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Sozialgericht Stuttgart Beschluss, 27. Juli 2007 - S 8 KR 4681/07 ER

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27.07.2007

Sozialgericht Stuttgart Beschluss, 27. Juli 2007 - S 8 KR 4681/07 ER

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Stuttgart Beschluss, 27. Juli 2007 - S 8 KR 4681/07 ER

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Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

Die Antragsgegnerin wird verpflichtet, der Antragstellerin vorläufig ab sofort bis zum 30.11.2007 Behandlungspflege als häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich zur Verfügung zu stellen und die Antragstellerin vorläufig von den in der Zeit vom 12.06.2007 bis zum 26.07.2007 entstandenen Kosten für Behandlungspflege als häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich freizustellen.

Die Antragsgegnerin hat der Antragstellerin ihre außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Gründe

Die Antragstellerin begehrt von der Antragsgegnerin im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Gewährung von häuslicher Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich.

Die 1940 geborene und bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversicherte Antragstellerin leidet unter anderem an amyotropher Lateralsklerose und respiratorischer Insuffizienz. Sie bedarf daher der Krankenbeobachtung rund um die Uhr. Sie erhält von der bei der Antragsgegnerin errichteten Pflegekasse Kombinationsleistungen der Pflegestufe II. Nach dem neuesten Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit vom 26.01.2007 besteht ein täglicher Grundpflegebedarf von insgesamt 210 Minuten und ein täglicher hauswirtschaftlicher Hilfebedarf von 60 Minuten. Im September 2006 wurde der Antragstellerin erstmals Krankenbeobachtung als häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich verordnet und für sie ein entsprechender Antrag bei der Antragsgegnerin gestellt. Im Anschluss wurden weitere entsprechende Verordnungen ausgestellt. Die Antragsgegnerin holte ein sozialmedizinisches Gutachten des MDK vom 28.09.2006 ein. Danach sei täglich eine 24-stündige spezielle Krankenbeobachtung notwendig. Zeitgleich könnten weitere erforderliche behandlungspflegerischen Maßnahmen und die notwendige Grundpflege durchgeführt werden. Diese Feststellungen wurden mit MDK-Gutachten vom 26.01.2007 im Wesentlichen bestätigt.

Ein ambulanter Pflegedienst führt die permanente Krankenbeobachtung sowie weitere behandlungspflegerische Maßnahmen und einen Teil der Grundpflege durch. Diese Maßnahmen werden auf der Grundlage eines zwischen dem Pflegedienst und der Antragsgegnerin sowie der Pflegekasse geschlossenen Vertrages mit einem Stundensatz von EUR 30,00 abgerechnet. Der Ehemann der Antragstellerin übernimmt die gesamte hauswirtschaftliche Versorgung und laut MDK-Gutachten vom 26.01.2007 täglich etwa 75 Minuten der Grundpflege.

Mit Bescheiden vom 25.10.2006, 14.12.2006, 15.01.2007, 07.02.2007 und 11.07.2007 bewilligte die Antragsgegnerin der Antragstellerin unter anderem eine spezielle Krankenbeobachtung im Umfang von bis zu 24 bzw. 20,5 Stunden täglich bis zum 30.11.2007. Beim grundsätzlich bestehenden Anspruch auf häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich seien nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Zeiten in Abzug zu bringen, in denen gleichzeitig Grundpflege geleistet werde, da die Kosten hierfür von der Pflegekasse zu tragen seien. Bislang liege noch kein Nachweis für die Erbringung der Grundpflege vor, so dass die Dauer der Behandlungspflege vom Pflegedienst nicht transparent nachgewiesen sei. Sie verwies die Antragstellerin im Übrigen auf sozialhilferechtliche Leistungen. Außerdem forderte sie einen detaillierten Leistungsnachweis über Dauer sowie Art der Behandlungs- und Grundpflege an.

Mit Schreiben vom 10.04.2007 erläuterte die Antragsgegnerin gegenüber dem Pflegedienst, vor dem Hintergrund der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und auf der Grundlage der Feststellung des MDK vom 29.01.2007, wonach bei der Antragstellerin ein täglicher Grundpflegebedarf von 210 Minuten täglich bestehe, seien bei einem Stundensatz von EUR 30,00 von den Kosten der Behandlungspflege täglich EUR 105,00 in Abzug zu bringen, da insoweit die Leistungen der Behandlungspflege von den überlagerten Leistungen der Grundpflege abgedeckt seien.

Mit Anwaltsschreiben vom 20.04.2007 stellte die Antragstellerin hinsichtlich des Bescheides vom 07.02.2007 (Verordnungszeitraum vom 01.02.2007 bis 30.06.2007) einen Überprüfungsantrag nach § 44 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Zur Begründung führte sie aus, im vorliegenden Fall sei der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nicht durch die Leistungsverpflichtung der Pflegeversicherung begrenzt. Bei ihr sei die 24-stündige Anwesenheit einer Fachkraft erforderlich. Es handle sich nicht lediglich um eine Krankenbeobachtung, sondern um die medizinische Notwendigkeit der ständigen Bedienung und Wartung der Beatmungsgeräte, des Absaugens der oberen Atemwege sowie der Überwachung der Vitalfunktionen, die eine permanente pflegerische Betreuung einer in der Intensivpflege ausgebildeten und kompetenten Pflegefachkraft erforderlich mache. Daher sei eine Einschränkung der durch die Krankenkasse als Sachleistung zu erbringenden Behandlungspflege aufgrund gleichzeitig erbrachter grundpflegerischer Leistungen im vorliegenden Fall rechtlich nicht zulässig. Mit Schreiben vom 23.05.2007 teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit, eine Änderung des bestandskräftigen Bescheides vom 07.02.2007 sei nicht geboten, da sie das Recht richtig angewandt habe. Hiergegen erhob die Antragstellerin Widerspruch. Sie verwies zur weiteren Begründung auf Entscheidungen des Bayerischen Landessozialgerichts. Im Übrigen ergebe sich ihr geltend gemachter Anspruch jedenfalls aus § 37 Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der seit dem 01.04.2007 geltenden Fassung. Mit Schreiben vom 31.05.2006 teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit, bei ihrem Schreiben vom 23.05.2007 habe es sich um keinen Bescheid, sondern lediglich um ein erläuterndes Schreiben gehandelt. Ein Widerspruch sei erst nach Erteilung eines Bescheides möglich. Auch aufgrund der weiteren Begründung sei keine Änderung des bestandskräftigen Bescheids vom 07.02.2007 geboten.

Am 12.06.2007 hat die Antragstellerin den vorliegenden Antrag auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes gestellt. Zur Begründung führt sie aus, der Abzug von EUR 105,00 täglich sei nicht gerechtfertigt. § 13 Abs. 2 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) normiere ausdrücklich, dass Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V beim Bezug von Leistungen der Pflegeversicherung unberührt blieben. Ein Ruhen des Anspruchs aus der sozialen Pflegeversicherung nach § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI komme nur bei der sog. Krankenhausvermeidungspflege nach § 37 Abs. 1 SGB V in Betracht, nicht jedoch bei der hier betroffenen Behandlungssicherungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Eine Einschränkung aus dem Gebot der Wirtschaftlichkeit nach § 12 Abs. 1 SGB V liege nicht vor, da die Behandlungspflege unstreitig über 24 Stunden täglich von einer examinierten Fachkraft zu erbringen sei. Eine Behandlungspflege von nur 20,5 Stunden täglich sei nicht ausreichend. Dabei sei auch zu berücksichtigen, dass es sich nicht um eine reine Krankenbeobachtung handle, sondern darüber hinaus verschiedene andere Tätigkeiten wie zum Beispiel die Bedienung des Beatmungsgerätes etc. durchgeführt werden müssten, wozu nur eine ausgebildete Pflegefachkraft in der Lage sei. Die Antragsgegnerin gehe selbst davon aus, dass täglich die 24-stündige Anwesenheit einer Pflegefachkraft notwendig sei, sie wolle aber nur 20,5 Stunden hierfür finanzieren. Das Bundessozialgericht habe im Übrigen seine frühere Rechtsprechung aufgegeben und aus verfassungsrechtlichen Gründen den Versicherten in Fällen der Zuordnung von Maßnahmen der Behandlungspflege zur Grundpflege ein Wahlrecht eingeräumt, ob sie die Zurechnung zur Behandlungspflege zur Grundpflege oder die Gewährung der Maßnahme von der Krankenkasse wünschten oder nicht. Außerdem ergebe sich aus § 37 Abs. 2 SGB V in der seit dem 01.04.2007 geltenden Fassung eine Doppelzuständigkeit der Kranken- und Pflegversicherung. Seither seien Verschiebungen von Leistungen der Krankenversicherung in den Leistungsbereich der Pflegeversicherung ausgeschlossen. Denn nach § 37 Abs. 2 Satz 1, 2. Hs. SGB V umfasse der Anspruch auf häusliche Krankenpflege „verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist.“ Hiervon sei auch die hier streitgegenständliche Behandlungspflege erfasst, da auch sie mit den Verrichtungen der Grundpflege notwendig in einem unmittelbaren sachlichen Zusammenhang stehe. Alle Maßnahmen der Behandlungspflege seien somit von der Krankenkasse zu finanzieren, und zwar auch dann, wenn sie in einem untrennbaren oder objektiv notwendig in einem zeitlich engen Zusammenhang mit der Grundpflege stehen. Darüber hinaus habe sich die Antragstellerin dazu entschieden, die Grundpflegeleistungen nicht vollständig von einem Pflegedienst, sondern im Rahmen der Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI teilweise von dem den Haushalt ohnehin versorgenden Ehemann als Pflegeperson erbringen zu lassen. Jedenfalls für den Anteil der Grundpflegeleistungen, der von ihrem Ehemann übernommen werde, komme keine Einschränkung in Betracht, da insoweit verschiedene Personen die Leistungen der Behandlungspflege einerseits und die Leistungen der Grundpflege andererseits erbringen würden. Dieses Wahlrecht beruhe auf dem Grundrecht auf freie Entfaltung der Persönlichkeit. Die Antragstellerin sei nicht in der Lage, EUR 105,00 täglich zu zahlen. Bis Mai 2007 seien Kosten in Höhe von EUR 25.600,00 aufgelaufen und der Pflegedienst sei nicht länger zu einer Stundung bereit. Zur Glaubhaftmachung ihrer wirtschaftlichen Situation hat die Antragstellerin Kontoauszüge eingereicht (Blatt 114 bis 129 der Gerichtsakte).

Die Antragstellerin beantragt,

die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, ihr ab sofort häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden als Krankenkassenleistung zu gewähren und die Kosten hierfür zu übernehmen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

den Antrag zurückzuweisen.

Es liege weder ein Anordnungsanspruch noch ein Anordnungsgrund vor. Die Antragstellerin habe ihre sozialen Rechte nicht ausgeschöpft. Sofern die der Antragstellerin entstehenden Kosten die Sachleistungshöchstgrenze überschritten, sei der zuständige Sozialhilfeträger nach § 65 Abs. 1 Satz 2 Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) leistungspflichtig. Hierauf habe sie die Antragstellerin mehrfach hingewiesen. Da sie beim Sozialhilfeträger keinen entsprechenden Antrag gestellt habe, habe sie ihre Möglichkeiten zur Hilfe nicht ausgeschöpft. Selbst wenn die Antragstellerin einen Antrag auf Sozialhilfe gestellt habe und es zwischen der Antragsgegnerin und dem Sozialhilfeträger streitig wäre, wer zur Leistung verpflichtet ist, könne die Antragstellerin einen Antrag auf vorläufige Leistungen nach § 43 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) stellen. Auch hierdurch würden ihre sozialen Rechte gewahrt. Im Übrigen seien ihre Bescheide rechtmäßig. Der im Grundsatz unstreitig bestehende Anspruch auf 24-stündige Behandlungspflege in Form von Krankenbeobachtung und Durchführung der jeweils gebotenen Maßnahmen sei unter anderem durch die grundpflegerische Leistungserbringung begrenzt, die durch die Leistung der sozialen Pflegeversicherung bis zur Sachleistungshöchstgrenze abgegolten sei. Treffe Krankenbeobachtung mit Grundpflege nach dem SGB XI zusammen, sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts davon auszugehen, dass während der Erbringung der Grundpflege die Behandlungspflege grundsätzlich in den Hintergrund trete, so dass insoweit nur die Leistungspflicht der Pflegekasse bestehe. Soweit dabei die monatliche Pflegesachleistung den Pflegesachleistungshöchstwert überschreite, habe der Versicherte sie aus eigenen Mitteln zu finanzieren; erforderlichenfalls sei die Sozialhilfe eintrittspflichtig. Sie habe daher auf der Grundlage eines bestehenden Grundpflegebedarfs von 210 Minuten täglich zu Recht 3,5 Stunden vom Behandlungspflegebedarf abgezogen. In den vom Bundessozialgericht entschiedenen Fällen habe es sich ebenfalls nicht um eine reine Krankenbeobachtung gehandelt. Auch aus der Änderung von § 37 Abs. 2 SGB V mit Wirkung zum 01.04.2007 ergebe sich nichts anderes. Die Frage einer Doppelzuständigkeit stelle sich im vorliegenden Fall nicht, da die erforderlichen grundpflegerischen Verrichtungen wie z.B. die Körperpflege keine krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen darstellten. Schließlich sei die Berechnung der Antragstellerin falsch, denn es bestünden täglich nicht ungedeckte Kosten von EUR 105,00 sondern von lediglich EUR 74,30. Die Antragstellerin habe das Budget zu Lasten der Pflegeversicherung von monatlich EUR 921,00 bzw. täglich EUR 30,70 nicht berücksichtigt.

Die Antragsgegnerin erwidert, sie habe sehr wohl beim zuständigen Sozialleistungsträger einen Antrag gestellt, über den bislang jedoch nicht entschieden worden sei. Auf Nachfrage habe der Sozialhilfeträger mitgeteilt, er sei lediglich bereit, Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII zu gewähren. Eine hierfür notwendige Umstellung von Kombinationsleistungen auf Sachleistungen nach dem SGB XI sei jedoch nicht sachgerecht, weil ihr Ehemann in erheblichem Umfang Grundpflegeleistungen erbringe. Der Sozialhilfeträger sei jedoch nicht bereit, Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII zu gewähren, weil sie bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversichert sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vortrags der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die beigezogen Verwaltungsakte der Antragsgegnerin Bezug genommen.

II.

Der Antrag ist zulässig und begründet.

Nach § 86b Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch die Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (sog. Sicherungsanordnung). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Eine einstweilige Anordnung setzt dabei voraus, dass ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht sind. Der Anordnungsgrund liegt in der Dringlichkeit der begehrten Sicherung oder Regelung. Ein Anordnungsanspruch liegt vor, wenn bei summarischer Prüfung ein materiell-rechtlicher Anspruch besteht. Dabei stehen Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund nicht beziehungslos nebeneinander, sondern bilden aufgrund ihres funktionalen Zusammenhangs ein bewegliches System. Wenn eine Klage offensichtlich keinen Erfolg hätte, ist ein schützenswertes Recht nicht vorhanden und der Antrag ist auch dann abzulehnen, wenn ein Anordnungsgrund gegeben ist. Wäre eine Klage offensichtlich zulässig und begründet, vermindern sich die Anforderungen an den Anordnungsgrund und dem Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist in der Regel stattzugeben. Bei offenem Ausgang der Hauptsache ist eine Interessenabwägung vorzunehmen (vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, 8. Auflage 2005, § 86b, Rdnr. 27 ff.). Zwar darf eine einstweilige Anordnung die endgültige Entscheidung grundsätzlich nicht vorwegnehmen, im Hinblick auf die Rechtsschutzgarantie des Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG) und des daraus resultierenden Gebots effektiven Rechtsschutzes kann es ausnahmsweise erforderlich sein, einer Entscheidung in der Hauptsache vorzugreifen, wenn sonst Rechtsschutz nicht erreichbar und dies für den Antragsteller unzumutbar wäre. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn ohne einen vorläufigen Rechtsschutz schwere und unzumutbare, anders nicht wieder abwendbare Nachteile entstünden, zu deren nachträglicher Beseitigung die Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre.

Auf dieser rechtlichen Grundlage ist der Antrag begründet. Der Ausgang des Rechtstreits in der Hauptsache ist offen. Die daher vorzunehmende Interessenabwägung führt zu einem wesentlichen Überwiegen der Interessen der Antragstellerin gegenüber denen der Antragsgegnerin, so dass eine Regelungsanordnung zu Gunsten der Antragstellerin zu treffen war.

Der von der Antragstellerin geltend gemachte Anspruch folgt aus § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V in der seit dem 01.04.2007 geltenden Fassung. Danach erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist, wobei der Anspruch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen umfasst, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) zu berücksichtigen sind.

Dass die Antragstellerin auf dieser Grundlage gegen die Antragsgegnerin dem Grunde nach einen Anspruch auf Behandlungspflege in Form von spezieller Krankenbeobachtung im Umfang von 24 Stunden täglich hat, steht zwischen den Beteiligten außer Streit. Streitig ist zwischen den Beteiligten lediglich, ob dieser dem Grunde nach bestehende Anspruch dadurch begrenzt ist, dass die parallel durchzuführenden Hilfemaßnahmen der Grundpflege im erforderlichen Umfang von hier 210 Minuten täglich die Maßnahmen der Behandlungspflege überlagern, mit der Folge, dass insoweit allein die der Höhe nach begrenzten Leistungen der sozialen Pflegeversicherung eingreifen und die Antragstellerin für den insoweit nicht gedeckten Bedarf selbst aufzukommen hat. Nach summarischer Prüfung neigt das erkennende Gericht zu der Auffassung, dass der Anspruch der Antragstellerin gegen die Antragsgegnerin auf 24-stündige Behandlungspflege nicht in diesem Sinne begrenzt ist, wobei eine hinreichend sichere Prognose des bestands- bzw. rechtskräftigen Ausgangs des Rechtsstreits in der Hauptsache nicht möglich erscheint. Dem liegen folgende Erwägungen zu Grunde:

Gegen den geltend gemachten Anspruch bzw. für eine Beschränkung des Anspruchs auf Behandlungspflege der Antragstellerin gegen die Antragsgegnerin auf einen Umfang von lediglich 20,5 Stunden täglich sprechen die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R und vom 10.11.2005 – B 3 KR 38/04 R, welche sich jeweils mit Fällen einer erforderlichen 24-Stunden-Behandlungspflege und dem Verhältnis zu den Grundpflegeleistungen der sozialen Pflegeversicherung befasst haben. Darin hat das BSG ausdrücklich ausgeführt, während der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege trete die Behandlungspflege im Regelfall in den Hintergrund, so dass es gerechtfertigt sei, den Kostenaufwand für diese Zeit allein der sozialen Pflegeversicherung zuzurechnen. Da diese Leistungen durch den Sachleistungshöchstwert begrenzt seien, müsse der Versicherte die diesen Wert übersteigenden Kosten selbst tragen, erforderlichenfalls sei die Sozialhilfe eintrittspflichtig. Dies führe bezogen auf den Behandlungspflegeanspruch gegen die Krankenkasse dazu, dass der notwendige Zeitaufwand für die Grundpflege abzuziehen sei. Würde man diesen Grundsätzen im vorliegenden Fall folgen, wäre wegen des Grundpflegebedarfs der Antragstellerin von 210 Minuten täglich der Behandlungspflegeanspruch gegen die Antragsgegnerin auf 20,5 Stunden täglich begrenzt.

Gegen diese Begrenzung des Anspruchs bestehen aber erhebliche Bedenken. Aus Sicht des erkennenden Gerichts dürfte sich diese nicht mit anderen Entscheidungen des BSG vereinbaren lassen, in denen es jeweils nicht um eine 24-Stunden-Beobachtung, sondern um die Abgrenzung der Zuständigkeit zwischen Kranken- und Pflegekasse bei einzelnen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen ging. Besonders hervorzuheben ist dabei das – soweit ersichtlich – jüngste hierzu ergangene Urteil des BSG vom 17.03.2005 – B 3 KR 9/04 R. Darin wird zunächst ausgeführt, dass der krankenversicherungsrechtliche Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungssicherungspflege neben dem Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege aus der sozialen Pflegeversicherung besteht. Dabei gehören zur (krankenversicherungsrechtlichen) Behandlungspflege alle Pflegemaßnahmen, die nur durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern der medizinischen Heilberufe oder auch von Laien erbracht werden (sog. krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen). Weiter hat das BSG ausgeführt, die Leistungspflicht der beklagten Krankenkasse entfalle bei einer solchen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahme nicht deshalb, weil diese bei einer Verrichtung der Grundpflege nach § 14 Abs. 4 SGB XI einbezogen und damit Gegenstand der Leistungspflicht der Pflegekasse sei. Eine krankheitsspezifische Pflegemaßnahme zähle nur dann zum Grundpflegebedarf nach § 14 Abs. 4 SGB XI, wenn eine solche Maßnahme entweder untrennbarer Bestandteil einer Katalogverrichtung des § 14 Abs. 4 SGB XI sei oder mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang durchzuführen sei (Beispiele: Pflegebad an Stelle eines normalen Bades als Hilfe beim Baden oder An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen als Hilfe beim An- und Auskleiden). Ein rein zeitlicher Zusammenhang genüge dabei nicht, vielmehr müsse insbesondere nach medizinischen Erkenntnissen eine gleichzeitige Durchführung von Grundverrichtung und medizinischer Hilfeleistung erforderlich sein. Es genüge also nicht, wenn Behandlungspflegemaßnahmen lediglich aus praktischen Gründen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Verrichtung der Grundpflege durchgeführt würden. Nach der früheren Rechtsprechung sei das BSG unter diesen Voraussetzungen davon ausgegangen, dass die Maßnahme der Behandlungspflege, wenn sie auf diese Weise bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Zuordnung zu einer Pflegestufe Berücksichtigung finde, in die Leistungspflicht der Pflegeversicherung falle und nicht mehr als Sachleistung der Behandlungspflege nach § 37 SGB V gegenüber der Krankenkasse beansprucht werden könne. Denn sie sei nach § 12 Abs. 1 SGB V nicht mehr notwendig, da sie im Rahmen der Pflegeversicherung berücksichtigt werde. Im zitierten Urteil hat das BSG sodann auf der Grundlage einer verfassungskonformen Auslegung eine Modifizierung seiner bisherigen Rechtsprechung vorgenommen. Demnach habe ein Pflegebedürftiger bei Maßnahmen der Behandlungspflege, die aufgrund des unmittelbaren sachlichen und zeitlichen Zusammenhangs mit einer Verrichtung der Grundpflege zugerechnet werden könnten, ein Wahlrecht, ob er eine Zuordnung zur Behandlungspflege oder zur Grundpflege wünsche.

Ein zwingender Widerspruch zu den vorstehend widergegeben Urteilen des BSG ergibt sich hieraus allerdings nicht. Denn in Fällen, in denen täglich eine 24-stündige Krankenbeobachtung erforderlich ist, geht es nicht darum, dass die Krankenbeobachtung aus zwingenden sachlichen Gründen mit einer bestimmten Verrichtung der Grundpflege verbunden ist. Vielmehr sind die unabhängig voneinander erforderlichen Behandlungs- und Grundpflegemaßnahmen aus logischen Gründen zum Teil gleichzeitig zu erbringen. Zumindest scheidet es aber wegen des fehlenden sachlichen Zusammenhangs aus, die Krankenbeobachtung der sozialen Pflegeversicherung zuzuordnen, soweit sie gleichzeitig mit Verrichtungen der Grundpflege von derselben Pflegeperson erbracht wird. Zu diesem Ergebnis würden jedoch die in den Urteilen des BSG vom 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R und vom 10.11.2005 B 3 KR 38/04 R aufgestellten Grundsätze führen.

Auch die Argumentation, im Falle der gleichzeitigen Durchführung von Behandlungs- und Grundpflege sei eine häusliche Krankenpflege – jedenfalls dann, wenn alle erforderlichen Maßnahmen von einer Pflegeperson durchgeführt werden können – aus Wirtschaftlichkeitsgründen (§ 12 Abs. 1 SGB V) nicht mehr notwendig, da sie im Rahmen der Pflegeversicherung abgedeckt sei, greift nicht durch. Denn wegen der bei der sozialen Pflegeversicherung geltenden Leistungshöchstgrenzen bliebe in diesem Fall ein ungedeckter Bedarf, obwohl der Behandlungspflegebedarf nach rein krankenkassenrechtlichen Regeln in vollem Umfang abgedeckt werden müsste. Der nach der gesetzlichen Konzeption hinzutretende Anspruch aus der sozialen Pflegeversicherung würde nicht nur zur Kürzung des krankenkassenrechtlichen Behandlungspflegeanspruchs führen, sondern sogar dazu, dass dem Versicherten unter dem Strich mit Einbeziehung des Anspruchs aus der sozialen Pflegeversicherung ein geringerer Anspruch verbliebe und die Kosten für die Behandlungspflege nicht voll abgedeckt würden. Obwohl das BSG in den genannten Urteilen ausdrücklich zu diesem Ergebnis gelangt ist, hat das erkennende Gericht erhebliche Zweifel daran, ob der Gesetzgeber bei Einführung der sozialen Pflegeversicherung eine solche Regelung beabsichtigte. Dem BSG ist zwar insoweit zuzustimmen als zwei Sozialleistungsträger für eine Leistung nicht gleichzeitig und gleichrangig zuständig sein können, jedoch kann dies aus Sicht des erkennenden Gerichts nicht dazu führen, dass zwei parallel bestehende Ansprüche im Ergebnis einen geringeren Wert haben als einer dieser beiden Ansprüche. Es spricht daher vieles dafür, das Konkurrenzverhältnis jedenfalls im Verhältnis zum Versicherten dahingehend aufzulösen, dass der weiter gehende Anspruch Vorrang hat. Ob und in welcher Form auf dieser Grundlage eine Kostenaufteilung bei den beiden verpflichteten Sozialleistungsträgern vorgenommen werden muss, ist in diesem Zusammenhang nicht näher auszuführen.

Schließlich bestehen gegen die Urteile des BSG vom 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R und vom 10.11.2005 B 3 KR 38/04 R auch noch aus einer weiteren Erwägung, die dem erkennenden Gericht am bedeutendsten erscheint, erhebliche Bedenken. Würde in jedem Fall einer erforderlichen 24-Stunden-Behandlungspflege vom Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse der Zeitaufwand für die Grundpflege abgezogen, so würde dies dazu führen, dass dieser Anspruch – jedenfalls bei Pflegebedürftigen innerhalb einer Pflegestufe und solchen unterhalb der Schwelle der Härtefälle nach § 36 Abs. 4 Satz 1 SGB XI – umso geringer ausfällt, je höher der Grundpflegebedarf ist, ohne dass sich hieraus ein höherer Anspruch aus der sozialen Pflegeversicherung ergeben würde. – Ein Ergebnis, dass einer verfassungsrechtlichen Überprüfung unter Gleichheitsgesichtspunkten kaum standhalten dürfte.

Inwieweit durch § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V in der seit dem 01.04.2007 bezogen auf die dargestellte Problematik eine Rechtsänderung eingetreten ist, lässt sich ebenfalls nicht mit hinreichender Sicherheit sagen. Das erkennende Gericht neigt dazu, dass bezogen auf die Fälle einer 24-Stunden-Behandlungspflege keine Rechtsänderung eingetreten ist und – wie vorstehend dargestellt – schon nach früherem Recht ein ungekürzter Sachleistungsanspruch auf häusliche Krankenpflege gegen die Krankenkasse bestand. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 16/3100, S. 104) vollziehe die Änderung von § 37 Abs. 2 Satz 1, 2. Hs. SGB V das Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.03.2005 – B 3 KR 9/04 R nach, ohne dass hiermit eine materielle Rechtsänderung verbunden sei. Soweit also nach der nunmehr ausdrücklichen gesetzlichen Regelung verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen auch in den Fällen vom Sachleistungsanspruch auf häusliche Krankenpflege erfasst sind, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14 und 15 SGB XI zu berücksichtigen sind, so lässt sich hieraus gegenüber dem früheren Recht keine weiter gehende Schlussfolgerung dahingehend ziehen, wie mit Fällen umzugehen ist, in denen Grundpflegemaßnahmen aus zwingenden logischen Gründen zeitlich mit einer erforderlichen 24-stündigen (nicht grundpflegeverrichtungsbezogenen) Krankenbeobachtung zusammenfallen. Die vorstehenden Ausführungen dürften daher sowohl für die frühere als auch für die seit dem 01.04.2007 geltende Rechtslage gelten.

Eine Begrenzung des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 3 SGB V kommt nicht in Betracht, wonach dieser Anspruch nur besteht, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Der Ehemann der Antragstellerin ist zur erforderlichen speziellen Krankenbeobachtung mit den ggf. notwendig werdenden vitalisierenden Maßnahmen nicht in der Lage. Hiervon geht auch die Antragsgegnerin aus, die in ihren Bescheiden eine Begrenzung lediglich aufgrund des aus ihrer Sicht überlagerten Anspruch aus der sozialen Pflegeversicherung vorgenommen hat.

Zusammenfassend ist im Rahmen des Anordnungsanspruchs festzuhalten, dass aus Sicht des erkennenden Gerichts die von der Antragsgegnerin vorgenommene Begrenzung des Sachleistungsanspruchs der Antragstellerin auf häusliche Krankenpflege nicht gerechtfertigt ist, mit der Folge, dass die Antragstellerin einen ungekürzten Sachleistungsanspruch auf häusliche Krankenpflege im Umfang von 24 Stunden täglich hat. Inwieweit die Antragsgegnerin gegen die bei ihr errichtete Pflegekasse einen Anspruch auf Beteiligung an den hierbei entstehenden Kosten hat, bedarf hierbei keiner Entscheidung. Wegen der Abweichung des erkennenden Gerichts von der bisherigen Rechtsprechung des BSG ist aber ein Unterliegen der Antragstellerin ebenso möglich wie ein Obsiegen.

Auch einen Anordnungsgrund hat die Antragstellerin glaubhaft gemacht. Aus den vorgelegten Kontoauszügen lässt sich entnehmen, dass sie nicht in der Lage ist, die für sie erforderliche Behandlungspflege selbst zu beschaffen und vorzufinanzieren. Es ist auch nachvollziehbar, dass der ihr helfende Pflegedienst nicht bereit ist, mit seinen Leistungen ohne volle Gegenleistung dauerhaft in Vorleistung zu treten. Einem Anordnungsgrund stehen auch keine möglichen anderen sozialrechtlichen Ansprüche der Antragstellerin entgegen. Ein Verweis auf Leistungen der Sozialhilfe ist nicht zulässig (Keller, a.a.O., § 86b, Rdnr. 29b).Im Übrigen dürfte der geltend gemachte Anspruch gegen den Sozialhilfeträger gerade nicht bestehen. Denn eine Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB XII ist wegen der bestehenden gesetzlichen Krankenversicherung bei der Antragsgegnerin gerade ausgeschlossen. Zu einer Umstellung auf reine Pflegesachleistungen und zum Verbrauch des vorhandenen – ohnehin sehr bescheidenen – Vermögens, was nach der vom Gericht beim zuständigen Sozialamt eingeholten Auskunft Voraussetzung für eine ergänzende Hilfe zur Pflege nach §§ 61 ff. SGB XII wäre, sind die Antragstellerin und ihr Ehemann – insbesondere unter grundrechtlichen Gesichtpunkten – nicht verpflichtet. Da insoweit auch nicht allein ein Streit darüber besteht, wer von mehreren Sozialleistungsträgern zur Leistung verpflichtet ist, sondern der streitgegenständliche Anspruch mittelbar auch Auswirkungen auf die Leistungen der Pflegekasse gegenüber der Antragstellerin haben kann, scheidet auch der Verweis auf einen Antrag nach § 43 Abs. 1 Satz 2 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) aus. Ungeachtet dessen, hätte die Antragsgegnerin, soweit sie dahingehend offenbar eine andere Auffassung vertritt, nach § 43 Abs. 1 Satz 1 SGB I im Rahmen ihres Ermessens auch ohne einen Antrag vorläufig Leistungen erbringen können.

Die wegen des in der Hauptsache offenen Ausgangs des Rechtsstreits vorzunehmende Folgenabwägung (vgl. Keller, a.a.O., § 86b, Rdnr. 29a) führt zu einem wesentlichen Überwiegen der Interessen der Antragstellerin gegenüber denjenigen der Antragsgegnerin. Die Antragstellerin steht vor der Gefahr, dass lebenserhaltende Behandlungspflegmaßnahmen eingestellt werden, so dass ihr irreversible Nachteile drohen. Dabei ist vor allem zu berücksichtigen, dass das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit nach Art. 2 Abs. 1 Satz 1 GG in der verfassungsrechtlichen Grundordnung einen sehr hohen Stellenwert einnimmt. Demgegenüber wird die Antragsgegnerin zunächst lediglich vorläufig finanziell belastet. Im Falle ihres Obsiegens in der Hauptsache besteht grundsätzlich die Möglichkeit einer Rückforderung von zu viel erbrachten Leistungen. Zwar besteht für sie die Gefahr, dass sie ihren möglichen Rückforderungsanspruch gegen die Antragstellerin aufgrund von Solvenzschwierigkeiten tatsächlich nicht wird durchsetzen können. Jedoch wiegt dieser denkbare Rechtsverlust der Antragsgegnerin deutlich geringer als eine mögliche Gefährdung des Lebens und der Gesundheit der Antragstellerin.

Der Antrag hatte daher im Ergebnis Erfolg. Die vorläufige Regelungsanordnung war nicht zuletzt wegen der bislang nur bis 30.11.2007 vorliegenden Verordnungen über die häusliche Krankenpflege bis zu diesem Zeitpunkt zu begrenzen. Erforderlichenfalls hat die Antragstellerin danach erneut die Möglichkeit der Stellung eines Antrages auf Gewährung von einstweiligem Rechtsschutz.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG analog und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.

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(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungs

(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments er

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit1.nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,2.aus der gesetzli

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2, 3, 4 oder 5 haben Anspruch auf Pflege in stationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalls nicht in Betracht kommt. Der Anspruch auf

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht: 1. solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewäh

Referenzen

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 44 Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Betroffene vorsätzlich in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat.

(2) Im Übrigen ist ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft zurückzunehmen. Er kann auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(3) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(4) Ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden, werden Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht. Dabei wird der Zeitpunkt der Rücknahme von Beginn des Jahres an gerechnet, in dem der Verwaltungsakt zurückgenommen wird. Erfolgt die Rücknahme auf Antrag, tritt bei der Berechnung des Zeitraumes, für den rückwirkend Leistungen zu erbringen sind, anstelle der Rücknahme der Antrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben; § 37c Absatz 3 gilt entsprechend. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.

(2a) Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro, der an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zu leisten ist. Die Zahlung erfolgt anteilig quartalsweise. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage gemäß dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Das Nähere zum Umlageverfahren und zur Zahlung an die Pflegeversicherung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(2b) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.

(7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 unter Berücksichtigung bestehender Therapieangebote das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden. Die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden kann auch in spezialisierten Einrichtungen an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von Versicherten erfolgen.

(8) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Juli 2022 Rahmenvorgaben zu einzelnen nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 verordnungsfähigen Maßnahmen, bei denen Pflegefachkräfte, die die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 7 geregelten Anforderungen erfüllen, innerhalb eines vertragsärztlich festgestellten Verordnungsrahmens selbst über die erforderliche Häufigkeit und Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkontaktes und zur Information der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes durch den Leistungserbringer über die erbrachten Maßnahmen.

(9) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens für die im Rahmen einer Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leistungen pseudonymisieren die Krankenkassen die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten für den Zweck der nach Absatz 10 durchzuführenden Evaluierung kassenartenübergreifend zusammenführt und diese Daten dem nach Absatz 10 Satz 2 beauftragten unabhängigen Dritten übermittelt. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der beauftragte unabhängige Dritte nach Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach Satz 2 übermittelten pseudonymisierten Daten spätestens ein Jahr nach Abschluss der Evaluierung zu löschen.

(10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelungen nach Absatz 8 evaluieren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer unter Berücksichtigung der nach Absatz 9 Satz 2 übermittelten Daten insbesondere die mit der Versorgung nach Absatz 8 verbundenen Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Absatz 8 sowie die Auswirkungen auf die Behandlungs- und Ergebnisqualität. Die Evaluierung hat durch einen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer gemeinsam zu beauftragenden unabhängigen Dritten zu erfolgen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

1.: nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.: aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.: aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge

vor.

(2) Die Leistungen nach dem Fünften Buch einschließlich der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches bleiben unberührt. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches oder der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches zu leisten sind.

(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege

1.: nach dem Zwölften Buch,
2.: nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.: nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,

vor, soweit dieses Buch nichts anderes bestimmt. Leistungen zur Pflege nach diesen Gesetzen sind zu gewähren, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder diese Gesetze dem Grunde oder der Höhe nach weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach dem Neunten Buch, dem Bundesversorgungsgesetz und dem Achten Buch bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig; die notwendige Hilfe in den Einrichtungen und Räumlichkeiten nach § 71 Abs. 4 ist einschließlich der Pflegeleistungen zu gewähren.

(3a) (weggefallen)

(4) Treffen Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe zusammen, vereinbaren mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige Pflegekasse und der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger,

1.: dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat,
2.: dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.: die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.

Die bestehenden Wunsch- und Wahlrechte der Leistungsberechtigten bleiben unberührt und sind zu beachten. Die Ausführung der Leistungen erfolgt nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Soweit auch Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu erbringen sind, ist der für die Hilfe zur Pflege zuständige Träger zu beteiligen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt gemeinsam mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe bis zum 1. Januar 2018 in einer Empfehlung Näheres zu den Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung und zu der Beteiligung des für die Hilfe zur Pflege zuständigen Trägers. Die Länder, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Vereinigungen der Leistungserbringer der Eingliederungshilfe auf Bundesebene sowie die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen sind vor dem Beschluss anzuhören. Die Empfehlung bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales.

(4a) Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte für ein Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe, bezieht der für die Durchführung eines Teilhabeplanverfahrens oder Gesamtplanverfahrens verantwortliche Träger mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige Pflegekasse in das Verfahren beratend mit ein, um die Vereinbarung nach Absatz 4 gemeinsam vorzubereiten.

(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.

(5) Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen und bei Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängig ist, unberücksichtigt; dies gilt nicht für das Pflegeunterstützungsgeld gemäß § 44a Absatz 3. Satz 1 gilt entsprechend bei Vertragsleistungen aus privaten Pflegeversicherungen, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Rechtsvorschriften, die weitergehende oder ergänzende Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung von der Einkommensermittlung ausschließen, bleiben unberührt.

(6) Wird Pflegegeld nach § 37 oder eine vergleichbare Geldleistung an eine Pflegeperson (§ 19) weitergeleitet, bleibt dies bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson unberücksichtigt. Dies gilt nicht

1.: in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
2.: für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 34 Ruhen der Leistungsansprüche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1.: solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.: soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

(1a) Der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ruht nicht bei pflegebedürftigen Versicherten, die sich in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz aufhalten.

(2) Der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege ruht darüber hinaus, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (§ 37 des Fünften Buches) auch Anspruch auf Leistungen besteht, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, sowie für die Dauer des stationären Aufenthalts in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4, soweit § 39 nichts Abweichendes bestimmt. Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ist in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer häuslichen Krankenpflege mit Anspruch auf Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, oder einer Aufnahme in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Absatz 2 des Fünften Buches weiter zu zahlen; bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen und bei denen § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches Anwendung findet, wird das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 auch über die ersten vier Wochen hinaus weiter gezahlt.

(3) Die Leistungen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44 und 44a ruhen nicht für die Dauer der häuslichen Krankenpflege, bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt des Versicherten oder Erholungsurlaub der Pflegeperson von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr sowie in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Absatz 3 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Anteiliges Pflegegeld wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege geleisteten Höhe fortgewährt. Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a) haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 65 Stationäre Pflege

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 43 Vorläufige Leistungen

(1) Besteht ein Anspruch auf Sozialleistungen und ist zwischen mehreren Leistungsträgern streitig, wer zur Leistung verpflichtet ist, kann der unter ihnen zuerst angegangene Leistungsträger vorläufig Leistungen erbringen, deren Umfang er nach pflichtgemäßen Ermessen bestimmt. Er hat Leistungen nach Satz 1 zu erbringen, wenn der Berechtigte es beantragt; die vorläufigen Leistungen beginnen spätestens nach Ablauf eines Kalendermonats nach Eingang des Antrags.

(2) Für die Leistungen nach Absatz 1 gilt § 42 Abs. 2 und 3 entsprechend. Ein Erstattungsanspruch gegen den Empfänger steht nur dem zur Leistung verpflichteten Leistungsträger zu.

(3) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 48 Hilfe bei Krankheit

Um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern, werden Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Dritten Kapitel Fünften Abschnitt Ersten Titel des Fünften Buches erbracht. Die Regelungen zur Krankenbehandlung nach § 264 des Fünften Buches gehen den Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach Satz 1 vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

1.

Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2.

kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;

3.

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

4.

Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;

5.

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a): in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b): in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c): in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d): in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:

1.: Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.: Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.: Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.: Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5.: Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.

Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:

1.: Mobilität mit 10 Prozent,
2.: kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3.: Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4.: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5.: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

1.: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5.: ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.

(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

1.: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2.: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3.: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4.: ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

1.

Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2.

3.

4.

5.

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a): in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b): in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c): in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d): in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

(2) Häusliche Pflegehilfe wird erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

(4) Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie ist nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

1.

Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2.

3.

4.

5.

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a): in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b): in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c): in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d): in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

1.: Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.: Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.: Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.: Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5.: Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.

1.: Mobilität mit 10 Prozent,
2.: kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3.: Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4.: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5.: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

1.: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.: ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5.: ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

1.: ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2.: ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3.: ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4.: ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 48 Hilfe bei Krankheit

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 43 Vorläufige Leistungen

(2) Für die Leistungen nach Absatz 1 gilt § 42 Abs. 2 und 3 entsprechend. Ein Erstattungsanspruch gegen den Empfänger steht nur dem zur Leistung verpflichteten Leistungsträger zu.

(3) (weggefallen)

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 2

(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.

(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.