Verwaltungsgericht Würzburg Urteil, 09. Dez. 2014 - W 1 K 14.249

I.

Die Beklagte wird verpflichtet, als weitere Unfallfolge der Dienstunfälle vom 23. Januar 2006 und 21. Mai 2008 anzuerkennen:

Hochschmerzhafte sekundäre konzentrische Bewegungseinschränkung des rechten Schultergelenks.

II.

Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin die aus den anzuerkennenden Unfallfolgen entstandenen und noch entstehenden Aufwendungen des Heilverfahrens zu erstatten.

III.

Der Bescheid der Beklagten vom 19. Januar 2011 und der Widerspruchsbescheid vom 27. Dezember 2011 werden aufgehoben, soweit sie den Verpflichtungen nach Ziffer I. und II. des vorliegenden Urteils entgegenstehen.

IV.

Die Rückforderung der Erstattung von Heilbehandlungskosten in Ziffer 4 Satz 1 des Bescheides vom 19. Januar 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Dezember 2011 wird aufgehoben.

V.

Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Die Hinzuziehung des Bevollmächtigten im Vorverfahren war notwendig.

VI.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vorher in gleicher Höhe Sicherheit leistet.

I.

Die Klägerin begehrt die Anerkennung weiterer Unfallfolgen aus zwei Dienstunfällen sowie die Erstattung von Aufwendungen des Heilverfahrens und die Aufhebung der Rückforderung bereits geleisteter Erstattungen.

Die Klägerin, Jahrgang 1972, steht als Zollobersekretärin (Besoldungsgruppe A 7) beim Hauptzollamt S. im Dienste der Beklagten. Am 23. Januar 2006 und 21. Mai 2008 erlitt sie im Rahmen von Lehrgängen bei Selbstverteidigungsübungen jeweils Verletzungen der rechten Schulter.

Nach dem ersten Dienstunfall am 23. Januar 2006 befand sich die Klägerin vom 3. bis 5. April 2006 sowie vom 25. bis 30. Oktober 2006 in stationärer Behandlung. Mit Bescheid vom 6. März 2007 wurde das Unfallereignis als Dienstunfall anerkannt und festgestellt, dass nicht mit dauerhaften Folgen zu rechnen sei. Als unfallbedingte Körperschäden wurden anerkannt: Bursitis subacromialis und subdeltoidea (Schleimbeutelentzündung) und daraus resultierendes Impingementsyndrom.

Das zweite Unfallereignis vom 21. Mai 2008 wurde mit Bescheid vom 10. Juli 2008 als Dienstunfall anerkannt. Als unfallbedingte Folgen wurden anerkannt: Distorsion des rechten Schultergelenks, Bizepssehnentendinitis rechts.

Unter dem 25. Juni 2009 bescheinigte der behandelnde Arzt, dass bei der Klägerin ein posttraumatisches Impingementsyndrom der rechten Schulter vorliege und das Heilverfahren noch andauere.

Mit Bescheid vom 30. Juli 2009 wurden Heilbehandlungskosten auf der Grundlage der vorgelegten Rechnungen vom 1. Juni 2009, 27. Juni 2009 und 12. November 2007 unter dem Vorbehalt der Rückforderung erstattet.

Am 24. Juni 2010 fand bei der Klägerin eine weitere Arthroskopie des rechten Schultergelenks statt.

Ein von der Beklagten in Auftrag gegebenes fachorthopädischtraumatologisches Sachverständigengutachten des Herrn Dr. W., B..., vom 17. Dezember 2010 kommt zum Ergebnis, dass bei der Klägerin sowohl bezüglich des ersten als auch des zweiten Unfalls jeweils Schulterdistorsionen vorgelegen hätten, dass die ausgeprägten Vernarbungen aber als schicksalshaft zu betrachten und nicht als Unfallfolge zu bewerten seien. Zum Untersuchungszeitpunkt (19.4.2010) habe bei der Klägerin eine schmerzhaft eingeschränkte Schultergelenksbeweglichkeit rechts bei Zustand nach zweimaliger Arthroskopie und Zustand nach Resektion des Schultereckgelenkes bestanden. Dieser Körperschaden sei nicht mehr auf die Unfallereignisse zurückzuführen. Auch die geklagten Beschwerden seien nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf die Unfälle zurückzuführen. Eine wesentliche, dauernde, richtungsgebende Verschlimmerung anlagebedingter oder schicksalhafter Gesundheitsstörungen durch die Dienstunfälle könne nicht angenommen werden. Im Hinblick auf erwerbsmindernde Folgen sei von einem erneuten status quo ante auszugehen, der etwa 12 Wochen nach dem zweiten Unfall eingetreten sein dürfte. Ein dienstunfallbedingter Körperschaden liege somit nicht vor. Weitere unfallbedingte Behandlungsmaßnahmen seien nicht mehr notwendig.

Am 10. Januar 2011 beantragte die Klägerin die Erstattung weiterer Heilbehandlungskosten.

Mit Bescheid der Bundesfinanzdirektion Mitte vom 19. Januar 2011 wurde festgestellt, dass sowohl der Unfall vom 23. Januar 2006 als auch der Unfall vom 21. Mai 2008 keine - mithin auch keine erwerbsmindernden - Folgen hinterlassen habe. Das dienstunfallbedingte Heilverfahren sei spätestens seit 1. Juli 2009 als abgeschlossen zu betrachten (Ziffer 1. des Bescheides). Die nach dem 1. Juli 2009 weiterhin geklagten Beschwerden stünden nicht im Zusammenhang mit den Dienstunfällen (Ziffer 2.). Infolge der Dienstunfälle seien keine weiteren Behandlungsmaßnahmen erforderlich (Ziffer 3.). Die bisher unter dem Vorbehalt der Rückforderung erstatteten Heilbehandlungskosten in der Gesamthöhe von 10.342,16 EUR würden zurückgefordert. Der Vorbehalt des Bescheides vom 30. Juli 2009 werde aufgehoben (Ziffer 4.). Der Antrag auf Kostenerstattung vom 10. Januar 2011 werde abgelehnt (Ziffer 5.). Zur Begründung wurde im Wesentlichen auf das Gutachten des Herrn Dr. W. Bezug genommen. Die nach dem 1. Juli 2009 weiterhin bestehenden Beschwerden seien damit nicht mehr dienstunfallbedingt. Dienstunfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit bestehe spätestens seit diesem Zeitpunkt nicht mehr. Soweit vor diesem Zeitpunkt entstandene Aufwendungen geltend gemacht worden seien, werde der Vorbehalt im Bescheid vom 30. Juli 2009 aufgehoben. Die zurückgeforderten Erstattungsbeträge beruhten auf nicht dienstunfallbedingten Aufwendungen. Die entsprechenden Zahlungen seien in den genannten Bescheiden vorbehaltlich des Ergebnisses des Sachverständigengutachtens gewährt worden. Die Kostenerstattungen hätten daher unter dem Vorbehalt der Rückforderung gestanden, was der Klägerin auch bekannt gewesen sei. Billigkeitsgründe für ein teilweises oder vollständiges Absehen von der Rückforderung seien nicht erkennbar.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch vom 31. Januar 2011 ließ die Klägerin im Wesentlichen damit begründen, dass die Annahme des Sachverständigen Dr. W., dass eine Einblutung in eine Bursa ein zeitweiliger, grundsätzlich folgenlos ausheilender Zustand sei, eine reine Spekulation darstelle. Auch die Aussagen, dass nach der ersten Arthroskopie von einem status quo ante auszugehen und deshalb unfallbedingte Dauerfolgen grundsätzlich nicht anzunehmen seien, sowie dass die ausgeprägten Vernarbungen als schicksalhaft zu betrachten seien, entbehrten jeder nachvollziehbaren und objektivierbaren Grundlage.

Es wurde ein von der Klägerin in Auftrag gegebenes fachorthopädischtraumatologisches Sachverständigengutachten des Herrn Prof. Dr. T., Orthopädische Chirurgie und Sportmedizin, Köln, vom 2. November 2011 vorgelegt, das auf einer Untersuchung der Klägerin vom 14. Juli 2011 beruht. Dieses Gutachten kommt zu dem Ergebnis, dass die Klägerin 2006 und 2008 Distorsionen des Schultergelenks mit anschließender Ausbildung einer ausgeprägten Synovitis der Schulter mit begleitender Entzündung des Subacromialraumes und einer Tendopathie der Rotatorenmanschette erlitten habe. Die eingeleiteten konservativen und operativen Therapien hätten zu einer zunehmenden Instabilität des Schultergelenks geführt, so dass die Entzündung insbesondere des Subacromialraumes eher zugenommen habe und zuletzt als Korrektur der Instabilität eine operative aufwendige Stabilisierung des Schultereckgelenkes notwendig geworden sei. Aktuell zeige die Klägerin das Bild einer am ehesten instabilitätsbedingten adhäsiven Kapsulitis, die zweifelsfrei ursächlich auf das erste Unfallereignis zurückzuführen sei, da hier die Grundlagen für die operativen Maßnahmen getroffen worden seien. Im Vordergrund hätten während der gesamten Krankengeschichte weniger der Strukturschaden eines Teils der Schulter (z. B. der Rotatorenmanschette) gestanden, als vielmehr die Funktionsbeeinträchtigung durch eine Überlastung mit den oben angegebenen Folgen. Das Fehlen von Strukturveränderungen könne aber nicht die Grundlage sein, um einen Zusammenhang zwischen Unfallereignis und anschließender Beschwerdesymptomatik auszuschließen. Die in der umfangreichen bildgebenden Diagnostik sowohl prä- als auch postoperativ nachgewiesenen anlagebedingten Veränderungen spielten aus orthopädischchirurgischer Sicht eine untergeordnete Rolle und seien nicht ursächlich für die Ausbildung der beschriebenen entzündlichen Veränderungen. Somit seien die Unfallereignisse auch nicht als „Gelegenheitsursachen“ geeignet gewesen, eine vorbestehende Schädigung richtungsweisend zu verschlimmern. Somit spreche aus gutachterlicher Sicht mehr für eine unfallbedingte Ursache der anhaltenden Beschwerden als dagegen.

Mit Widerspruchsbescheid der Bundesfinanzdirektion Mitte vom 27. Dezember 2011 wurde der Widerspruch als unbegründet zurückgewiesen.

II.

Mit am 17. Januar 2012 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz ließ die Klägerin Klage erheben (damaliges Az. W 1 K 12.55). Die streitgegenständlichen Bescheide stützten sich ausschließlich auf das von der Beklagten in Auftrag gegebene Fachgutachten des Herrn Dr. W. Dieses lasse jedoch eine ausreichende und nachvollziehbare medizinische Begründung vermissen und sei damit mangelhaft. Im Zeitpunkt des ersten Dienstunfalls am 23. Januar 2006 sei die verletzte rechte Schulter der Klägerin nicht vorgeschädigt gewesen. Das Gutachten des Herrn Dr. W. gehe deshalb unter Ziffer 4. (S. 23 des Gutachtens) auch von einer nicht vorgeschädigten rechten Schulter aus. Die Diagnose seinerzeit habe gelautet: Rotatorenmanschettensyndrom rechts. Schon als im Rahmen einer kernspintomographischen Diagnostik am 22. März 2006 eine tendinophatische Veränderung der Supraspinatussehne ohne Nachweis einer Ruptur diagnostiziert worden sei, habe die Klägerin unter anhaltenden Beschwerden gelitten. Am 3. April 2006 sei aufgrund dieser anhaltenden Beschwerden eine Arthroskopie der rechten Schulter erfolgt, in deren Rahmen ausgeprägte entzündliche Veränderungen im Bereich der Bursa mit erkennbaren Einblutungen beschrieben worden seien. Im weiteren Verlauf habe sich keine Beschwerderückbildung ergeben und es sei deshalb eine nochmalige Arthroskopie am 26. Oktober 2006 erfolgt mit Lösung der Vernarbungen und Durchführung einer arthroskopischen AC-Gelenksresektion. Einen Endzustand der Genesung habe die Klägerin nicht benennen können.

Die allgemeine Behauptung des Gutachters, dass eine Bursa ein temporärer Zustand sei, der grundsätzlich folgenlos ausheile, sei bereits durch die Wortwahl „grundsätzlich“ durch Ausnahmen gekennzeichnet. Eine konkrete Bezugnahme, warum es eben bei der Klägerin folgenlos ausgeheilt sein solle, erfolge im Gutachten indes nicht (S. 26 des Gutachtens). Insoweit sei auch die Schlussfolgerung, dass zunächst nach der ersten Arthroskopie von einem status quo ante auszugehen und unfallbedingte Dauerfolgen grundsätzlich nicht anzunehmen seien, eine schlichte Behauptung ohne jedwede Begründung auf die seinerzeit vorliegende Situation. Auch in der Schlussfolgerung füge der Gutachter bewusst das Wort „grundsätzlich“ ein: Es erschließe sich im Hinblick auf die unstreitig vorliegende Schädigung aus dem Dienstunfall vom 23. Januar 2006 und die nur drei Monate später durchgeführte Arthroskopie aufgrund der anhaltenden Beschwerden nicht, wie der Gutachter zu der begründeten medizinischen Annahme gelange, dass bei der Klägerin die grundsätzlich folgenlose Ausheilung nicht von einer Ausnahme behaftet sein solle. Dies erschließe sich insbesondere deshalb nicht, weil die Klägerin über weitere Beschwerden und Schmerzen klage. Eine Begründung, woher die festgestellte „gewisse Vorschädigung“ der rechten Schulter - abgesehen von dem Unfall vom 23. Januar 2006 - stammen solle, bleibe das Gutachten schuldig. Diese Vorschädigung sei durch den Dienstunfall bedingt. Der Gutachter führe dann ohne ausreichende Begründung weiter aus, dass der zweite Unfall vom 21. Mai 2008 somit eine „vorgeschädigte“ Schulter getroffen habe (vgl. Gutachten S. 26). Soweit die Beklagte sich in den streitgegenständlichen Bescheiden auf diese wesentlichen Punkte im Gutachten beziehe, fehle es an einer nachvollziehbaren und medizinisch objektivierbaren Begründung. Tatsächlich sei der zweite Unfall möglicherweise auf eine vorgeschädigte Schulter getroffen, diese Vorschädigung habe ihre Ursache jedoch in dem ersten Dienstunfall der Klägerin. Auch die Aussage (S. 27 des Gutachtens), dass die ausgeprägten Vernarbungen als schicksalhaft zu betrachten und nicht als Unfallfolge zu bewerten seien, entbehre einer medizinisch nachvollziehbaren Begründung. Die rechte Schulter sei im Zeitpunkt des ersten Dienstunfalls ohne Vorschaden gewesen. Objektiv nachvollziehbare Begründungen, warum die Schulterverletzung folgenlos verheilt sein solle, liefere das Gutachten nicht. Ergänzend werde das Gutachten des Dr. W. durch das Gutachten des Herrn Prof. Dr. T. erschüttert. Dieser führe im Ergebnis (S. 11 des Gutachtens) aus, dass die Klägerin aktuell das Bild einer am ehesten instabilitätsbedingten adhäsiven Kapsulitis zeige, die zweifelsfrei ursächlich auf das erste Unfallereignis zurückzuführen sei, da hier die Grundlagen für die operativen Maßnahmen getroffen worden seien. Es sei daher im Gesamtbild von einem ersten Dienstunfall am 23. Januar 2006 auszugehen, in dessen Folge ein weiterer Dienstunfall am 21. Mai 2008 aufgetreten sei. Objektive Anhaltspunkte dafür, dass eine degenerative Vorschädigung der Schulter vorgelegen habe, lägen nicht vor. Es sei insoweit bereits bei lebensnaher Betrachtung mangels anderslautender objektivierbarer Anhaltspunkte davon auszugehen, dass sich die bestehenden Beschwerden aus dem ersten Dienstunfall, gegebenenfalls daneben auch aus dem zweiten Dienstunfall begründeten. Vor diesen Dienstunfällen habe weder eine Vorschädigung vorgelegen, noch seien Beschwerden bekannt gewesen.

Die Klägerin beantragt zuletzt:

1. Die Beklagte wird verpflichtet, zum Zeitpunkt 6. November 2012 als weitere Unfallfolge der Dienstunfälle vom 23. Januar 2006 und 21. Mai 2008 anzuerkennen:

Hochschmerzhafte sekundäre konzentrische Bewegungseinschränkung des rechten Schultergelenks.

Die Beklagte wird verpflichtet, der Klägerin die aus der anzuerkennenden Unfallfolge entstandenen und noch entstehenden Aufwendungen des Heilverfahrens zu erstatten. Der Bescheid der Beklagten vom 19. Januar 2011 und der Widerspruchsbescheid vom 27. Dezember 2011 werden aufgehoben, soweit sie diesen Verpflichtungen entgegenstehen.

2. Die Rückforderung der Erstattung von Heilbehandlungskosten in Ziffer 4 Satz 1 des Bescheides vom 19. Januar 2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Dezember 2011 wird aufgehoben.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es sei nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit bewiesen, dass die bei der Klägerin weiterhin bestehenden Beschwerden kausal auf die Unfallereignisse zurückzuführen seien. So komme der Gutachter Dr. W. zu dem Ergebnis, dass ein Ursachenzusammenhang zwischen den bestehenden Beschwerden und den Dienstunfällen nicht hergestellt werden könne. Die in der rechten Schulter der Klägerin festgestellten ausgeprägten Vernarbungen seien als schicksalhaft zu betrachten und nicht als Unfallfolge zu bewerten. Bei der Klägerin bestehe nach Ansicht des Gutachters eine schmerzhaft eingeschränkte Schultergelenksbeweglichkeit rechts bei Zustand nach zweimaliger Arthroskopie und Zustand nach Resektion des Schultereckgelenks, welche jedoch nicht mehr auf die Unfallereignisse zurückzuführen sei. Auch die von der Klägerin weiterhin geklagten Beschwerden seien aus gutachterlicher Sicht nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf die Unfälle zurückzuführen. Zu Recht habe die Beklagte daher festgestellt, dass kein Kausalzusammenhang zwischen den weiterhin bestehenden Beschwerden und den Dienstunfällen bestehe. Die Klägerin habe damit auch ab dem 1. Juli 2009 keinen Anspruch mehr auf die Erstattung von Aufwendungen aus Mitteln der Unfallfürsorge. Die Beklagte habe daher zu Recht die zunächst unter dem Vorbehalt der Rückforderung gewährten Heilbehandlungskosten in der Gesamthöhe von 10.342,16 EUR zurückgefordert und die Erstattung der mit Antrag auf Kostenerstattung vom 10. Januar 2011 geltend gemachten Aufwendungen in Höhe von 567,99 EUR abgelehnt. Ebenfalls zu Recht habe die Beklagte festgestellt, dass wegen der Dienstunfälle ab dem 1. Juni 2009 keine weiteren Behandlungsmaßnahmen erforderlich seien, sondern das dienstunfallbedingte Heilverfahren als abgeschlossen zu betrachten sei. Hinsichtlich des ersten Unfallereignisses habe die Beklagte im Übrigen bereits mit Bescheid vom 6. März 2007 unter Bezugnahme auf die fachärztliche Stellungnahme des Dr. M. vom 21. Februar 2007 festgestellt, dass nicht mit dauerhaften Folgen zu rechnen sei und weitere therapeutische Maßnahmen nicht mehr erforderlich seien. Aufwendungen zu dem Dienstunfall vom 23. Januar 2006 habe die Klägerin ab Ende 2007 auch nicht mehr geltend gemacht. Das Gutachten des Dr. W. sei schlüssig, widerspruchsfrei und nachvollziehbar. Auch nach dem Gutachten des Prof. Dr. T., auf das sich die Klägerin beziehe, könne der Nachweis des Kausalzusammenhangs nicht erbracht werden.

III.

Mit Beschluss vom 26. Juli 2012 hat das Gericht Beweis erhoben zu den Fragen, ob die Dienstunfälle vom 23. Januar 2006 und 21. Mai 2008 behandlungsbedürftige Unfallfolgen hinterlassen haben und ob die von der Klägerin nach dem 1. Juli 2009 beklagten Beschwerden in der rechten Schulter auf diese Dienstunfälle zurückzuführen sind, durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Mit der Erstellung des Gutachtens wurde Herr Dr. S., Krankenhaus der S., beauftragt.

Der Sachverständige Dr. S. kommt in seinem Gutachten vom 8. Februar 2013 zusammengefasst zu dem Ergebnis, dass retrospektiv keine definitive Aussage darüber getroffen werden könne, ob es infolge des ersten Dienstunfalles vom 23. Januar 2006 zu einer Einblutung in die Bursa subacromialis gekommen sei. Aufgrund der verspätet durchgeführten Kernspintomographie bzw. Arthroskopie des rechten Schultergelenkes könne dies nicht mehr zweifelsfrei belegt werden. Aller Wahrscheinlichkeit nach müsse jedoch von einer stattgehabten Einblutung in die Bursa subacromialis ausgegangen werden. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass es sich bei einer Einblutung in die Bursa subacromialis um einen temporären Zustand handele, welcher grundsätzlich folgenlos ausheile. Es müsse vielmehr davon ausgegangen werden, dass es aufgrund der Heilungsprozesse und der damit verbundenen Entzündungsreaktion zu narbigen Verwachsungen im subacromialen Gleitweg bzw. der Bursa subacromialis kommen könne. Bedingt durch den ersten Dienstunfall vom 23. Januar 2006 sei es aller Wahrscheinlichkeit nach zu einer Einblutung in die Bursa subacromialis gekommen, welche im Verlauf zu einer schmerzhaften Entzündung des Schleimbeutels geführt habe. Bedingt durch die anhaltenden Beschwerden habe sich die Klägerin zunächst zwei Operationen am rechten Schultergelenk unterzogen, in denen entzündliche Veränderungen und Verwachsungen im Subacromialraum entfernt bzw. eine AC-Gelenksresektion rechts durchgeführt worden seien. Diese sei auf den ersten Dienstunfall zurückzuführen, da hier die Ursache für die anhaltenden Beschwerden zu sehen sei. Im Rahmen des zweiten Dienstunfalles am 21. Mai 2008 habe sich die Klägerin erneut eine Distorsion des rechten Schultergelenks zugezogen. Wie bereits ausgeführt, müsse hier von einer Vorschädigung des rechten Schultergelenks infolge des ersten Dienstunfalles ausgegangen werden. Die ausgeprägte anhaltende Beschwerdesymptomatik und die in der Folge notwendig gewordenen Operationen seien daher als Folgen des ersten bzw. zweiten Dienstunfalls zu sehen. Durch die operativen Interventionen sei es zu einer Instabilität des rechten Akromioklavikulargelenkes gekommen, welches anschließend durch eine aufwändige Operation habe stabilisiert werden müssen. Die von der Klägerin nach dem 1. Juli 2009 beklagten Beschwerden stünden in einem ursächlichen Zusammenhang mit den beiden Dienstunfällen. Die Einschätzung, dass die ausgeprägten Vernarbungen als schicksalhaft zu betrachten und nicht als Unfallfolgen zu bewerten seien, könne in der Form nicht nachvollzogen werden. Vielmehr müsse mit einer hohen Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass es durch die Dienstunfälle bzw. durch die daraufhin notwendig gewordenen operativen Interventionen zu diesen Vernarbungen bzw. entzündlichen Veränderungen gekommen sei. Auf welchen der beiden Dienstunfälle die Vernarbungen zurückzuführen seien, könne nicht exakt unterschieden werden. Es sei jedoch unstrittig, dass bereits in den Operationen nach dem ersten Dienstunfall derartige Vernarbungen im Subacromialraum festgestellt und entfernt worden seien. Auch in den Operationsberichten nach dem zweiten Dienstunfall seien entsprechende Vernarbungen bzw. entzündliche Veränderungen beschrieben. Die Vernarbungen im Subacromialraum führten zu einer schmerzhaft eingeschränkten Schultergelenksbeweglichkeit und seien daher ohne weiteres mit den von der Klägerin geschilderten Beeinträchtigungen im Alltag und Erwerbsleben in Einklang zu bringen.

Hierzu führte die Beklagte aus, es sei nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass die bei der Klägerin im rechten Schultergelenk festgestellten entzündlichen Veränderungen und Vernarbungen auf den Dienstunfall vom 23. Januar 2006 zurückzuführen seien. Der Sachverständige Dr. S. habe die Beweisfrage in der Weise beantwortet, dass es mit hoher Wahrscheinlichkeit bei dem Dienstunfall zu einer Einblutung in die Bursa Subacromialis gekommen sei, die im Verlauf zu einer schmerzhaften Entzündung geführt hätte und mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen sei, dass es durch die operativen Interventionen zu Vernarbungen bzw. entzündlichen Veränderungen gekommen sei. Dies reiche im Dienstunfallrecht für eine Anerkennung gerade nicht aus. Der Sachverständige selbst gebe auch an, dass keine definitive Aussage mehr darüber getroffen werden könne, ob es tatsächlich in Folge des ersten Dienstunfalls zu einer Einblutung gekommen sei. Auch der seinerzeit behandelnde Arzt Dr. M. habe keine konkrete Aussage darüber treffen können, ob eine Einblutung stattgefunden habe. Lediglich als mögliche Ursache sei der Dienstunfall und eine damit verbundene mögliche Einblutung angeführt worden. Diese Einschätzung decke sich auch mit der Tatsache, dass die Klägerin ab Ende 2007 keine unfallbedingten Aufwendungen mehr geltend gemacht habe. Bis zu diesem Zeitpunkt seien der Klägerin sämtliche Aufwendungen erstattet worden. Zu Recht sei die Beklagte daher davon ausgegangen, dass auch unter der Annahme, dass es bei dem ersten Unfall zu einer Einblutung in die Bursa Subacromialis gekommen sei, hieraus kein Dauerschaden verblieben, sondern von einer folgenlosen Ausheilung auszugehen sei. Der Beweis bzw. eine medizinische Begründung dafür, dass sich durch das operationsbedingte abakterielle Entzündungsgeschehen narbige Verwachsungen im subacromialen Gleitweg ausgebildet hätten, könne dem Gutachten des Dr. S. nicht entnommen werden. Die bloße Möglichkeit einer Abweichung vom medizinischen Normalfall, d. h. einer grundsätzlich folgenlosen Ausheilung, reiche dafür nicht aus. Strukturelle Schäden am rechten Schultergelenk seien zudem definitiv zu keiner Zeit nachgewiesen worden. Auch nach dem Dienstunfall vom 21. Mai 2008 habe ein gesicherter objektivierbarer Erstkörperschaden nicht vorgelegen. Die seinerzeit durchgeführte kernspintomographische Untersuchung habe ebenfalls keine frischen Verletzungen ergeben. Auch bei der durch Dr. A. durchgeführten Arthroskopie am 24. Juni 2010 seien keine unfallbedingten Veränderungen beschrieben worden. Auch hier sei nicht bewiesen, dass ein vom Normalfall abweichender Heilverlauf erfolgt sei. Vielmehr habe es sich um eine Distorsion der rechten Schulter gehandelt, bei der, einen normalen Schulterbefund vorausgesetzt, von einem status quo ante und einem vollständigen Ausheilungszustand ca. 12 Wochen nach dem gegenständlichen Ereignis auszugehen sei. Die Ursache für die unstrittig bestehende schmerzhaft eingeschränkte Schultergelenksbeweglichkeit seien die im rechten Schultergelenk vorliegenden Vernarbungen bzw. entzündlichen Veränderungen. Während Dr. W. zu dem Ergebnis gelangt sei, dass diese als schicksalhaft und damit nicht als Unfallfolge zu werten seien, seien sie nach Einschätzung von Dr. S. mit hoher Wahrscheinlichkeit auf die Dienstunfälle zurückzuführen. Der erforderliche Vollbeweis sei damit jedenfalls nicht erbracht. Fest stehe nämlich auch, dass bereits im Befund der Kernspintomographie vom 22. März 2006 prädisponierende Faktoren für ein Schultergelenksimpingement festgestellt worden seien. Bei der Klägerin seien, auch durch Prof. Dr. T., sowohl prä- als auch postoperativ anlagebedingte Veränderungen nachgewiesen worden. Zudem sei auch nach dem Gutachten des Dr. S. nicht bewiesen, dass die Dienstunfälle wie im Regelfall nach 12 Wochen nicht als ausgeheilt zu betrachten seien. Die bloße Möglichkeit bzw. Annahme, dass dies hier nicht unwahrscheinlich sei, reiche nicht aus. Damit könne die Beklagte auch die Einschätzung des Sachverständigen Dr. S., dass aller Wahrscheinlichkeit nach davon auszugehen sei, dass es ohne die beiden Dienstunfälle nicht zu den vorhandenen Beschwerden gekommen wäre, nicht anerkennen.

In der mündlichen Verhandlung am 9. Dezember 2014 hat der Sachverständige sein Gutachten erläutert.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie der vorgelegten Behördenakten Bezug genommen.

Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Anerkennung des im Tenor (Ziffer I.) bezeichneten Körperschadens als weitere Unfallfolge der beiden Dienstunfälle vom 23. Januar 2006 und 21. Mai 2008. Des Weiteren hat sie Anspruch auf Erstattung der ihr aus der anzuerkennenden Unfallfolge entstandenen und noch entstehenden Aufwendungen des Heilverfahrens. Die Rückforderung der bereits erstatteten Heilbehandlungskosten und die ablehnenden Entscheidungen im Bescheid der Beklagten vom 19. Januar 2011 sowie der Widerspruchsbescheid vom 27. Dezember 2011 sind insoweit rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 Satz 1 VwGO).

1.

Die Klägerin hat Anspruch auf Anerkennung der im Tenor (Ziffer I.) bezeichneten weiteren Unfallfolge der Dienstunfälle vom 23. Januar 2006 und 21. Mai 2008.

Anspruchsgrundlage für das klägerische Begehren ist § 31 Abs. 1 Satz 1 BeamtVG. Danach wird ein auf äußerer Einwirkung beruhendes, plötzliches, örtlich und zeitlich bestimmbares, einen Körperschaden verursachendes Ereignis vorausgesetzt, das in Ausübung oder infolge des Dienstes eingetreten ist. Ursache eines Dienstunfalls kann danach nur ein in der Außenwelt eintretendes Ereignis sein. Der Körperschaden besteht dabei in der Beeinträchtigung der körperlichen Unversehrtheit oder des gesundheitlichen Wohlbefindens. Er ist auch der Folgeschaden, der nach einem Dienstunfall nach einem primären Körperschaden eingetreten ist und kann auch dauernde Beschwerden sowie unter Umständen auch psychische Störungen umfassen. Dabei muss ein zweifacher Ursachenzusammenhang bestehen. Einmal muss das Unfallereignis mit dem Dienst in ursächlichem Zusammenhang stehen (haftungsbegründende Kausalität). Zum anderen muss das Unfallereignis bei dem Beamten einen Körperschaden verursacht haben (haftungsausfüllende Kausalität). In beider Hinsicht muss der Ursachenzusammenhang gegeben sein.

Kommen außer dem Dienstunfall auch noch andere Ursachen für den Körper- bzw. Gesundheitsschaden in Betracht, wie bestehende Krankheiten oder anlagebedingte Leiden, so gilt die vom Bundesverwaltungsgericht entwickelte Lehre von der wesentlich mitwirkenden Teilursache (vgl. etwa BVerwG, U. v. 15.9.1994 - 2 C 24.92 - juris; BayVGH, U. v. 29.10.1998 - 3 B 95.3961 - juris; Plog/Wiedow, § 36 BeamtVG Rn. 6a m.w.Nachw.). Als Ursache im Rechtssinne auf dem Gebiet der beamtenrechtlichen Dienstunfallversorgung sind demnach nur solche für den eingetretenen Schaden ursächlichen Bedingungen im naturwissenschaftlichphilosophischen (natürlichlogischen) Sinne anzuerkennen, die wegen ihrer besonderen Beziehung zum Erfolg nach natürlicher Betrachtungsweise zu dessen Eintritt wesentlich mitgewirkt haben. Beim Zusammentreffen mehrerer Ursachen ist eine als alleinige Ursache im Rechtssinne anzusehen, wenn sie bei natürlicher Betrachtungsweise überragend zum Erfolg mitgewirkt hat, während jede von ihnen als wesentliche (Mit-)Ursache im Rechtssinne anzusehen ist, wenn sie nur annähernd die gleiche Bedeutung für den Eintritt des Erfolges hatte. Alle übrigen Bedingungen im natürlichlogischen Sinne scheiden als Ursachen im Rechtssinne aus.

Wesentliche Ursache im Dienstunfallrecht der Beamten kann hiernach auch ein äußeres Ereignis sein, das ein anlagebedingtes Leiden auslöst oder/und beschleunigt, wenn diesem Ereignis nicht im Verhältnis zu anderen Bedingungen - zu denen auch die bei Eintritt des äußeren Ereignisses schon vorhandene krankhafte Veranlagung bzw. das anlagebedingte Leiden in dem bei Eintritt des Ereignisses bestehenden Stadium gehören - eine derart untergeordnete Bedeutung für den Eintritt der Schadensfolge zukommt, dass diese anderen Bedingungen bei natürlicher Betrachtungsweise allein als maßgeblich anzusehen sind.

Keine Ursachen im Rechtssinne sind demgemäß sogenannte Gelegenheitsursachen, d. h. Ursachen, bei denen zwischen dem eingetretenen Schaden und dem Dienst eine rein zufällige Beziehung besteht, d. h. wenn die krankhafte Veranlagung oder das anlagebedingte Leiden so leicht ansprechbar waren, dass es zur Auslösung akuter Erscheinungen nicht besonderer, in ihrer Eigenart unersetzlicher Einwirkungen bedurfte, sondern auch ein anderes alltäglich vorkommendes Ereignis denselben Erfolg herbeigeführt hätte. Das Unfallereignis tritt dann im Verhältnis zu den schon gegebenen Bedingungen (d. h. dem vorhandenen Leiden oder der krankhaften Veranlagung) derart zurück, dass die bereits gegebene Bedingung als allein maßgeblich anzusehen ist.

Der im Dienstunfallrecht maßgebende Ursachenbegriff zielt auf eine den Schutzbereich der Dienstunfallfürsorge entsprechende sachgerechte Risikoverteilung ab. Der Dienstherr soll nur die spezifischen Gefahren der Beamtentätigkeit tragen und mit den auf sie zurückzuführenden Unfallursachen belastet werden. Dem Beamten sollen dagegen diejenigen Risiken verbleiben, die sich aus anderen als dienstlichen Gründen, insbesondere aus persönlichen Anlagen, Gesundheitsschäden und Abnutzungserscheinungen ergeben.

Im Dienstunfallrecht gelten nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts grundsätzlich die allgemeinen Beweisgrundsätze. Für das Vorliegen des Dienstunfalls und der Kausalität für die Unfallfolgen ist grundsätzlich der volle Beweis („mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit“) zu erbringen. Die Beweislast trägt der Beamte. Lassen sich die den Anspruch begründenden Voraussetzungen trotz Ausschöpfung aller verfügbaren Mittel nicht klären, so geht dies zu seinen Lasten (vgl. zu den vorstehenden Grundsätzen Bauer in Stegmüller/Schmalhofer/Bauer, § 36 BeamtVG Rn. 2, 3 m. w. Nachw.).

2.

Nach diesen Grundsätzen hat die Klägerin einen Anspruch auf Anerkennung der schmerzhaften sekundären konzentrischen Bewegungseinschränkung des rechten Schultergelenks als weitere Dienstunfallfolge der anerkannten Dienstunfälle vom 23. Januar 2006 und 21. Mai 2008. Denn diese wurde zumindest annähernd gleichwertig durch die beiden Dienstunfälle mitverursacht, so dass ein eventueller anlagebedingter Verursachungsanteil nicht überwiegt. Unerheblich ist insoweit, ob schon einer der beiden Dienstunfälle für sich betrachtet oder (erst) beide im Zusammenwirken mitursächlich im o. g. Sinne waren.

Dieser Ursachenzusammenhang steht zur Überzeugung des Gerichts fest aufgrund des Gutachtens des Sachverständigen Dr. S. vom 8. Februar 2013 sowie der Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung. Das Gutachten geht vom zutreffenden Sachverhalt aus, hat die vorgelegten Akten und Arztberichte umfassend ausgewertet und ist in sich schlüssig, widerspruchsfrei und überzeugend. Ebenso schlüssig, widerspruchsfrei und überzeugend waren die Erläuterungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung.

Der Sachverständige hat zunächst ausgeführt, dass im Zeitpunkt seiner körperlichen Untersuchung der Klägerin am 6. November 2012 eine ausgeprägte schmerzhafte Bewegungseinschränkung in der rechten Schulter in allen Bewegungsrichtungen vorgelegen habe. Des Weiteren hat der Gutachter eine Entzündung des Schleimbeutels unterhalb des Schulterdaches sowie eine Entzündung der Bizepssehne festgestellt. Im Vergleich dazu sei das linke Schultergelenk völlig unauffällig gewesen. Auch die von der Klägerin geschilderten Schmerzen über dem Schultergelenk seien vor diesem Hintergrund nachvollziehbar. Wenngleich keine strukturellen Schäden, d. h. keine Rissbildungen der Rotatorenmanschette erkennbar gewesen seien, hätten doch verschiedene Tests pathologische Befunde im Sinne von entzündlichen Veränderungen ergeben. Die Impingementsymptomatik sei anhand des entsprechenden Tests zweifelsfrei nachvollziehbar gewesen.

Zu den Ursachen des somit festgestellten Körperschadens hat der Gutachter ausgeführt, dass mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit der erste Dienstunfall am 23. Januar 2006 der Auslöser für die beiden darauf folgenden Operationen gewesen sei. Der zweite Dienstunfall vom 21. Mai 2008 sei zu einem Zeitpunkt passiert, als die Folgen des ersten Dienstunfalls noch nicht ausgestanden gewesen seien, und er habe mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit die Kaskade der weiteren Operationen in Gang gesetzt.

Diese Annahmen hat der Gutachter nachvollziehbar damit begründet, dass es im Rahmen des ersten Dienstunfalls durch das Ablegen nach hinten, d. h. durch eine Gewaltanwendung auf die Schulter, zu einem Verdrehtrauma gekommen sei. Die unmittelbar danach wahrgenommenen Schmerzen seien aufgrund des Traumas nachvollziehbar. Bei der Operation am 3. April 2006 sei eine ausgeprägte Entzündung des Schleimbeutels festgestellt worden. Einblutungen in den Schleimbeutel seien bei der Operation aufgrund des zeitlichen Abstands zum Unfall jedoch nicht mehr nachvollziehbar gewesen. Nachvollziehbar seien jedoch andere Vorgänge, insbesondere die Resorption des Blutes, die zu einem Entzündungsgeschehen und zu Vernarbungen führe. Es sei entgegen der Einschätzung des Erstgutachters Dr. W. nicht grundsätzlich davon auszugehen, dass eine Einblutung in den Schleimbeutel immer folgenlos ausheile. Ohne das Unfalltrauma wäre die erste Operation nicht notwendig gewesen.

Der Gutachter hat des Weiteren ausgeführt, dass nach der zweiten Operation im König-Ludwig-Haus, bei der eine ähnliche Beschwerdesymptomatik sowie ausgeprägte subacromiale Verwachsungen festgestellt worden und Teile des Schultereckgelenks entfernt worden seien, dann der zweite Dienstunfall passiert sei, bei dem im Rahmen einer Wischbewegung eine Gewalteinwirkung von außen auf den rechten Arm stattgefunden habe, die zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung geführt habe. Da auch nach der zweiten Operation die Schulterbeschwerden nach dem ersten Dienstunfall nie völlig verschwunden seien und in diese Phase der zweite Dienstunfall getreten sei, der die Beschwerden nochmals verschlechtert habe, stehe eine Vorschädigung der rechten Schulter durch den ersten Dienstunfall fest. Im Rahmen der dritten Operation bei Dr. A. in Hannover seien wiederum ausgeprägte Vernarbungen festgestellt worden sowie eine stark berührungsempfindliche Schulter mit dem Hauptschmerzpunkt am Schultereckgelenk. Es habe eine Nachresektion am Schlüsselbein stattgefunden, bei der Entzündungen der Bursa subacromialis sowie vernarbte Adhäsionen festgestellt worden seien, die zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen geführt hätten. Aufrauhungen der Oberfläche der Rotatorenmanschette seien geglättet worden. Das Schultereckgelenk sei instabil gewesen in dorsaler Richtung, d. h. nach hinten. In einer vierten Operation durch Dr. B. sei eine Stabilisierung des Schultereckgelenks durchgeführt worden.

Damit steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die beiden Dienstunfälle zumindest mitursächlich für den anzuerkennenden Körperschaden waren.

Des Weiteren hat der Sachverständige zur Überzeugung des Gerichts auch (zumindest) einen überwiegenden Mitverursachungsanteil anlagebedingter, d. h. nicht auf den Dienstunfällen beruhender Faktoren ausgeschlossen. Damit waren die beiden Dienstunfälle gegenüber eventuellen anlagebedingten Vorschädigungen der rechten Schulter zumindest gleichwertige, wenn nicht sogar überwiegende Teilursachen des anzuerkennenden Körperschadens.

Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass anlagebedingte Vorschädigungen, sofern sie vor dem ersten Dienstunfall überhaupt vorgelegen hätten, nur von untergeordneter Bedeutung seien. Prägende Faktoren für eine Schulterenge seien nicht nachvollziehbar gewesen und könnten auch nicht ohne weiteres computergestützt nachgewiesen werden. Selbst wenn solche prädisponierenden Faktoren vorgelegen haben sollten, müssten diese nicht zwingend zu Beschwerden führen. Vielmehr könne ein Unfalltrauma das Entstehen von Beschwerden insoweit begünstigen.

Der Sachverständige hat sich auch mit den Aussagen der Vorgutachter, insbesondere des Herrn Dr. W., ausführlich auseinandergesetzt und seine von diesem abweichende Beurteilung überzeugend begründet. Entgegen der Auffassung des Herrn Dr. W. sei die rechte Schulter im Zeitpunkt des zweiten Dienstunfalls bereits durch den ersten Dienstunfall vorgeschädigt gewesen. Dies stehe fest, weil die Beschwerden auch nach der zweiten Operation nach dem ersten Dienstunfall nie völlig verschwunden seien und in diese Phase der zweite Dienstunfall getreten sei, der die Beschwerden nochmals verschlechtert habe. Die Aussage des Herrn Dr. W., dass nach einer Arthroskopie immer von einem status quo ante auszugehen bzw. mit einer folgenlosen Ausheilung zu rechnen sei, könne nicht bestätigt werden. Denn die Patienten müssten vor einer Arthroskopie über die Möglichkeit von Komplikationen sowie über eine vorübergehende oder dauerhafte Bewegungseinschränkung aufgeklärt werden, was nicht notwendig wäre, wenn stets mit einer folgenlosen Ausheilung zu rechnen wäre. Falls, wie dies Herr Dr. W. annehme, anlagebedingte Faktoren für die Beschwerden ausschlaggebend wären, wäre zu erwarten gewesen, dass diese in beiden Schultergelenken festzustellen gewesen wären. Dies sei zwar nicht zwingend, weil beide Gelenke nicht direkt vergleichbar seien, jedoch mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten. Im Rahmen der Untersuchung des linken Schultergelenks habe jedoch keinerlei Pathologie festgestellt werden können, es habe ein völlig normaler Befund vorgelegen.

Aus diesen Gründen ist der im Tenor bezeichnete Körperschaden als weitere Folge der beiden Dienstunfälle anzuerkennen.

3.

Die Klägerin hat nach § 30 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 2, § 33 BeamtVG i. V. m. der Heilverfahrensverordnung Anspruch auf Erstattung der notwendigen Heilbehandlungskosten infolge des anzuerkennenden Körperschadens.

Hierzu hat der Sachverständige ausgeführt, dass die dienstunfallbedingten Heilbehandlungen bei der Klägerin am 1. Juli 2009 noch nicht abgeschlossen gewesen seien. Aufgrund der auch im Untersuchungszeitpunkt (6.11.2012) noch vorhandenen massiven Bewegungseinschränkungen sowie im beruflichen als auch im alltäglichen Bereich sei auch in diesem Zeitpunkt noch eine Behandlungsnotwendigkeit gegeben gewesen.

4.

Da die Klägerin somit hinsichtlich der zurückgeforderten Heilbehandlungskosten einen Erstattungsanspruch hatte, bestand und besteht ein Rechtsgrund für die bereits geleisteten Erstattungen der Beklagten. Damit ist die auf § 52 Abs. 2 BeamtVG i. V. m. §§ 812 ff. BGB gestützte Rückforderung in Ziffer 4 Satz 1 des streitgegenständlichen Bescheides vom 19. Januar 2011 rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

5.

Der Klage war daher mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1 VwGO stattzugeben. Die Hinzuziehung des Bevollmächtigten im Vorverfahren war gemäß § 162 Abs. 2 Satz 2 VwGO für notwendig zu erklären.

6.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 11, § 711 ZPO.