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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 28. Juni 2018 - L 4 KR 509/17

bei uns veröffentlicht am

28.06.2018

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 28. Juni 2018 - L 4 KR 509/17

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 28. Juni 2018 - L 4 KR 509/17

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vorgehend

Sozialgericht Augsburg, S 12 KR 553/14, 16.02.2017

Gericht

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 16. Februar 2017 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert wird auf 10.483,32 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin und Berufungsbeklagte begehrt die Zahlung von 10.483,32 EUR nebst Zinsen für eine erfolgte stationäre Behandlung des bei der Beklagten und Berufungsklägerin Versicherten C.. Streitig ist hierbei die Verweildauer in stationärer Behandlung.

Der Versicherte befand sich vom 7. Dezember 2009 bis 27. Januar 2010 in stationärer Behandlung im Klinikum A-Stadt, das von der Klägerin betrieben wird (Diagnose u.a.: J44.19 - Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation). Im Anschluss erfolgte ab 27. Januar 2010 eine Maßnahme der pulmologischen Anschlussheilbehandlung (AHB). Das Krankenhaus erstellte am 24. März 2010 eine Rechnung über 36.244,01 EUR, die von der Beklagten vollständig beglichen wurde. Die Rechnung führte die Fallpauschale E36Z (Intensivmedizinische Komplexbehandlung > 552 Aufwandspunkte oder hochaufwendiges Implantat bei Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane) auf sowie ein tagesbezogenes Entgelt bei Überschreitung der oberen Grenzverweildauer (GVD) für zehn Tage vom 17. bis 26. Januar 2010 in Höhe von 9.998,60 EUR. Unter Berücksichtigung verschiedener Systemzuschläge und Abschläge ergab sich der Rechnungsbetrag.

Einen über die Klägerin zugeleiteten Antrag vom 30. Dezember 2009 zur AHB mit Empfehlung auf eine Aufnahme in der Lungenfachklinik P-Stadt bewilligte die Beklagte am 7. Januar 2010. Die Beklagte gab an, die Fachklinik A. in P-Stadt sei um Mitteilung gebeten worden, wann der Patient aufgenommen werden könne. Sobald der Beklagten („uns“) der mögliche Aufnahmetermin genannt werde, werde das Krankenhaus unaufgefordert davon verständigt. Mit Schreiben vom 18. Januar 2010 (Telefax vom 19. Januar 2010) teilte die Beklagte dann mit, dass die Kosten der AHB in der Fachklinik A. ab dem 27. Januar 2010 übernommen würden.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Bayern mit der Prüfung der Notwendigkeit einer Überschreitung der GVD. In seiner Stellungnahme vom 30. November 2010 führte der MDK nach Einsicht in die Patientenakte aus, dass die Überschreitung im Wesentlichen durch das AHB-Prozedere zustande gekommen sei. Eine Entlassung nach Hause sei vorher nicht möglich gewesen.

Am 17. Dezember 2010 rechnete die Beklagte in Höhe von 10.483,32 EUR (tagesbezogenes Entgelt bei GVD-Überschreitung sowie zu berücksichtigende Verringerungen der Systemzuschläge) im Rahmen einer Sammelrechnung auf.

Die Klägerin wandte sich gegen die Aufrechnung. In einer E-Mail der Beklagten an die Klägerin vom 28. Dezember 2010 heißt es dazu: „Wie wir ja gestern bereits telefonisch erörtert haben, stimmen Sie mit dem Medizinischen Dienst darüber überein, dass eine vollstationäre medizinische Behandlungsbedürftigkeit ab dem 12.01.2010 nicht mehr bestanden hat. Andere mit der medizinischen Behandlung in Ihrem Haus nicht im Zusammenhang stehende Gründe sind dafür verantwortlich gewesen, dass eine Entlassung nach Hause nicht erfolgen konnte. Die bereits bezahlte Rechnung ist von uns korrigiert worden.“

Mit E-Mail vom 11. Dezember 2013 an die Beklagte bat die Klägerin, die Entscheidung noch einmal zu überdenken. Der Patient sei direkt in die AHB verlegt worden, eine Entlassung nach Hause sei nicht möglich gewesen. Auch eine Kurzzeitpflege sei medizinisch nicht vertretbar gewesen. Vom Antrag bis zur AHB seien 29 Tage vergangen, wobei das Krankenhaus kein Verschulden für die schleppende Bearbeitung durch die Krankenkasse treffe. Die Entscheidung des Großen Senats des Bundessozialgerichts (BSG) sei auf diesen Fall nicht anwendbar. Der Patient sei während des Aufenthalts in der Klinik in einem desolaten körperlichen Zustand gewesen, eine alternative Behandlungsmöglichkeit zu einer AHB in einer spezialisierten Fachklinik habe zu keinem Zeitpunkt bestanden. Die Beklagte lehnte mit E-Mail vom 16. Dezember 2013 eine weitere Zahlung ab. Es sei am 11. Januar 2010 eine Direktverlegung in eine AHB-Einrichtung möglich und damit ab diesem Zeitpunkt keine vollstationäre Behandlungsnotwendigkeit mehr gegeben gewesen.

Die Klägerin hat am 29. Dezember 2014 Klage beim Sozialgericht Augsburg erhoben. Eine alternative Behandlungsmöglichkeit zu einer AHB in einer spezialisierten Fachklinik habe nicht bestanden, so dass die stationäre Behandlung bis zum 27. Januar 2010 medizinisch notwendig gewesen sei.

Die Beklagte hat sich auf eine Entscheidung des Großen Senats des BSG (Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06, BSGE 99, 111 ff) bezogen, wonach sich die Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung allein nach medizinischen Erfordernissen richte. Die Klinik habe jedoch selbst den 11. Januar 2010 als Termin für eine Verlegung in eine AHB genannt. Ab diesem Zeitpunkt habe somit nicht mehr der kurative, sondern ein rehabilitativer Aspekt im Vordergrund gestanden.

Die Klägerin hat ferner vorgetragen, dass die Aufrechnung mangels Fälligkeit eines Erstattungsanspruchs unzulässig sei. Der E-Mail-Verkehr sei so zu verstehen, dass die Klägerin der Einschätzung des MDK-Gutachtens folge, dass die Notwendigkeit für eine vollstationäre Behandlung in einem Krankenhaus der Schwerpunktversorgung ab dem 12. Januar 2010 nicht mehr bestanden habe. Mangels Alternativen sei der Versicherte jedoch im Klinikum verblieben. Daher sei auch die stationäre Behandlung im gesamten Zeitraum bis 27. Januar 2010 aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen.

Die Beklagte hat demgegenüber argumentiert, dass für den weiteren Aufenthalt ein rein pflegerischer Hintergrund bestanden habe und damit grundsätzlich eine ambulante Behandlung ausreichend gewesen wäre. Die Klägerbevollmächtigten haben noch vorgetragen, dass auch eine Kurzzeitpflege nicht in Betracht gekommen wäre, da eine ständige ärztliche Präsenz notwendig gewesen sei; daher habe eine stationäre Behandlungsnotwendigkeit bis zur Entlassung in die AHB bestanden.

Das Sozialgericht hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass der MDK nicht positiv bestätigt habe, dass der Versicherte nach Hause oder in Kurzzeitpflege hätte entlassen werden können und dass die frühere Aufnahme in eine AHB am Verhalten der Beklagten gescheitert sei. Demgegenüber hat die Beklagte weiter argumentiert, dass sie nicht zuständig sei für eine nahtlose Unterbringung in einer anderen Einrichtung und ihr daher auch nicht zur Last gelegt werden könne, dass ein Platz zur AHB ab 12. Januar 2012 nicht zur Verfügung gestanden habe. Eine hilfsweise erhobene Widerklage hat der Bevollmächtigte der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vom 16. Februar 2017 zurückgenommen.

Das Sozialgericht hat die Beklagte mit Urteil vom 16. Februar 2017 verurteilt, an die Klägerin 10.483,32 EUR zu zahlen nebst Zinsen hieraus von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 18. Dezember 2010. Die Voraussetzungen für eine Aufrechnung seien nicht erfüllt; der Beklagten stehe der geltend gemachte Erstattungsanspruch wegen Überschreitung der GVD nicht zu:

Für den Krankenhausaufenthalt des Patienten sei zwischen den Beteiligten unstreitig, dass bereits vor Ende der GVD (= 16. Januar 2010) eine Entlassung des Versicherten in eine stationäre Anschlussheilbehandlung möglich gewesen wäre, jedoch nur in eine spezialisierte pulmologische Fachklinik. Eine ambulante Behandlung anstelle der Krankenhausbehandlung wäre dagegen nicht in Betracht gekommen. Der MDK-Gutachter Dr. G. habe ausdrücklich eine Entlassung aus dem Krankenhaus nach Hause ausgeschlossen. Damit aber scheide auch eine Entlassung in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung aus, die ja nur hinsichtlich der Möglichkeiten der Grundpflege eine umfassendere Versorgung biete als dies bei einer Entlassung nach Hause auch unter Berücksichtigung häuslicher Krankenpflege möglich wäre. Denn es fehle eine entsprechende laufend verfügbare ärztliche Betreuung, wie sie in einer spezialisierten pulmologischen Rehabilitationsfachklinik gegeben sei.

Da eine ambulante Behandlung also nicht ausreichend gewesen wäre und ein Platz in einer Reha-Einrichtung vor dem 27. Januar 2010 nicht zur Verfügung gestanden habe, sei eine stationäre Krankenhausbehandlung zur Überzeugung des Gerichts noch tatsächlich aus medizinischen Gründen erforderlich gewesen. Denn der Patient sei auf die besonderen Mittel eines Krankenhauses im Hinblick auf die ärztliche Überwachung angewiesen gewesen.

Soweit sich die Beklagte darauf berufe, dass eine Unterbringung in einer anderen Einrichtung als im Krankenhaus geboten gewesen wäre und deshalb stationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen habe, handele es sich um eine andere Fallgestaltung als in der o. g. Entscheidung des Großen Senats vom 25. September 2007. Dort sei eine Entlassung nach Hause nicht möglich gewesen, weil wegen der Anforderungen der Erkrankung/Behinderung eine spezielle Form des Wohnens und der ambulanten (auch sozialen) Betreuung erforderlich gewesen sei. Dies aber gehörte nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dagegen gehe es im vorliegenden Streitfall um eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme anstelle von Krankenhausbehandlung, einer Alternative, die zum Leistungskatalog der GKV zähle. Dabei liege es auch in der Verantwortung der GKV, durch Abschluss entsprechender Versorgungsverträge eine ausreichende Versorgung ihrer Versicherten sicherzustellen.

Der Klinik könne auch nicht vorgehalten werden, dass sie sich unzureichend um die Verlegung des Versicherten in eine AHB-Einrichtung gekümmert habe und daher eine unwirtschaftliche Verlängerung der Verweildauer vorliege (vgl. BSG vom 21. April 2015 - B 1 KR 6/15 R - zu einer verspäteten Verlegung in ein anderes Krankenhaus zur weiterführenden Diagnostik). Denn von ihr sei bereits frühzeitig am 30. Dezember 2009 der Antrag auf eine AHB-Maßnahme veranlasst worden. Dass erst zum 27. Januar 2010 eine Aufnahme zur AHB erfolgen konnte, liege im Verhalten der Beklagten und der Aufnahmekapazität der AHB-Fachklinik begründet. Da die Beklagte ausdrücklich anlässlich der Bewilligung einer AHB-Maßnahme mit Bescheid vom 7. Januar 2010 mitgeteilt habe, dass die Fachklinik um Mitteilung gebeten worden sei, wann eine Aufnahme erfolgen könne, und dass die Klinik unaufgefordert über den möglichen Aufnahmetermin verständigt werde, habe die Klinik von sich aus nichts Weiteres mehr veranlassen müssen. Ihr könne keine „Verschleppung“ vorgeworfen werden.

Beginn und Höhe der Verzinsung ergäben sich aus § 12 Abs. 1 der Pflegesatzvereinbarung 2010. Der Verzinsungsbeginn am 18. Dezember 2010 sei unstreitig.

Gegen das am 13. Juli 2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 10. August 2017 Berufung zum Bayer. Landessozialgericht eingelegt. Unstreitig sei eine AHB bereits vor dem Ende der GVD am 16. Januar 2010 möglich gewesen. Es habe für den darüber hinausgehenden Zeitraum keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit mehr vorgelegen. Die Aufzählung des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 (a.a.O.) sei nicht abschließend. Aus der Formulierung „aus anderen Gründen“ gehe hervor, dass das BSG sämtliche Fallgruppen von der stationären Behandlungsbedürftigkeit habe ausnehmen wollen, bei denen eine stationäre Krankenhausbehandlung nicht mehr erforderlich sei. Dies insbesondere dann, wenn - wie hier - das Behandlungsziel erreicht worden sei oder wenn sich herausstelle, dass das Behandlungsziel nicht mehr erreicht werden könne.

Ferner hat die Beklagte auf ein Urteil des BSG vom 10. April 2008 (B 3 KR 20/07 R) verwiesen. Danach sei ein Anspruch nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V bei einer medizinischen Rehabilitation ausgeschlossen, weil keine akute medizinische Behandlung in Rede stehe, sondern die Stabilisierung eines schon erreichten Zustandes oder die Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte. Auch nach der Kommentarliteratur müsse die vollstationäre Behandlung die allein geeignete Behandlungsform sein (Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, SGB V, § 39 Rn. 26-27). Abzustellen sei daher nur auf die Behandlungsform.

Schließlich sei es nicht zutreffend, dass eine aus medizinischen Gründen hervorgehende Erforderlichkeit daraus hervorgehe, dass der Versicherte auf die besonderen Mittel des Krankenhauses im Hinblick auf die ärztliche Versorgung angewiesen gewesen sei. Dieses Argument könne bereits dadurch widerlegt werden, dass eine weitere Behandlung in einer pulmologischen Rehabilitationsklinik in gleicher Weise in Betracht gekommen sei. Allein dieser Umstand führe dazu, dass die besonderen Mittel des Krankenhauses nicht länger vonnöten gewesen seien.

Die Klägerin hat sich auf die Ausführungen des Sozialgerichts bezogen. Unstreitig sei der Patient in stationärem Rahmen weiterhin zu behandeln gewesen. Die nur theoretische Möglichkeit, die Behandlung im Rahmen einer stationären Rehabilitationseinrichtung fortzusetzen, genüge nicht aus, um die vollstationäre Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit zu negieren. Vielmehr müsse die geforderte Alternative auch in tatsächlicher Hinsicht zur Verfügung stehen. Dies sei jedoch erst zum Verlegungszeitpunkt der Fall gewesen. Ein mangelnder Reha-Platz führe unweigerlich zur Erforderlichkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung. Dies beruhe allein auf medizinischen Erfordernissen. Sie hat auf Rn. 34 der Entscheidung des BSG vom 10. April 2008 (a.a.O.) verwiesen.

Ferner hätten Versicherte nach § 11 Abs. 4 SGB V (inzwischen § 39 Abs. 1a SGB V) einen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement bzw. Entlassmanagement. Diesen Pflichten sei die Klägerin ordnungsgemäß und insbesondere zeitig genug nachgekommen. Der Antrag auf eine AHB-Maßnahme sei bereits am 30. Dezember 2009 gestellt worden. Am 7. Januar 2010 habe die Beklagte mitgeteilt, dass die Klinik von ihr unaufgefordert über den möglichen Aufnahmetermin verständigt werde. Dies sei am 19. Januar 2010 geschehen mit dem möglichen Aufnahmetermin am 27. Januar 2010. Nunmehr zu behaupten, dass eine vollstationäre medizinische Behandlungsbedürftigkeit ab dem 12. Januar 2010 nicht mehr bestanden habe, sei treuwidrig.

Nach Ansicht der Beklagten könne aus der Regelung zum Entlass- bzw. Versorgungsmanagement ein Anspruch auf Krankenhausvergütung nicht begründet werden. Dies ergebe sich auch aus dem Urteil des BSG vom 17. November 2015 (B 1 KR 20/15 R).

Die Klägerin hat erwidert, es könne dahinstehen, ob die Behandlung in einem Krankenhaus bis zum Beginn der Reha objektiv tatsächlich erforderlich war. Durch die Informationen der Beklagten habe die Klägerin nämlich davon ausgehen dürfen, dass die Behandlung bis zum Verlegungszeitraum notwendig sei. So habe auch der MDK festgestellt, dass eine Entlassung nach Hause nicht möglich gewesen sei, so dass eine alternative Entlassung oder Verlegung in eine Pflegeeinrichtung ohne ärztliche Begleitung nicht möglich gewesen sei.

In der mündlichen Verhandlung vom 28. Juni 2018 hat der Vertreter der Klägerin erklärt, dass der Sozialdienst des Klinikums sich in vergleichbaren Fällen vor der Entlassung um Benennung von Einrichtungen bemühe, die für eine AHB in Betracht kämen. Dabei handele es sich um eine Empfehlung an die Krankenkasse. Auf die Niederschrift der Sitzung wird im Übrigen verwiesen.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 16. Februar 2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten, der Patientenakte sowie der Klage- und Berufungsakte hingewiesen.

Gründe

Die form- und fristgerecht (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG) eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig, jedoch unbegründet.

Zutreffend hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 10.483,32 EUR nebst Zinsen hieraus von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 18. Dezember 2010 zu zahlen. Der Vergütungsanspruch der Klägerin beruht auf § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V in Verbindung mit der Pflegesatzvereinbarung. Es liegt auch für die Zeit vom 17. bis 26. Januar 2010 eine Krankenhausleistung der Klägerin im Sinne von § 39 SGB V vor. Die Beklagte durfte nicht gemäß § 69 S. 3 SGB V in Verbindung mit §§ 387 ff des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 10.483,32 EUR aufrechnen. Auf die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts wird hierzu gemäß § 153 Abs. 2 SGG verwiesen.

Der Versicherte konnte am 16. Januar 2010 (Ablauf der GVD) nicht ohne Weiteres nach Hause entlassen werden. Dies ergibt sich neben dem Vortrag der Beteiligten jedenfalls auch aus der Stellungnahme des MDK vom 30. November 2010. Offensichtlich ist auch, dass als Alternative zur stationären Behandlung nur eine AHB in Betracht kam. Ein Platz hierfür konnte von der Beklagten jedoch erst zum 27. Januar 2010 vermittelt werden.

Soweit die Beklagte auf die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung hingewiesen hat, hat sie zuletzt hieran nicht festzuhalten. Dem steht auch die o.g. Stellungnahme des MDK eindeutig entgegen. Die im Begutachtungsgrund von der Beklagte aufgeworfene Frage an den MDK, ab welchem Zeitpunkt die vollstationäre medizinische Behandlung nicht mehr mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses erforderlich war und ob unter Hinzuziehung von entsprechenden Komplementärleistungen eine Behandlung im ambulanten Rahmen erfolgen könnte, hat der MDK mit dieser Stellungnahme verneint. Angezeigt war eine Fortsetzung der Behandlung in einer spezialisierten pulmologischen Reha-Einrichtung in Form einer AHB.

Wie das Sozialgericht auch zutreffend ausgeführt hat, war auch eine Entlassung in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung nicht möglich, da dort zwar eine umfassende Versorgung im Bereich der Grundpflege möglich ist, jedoch nicht die hier notwendige ständige ärztliche Präsenz gewährleistet ist.

Damit kam als einzige Alternative zur AHB nur die Fortdauer der stationären Behandlung (§ 39 SGB V) in Betracht. Diese war deshalb in vorliegendem Fall medizinisch geboten.

Die rechtlichen Ausführungen der Beklagten unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Großen Senats des BSG vom 25. September 2007 (a.a.O.), des BSG vom 10. April 2008 (a.a.O.) und zuletzt auch vom 17. November 2015 (a.a.O.) sind zwar zutreffend. Zutreffend ist daher, dass maßgeblich ist, ob die vollstationäre Behandlung die (allein) geeignete Behandlungsform ist. Zutreffend ist ferner, dass die Klägerin als Krankenhaus aus dem richtigen Entlass- bzw. Versorgungsmanagement nach § 11 Abs. 4 SGB V a.F. keinen Anspruch auf die Krankenhausvergütung ableiten kann.

Maßgeblich ist nach dem Großen Senat des BSG die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung. Von besonderer Bedeutung für die Entscheidung des Senats ist in diesem Zusammenhang, dass, wie dargelegt, nur eine weitere Behandlung in einer pulmologischen Rehabilitationsklinik in Betracht kam. Streitig ist im Wesentlichen zwischen den Beteiligten nur, ob dieser Umstand dazu führt, dass die besonderen Mittel des Krankenhauses nicht länger vonnöten waren und die stationäre Behandlung durch die Klägerin nicht mehr die (allein) geeignete Behandlungsform darstellte.

Stellte man wie die Beklagte auf die Notwendigkeit der alleinigen Geeignetheit ab, wäre der Beklagte zuzustimmen, dass hier zumindest auch die AHB geeignet war. Eine derartige enge Auslegung vermag der Senat jedoch der Entscheidung des Großen Senats des BSG nicht zu entnehmen. Dort bestand nämlich die Möglichkeit, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen der GKV wie einer ambulanten Behandlung einschließlich einer häuslichen Krankenpflege zu erreichen (BSG, a.a.O., juris Rn. 15). Dies ist wie dargelegt in dem hier zu entscheidenden Fall jedoch gerade nicht der Fall. Als Alternative zur stationären Behandlung ist nur die AHB in einer spezialisierten pulmologischen Reha-Einrichtung in Betracht gekommen. Einen AHB-Platz konnte die Beklagte jedoch erst zum 27. Januar 2010 anbieten. Eine andere Leistungsart nach § 11 ff SGB V war nach Überzeugung des Senats ausgeschlossen, da der Versicherte in vorliegendem Rechtsstreit im Hinblick auf die ärztliche Überwachung auf besondere Mittel einer stationären Einrichtung angewiesen war, so dass bis zur Ermöglichung der AHB der Anspruch auf Behandlung einer Krankheit nach §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 ff SGB V nur durch die Überschreitung der GVD im Klinikum der Klägerin möglich war. Die stationäre Krankenhausbehandlung war somit aus medizinischen Gründen notwendig (s.a. BSG, a.a.O., juris Rn. 27 ff).

Zu Recht verweist die Klägerin hierbei auf ein treuwidriges Verhalten der Beklagten. Die Klägerin hat für den Versicherten frühzeitig am 30. Dezember 2009 per Fax den Antrag auf eine AHB-Maßnahme gestellt. Eine Mitteilung von der Beklagten an die Klägerin erging erst am 7. Januar 2010; mit Fax erst vom 19. Januar 2010, also bereits nach Ablauf der GVD, erging die Mitteilung über eine mögliche Aufnahme in der Fachklinik im A. ab 27. Januar 2010 - also erst nach 20 Tagen. Die Aufnahme erst am 27. Januar 2010 (28 Tage später) lag im Verantwortungsbereich bzw. im Verhalten der Beklagten begründet. Dabei liegt es im Übrigen auch nahe, dass der Jahreswechsel mit zu der Verzögerung beigetragen hat. Es ist treuwidrig (§ 242 BGB analog), nun der Klägerin, die sich frühzeitig bereits am 30. Dezember 2009 um eine AHB bemüht hat, den Vergütungsanspruch vorzuenthalten mit der Begründung, dass die GVD ab 17. Januar 2010 überschritten sei. Dabei war die Lungenfachklinik P-Stadt über den Sozialdienst der Klägerin als geeignete Einrichtung empfohlen worden - dies ist jedoch für die Beklagte nicht bindend. Ihr hätte es offen gestanden bzw. es wäre sogar eine Obliegenheit der Beklagten gewesen, bei Belegungsproblemen zeitnah eine andere vergleichbar geeignete Einrichtung für die AHB auszuwählen.

Hinsichtlich des Zinsanspruchs wird ebenfalls gemäß § 153 Abs. 2 SGG auf die Ausführungen des Sozialgerichts verwiesen.

Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg war somit zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG in Verbindung mit §§ 161 Abs. 1, 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Der Streitwert ist mit der streitigen Forderung in Höhe von 10.483,32 EUR anzusetzen (§ 197 a SGG i.V.m. § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz - GKG).

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

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BGB

VwGO

Lastenausgleichsgesetz - LAG

SGG

GKG

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

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bei uns veröffentlicht am 17.11.2015

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 22. April 2015 wird zurückgewiesen. D

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 21.04.2015

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20. September 2013 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Vertragsarztrecht Krankenhausfinanzierung Sozialrecht Versicherungsrecht

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Bundessozialgericht Urteil, 21. Apr. 2015 - B 1 KR 6/15 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20. September 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 230,01 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

2: Das Krankenhaus der Klägerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte I. G. (im Folgenden: Versicherte) vom 22. bis 30.7.2007 stationär wegen akuter abdomineller Kolik bei Vasculitis. Die Klägerin nahm die Versicherte erneut wegen Purpura Schoenlein-Henoch mit abdominellen Schmerzen am 6.8.2007 auf. Die Klägerin rief am 8.8.2007 das S. Klinikum B. (SKB) an, da sie eine weiterführende Diagnostik für erforderlich hielt und wartete auf einen Rückruf. Sie verlegte die Versicherte am 15.8.2007 in das SKB. Die Klägerin berechnete für die Behandlung vom 22.7. bis 15.8.2007 (ua) die Fallpauschale - Diagnosis Related Group - (DRG) Q60C mit einem zusätzlichen, die obere Grenzverweildauer überschreitenden Behandlungstag (Rechnung vom 20.8.2007, 2727,60 Euro). Die Beklagte bezahlte die Rechnung (abzüglich eines Betrags für die Anschubfinanzierung nach § 140d SGB V)und ließ den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Verweildauer prüfen. Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung an (14.9.2007). Er hielt nur die Behandlung bis 14.8.2007 für medizinisch begründet. Am 15.8.2007 habe keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden. Die Entlassung hätte auch am 14.8.2007 erfolgen können. Die Beklagte verrechnete deshalb ihren ersten Zahlbetrag und überwies der Klägerin 2495,34 Euro (9.1.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung der Differenz von 230,01 Euro abgewiesen, da eine Verweildauer von 17 Tagen und damit ein Zuschlag für die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer nicht nötig gewesen sei (Urteil vom 5.4.2011). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Es habe an der medizinischen Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung gefehlt. Die Klägerin habe sich nicht damit zufrieden geben dürfen, auf einen Anruf aus dem SKB zu warten, sondern hätte sich aktiv bemühen müssen, die mögliche Verlegung der Versicherten zeitnah sicherzustellen (Urteil vom 20.9.2013).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 1 Abs 2 Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2007 und des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 12 Abs 1; § 70 Abs 1 S 2 SGB V). Es gebiete einem Krankenhaus nicht, die finanziell günstigste Art der Behandlung zu wählen. Die Beklagte sei für die Möglichkeit einer früheren Verlegung beweisfällig geblieben.

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Die Klägerin beantragt,
	die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20. September 2013 und des Sozialgerichts Potsdam vom 5. April 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 230,01 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 9. Januar 2008 zu zahlen,
hilfsweise,
	das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20. September 2013 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat zu Recht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Das SG-Urteil hat die Klage rechtmäßig abgewiesen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der Klägerin steht wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten 2495,34 Euro kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus geforderten 230,01 Euro und auch kein Zinsanspruch zu (dazu 1.). Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des zusätzlichen Behandlungstags auf eine Auffälligkeit zu berufen (dazu 2.).

8: 1. Die Klägerin erfüllte nicht die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 22.7. bis 15.8.2007 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und zusätzlich iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den nicht mit durchgreifenden Rügen angegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)nur für die Behandlungszeit vom 22.7. bis 14.8.2007 erfüllt. Krankenhausbehandlung war danach nämlich bei der Klägerin am 15.8.2007 nicht erforderlich. Zudem hatte die Klägerin sich nicht rechtzeitig hinreichend darum gekümmert, dass die Versicherte weiterführende Diagnostik in einem anderen Krankenhaus erhielt. Die Klägerin hätte hierfür bei wirtschaftlicher Behandlungsplanung bereits vor dem 15.8.2007 Sorge tragen müssen. Bei einer Verlegung bis zum 14.8.2007 hätte die Klägerin - wie bei einer Entlassung bis zu diesem Zeitpunkt - zwar ebenfalls einen Vergütungsanspruch nach der Fallpauschale (DRG) Q60C (Erkrankungen des retikuloendothelialen Systems, des Immunsystems und Gerinnungsstörungen mit komplexer Diagnose oder äußerst schweren oder schweren CC, ohne Milzverletzung, ohne Granulozytenstörung oder Alter ˃ 15 Jahre) gehabt, nicht aber Anspruch auf Vergütung eines zusätzlichen Tages wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um einen Tag.

9: Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die zusätzliche Vergütung voraussetzt, dass nicht nur die DRG Q60C abzurechnen war, sondern entsprechend § 1 Abs 2 FPV 2007 die Vergütung für einen weiteren Behandlungstag wegen Überschreitung der oberen Grenzverweildauer(dazu a). Die Abrechnung des weiteren Behandlungstages setzt nicht nur voraus, dass die Klägerin die Versicherte an diesem Tag tatsächlich behandelte, sondern auch dass diese Behandlung dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügte, weil sie ua erforderlich war (dazu b). Die Verlegung der Versicherten erst am 15.8.2007 war aber nicht wirtschaftlich, weil eine frühere Verlegung ausgereicht hätte. Zudem war am 15.8.2007 keine Krankenhausbehandlung bei der Klägerin erforderlich (dazu c).

10: a) Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Juli/August 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412 iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429 und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz idF durch Art 18 Nr 4 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, FPV) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (heute der Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002). Die Behandlung der Versicherten wegen leukozystoklastischer Vasculitis, am ehesten Purpura Schoenlein-Henoch, mit abdominellen Schmerzen, die nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG erfolgte, führt im Grouper zur Fallpauschale (DRG) Q60C mit einer oberen Grenzverweildauer von 16 Tagen. Wird die obere Grenzverweildauer um einen abrechenbaren Tag überschritten, erhöht sich hierfür die Vergütung nach der Regelung des § 1 Abs 2 FPV 2007: "Ist die Verweildauer eines Patienten oder einer Patientin länger als die obere Grenzverweildauer, wird für den dafür im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesenen Tag und jeden weiteren Belegungstag des Krankenhausaufenthalts zusätzlich zur Fallpauschale ein tagesbezogenes Entgelt abgerechnet. Dieses wird ermittelt, indem die für diesen Fall im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesene Bewertungsrelation mit dem Basisfallwert multipliziert wird." Wäre die bloße tatsächliche Behandlungsdauer der Versicherten maßgeblich, ergäbe sich für die Klägerin bei Anwendung der Regelung des § 1 Abs 2 FPV 2007 ein zusätzlich abrechenbarer Belegungstag. Denn die Klägerin behandelte die Versicherte tatsächlich stationär vom 22. bis 30.7. und vom 6. bis 15.8.2007. Dies entspricht (ohne Entlassungs- bzw Verlegungstag, vgl § 1 Abs 7 FPV 2007) einer gesamten Behandlungsdauer von 17 Tagen und begründet Anspruch auf weitere 230,01 Euro Vergütung. Darüber besteht auch zwischen den Beteiligten kein Streit.

11: b) Die Vergütung für den abgerechneten zusätzlichen Behandlungstag darf nur erfolgen, wenn die Behandlung auch an diesem Tag und damit die Überschreitung der oberen Grenzverweildauer um einen Tag erforderlich war. Ein Krankenhaus hat stets, auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen, einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung nur für eine erforderliche, wirtschaftliche Krankenhausbehandlung (stRspr, vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 17 ff, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - für BSGE und SozR vorgesehen, unter Berücksichtigung von Wortlaut, Regelungssystem und Zweck der Vergütung sowie der Entwicklungsgeschichte des Gesetzes). Bei unwirtschaftlicher Behandlung der Versicherten kann die Klägerin allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (stRspr, vgl BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - für BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 26, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17). Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs 2, § 7 S 1, § 8 Abs 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 26). Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 13 ff). Soweit der früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständig gewesene 3. Senat hierzu abweichende Formulierungen verwendet hat (vgl BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 5 und hierzu bereits 1. Senat BSG SozR 4-2500 § 12 Nr 4 RdNr 22, auch für BSGE vorgesehen), gibt der erkennende Senat diese Rechtsprechung klarstellend auf.

12: Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt alle Leistungserbringer, auch Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger, ausreichender und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - für BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 26; BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN). Die Klägerin musste nach diesen Grundsätzen bei Behandlung der Versicherten den gleich geeigneten, aber kostengünstigeren Weg wählen.

13: c) Die Verlegung der Versicherten erst am 15.8.2007 war nicht wirtschaftlich im oben aufgezeigten Sinn. Ausreichend bei gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlung wäre nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)eine frühere Verlegung der Versicherten gewesen, die nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG auch möglich gewesen wäre (dazu aa). Zudem war die Krankenhausbehandlung der Versicherten am 15.8.2007 nach den den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) nicht erforderlich (dazu bb).

14: aa) Um die Möglichkeit einer früheren Verlegung der Versicherten zu bejahen, genügt die Feststellung der generellen Möglichkeit, wenn das behandelnde Krankenhaus - wie hier - sich nicht umfassend um eine rechtzeitige Verlegung der Versicherten gekümmert hat. Wie dargelegt gehört es zur gebotenen, vom Wirtschaftlichkeitsgebot geprägten Behandlungsplanung eines Krankenhauses, sich - bei Notwendigkeit weiterführender Diagnostik zur Krankenbehandlung eines Versicherten in einer anderen Klinik - frühzeitig um dessen Verlegung zu kümmern. Bleiben die Bemühungen allerdings trotz intensiver, dokumentierter und sachgerechter Suche zunächst ohne Erfolg und besteht die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung fort, hat die KK die hierauf beruhenden Kosten der Krankenhausbehandlung zu tragen. Nicht das behandelnde Krankenhaus, sondern die KKn tragen die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser. Kümmert sich das behandelnde Krankenhaus dagegen nicht oder unzureichend um die Möglichkeit rechtzeitiger Verlegung eines Versicherten, etwa weil es meint, entgegen der Gesetzeslage auf das Wirtschaftlichkeitsgebot und damit auf die Belange der Gemeinschaft der Beitragszahler keine Rücksicht nehmen zu müssen, kann es nicht im Nachhinein mit dem bloßen Vorbringen vor Gericht Ermittlungspflichten auslösen, es hätten keine rechtzeitigen wirtschaftlichen Behandlungsalternativen bestanden. Im Regelfall ist nämlich davon auszugehen, dass für die stationäre, auch qualifizierte Krankenbehandlung in Deutschland, in der EU und im Europäischen Wirtschaftsraum zeitgerecht ausreichend Kapazitäten zur Verfügung stehen (vgl zur Berücksichtigung der Verantwortungssphäre des Krankenhauses für die Verteilung der objektiven Beweislast bei Vorliegen eines atypischen Falles auch BSG Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - Juris, RdNr 18 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 109 Nr 40 vorgesehen).

15: Das LSG hat die generelle Möglichkeit einer zeitgerechten anderweitigen wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung der Versicherten in diesem Sinne bejaht. Es hat hierzu ausgeführt, die fehlende Aufnahmebereitschaft des SKB widerlege nicht, dass eine frühere Verlegung nicht doch möglich gewesen wäre, wenn die Klägerin bereits ab dem 8.8.2007 - dem Zeitpunkt der dokumentierten Kenntnis der Klägerin von der Notwendigkeit einer weiterführenden Diagnostik in einer anderen Klinik - noch bei anderen Kliniken in der Umgebung vorstellig geworden wäre. Die Ärzte der Klägerin hätten sich nicht damit zufrieden geben dürfen, auf einen Anruf aus dem SKB zu warten, sondern hätten sich aktiv bemühen müssen, die zeitnahe Verlegung der Versicherten sicherzustellen.

16: Die Klägerin hat keine prozessuale Rüge gegen diese Feststellungen des LSG erhoben. Sie beruft sich lediglich auf ihre eigene, abweichende Beweiswürdigung. Hierbei lässt sie außer Acht, dass der erkennende Senat revisionsrechtlich an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden ist, außer wenn in Bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind (§ 163 SGG). Am Vortrag von gegen die Feststellungen des LSG eingreifenden Revisionsgründen fehlt es indes.

17: bb) Das LSG hat zudem ausdrücklich festgestellt, dass die medizinische Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung für den zusätzlichen 17. Belegungstag fehlte. Es hat zutreffend darauf verwiesen, dass Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit iS des § 39 SGB V besteht, wenn ein Versicherter aus medizinischen Gründen auf die besonderen Mittel eines Krankenhauses angewiesen ist(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 32). Die getroffene Feststellung des LSG entsprach nicht nur der Einschätzung des MDK. Das LSG hat sie auch damit untermauert, dass die Weiterbehandlung der Versicherten bei der Klägerin bis zum 14.8.2007 nur mit Behandlungsprozeduren in erheblichen Zeitabständen erfolgte. Die Klägerin hat keine prozessuale Rüge gegen diese Feststellungen des LSG erhoben. Sie beruft sich - insoweit unzulässig - lediglich auf ihre eigene, abweichende Beweiswürdigung.

18: 2. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig wegen der Abrechnung des die obere Grenzverweildauer übersteigenden Behandlungstages auf eine Auffälligkeit zu berufen (vgl zB auch BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 38), die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigte (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18). Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die KK - wie hier - Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR 4-2500 § 12 Nr 4 vorgesehen). Sie beachtete auch die Prüfungsvoraussetzungen gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b FPG), § 275 Abs 1c SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007). Auf die Dauer der Prüfbearbeitung des medizinischen Dienstes kommt es hierbei nicht an (vgl hierzu BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 36).

19: 3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Bundessozialgericht Urteil, 17. Nov. 2015 - B 1 KR 20/15 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 22. April 2015 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Klage- und das Revisionsverfahren wird auf 11 250,72 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2: Bei dem 1961 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert gewesenen, 2012 verstorbenen S. (im Folgenden: Versicherter) bestand ein durch jahrelangen Alkoholabusus geprägtes Krankheitsbild (ua Abhängigkeitssyndrom, kognitive Störung und hirnorganische Wesensveränderung, Leberzirrhose, Ösophagusvarizen). Der unter Betreuung stehende Versicherte befand sich nach wiederholten Krankenhausaufenthalten wegen eines Entzugssyndroms mit Krampfanfall aufgrund notärztlicher Einweisung zunächst vom 22.2. bis 16.3.2009 in vollstationärer Behandlung in dem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin, dort in der Klinik für psychiatrische Erkrankungen. Daran schloss sich eine teilstationäre Behandlung ab 17.3.2009 an. Die Klägerin nahm ihn wegen eines Trinkrückfalls ab 30.3.2009 wieder vollstationär auf und behandelte ihn bis 1.7.2009. Nach kurzem, von ihm abgebrochenem Aufenthalt in einem Wohnheim für Suchtkranke nahm ihn die Klägerin infolge Alkoholentzugssyndroms am 24.7.2009 notfallmäßig auf und behandelte ihn bis 26.10.2009 vollstationär. Der Versicherte war trotz großer gesundheitlicher Gefährdung ohne ständige Aufsicht zu keinem alkoholabstinenten Verhalten in der Lage. Ab 27.10.2009 wurde er in einem Wohnheim in M. untergebracht. Die Beklagte lehnte es ab, die Behandlung vom 27.5. bis 30.6.2009 (Schlussrechnung vom 5.2.2010: 7572,60 Euro) und vom 10. bis 26.10.2009 (Schlussrechnung vom 5.2.2010: 3678,12 Euro) zu vergüten, weil in diesen Zeiträumen keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mehr bestanden habe. Die auf Zahlung von 11 250,72 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage hat das SG abgewiesen. Der Klägerin stehe keine weitere Vergütung zu, weil es in der Zeit vom 27.5. bis 1.7.2009 und vom 10. bis 26.10.2009 nicht mehr notwendig gewesen sei, den Versicherten - bei fortbestehender Behandlungsbedürftigkeit - weiterhin stationär im Krankenhaus zu behandeln. Aus dem Anspruch des Versicherten gegen die Beklagte auf Versorgungsmanagement nach § 11 Abs 4 SGB V ergebe sich kein Anspruch auf Vergütung von medizinisch nicht erforderlicher Krankenhausbehandlung. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) trage nicht das Risiko fehlender Unterbringungsmöglichkeit medizinisch nur ambulant zu betreuender Alkoholabhängiger (Urteil vom 22.4.2015).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 109 Abs 4 S 3 iVm § 39 Abs 1 und § 11 Abs 4 SGB V. Der Versicherte habe aus medizinischen Gründen nur in ein betreutes Wohnen für Suchtkranke entlassen werden können. Dies zu ermöglichen habe sich die Klägerin im Rahmen des Versorgungsmanagements frühzeitig und ausreichend bemüht. Sie habe nicht das finanzielle Risiko zu tragen, dass der Versicherte weiterer engmaschiger sozialtherapeutischer Betreuung und medizinischer Behandlung bedurft habe, die er nach den Umständen im fraglichen Zeitraum nur im Krankenhaus der Klägerin habe erlangen können.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 22. April 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 11 250,72 Euro nebst Zinsen in Höhe von vier Prozent auf 3678,12 Euro vom 1. April bis 1. September 2011 und auf 11 250,72 Euro seit 2. September 2011 zu zahlen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen.

8: Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Die Klägerin erfüllte nicht die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Vergütung für Krankenhausbehandlung, als sie den Versicherten auch vom 27.5. bis 1.7.2009 und vom 10. bis 26.10.2009 stationär behandelte. Es fehlte an der Erforderlichkeit iS der medizinischen Notwendigkeit der stationären Behandlung als unverzichtbarer Voraussetzung des Vergütungsanspruchs nach § 39 Abs 1 S 2 SGB V(dazu 1.). Das Gesetz sieht auch nicht ausnahmsweise vor, dass etwas anderes gelten soll. Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei fehlender Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ergibt sich nicht daraus, dass Versicherte nach § 11 Abs 4 SGB V(idF durch Art 6 Nr 3 Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung vom 28.5.2008, BGBl I 874) Anspruch auf Versorgungsmanagement haben. Dieser dem Versicherten zustehende Anspruch begründet weder einen eigenen Anspruch des Krankenhauses noch ändert er die Voraussetzungen des Anspruchs auf Vergütung nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(dazu 2.).

9: 1. Rechtsgrundlage des streitigen Vergütungsanspruchs der Klägerin für die Behandlung des Versicherten ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2009. Nähere vertragliche Regelungen iS von § 112 Abs 2 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung, insbesondere der Kostenübernahme und der Abrechnung der Entgelte, gab es in Sachsen-Anhalt im betroffenen Zeitraum nach den bindenden Feststellungen(§ 163 SGG) des SG nicht. Deshalb ist allein auf die maßgebliche Pflegesatzvereinbarung iVm §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz und den Vorschriften der Bundespflegesatzverordnung zurückzugreifen(vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 10 mwN).

10: Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN); soweit allein eine vollstationäre Behandlung in Betracht kommt, müssen auch die Voraussetzungen des § 39 Abs 1 S 2 SGB V erfüllt sein. Hier fehlt es schon an der stationären Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit als solcher.

11: Versicherte haben nach § 39 Abs 1 S 2 SGB V Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus(§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Auch soweit eine vollstationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit hiernach ausscheidet, setzt die - hier allein noch in Betracht kommende - teilstationäre Behandlung ebenfalls Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit voraus. Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, RdNr 14). Ob einem Versicherten (voll-)stationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Versicherten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 17 mwN). Voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit iS des § 39 Abs 1 SGB V besteht nur, wenn ein Versicherter aus allein medizinischen Gründen auf die besonderen Mittel eines Krankenhauses angewiesen ist(vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 32 f mwN). Zu den Aufgaben der GKV gehört es dagegen nicht, die für eine erfolgreiche Krankenbehandlung notwendigen gesellschaftlichen und sozialen Rahmenbedingungen zu schaffen oder diesbezügliche Defizite durch eine Erweiterung des gesetzlichen Leistungsspektrums auszugleichen. Für derartige Risiken haben die KKn nicht einzustehen. Sie haben auch keine Möglichkeit, strukturelle Mängel außerhalb ihres Zuständigkeitsbereichs zu beheben, etwa eine Unterversorgung bei den Betreuungseinrichtungen für psychisch schwer kranke Patienten. Sie tragen dafür weder Verantwortung noch dürfen sie hierfür Geldmittel verwenden. Soweit ausnahmsweise etwas anderes gelten soll, legt das Gesetz dies ausdrücklich fest (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 19 f mwN).

12: Diese Voraussetzung waren nach den nicht mit Verfahrensrügen angreifbaren (vgl § 161 Abs 4 SGG und hierzu BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - Juris RdNr 38, für BSGE und SozR 4-5560 § 17c Nr 3 vorgesehen), den Senat bindenden Feststellungen des SG (§ 163 SGG) nicht erfüllt. Krankenhausbehandlung war bei dem Versicherten vom 27.5. bis 1.7.2009 und vom 10. bis 26.10.2009 nicht erforderlich. Das SG hat nicht nur die Notwendigkeit vollstationärer Behandlungsbedürftigkeit ausdrücklich ausgeschlossen, sondern in der Sache auch die teilstationäre Behandlungsbedürftigkeit verneint. Denn es hat festgestellt, dass der Versicherte am 27.5.2009 und am 10.10.2009 aus dem Krankenhaus in eine beschützende Umgebung hätte entlassen werden können, zB durch Unterbringung in einem Wohnheim.

13: 2. Die Klägerin kann auch aus der Regelung des Versorgungs- und Entlassmanagements nichts für sich herleiten. Sie begründet schon nach ihrem klaren Wortlaut lediglich unmittelbar für Versicherte einen Anspruch, nicht aber für Krankenhäuser. Sie erweitert auch nicht mittelbar den gesetzlichen Anspruch auf Krankenhausvergütung in dem Sinne, dass KKn den Versicherten Krankenhausbehandlung aus anderen als allein medizinischen Erfordernissen gewähren müssten mit der Folge, dass die einen solchen Anspruch erfüllenden Krankenhäuser hierfür Vergütung beanspruchen könnten. Für eine Auslegung des Gesetzes, die den Anwendungsbereich des Anspruchs Versicherter auf Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs 1 SGB V) aufgrund der Regelung des Versorgungs- und Entlassmanagements - über die in dem Management liegende Dienstleistung hinaus - auf andere als medizinisch begründete Behandlungsnotwendigkeiten erweitert, ist kein Raum (zu den Grundsätzen vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 26; s ferner zum Ganzen BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 18).

14: Weder die hier allein maßgebliche Regelung des Versorgungsmanagements (§ 11 Abs 4 SGB V) noch die später in Kraft getretenen Regelungen des Entlassmanagements (§ 39 Abs 1 S 4 bis 6 SGB V idF durch Art 1 Nr 8 Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012, aufgehoben mWv 23.7.2015 durch Art 1 Nr 9 Buchst a Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015, BGBl I 1211; § 39 Abs 1a SGB V idF durch Art 1 Nr 9 Buchst b GKV-VSG mWv 23.7.2015) haben abweichend von der aufgezeigten Grundregel ausdrücklich festgelegt, dass etwas anderes gelten soll als die Abhängigkeit des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung von der Erforderlichkeit aus allein medizinischen Gründen. § 11 Abs 4 SGB V weist den KKn keine weitergehende Strukturverantwortung im Rahmen der gemeinsamen Gewährleistungspflicht von KKn und Leistungserbringern(§ 2 Abs 1 S 1, Abs 2 S 3, § 70 SGB V)zu. Entfällt die medizinische Notwendigkeit, einen Versicherten mit den Mitteln eines Krankenhauses zu behandeln, entfällt ab diesem Zeitpunkt auch der Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V.

15: Unberührt davon bleiben mögliche Ansprüche des Krankenhausträgers gegen andere Leistungsträger oder gegen die Versicherten selbst. Krankenhausträger, die zur Überbrückung von strukturellen oder einzelfallbezogenen Defiziten beim Übergang von der stationären Krankenhausversorgung in eine andere, von der Strukturverantwortung der KKn nicht umfasste Versorgungsform Leistungen für Versicherte erbringen, können diese gegenüber den KKn auch dann nicht abrechnen, wenn die nahtlose Unterbringung in einer anderen Einrichtung erforderlich ist, jedoch nicht rechtzeitig ermöglicht werden kann. Unerheblich ist dabei, dass die Defizite auch durch ein ordnungsgemäßes Versorgungsmanagement des Krankenhauses nach § 11 Abs 4 SGB V nicht zu vermeiden waren. Dies folgt aus Wortlaut (dazu a), dem durch die Entstehungsgeschichte gestützten Regelungszweck (dazu b) und dem Regelungssystem (dazu c). Die weitere Rechtsentwicklung durch § 39 Abs 1 S 4 SGB V(idF des GKV-VStG) und des § 39 Abs 1a SGB V(idF des GKV-VSG) haben hieran nichts geändert (dazu d). Eine nicht zeitgerecht zur Verfügung stehende Versorgungsstruktur - hier in Gestalt betreuten Wohnens - hat die Beklagte weder zu verantworten noch finanziell zugunsten der Klägerin zu kompensieren (dazu e).

16: a) Der Gesetzgeber hat erstmals das Versorgungsmanagement durch § 11 Abs 4 SGB V (idF durch Art 1 Nr 7 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) geregelt: "Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche (Satz 1). Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen (Satz 2). Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den KKn zu unterstützen (Satz 3). Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen (Satz 4). Soweit in Verträgen nach den §§ 140a bis 140d nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen nach § 112 oder § 115 oder in vertraglichen Vereinbarungen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln(Satz 5)." Art 6 Nr 3 Pflege-Weiterentwicklungsgesetz fügte lediglich einen neuen Satz 4 ein: "In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten."

17: Nach dem Wortlaut haben Versicherte einen subjektiven öffentlich-rechtlichen "Anspruch" auf ein Versorgungsmanagement. Die Vorschrift trifft jedoch keine ausdrückliche Regelung dahingehend, dass sie die Voraussetzungen des § 39 Abs 1 SGB V der teil- oder vollstationären Behandlungsbedürftigkeit modifiziert.

18: b) Dies liegt auch unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte fern und stünde im Widerspruch zu dem Regelungszweck. Denn der Gesetzgeber des GKV-WSG wollte "Schnittstellenprobleme beim Übergang von Versicherten in die verschiedenen Versorgungsbereiche" insbesondere dadurch bewältigen, dass hierzu in Verträgen zur integrierten Versorgung oder in zweiseitigen Verträgen nach § 112 SGB V und in dreiseitigen Verträgen nach § 115 SGB V geeignete Regelungen getroffen werden. Die Vorstellung des Gesetzgebers war es dabei, im Interesse der Versicherten (Versorgungskontinuität, Entlastung der Versicherten und ihrer Angehörigen) und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung einen "reibungslosen Übergang" zu ermöglichen, um namentlich Pflegebedürftigkeit oder eine baldige stationäre Wiedereinweisung zu vermeiden (vgl Begründung des Gesetz gewordenen Entwurfs eines Art 1 Nr 7 GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 96 f). Der Gesetzgeber wollte damit gerade erreichen, dass Wirtschaftlichkeitsreserven erschlossen werden.

19: Hingegen lassen die Gesetzesmaterialien keinen Schluss darauf zu, dass Regelungszweck des § 11 Abs 4 SGB V ist, Fehlallokationen der Beitragsmittel der GKV durch die Finanzierung medizinisch nicht erforderlicher und damit unwirtschaftlicher Behandlungen zu begünstigen. Der aufgezeigte Regelungszweck geht vielmehr dahin, dass bereits vorhandene Schnittstellenprobleme in Einklang mit § 12 Abs 1 SGB V(Wirtschaftlichkeitsgebot; zu dessen uneingeschränkter Geltung im Leistungserbringungsrecht vgl nur BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 39 Nr 23 und BSGE vorgesehen) beseitigt werden sollen. Krankenhäuser, die nach § 11 Abs 4 S 2 SGB V die Pflicht haben, im Rahmen der bestehenden Versorgungsstruktur für eine sachgerechte Anschlussversorgung zu sorgen, sollen durch § 11 Abs 4 SGB V keine finanziell vergüteten Freiräume für unwirtschaftliches Behandeln erhalten.

20: c) Auch sollen andere Sozialleistungsträger, in deren Strukturverantwortung die Sicherstellung der nachstationären Versorgung der Versicherten fällt, nicht entlastet werden. Es widerspräche dem Regelungssystem, den KKn ohne ausdrückliche gesetzliche Regelung eine Strukturverantwortung für eine Versorgung aufzuerlegen, die nicht zu ihrem Aufgabenbereich zählt. Die GKV stellt ihren Versicherten medizinische Leistungen zur Verfügung, um Krankheiten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dies gilt selbst für Leistungen wie die Beschäftigungs- und die Arbeitstherapie, die eine Nähe zu Eingliederungsleistungen aufweisen, aber nur insoweit dem GKV-Leistungskatalog zuzurechnen sind, als sie gezielt zur Bekämpfung der Krankheit im Rahmen einer ärztlich angeleiteten und überwachten Behandlung eingesetzt werden (vgl BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr 1, RdNr 21 ff). Die KKn tragen zur Erfüllung des Krankenbehandlungsanspruchs nach § 2 Abs 1 S 1, Abs 2 SGB V die Strukturverantwortung für die Verfügbarkeit adäquater Behandlungskapazitäten der Krankenhäuser(vgl auch BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 6/15 R - Juris RdNr 14, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 43 und BSGE vorgesehen). Eingliederungsleistungen, insbesondere solche nach den §§ 53 ff SGB XII, und die entsprechende Strukturverantwortung dafür(zum sozialhilferechtlichen Dreiecksverhältnis vgl nur BSGE 102, 1 = SozR 4-1500 § 75 Nr 9, RdNr 15 ff), die der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft dienen, zählen, auch wenn sie durch ambulante vertragsärztliche Behandlung flankiert werden (müssen), nicht zum Aufgabenbereich der GKV. Auch die Hilfen zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten rechnet der Gesetzgeber ausdrücklich den Leistungen der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu (§ 55 Abs 2 Nr 6 SGB IX).

21: d) An dieser Ausgestaltung der Strukturverantwortung haben die nachfolgenden Änderungen des § 39 SGB V festgehalten. Soweit der Gesetzgeber den Anspruch auf ein Entlassmanagement "als unmittelbare(n) Bestandteil des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung in § 39 SGB V ausgestaltet" hat(vgl Begründung zu Art 1 Nr 8 des GKV-VStG-Entwurfs, BT-Drucks 17/6906 S 55; ebenso, Begründung zu Art 1 Nr 9 des GKV-VSG-Entwurfs, BT-Drucks 18/4095 S 76), folgt daraus nichts anderes für den Vergütungsanspruch der Krankenhäuser nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V. Das Krankenhaus hat auch bei der Vergütung der Krankenhausbehandlung durch Fallpauschalen einen Vergütungsanspruch gegen einen Träger der GKV nur für eine "erforderliche" Krankenhausbehandlung. Die Vergütung dient als Gegenleistung für die Erfüllung der Pflicht des zugelassenen Krankenhauses, Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten im Rahmen des Versorgungsauftrags zu leisten. Die Leistung des Krankenhauses ist nämlich zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG, Großer Senat, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 10). § 39 Abs 1 S 4 bis 6 SGB V(bis 22.7.2015) und § 39 Abs 1a SGB V(seit 23.7.2015), die denselben Regelungszweck wie § 11 Abs 4 SGB V verfolgen, haben den Anspruch der Versicherten auf Krankenhausbehandlung nicht auf Fallgestaltungen ausgedehnt, bei denen es den Versicherten an Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit mangelt. Art 1 Nr 8 GKV-VStG wollte mit der Einfügung der S 4 bis 6 in § 39 Abs 1 SGB V das mit § 11 Abs 4 SGB V verfolgte Ziel unterstreichen und in seiner Durchsetzungsmöglichkeit verstärken. Der Gesetzgeber reagierte damit auf den Umstand, dass § 11 Abs 4 SGB V "nicht in dem gewünschten Umfang umgesetzt und genutzt" wurde; nicht alle Krankenhäuser boten ein Versorgungsmanagement iS eines Entlassmanagements an (vgl Begründung zu Art 1 Nr 8 des GKV-VStG-Entwurfs, BT-Drucks 17/6906 S 55). Nichts anders gilt angesichts fortbestehender Umsetzungsdefizite für die Ersetzung der Regelungen in § 39 Abs 1 S 4 bis 6 SGB V durch § 39 Abs 1a SGB V(vgl Begründung zu Art 1 Nr 9 des GKV-VSG-Entwurfs, BT-Drucks 18/4095 S 76). Der nunmehr explizit als Teil des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung ausgestaltete Anspruch der Versicherten auf Versorgung mit einem Entlassmanagement ist insoweit lediglich ein vom Krankenhausbehandlungsanspruch abhängiger Nebenleistungsanspruch (vgl Ossege, GesR 2012, 204, 205), ohne die Grundvoraussetzungen des Krankenhausbehandlungsanspruchs abzuschwächen oder zu ändern.

22: e) Wie festgestellt, fehlte es in den betroffenen Zeiträumen an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung. Für den Vergütungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte ist es rechtlich unerheblich, dass der Versicherte sowohl bei der ersten als auch bei der zweiten Behandlung nur in die Obhut einer Einrichtung für Suchtkranke entlassen werden konnte und eine solche jeweils nicht zeitgerecht zur Verfügung stand, um ihn aufzunehmen.

23: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 161

(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden.

(2) Ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, so entscheidet das Gericht außer in den Fällen des § 113 Abs. 1 Satz 4 nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens durch Beschluß; der bisherige Sach- und Streitstand ist zu berücksichtigen. Der Rechtsstreit ist auch in der Hauptsache erledigt, wenn der Beklagte der Erledigungserklärung des Klägers nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Erledigungserklärung enthaltenden Schriftsatzes widerspricht und er vom Gericht auf diese Folge hingewiesen worden ist.

(3) In den Fällen des § 75 fallen die Kosten stets dem Beklagten zur Last, wenn der Kläger mit seiner Bescheidung vor Klageerhebung rechnen durfte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.