Amtsgericht Trier Urteil, 11. Juli 2013 - 31 C 199/11

1. Der Beklagte wird verurteilt, 218,28 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 12.08.2010 zu bezahlen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Von den Kosten des Rechtsstreits haben die Klägerin 66% und der Beklagte 34% zu tragen.

3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Auf die Darstellung des Tatbestand wird gemäß § 313 a Abs. 1 S.1 ZPO verzichtet.

Die Klage ist in Höhe von 218,28 € (2.052,94 € gemäß der Rechnung vom 20.03.2009 abzüglich 1.834,66 € gemäß der korrigierten Rechnung vom 03.05.2012) nach §§ 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1, 818 BGB, 86 Abs. 1 Satz 1, 194 Abs. 2 VVG begründet.

Die Klägerin ist aktivlegitimiert. Der bereicherungsrechtliche Rückforderungsanspruch der Patientin … gegenüber dem Beklagten ging nach §§ 86 Abs. 1 Satz 1, 194 Abs. 2 VVG auf die Klägerin über. Die cessio legis erfasst nach dem klaren Wortlaut Bereicherungsansprüche, die dem Versicherungsnehmer gegen den Leistungserbringer zustehen, wenn der Versicherungsnehmer die Entgelte ohne rechtlichen Grund gezahlt hat. Der Forderungsübergang wird vollzogen, was ebenfalls dem Wortlaut zu entnehmen ist, wenn der Versicherer aufgrund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen an den Versicherungsnehmer erbracht hat. Das ist auch dann der Fall, wenn der Versicherer im Bewusstsein gehandelt haben sollte, versicherungsvertraglich nicht zur Leistung verpflichtet gewesen zu sein. Denn auch ohne korrespondierende Rechtspflicht leistete die Klägerin nur deshalb, um den Heilungserfolg ihrer Versicherungsnehmer, dessen Gewährleistung und Herbeiführung Zweck des Krankenversicherungsvertrages ist, herbeizuführen. Bei einer von dem Beklagten befürworteten Auslegung dergestalt, dass der Versicherer nur solche Erstattungsleistungen "aufgrund des Versicherungsvertrages" erbringe, die er nach Prüfung der Leistungspflicht als berechtigt ansehe, hätte § 194 Abs. 2 VVG keinen Anwendungsbereich, dem Willen des Gesetzgebers wäre nicht entsprochen und das Ergebnis wäre nicht interessengerecht (OLG Saarbrücken, Urteil vom 26.06.2012, Az. 4 U 62/11, NJW-RR 2012, 1495 mit näheren Ausführungen). Über die Wirksamkeit der Abtretung musste daher nicht mehr entschieden werden.

Auch hat die Klägerin bzw. die Zeugin … die Klageforderung nicht im Sinne von § 781 BGB anerkannt. Die vorbehaltlose Bezahlung einer Rechnung ist, soweit nicht anders vereinbart, in der Regel kein Anerkenntnis; nur ausnahmsweise kann sich aus den Umständen etwas anderes ergeben, beispielsweise wenn zuvor zwischen den Parteien Streit oder subjektive Ungewissheit über das Bestehen der Schuld oder anderer rechtserheblicher Punkte bestand (Palandt, BGB, 72. Aufl., § 781 Rn. 3, 8 m.w.N.). Hier wurden keine Umstände vorgetragen noch sind solche ersichtlich, wonach ein derartiger besonderer Anlass für die Bestätigung einer bereits bestehenden Schuld bestand. Dementsprechend sind auch keine Anhaltspunkte für das Vorliegen eines Anerkenntnisses gegeben.

Die Zeugin … hat an den Beklagten teilweise ohne Rechtsgrund geleistet.

Das Gutachten des Herr Dr. … vom 20.10.2011 (Bl. 133 d.A.) war unzureichend. Der Sachverständige … erläutert nicht, wie er zu der Auffassung gelangt, dass er die Selbständigkeit der Ziffern 1291 und 1304 für nicht gegeben hält. Er beantwortet die ihm gestellte Beweisfrage nicht, insbesondere nimmt er nicht - oder zumindest nicht erkennbar - Bezug auf den konkreten Fall. Erforderlich ist aber nach der Auffassung des Gerichts die Darlegung des Sachverständigen, was zu den typisch operativen Leistungen der Ziffern 1311 und 1302 gehört und ob der Beklagte im konkreten Fall Leistungen erbracht hat, die über diese typischen Leistungen hinausgehen und eine eigenständige Indikation haben.

Die Ausführungen des Sachverständigen Dr.… hingegen sind überzeugend. Der Sachverständige Dr.… legt in seinem Gutachten vom 16.04.2012 (Bl. 155 ff. d.A.) auf Seite 4 dar, dass bei der Patientin … sechs voneinander unabhängige Veränderungen im Lidbereich durch sechs voneinander unabhängige operative Prozeduren behandelt worden und daher sechs Zielleistungen zur Anwendung gekommen seien (vgl. auch Seite 10 des Gutachtens). Zusätzlich sei eine siebte operative Prozedur zum Einsatz (transkutane vordere Orbitotomie) gekommen. Weiter führt er auf Seite 5 aus, dass die Orbitotomie eine operative Prozedur sei, die niemals eine Zielleistung per se beschreibe, sondern stets Teilschritt einer Zielleistung sei. Die Orbitotomie sei jedoch in der derzeit gültigen Gebührenordnung für Ärzte nicht verzeichnet (Seite 6 des Gutachtens). Sie sei in einigen Leistungsangelegenheiten obligater Bestandteil der Leistung; andere lidchirurgische Gebührenordnungspositionen hingegen repräsentierten in der Formulierung der Leistungslegende und deren Bewertung eine mehr als 30 Jahre alte chirurgische Vorgehensweise, denen nunmehr ein viel aufwändigeres Verfahren zugrunde lägen, die sich nicht in Legende und Bewertung der Leistungsziffer 1304 wieder finden würde. Dies gelte ähnlich für die hier ausgeführten Operationsprozeduren für die Levatorresektion und periostale Tränendrüsenrefixation über eine vordere transkutane Orbitotomie. Daher ist nach Auffassung des Sachverständigen die zusätzliche Abrechnung der Orbitotomie bei der Levatorresektion und der periostalen Tränendrüsenrefixation notwendig. Zudem sei sie, da es sich bei der zusätzlichen Abrechnung der vorderen transkutanen Orbitotomie nicht um eine Zielleistung, sondern um eine abrechnungsfähige Teilleistung einer anderen Zielleistung handele, bei unterschiedlichen Zugangswegen an einem Auge auch mehrfach ansetzbar. Da in der derzeitig gültigen Gebührenordnung für Ärzte die Orbitotomie nicht als selbstständige ärztliche Leistung aufgenommen sei, müsse sie entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Nach dieser Systematik ergebe sich für die vordere transkutane Orbitotomie ein Punktwert, der sich aus der Differenz der Leistungsziffer 1283 und 1282 (gleicher Leistungsinhalt einmal mit und einmal ohne Orbitotomie) errechnet. Dieser liege bei genau 402 Punkten. Eine sinnvolle Analogziffer sei damit die Ziffer 2427 analog, die mit 400 Punkten bewertet ist. In seiner Zusammenfassung (Seite 10 des Gutachtens) führt der Sachverständige die Ziffernkombination auf, nach denen die sechs Zielleistungen bei einseitiger Leistungserbringung an beiden Augen abzurechnen war. Danach sei für beide Augen jeweils unter anderem auch die umstrittene Ziffer 1304 analog Ziffer zu berechnen. Die weitere umstrittene Ziffer 1291 wurde hingegen als nicht berechnungsfähig erachtet und stattdessen die Ziffer 2427 analog für jedes Auge einmal empfohlen.

In seinem Ergänzungsgutachten vom 06.09.2012 (Bl. 191 ff. d.A.) erläutert der Sachverständige Herr Dr. … nochmals, dass die Orbitotomie eine operative Prozedur darstelle, die niemals eine Zielleistung per se beschreibe (Seite 4). Sie sei nicht methodischer Teilschrift der operativen Zielleistung, da die Orbitotomie nicht stets typischerweise bei diesem Eingriff durchgeführt werden müsse, sondern nur dann, wenn dies auf Grund des Krankheitsbildes im Einzelfall notwendig erscheine. Die Orbitotomie stelle daher einen medizinisch notwendigen Teilschritt im Einzelfall dar, auch wenn mit ihr kein operatives Endziel verfolgt werde. Anhand der Gebührenordnungsziffer 1303 GOÄ legt der Sachverständige dar, dass es nach der Systematik der GOÄ nicht ungewöhnlich sei, eine medizinisch notwendige Teilleistung, die keine methodisch notwendige Leistung einer anderen Zielleistung sei, als selbstständig abrechenbar anzusehen. Außerdem führt er auf Seite 3 seiner ergänzenden Stellungnahme nachvollziehbar aus, dass mit der Leistungsziffer 1311 die Entfernung von Haut sowie eine Hautlappenverschiebung zur Korrektur der Dermatochalasis abgerechnet werde. Das Narbengewebe liege allerdings nicht im Bereich der Haut, sondern als Zustand einer Voroperation liege es in tieferen Schichten des Lides und sei exzediert worden. Daher habe eigenständig nach Leistungsziffer 2443 abgerechnet werden können.

Aufgrund der umfangreichen, nachvollziehbaren und widerspruchsfreien Darlegungen des Sachverständigen in seinem Gutachten sowie den beiden Stellungnahmen, in denen er umfassend auf die vorgebrachten Einwendungen der Klägerin gegen die gutachterlichen Ausführungen eingeht, folgt das Gericht seinen überzeugenden Ausführungen und nimmt auf diese vollumfänglich Bezug. Anlass, ein weiteres Gutachten einzuholen, bestand somit nicht.

Der Beklagte hat unter dem 03.05.2012 sodann eine Rechnung entsprechend den Abrechnungsempfehlungen des Sachverständigen erstellt (Bl. 178 ff. d.A.), die mit einem Gesamtbetrag von 1.854,66 € endet. Die Zeugin … hat mithin einen Betrag in Höhe der Differenz zur ursprünglichen Rechnung, d.h. in Höhe von letztlich 218,28 €, ohne Rechtsgrund geleistet, der der Klägerin nach Bereicherungsrecht zu erstatten ist.

Die Zahlung vom 12.07.2009 vermag den Rückzahlungsanspruch der Klägerin nicht zu mindern. Aufgrund der cessio legis nach §§ 86, 194 VVG trat durch die Zahlung des Beklagten in Höhe von 226,14 € an die Zeugin … keine Erfüllung im Sinne von § 362 BGB ein (Bl. 176 f. d.A.). Zudem hatte der Beklagte Kenntnis von der Abtretungserklärung der Zeugin … vom 20.08.2009.

Der Zinsanspruch folgt aus §§ 291,288 Abs. 1 ZPO.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO, diejenige zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711,713 ZPO.

Beschluss

Der Streitwert wird auf 638,69 € festgesetzt.