Verwaltungsgericht München Urteil, 23. Jan. 2014 - 17 K 12.1592
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Tenor
I.
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger weitere Beihilfeleistungen i. H. v. Euro 109,48 zu gewähren. Der Bescheid vom ... Oktober 2011 wird aufgehoben, soweit er dem entgegensteht. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II.
Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Die Parteien streiten um die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine zur Planung der kieferorthopädischen Behandlung des Sohnes des Klägers durchgeführte Funktionsanalyse. Der Kläger begehrt hierfür weitere Beihilfeleistungen. Der Kläger ist gegenüber der Beklagten beihilfeberechtigt. Für seinen Sohn ... als berücksichtigungsfähigen Angehörigen erhält er Beihilfe mit einem Bemessungssatz von 80%.
Der Sohn des Klägers litt an einer behandlungsbedürftigen durch einen Fehlbiss (Deckbiss, Dysgnathie) verursachten Fehlfunktion der Kiefergelenke und der Kiefermuskulatur. Zwischen den Parteien ist jedoch streitig, ob die zur Planung dieser Behandlung von Dr. med. dent. ... erbrachten Leistungen in vollem Umfang beihilfefähig sind.
Der Sohn des Klägers war zunächst in einer Gemeinschaftspraxis für Kieferorthopädie, der Dr. ... nicht angehört, in Behandlung gewesen. Den in Zusammenhang mit dieser Behandlung eingereichten Heil- und Kostenplan vom ... April 2010 hat die Beklagte genehmigt. Für die diesem Plan gemäße Behandlung hat die Beklagte im 2., 3. und 4. Quartal 2010 sowie im 1. Quartal 2011 Beihilfe gewährt.
Mit Schreiben vom ... Februar 2011 teilte der Kläger der Beklagten mit, er beabsichtige, seinen Sohn nunmehr von Dr. ... behandeln zu lassen, und legte einen Rehabilitationsplan vom ... Februar 2011 vor, um dessen Genehmigung er bat. Der Rehabilitationsplan führte u. a. die streitgegenständlichen Abrechnungsziffern auf. Mit Bescheid vom ... August 2011 lehnte die Beklagte nach Einholung eines Gutachtens (Gutachten vom ... Juli 2011 des Sachverständigen Dr. ...) die Kostenübernahme ab und wies den dagegen gerichteten Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom ... Februar 2012 zurück.
Im Rechtsstreit, der die Klärung der Rechtmäßigkeit des Bescheids vom ... August 2011 zum Gegenstand hatte (Az. M 17 K 12.1597) ist Erledigung eingetreten. Das Verfahren ist mit Beschluss vom 5. Dezember 2012 eingestellt worden.
Der Rehabilitationsplan vom ... Januar 2011 wurde umgesetzt. Vor der Einleitung einer Therapie untersuchte Dr. ... den Sohn des Klägers, um einen neuen kieferorthopädischen Therapieplan zu erstellen. Für die hierbei entstandenen Aufwendungen i. H. v. Euro 3.543,67 beantragte der Kläger am ... Oktober 2011 Beihilfe.
Mit Beihilfebescheid vom ... Oktober 2011 erkannte die Beklagte einen Betrag von lediglich Euro 1.102,70 als beihilfefähig an. Nicht als notwendig erachtet wurden unter Berufung auf das vorbenannte Gutachten von Dr. ... vom ... Juli 2011:
- die doppelte Veranschlagung der GOZ-Ziffer Nr. 801
- der Ansatz von GOZ 803 zusätzlich zu GOZ-Ziffer Nr. 802
- der mehrmalige Ansatz von GOZ-Ziffer Nr. 806 anstatt der einmaligen Veranschlagung von GOZ-Ziffer Nr. 805.
Gegen den Beihilfebescheid legte der Kläger mit Schreiben vom ... November 2011 Widerspruch ein. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom ... März 2012 zurück.
Sie stützte die Widerspruchsentscheidung auf ein weiteres ärztliches Gutachten (erstellt von Dr. ... im Auftrag der Fa. ... GmbH). Dieses hatte die Beklagte im Einvernehmen mit dem Kläger angefordert, da der Kläger das Gutachten von Dr. ... nicht als ausreichende Grundlage für die teilweise Ablehnung der Kostenübernahme erachtet hatte. Dr. ... sei nicht ausreichend fachlich qualifiziert und stehe darüber hinaus nicht in einem neutralen Verhältnis zum Kieferorthopäden des Sohnes des Klägers.
Nach diesem zweiten Gutachten bestünden bei der streitgegenständlichen Diagnose die üblichen Untersuchungen zur Beurteilung eines kieferorthopädischen Behandlungsbedarfs in Panoramaaufnahme, Fernröntgen seitlich mit Auswertung, Fotostat mit Auswertung und orientierender klinischer Funktionsanalyse der Kiefergelenke. Ergäben sich pathologische Befunde, könne sich eine manuelle Funktionsanalyse anschließen. Auch bei isolierten Kiefergelenkschmerzen sei das wichtigste diagnostische Instrument die klinische (und manuelle) Funktionsanalyse. Es sei auffällig, dass gleich zu Beginn der Untersuchung ein Heil- und Kostenplan über die instrumentelle Funktionsanalyse aufgestellt wurde, bevor überhaupt ein klinischer Funktionsstatus vorlag. Eine elektronische Gelenkbahnvermessung (mit dem Cadiax-Gerät) sei nicht indiziert, weil sich der Gebisszustand aufgrund des Alters des Patienten durch die kieferorthopädische Behandlung mit deutlichen Auswirkungen auf die Stellung der Kiefergelenke ständig verändern werde.
Am 4. April 2012 erhob der Kläger durch seine Prozessbevollmächtigten Klage und beantragte mit Schriftsatz vom 11. September 2013 zuletzt:
Der Bescheid des Bundesamts für zentrale Dienste und offene Vermögensfragen vom ... Oktober 2011 in Form des Widerspruchsbescheids vom ... März 2012 wird dahingehend abgeändert, dass die Beklagte verpflichtet wird, weitere beihilfefähige Kosten für die zahnärztliche Behandlung des Sohnes des Klägers, ..., in Höhe von € 1.952,78 zu erstatten.
Zur Begründung des Klageantrags wurde vorgetragen, die durchgeführte Funktionsanalyse sei in dieser Form medizinisch notwendig gewesen, um das Therapieergebnis abzusichern. Eine manuelle Untersuchung zeige zwar genau, welche Belastungsvektoren wirken und welche Strukturen überlastet sind, könne jedoch nicht zeigen, an exakt welcher Gelenkposition die Gelenke physiologisch stehen. Dies sei nur durch eine instrumentelle Diagnostik, nämlich eine dreidimensionale Vermessung beider Kiefergelenke möglich. Ebenfalls nur dann sei eine Platzierung in therapeutischer Position möglich. Nur so könne visualisiert werden, welche Zähne wohin bewegt werden müssen, um einen Therapieerfolg so wahrscheinlich wie möglich zu machen. Die weiterführende Diagnostik zur Absicherung des Therapieergebnisses sei eine Entscheidung, die der Behandler treffen müsse. Vorliegend hätten 28 Zähne gleichzeitig bewegt werden müssen mit dem Ziel, die Kiefergelenke neu einzustellen. Eine Durchführung dieser Behandlung ohne die Gelenkvermessung hätte einen groben Behandlungsfehler dargestellt. Es bestehe eine medizinische Notwendigkeit für den Ansatz der GOZ 803 neben der GOZ 802 sowie den zweimaligen Ansatz der GOZ 801 und den mehrmaligen Ansatz der GOZ 806. Die nicht anerkannten Aufwendungen für die zusätzliche kinematische Scharnierachsenbestimmung (GOZ 803) mit erneuter Registrierung der Unterkieferlage (GOZ 801) sei für die initiale Behandlungsplanung medizinisch notwendig und wirtschaftlich angemessen gewesen. Dies gelte, obwohl der Sohn des Klägers sich im Wachstum befinde. Registrate gemäß GOZ 806 könnten im Lauf der kieferorthopädischen Therapie helfen, die Einstellung der Okklusion wesentlich zu verbessern. Eine laufende Kontrolle der Gelenkfunktion sowie eine Orientierung über den Zustand der Ligamente und Muskulatur seien unerlässlich. Eine elektronische Gelenkbahnvermessung mit dem CADIAX-Gerät sei vorliegend indiziert gewesen. Hieraus ließen sich weitere Erkenntnisse für die Therapie gewinnen. Der Einsatz von Systemen zur elektronischen Gelenkbahnvermessung zum Zweck der Funktionsanalyse berge nicht die Gefahr einer Übertherapie.
Die Beklagte beantragte am 28. Juni 2012,
die Klage abzuweisen.
Die Begründung verweist im Wesentlichen auf den Widerspruchsbescheid sowie auf die beiden diesem zugrunde liegenden Gutachten. Der Aussage, die weitere Diagnostik zur Absicherung des Therapieergebnisses sei eine Entscheidung, die der Behandler treffen müsse, werde entgegengehalten, dass diese Entscheidung durch den Sachverständigen überprüfbar sei. Es wurde außerdem auf den anlässlich des Inkrafttretens der neuen GOZ überarbeiteten Kommentar der Bundeszahnärztekammer hingewiesen, wonach die GOZ Nr. 8060 (vormals die u. a. streitige 806) nur einmal je Sitzung abrechenbar sei.
Der Kläger äußerte in einem Schreiben vom ... November 2012 die Auffassung, beiden Gutachtern fehle die ausreichende Qualifikation zur fachlichen Beurteilung des streitgegenständlichen Sachverhalts, die bei Dr. ... vorhanden sei. Er regte daher an, einen Sachverständigen mit einer vergleichbaren Qualifikation mit der Begutachtung zu beauftragen.
Die Beklagte hielt dies lt. Schreiben vom ... November 2012 auch im Hinblick auf die Zeit- und Kostenintensität einer solchen Maßnahme nicht für erforderlich.
Unter dem ... Mai 2013 trug die Beklagte ergänzend vor, beim Sohn des Klägers sei insgesamt eine kieferorthopädische Behandlung auf Grundlage des Heil- und Kostenplans vom ... April 2010 durchgeführt worden. Die Gebührenziffer GOZ Nr. 801 sei schon vor Beginn der Behandlung bei Dr. ... zweimal abgerechnet worden. Sie verwies auf die 3. Änderungsverordnung der Bundesbeihilfeverordnung zu § 15 Abs. 2 BBhV.
Für die Nichtanerkennung der Abrechnung von Gebührenziffer GOZ Nr. 803 stütze sie sich auf das Gutachten von Dr. ..., der eine zusätzliche kinematische Scharnierachsenbestimmung neben der arbiträren Scharnierachsenbestimmung für die initiale Planung nicht als medizinisch erforderlich erachtet habe. Zum selben Schluss komme das zweite Gutachten.
Ein einmaliger Ansatz der Gebührenziffer GOZ Nr. 805 anstatt des mehrmaligen Ansatzes der Ziffer GOZ Nr. 806, wie ihn die Sachverständige des zweiten Gutachtens für gerechtfertigt hielte, komme nicht in Betracht, da die Leistungen tatsächlich nicht erbracht worden seien und die Bundesbeihilfeverordnung Beihilfezahlungen aufgrund von fiktiven Berechnungen nicht vorsehe.
Klägerseits wurde am ... Juni 2013 weiter vorgetragen, die Beklagte habe die Kosten für Material und Labor nicht kürzen dürfen, da diese in Zusammenhang mit kieferorthopädischen Leistungen angefallen seien. Das Bundesbeihilferecht sehe die Kürzung der beihilfefähigen Beträge im Umfang von 60% aber nur für Material- und Laborkosten vor, die bei der Erbringung von Leistungen nach den Abschnitten C, F und K entstanden sind.
Die Beklagte hat sich am ... Mai 2013, der Kläger am 13. Mai 2013 schriftlich mit der Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.
Auf gerichtliche Nachfrage vom 1. Oktober 2013 erwiderte die Beklagte am ... Oktober 2013, eine Zuordnung der in Rechnung gestellten Material- und Laborkosten zu den in der Rechnung vom ... Oktober 2011 aufgeführten Gebührenziffern der GOZ sei insbesondere ohne Einholung medizinischen Sachverstands nicht möglich. Die Verbrauchsmaterialien zum Preis von Euro 93,77 (Euro 78,80 zzgl. 19% Umsatzsteuer) seien in der Rechnung in Zusammenhang mit der Behandlung am ... September 2011 aufgeführt. Sie seien den Leistungen nach der GOZ-Ziffer Nr. 517 (Abschnitt F) zuzuordnen und unterlägen damit der Regelung des § 16 BBhV.
Die Fremdlaborkosten seien am ... September 2011 in Rechnung gestellt worden, während die nicht als beihilfefähig anerkannten Leistungen überwiegend erst am ... September 2011 erbracht worden seien. Bei der Abarbeitung des Beihilfeantrags vom ... Oktober 2011 sei davon ausgegangen worden, dass auch die gesamten Laborkosten den 500er Nummern zuzuordnen seien.
Am ... Oktober 2013 nahm auch der Kläger zur Nachfrage des Gerichts Stellung: Im direkten Zusammenhang mit der Behandlung vom ... September 2011 stünden im Eigenlabor die Positionen Gnathologische Modellanalyse (Euro 51,26), Nasenstop-einstellung (Euro 11,26) und Paraokklusale Löffelherstellung (Euro 50,03). Hinzu komme Umsatzsteuer i. H. v. Euro 7,87. Insgesamt ergebe sich ein Gesamtbetrag von Euro 120,43.
Bezüglich des weiteren Vorbringens der Beteiligten und der Einzelheiten im Übrigen wird auf die Gerichts- und Behördenakten, auch im Verfahren M 17 K 12.1597, verwiesen, § 117 Abs. 3 Satz 2 VwGO.
Gründe
I.
Das Gericht entscheidet mit Einverständnis der Parteien ohne mündliche Verhandlung, § 101 Abs. 2 VwGO.
II.
Die zulässige Klage hat nur in geringem Umfang Erfolg. Der Kläger hat Anspruch auf weitere Beihilfeleistungen nur im Umfang von Euro 109,48, § 113 Abs. 5 VwGO. Im Übrigen war die Klage abzuweisen. Darüber hinaus steht dem Kläger steht keine weitere Beihilfe gemäß §§ 2 Abs. 1, 4 Abs. 2 i. V. m. 6 Abs. 1, 3 i. V. m. 14, 15 der Bundesbeihilfeverordnung (BBhV) i. d. F. vom 14.2.2009 (BGBl I 2009, 326) zu.
1. Die Kürzungen beim Honorar des behandelnden Zahnarztes im Umfang von Euro 1.802,01 waren rechtmäßig.
a. Die Nichtanerkennung der Abrechnung der Gebührenziffer GOZ Nr. 801 war gemäß § 15 Abs. 2 BBhV rechtmäßig. Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen sind bei Vorliegen der Voraussetzungen nur insoweit beihilfefähig, als die Festsetzungsstelle diesen vor Beginn der Behandlung auf Grundlage eines Heil- und Kostenplans zugestimmt hat. Dem vom Kläger am ... Februar 2011 eingereichten Rehabilitationsplan hat die Festsetzungsstelle laut Bescheid vom ... August 2011 nicht zugestimmt und dies durch Widerspruchsbescheid vom ... Februar 2012 bestätigt.
Die Ablehnung war zutreffend. Denn für die nach GOZ Nr. 801 abgerechnete Leistung war bereits einmal auf Grundlage eines genehmigten Heil- und Kostenplans Beihilfe gewährt worden. Nach unbestrittenem Beklagtenvortrag war die kieferorthopädische Behandlung - auf Grundlage eines genehmigten Heil- und Kostenplans - zunächst bei einem anderen Zahnarzt begonnen worden. Für die hierbei entstandenen Aufwendungen für Leistungen nach GOZ Nr. 801 war bereits Beihilfe gewährt worden. Da die durch einen anderen Behandler begonnene und von Dr. ... fortgeführte Behandlung als ein Behandlungsfall aufzufassen sind, können dieselben Leistungen zumindest nicht mehrfach erstattet werden. Es mag zwar üblich sein, dass jeder Behandler seine eigenen Registrate herstellt, notwendig im Sinne des Beihilferechts ist es jedoch nicht. Notwendig sind Maßnahmen, die eine Not abwenden und darum unerlässlich bzw. unentbehrlich, unvermeidlich oder zwangsläufig sind (VG München, U. v. 19.1.2012 - M 17 K 10.2369 - juris Rn. 17). Die durch einen Behandlerwechsel verursachten Mehrkosten hat der Beihilfeberechtigte selbst zu tragen.
Die durch die Neufassung von § 15 Abs. 2 BBhV mit der 3. Änderungsverordnung zur BBhV erfolgte Klarstellung hat nach Auffassung des Gerichts zudem in erster Linie anspruchserhaltende Funktion. Nach dem Wortlaut „bleiben“ bereits genehmigte Aufwendungen trotz Behandlerwechsel beihilfefähig, soweit sie noch nicht abgerechnet sind. An der Grundaussage von § 15 Abs. 2 BBhV, dass jedenfalls nur genehmigte Aufwendungen beihilfefähig sind, ändert diese Ergänzung nichts.
Es kommt nicht darauf an, ob § 15 Abs. 2 BBhV für den Fall des Behandlerwechsels mehrere Auslegungsmöglichkeiten zuließ, bevor durch die Einfügung von § 15 Abs. 2 Satz 4 BBhV (i. d. F. der 3. Änderungsverordnung vom 8.9.2012) eine Klarstellung erfolgte. Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts, wonach bei zweifelhafter Auslegung des Gebührenrechts eine Berechnung schon dann als angemessen anzusehen ist, wenn der in Rechnung gestellte Betrag einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht, ist nicht anwendbar (vgl. BVerwG, U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 2023; U. v. 16.12.2009 - 2 C 79/08 - NVwZ-RR 2010, 365 m. w. N.). Gegebenenfalls bezögen sich die Zweifel lediglich auf die Auslegung des Beihilferechts, dessen Auslegung allein der Festsetzungsstelle bzw. den Gerichten obliegt. Die Festsetzungsstelle hat ihre Auffassung klargestellt und die nach dem Rehabilitationsplan voraussichtlich anfallenden Aufwendungen als nicht beihilfefähig erachtet. Das Risiko, die Kosten für die dennoch durchgeführte Behandlung selbst übernehmen zu müssen, trägt der Kläger.
b. Die Nichtanerkennung der Abrechnung der Gebührenziffer GOZ Nr. 803 für eine kinematische Scharnierachsenbestimmung war ebenfalls gemäß § 15 Abs. 2 BBhV rechtmäßig, da zu der Aufwendung keine Zustimmung gemäß § 15 Abs. 2 Satz 1 BBhV erteilt worden war.
Die Verweigerung der Zustimmung ist nicht zu beanstanden. Das Gericht teilt die Einschätzung der Beihilfestelle und hält aufgrund der vorliegenden Gutachten die streitig abgerechnete Behandlung nicht für medizinisch notwendig i. S. v. § 6 Abs. 1, Abs. 3 BBhV. Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 6 Abs. 1 BBhV dann beihilfefähig, wenn sie notwendig und wirtschaftlich angemessen sind. Bei der Behandlung durch Zahnärzte beurteilt sich die Angemessenheit gemäß § 6 Abs. 3 BBhV grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Die Beihilfevorschriften verzichten insoweit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der Angemessenheit und verweisen auf die Vorschriften der zahnärztlichen Gebührenordnung (BVerwG, U. v. 17.2.1994 - 2 C 17/92 - juris Rn. 9). Ist hierüber eine zivilgerichtliche Entscheidung nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom jeweiligen Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind (BVerwG, U. v. 16.12.2009 - 2 C 79/08 - NVwZ-RR 2010, 365).
Nach Erläuterung von Dr. ... wurde die kinematische Scharnierachsenbestimmung im Rahmen der Kondylographie mit Cadiax-Diagnostik vorgenommen (vgl. Bl. 77 Gerichtsakte). Zwei behördliche Gutachten kommen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass hierfür keine medizinische Indikation gegeben war. Das Gericht sieht keine Veranlassung, dieses Ergebnis durch ein weiteres gerichtliches Gutachten überprüfen zu lassen, sondern gelangt gemäß § 108 Abs. 1 Satz 1 VwGO zu derselben Überzeugung (vgl. OVG NW, B. v. 21.10.2011 - 12 A 1384/11 - juris). Es hegt keine durchgreifenden Bedenken gegen die im Verwaltungsverfahren erstellten Gutachten (vgl. BVerwG, U. v. 8.6.1979 - 4 C 1/79 - NJW 1980, 900). Deren Richtigkeit wird nicht substantiiert bestritten und auch sonst bestehen keine Zweifel an der Sachkunde und Unabhängigkeit der Gutachter (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 18. Aufl. 2012, § 86 Rn. 8). Inhaltliche Widersprüche zwischen den Gutachten ergeben sich nicht. Die Sachkunde der Gutachter zieht das Gericht nicht in Zweifel, obwohl diese nicht auf demselben Fachgebiet in gleichem Maße qualifiziert sind wie der Behandler des Sohnes des Klägers. Die gegenüber den Gutachtern gesteigerte Qualifikation innerhalb eines Spezialgebiets steht nicht notwendig im Zusammenhang mit der Fähigkeit zur korrekten Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung, die allein zu klären war.
Dass die nicht als medizinisch notwendig erachteten Behandlungen hilfreich waren und die weitere Behandlung erleichterten, zieht das Gericht nicht in Zweifel. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Beihilfeberechtigte aber selbst tragen. (VG München, U. v. 19.1.2012 - M 17 K 10.2369 - juris Rn. 17).
c. Die Nichtanerkennung der sechsmaligen analogen Abrechnung von GOZ-Ziffer Nr. 806 ergibt sich wie für die anderen Ziffern aus § 15 Abs. 2 BBhV, da einem entsprechenden Heil- und Kostenplan zu Recht nicht zugestimmt wurde. Auch hier gilt, dass aufgrund der dem Gericht vorliegenden Behördengutachten nicht von einer medizinischen Indikation der Behandlung auszugehen ist.
Zudem betrachtet das Gericht die formellen Voraussetzungen von § 10 Abs. 4 GOZ für eine Analogberechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ zumindest teilweise nicht als erfüllt. Danach ist ein Hinweis auf die analog erfolgte Abrechnung zu geben, der bei der Abrechnung der Position 18 („Geführte Bewegungen in lateriosiver Richtung zur Feststellung der Gelenkmobilität in transversaler Richtung“) fehlt. Abgerechnet wurde unter dieser Position aber eine andere Leistung als die im Anhang zur GOZ unter Ziffer 806 Aufgeführte („Registrierung von Unterkieferbewegungen zur Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren und Einstellung nach den gemessenen Werten“).
Die entsprechend bewertete Leistung ist außerdem in einer Weise verständlich zu beschreiben, die die Vergleichbarkeit der abgerechneten mit der in der GOZ aufgeführten Leistung erkennen lässt. Bei den in der Rechnung vom ... Oktober 2011 angegebenen Beschreibungen ist fraglich, ob sie geeignet sind, Aufschluss darüber zu geben, ob eine Vergleichbarkeit mit der Leistung „Registrieren von Unterkieferbewegungen zur Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren und Einstellung nach den gemessenen Werten“ hinsichtlich Art, Kosten- und Zeitaufwand besteht (vgl. VG Arnsberg, U. v. 19.4.2002 - 13 K 5146/00 - juris Rn. 17 f.).
2. Die Kürzungen bei den Eigen- und Fremdlaborleistungen (Gesamtrechnungsbetrag Euro 1.064,94) sind teilweise unter fehlerhafter Anwendung bzw. Nichtanwendung des § 16 Abs. 1 BBhV zu Stande gekommen. Dem Kläger stehen daher insoweit noch Beihilfeleistungen i. H. v. Euro 109,48 zu.
a. Die Festsetzungsstelle beruft sich für die Rechtfertigung der Kürzungen im streitgegenständlichen Bescheid auf § 16 Abs. 1 BBhV. Jedoch dürfen hiernach nur die in Zusammenhang mit den in der Vorschrift genannten Leistungen anfallenden Material- und Laborkosten gekürzt werden. Der Klägerseite ist zuzugestehen: Material- und Laborkosten, die im Rahmen von kieferorthopädischen Behandlungen (Abschnitt G des Leistungsverzeichnisses der GOZ) sowie bei funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen (Abschnitt J des Leistungsverzeichnisses der GOZ) anfallen, sind grundsätzlich in vollem Umfang beihilfefähig (Mildenberger/Jagel/Pohl/Weigel, BBhV, Band I, A III, Anm. 4 (2) zu § 16). § 16 Abs. 1 BBhV findet keine Anwendung.
Nach dem ergänzenden Vortrag der Beklagten vom ... Oktober 2013 ist § 16 Abs. 1 BBhV für die in Zusammenhang mit der Behandlung vom... September 2011 in Rechnung gestellten Verbrauchsmaterialien (Rechnungsbetrag Euro 93,77) aber einschlägig. Die Zuordnung zu der unter demselben Datum vermerkten und gemäß GOZ-Ziffer 517 abgerechneten Behandlung erscheint durchaus schlüssig. Diese Gebührenziffer fällt in den Abschnitt F der GOZ und ist daher von der Regelung des § 16 BBhV erfasst. Die Kürzung des beihilfefähigen Betrags um 60%, mithin also Euro 56,26, war somit rechtmäßig.
b. Im Übrigen gilt: § 16 Abs. 1 BBhV hat nur auf Material- und Laborkosten Anwendung zu finden, die bei beihilfefähigen Behandlungen entstehen. Sofern die Behandlung, mit der die Material- und Laborkosten in Zusammenhang stehen, nicht medizinisch notwendig, mithin nicht beihilfefähig, ist, wäre sogar eine Kürzung um 100% gerechtfertigt gewesen, was für einen Teil der Eigenlaborkosten (aa.) sowie die Fremdlaborkosten (bb.) zutrifft.
aa. Die Eigenlaborkosten (Gesamtrechnungsbetrag Euro 645,75) sind ausweislich der Rechnung sämtlich am ... September 2011 angefallen. An diesem Behandlungstag wurden sowohl beihilfefähige als auch nicht beihilfefähige Leistungen erbracht. Die Stellungnahme des Klägers vom ... Oktober 2013 wird so aufgefasst, dass auf die nicht als beihilfefähig anerkannten Leistungen ein Betrag von Euro 120,43 entfällt. Die Beklagte ging in ihrer Stellungnahme vom ... Oktober 2013 davon aus, dass am ... September 2011 überwiegend nicht beihilfefähige Leistungen erbracht wurden, woraufhin die Klägerseite am ... Oktober 2013 drei Eigenlaborposten, abgerechnet zu Euro 120,43, in direkten Zusammenhang mit diesem Leistungsdatum setzte.
Somit wäre ein Betrag von Euro 525,32 jedoch vollumfänglich, nicht nur zu 40%, beihilfefähig gewesen, da § 16 BBhV insoweit nicht einschlägig ist. Denn die unter dem ... September 2011 abgerechneten GOZ-Gebührenziffern finden sich nicht in den in dieser Vorschrift genannten Abschnitten C, F und K des Anhangs zur GOZ.
bb. Das Gericht geht davon aus, dass die Fremdlaborkosten (Rechnungsbetrag: Euro 325,42), wie sie vom zahntechnischen Labor der ... GmbH unter dem ... September 2011 in Rechnung gestellt wurden, vollumfänglich in Zusammenhang mit der Erbringung der auch nach Auffassung des Gerichts nicht beihilfefähigen funktionsdiagnostischen Leistungen angefallen sind. Das abrechnende Labor wirbt nach den Ermittlungen des Gerichts auf seiner Website damit, die technischen Mittel für Funktionsdiagnostik anzubieten. Da die Materialien für die Behandlung am ... September 2011 in der Praxis des Behandlers vorhanden sein mussten, steht eine Zurverfügungstellung und Rechnungsstellung bereits am ... September 2011 nicht im Widerspruch zu einer Zuordnung zu den am ... September 2011 erbrachten - nicht beihilfefähigen - Leistungen. Eine Kürzung um 100% wäre hier also gerechtfertigt gewesen. An die Anerkennung der Leistungen als grundsätzlich beihilfefähig durch die Beihilfestelle ist das Gericht nicht gebunden. Die medizinische Notwendigkeit i. S.v. § 6 Abs. 1 BBhV ist ein gerichtlich voll überprüfbarer Rechtsbegriff.
c. Somit ergibt sich bei der Abrechnung der beihilfefähigen Material- und Laborleistungen durch die Beklagte nach Auffassung des Gerichts folgende ausgleichsbedürftige Differenz zulasten des Klägers:
BehandlungstagRechn.betrag:anerkanntTats. beihilfef.Differenz
... Sept. 2011Euro 93,77Euro 37,51Euro 37,51Euro 0,-
... Sept. 2011Euro 645,75Euro 258,30Euro 525,32 ./. Euro 267,02
... Sept. 2011Euro 325,42Euro 130,17Euro 0,--+ Euro 130,17
./. Euro 136,85
Ein 80%iger Anteil hiervon, also Euro 109,48, an weiteren Beihilfeleistungen war dem Kläger zuzusprechen.
3. Nach alledem waren dem Kläger die sich ergebenden weiteren Beihilfeleistungen zuzusprechen und die Klage im Übrigen abzuweisen. Die Kostenentscheidung ergibt sich bei einem nur 5%-igen Unterliegen der Beklagten aus § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Grundlage in § 167 Abs. 2 VwGO i. V. m. §§ 708 ff. ZPO.
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Annotations
(1) Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte und alle damit in Zusammenhang stehenden weiteren Aufwendungen nach der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte und der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte sind beihilfefähig bei
- 1.
größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in - a)
Tumoroperationen, - b)
Entzündungen des Kiefers, - c)
Operationen infolge großer Zysten, - d)
Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - e)
angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, ektodermalen Dysplasien oder - f)
Unfällen,
- 2.
dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung, - 3.
generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, - 4.
nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich oder - 5.
implantatbasiertem Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer.
(2) Liegt keiner der in Absatz 1 Satz 1 genannten Fälle vor, sind die Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer, einschließlich bereits vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig. Die Aufwendungen, einschließlich der Material- und Laborkosten nach den §§ 4 und 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte, sind entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nicht beihilfefähigen Implantate zur Gesamtzahl der Implantate zu kürzen.
(3) Die Aufwendungen für Suprakonstruktionen auf Implantaten sind im Rahmen des § 16 stets beihilfefähig.
(1) Gesondert berechenbare Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten nach § 4 Abs. 3 und § 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach den Nummern 2130 bis 2320, 5000 bis 5340, 7080 bis 7100 und 9000 bis 9170 der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte entstanden sind, sind zu 60 Prozent beihilfefähig. Dies gilt nicht bei Indikationen nach § 15 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 4.
(2) Wenn der auf die in Absatz 1 genannten Aufwendungen entfallende Anteil nicht nachgewiesen ist, sind 40 Prozent des Gesamtrechnungsbetrages anzusetzen.
(1) Das Urteil ergeht "Im Namen des Volkes". Es ist schriftlich abzufassen und von den Richtern, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben, zu unterzeichnen. Ist ein Richter verhindert, seine Unterschrift beizufügen, so wird dies mit dem Hinderungsgrund vom Vorsitzenden oder, wenn er verhindert ist, vom dienstältesten beisitzenden Richter unter dem Urteil vermerkt. Der Unterschrift der ehrenamtlichen Richter bedarf es nicht.
(2) Das Urteil enthält
- 1.
die Bezeichnung der Beteiligten, ihrer gesetzlichen Vertreter und der Bevollmächtigten nach Namen, Beruf, Wohnort und ihrer Stellung im Verfahren, - 2.
die Bezeichnung des Gerichts und die Namen der Mitglieder, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben, - 3.
die Urteilsformel, - 4.
den Tatbestand, - 5.
die Entscheidungsgründe, - 6.
die Rechtsmittelbelehrung.
(3) Im Tatbestand ist der Sach- und Streitstand unter Hervorhebung der gestellten Anträge seinem wesentlichen Inhalt nach gedrängt darzustellen. Wegen der Einzelheiten soll auf Schriftsätze, Protokolle und andere Unterlagen verwiesen werden, soweit sich aus ihnen der Sach- und Streitstand ausreichend ergibt.
(4) Ein Urteil, das bei der Verkündung noch nicht vollständig abgefaßt war, ist vor Ablauf von zwei Wochen, vom Tag der Verkündung an gerechnet, vollständig abgefaßt der Geschäftsstelle zu übermitteln. Kann dies ausnahmsweise nicht geschehen, so ist innerhalb dieser zwei Wochen das von den Richtern unterschriebene Urteil ohne Tatbestand, Entscheidungsgründe und Rechtsmittelbelehrung der Geschäftsstelle zu übermitteln; Tatbestand, Entscheidungsgründe und Rechtsmittelbelehrung sind alsbald nachträglich niederzulegen, von den Richtern besonders zu unterschreiben und der Geschäftsstelle zu übermitteln.
(5) Das Gericht kann von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es der Begründung des Verwaltungsakts oder des Widerspruchsbescheids folgt und dies in seiner Entscheidung feststellt.
(6) Der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle hat auf dem Urteil den Tag der Zustellung und im Falle des § 116 Abs. 1 Satz 1 den Tag der Verkündung zu vermerken und diesen Vermerk zu unterschreiben. Werden die Akten elektronisch geführt, hat der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle den Vermerk in einem gesonderten Dokument festzuhalten. Das Dokument ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.
(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden.
(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(1) Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte und alle damit in Zusammenhang stehenden weiteren Aufwendungen nach der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte und der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte sind beihilfefähig bei
- 1.
größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in - a)
Tumoroperationen, - b)
Entzündungen des Kiefers, - c)
Operationen infolge großer Zysten, - d)
Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - e)
angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, ektodermalen Dysplasien oder - f)
Unfällen,
- 2.
dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung, - 3.
generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, - 4.
nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich oder - 5.
implantatbasiertem Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer.
(2) Liegt keiner der in Absatz 1 Satz 1 genannten Fälle vor, sind die Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer, einschließlich bereits vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig. Die Aufwendungen, einschließlich der Material- und Laborkosten nach den §§ 4 und 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte, sind entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nicht beihilfefähigen Implantate zur Gesamtzahl der Implantate zu kürzen.
(3) Die Aufwendungen für Suprakonstruktionen auf Implantaten sind im Rahmen des § 16 stets beihilfefähig.
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
- 1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
(1) Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.
(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen die Beteiligten sich äußern konnten.
(1) Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte und alle damit in Zusammenhang stehenden weiteren Aufwendungen nach der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte und der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte sind beihilfefähig bei
- 1.
größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in - a)
Tumoroperationen, - b)
Entzündungen des Kiefers, - c)
Operationen infolge großer Zysten, - d)
Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - e)
angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, ektodermalen Dysplasien oder - f)
Unfällen,
- 2.
dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung, - 3.
generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, - 4.
nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich oder - 5.
implantatbasiertem Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer.
(2) Liegt keiner der in Absatz 1 Satz 1 genannten Fälle vor, sind die Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer, einschließlich bereits vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig. Die Aufwendungen, einschließlich der Material- und Laborkosten nach den §§ 4 und 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte, sind entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nicht beihilfefähigen Implantate zur Gesamtzahl der Implantate zu kürzen.
(3) Die Aufwendungen für Suprakonstruktionen auf Implantaten sind im Rahmen des § 16 stets beihilfefähig.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung veröffentlicht.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7, - 4.
bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen, - 6.
bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.
(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
(1) Gesondert berechenbare Aufwendungen für Auslagen, Material- und Laborkosten nach § 4 Abs. 3 und § 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte, die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach den Nummern 2130 bis 2320, 5000 bis 5340, 7080 bis 7100 und 9000 bis 9170 der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte entstanden sind, sind zu 60 Prozent beihilfefähig. Dies gilt nicht bei Indikationen nach § 15 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 4.
(2) Wenn der auf die in Absatz 1 genannten Aufwendungen entfallende Anteil nicht nachgewiesen ist, sind 40 Prozent des Gesamtrechnungsbetrages anzusetzen.
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
- 1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.
(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.
(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.