsnachtrag sollte vorbehaltlich der Genehmigung am 1.5.2012 in Kraft treten. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), genehmigte den 7. Nachtrag zur Satzung mit Ausnahme von Art I § 13 Abs IX Nr 2a (Kostenübernahme künstliche Befruchtung bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft) und insoweit Art II (Inkrafttreten) gemäß § 195 Abs 1 SGB V iVm § 90 Abs 1 SGB IV. Es bestünden hinsichtlich der Genehmigung von Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung Bedenken. Ein endgültiges Prüfungsergebnis liege noch nicht vor (Bescheid vom 18.6.2012). Später teilte die Beklagte mit, dass es bei der Versagung der Satzungsgenehmigung verbleibe (Bescheid vom 17.9.2012). Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage ausgeführt, die beschlossene Satzungsänderung sei nach § 11 Abs 6 SGB V zulässig und daher zu genehmigen. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Die Ermächtigungsgrundlage erlaube es dem Satzungsgeber nicht, von den Voraussetzungen des § 27a Abs 1 SGB V abzuweichen(Urteil vom 13.6.2014).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 11 Abs 6 und § 27a SGB V. Der 7. Nachtrag zur Satzung sei auch hinsichtlich der Kostenübernahme künstlicher Befruchtung bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft genehmigungsfähig.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Juni 2014 und den Bescheid der Beklagten vom 17. September 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, Art I § 13 Abs 9 Nr 2a des 7. Nachtrags zur Satzung vom 1. Januar 2012 zu genehmigen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision der klagenden Krankenkasse (KK) auf Verpflichtung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA, die gewünschte Satzungsänderung zu genehmigen, ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG die zulässige Klage (dazu 1.) abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die Satzungsänderung der Klägerin zu genehmigen. Die Beklagte lehnte eine Genehmigung der Satzungsänderung rechtmäßig ab, weil die Einfügung des Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung nicht mit höherrangigem Recht in Einklang steht(dazu 2.).

8: 1. Der Senat kann offenlassen, ob es sich bei der Klage um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 SGG) oder um eine Aufsichtsklage (§ 54 Abs 3 SGG) handelt. Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger geltend macht, dass er auf die Vornahme dieses Akts einen Rechtsanspruch habe (vgl BSGE 69, 72, 73 = SozR 3-2500 § 241 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 11; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 9 mwN). So liegt es hier.

9: 2. Nach § 195 Abs 1 SGB V bedarf die Satzung einer KK der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Dies gilt auch für Satzungsänderungen. Ist eine verfahrensmäßig ordnungsgemäß zustande gekommene Satzungsänderung mit höherrangigem Recht vereinbar, besteht nach § 195 Abs 1 SGB V ein Anspruch auf die Genehmigung(vgl sinngemäß BSGE 70, 149, 150 = SozR 3-2500 § 240 Nr 8 S 24 f; BSGE 89, 227, 230 f = SozR 3-2500 § 194 Nr 1 S 4 f mwN; BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 12; BSGE 106, 199 = SozR 4-2500 § 53 Nr 1, RdNr 11; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 10 mwN). Eine solche Genehmigung ist im Verhältnis zum Versicherungsträger ein Verwaltungsakt (vgl zB BSG SozR 3-2200 § 700 Nr 1 S 2 f). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung, da die von ihr beschlossene Satzungsänderung nach aktueller Rechtslage (dazu a) mit § 11 Abs 6 SGB V(dazu b) unvereinbar ist.

10: a) Maßgeblich für die Vereinbarkeit der unstreitig und in Einklang mit dem Akteninhalt dem Verfahren nach ordnungsgemäß zustande gekommenen Satzungsänderung mit höherrangigem Recht ist § 11 Abs 6 SGB V idF durch Art 3 Nr 1 Buchst b Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung(Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz - PNG vom 23.10.2012, BGBl I 2246 mWv 30.10.2012). Es ist nämlich auf die Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat abzustellen, denn dieser Zeitpunkt ist sowohl für den Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung bei einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage als auch bei einer Aufsichtsklage maßgeblich, soweit sie - wie hier - auf eine Verpflichtung gerichtet ist (vgl BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSGE 106, 199 = SozR 4-2500 § 53 Nr 1, RdNr 12 mwN; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 11 mwN).

11: b) Die Genehmigung von Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung ist speziell an § 11 Abs 6 S 1 und 2 SGB V zu messen. Danach kann die KK in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der … künstlichen Befruchtung (§ 27a) … vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Andere Rechtsgrundlagen kommen von vornherein nicht in Betracht. Die Satzungsbestimmung der Klägerin, die eine Kostenübernahme für künstliche Befruchtungen der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft vorsieht, wenn beide Partner/Ehegatten bei der Klägerin versichert sind, ist nach Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem (dazu bb) und -zweck (dazu cc) mit § 11 Abs 6 S 1 SGB V unvereinbar, ohne dass dessen Entstehungsgeschichte(dazu dd) entgegensteht. Die betroffene Satzungsregelung soll nicht zusätzliche Leistungen an den anspruchsberechtigten Personenkreis, sondern unter Verzicht auf tatbestandliche Anspruchsvoraussetzungen "andere" Leistungen gegenüber dem Bereich der künstlichen Befruchtung nach § 27a SGB V vorsehen.

12: aa) Schon der Wortlaut der genannten Gesetzesregelung spricht gegen die Zulässigkeit des betroffenen Satzungsnachtrags. Das Gesetz will dem Satzungsgeber nämlich nicht ermöglichen, wesentlich neue, anders als im Gesetz vorgeformte Leistungen zuzulassen. Es beschränkt dessen Regelungskompetenz vielmehr auf "zusätzliche" Leistungen. Es ermächtigt ihn auch nicht generell, Satzungsleistungen für alle denkbaren zusätzlichen Leistungen der künstlichen Befruchtung vorzusehen, sondern bloß gerade durch die Regelung des "§ 27a SGB V" geprägte zusätzliche Leistungen. § 27a Abs 1 SGB V gibt Versicherten nur dann Anspruch auf Leistungen der künstlichen Befruchtung, wenn insgesamt sieben im Gesetz näher umschriebene Voraussetzungen erfüllt sind(vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 12): Die Maßnahme muss erforderlich sein (Abs 1 Nr 1), hinreichende Erfolgsaussicht haben (Abs 1 Nr 2), miteinander verheiratete Eheleute (Abs 1 Nr 3), die die Altersgrenzen erfüllen (Abs 3 S 1), und eine homologe Insemination betreffen (Abs 1 Nr 4), darf erst nach erfolgter Beratung stattfinden (Abs 1 Nr 5) und muss vor ihrem Beginn genehmigt sein (Abs 3 S 2). Zu den prägenden Merkmalen der Leistung gehört es dementsprechend, dass sie miteinander verheiratete Eheleute und eine homologe Insemination betreffen muss. Hiervon weicht die betroffene Satzungsänderung grundlegend ab.

13: bb) Das Regelungssystem unterstreicht dieses Ergebnis. Die Satzung einer KK darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) widersprechen. Sie darf Leistungen nur vorsehen, soweit das SGB V sie zulässt (vgl § 195 Abs 2 SGB V). Grundsätzlich legt das Gesetz selbst die Leistungen der GKV fest (§§ 11 ff SGB V), mag sich der konkrete Individualanspruch des Versicherten (vgl dazu BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - LS 1, Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 32 vorgesehen)auch erst in seiner Reichweite und Gestalt aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergeben (vgl dazu BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - RdNr 8 mwN, Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 32 vorgesehen). Soweit die einzelne KK selbst ausnahmsweise Leistungen ausgestalten darf, will der Gesetzgeber damit nicht quasi einen Freibrief ausstellen, um ein gesetzesunabhängiges Leistungsrecht kraft Satzung zu schaffen. Der Satzungsgeber hat aufgrund gesetzlicher Öffnungen für Gestaltungsleistungen vielmehr jeweils nur ein begrenztes, vom Gesetz eröffnetes Gestaltungsfeld. Grundlegende Umgestaltungen bleiben dem Gesetzgeber vorbehalten. Dieses Gesetzesverständnis spiegelt sich auch in § 11 Abs 6 S 1 SGB V wider. Die Regelung verweist - wie aufgezeigt - für Leistungen der künstlichen Befruchtung auf das Grundmodell des § 27a SGB V. Der Satzungsgeber wird lediglich zur Ausgestaltung zusätzlicher Leistungen des § 27a SGB V ermächtigt.

14: cc) Auch der Regelungszweck von § 11 Abs 6, § 27a SGB V spricht für eine Gesetzesauslegung, die dem Satzungsgeber keine Beliebigkeit in der Regelungsweite der Leistung künstlicher Befruchtung gestattet. Der Gesetzgeber des § 27a SGB V beschränkte gestützt auf hinreichende sachliche Gründe die Gewährung von Leistungen der GKV zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels künstlicher Befruchtung auf Ehepaare. Er legte verfassungskonform zugrunde, dass die Ehe nach wie vor die rechtlich verfasste Paarbeziehung von Mann und Frau ist, in der die gegenseitige Solidarität nicht nur faktisch gelebt wird, solange es gefällt, sondern rechtlich eingefordert werden kann. Dementsprechend durfte der Gesetzgeber davon ausgehen, dass die Ehe auch in einer Situation, in der sich Paare ihren Kinderwunsch im Wege der künstlichen Befruchtung erfüllen wollen, die Grundlage für eine erhöhte Belastbarkeit der Partnerschaft darstellt. Es lag in seinem Einschätzungsermessen, dass er die eheliche Partnerschaft als besonders geeignet ansah, die mit den in Frage stehenden medizinischen Maßnahmen verbundenen Belastungen und Risiken gemeinsam zu bewältigen (vgl zum Ganzen BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 11, RdNr 37).

15: Zudem durfte der Gesetzgeber die Ehe in typisierender Betrachtung auch wegen ihres besonderen rechtlichen Rahmens als eine Lebensbasis für ein Kind ansehen, die den Kindeswohlbelangen mehr Rechnung trägt als eine nichteheliche Partnerschaft. So ist die Ehe auf Lebenszeit angelegt und nur unter den Voraussetzungen der Aufhebung oder Scheidung wieder auflösbar, während nichteheliche Partnerschaften jederzeit beendet werden können. Die ehelichen Bindungen bieten einem Kind grundsätzlich mehr rechtliche Sicherheit, von beiden Elternteilen betreut zu werden (vgl zum Ganzen BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 11, RdNr 38).

16: § 27a SGB V schließt vor diesem Hintergrund nicht nur andere Paare in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft von der Finanzierung der Leistungen künstlicher Befruchtung aus, sondern auch Fälle der heterologen Insemination. Die rechtlichen Sicherungen für das Kind, die den prägenden Hintergrund dieser gesetzlichen Ausgestaltung der GKV-Leistungen künstlicher Befruchtung bilden, würden bei einer Ausweitung dieser Leistung kraft Satzungsrechts auf beliebige andere versicherte Paare in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft vernachlässigt. Soweit der Gesetzgeber eine solche Entkernung der bisherigen Ausgestaltung dieser Leistungen kraft Satzung zulassen will, muss er dies klar bestimmen.

17: dd) Die Entstehungsgeschichte steht dem Auslegungsergebnis nicht entgegen. Die Gesetzesmaterialien (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung , BT-Drucks 17/6906 S 53, Zu Nr 2 (§ 11), Zu Buchst b)gestehen zwar zu, dass den KKn in den genannten Bereichen des § 11 Abs 6 SGB V ein weiter Gestaltungsspielraum eingeräumt wird. Sie ziehen aber nicht in Zweifel, dass die Gestaltungsbefugnis bei einer wesentlichen Umgestaltung gesetzlich ausgeformter Leistungen endet. So liegt es hier, wie dargelegt.

18: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt unter Berücksichtigung der bundesweiten Bedeutung der Sache aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG(vgl auch BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 33).

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 02. Juni 2016 - L 5 KR 66/15 KL

Tenor

: 1. Die Klage wird abgewiesen.

: 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.

: 3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Satzungsregelung, die als Mehrleistung die Beteiligung der klagenden Krankenkasse an den Kosten für ärztliche Beratung, Aufklärung und Durchführung einer Blutuntersuchung für sich weitestgehend bis ausschließlich vegan oder vegetarisch ernährende Versicherte vorsieht.

2: Die Klägerin ist eine geöffnete Betriebskrankenkasse mit rund 38.000 Versicherten (Stand: Mai 2015). Im Wettbewerb der gesetzlichen Krankenkassen positioniert sie sich nach ihren Angaben seit 2009 als Krankenkasse mit ökologischer und nachhaltiger Ausprägung. In Weiterentwicklung ihres Leistungsangebotes beschloss der Verwaltungsrat erstmals im Juni 2013 mit dem 13. Nachtrag zur Satzung eine Kostenbeteiligung an Blutuntersuchungen für sich vorwiegend vegetarisch oder vegan ernährende Versicherte im Hinblick auf speziell ernährungsbedingte Mangelerscheinungen. Eine Genehmigung dieser Regelung lehnte die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), mit Bescheid vom 12.08.2013 ab. Am 17.09.2014 beschloss der Verwaltungsrat der Klägerin mit dem 17. Nachtrag zur Satzung folgende Regelung:

3: Artikel I
§ 13 Medizinische Vorsorgeleistungen

4: Abs. II
Versicherte, die sich weitestgehend bis ausschließlich vegan oder vegetarisch ernähren, haben Anspruch auf ärztliche Beratung, Aufklärung und Durchführung einer Blutuntersuchung.

5: Die BKK beteiligt sich jährlich an den Kosten der vertragsärztlichen Beratung, Aufklärung, Blutentnahme und Dokumentation in Höhe von 75 EUR. Die Kostenerstattung erfolgt an den Versicherten gegen Nachweis einer Bestätigung des Vertragsarztes, der Vorlage einer Teilnahmeerklärung und einer entsprechenden Quittung in Original.

6: Artikel III
Inkrafttreten

7: Der Verwaltungsrat hat diesen Nachtrag zur Satzung in seiner Sitzung am 17.09.2014 beschlossen. Er tritt mit sofortiger Wirkung in Kraft.

8: Nachdem die Beklagte im Genehmigungsverfahren weiterhin Bedenken an der Genehmigungsfähigkeit der Regelung geltend machte, legte die Klägerin ein von ihr veranlasstes Gutachten des Dr. K, Institut für alternative und nachhaltige Ernährung, über „Kritische Nährstoffe bei Vegetariern und Veganern“ vom 13.10.2014 vor. Mit Bescheid vom 02.03.2015 lehnte der Beklagte eine Genehmigung der Satzungsregelung erneut ab. Eine Ermächtigung zur Regelung von Mehrleistungen bestehe nur im Rahmen von § 11 Abs. 6 SGB V, wenn die grundsätzlichen Anforderungen des genannten Bereichs erfüllt seien und die Leistung nicht bereits im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sei. Die von der Klägerin vorgesehene Regelung sei nicht dem hier in Betracht kommenden Bereich der medizinischen Vorsorge nach § 23 SGB V zuzuordnen. Eine Blutuntersuchung erfülle keine der Voraussetzungen des § 23 Abs. 1 Nrn. 1 bis 4 SGB V. Systematisch sei die vorgesehene Blutuntersuchung den Gesundheitsuntersuchungen nach §§ 25 bis 26 SGB V zuzuordnen, die nicht von § 11 Abs. 6 SGB V erfasst würden. Ungeachtet dieser grundlegenden Einwände bestünden auch Bedenken hinsichtlich der Definition des anspruchsberechtigten Personenkreises, weil eine Nachweisführung über die Erfüllung der Voraussetzungen einer weitestgehend fleischfreien Ernährung – außer auf Eigenaussagen der Versicherten – kaum zu erreichen sei.

9: Am 01.04.2015 hat die Klägerin Klage beim Landessozialgericht Rheinland-Pfalz erhoben und zu deren Begründung vorgetragen, sie habe nach § 195 Abs. 1 SGB V Anspruch auf Genehmigung des 17. Satzungsnachtrags. Die vorgesehene Blutuntersuchung sei notwendig, um Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden, und beinhalte damit eine Leistung der Vorsorge gemäß § 23 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Die Satzungsleistung sei nicht zwingend als Gesundheitsuntersuchung nach den §§ 25 f. SGB V auszulegen. In Abgrenzung zu § 25 SGB V sei die Blutuntersuchung weder altersabhängig noch auf die Diagnostik eines klar definierten allgemeinen Krankheitsbildes bezogen. Die beabsichtigte Blutuntersuchung samt Beratung für Vegetarier/Veganer habe nicht das Ziel, eine möglichst breitbandige Untersuchung durchzuführen, um verschiedenste, häufig auftretende Krankheiten im Frühstadium zu ermitteln. Vielmehr sollten sich in bestimmter Weise ernährende Versicherte präventiv daraufhin untersucht werden, ob die besondere Ernährung zu Mangelversorgungen geführt habe, denen zur Vermeidung von Krankheiten gegengesteuert werden müsse, was durch die ärztliche Beratung unterstützt werde. Selbst bei Überschneidungen zu den Leistungen des Vierten und Fünften Abschnitts des SGB V sei die Satzungsleistung jedenfalls (auch) als Vorsorgeleistung nach § 23 Abs. 1 SGB V subsumierbar. Die beabsichtigte Mehrleistung sei auch notwendig, da, wie sich aus dem Gutachten des Dr. K ergebe, durch eine vegetarische/vegane Ernährung Mangelerscheinungen begünstigt würden. Sie könne zu einer unbefriedigenden Versorgung mit kritischen Nährstoffen wie etwa Vitamin B12, Eisen, Zink, Jod sowie Vitamin B2 führen. Gerade Risikogruppen mit erhöhtem Nährstoffbedarf wie Schwangere, Stillende, Kinder und Jugendliche erforderten dabei besondere Aufmerksamkeit. So führe die Deutsche Gesellschaft für Ernährung – mit spezieller Fokussierung auf Kinder und Schwangere – aus, dass die Wahrscheinlichkeit eines Nährstoffmangels umso größer sei, je stärker die Lebensmittelauswahl eingeschränkt werde und je weniger abwechslungsreich die Ernährung sei; bei veganer bzw. makrobiotischer Ernährung bestehe das Risiko einer defizitären Zufuhr von Energie, Protein, langkettigen N-3-Fettsäuren, Eisen, Calcium, Jod, Zink, Riboflavin, Vitamin B12 und Vitamin D. Weitere Studien belegten, dass es für gesunde Erwachsene möglich sei, sich mit einer veganen Ernährung bedarfsdeckend zu versorgen, wofür allerdings ein umfangreiches Ernährungswissen sowie die Nährstoffsubstitution z.B. bei Vitamin B12 notwendig sei. Gerade der drohende Vitamin B12-Mangel führe sukzessive auch zu schweren Erkrankungen, wobei eine Mangelversorgung schon manifestiert sein könne, ohne dass auffällige Symptome klar erkennbar seien. Dies begründe einen hinreichend konkreten Untersuchungsanlass. Eine Unterversorgung gerade mit Vitamin B12 könne wirtschaftlich nur durch eine Blutuntersuchung festgestellt werden. Im Gegensatz zu den Gesundheitsuntersuchungen nach § 25 SGB V seien die auf einer speziellen Ernährungsweise beruhenden Gesundheitsgefahren im Falle der sich vegetarisch oder vegan ernährenden Versicherten bereits weiter konkretisiert. Ohne die im Rahmen der Anamnese unerlässliche Blutuntersuchung müsste damit bei Befolgung der Rechtssauffassung der Beklagten eine schwere Schädigung oder das Eintreten eines Krankheitszustands abgewartet werden. Schließlich belegten von der Beklagten offensichtlich genehmigte Regelungen über Satzungsmehrleistungen anderer Krankenkassen eine divergierende Genehmigungspraxis der Beklagten, die in dem von starkem Wettbewerb der Kassen geprägten Umfeld nicht hinnehmbar sei.

10: Die Klägerin beantragt,

11: die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 02.03.2015 zu verpflichten, den vom Verwaltungsrat am 17.09.2014 beschlossenen 17. Nachtrag zur Satzung vom 01.01.2009 zu genehmigen.

12: Die Beklagte beantragt,

13: die Klage abzuweisen.

14: Sie ist weiter der Auffassung, dass die streitgegenständliche Regelung keine medizinische Vorsorgeleistung beinhalte. Allein diagnostische Maßnahmen aufgrund eines potentiellen Nährstoffmangels ohne einen individuellen Untersuchungsanlass und konkrete Anhaltspunkte, die den Verdacht einer künftig ausbrechenden Krankheit begründeten, würden von der Regelung nicht erfasst. Auch die von der Klägerin angeführten Studien und Aufsätze seien nicht geeignet, eine drohende Erkrankung aufgrund einer vegetarischen oder veganen Ernährungsweise zu begründen bzw. wissenschaftlich nachzuweisen. Die Ausführungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung e.V. über die Nährstoffversorgung und Gesundheitsrisiken bei veganer Ernährung bezögen sich auf einen begrenzten Personenkreis (Schwangere, Säuglinge und Kinder). Demgegenüber beziehe sich die beabsichtigte Satzungsregelung der Klägerin uneingeschränkt auf alle Versicherte, die sich weitgehend bzw. ausschließlich vegetarisch oder vegan ernährten. Darüber hinaus werde lediglich auf ein Risiko von Nährstoffdefiziten hingewiesen, die jedoch nicht zwangsläufig ein konkretes Krankheitsrisiko zur Folge haben müssten. Auch die weiteren von der Klägerin zitierten Studien belegten ein konkret drohendes, individuelles Erkrankungsrisiko von Vegetariern und Veganern nicht. Vielmehr werde konstatiert, dass es möglich sei, sich mit einer veganen Ernährung, etwa durch die Zufuhr von mit Vitamin B12-angereicherten Lebensmitteln oder von Vitamin B12-Supplementen, bedarfsdeckend zu versorgen. Dies werde so auch von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung gesehen. Eine vegetarische/vegane Ernährung führe mithin nicht grundsätzlich zu einem Nährstoffmangel. Vielmehr komme es auf die individuelle Ernährung des Einzelnen und dessen körperlichen Zustand an. Ein konkret-individueller Untersuchungsanlass in Form einer drohenden Erkrankung, welche nach § 23 Abs. 1 Nr. 3 SGB V verhütet werden könnte, bestehe mithin nicht. Die Klägerin erhebe auch zu Unrecht den Vorwurf einer divergierenden Genehmigungspraxis, denn die von ihr angeführten Satzungsmehrleistungen anderer Krankenkassen seien mit der streitgegenständlichen Satzungsregelung nicht vergleichbar.

15: Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung.

Entscheidungsgründe

16: Die form- und fristgerecht eingelegte Klage, über die der Senat nach § 29 Abs. 2 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) im ersten Rechtszug entscheidet, ist nach § 78 Abs. 1 Nr. 2 SGG ohne Durchführung eines Vorverfahrens zulässig. Der Senat kann offen lassen (ebenso BSG 18.11.2014 – B 1 A 1/14 R, juris Rn. 8), ob es sich bei der Klage um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) oder um eine Aufsichtsklage (§ 54 Abs. 3 SGG) handelt. Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger – wie hier die Klägerin – geltend macht, dass er auf die Vornahme dieses Akts einen Rechtsanspruch habe.

17: In der Sache hat die Klage jedoch keinen Erfolg. Die Beklagte hat die Genehmigung des 17. Nachtrags zur Satzung der Klägerin zu Recht abgelehnt. Nach § 195 Abs. 1 SGB V bedarf die Satzung einer Krankenkasse der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Dies gilt auch für Satzungsänderungen. Ist eine verfahrensmäßig ordnungsgemäß zu Stande gekommene Satzungsänderung mit höherrangigem Recht vereinbar, besteht nach § 195 Abs. 1 SGB V ein Anspruch auf Genehmigung, die im Verhältnis zum Versicherungsträger ein Verwaltungsakt ist (BSG 18.11.2014 a.a.O., juris Rn. 9 m.w.N.). Gemäß § 194 Abs. 2 Satz 2 SGB V darf die Satzung nur Leistungen vorsehen, soweit das SGB V sie zulässt. Im Sinne dieser Regelung enthält § 11 Abs. 6 SGB V die Rechtsgrundlage für die Gewährung von Leistungen im Rahmen der dort abschließend aufgelisteten Leistungsbereiche. Nach dieser Regelung kann die Krankenkasse in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Abs. 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Abs. 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32) und Hilfsmitteln (§ 33), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen (Satz 1). Gemäß § 11 Abs. 6 Satz 2 SGB V muss die Satzung insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen (§ 11 Abs. 6 Satz 3 SGB V). Unter Berücksichtigung des Wortlauts der Gesetzesregelung will das Gesetz dem Satzungsgeber nicht ermöglichen, wesentlich neue, anders als im Gesetz vorgeformte Leistungen zuzulassen, der Satzungsgeber hat aufgrund der gesetzlichen Öffnungen für Gestaltungsleistungen vielmehr jeweils nur ein begrenztes, vom Gesetz eröffnetes Gestaltungsfeld für zusätzliche Leistungen innerhalb eines bestimmten und schon klar umschriebenen Bereichs (BSG 18.11.2014 a.a.O., juris Rn. 11 ff.). Die von der Klägerin mit dem 17. Nachtrag zur Satzung geschlossene Regelung liegt außerhalb der von § 11 Abs. 6 SGB V in Bezug genommenen Bereiche, in deren Rahmen allein eine Ermächtigung für die satzungsmäßige Zusatzleistung besteht.

18: Ernsthaft in Betracht kommt vorliegend allein die in § 11 Abs. 6 Satz 1 SGB V ermöglichte Einführung von Satzungsmehrleistungen im Bereich der medizinischen Vorsorge nach § 23 SGB V. Dabei darf der Satzungsgeber nicht von den prägenden Merkmalen der in § 23 SGB V gesetzlich vorgesehenen Leistung abweichen (BSG 18.11.2014 – B 1 A 1/14 R, juris Rn 12). Zu den prägenden Merkmalen gehört insbesondere die nach § 23 Abs. 1 SGB V erforderliche Notwendigkeit der Maßnahme. Dies folgt auch aus § 2 Abs. 4 SGB V, der auch im Rahmen des § 11 Abs. 6 SGB V zu beachten ist (Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, K § 11 Rn 78). Die Leistung kraft Satzung nach § 11 Abs. 6 SGB V ist ferner auf Fälle beschränkt, in denen aus konkreten Gründen des Einzelfalls die Leistung zur Verhütung von Krankheiten erforderlich ist, weil dies ebenfalls ein prägendes Merkmal der Vorsorgeleistung nach § 23 SGB V ist, der nicht Leistungen der primären Prävention und Gesundheitsförderung (vgl. §§ 20 – 20i SGB V) vorsieht. Eine solche Notwendigkeit besteht in Bezug auf Blutuntersuchungen bei Versicherten, die sich weitestgehend vegan oder vegetarisch ernähren, jedenfalls nicht ohne weitere konkrete einzelfallbezogene Anhaltspunkte. Zwar kann, wie die Klägerin betont, eine vegetarische bzw. vegane Ernährung insbesondere bei bestimmten Risikogruppen zu einer unbefriedigenden Versorgung mit kritischen Nährstoffen führen. Abgesehen davon, dass die Satzungsregelung der Klägerin sich ausnahmslos und uneingeschränkt auf alle Versicherten bezieht, die sich weitestgehend bzw. ausschließlich vegetarisch oder vegan ernähren, wird in den von der Klägerin zitierten Veröffentlichungen jedoch lediglich auf ein Risiko von Nährstoffdefiziten (Mangelerscheinungen) hingewiesen, die jedoch nicht zwangsläufig ein konkretes Krankheitsrisiko zur Folge haben müssen. Es ist daher nicht ersichtlich, warum eine allgemein, im jährlichen Abstand gewährte Blutuntersuchung zum jeweiligen Zeitpunkt gegenwärtig erforderlich sein soll, um ein drohendes Krankheitsrisiko abzuwenden. Dass es im Übrigen für gesunde Erwachsene durch Wahl entsprechender Lebensmittel durchaus möglich ist, sich mit einer veganen Ernährung ohne wesentliche gesundheitliche Risiken zu versorgen, geht auch aus den von der Klägerin herangezogenen Studien hervor. Im Falle von Versicherten, die sich vegetarisch oder vegan ernähren, ist deshalb kein konkret-individueller Untersuchungsanlass in Form einer drohenden Erkrankung gegeben. Insbesondere führt eine vegetarische bzw. vegane Ernährung auch unter Berücksichtigung der von der Klägerin herangezogenen Studien nicht grundsätzlich zu einem Vitamin B12-Mangel und in der weiteren Folge zu einer der von der Klägerin angeführten Erkrankungen.

19: Der Senat lässt offen, ob – wie die Beklagte meint – gegen die Zuordnung zur medizinischen Vorsorge auch spricht, dass es sich bei der vorgesehenen Blutuntersuchung nicht um eine ärztliche Behandlung im Sinne des § 23 Abs. 1 SGB V, sondern um ein rein diagnostisches Mittel handelt.

20: Soweit die Klägerin unter Hinweis auf Satzungsmehrleistungen anderer Kassen eine divergierende Genehmigungspraxis der Beklagten moniert, vermag dies einen Genehmigungsanspruch für die streitgegenständliche Satzungsregelung der Klägerin nicht zu begründen. Im Übrigen handelt es sich um gänzlich verschiedene Leistungen, bei denen die Beklagte die Voraussetzung eines individuellen Untersuchungsanlasses aufgrund einer konkret bestehenden Gesundheitsgefahr jeweils angenommen hat.

21: Der Klage bleibt nach alledem der Erfolg versagt.

22: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

23: Die Revision wird nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 195 Genehmigung der Satzung

(1) Die Satzung bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde.

(2) Ergibt sich nachträglich, daß eine Satzung nicht hätte genehmigt werden dürfen, kann die Aufsichtsbehörde anordnen, daß die Krankenkasse innerhalb einer bestimmten Frist die erforderliche Änderung vornimmt. Kommt die Krankenkasse der Anordnung nicht innerhalb dieser Frist nach, kann die Aufsichtsbehörde die erforderliche Änderung anstelle der Krankenkasse selbst vornehmen. Klagen gegen Maßnahmen der Aufsichtsbehörde nach den Sätzen 1 und 2 haben keine aufschiebende Wirkung.

(3) Absatz 2 gilt entsprechend, wenn die Satzung wegen nachträglich eingetretener Umstände einer Änderung bedarf.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 64 Vereinbarungen mit Leistungserbringern

(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände können mit den in der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Leistungserbringern oder Gruppen von Leistungserbringern Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen. Soweit die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung betroffen ist, können sie nur mit einzelnen Vertragsärzten, mit Gemeinschaften dieser Leistungserbringer oder mit Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 schließen.

(2) (weggefallen)

(3) Werden in einem Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder § 64a Leistungen außerhalb der für diese Leistungen geltenden Vergütungen nach § 85 oder § 87a, der Ausgabenvolumen nach § 84 oder der Krankenhausbudgets vergütet, sind die Vergütungen oder der Behandlungsbedarf nach § 87a Absatz 3 Satz 2, die Ausgabenvolumen oder die Budgets, in denen die Ausgaben für diese Leistungen enthalten sind, entsprechend der Zahl und der Morbiditäts- oder Risikostruktur der am Modellversuch teilnehmenden Versicherten sowie dem in den Verträgen nach Absatz 1 jeweils vereinbarten Inhalt des Modellvorhabens zu bereinigen; die Budgets der teilnehmenden Krankenhäuser sind dem geringeren Leistungsumfang anzupassen. Kommt eine Einigung der zuständigen Vertragsparteien über die Bereinigung der Vergütungen, Ausgabenvolumen oder Budgets nach Satz 1 nicht zustande, können auch die Krankenkassen oder ihre Verbände, die Vertragspartner der Vereinbarung nach Absatz 1 sind, das Schiedsamt nach § 89 oder die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes anrufen. Vereinbaren alle gemäß § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes an der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Krankenkassen gemeinsam ein Modellvorhaben, das die gesamten nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergüteten Leistungen eines Krankenhauses für Versicherte erfaßt, sind die vereinbarten Entgelte für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Bei der Ausgliederung nach Satz 1 sind nicht auf die einzelne Leistung bezogene, insbesondere periodenfremde, Finanzierungsverpflichtungen in Höhe der ausgegliederten Belegungsanteile dem Modellvorhaben zuzuordnen. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Satz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für ein Modellvorhaben geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.

(4) Die Vertragspartner nach Absatz 1 Satz 1 können Modellvorhaben zur Vermeidung einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten durch die Versicherten durchführen. Sie können vorsehen, daß der Vertragsarzt, der vom Versicherten weder als erster Arzt in einem Behandlungsquartal noch mit Überweisung noch zur Einholung einer Zweitmeinung in Anspruch genommen wird, von diesem Versicherten verlangen kann, daß die bei ihm in Anspruch genommenen Leistungen im Wege der Kostenerstattung abgerechnet werden.

Bundessozialgericht Urteil, 18. Nov. 2014 - B 1 A 1/14 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Juni 2014 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für alle Rechtszüge wird auf 50 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Genehmigung einer Satzungsregelung, die eine Übernahme der Kosten künstlicher Befruchtung für versicherte Paare in einer auf Dauer angelegten Lebensgemeinschaft vorsieht.

2: Die Klägerin ist eine geöffnete Betriebskrankenkasse (BKK). Ihr Verwaltungsrat beschloss Nachträge zur Satzung, ua den 7. Nachtrag zu Art I § 13 Abs IX(19.4.2012). Die Regelung hat folgenden Wortlaut: "Kostenübernahme künstliche Befruchtung 1. Zusätzlich zu dem Zuschuss nach § 27a (3) erhalten bei der BKK VBU versicherte Ehegatten weitere 25 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen. 2. Zusätzlich übernimmt die BKK VBU 75 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen a. bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft b. ab dem 20. Lebensjahr wenn beide Partner/Ehegatten bei der BKK VBU versichert sind. Die Kostenerstattung kann nur auf der Basis einer spezifizierten Rechnung eines zugelassenen oder nach § 13 Abs. 4 SGB V berechtigten Leistungserbringers erfolgen." Der Satzungsnachtrag sollte vorbehaltlich der Genehmigung am 1.5.2012 in Kraft treten. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), genehmigte den 7. Nachtrag zur Satzung mit Ausnahme von Art I § 13 Abs IX Nr 2a (Kostenübernahme künstliche Befruchtung bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft) und insoweit Art II (Inkrafttreten) gemäß § 195 Abs 1 SGB V iVm § 90 Abs 1 SGB IV. Es bestünden hinsichtlich der Genehmigung von Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung Bedenken. Ein endgültiges Prüfungsergebnis liege noch nicht vor (Bescheid vom 18.6.2012). Später teilte die Beklagte mit, dass es bei der Versagung der Satzungsgenehmigung verbleibe (Bescheid vom 17.9.2012). Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klage ausgeführt, die beschlossene Satzungsänderung sei nach § 11 Abs 6 SGB V zulässig und daher zu genehmigen. Das LSG hat die Klage abgewiesen: Die Ermächtigungsgrundlage erlaube es dem Satzungsgeber nicht, von den Voraussetzungen des § 27a Abs 1 SGB V abzuweichen(Urteil vom 13.6.2014).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 11 Abs 6 und § 27a SGB V. Der 7. Nachtrag zur Satzung sei auch hinsichtlich der Kostenübernahme künstlicher Befruchtung bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft genehmigungsfähig.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Juni 2014 und den Bescheid der Beklagten vom 17. September 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, Art I § 13 Abs 9 Nr 2a des 7. Nachtrags zur Satzung vom 1. Januar 2012 zu genehmigen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision der klagenden Krankenkasse (KK) auf Verpflichtung der beklagten Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das BVA, die gewünschte Satzungsänderung zu genehmigen, ist nicht begründet. Zu Recht hat das LSG die zulässige Klage (dazu 1.) abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die Satzungsänderung der Klägerin zu genehmigen. Die Beklagte lehnte eine Genehmigung der Satzungsänderung rechtmäßig ab, weil die Einfügung des Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung nicht mit höherrangigem Recht in Einklang steht(dazu 2.).

8: 1. Der Senat kann offenlassen, ob es sich bei der Klage um eine kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 SGG) oder um eine Aufsichtsklage (§ 54 Abs 3 SGG) handelt. Auch mit der Aufsichtsklage kann die Vornahme einer begünstigenden Aufsichtsanordnung begehrt werden, nämlich die Erteilung einer beantragten Satzungsgenehmigung, wenn die Aufsichtsbehörde dies abgelehnt hat und der Versicherungsträger geltend macht, dass er auf die Vornahme dieses Akts einen Rechtsanspruch habe (vgl BSGE 69, 72, 73 = SozR 3-2500 § 241 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 11; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 9 mwN). So liegt es hier.

9: 2. Nach § 195 Abs 1 SGB V bedarf die Satzung einer KK der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Dies gilt auch für Satzungsänderungen. Ist eine verfahrensmäßig ordnungsgemäß zustande gekommene Satzungsänderung mit höherrangigem Recht vereinbar, besteht nach § 195 Abs 1 SGB V ein Anspruch auf die Genehmigung(vgl sinngemäß BSGE 70, 149, 150 = SozR 3-2500 § 240 Nr 8 S 24 f; BSGE 89, 227, 230 f = SozR 3-2500 § 194 Nr 1 S 4 f mwN; BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 12; BSGE 106, 199 = SozR 4-2500 § 53 Nr 1, RdNr 11; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 10 mwN). Eine solche Genehmigung ist im Verhältnis zum Versicherungsträger ein Verwaltungsakt (vgl zB BSG SozR 3-2200 § 700 Nr 1 S 2 f). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung, da die von ihr beschlossene Satzungsänderung nach aktueller Rechtslage (dazu a) mit § 11 Abs 6 SGB V(dazu b) unvereinbar ist.

10: a) Maßgeblich für die Vereinbarkeit der unstreitig und in Einklang mit dem Akteninhalt dem Verfahren nach ordnungsgemäß zustande gekommenen Satzungsänderung mit höherrangigem Recht ist § 11 Abs 6 SGB V idF durch Art 3 Nr 1 Buchst b Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung(Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz - PNG vom 23.10.2012, BGBl I 2246 mWv 30.10.2012). Es ist nämlich auf die Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat abzustellen, denn dieser Zeitpunkt ist sowohl für den Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigung bei einer kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage als auch bei einer Aufsichtsklage maßgeblich, soweit sie - wie hier - auf eine Verpflichtung gerichtet ist (vgl BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSGE 106, 199 = SozR 4-2500 § 53 Nr 1, RdNr 12 mwN; BSGE 109, 230 = SozR 4-2500 § 53 Nr 2, RdNr 11 mwN).

11: b) Die Genehmigung von Art I § 13 Abs IX Nr 2a Satzung ist speziell an § 11 Abs 6 S 1 und 2 SGB V zu messen. Danach kann die KK in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der … künstlichen Befruchtung (§ 27a) … vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Andere Rechtsgrundlagen kommen von vornherein nicht in Betracht. Die Satzungsbestimmung der Klägerin, die eine Kostenübernahme für künstliche Befruchtungen der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen bei versicherten Paaren in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft vorsieht, wenn beide Partner/Ehegatten bei der Klägerin versichert sind, ist nach Wortlaut (dazu aa), Regelungssystem (dazu bb) und -zweck (dazu cc) mit § 11 Abs 6 S 1 SGB V unvereinbar, ohne dass dessen Entstehungsgeschichte(dazu dd) entgegensteht. Die betroffene Satzungsregelung soll nicht zusätzliche Leistungen an den anspruchsberechtigten Personenkreis, sondern unter Verzicht auf tatbestandliche Anspruchsvoraussetzungen "andere" Leistungen gegenüber dem Bereich der künstlichen Befruchtung nach § 27a SGB V vorsehen.

12: aa) Schon der Wortlaut der genannten Gesetzesregelung spricht gegen die Zulässigkeit des betroffenen Satzungsnachtrags. Das Gesetz will dem Satzungsgeber nämlich nicht ermöglichen, wesentlich neue, anders als im Gesetz vorgeformte Leistungen zuzulassen. Es beschränkt dessen Regelungskompetenz vielmehr auf "zusätzliche" Leistungen. Es ermächtigt ihn auch nicht generell, Satzungsleistungen für alle denkbaren zusätzlichen Leistungen der künstlichen Befruchtung vorzusehen, sondern bloß gerade durch die Regelung des "§ 27a SGB V" geprägte zusätzliche Leistungen. § 27a Abs 1 SGB V gibt Versicherten nur dann Anspruch auf Leistungen der künstlichen Befruchtung, wenn insgesamt sieben im Gesetz näher umschriebene Voraussetzungen erfüllt sind(vgl BSG SozR 4-2500 § 27a Nr 13 RdNr 12): Die Maßnahme muss erforderlich sein (Abs 1 Nr 1), hinreichende Erfolgsaussicht haben (Abs 1 Nr 2), miteinander verheiratete Eheleute (Abs 1 Nr 3), die die Altersgrenzen erfüllen (Abs 3 S 1), und eine homologe Insemination betreffen (Abs 1 Nr 4), darf erst nach erfolgter Beratung stattfinden (Abs 1 Nr 5) und muss vor ihrem Beginn genehmigt sein (Abs 3 S 2). Zu den prägenden Merkmalen der Leistung gehört es dementsprechend, dass sie miteinander verheiratete Eheleute und eine homologe Insemination betreffen muss. Hiervon weicht die betroffene Satzungsänderung grundlegend ab.

13: bb) Das Regelungssystem unterstreicht dieses Ergebnis. Die Satzung einer KK darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) widersprechen. Sie darf Leistungen nur vorsehen, soweit das SGB V sie zulässt (vgl § 195 Abs 2 SGB V). Grundsätzlich legt das Gesetz selbst die Leistungen der GKV fest (§§ 11 ff SGB V), mag sich der konkrete Individualanspruch des Versicherten (vgl dazu BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - LS 1, Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 32 vorgesehen)auch erst in seiner Reichweite und Gestalt aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergeben (vgl dazu BSG Urteil vom 2.9.2014 - B 1 KR 11/13 R - RdNr 8 mwN, Juris, für BSGE und SozR 4-2500 § 13 Nr 32 vorgesehen). Soweit die einzelne KK selbst ausnahmsweise Leistungen ausgestalten darf, will der Gesetzgeber damit nicht quasi einen Freibrief ausstellen, um ein gesetzesunabhängiges Leistungsrecht kraft Satzung zu schaffen. Der Satzungsgeber hat aufgrund gesetzlicher Öffnungen für Gestaltungsleistungen vielmehr jeweils nur ein begrenztes, vom Gesetz eröffnetes Gestaltungsfeld. Grundlegende Umgestaltungen bleiben dem Gesetzgeber vorbehalten. Dieses Gesetzesverständnis spiegelt sich auch in § 11 Abs 6 S 1 SGB V wider. Die Regelung verweist - wie aufgezeigt - für Leistungen der künstlichen Befruchtung auf das Grundmodell des § 27a SGB V. Der Satzungsgeber wird lediglich zur Ausgestaltung zusätzlicher Leistungen des § 27a SGB V ermächtigt.

14: cc) Auch der Regelungszweck von § 11 Abs 6, § 27a SGB V spricht für eine Gesetzesauslegung, die dem Satzungsgeber keine Beliebigkeit in der Regelungsweite der Leistung künstlicher Befruchtung gestattet. Der Gesetzgeber des § 27a SGB V beschränkte gestützt auf hinreichende sachliche Gründe die Gewährung von Leistungen der GKV zur Herbeiführung einer Schwangerschaft mittels künstlicher Befruchtung auf Ehepaare. Er legte verfassungskonform zugrunde, dass die Ehe nach wie vor die rechtlich verfasste Paarbeziehung von Mann und Frau ist, in der die gegenseitige Solidarität nicht nur faktisch gelebt wird, solange es gefällt, sondern rechtlich eingefordert werden kann. Dementsprechend durfte der Gesetzgeber davon ausgehen, dass die Ehe auch in einer Situation, in der sich Paare ihren Kinderwunsch im Wege der künstlichen Befruchtung erfüllen wollen, die Grundlage für eine erhöhte Belastbarkeit der Partnerschaft darstellt. Es lag in seinem Einschätzungsermessen, dass er die eheliche Partnerschaft als besonders geeignet ansah, die mit den in Frage stehenden medizinischen Maßnahmen verbundenen Belastungen und Risiken gemeinsam zu bewältigen (vgl zum Ganzen BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 11, RdNr 37).

15: Zudem durfte der Gesetzgeber die Ehe in typisierender Betrachtung auch wegen ihres besonderen rechtlichen Rahmens als eine Lebensbasis für ein Kind ansehen, die den Kindeswohlbelangen mehr Rechnung trägt als eine nichteheliche Partnerschaft. So ist die Ehe auf Lebenszeit angelegt und nur unter den Voraussetzungen der Aufhebung oder Scheidung wieder auflösbar, während nichteheliche Partnerschaften jederzeit beendet werden können. Die ehelichen Bindungen bieten einem Kind grundsätzlich mehr rechtliche Sicherheit, von beiden Elternteilen betreut zu werden (vgl zum Ganzen BVerfGE 117, 316 = SozR 4-2500 § 27a Nr 11, RdNr 38).

16: § 27a SGB V schließt vor diesem Hintergrund nicht nur andere Paare in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft von der Finanzierung der Leistungen künstlicher Befruchtung aus, sondern auch Fälle der heterologen Insemination. Die rechtlichen Sicherungen für das Kind, die den prägenden Hintergrund dieser gesetzlichen Ausgestaltung der GKV-Leistungen künstlicher Befruchtung bilden, würden bei einer Ausweitung dieser Leistung kraft Satzungsrechts auf beliebige andere versicherte Paare in auf Dauer angelegter Lebensgemeinschaft vernachlässigt. Soweit der Gesetzgeber eine solche Entkernung der bisherigen Ausgestaltung dieser Leistungen kraft Satzung zulassen will, muss er dies klar bestimmen.

17: dd) Die Entstehungsgeschichte steht dem Auslegungsergebnis nicht entgegen. Die Gesetzesmaterialien (vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung , BT-Drucks 17/6906 S 53, Zu Nr 2 (§ 11), Zu Buchst b)gestehen zwar zu, dass den KKn in den genannten Bereichen des § 11 Abs 6 SGB V ein weiter Gestaltungsspielraum eingeräumt wird. Sie ziehen aber nicht in Zweifel, dass die Gestaltungsbefugnis bei einer wesentlichen Umgestaltung gesetzlich ausgeformter Leistungen endet. So liegt es hier, wie dargelegt.

18: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt unter Berücksichtigung der bundesweiten Bedeutung der Sache aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG(vgl auch BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 33).

Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (Artikel I des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845) - SGB 4 | § 90 Aufsichtsbehörden

(1) Die Aufsicht über die Versicherungsträger, deren Zuständigkeitsbereich sich über das Gebiet eines Landes hinaus erstreckt (bundesunmittelbare Versicherungsträger), führt das Bundesamt für Soziale Sicherung, auf den Gebieten der Prävention in der gesetzlichen Unfallversicherung das Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Die Aufsicht über die Unfallversicherung Bund und Bahn auf dem Gebiet der Prävention führt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat.

(2) Die Aufsicht über die Versicherungsträger, deren Zuständigkeitsbereich sich nicht über das Gebiet eines Landes hinaus erstreckt (landesunmittelbare Versicherungsträger), führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder oder die von den Landesregierungen durch Rechtsverordnung bestimmten Behörden; die Landesregierungen können diese Ermächtigung auf die obersten Landesbehörden weiter übertragen.

(2a) Die Aufsicht über die Deutsche Rentenversicherung Bund führt das Bundesamt für Soziale Sicherung. Soweit die Deutsche Rentenversicherung Bund Grundsatz- und Querschnittsaufgaben wahrnimmt, führt das Bundesministerium für Arbeit und Soziales die Aufsicht; es kann die Aufsicht teilweise dem Bundesamt für Soziale Sicherung übertragen.

(3) Abweichend von Absatz 1 führen die Verwaltungsbehörden nach Absatz 2 die Aufsicht über Versicherungsträger, deren Zuständigkeitsbereich sich über das Gebiet eines Landes, aber nicht über mehr als drei Länder hinaus erstreckt und für die das aufsichtführende Land durch die beteiligten Länder bestimmt ist.

(4) Die Aufsichtsbehörden treffen sich mindestens zweimal jährlich zu einem Erfahrungs- und Meinungsaustausch. Die Aufsichtsbehörden unterrichten sich dabei regelmäßig über aufsichtsrechtliche Maßnahmen und Gerichtsentscheidungen in ihrem Zuständigkeitsbereich sowie über die von ihnen genehmigten leistungsbezogenen Satzungsregelungen der Krankenkassen. Soweit dieser Erfahrungs- und Meinungsaustausch Angelegenheiten der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau betrifft, nehmen auch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales und das Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft teil.

(5) Beschlüsse der Aufsichtsbehördentagung nach Absatz 4 ergehen einstimmig. Zu einem Beschluss in Angelegenheiten, die ausschließlich die gesetzliche Krankenversicherung oder die soziale Pflegeversicherung betreffen, ist eine Mehrheit von drei Vierteln der abgegebenen Stimmen erforderlich. Jedes Land hat mindestens drei Stimmen, Länder mit mehr als zwei Millionen Einwohnern haben vier, Länder mit mehr als sechs Millionen Einwohnern fünf, Länder mit mehr als sieben Millionen Einwohnern sechs Stimmen. Das Bundesamt für Soziale Sicherung hat 20 und das Bundesministerium für Gesundheit hat sechs Stimmen. Abweichend von Satz 2 kommt ein Beschluss nicht zustande, wenn mindestens drei Länder mit jeweils mehr als sieben Millionen Einwohnern gegen den Beschluss gestimmt haben. Weicht eine Aufsichtsbehörde in ihrer Aufsichtspraxis von einem Beschluss ab, unterrichtet sie die anderen Aufsichtsbehörden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 195 Genehmigung der Satzung

(1) Die Satzung bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde.

(3) Absatz 2 gilt entsprechend, wenn die Satzung wegen nachträglich eingetretener Umstände einer Änderung bedarf.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 194 Satzung der Krankenkassen

(1) Die Satzung muß insbesondere Bestimmungen enthalten über

1.: Namen und Sitz der Krankenkasse,
2.: Bezirk der Krankenkasse und Kreis der Mitglieder,
3.: Art und Umfang der Leistungen, soweit sie nicht durch Gesetz bestimmt sind,
4.: Festsetzung des Zusatzbeitrags nach § 242,
5.: Zahl der Mitglieder der Organe,
6.: Rechte und Pflichten der Organe,
7.: Art der Beschlußfassung des Verwaltungsrates,
8.: Bemessung der Entschädigungen für Organmitglieder,
9.: jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung und Abnahme der Jahresrechnung,
10.: Zusammensetzung und Sitz der Widerspruchsstelle und
11.: Art der Bekanntmachungen.

(1a) Die Satzung kann eine Bestimmung enthalten, nach der die Krankenkasse den Abschluss privater Zusatzversicherungsverträge zwischen ihren Versicherten und privaten Krankenversicherungsunternehmen vermitteln kann. Gegenstand dieser Verträge können alle Leistungen sein, die den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz ergänzen, insbesondere Ergänzungstarife zur Kostenerstattung, Wahlarztbehandlung im Krankenhaus, Ein- oder Zweibettzuschlag im Krankenhaus sowie eine Auslandskrankenversicherung.

(2) Die Satzung darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung widersprechen. Sie darf Leistungen nur vorsehen, soweit dieses Buch sie zuläßt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73b Hausarztzentrierte Versorgung

(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.

1.: Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
2.: Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,
3.: Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,
4.: Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.

1.: vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen,
2.: Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
3.: Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, anbieten,
4.: Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu ermächtigt haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 31 Vorbehalt des Gesetzes

Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuchs dürfen nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zuläßt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.