Sozialgericht München Gerichtsbescheid, 28. Aug. 2015 - S 12 P 228/14

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Der Kläger begehrt die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung unter Zugrundelegung der Pflegestufe III. Der 1944 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich pflegeversichert. Seit 1. Dezember 2009 bezieht er Leistungen der Pflegestufe II.

Aufgrund eines Antrags auf Höherstufung wurde mit Gutachten vom 21. Mai 2013 an pflegebegründenden Diagnosen dilatative Kardiomyopathie, Angst und depressive Störung gemischt, Störung des Ganges und der Mobilität, Diabetes mellitus Typ II insulinpflichtig, inkomplette Harninkontinenz, gelegentliche Stuhlinkontinenz, Z. n. Schrittmacherimplantation 2002, hochgradige Innenohrschwerhörigkeit, Trommelfelldefekt links, Osteochondrose der Wirbelsäule, chronische Instabilität des Kniegelenks sowie chronische Bronchitis festgestellt. Es wurde ein Hilfebedarf bei der Körperpflege in Höhe von 73 min, bei der Ernährung in Höhe von 48 min sowie bei der Mobilität in Höhe von 35 min ermittelt. Ein Zeitaufwand für die Hauswirtschaft wurde in Höhe von 60 min pro Tag festgestellt.

Daraufhin wurde mit Bescheid vom 27. Mai 2013 die begehrte Höherstufung abgelehnt. Es liege lediglich Pflegebedürftigkeit gemäß der Pflegestufe II vor.

Hiergegen legte die Ehefrau des Klägers mit Schreiben vom 3. Juli 2013 Widerspruch ein und beantragte erneut die Höherstufung. Mit Gutachten des MDK vom 13. September 2013 wurde das zuvor gefundene Ergebnis bestätigt und darüber hinaus festgestellt, dass die Alltagskompetenz des Klägers im Sinne der § 45 a SGB XI erheblich eingeschränkt sei. Daraufhin wurden dem Kläger mit Bescheid vom 24. September 2013 zusätzliche Betreuungsleistungen bis zu 100.-Euro pro Monat ab dem 1. September 2013 bewilligt. Eine Höherstufung wurde abgelehnt. Am 11. November 2013 wurde Widerspruch ohne Benennung eines konkreten Bescheides erhoben und Leistungen der Pflegestufe III ab März 2013 begehrt. Daraufhin wurde nach Überwindung von Terminschwierigkeiten am 9. Juli 2014 nochmals eine Begutachtung durch den MDK durchgeführt und festgestellt, dass Hilfebedarf bei der Körperpflege in Höhe von 74 min, bei der Ernährung in Höhe von 30 min sowie bei der Mobilität in Höhe von 33 min bestehe. Pflegeerschwerende oder erleichternde Faktoren bestünden nicht. Insgesamt ergebe sich ein Zeitaufwand bei der Grundpflege von 137 min pro Tag, sowie ein Zeitaufwand für die Hauswirtschaft von 60 min pro Tag. Dies ergebe die Pflegestufe II.

Mit Bescheid vom 16. Juli 2014 wurde die begehrte Höherstufung in Pflegestufe III nochmals abgelehnt.

Hiergegen erhob der Kläger durch seine Ehefrau am 21. August 2014 Klage und gleichzeitig Widerspruch. Der Widerspruch gegen den Bescheid vom 27. Mai 2013 wurde mit Widerspruchsbescheid vom 5. November 2014 als unbegründet zurückgewiesen.

Mit Schriftsatz vom 12. März 2015 beantragte der Prozessbevollmächtigte des Klägers

1. Der Bescheid vom 27. Mai 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. November 2014 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger Pflegestufe III zu gewähren.

Der Zeitaufwand für die Grundpflege betrage mindestens 4 h.

Der gerichtlich beauftragte Sachverständige Dr. C. stellte mit Gutachten vom 11. April 2015 unter Zuhilfenahme einer Dolmetscherin fest, dass eine körperliche und psychopathologische Testung aufgrund der mangelnden Mitarbeit des Kläger nicht durchgeführt werden haben können. An Gesundheitsstörungen liege vor ein dringender Verdacht auf Schizophrenie, Depression mit beginnenden schizophrenen Zügen, Anpassungsstörung, Verhaltensstörung, partielle Harn- und Stuhlinkontinenz, Gehbehinderung unklarer Genese, sehr schlecht eingestellter insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Osteochondrose der Wirbelsäule, chronische Bronchitis, Instabilität der Kniegelenke, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, dilatative Cardiomyopathie, Herzschrittmacher 2002 und eine koronare Herzerkrankung.

Ermittelt wurde ein Hilfebedarf bei der Körperpflege von 84 min pro Tag, bei der Ernährung von 58 min pro Tag sowie der Mobilität von 49 min pro Tag, somit insgesamt 191 min pro Tag an Hilfebedarf bei der Grundpflege. Ein anrechenbarer hauswirtschaftlicher Bedarf wurde mit 60 min pro Tag ermittelt.

Die Befunderhebung vor Ort sei schwierig gewesen, da der Kläger nicht bereit gewesen sei, bei der Untersuchung mitzuarbeiten und die Ehefrau die gestellten Fragen oft ausweichend und nicht plausibel beantwortet habe. Im Vordergrund stehe beim Kläger eine psychische Erkrankung, die nicht hinreichend abgeklärt sei. Es sei jedoch in der Zusammenschau der Befunde davon auszugehen, dass im streitgegenständlichen Zeitraum lediglich die Voraussetzungen zur Zuerkennung der Pflegestufe II vorgelegen hätten. Wesentliche pflegeerschwerende oder pflegeerleichternde Faktoren seien nicht gegeben.

Es läge jedoch eine in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz im Sinne der § 45 SGB XI vor.

Die Ehefrau des Klägers teilte am 23. April 2015 telefonisch mit, dass das Gutachten falsch sei. Konkrete Kritikpunkte wurden nicht geäußert, auch den im Folgenden eingereichten, umfangreichen handschriftlichen Schriftsätzen, die z. T. sehr schwer leserlich waren, konnte konkrete Kritik an einzelnen Feststellungen nicht entnommen werden.

Die Beklagte teilte mit Schriftsatz vom 20. Mai 2015 mit, dass eine in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz ab April 2013 angenommen werde. Die mit Bescheid vom 24. September 2013 genehmigten zusätzlichen Betreuungsleistungen seien bislang nicht in Anspruch genommen worden.

Mit Schriftsatz vom 27. Mai 2015 wurde von der Beklagten Klageabweisung beantragt.

Mit Bescheid vom 26. Mai 2015 wurden ab dem 1. April 2013 zusätzliche Betreuungsleistungen bis zu 200.-Euro monatlich bewilligt. Der Bescheid vom 24. September 2013 wurde insoweit aufgehoben.

Zur Vervollständigung des Sachverhalts wird auf die Verfahrensakte des Gerichts, insbesondere auf das Gutachten von Herrn Dr. C. sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, hierbei insbesondere auf die drei Gutachten des MDK verwiesen.

Das Gericht hat den Rechtsstreit gem. § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entschieden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten wurden hierzu gehört.

Für die Entscheidung über die Klage war das Sozialgericht München örtlich (§ 57 SGG) und sachlich (§ 8 SGG) zuständig. Die Klage wurde nach Erlass des Widerspruchsbescheides am 5. November 2014 zulässig.

Die Klage ist jedoch unbegründet.

Streitgegenständlich sind die Bescheide vom 27. Mai 2013, 24. Juli 2013 sowie 16. Juli 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. November 2014. Die beiden letzteren Bescheide wurden gem. § 86 SGG Gegenstand des Vorverfahrens. Inhaltlich sind streitgegenständlich Leistungen der Pflegestufe III ab Erstbeantragung höherer Leistungen am 9. April 2013.

Die Beklagte hat zu Recht die Bewilligung von weiteren Leistungen aus der Pflegeversicherung unter Zugrundelegung einer höheren Pflegestufe abgelehnt.

Nach § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, 11. Buch (SGB XI) sind pflegebedürftig im Sinne des SGB XI solche Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, zumindest in erheblichem Maße der Hilfe bedürfen. Hilfe in diesem Sinne besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen (§ 14 Abs. 3 SGB XI). Zu berücksichtigen ist hierbei ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die Abs. 4 der Vorschrift in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie in den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufteilt.

Gemäß § 15 Abs. 1 Ziffer 1 SGB XI sind Pflegebedürftige der Pflegestufe III zuzuordnen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Für Leistungen nach der Pflegestufe III ist es erforderlich, dass der wöchentliche Zeitaufwand, den eine nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für alle für die Versorgung des Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit erforderlichen Leistungen in der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden beträgt, wobei der grundpflegerische Aufwand mit mindestens vier Stunden gegenüber dem hauswirtschaftlichen Aufwand im Vordergrund stehen muss.

Nach dem Ergebnis der gerichtlichen Beweisaufnahme besteht beim Kläger kein Hilfebedarf bei der Grundpflege von mindestens vier Stunden täglich.

Der gerichtliche Sachverständige Dr. C. hat in seinem Gutachten vom 11. April 2015 einen Hilfebedarf in der Grundpflege von 191 Minuten festgestellt und damit das Ergebnis der MDK-Gutachten vollinhaltlich bestätigt. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird darüber hinaus auf die Darstellung des Hilfebedarfs des Klägers bei den einzelnen Verrichtungen der Grundpflege durch Herrn Dr. C. Bezug genommen.

Die Einwände der Ehefrau des Klägers sind allgemein gegen das Gutachten gerichtet. Konkrete Feststellungen werden nicht kritisiert. Das Gericht hat keinen Anlass, an den Ausführungen des Sachverständigen zu zweifeln und schließt sich seiner Einschätzung des Hilfebedarfs der Klägerin an. Der Sachverständige hat den Kläger soweit möglich begutachtet sowie alle vorliegenden Befunde und die Angaben der anwesenden pflegenden Ehefrau in die Bewertung des Hilfebedarfs mit einbezogen. Der Sachverständige verfügt insbesondere im Bereich der Pflegeversicherung über spezialisierte Kenntnisse, welche ihn im besonderen Maße befähigen, die entsprechenden Einstufungen unter Beachtung der gesetzlichen Vorgaben und der Begutachtungsrichtlinien zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit sachgerecht vorzunehmen. Weiterhin ist festzustellen, dass vier nach persönlicher Befunderhebung erstellte Gutachten zum gleichlautenden Ergebnis kommen und einen Hilfebedarf weit unter den für die Pflegestufe III erforderlichen vier Stunden annehmen. Daher ist selbst bei etwaigen Unschärfen der Gutachten aufgrund von Kommunikationsschwierigkeiten vom Vorliegen der Pflegestufe II auszugehen.

Dies schließt nicht aus, dass sich der Hilfebedarf der Klägerin unter häuslichen Bedingungen zuweilen höher darstellen mag, als in dem von Amts wegen eingeholten Gutachten zum Ausdruck kommt. Es ist durchaus nachvollziehbar, dass dem Kläger in seinem häuslichen Umfeld aufgrund persönlicher Verbundenheit und Fürsorge mehr an Hilfe und Betreuung zuteil wird, als nach den strengen Kriterien des Pflegeversicherungsgesetzes an Pflegezeit anrechenbar ist. Unter Berücksichtigung der Maßgaben des SGB XI hat es jedoch für die Entscheidung des Gerichts bei den von dem Sachverständigen getroffenen Feststellungen zur Pflegezeit zu verbleiben.

Der gutachtlich festgestellten in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz wurde durch Bewilligung von zusätzlichen Betreuungsleistungen von bis zu 200.- € monatlich ab 1. April 2013 vollumfänglich Rechnung getragen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.