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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 09. Nov. 2016 - L 12 KA 70/16

published on 09/11/2016 00:00

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Previous court decisions

Sozialgericht München, S 21 KA 1237/15, 06/07/2016

Subsequent court decisions

Bundessozialgericht, B 6 KA 20/17 B, 13/07/2017

Gericht

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Tenor

I. Die Berufung des Beklagten vom 13. Juli 2016 gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München 6. Juli 2016 wird zurückgewiesen.

II. Der Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt aus abgetretenem Recht die Zahlung von 960.441,58 € nebst Zinsen wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Sprechstundenbedarf durch den Beklagten in den Quartalen 3/2001 und 1/2002.

Der Beklagte nahm aufgrund einer Sonderbedarfszulassung ab 1998 als Hämatologe und internistischer Onkologe an der vertragsärztlichen Versorgung in W-Stadt teil.

Der Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern hat für das Quartal 3/2001 mit Widerspruchsbescheid vom 13.07.2006 (Beschluss vom 22.03.2006) aufgrund einer Prüfung nach Durchschnittswerten in Form eines statistischen Fallkostenvergleiches mit der Fachgruppe der fachärztlichen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie gegen den Beklagten einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Sprechstundenbedarf in Höhe von 408.699,38 € festgesetzt. Dieser Bescheid ist nach Abweisung der Klage durch das Urteil des Sozialgerichts München vom 25.04.2012, Az.: S 21 KA 230/10 und der Zurückweisung der Berufung hiergegen durch das Bayer. Landessozialgericht mit Urteil vom 25.06.2014 (Az.: L 12 KA 116/12) und der Verwerfung der Nichtzulassungsbeschwerde durch Beschluss des Bundessozialgerichts vom 11.02.2015 (Az.: B 6 KA 51/14 B) bestandskräftig. Die Anhörungsrüge des Klägers gegen den Beschluss des Bundessozialgerichts vom 11.02.2015 wurde mit Beschluss des Bundessozialgerichts vom 12.05.2015 (B 6 KA 1/15 C) zurückgewiesen.

Der Beschwerdeausschuss Ärzte Bayern hat mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 13.07.2006 (Beschluss vom 22.03.2006) für das Quartal 1/2002 aufgrund einer Prüfung nach Durchschnittswerten in Form eines statistischen Fallkostenvergleichs mit der Fachgruppe der fachärztlichen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie gegen den Beklagten einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Sprechstundenbedarf in Höhe von 551.742,20 € festgesetzt. Dieser Bescheid ist nach Abweisung der Klage durch das Urteil des Sozialgerichts München vom 25.04.2012 (Az.: S 21 KA 232/10) und Zurückweisung der Berufung hiergegen durch Urteil des Bayer. Landessozialgerichts vom 25.06.2014 (Az.: L 12 KA 117/12) und der Verwerfung der Nichtzulassungsbeschwerde durch Beschluss des Bundessozialgerichts vom 11.02.2015 (Az.: B 6 KA 52/14 B) ebenfalls bestandskräftig. Die Anhörungsrüge des Klägers gegen den Beschluss des Bundessozialgerichts vom 11.02.2015 wurde mit Beschluss des Bundessozialgerichts vom 12.05.2015 (Az.: B 6 KA 2/15 C) zurückgewiesen.

Da der Beklagte nicht mehr an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, trat die KVB mit Abtretungsanzeige vom 11.05.2015 zu HNr. 6819451 und BSNr. 681945100 die Regressforderung in Höhe von 408.699,38 € und mit Abtretungsanzeige vom 11.08.2015 zu HNr. 6819451 und BSNr. 681945100 die Regressforderung in Höhe von 551.742,20 € an die Klägerin zur unmittelbaren Einziehung ab.

Mit Schreiben vom 18.08.2015 hat die Klägerin den Beklagten zur Zahlung des gesamten Betrages in Höhe von 960.441,58 € an die Klägerin aufgefordert. Dieser Aufforderung ist der Beklagte bislang nicht nachgekommen.

Mit Schriftsatz vom 04.12.2015 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben mit dem Antrag, den Beklagten zu verpflichten, der Klägerin einen Betrag in Höhe von 960.441,58 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Klageerhebung zu zahlen. Der Umstand, dass die Verfahren letztlich durch alle Instanzen Rechtskraft erlangten, zeige, dass unstrittig sei, dass der Klägerin, die durch die unwirtschaftliche Verordnungsweise geschädigt sei, der Regressbetrag, mithin die Klageforderung zustehe. Gemäß § 52 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä habe die KV Schadensersatzansprüche der Krankenkassen durch Aufrechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes zu erfüllen. Soweit eine Aufrechnung nicht möglich sei, weil Honorarforderungen des Vertragsarztes gegen die Kassenärztliche Vereinigung nicht mehr bestehen, habe die KV den Anspruch auf Regress- und Schadensersatzbeträge an die Krankenkassen zur unmittelbaren Einziehung abzutreten. Dem sei die KVB im vorliegenden Verfahren mit den oben genannten Schreiben nachgekommen. Nachdem der Beklagte nicht mehr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, sei die KVB zur Abtretung der Forderungen berechtigt gewesen. Die Tatsache, dass die Krankenkassen Anspruchsinhaber seien, ergebe sich auch aus der Formulierung in § 52 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä, wonach die KVen Schadensersatzforderungen der Krankenkasse an diese zur Einziehung abzutreten haben. Eine unmittelbare Durchsetzung der Regresse/eine Vollstreckung durch die Klägerin gegen den Beklagten scheitere, trotz der eingetretenen Rechtskraft der o. g. Urteile des BayLSG, daran, dass weder die Regressbescheide noch die Urteile im Tenor eine direkte Zahlungsverpflichtung des Beklagten gegenüber der Klägerin beinhalten. Damit fehle es derzeit an einem vollstreckbaren Titel, um die Forderung beitreiben zu können, weshalb die vorliegende Klage angezeigt sei. Die Klägerin sei aufgrund vertraglicher Regelungen von den anderen gesetzlichen Krankenkassen mit der Aufgabe betraut – soweit es sich um die Verordnung von Sprechstundenbedarf handele -,eventuelle Regresse gegenüber den Vertragsärzten auch im Namen der anderen gesetzlichen Krankenkassen durchzusetzen. Der Zinsanspruch ergebe sich aus § 69 SGB V i. V. m. § 291 BGB i. V. m. § 44 SGB I.

Hierzu hat sich der Beklagte mit Schreiben vom 28.01.2016 geäußert. Die Klage sei unzulässig. Die von der Klägerin beantragten Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressverfahren würden einen Vertragsbruch und damit einen Verfahrensverstoß darstellen. Der Beklagte habe die Zielvorgaben des zwischen den bayerischen Krankenkassenverbänden und der KVB vereinbarten Arzneimittelprogramms erreicht und sollte vertragsgemäß deshalb vor Regressen geschützt sein (vgl. Schreiben des Prüfungsausschusses vom 10.04.2003 in Anlage). Die Klagen seien auch verjährt. Die Klägerin führe aus, dass der Prüfungsausschuss am 10.08.2005 Regresse in Höhe von 408.699,38 € (Quartal 3/01) und von 584.001,59 € (Quartal 1/02) festgesetzt habe. Die zugrunde liegenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen seien auf Antrag der Klägerin nach dem Durchschnittsverfahren im Sprechstundenbedarf erfolgt. Der Prüfungsausschuss habe den Kläger am 12.09.2002 (zu 3/01) und am 10.04.2003 (zu 1/02) über die Einleitung der Prüfverfahren informiert. Spätestens zu diesem Zeitpunkt sei der Klägerin der - behauptete - Schaden bekannt gewesen. Die Forderungen der Klägerin seien somit verjährt. Der Beklagte habe in den vorangegangenen Regressverfahren darauf hingewiesen, dass er ausschließlich Krebspatienten (Praxisbesonderheit) behandelt habe mit indikationstypischen Wirkstoffen (Zytostatika). Diese seien gemäß Vereinbarungen zwischen KVB und GKV Spitzenverbänden aus dem Prüfverfahren herauszunehmen. Der Beklagte habe in dem Verfahren belegt, dass er aufgrund seiner Sonderbedarfszulassung überwiegend chemotherapeutisch und damit zeitaufwändig tätig gewesen sei und dementsprechend nur bis 300 Patienten im Quartal habe versorgen können, während in der Vergleichsgruppe der Onkologen im Durchschnitt um die 800 Patienten versorgt würden, die aber unstreitig weniger als 100 Chemotherapiepatienten behandeln. Die meisten Patienten der Vergleichsgruppe in beiden Vorverfahren seien Nachsorgepatienten, die keine Therapiekosten verursachen und damit rechnerisch die Durchschnittskosten erheblich reduzieren. Der Beklagte habe die hochpreisigen Zytostatika „aus Wirtschaftlichkeitsgründen“ im Sprechstundenbedarf verordnet, nachdem er dazu persönlich vom Leiter des DLZ-Ärzte O. der ... am 11.11.1998 aufgefordert worden sei. Dabei sei ihm die sogenannte Aufschlagsregelung ausgehändigt worden, die diese Forderung unterstreiche. Die Verordnung von Zytostatika im Sprechstundenbedarf sei mittlerweile wieder obsolet. Die Hintergründe, warum die ... - zumindest dem Beklagten gegenüber - bis 2003 trotzdem auf die Verordnung im Sprechstundenbedarf bestanden habe, bleibe unklar. Der Klägerin sei aufgrund ihrer Abrechnung der Apothekenrezepte sehr wohl bekannt gewesen, dass die Onkologen der Vergleichsgruppe die Zytostatika nicht als Sprechstundenbedarf, sondern weiterhin als „Arzneimittel“ verordneten, die bei einer Durchschnittsprüfung „Sprechstundenbedarf“, wie sie die Klägerin beantragt habe, nicht beachtet werden. Die Klägerin hätte auf diese unterschiedliche Verordnungsweise zur Entlastung des Beklagten hinweisen müssen. Dem Beklagten und den Prüfgremien seien diese unterschiedlichen Verordnungsweisen nicht bekannt gewesen. Der beklagte Onkologe habe in die Verordnungen der Vergleichsgruppe keinen Einblick. Er habe nicht gewusst, dass in seiner Durchschnittsprüfung Sprechstundenbedarf die Vergleichsgruppe die hochpreisigen Zytostatika als „Arzneimittel“ auf den Namen des Patienten unter Angabe der zuständigen Krankenkasse verordnet habe, die bei der Durchschnittsprüfung Sprechstundenbedarf nicht erfasst worden seien. Diesen Wissensvorsprung habe die Klägerin zum Nachteil des Beklagten in den vorausgegangenen Verfahren vor den Sozialgerichten bewusst zurückgehalten. Den Prüfverfahren im Sprechstundenbedarf und den Urteilen der Sozialgerichte hätten vorsätzlich falsche Voraussetzungen zugrunde gelegen. Mit Schriftsatz vom 04.02.2016 hat der Prozessbevollmächtigte des Beklagten weiter vorgetragen. Die Klägerin behaupte aufgrund fehlerhafter rechtlicher Würdigung, dass der Beklagte im bewussten und gewollten Zusammenwirken mit der Apothekerin F. W. getäuscht haben solle. Damit habe die Klägerin bereits im Jahr 2003 vollständige Tatsachenkenntnis vom Schädiger und vom Schaden gehabt und hätte auf Leistung oder Feststellung klagen müssen. Der Anspruch der Klägerin sei daher verjährt. Die Klägerin habe auch keinen Schaden. Mit der anderweitig betroffenen Frau F. W. habe die Klägerin einen Vergleich über 639.000,00 € abgeschlossen. Ein Betrug des Beklagten liege nicht vor. Soweit der Beklagte vom SG München in weiteren Verfahren zu Regressen verurteilt worden sei, werde der Instanzenzug abzuwarten sein.

Hierzu hat sich die Klägerin mit Schriftsatz vom 20.04.2016 geäußert. Hinsichtlich der Einrede der Verjährung sei festzustellen, dass der Beklagte die Anspruchsgrundlage verkenne, aufgrund derer die Klägerin die vorliegende Leistungsklage erhebe. Es gehe gerade nicht um die Verfolgung von Schadensersatzansprüchen aus § 823 Abs. 2 BGB i. V. m. § 263 StGB wegen Betrugs durch den Beklagten, sondern um die Durchsetzung der inzwischen rechtskräftig festgestellten Regresse wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise von Sprechstundenbedarf des Beklagten in den Quartalen 3/2001 und 1/2002. Die Rechtskraft bzw. das Ausschöpfen des Rechtsweges durch den Beklagten bezüglich der Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren habe die Klägerin abwarten müssen, ebenso wie auch die Forderungsabtretung der rechtskräftig festgestellten Regresse durch die KVB an die Klägerin. Durch ein rechtshängiges Verfahren werde die Verjährung der Ansprüche der KVB bzw. der Krankenkassen in Bezug auf den Regress gehemmt. Die Hemmung entfalle auch nicht deswegen, weil etwa das Verfahren von den Beteiligten nach Anordnung des Ruhens nicht betrieben worden sei. Die Behauptung des Beklagten, der Klägerin sei kein Schaden entstanden, weil sie mit der Apothekerin W. einen Schadensersatzbetrag vereinbart habe, sei falsch. Zum einen sei zu beachten, dass es sich bei dem vom Beklagten vorgelegten Vergleich der Apothekerin gerade um einen anderen Gegenstand handele als im vorliegenden Rechtsstreit. Die Apothekerin habe an alle beteiligten gesetzlichen Krankenkassen Schadensersatz wegen § 823 Abs. 2 BGB i. V. m. § 263 StGB bezahlt. Hier gehe es aber um Regressforderungen gegen den Beklagten wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise. Zudem sei zu berücksichtigen, selbst wenn sich die Gegenstände überschneiden würden, dass sich die Zeiträume nur zu einem geringen Teil überschneiden. Der Schadensersatz sei von Frau W. für ein schädigendes Verhalten im Zeitraum 2000 bis 2003 (drei Jahre) bezahlt worden. Im vorliegenden Streit gehe es aber um zwei Quartale 3/2001 und 1/2002. Der restliche Vortrag aus dem Schriftsatz vom 04.02.2016 betreffe materiell-rechtliche Einwendungen gegen den Regress, die aber schon lange präkludiert seien wegen Rechtskraft der hierzu ergangenen Urteile.

Hierzu hat sich der Prozessbevollmächtigte des Beklagten mit Schriftsatz vom 28.04.2016 geäußert. Gegen den Beklagten sei ein Strafbefehl erlassen worden, gegen den er frist- und formgerecht Einspruch eingelegt habe. Der damals beauftragte RA S. habe den Einspruch des Beklagten zurückgenommen, ohne dass er eine Vollmacht gehabt habe und ohne dass er hier gesondert beauftragt gewesen sei. Zwischenzeitlich seien weitere Regressurteile gegen den Beklagten ergangen. Die streitgegenständliche Leistungsklage sei unzulässig. Der Klägerin fehle das Rechtsschutzbedürfnis. Sie hätte gleich auf Feststellung klagen müssen, um so die Verjährung zu unterbrechen. Zudem würden die Regressbescheide einen vollstreckbaren Leistungstenor enthalten. Die Klägerin sei nicht aktiv legitimiert. Sie klage aus abgetretenem Recht, teilweise aus eigenem Recht und gleichzeitig zur Einziehung für andere gesetzliche Krankenkassen und lege dabei eine Abtretungsanzeige der KVB vor. Wenn überhaupt, dann müsste eine Abtretungsvereinbarung im Original vorgelegt werden. Die KVB als Zedentin müsste Forderungsinhaberin sein. Die Forderungsinhaberschaft könne nicht damit begründet werden, dass es an einer Aufrechnungslage fehle. Es möge sein, dass die KVB eine Aufrechnungsbefugnis gehabt habe. Aus einer Aufrechnungsbefugnis folge aber nicht die Anspruchsinhaberschaft. Wenn diese aber nicht bestehe, dann könne auch nichts abgetreten werden. Wenn der Klägerin ein Schaden wirklich entstanden sei, dann habe sie ihren Schaden substantiiert darzulegen und zu beweisen.

Die Klägerin hat sich hierzu nochmals mit Schriftsatz vom 25.05.2016 geäußert. Die Ausführungen zu Punkt 1 seien rechtlich irrelevant, da es inzwischen rechtskräftig festgestellt sei, dass der Beklagte in den Quartalen 3/2001 und 1/2002 unwirtschaftlich gehandelt habe, ein materiell-rechtlicher Vortrag sei daher ausgeschlossen. Eine Verjährung der Regressansprüche sei aufgrund der anhängigen Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren nicht eingetreten (vgl. BSG, z. B. B 6 KA 5/09 R). Die Regressansprüche würden nicht den Versicherten, sondern den geschädigten Krankenkassen zustehen. Das Recht, diese Regressansprüche durchzusetzen, besitze zunächst die KVB. Regressansprüche würden, solange ein Arzt tätig sei, gegen seine Honoraransprüche aufgerechnet. Wenn der Arzt nicht mehr zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sei, so dass die Regressforderung durch die KVB nicht mehr vom Honorar abgezogen werden könne, werde der Anspruch von der KVB an die Krankenkasse zur eigenen Durchsetzung abgetreten (§ 52 BMV-Ä). Der Beklagte spekuliere, nach Wiedererhalt der Approbation auch wieder Honorarleistungen der KVB zu erhalten. Nachdem sich der Beklagte seit vielen Jahren jeglichen Einigungsversuchen verweigere, den von ihm verursachten finanziellen Schaden wieder gut zu machen, wäre ein erneuter Antrag auf kassenärztliche Zulassung nahezu chancenlos.

Hierzu hat sich der Beklagte mit Schriftsatz vom 23.05.2016 nochmals geäußert. Der Beklagte vertieft in dem Schriftsatz nochmals seine Darlegungen zum Thema Prozessbetrug durch die ..., Verjährung des Begehrens der ... und Deckung der Regressforderungen an den Beklagten mit dem Regress der Apothekerin und zum Thema Vereinbarkeit von Regress und Betrug.

Das Sozialgericht München hat mit Gerichtsbescheid vom 06.07.2016 den Beklagten verurteilt, an die Klägerin 960.441,58 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5% über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 08.12.2015 zu zahlen. Die Klage sei als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Insbesondere bestehe ein Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin. Gemäß § 66 Abs. 4 Satz 1 SGB X könne die Zwangsvollstreckung aus einem Verwaltungsakt in entsprechender Anwendung der Vorschriften der ZPO erfolgen. Nach allgemeinen Vollstreckungsgrundsätzen müssten sich jedoch aus dem Vollstreckungstitel u. a. Vollstreckungsgläubiger und -schuldner bestimmt oder bestimmbar ergeben. Dies sei vorliegend nicht der Fall, da sich aus den Bescheiden des Beschwerdeausschusses Ärzte Bayern vom 13.07.2006 die Position der Klägerin als Vollstreckungsgläubigerin der geltend gemachten Regressansprüche nicht entnehmen lasse. Die Klägerin sei aktiv legitimiert. Gemäß § 75 Abs. 1 SGB V hätten die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 SGB V bezeichneten Umfang sicher zu stellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspreche. Inhalt der Gewährleistungspflicht der Kassenärztlichen Vereinigungen sei u. a., dass sie bei Verstößen gegen vertragsärztliche Pflichten den Krankenkassen hieraus zustehende Schadensersatz- und Regressforderungen gegen den betreffenden Vertragsarzt im Wege der Aufrechnung mit dessen Honorarforderungen geltend machen. Im Verhältnis zwischen der KVB und der Klägerin regele § 10 Abs. 2 des Gesamtvertrags, dass Regressbeträge im laufenden Kontokorrentverkehr verrechnet werden, d. h. der Anspruch der Klägerin auf rechtswirksame Regressbeträge im Wege der Verrechnung mit Forderungen der KVB gegen die ... Bayern erfüllt werde. Die die KVB treffende Gewährleistungspflicht auch für gegen den einzelnen Vertragsarzt festgesetzte Regressbeträge ende jedoch, wenn eine Verrechnung gegen Honorarforderungen des Vertragsarztes nicht mehr möglich sei. In diesem Falle erlaube § 52 Abs. 2 Satz 2 BMV-Ä die Abtretung der Regressforderung der KV an die Krankenkassen. Diese Abtretung sei durch die KVB am 11.05.2016 hinsichtlich der Regressforderung für das Quartal 3/2001 in Höhe von 408.699,38 € und am 11.08.2015 hinsichtlich der Regressforderung für das Quartal 1/2002 erklärt worden. Von der Annahme der Abtretungserklärung durch die Klägerin sei auszugehen, wenn sie die in den Abtretungserklärungen bezeichneten Forderungen nun im Klagewege geltend mache. Eine ausdrückliche Annahme der Abtretungserklärungen der KVB sei nicht erforderlich. Bei Regressen wegen der unwirtschaftlichen Verordnung von Sprechstundenbedarf sei zu beachten, dass nach Abschnitt I 1 und II 1 der Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung vom 01.04.1999 zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und der ... Bayern - Die Gesundheitskasse - dem Arbeiter-Ersatzkassenverband e. V. - Landesvertretung Bayern -, dem BKK-Landesverband Bayern, der Bundesknappschaft Verwaltungsstelle München, dem Funktionellen Landesverband der Landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern, dem Landesverband der Innungskrankenkassen in Bayern und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V. - Landesvertretung Bayern - der Sprechstundenbedarf zu Lasten der für den Vertragsarztsitz zuständigen ... zu verordnen sei. Dementsprechend sei in der Vereinbarung über die Ermittlung und Aufteilung der Verwaltungskosten für die Abwicklung und die Umlage des Sprechstundenbedarfs zwischen der Klägerin und dem BKK-Landesverband Bayern, der Knappschaft Regionaldirektion, dem funktionellen Landesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen und Pflegekassen in Bayern, der Signal Iduna IKK und den Ersatzkassen in § 2 Abs. 2 auch geregelt, dass Rechnungen der Apotheken-Rechenzentren und Apotheken durch die Klägerin sachlich und rechnerisch geprüft und bezahlt werden. Auch die Stellung von Anträgen zur Prüfung unwirtschaftlicher Verordnungsweise und die Führung von damit in Zusammenhang stehenden Widerspruchs- und Gerichtsverfahren sei der Klägerin übertragen. Dementsprechend sei auch für die Durchführung von Regressforderungen wegen unwirtschaftlich verordneten Sprechstundenbedarfs diese allein legitimiert. Die Einwendungen gegen die Rechtmäßigkeit der Bescheide des Beschwerdeausschusses Bayern vom 13.07.2006 und der diese bestätigenden Urteile des Sozialgerichts München vom 25.04.2012 (S 21 KA 230/10 und 232/10) und des Landessozialgerichts München vom 25.06.2014 (L 12 KA 116/12 und L 12 KA 117/12) seien im hiesigen Verfahren wegen der Bindungswirkung nach § 77 SGG unbeachtlich. Die von der Klägerin geltend gemachten Forderungen gegen den Beklagten seien auch nicht durch die Zahlungen der Apothekerin F. W. ganz oder teilweise erfüllt. Es sei durch den Beklagten nicht vorgetragen oder auch sonst nicht ersichtlich, dass die Apothekerin mit den im Vergleich zwischen ihr und den Krankenkassen vom 15.06.2005 vereinbarten Zahlungen eventuelle Regressforderungen der Klägerin oder anderer Krankenkassen gegenüber dem Beklagten habe tilgen wollen. Dem Wortlaut des Vergleiches sei vielmehr zu entnehmen, dass die vereinbarten Zahlungen auf einer Retaxation der Abrechnung der Apothekerin gegenüber der Klägerin beruhen und der Vergleich somit allein Forderungen der Klägerin gegenüber der Apothekerin betreffe. Die Forderungen der Klägerin seien nicht verjährt. Bei den Regressforderungen wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Sprechstundenbedarf handele es sich nicht um Ansprüche der Patienten gegen den Beklagten, welche auf die Klägerin übergegangen wären, sondern um originäre, auf §§ 75, 106 SGB V beruhende öffentlich-rechtliche Ansprüche der Klägerin. Diese Ansprüche seien im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V i. V. m. der jeweils gültigen Prüfvereinbarung durch Verwaltungsakt festzusetzen gewesen. Nach § 52 Abs. 1 SGB X hemme ein Verwaltungsakt, der zur Feststellung oder Durchsetzung des Anspruchs eines öffentlich-rechtlichen Rechtsträgers erlassen worden sei, die Verjährung dieses Anspruchs. Die Hemmung ende mit Eintritt der Unanfechtbarkeit des Verwaltungsakts. Die Unanfechtbarkeit der Bescheide des Beschwerdeausschusses vom 13.07.2006 sei mit den Beschlüssen des Bundessozialgerichts vom 11.02.2015 (Az.: B 6 KA 51/14 B und B 6 KA 52/14 B) eingetreten. Nach Eintritt der Unanfechtbarkeit betrage die Verjährungsfrist nach § 52 Abs. 2 SGB X 30 Jahre. Der von der Klägerin geltend gemachte Zinsanspruch ergebe sich aus § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i. V. m. den §§ 291 Sätze 1 und 2, 288 Abs. 1 Satz 2 BGB.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Beklagten vom 13.07.2016 zum Bayer. Landessozialgericht, die mit Schriftsatz vom 04.10.2016 näher begründet wurde. Die Schadenssumme sei von der anderweitig verfolgten Frau W. verursacht und von dieser zum Großteil ausgeglichen worden. Die Apothekerin W. habe nach dem Kenntnisstand des Beklagten zuletzt 650.000,00 € ausweislich des Strafbefehls als Schadenswiedergutmachung gezahlt. Würde der Senat den Beklagten nun zur Zahlung von 950.000,00 € verurteilen, dann erhalte die Klägerin 650.000,00 € und einen Titel über 950.000,00 €, mithin 1,6 Millionen €. Die Klägerin wäre bereichert, was mit den Grundprinzipien des Schadensrechts nicht in Einklang zu bringen wäre. Überdies fehle der Klage das Rechtsschutzbedürfnis und die Klägerin sei auch nicht aktiv legitimiert. Die Ansprüche seien zudem verjährt. Die Klägerin hätte gleich auf Schadensersatz klagen können. Ansprüche aus Delikt würden in drei Jahren ab Kenntnis verjähren. Die Klägerin sei sich bewusst gewesen, im Gegensatz zu den Sozialgerichten und zum Beklagten, dass nur ein Teil der Onkologen seit 1999 die Zytostatika auf ausdrückliches Verlangen der ... im anonymen Sprechstundenbedarf verordnet habe, während wohl die Mehrzahl der Ärzte weiterhin „Arzneimittel“ auf Einzelrezepte und Namen des Patienten verordnet habe. Bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Sprechstundenbedarf hätten diejenigen Ärzte, die im Sprechstundenbedarf verordnet hätten, über dem aus beiden Gruppen berechneten Durchschnitt gelegen und seien zu Regresszahlungen verurteilt worden, während diejenigen Ärzte, die als Arzneimittel verordnet hätten, bei der Prüfung „Arzneimittel“ den Durchschnitt überschritten hätten. Damit habe sich die Klägerin die Regressurteile durch falschen Sachvortrag erschlichen. Der Beklagte solle rechtswidrig zwei Verfahren unterworfen werden. Im ersten trage die Klägerin ohne prozessuales Risiko an den Prüfungsausschuss fern liegende Forderungen heran, die sich aus einer 17.000-fachen Überschreitung des durchschnittlichen Verordnungsvolumens einer Vergleichsgruppe ergebe. Dabei werde unterschlagen, dass bei der Vergleichsgruppe manipuliert worden sei und dass die Herstellungskosten, die ebenfalls Bestandteil der Vorverfahren gewesen seien, bereits in Form eines Apothekenregresses eingetrieben worden seien und dass die Einzelverordnungen alle verordnungsnotwendig im Sinne des SGB V gewesen seien. Die Klägerin führe aus, dass es sich „beim Vergleich mit der Apothekerin gerade um einen anderen Gegenstand handele als im vorliegenden Rechtsstreit“. Es handele sich jedoch um dieselben Herstellungskosten der Zytostatika, die von der Apothekerin zurückgefordert seien, die aber auch Bestandteil der Durchschnittsprüfung des Arztes bei den Verordnungskosten seien und in den Regressforderungen aufgegangen seien. Der Arzt sei aufgrund des immensen Aufwandes berechtigt, mit der Zubereitung der Zytostatika die Apotheke zu beauftragen. Wäre die Herstellung der Infusionslösungen in der Onkologie Aufgabe des Arztes, so hätte sie Bestandteil des zwischen den Verbänden der Krankenkassen und der KBV geschlossenen Mantelvertrages sein müssen, was sie aber nicht sei. Die Klägerin räume in ihrem Schreiben vom 20.04.2016 selbst ein, dass doppelt kassiert werden solle: Zudem sei zu berücksichtigen, selbst wenn sich die Gegenstände überschneiden würden, dass sich die Zeiträume nur zu einem geringen Teil überschneiden würden. Trotzdem werde bald vollständige Deckung erreicht werden, denn die Klägerin habe bereits für vier weitere Quartale Zahlungsaufforderung an den Beklagten gestellt. Die Klägerin habe bisher immer noch nicht dargelegt, welche Forderungen dem Betrug und welche der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Durchschnittsverfahren zuzuordnen seien. Die Klägerin habe in den Vorverfahren den rechtskräftigen Strafbefehl wegen Betrugs benutzt, um ihre Forderungen aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu legitimieren und durchzusetzen. Um Transparenz zu schaffen, müsste die Klägerin offen legen, welche Kosten/Forderungen sie dem Betrug zuordne.

Der Beklagte hat mit Schriftsatz vom 04.11.2016 vorgetragen, dass es für den Senat zwei Haftungsvarianten gebe. Einerseits die Annahme eines Regresses wegen Unwirtschaftlichkeit, nicht wegen Betrugs. Der Senat werde sich dann mit allen Einwendungen/Einreden des Beklagten auseinandersetzen müssen. Bei Annahme einer Haftung wegen Betruges wäre die Klage (zumindest) wegen Verjährung abzuweisen gewesen, da Regressbescheide wegen Unwirtschaftlichkeit eine Haftung wegen Betrug nicht hemmen könnten. Der Beklagte bestreite weiterhin, unwirtschaftlich gehandelt zu haben. Nach neuester Rechtsprechung des BSG könne Umsonstarbeit nur im Rahmen des Zumutbaren abverlangt werden. Für die Frage der Zumutbarkeit sei die Anlage 3 des Vertrages zur Hilfstaxe für Apotheker heranzuziehen. Der Zuschlag sei von 16 € (Stand: 01.01.2004) auf 53 € (Stand: 01.01.2006) angehoben worden. Wenn der Apotheke die Umsonstarbeit mit 13 € nicht zumutbar gewesen sei, dann wüsste der Beklagte schon gerne, worin der Schaden der Kassen liegen solle.

Mit Schriftsatz vom 07.11.2016 hat der Beklagte geltend gemacht, dass die Klägerin offenbar unter Einschaltung des Gerichts versuche, einen Schaden darzustellen, den es in der Höhe gar nicht gebe. Frau W. von der S.-Apotheke habe der Klägerin gemäß der Vereinbarung vom 15.06.2005 wegen des Komplexes Zytostatika 2000-2003 einen Betrag in Höhe von 639.000,00 € erstattet. In dieser Höhe sei die Klage schon mangels Schaden aussichtslos. Aus der Vereinbarung gehe weiter hervor, dass die Barmer Ersatzkasse und die KKH in Höhe von 92.977,85 € geschädigt gewesen seien, die vorliegend gar nicht geklagt hätten.

Der Beklagte stellt den Antrag,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München aufzuheben und die Klage der Klägerin abzuweisen.

Die Klägerin stellt den Antrag,

die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.

Dem Senat liegen die Akte des Sozialgerichts München S 21 KA 1237/15 und die Akte des Bayer. Landessozialgerichts L 12 KA 70/16 zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Gründe

Die Berufung des Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet.

Der Senat stimmt der erstinstanzlichen Entscheidung vom 06.07.2016 in vollem Umfang zu und weist die Berufung deshalb aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurück (§ 153 Abs. 2 SGG).

Dies gilt zunächst hinsichtlich des im Rahmen der Zulässigkeit der Klage bejahten Rechtsschutzbedürfnisses der Klägerin für die streitgegenständliche Zahlungsklage zur Erlangung eines vollstreckbaren Titels gegen den Beklagten. Aus den Regressbescheiden bez. Sprechstundenbedarf (Quartale 3/2001 und 1/2002) vom 13.07.2006 ergibt sich weder aus den Bescheidtenören noch aus den Entscheidungsgründen, wer Vollstreckungsgläubiger der Forderungen ist.

Im Rahmen der Begründetheit der Klage ist die Klägerin allein aktiv legimitiert.

Diesbezüglich ist zunächst festzustellen, dass der übliche Weg der Realisierung von Regressansprüchen, nämlich deren Verrechnung im laufenden Kontokorrentverfahren (vgl. § 10 Abs. 2 Gesamtvertrag Bayern sowie § 52 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä) vorliegend verschlossen war, weil die Zulassungsentziehung des Beklagten zur vertragsärztlichen Versorgung bereits im Jahre 2009 mit Rücknahme der Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Senats vom 04.02.2009 (L 12 KA 492/07) erfolgte, während die Regressentscheidungen bez. Sprechstundenbedarf in den Quartalen 3/2001 und 1/2002 vom 13.07.2006 erst mit den Beschlüssen des BSG vom 11.02.2015 (B 6 KA 51/14 B, B 6 KA 52/14 B) bestandskräftig wurden.

Daher hat die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns zu Recht den in § 52 Abs. 2 Satz 2 BMV-Ä vorgesehenen Weg der Abtretung der Regressforderungen an die Klägerin beschritten. Da die KVB nicht selbst Inhaber der Regressforderungen war, sondern diese nur im Wege der Verrechnung durchsetzen wollte, kann die Krankenkasse die Abtretung nicht ablehnen. Vielmehr reicht es aus, dass die KV der Krankenkasse mitteilt, dass sie die Forderung nicht durch Aufrechnung erfüllen kann. Abgesehen davon ist das SG zu Recht davon ausgegangen, dass die Klägerin die Abtretungserklärungen der KVB vom 11.05.2016 bez. der Regressforderung Sprechstundenbedarf für das Quartal 3/2001 in Höhe von 408.699,38 € und am 11.08.2016 bez. Regressforderung Sprechstundenbedarf für das Quartal 1/2002 in Höhe von 551.742,20 € jedenfalls durch Geltendmachung im Klagewege konkludent angenommen hat.

Hinzu kommt, dass gemäß Abschnitt I 1 und II 2 der Sprechstundenbedarfs-Vereinbarung vom 01.04.1999 der Sprechstundenbedarf zu Lasten der für den Vertragsarztsitz zuständigen ... zu verordnen ist und Rechnungen der Apothekenzentren und Apotheken durch die Klägerin sachlich und rechnerisch überprüft werden (§ 2 Abs. 2 der Vereinbarung über die Ermittlung und Aufteilung der Verwaltungskosten für die Abwicklung und die Umlage des Sprechstundenbedarfs). Dies umfasst auch die Stellung von Prüfanträgen wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise und das Führen von Widerspruchs- und Gerichtsverfahren. Entgegen der Auffassung des Beklagten sind Einwendungen oder Einreden gegen die bestandskräftig gewordenen Bescheide des Beschwerdeausschusses vom 13.07.2006 wegen § 77 SGG ausgeschlossen. Diese Einwendungen bez. Einreden konnte und hat der Beklagte bereits in den Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung - erfolglos - vorgetragen. Eine Verjährung der Forderungen aus den erst mit den Beschlüssen des BSG vom 11.02.2015 (Az.: B 6 KA 51/14 B und B 6 KA 52/14 B) bestandskräftig gewordenen Bescheiden des Beschwerdeausschusses vom 13.07.2006 liegt im Hinblick auf die 30-jährige Verjährungsfrist des § 52 Abs. 2 SGB X nicht vor.

Dem Beklagten kommt auch nicht die durch die Apothekerin W. erfolgte Zahlung von 639.000,00 € an die Klägerin zugute.

Hierzu hat das SG zunächst zutreffend darauf hingewiesen, dass diese Zahlung der Apothekerin W. zur Tilgung ihrer Schuld aus der Vereinbarung mit der Klägerin und anderen Krankenkassen vom 15.06.2005 diente und nicht etwa der Tilgung von Verpflichtungen des Beklagten aus Regressen wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Sprechstundenbedarf. Die Zahlung der Apothekerin W. hat auch keine Gesamtwirkung unter dem Gesichtspunkt einer Gesamtschuldnerschaft zugunsten des Beklagten.

Es liegt hinsichtlich der Apothekerin W. und dem Beklagten weder ein Fall einer gesetzlich angeordneten Gesamtschuld (insb. § 840 Abs. 1 BGB) vor noch sind die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung der Regeln über die Gesamtschuld gegeben.

Abgesehen davon steht auch diesem Vorbringen die Bindungswirkung der bestandskräftigen Bescheide des Beschwerdeausschusses vom 13.07.2006 entgegen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 3. Halbsatz i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG).

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Wohnungseigentumsgesetz - WEG

Soldatengesetz - SG

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published on 06/07/2016 00:00

Sozialgericht München

Tenor I. Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin EUR 960.441,58 nebst Zinsen hieraus in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 8.12.2015 zu zahlen. II. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens

published on 05/05/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tatbestand 1 Im Streit steht ein Regress wegen der Verordnung eines Arzneimittels. 2

SubjectsAnlegerrecht, Handels- und Gesellschaftsrecht, Immobilienrecht, andere, Wirtschaftsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 291 Prozesszinsen

Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 44 Verzinsung

(1) Ansprüche auf Geldleistungen sind nach Ablauf eines Kalendermonats nach dem Eintritt ihrer Fälligkeit bis zum Ablauf des Kalendermonats vor der Zahlung mit vier vom Hundert zu verzinsen.

(2) Die Verzinsung beginnt frühestens nach Ablauf von sechs Kalendermonaten nach Eingang des vollständigen Leistungsantrags beim zuständigen Leistungsträger, beim Fehlen eines Antrags nach Ablauf eines Kalendermonats nach der Bekanntgabe der Entscheidung über die Leistung.

(3) Verzinst werden volle Euro-Beträge. Dabei ist der Kalendermonat mit dreißig Tagen zugrunde zu legen.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 823 Schadensersatzpflicht

(1) Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.

(2) Die gleiche Verpflichtung trifft denjenigen, welcher gegen ein den Schutz eines anderen bezweckendes Gesetz verstößt. Ist nach dem Inhalt des Gesetzes ein Verstoß gegen dieses auch ohne Verschulden möglich, so tritt die Ersatzpflicht nur im Falle des Verschuldens ein.

Strafgesetzbuch - StGB | § 263 Betrug

(1) Wer in der Absicht, sich oder einem Dritten einen rechtswidrigen Vermögensvorteil zu verschaffen, das Vermögen eines anderen dadurch beschädigt, daß er durch Vorspiegelung falscher oder durch Entstellung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder unterhält, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Der Versuch ist strafbar.

(3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn der Täter

1.: gewerbsmäßig oder als Mitglied einer Bande handelt, die sich zur fortgesetzten Begehung von Urkundenfälschung oder Betrug verbunden hat,
2.: einen Vermögensverlust großen Ausmaßes herbeiführt oder in der Absicht handelt, durch die fortgesetzte Begehung von Betrug eine große Zahl von Menschen in die Gefahr des Verlustes von Vermögenswerten zu bringen,
3.: eine andere Person in wirtschaftliche Not bringt,
4.: seine Befugnisse oder seine Stellung als Amtsträger oder Europäischer Amtsträger mißbraucht oder
5.: einen Versicherungsfall vortäuscht, nachdem er oder ein anderer zu diesem Zweck eine Sache von bedeutendem Wert in Brand gesetzt oder durch eine Brandlegung ganz oder teilweise zerstört oder ein Schiff zum Sinken oder Stranden gebracht hat.

(4) § 243 Abs. 2 sowie die §§ 247 und 248a gelten entsprechend.

(5) Mit Freiheitsstrafe von einem Jahr bis zu zehn Jahren, in minder schweren Fällen mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu fünf Jahren wird bestraft, wer den Betrug als Mitglied einer Bande, die sich zur fortgesetzten Begehung von Straftaten nach den §§ 263 bis 264 oder 267 bis 269 verbunden hat, gewerbsmäßig begeht.

(6) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen (§ 68 Abs. 1).

(7) (weggefallen)

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 823 Schadensersatzpflicht

Strafgesetzbuch - StGB | § 263 Betrug

(2) Der Versuch ist strafbar.

(3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn der Täter

1.: gewerbsmäßig oder als Mitglied einer Bande handelt, die sich zur fortgesetzten Begehung von Urkundenfälschung oder Betrug verbunden hat,
2.: einen Vermögensverlust großen Ausmaßes herbeiführt oder in der Absicht handelt, durch die fortgesetzte Begehung von Betrug eine große Zahl von Menschen in die Gefahr des Verlustes von Vermögenswerten zu bringen,
3.: eine andere Person in wirtschaftliche Not bringt,
4.: seine Befugnisse oder seine Stellung als Amtsträger oder Europäischer Amtsträger mißbraucht oder
5.: einen Versicherungsfall vortäuscht, nachdem er oder ein anderer zu diesem Zweck eine Sache von bedeutendem Wert in Brand gesetzt oder durch eine Brandlegung ganz oder teilweise zerstört oder ein Schiff zum Sinken oder Stranden gebracht hat.

(4) § 243 Abs. 2 sowie die §§ 247 und 248a gelten entsprechend.

(6) Das Gericht kann Führungsaufsicht anordnen (§ 68 Abs. 1).

(7) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 66 Vollstreckung

(1) Für die Vollstreckung zugunsten der Behörden des Bundes, der bundesunmittelbaren Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts gilt das Verwaltungs-Vollstreckungsgesetz. In Angelegenheiten des § 51 des Sozialgerichtsgesetzes ist für die Anordnung der Ersatzzwangshaft das Sozialgericht zuständig. Die oberste Verwaltungsbehörde kann bestimmen, dass die Aufsichtsbehörde nach Anhörung der in Satz 1 genannten Behörden für die Vollstreckung fachlich geeignete Bedienstete als Vollstreckungsbeamte und sonstige hierfür fachlich geeignete Bedienstete dieser Behörde als Vollziehungsbeamte bestellen darf; die fachliche Eignung ist durch einen qualifizierten beruflichen Abschluss, die Teilnahme an einem Lehrgang einschließlich berufspraktischer Tätigkeit oder entsprechende mehrjährige Berufserfahrung nachzuweisen. Die oberste Verwaltungsbehörde kann auch bestimmen, dass die Aufsichtsbehörde nach Anhörung der in Satz 1 genannten Behörden für die Vollstreckung von Ansprüchen auf Gesamtsozialversicherungsbeiträge fachlich geeignete Bedienstete

1.: der Verbände der Krankenkassen oder
2.: einer bestimmten Krankenkasse

als Vollstreckungsbeamte und sonstige hierfür fachlich geeignete Bedienstete der genannten Verbände und Krankenkassen als Vollziehungsbeamte bestellen darf. Der nach Satz 4 beauftragte Verband der Krankenkassen ist berechtigt, Verwaltungsakte zur Erfüllung der mit der Vollstreckung verbundenen Aufgabe zu erlassen.

(2) Absatz 1 Satz 1 bis 3 gilt auch für die Vollstreckung durch Verwaltungsbehörden der Kriegsopferversorgung; das Land bestimmt die Vollstreckungsbehörde.

(3) Für die Vollstreckung zugunsten der übrigen Behörden gelten die jeweiligen landesrechtlichen Vorschriften über das Verwaltungsvollstreckungsverfahren. Für die landesunmittelbaren Körperschaften, Anstalten und Stiftungen des öffentlichen Rechts gilt Absatz 1 Satz 2 bis 5 entsprechend. Abweichend von Satz 1 vollstrecken die nach Landesrecht zuständigen Vollstreckungsbehörden zugunsten der landesunmittelbaren Krankenkassen, die sich über mehr als ein Bundesland erstrecken, nach den Vorschriften des Verwaltungs-Vollstreckungsgesetzes.

(4) Aus einem Verwaltungsakt kann auch die Zwangsvollstreckung in entsprechender Anwendung der Zivilprozessordnung stattfinden. Der Vollstreckungsschuldner soll vor Beginn der Vollstreckung mit einer Zahlungsfrist von einer Woche gemahnt werden. Die vollstreckbare Ausfertigung erteilt der Behördenleiter, sein allgemeiner Vertreter oder ein anderer auf Antrag eines Leistungsträgers von der Aufsichtsbehörde ermächtigter Angehöriger des öffentlichen Dienstes. Bei den Versicherungsträgern und der Bundesagentur für Arbeit tritt in Satz 3 an die Stelle der Aufsichtsbehörden der Vorstand.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

(1a) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Die Terminservicestelle hat

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

eine Überweisung vorliegen; eine Überweisung muss auch in den Fällen des Satzes 11 Nummer 2 vorliegen. Die Wartezeit auf einen Behandlungstermin darf vier Wochen nicht überschreiten. Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein. Kann die Terminservicestelle keinen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 innerhalb der Frist nach Satz 5 vermitteln, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten; Satz 3 Nummer 1 und die Sätze 4, 5 und 6 gelten entsprechend. Satz 7 gilt nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen, sofern es sich nicht um termingebundene Gesundheitsuntersuchungen für Kinder handelt, und in Fällen von Bagatellerkrankungen sowie bei weiteren vergleichbaren Fällen. Für die ambulante Behandlung im Krankenhaus gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. In den Fällen von Satz 8 hat die Terminservicestelle einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 in einer angemessenen Frist zu vermitteln. Im Bundesmantelvertrag nach § 82 Absatz 1 sind insbesondere Regelungen zu treffen

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

Im Bundesmantelvertrag können zudem ergänzende Regelungen insbesondere zu weiteren Ausnahmen von der Notwendigkeit des Vorliegens einer Überweisung getroffen werden. Die Sätze 2 bis 12 gelten nicht für Behandlungen nach § 28 Absatz 2 und § 29. Für Behandlungen nach § 28 Absatz 3 gelten die Sätze 2 und 3 Nummer 1 sowie die Sätze 5 bis 12 hinsichtlich der Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden und hinsichtlich der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine sowie hinsichtlich der Vermittlung eines Termins im Rahmen der Versorgung nach § 92 Absatz 6b; einer Überweisung bedarf es nicht. Die Wartezeit auf eine psychotherapeutische Akutbehandlung darf zwei Wochen nicht überschreiten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung unterstützt die Kassenärztlichen Vereinigungen durch das Angebot einer Struktur für ein elektronisch gestütztes Wartezeitenmanagement und für ein elektronisch gestütztes Dispositionsmanagement bei der Terminvermittlung; sie hat ein elektronisches Programm zur Verfügung zu stellen, mit dem die Versicherten auf die Internetseite der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geleitet werden, um sich über die Sprechstundenzeiten der Ärzte informieren zu können. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können darüber hinaus zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Satz 3 auch eigene digitale Angebote bereitstellen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung evaluiert die Auswirkungen der Tätigkeit der Terminservicestellen insbesondere im Hinblick auf die Erreichung der fristgemäßen Vermittlung von Arztterminen, auf die Häufigkeit der Inanspruchnahme und auf die Vermittlungsquote. Über die Ergebnisse hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung dem Bundesministerium für Gesundheit jährlich, erstmals zum 30. Juni 2017, zu berichten. Die Vertragsärzte sind verpflichtet, der Terminservicestelle freie Termine zu melden. Soweit Vertragsärzte Leistungen in Form von Videosprechstunden anbieten, können die Vertragsärzte den Terminservicestellen freie Termine, zu denen Leistungen in Form der Videosprechstunde angeboten werden, freiwillig melden.

(1b) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. März 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.

(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlaßt werden.

(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 403 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.

(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag bis zu der Entscheidung der Schiedsstelle weiter. Für die in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten und Tarife kann die Vergütung für die in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den entsprechenden Leistungserbringern oder den sie vertretenden Verbänden ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 und 3 geregelt werden; Satz 2 gilt entsprechend. Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 7 vereinbarten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag weiter.

(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen und des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. Im Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.

(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 muss sicherstellen, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung stehende Vergütung die Kassenärztliche Vereinigung erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde; eine Vergütung auf der Basis bundesdurchschnittlicher Verrechnungspunktwerte ist zulässig. Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 kann auch Regelungen über die Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung sowie über Verfahren bei Disziplinarangelegenheiten bei überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften, die Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen haben, treffen, soweit hierzu nicht in den Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind. Bei der Erarbeitung der Richtlinien nach Satz 1 Nummer 3a sind die Bundesfachstelle Barrierefreiheit sowie die maßgeblichen Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten nach § 140f zu beteiligen. Die Richtlinien nach Satz 1 Nummer 4 und 5 müssen auch sicherstellen, dass die von Vertragsärzten in Umsetzung der Richtlinienvorgaben genutzten elektronischen Programme von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassen sind.

(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.

(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, daß die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.

(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.

(10) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.: die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.: die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.: die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.: die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.: Allgemeinärzte,
2.: Kinder- und Jugendärzte,
3.: Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.: Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.: Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,

teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.: Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.: Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.: Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.: Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.: ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Soziotherapie,
13.: Zweitmeinung nach § 27b,
14.: Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.

Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.: die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.: die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.: die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.: die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.: die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.: ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes

und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 77

Wird der gegen einen Verwaltungsakt gegebene Rechtsbehelf nicht oder erfolglos eingelegt, so ist der Verwaltungsakt für die Beteiligten in der Sache bindend, soweit durch Gesetz nichts anderes bestimmt ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

(10) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 52 Hemmung der Verjährung durch Verwaltungsakt

(1) Ein Verwaltungsakt, der zur Feststellung oder Durchsetzung des Anspruchs eines öffentlich-rechtlichen Rechtsträgers erlassen wird, hemmt die Verjährung dieses Anspruchs. Die Hemmung endet mit Eintritt der Unanfechtbarkeit des Verwaltungsakts oder sechs Monate nach seiner anderweitigen Erledigung.

(2) Ist ein Verwaltungsakt im Sinne des Absatzes 1 unanfechtbar geworden, beträgt die Verjährungsfrist 30 Jahre.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 291 Prozesszinsen

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 77

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 52 Hemmung der Verjährung durch Verwaltungsakt

(2) Ist ein Verwaltungsakt im Sinne des Absatzes 1 unanfechtbar geworden, beträgt die Verjährungsfrist 30 Jahre.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 840 Haftung mehrerer

(1) Sind für den aus einer unerlaubten Handlung entstehenden Schaden mehrere nebeneinander verantwortlich, so haften sie als Gesamtschuldner.

(2) Ist neben demjenigen, welcher nach den §§ 831, 832 zum Ersatz des von einem anderen verursachten Schadens verpflichtet ist, auch der andere für den Schaden verantwortlich, so ist in ihrem Verhältnis zueinander der andere allein, im Falle des § 829 der Aufsichtspflichtige allein verpflichtet.

(3) Ist neben demjenigen, welcher nach den §§ 833 bis 838 zum Ersatz des Schadens verpflichtet ist, ein Dritter für den Schaden verantwortlich, so ist in ihrem Verhältnis zueinander der Dritte allein verpflichtet.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.