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Sozialgericht Koblenz Urteil, 29. Sept. 2015 - S 8 KR 462/14

ECLI:

ECLI:DE:SGKOBLE:2015:0929.S8KR462.14.0A

29.09.2015

Sozialgericht Koblenz Urteil, 29. Sept. 2015 - S 8 KR 462/14

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Koblenz Urteil, 29. Sept. 2015 - S 8 KR 462/14

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Gericht

Diese Entscheidung zitiert

Tenor

: 1. Der Bescheid der Beklagten vom 27.03.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 30.01.2014 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin den Zuschuss zu der bei ihr vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 durchgeführten stationären Hospizpflege, bei der Kosten in Höhe von 3.804,90 Euro entstanden sind, zu erstatten.

: 2. Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Krankenkasse verpflichtet ist, der Klägerin dem Grunde nach einen Zuschuss zu der bei ihr und ihrer Familie durchgeführten stationären Hospizpflege im Zeitraum vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013, bei der Kosten in Höhe von 3.804,90 Euro entstanden sind, zu erstatten.

2: Die im Dezember 2000 geborene Klägerin leidet unter einer unheilbaren und progredient (also fortschreitend) verlaufenden infantilen Cerebralparese mit Tetraspastik, einer Epilepsie sowie einer multifokalen rekurrierenden Osteomyelitis (also einer Knochenmarksentzündung) sowie einer Windeldermatitis. Wegen der Schwerstpflegebedürftigkeit erhält die Klägerin seit Dezember 2007 Geldleistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach der Pflegestufe III (Blatt (Bl.) 39 d. Verwaltungsakte (VwA)). Diese Leistungen beliefen sich im streitentscheidenden Zeitraum auf ca. 700 Euro monatlich (ebenda).

3: Laut Angaben der Beklagten hielt die Klägerin sich auch schon vor dem hier in Streit stehenden stationären Hospizaufenthalt mehrfach, jedoch bis dahin stets nur tageweise, im Kinderhospiz in auf, was von der Pflegekasse als Kurzzeitpflege bezuschusst wurde. Im Jahr 2012 fand ein entsprechender Aufenthalt im Zeitraum vom 01.-03.01.2012 (also für 3 Tage) sowie vom 01.04.-08.04.2012 (also für 8 Tage) statt (Bl. 2 d. VwA).

4: Vor dem hier in Streit stehenden Zeitraum hatte die Mutter der Klägerin schon einmal, nämlich im April 2012, bei der Beklagten einen Antrag auf Kostenbewilligung für einen stationären Hospizaufenthalt für die Familie im Kinder- und Jugendhospiz in Mitteldeutschland für den Zeitraum vom 29.06. bis zum 13.07.2012 gestellt (Bl. 7 + 1 d. VwA).

5: In diesem Verfahren hatte die Beklagte die Mutter der Klägerin jedoch erst Mitte Juni 2012 um Vorlage von ärztlichen Befunden ersucht, die eine Kostenunterstützung rechtfertigen könnten (Bl. 1 d. VwA) und hatte sich damals erst zwei Tage vor dem geplanten Hospizaufenthalt an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Prüfung der von der Klägerin begehrten Kostenunterstützung gewandt (Bl. 2 d. VwA).

6: Der Arzt im MDK, Herr Dr. …, unterstrich damals in seiner MDK-Stellungnahme von Juli 2012, dass der MDK lediglich die medizinischen Aspekte der von der Krankenkasse zu beantwortenden Fragestellungen prüfen könne und gab hierzu an, dass man bei der Klägerin von einer verminderten Lebenserwartung nur insoweit sprechen könne, als die gesundheitlichen Störungen der Klägerin immer wieder zu unerwarteten Problemen führen könnten, die im Einzelfall auch zum Tod führen könnten (wie z.B. beim Auftreten einer Pneumonie). Hierdurch bestünde statistisch gesehen eine deutlich verkürzte Lebenserwartung im Verhältnis zum gleichaltrigen gesunden Kollektiv. Dies bedeute jedoch nicht, dass nach den medizinischen Unterlagen bei der Klägerin derzeit ein Stadium bestehe, das auf eine baldige Todessituation hinauslaufe. Da jedoch eine Heilung der Erkrankung der Klägerin nicht möglich sei, bleibe grundsätzlich gesehen nur eine palliative, symptomorientierte Behandlung als medizinische Option. Prognostisch sei es unstreitig so, dass in Zukunft zu erwarten sei, dass sich im Laufe der Zeit Sekundärveränderungen (wie z.B. eine vorzeitige Arthrose) ergeben würden. Eine richtungsweisende Verschlechterung der gesundheitlichen Situation bei Antragstellung lasse sich aus den Unterlagen aber nicht erkennen (Bl. 5 f. d. VwA).

7: Die Leiterin des Kinderhospizes Mitteldeutschland Frau W wiese die Beklagte noch Anfang Juli 2012 darauf hin, dass sie nicht übersehen dürfe, dass laut der Rahmenvereinbarung zu § 39a Abs. 1 Satz 4 SGB V, nämlich in der Regelung in § 2 Abs. 1 dieser Vereinbarung, ausdrücklich auch der sogenannte Entlastungsaufenthalt (also ein Aufenthalt zur Entlastung von Familien) vorgesehen sei(Bl. 3 d. VwA)

8: Mit einem ersten Bescheid vom 12.10.2012 lehnte die Beklagte damals eine Kostenübernahme für den Hospizaufenthalt im Sommer 2012 ab, da die Hospizpflege eine Finalpflege (also Pflege des sterbenden Menschen) darstelle. Im konkreten Fall der Klägerin solle der Hospizaufenthalt jedoch vorrangig der Entlastung der Pflegepersonen dienen. Dies begründe allenfalls einen Anspruch aus der Pflegeversicherung, jedoch keinen gegenüber der Krankenversicherung auf Gewährung der begehrten Hospizpflege (Bl. 7 d. VwA).

9: Die Mutter der Klägerin legte noch im Oktober 2012 hiergegen unter Hinweis auf die Sonderregeln für Kinder im Hospizbereich Widerspruch gegen den erlassenen Bescheid ein (Bl. 8 d. VwA). Hierüber ist im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung noch nicht entschieden gewesen (Bl. 132 d. Gerichtsakte (GA)).

10: Parallel zu diesem laufenden Verfahren beantragte die Klägerin durch ihre Mutter erneut Ende November 2012 eine Kostenübernahme für einen stationären Hospizaufenthalt im bereits erwähnten Kinder- und Jugendhospiz für den Zeitraum vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 (Bl. 16 ff. d. VwA) und legte hierfür eine von der internistischen Gemeinschaftspraxis Dres. aus N ausgestellte Bescheinigung über die Notwendigkeit einer stationären Hospizpflege vor, in der die Ärzte dargelegten, dass die Klägerin unter Krampfanfällen und einer Schmerzsymptomatik bei chronischer Knochenhautentzündung in der LWS und chronischer Verstopfung bei Spastik leide. Es bestünde eine dringende Notwendigkeit der Entlastung der Pflegepersonen, da diese ansonsten ausfallen könnten und die häusliche Krankenpflege der Klägerin nicht mehr gesichert wäre. Vor allem die Schmerzsymptomatik der Klägerin sei sehr belastend (Bl. 13 d. VwA). Zudem wurde eine von den genannten Ärzten - in einem Formular für die Verordnung von häuslicher Krankenpflege - ausgestellte Verordnung vom 29.11.2012 für die Gewährung einer stationären Kinderhospizpflege im erstrebten Zeitraum vorgelegt (Bl. 12. d. VwA).

11: Nach Antragseingang wandte sich die Beklagte erneut Mitte Dezember 2012 an den MDK (Bl. 20 d. VwA). Der Arzt im MDK, Herr Dr. …, verwies in seiner MDK-Stellungnahme vom 17.12.2012 (Bl. 23 ff. d. VwA) im Wesentlichen auf das Vorgutachten des Herrn Dr. … und führte lediglich ergänzend aus, dass sich aus den vorgelegten Unterlagen keine neuen relevanten Aspekte ergeben würden. Der Aspekte der Entlastungspflege stelle nach wie vor den Grund des Antrags dar, der jedoch nicht Intention der Vorschrift sei. Auch bei Kindern sei die Hospizpflege als finale Pflege vorgesehen. Unter Umständen könne der Klägerin zur Entlastung der Familie eine Kinderkurzzeitpflege nach § 42 Abs. 3 SGB XI angeboten werden.

12: Nachdem die Hospizeinrichtung der beklagten Krankenkasse einen Betrag (am 18.01.2013) in Höhe von 3.804,90 Euro für den stationären Aufenthalt vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 in Rechnung stellte (Bl. 28 d. VwA), lehnte die Beklagte mit dem hier in Streit stehenden Bescheid vom 27.03.2013 die Kostenübernahme für den begehrten Hospizaufenthalt im Winter 2012/2013 aus den bereits bekannten Gründen ab (Bl. 29 d. VwA).

13: Auch hiergegen legte die Mutter der Klägerin als deren gesetzliche Vertreterin Mitte April 2013 Widerspruch ein (Bl. 30 d. VwA).

14: Aus einer daraufhin erneut von der Beklagten angeforderten MDK-Stellungnahme vom 11.06.2013, die gleichfalls von Herrn Dr. L verfasst wurde, ergaben sich keine neue Gesichtspunkte (Bl. 36 ff. d. VwA).

15: Parallel hatte die Klägerin jedoch bereits im Mai 2013 einen weiteren (dritten) Antrag auf Gewährung einer stationären Hospizpflege diesmal für den Sommer 2013 gestellt.

16: Mit einem am 05.06.2013 bei dem Sozialgericht (SG) Koblenz eingegangenen Antrag im einstweiligen Rechtsschutz unter dem Aktenzeichen: S 8 KR 352/13 ER begehrte die Klägerin die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin eine Hospizpflege in der Zeit vom 29.06.2013 - 13.07.2013 zu bewilligen.

17: Hierfür legten die Rechtsanwälte der Klägerin einen Antrag (Verordnung) der oben bereits erwähnten behandelnden Gemeinschaftspraxis vom 10.05.2013 vor (Bl. 9 ff d. GA des ER-Verfahrens), in dem die Ärzte nunmehr angaben, dass die Klägerin des Weiteren noch an starken Kopfschmerzen, einer schweren Verstopfung sowie einer Optikusatrophie beidseits (also eine Rückbildung des Sehnervs) leiden würden und sich des Weiteren abzeichne, dass sich die Epilepsie der Klägerin zusehens schwerer einstellen ließe.

18: Die Prozessbevollmächtigen vertraten die Ansicht, dass sich ein Anordnungsanspruch der Klägerin aus der Regelung in § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit (i.V.m.) der „Rahmenvereinbarung nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V“ über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“ in der Fassung vom 14.04.2010 ergeben würde. Anspruchsberechtigt seien nach § 2 Abs. 1 a der genannten Rahmenvereinbarung Versicherte, die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung hätten, die sich bei Kindern jedoch auch ausdrücklich auf mehrere Jahre erstrecken könne. Insoweit sei es rechtsfehlerhaft, wenn die Beklagte die Leistung mit der Begründung ablehne, dass ein Hospiz eine Einrichtung darstelle, in der lediglich unheilbare Kranke in der letzten Lebensphase im Sinne einer menschenwürdigen Sterbebegleitung eine entsprechende Versorgung erhalten sollten. Diese Sichtweise könne gerade der Einrichtung von Kinder-Hospizen nicht gerecht werden. Diese seien nämlich auf die besonderen Bedürfnisse und Wünsche von Kindern und ihren Familien mit lebenslimitierenden Erkrankungen eingerichtet. Aus der genannten Rahmenvereinbarung ließe sich - entgegen der Ansicht der Beklagten - gerade nicht entnehmen, dass eine Inanspruchnahme eines Kinderhospizes alleine im Rahmen einer letzten Lebensphase in Betracht komme, wie sich aus der bereits erwähnten Regelung in § 2 Abs. 1a ergebe, wonach bei Kindern ausdrücklich von einem Anspruch über mehrere Jahre hinweg ausgegangen werde. Zudem sei in § 2 Abs. 1 c der genannten Rahmenvereinbarung auch ausdrücklich geregelt, dass bei erkrankten Kindern der Entlastung des Familiensystems bereits ab Diagnosestellung eine besondere Bedeutung zukomme. Vor diesem Hintergrund sei nachvollziehbar von einem Anspruch der Klägerin auf eine jährlich vorzunehmende vierwöchige stationäre Kinder-Hospizversorgung im Rahmen ihrer Familie auszugehen.

19: Gleichfalls sei auch ein Anordnungsgrund gegeben, da die Maßnahme schon bald erfolgen solle und in der entsprechenden Hospizeinrichtung auch schon eine Reservierung für den stationären Aufenthalt im Sommer 2013 erfolgt sei und die Beklagte auch über ältere Anträge immer noch nicht entschieden habe. Die Klägerin sei aufgrund ihrer wirtschaftlichen Verhältnisse zudem nicht in der Lage, die anfallenden Kosten in Höhe von ca. 3.000,00 – 4.000,00 Euro aus eigenen Mitteln vorzulegen (Bl. 1 ff + 68 ff d. GA d. Akte S 8 KR 352/13 ER).

20: Die Beklagte wies auch im einstweiligen Rechtsschutzverfahren nochmals darauf hin, dass ein Anspruch auf einen Zuschuss zu einer stationären Hospizpflege nach § 39 a SGB V nach dessen Gesetzeswortlaut nur dann in Betracht komme, wenn eine bedarfsgerechte Palliativversorgung im Haushalt oder der Familie der Versicherten nicht mehr erbracht werden könne, was im konkreten Fall nicht ersichtlich sei. Nach den vorliegenden Unterlagen handele es sich nicht um eine Finalpflege, sondern um eine Familien-Entlastung, weshalb eine Hospizversorgung auszuscheiden habe.

21: Das Gericht lehnte mit einem Beschluss vom 26.06.2013 den Antrag ab (Bl. 71 ff. d. GA d. Akte S 8 KR 352/13 ER). Hierzu führte es im Wesentlichen aus, dass unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelung in § 39 a SGB V, die in der Normenhierarchie über der Rahmenvereinbarung zu der genannten Norm stehe, ausdrücklich geregelt sei, dass ein solcher Zuschuss zur stationären Hospizpflege erst dann erbracht werden dürfe, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht mehr erbracht werden könne. Nach dem Wortlaut der Norm sei deutlich, dass es in der gesundheitlichen Situation der Person des Versicherten liegende Gründe geben müsse, die eine Versorgung im Haushalt oder der Familie unmöglich machten. Diese seien im konkreten Fall aber gerade nicht ersichtlich, da ein weitgehend unveränderter Zustand der Klägerin bestehe und diese sich nicht in einer letzten Lebensphase befinde. Hierbei wies das Gericht ausdrücklich darauf hin, dass weder die Klägerin noch ihre gesetzlichen Vertreter einen Antrag auf eine Eltern-Kind-Maßnahme nach § 41 SGB V gestellt hätten, so dass über einen solchen Antrag auch nicht entschieden werden könne.

22: Der genannte Beschluss ist mangels einer eingelegten Beschwerde rechtskräftig geworden. Eine abschließende Entscheidung der Beklagten (durch den Erlass eines Widerspruchsbescheides) über die von der Klägerin in der Folgezeit begehrte Erstattung der ihr durch die Durchführung der stationären Hospizversorgung im Sommer 2013 entstandenen Kosten, lag zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung im vorliegenden Rechtsstreit noch nicht vor (Bl. 132 d. GA).

23: Mit einem Widerspruchsbescheid vom 30.01.2014 wies die Beklagten den eingelegten Wiederspruch im Hinblick auf die abgelehnte Kostenübernahme für den stationären Kinder-Hospizaufenthalt von Winter 2012 / 2013 aus den bekannten Gründen zurück (Bl. 44 ff. d. VwA)

24: Mit einer am 28.02.2014 bei dem Sozialgericht (SG) Koblenz eingegangenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren im Hinblick auf den im Zeitraum vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 durchgeführten stationären Kinder-Hospizaufenthalt, bei dem Kosten in Höhe von 3.804,90 Euro entstanden sind, weiter.

25: Der Rechtsanwalt der Klägerin hat in der Klagebegründungsschrift im Wesentlichen geltend gemacht (Bl. 35 f. d. GA), dass der Beschluss des Sozialgerichts im einstweiligen Rechtsschutzverfahren der Klägerin bezüglich des im Sommer 2013 durchgeführten stationären Hospizaufenthaltes nicht überzeugen könne. Wie sich aus der Rahmenvereinbarung zutreffend ergebe, stelle eine „begrenzte Lebenserwartung“ bei Kindern auch eine Lebenserwartung dar, die sich über Jahre hinweg erstrecken könne. Eine stationäre Hospizpflege nur für Krisensituationen sei daher abwegig und verkenne die dauerhafte, tagtägliche Krisensituation, die in Familien mit einem Kind mit begrenzter Lebenserwartung herrsche. Die Norm des § 39 a SGB V gewähre vielmehr für den ganzen Verlauf einer Erkrankung mit „begrenzter Lebenserwartung“ einen Anspruch auf einen jährlichen Zuschuss zu einer vollstationären Hospizpflege.

26: Das Gericht hat zur weiteren Sachermittlung nochmals Erkundigungen im Wege eines schriftlichen Zeugenbeweises bei der die Klägerin behandelnden Gemeinschaftspraxis Dres. mit gerichtlichem Schreiben vom 17.09.2014 eingeholt (Bl. 52 ff. d. GA). Die Ärzte haben hierauf Ende September 2014 im Wesentlichen dargelegt, dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin vor Dezember 2012 eher verschlechtert habe; es seien immer wieder Sauerstoffabfälle eingetreten. Auf die Nachfrage, ob es Hinweise im Dezember 2012 dafür gegeben habe, dass der Zustand der Klägerin den Charakter einer letzten Lebensphase angenommen habe, haben die Ärzte dies ausdrücklich verneint und dargelegt, dass die stationäre Hospizversorgung der Klägerin wegen einer dringend erforderlichen Entlastung ihrer Pflegepersonen geboten gewesen sei (Bl. 67 f. d. GA).

27: Das Gericht hat die Beteiligten daraufhin im Oktober 2014 darauf hingewiesen, dass nach den Unterlagen davon auszugehen sei, dass die Voraussetzungen für eine Eltern-Kind-Maßnahme nach § 41 SGB V vorliegen würden und die Beteiligten um Mitteilung gebeten, ob auf diese Weise gegebenenfalls eine vergleichsweise Beendigung des vorliegenden Rechtsstreit erreicht und auch eine Regelung für die Zukunft gefunden werden könne, wobei dem Gericht zu diesem Zeitpunkt noch nicht das Ausscheiden der Klägerin und ihrer Mutter aus der Krankenversicherung der Beklagten zum Ende des Jahres 2013 bekannt gewesen ist(vgl. Protokoll d. Erörterungstermins vom 23.07.2015, Bl. 116 d. GA). Auf eine Nachfrage des Gerichts (Bl. 71 f. d. GA) hat die Beklagte unter Benennung zweier Rehabilitationseinrichtungen mitgeteilt, dass es auch Reha-Kliniken geben würde, die in der Lage seien, auch eine stationäre Maßnahme mit einem schwerstbehinderten Kind zu gewährleisten (Bl. 73 . d. GA). Eine vergleichsweise Erledigung des Rechtsstreits ist jedoch im Ergebnis gescheitert.

28: Der Klägervertreter beantragt im Namen der Klägerin,

29: den Bescheid der Beklagten vom 27.03.2013 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 30.01.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin den Zuschuss zu der bei ihr vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 durchgeführten stationären Hospizpflege, bei der Kosten in Höhe von 3.804,90 Euro entstanden sind, zu erstatten.

30: Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

31: die Klage abzuweisen.

32: Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte sowie die den Kläger betreffende Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe

33: Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht erhobene Klage hat im Ergebnis insoweit Erfolg, als der Klägerin unter Berücksichtigung eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs die ihr entstandenen Kosten zu erstatten sind.

34: Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 27.03.2013 (Bl. 28 d.VwA) in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.01.2014 (Bl. 44 ff d. VwA) ist im Ergebnis rechtswidrig, da der Klägerin die Kosten der durchgeführten Maßnahme wegen eines vermeidbaren Beratungsfehlers im Sinne eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs zu erstatten sind.

35: Zwar ist die Kammer der Auffassung, dass bei der Klägerin nicht die Voraussetzungen für die Gewährung eines Geldanspruchs gegen die Beklagte im Sinne eines Zuschusses zu einer stationären Hospizversorgung nach § 39a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) erfüllt sind, jedoch waren bei der Klägerin und ihrer Familie die Voraussetzungen für die Gewährung einer Eltern-Kind-Maßnahme im Sinne des § 41 SGB V erfüllt gewesen. Die Beklagte hat die Klägerin bzw. ihre gesetzlichen Vertreter allerdings nicht auf diese Leistungsalternative hingewiesen, so dass die Klägerin und ihre gesetzlichen Vertreter nur die Möglichkeit gesehen haben, eine stationäre Hospizversorgung in Anspruch zu nehmen und einen entsprechenden Zuschuss zur stationären Hospizversorgung nach § 39a SGB V von der Beklagten zu verlangen.

36: Nach § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, im Rahmen der Verträge nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V Anspruch auf einen Zuschuss zu stationären oder teilstationären Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann.

37: In § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V ist geregelt, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung nach § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V vereinbart. Nach § 39 a Abs. 1 Satz 5 SGB V ist dabei den besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen ausreichend Rechnung zu tragen.

38: Wie sich aus der Regelung in § 39 a Abs. 2 Satz 3 SGB V erkennen lässt, handelt es sich bei einer Hospizleistung nach der Intention des Gesetzgebers um eine Sterbebegleitung. Dies ergibt sich im Übrigen auch aus der Gesetzessystematik sowohl im Bereich des SGB V als auch im Bereich des Elften Buchs Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI). Nach den genannten Regelungswerken steht die Hospizleistung sowohl neben den Leistungen der Pflegeversicherung, deren Intention es ist, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Hilfe angewiesen sind (§ 1 Abs. 3 SGB XI) und deren Bedarf an Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung hiermit im Wesentlichen abgedeckt werden soll (§ 4 SGB XI), als auch neben den in § 27 Abs. 1 SGB V aufgeführten Krankenbehandlungsleistungen, bei denen die Hospizversorgung ausdrücklich nicht mit aufgeführt ist. Ein entsprechender Anspruch des Versicherten auf eine Hospizleistung kann sich daher, da hiermit eine von den übrigen Vorschriften nicht erfasste Leistung angeboten werden soll, nur aus dem besonderen Hospizgedanken ergeben. Selbst wenn der Gesetzgeber dies bei der Ausgestaltung der Norm nur ansatzweise zum Ausdruck gebracht hat, in dem er im Gesetzestext für den Bereich der ambulanten Hospizversorgung von der Gewährung einer qualifizierten Sterbebegleitung spricht (§ 39 a Abs. 2 SGB V), ergibt sich dies - wie oben dargelegt - aus dem Gesamtkontext der Normen des SGB V sowie SGB XI, nach denen es sich schon rein logisch um eine über die genannten Normen des SGB XI und der Krankenbehandlung in § 27 SGB V hinausgehende Leistung handeln muss, die sich sowohl von ihren Voraussetzungen als auch ihrem Leistungsinhalt von diesen unterscheiden muss.

39: Anspruchsvoraussetzung für eine stationäre Hospizleistung ist mithin zur Überzeugung der Kammer, dass bei einem Versicherten ein gesundheitliche Zustand besteht, der eine Behandlung erfordert, die über eine übliche Krankenbehandlung mit Schmerzmitteln, der Versorgung mit Antikonvulsiva und anderen medizinischen Maßnahmen, die im Falle einer Cerebralparese zum Einsatz kommen, hinausgeht und die nach Auffassung der Kammer genau darin besteht, dass der gesundheitliche Zustand eine entsprechende Sterbebegleitung erforderlich macht.

40: Diese für die Bejahung eines Hospizanspruchs verlangte Voraussetzung, steht nach Überzeugung der Kammer auch durchaus in Einklang mit den von den Klägervertretern zitierten Regelungen in § 2 Abs. 1a und § 2 Abs. 1 c in der „Rahmenvereinbarung nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“. Selbst wenn nämlich in § 2 Abs. 1a der genannten Rahmenvereinbarung als Anspruchsberechtigte diejenigen Versicherten genannt sind, die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung haben, die sich bei Kindern jedoch auch ausdrücklich auf mehrere Jahre erstrecken kann, ist hiermit zur Überzeugung der Kammer nur den Besonderheiten des Sterbeprozesses von Kindern Rechnung getragen worden, deren körperliche Entwicklung im Verhältnis zu einer totbringenden Erkrankung dazu führen kann, dass der Sterbeprozess nicht immer geradlinig verläuft, als er von Phasen des kurz bevorstehenden Todes und dann eines plötzlich wieder aufflammenden Lebens geprägt sein und sich daher tatsächlich über einen längeren Zeitraum von mehreren Jahren erstrecken kann.

41: Die Kammer vermag also hierin keinen Hinweis darauf zu erkennen, dass bei einem Kind auf das Erfordernis eines gesundheitlichen Zustandes einer letzten Lebensphase verzichtet werden kann.

42: Eine andere Betrachtungsweise würde nach Ansicht der Kammer dazu führen, dass die hierfür extra ausgerichteten Kinder-Hospizeinrichtungen im erheblichen Umfang auch von schwerbehinderten Kindern, deren Lebenserwartung aufgrund ihrer schweren Erkrankungen regelhaft auch stets begrenzt ist, ausgelastet würden und im Hinblick auf diese Auslastung eine Versorgung derjenigen Kinder nicht mehr gewährleistet werden könnte, die sich tatsächlich in einer letzten Lebensendphase befinden und die gerade der besonderen Betreuung durch eine entsprechende Hospizeinrichtung im Angesicht des nahenden Todes bedürften.

43: Die Klägerin befand sich jedoch nach ausdrücklichen Erkundigungen bei den sie behandelnden Ärzten im streitentscheidenden Zeitraum nicht in einer Lebensendphase, so dass weder sie noch ihre Familie einer besonderen Betreuung im Sinne einer Sterbebegleitung bedurften.

44: Selbst wenn man - entgegen der Auffassung der Kammer - bei dem Versicherten nicht das Vorliegen einer Lebensendphase verlangen sollte, sondern es für einen Anspruch auf eine Hospizleistung auch genügen ließe, dass der Versicherte unheilbar an einer progredient verlaufenden Erkrankung leidet, wären nach Ansicht der Kammer die Voraussetzungen in § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht erfüllt.

45: Nach der genannten Norm haben Versicherte nämlich nur dann einen Anspruch auf einen Zuschuss zu einer stationären oder teilstationären Versorgung in Hospizen, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann.

46: Zur Überzeugung der Kammer setzt dies nach der Intention der Norm - gerade auch in Abgrenzung zu Leistungen der Pflegeversicherung oder auch in Abgrenzung zu den Ansprüchen der Betreuungspersonen gegenüber ihrer eigenen Krankenkasse - voraus, dass sich aus einem im Zustand des Versicherten liegendem gesundheitlichen Umstand ergibt, dass eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie nicht mehr erbracht werden kann. Es genügt dagegen nicht, dass die pflegenden Personen - aufgrund ihrer Erschöpfung - diese Pflege nicht mehr leisten können, wie dies als Grund für die Notwendigkeit der stationären Hospizversorgung durch die behandelnden Ärzte der Klägerin dargelegt worden ist.

47: Hinweise darauf, dass sich der Gesundheitszustand der Klägerin derart verschlechtert hätte, dass alleine aus diesen Gründen eine stationäre Hospizbetreuung im streitentscheidenden Zeitraum erforderlich gewesen wäre, lassen sich in Anbetracht der klaren Angaben der behandelnden Ärzte der Versicherten gerade nicht finden.

48: Sofern die Klägervertreter unter Hinweis auf § 2 Abs. 1 c der „Rahmenvereinbarung nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“, in der bestimmt ist, dass bei erkrankten Kindern der Entlastung des Familiensystems bereits ab Diagnosestellung eine besondere Bedeutung zukomme, der Auffassung sind, dass dies nur so ausgelegt werden könne, dass einer Familie, die ein Kind mit begrenzter Lebenserwartung habe, auf Dauer jährlich eine Entlastungsversorgung zustehe, vermag die Kammer dies der genannten Regelung nicht zu entnehmen. Vielmehr kann die Kammer in der sehr vage formulierten Bestimmung der Rahmenvereinbarung nur erkennen, dass eine Kinderhospizeinrichtung auch und insbesondere einer Entlastung des Familiensystems eines erkrankten Kindes ein besonderes Augenmerk schenken muss. Aus Sicht des Gerichts lässt sich aus der gewählten Formulierung der genannten Regelung jedoch kein konkreter Leistungsanspruch der übrigen Familienmitglieder eines Versicherten mit begrenzter Lebenserwartung hieraus ableiten. Die Formulierung bringt vielmehr nur zum Ausdruck, dass auch den übrigen Familienmitglieder eines schwer erkrankten Kindes wegen der hiermit verbundenen gerade psychisch sehr belastenden Situation Rechnung getragen werden soll und daher auch eine entsprechende Betreuung für diese Familienmitglieder in den Kinderhospizen angeboten werden soll. Aus der genannten Regelung umgekehrt einen Anspruch auf eine regelmäßige physische und psychische Entlastung der Familie eines betroffenen Versicherten herauszulesen, hält das Gericht für nicht überzeugend. In Anbetracht des oben erwähnten Normgefüges, das ausdrücklich Vorschriften über die Gewährleistung einer ausreichenden Pflege von pflegebedürftigen Menschen vorsieht, erscheint eine solche Auslegung der Vereinbarung kaum vertretbar.

49: Im Ergebnis vermag die Kammer daher keinen Anspruch der Versicherten im Hinblick auf einen Zuschuss zur durchgeführten stationären Hospizversorgung nach § 39 a SGB V zu erkennen.

50: Der Anspruch auf Übernahem der Kosten der durchgeführten stationären Hospizversorgung ergibt sich zur Überzeugung der Kammer jedoch unter dem Aspekt eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs, also eines nach der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entwickelten Rechtsinstituts (m.w.Nachw. Urteil des BSG vom 27.06.2012 - B 12 KR 11/10 R, zit. in Breith. 2013, 395ff und juris, Rz. 29).

51: Voraussetzung eines solchen sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs ist zunächst, (1.) dass der Sozialleistungsträger eine ihm aufgrund Gesetzes oder eines bestehenden Sozialrechtsverhältnisses obliegende Pflicht (insbesondere zur Auskunft und Beratung) verletzt hat. (2.) Ferner muss zwischen der Pflichtverletzung des Sozialleistungsträgers und dem Nachteil des Betroffenen ein ursächlicher Zusammenhang bestehen und schließlich muss (3.) der durch pflichtwidriges Verwaltungshandeln eingetretene Nachteil durch eine zulässige Amtshandlung beseitigt werden können (siehe ebenda sowie Urteil des BSG vom 01.04.2004 - B 7 AL 36/03 R - zit. in juris, Rz.: 14 m.w.Nachw.).

52: Wie das BSG in einem Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R, zit. in BSGE 96, 161 ff ausdrücklich dargelegt hat, erfüllen die Krankenkassen ihre in §§ 13 ff Erstes Buch Sozialgesetzbuch - Allgemeiner Teil - (SGB I) dargelegte Pflicht zur Aufklärung, Beratung und Auskunft vor dem Hintergrund eines unübersichtlichen Leistungsangebotes nur dann, wenn sie ihrem Versicherten einen konkreten Weg aufzeigen, der zu der gesetzlich möglichen Leistung führt, die der Versicherte begehrt, insbesondere dann, wenn sich aus dem Verhalten des Versicherten erkennen lässt, dass er über die gesetzlichen Möglichkeiten nicht ausreichend informiert ist.

53: Aus den vorliegenden Umständen ergibt sich, dass die gesetzlichen Vertreter der Klägerin mangels für sie erkennbarer alternativer Leistungsangebote, erneut eine stationäre Hospizversorgung im Winter 2012/2013 angetreten haben, obwohl ihnen bereits durch die Ablehnung der Maßnahme im Sommer 2012 durch die Beklagte bekannt war, dass dies mit einem hohen Kostenrisiko für sie verbunden gewesen ist. Aus den Unterlagen ergibt sich zwar, dass die Beklagte die gesetzlichen Vertreter darauf hingewiesen hatte, dass sie einen Antrag auf eine Kurzzeitpflege für die Klägerin stellen könnten, jedoch wurden sie nicht auf die Möglichkeit hingewiesen, einen eigenen Rehabilitationsantrag im Sinne einer Eltern-Kind-Maßnahme nach § 41 SGB V zu stellen oder einen solchen für die Klägerin zu stellen.

54: Diese auf einem Pflichtverstoß der Beklagten beruhende, mangelnde Aufklärung über alternative Leistungsangebote, die medizinisch nach den Unterlagen zu einer von der Klägerin und ihrer Familie erstrebten und auch notwendigen Versorgung und einem Aufbau der körperlichen Ressourcen geführt hätten, hat unstreitig zu der Kostenbelastung der Klägerin und ihren gesetzlichen Vertretern geführt. Auch kann der durch das pflichtwidrige Verwaltungshandeln eingetretene Nachteil durch eine zulässige Amtshandlung beseitigt werden, nämlich dergestalt, dass der Klägerin die Kosten für eine ihr (bzw. ihren gesetzlichen Vertretern) zustehende Eltern-Kind-Maßnahme nach § 41 SGB V - dessen Voraussetzungen nach den Unterlagen nämlich vorgelegen haben - zu erstatten sind.

55: Sofern das BSG ein Eingreifen eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruch zur Gewährung einer Kostenerstattung unter Hinweis auf die abschließenden Regelungen zur Kostenerstattung durch die gesetzlichen Vorschriften in § 13 Abs. 3 SGB V und § 15 SGB IX ablehnt (Urteile des BSG vom 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R, zit. in BSGE 99, 180 ff sowie vom 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R -, zit in juris Rz. 19), kann dies im Hinblick auf einen Beratungs-, Aufklärungs- und Auskunftsfehler einer Beklagten zum Aufzeigen eines rechtlich gangbaren Wegs um im Rahmen diverser Leistungsangebote, dasjenige Leistungsangebot auszuwählen, dessen Ziel rechtlich erreicht werden könnte, nicht überzeugen. Denn nimmt der Versicherte aufgrund einer fehlerhaften bzw. mangelhaften Beratung eine Leistung in Anspruch, auf die er - wie im konkreten Fall - tatsächlich keinen Anspruch hat, während die Voraussetzungen für ein anderes Leistungsangebot, das dem Begehren des Versicherten in ähnlicher Weise gerecht würde und dessen Voraussetzungen rechtlich unproblematisch zu bejahen wären, blieben bei Festhalten an diesen Grundsätzen des BSG, ein entsprechend weitgreifender Beratungsfehler der Beklagten ohne Folgen für die Beklagte, während der Versicherte den Beratungsschaden zu tragen hätte, was dem Grundgedanken des sozialrechtlichen Herstellungsanspruch im Ergebnis widerspricht.

56: Nach alledem hat die Klage unter dem Aspekt eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs Erfolg.

57: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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Lastenausgleichsgesetz - LAG

Wohnungseigentumsgesetz - WEG

SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt 1. Ärztliche Behandlung einsc

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bei uns veröffentlicht am 26.06.2013

Sozialgericht Koblenz

weitere Fundstellen ... Diese Entscheidung wird zitiert Tenor 1. Der Antrag wird abgelehnt. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Gründe I. 1 Die Mutter als gesetzliche Vertreterin der minderjährigen Antrag

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 27.06.2012

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. April 2010 und das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 24. April 2009 aufgehoben.

RechtsgebieteArbeitnehmerüberlassung Arbeitsunfähigkeit / Krankheit Verkehrssicherungspflicht Sozialrecht Versicherungsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen

(1) Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, haben im Rahmen der Verträge nach Satz 4 Anspruch auf einen Zuschuß zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann. Die Krankenkasse trägt die zuschussfähigen Kosten nach Satz 1 unter Anrechnung der Leistungen nach dem Elften Buch zu 95 Prozent. Der Zuschuss darf kalendertäglich 9 Prozent der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten Buches nicht unterschreiten und unter Anrechnung der Leistungen anderer Sozialleistungsträger die tatsächlichen kalendertäglichen Kosten nach Satz 1 nicht überschreiten. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Hospize maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere über Art und Umfang der Versorgung nach Satz 1. Dabei ist den besonderen Belangen der Versorgung in Kinderhospizen und in Erwachsenenhospizen durch jeweils gesonderte Vereinbarungen nach Satz 4 ausreichend Rechnung zu tragen. In den Vereinbarungen nach Satz 4 sind bundesweit geltende Standards zum Leistungsumfang und zur Qualität der zuschussfähigen Leistungen festzulegen. Der besondere Verwaltungsaufwand stationärer Hospize ist dabei zu berücksichtigen. Die Vereinbarungen nach Satz 4 sind mindestens alle vier Jahre zu überprüfen und an aktuelle Versorgungs- und Kostenentwicklungen anzupassen. In den Vereinbarungen ist auch zu regeln, in welchen Fällen Bewohner einer stationären Pflegeeinrichtung in ein stationäres Hospiz wechseln können; dabei sind die berechtigten Wünsche der Bewohner zu berücksichtigen. Der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In den über die Einzelheiten der Versorgung nach Satz 1 zwischen Krankenkassen und Hospizen abzuschließenden Verträgen ist zu regeln, dass im Falle von Nichteinigung eine von den Parteien zu bestimmende unabhängige Schiedsperson den Vertragsinhalt festlegt. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen.

(2) Die Krankenkasse hat ambulante Hospizdienste zu fördern, die für Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung und keiner stationären oder teilstationären Versorgung in einem Hospiz bedürfen, qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleitung in deren Haushalt, in der Familie, in stationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen oder der Kinder- und Jugendhilfe erbringen. Satz 1 gilt entsprechend, wenn ambulante Hospizdienste für Versicherte in Krankenhäusern Sterbebegleitung im Auftrag des jeweiligen Krankenhausträgers erbringen. Voraussetzung der Förderung ist außerdem, dass der ambulante Hospizdienst

1.: mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeitet sowie
2.: unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines Krankenpflegers oder einer anderen fachlich qualifizierten Person steht, die über mehrjährige Erfahrung in der palliativ-medizinischen Pflege oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügt und eine Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen kann.

Der ambulante Hospizdienst erbringt palliativ-pflegerische Beratung durch entsprechend ausgebildete Fachkräfte und stellt die Gewinnung, Schulung, Koordination und Unterstützung der ehrenamtlich tätigen Personen, die für die Sterbebegleitung zur Verfügung stehen, sicher. Die Förderung nach Satz 1 erfolgt durch einen angemessenen Zuschuss zu den notwendigen Personal- und Sachkosten. Der Zuschuss bezieht sich auf Leistungseinheiten, die sich aus dem Verhältnis der Zahl der qualifizierten Ehrenamtlichen zu der Zahl der Sterbebegleitungen bestimmen. Die Ausgaben der Krankenkassen für die Förderung nach Satz 1 betragen je Leistungseinheit 13 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 Absatz 1 des Vierten Buches, sie dürfen die zuschussfähigen Personal- und Sachkosten des Hospizdienstes nicht überschreiten. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten Hospizdienste maßgeblichen Spitzenorganisationen das Nähere zu den Voraussetzungen der Förderung sowie zu Inhalt, Qualität und Umfang der ambulanten Hospizarbeit. Dabei ist den besonderen Belangen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie der Versorgung von Erwachsenen durch ambulante Hospizdienste durch jeweils gesonderte Vereinbarungen nach Satz 8 Rechnung zu tragen. Zudem ist der ambulanten Hospizarbeit in Pflegeeinrichtungen nach § 72 des Elften Buches Rechnung zu tragen. Es ist sicherzustellen, dass ein bedarfsgerechtes Verhältnis von ehrenamtlichen und hauptamtlichen Mitarbeitern gewährleistet ist, und dass die Förderung zeitnah ab dem Zeitpunkt erfolgt, in dem der ambulante Hospizdienst zuschussfähige Sterbebegleitung leistet. Die Vereinbarung ist mindestens alle vier Jahre zu überprüfen und an aktuelle Versorgungs- und Kostenentwicklungen anzupassen. Pflegeeinrichtungen nach § 72 des Elften Buches sollen mit ambulanten Hospizdiensten zusammenarbeiten.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 42 Kurzzeitpflege

1.: für eine Übergangszeit im Anschluß an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder
2.: in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

(2) Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1 774 Euro im Kalenderjahr. Der Leistungsbetrag nach Satz 2 kann um bis zu 1 612 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 auf insgesamt bis zu 3 386 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 angerechnet.

(3) Abweichend von den Absätzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege in begründeten Einzelfällen bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. § 34 Abs. 2 Satz 1 findet keine Anwendung. Sind in dem Entgelt für die Einrichtung Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen enthalten, ohne gesondert ausgewiesen zu sein, so sind 60 vom Hundert des Entgelts zuschussfähig. In begründeten Einzelfällen kann die Pflegekasse in Ansehung der Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Aufwendungen für Investitionen davon abweichende pauschale Abschläge vornehmen.

(4) Abweichend von den Absätzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, wenn während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich ist.

Sozialgericht Koblenz Beschluss, 26. Juni 2013 - S 8 KR 352/13 ER

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Diese Entscheidung wird zitiert

Tenor

: 1. Der Antrag wird abgelehnt.

: 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

: I.

1: Die Mutter als gesetzliche Vertreterin der minderjährigen Antragstellerin begehrt mit dem vorliegenden einstweiligen Rechtsschutzverfahren, die Antragsgegnerin sinngemäß zu verpflichten, der Antragstellerin einen Zuschuss für den im Zeitraum vom 29.06.2013 bis zum 13.07.2013 im Kinderhospiz in T. geplanten stationären Hospizaufenthalt zu gewähren.

2: Die im … 2000 geborene Antragstellerin leidet unter einer unheilbar und progredient verlaufenden infantilen Cerebralparese mit Tetraspastik, einer Epilepsie sowie einer multifokalen rekurrierenden Osteomyelitis (also einer Knochenmarksentzündung) bei daneben bestehender Windeldermatitis.

3: Die Antragstellerin hatte durch ihre Mutter bereits im April 2012 einen Antrag auf Kostenbewilligung für einen stationären Hospizaufenthalt bei der Antragsgegnerin gestellt (vgl. Blatt (Bl.) 7 + 1 d. Verwaltungsakte (VwA)). Ungeachtet der Tatsache, dass eine Entscheidung durch die Antragsgegnerin nicht rechtzeitig vorlag, trat die Antragstellerin dennoch Ende Juni 2012 den stationären Aufenthalt im Kinder- und Jugendhospiz in T. an (vgl. Bl. 3 d. VwA). Die Stiftung Kinderhospiz … e.V., die Trägerin des genannten Kinderhospizes ist, wandte sich daraufhin im Juli 2012 an die Antragsgegnerin mit der Bitte den Zuschuss zu den Kosten des stationären Hospizaufenthaltes der Antragstellerin zu übernehmen (vgl. Bl. 3 d. VwA). Die Antragsgegnerin schaltete daraufhin den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein. Dieser legte eine Stellungnahme des Herrn Dr. D. vom 04.07.2012 vor (vgl. Bl. 5 f. d. VwA). Hierin gab der genannte Arzt an, dass im konkreten Fall der Antragstellerin eine verminderte Lebenserwartung "nur" bedeuten würde, dass es bei ihr aufgrund der bestehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen immer wieder zu Komplikationen kommen könne, wie z.B. einer Pneumonie, die im Einzelfall auch zum Tode führen könne, nur insoweit sei die Lebenserwartung gegenüber einem gleichartigen gesunden Kollektiv verkürzt. Es bedeute jedoch nicht, dass konkret ein Krankheitsstadium vorliege, das zwangsläufig in absehbarer Zeit zum Tode führe. Da eine Heilung nicht möglich sei, verbleibe zwar nur eine palliative, symptomorientierte Behandlung als Option, jedoch sei bisher 2012 keine richtungweisende Verschlechterung eingetreten.

4: Die Antragsgegnerin lehnte daraufhin mit Bescheid vom 12.10.2012 (Bl. 7 d. VwA) eine Übernahme der Hospizkosten unter Hinweis darauf ab, dass eine Hospizpflege eine Finalpflege darstelle. Der Aufenthalt der Antragstellerin würde im konkreten Fall zudem vorrangig der Entlastung der Pflegepersonen dienen und stelle insoweit einen Anspruch auf Leistungen gegenüber der Pflegeversicherung (und nicht der Krankenversicherung) dar.

5: Hiergegen erhob die Mutter der Antragstellerin mit der Begründung Widerspruch, dass es für Kinder Sonderregelungen im Rahmen der Hospizversorgung gebe, denen die Antragsgegnerin nicht hinreichend Rechnung getragen habe (Bl. 8 d. VwA). Aus der Verwaltungsakte wird nicht ersichtlich, ob über diesen Widerspruch schon im Wege eines Widerspruchbescheides entschieden worden ist.

6: Aus der Verwaltungsakte ergibt sich jedoch, dass die Antragstellerin bzw. ihre gesetzliche Vertreterin - also ihre Mutter - durch die Vorlage einer „Verordnung von häuslicher Krankenpflege(?)“ durch die Internisten Herren Dres. J. und K. aus N. vom 29.11.2012 erneut einen Anlauf starteten, eine Kostenbewilligung für einen stationären Kinderhospizaufenthalt im Zeitraum von Dezember 2012 bis Januar 2013 zu erhalten(Bl. 12 ff. d. VwA). Im Rahmen dieses von der Stiftung Kinderhospiz Mitteldeutschland Nordhausen e.V. mit initiierten Antrags (vgl. Bl. 16 d. VwA) gaben die soeben erwähnten behandelnden Ärzte auf einem Vordruck der „Bescheinigung eines Arztes über die Notwendigkeit der stationären Hospizpflege“ (Bl. 15 ff. d. VwA) an, dass die Antragstellerin unter Krampfanfällen und einer Schmerzsymptomatik bei chronischer Knochenhautentzündung in der LWS und chronischer Verstopfung bei Spastik leide. Es bestünde eine dringende Notwendigkeit der Entlastung der Pflegepersonen, da diese ansonsten ausfallen könnten und die häusliche Krankenpflege nicht mehr gesichert wäre. Zudem sei die Schmerzsymptomatik der Antragstellerin sehr belastend (Bl. 13 d. VwA).

7: Die Antragsgegnerin schaltete daraufhin erneut den MDK ein. In der daraufhin vom MDK vorgelegten Stellungnahme durch Herrn Dr. L. vom 17.12.2012 (Bl. 23 ff d. VwA) bleib der MDK weitgehend bei seiner schon bisher dargelegten Auffassung. Jedoch wies er darauf hin, dass bei einem symptomatischen Anfallsleiden – wie bei der Antragstellerin – Aspirationen oft unumgänglich seien und daher wegen des erhöhten Überwachungsaufwandes in diesem Einzelfall eine Entlastungsversorgung in einem Kinderhospiz sozialmedizinisch vertretbar erscheine, sofern sich keine Kinderkurzzeitpflege von der Pflegeversicherung erlangen ließe. Generell sei eine Hospizpflege aber auch bei Kindern als eine finale Pflege gedacht.

8: Da eine Entscheidung der Antragsgegnerin nicht erfolgte, nahm die Antragstellerin dennoch die Hospizpflege im Zeitraum vom 20.12.2012 bis zum 04.01.2013 im Kinder- und Jugendhospiz in T. in Anspruch. Das genannte Hospiz stellte der Antragsgegnerin daraufhin im Januar 2013 einen Betrag für die 15 Tage des stationären Aufenthaltes in Höhe von 3.804,90 Euro in Rechnung (Bl. 28 d. VwA).

9: Mit einem Bescheid vom 27.03.2013 (Bl. 29 d. VwA) lehnte die Beklagte auch diesen Antrag unter Hinweis auf die fehlenden Voraussetzungen des § 39a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) ab.

10: Auch hiergegen erhob die Mutter der Antragstellerin fristgerecht Widerspruch (Bl. 30, 31 und 32 d. VwA), ohne dass aus der Verwaltungsakte erkennbar ist, das über diesen bisher entschieden worden ist.

11: Mit einem am 05.06.2013 bei dem Sozialgericht (SG) Koblenz eingegangenen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz begehrt die Antragstellerin – wie bereits dargelegt - die Antragsgegnerin zur Gewährung eines im Zeitraum vom 29.06.2013 bis zum 13.07.2013 im Kinder- und Jugendhospiz in T. geplanten stationären Hospizaufenthalt zu verpflichten. Hierfür haben die Rechtsanwälte der Antragstellerin einen von dem behandelnden Internisten Herrn Dr. K. am 10.05.2013 gestellten Antrag vorgelegt (Bl. 9 ff d. Gerichtsakte (GA)), in dem nunmehr an weiteren Diagnosen noch starke Kopfschmerzen der Antragstellerin sowie eine Optikusatrophie beidseits (also eine Rückbildung des Sehnervs) angegeben wurde sowie einen Hinweis darauf, dass die Epilepsie schwer einstellbar sei und eine schwere Verstopfung bestehe.

12: Die Rechtsanwälte der Antragstellerin sind der Ansicht, dass sowohl ein Anordnungsanspruch als auch ein Anordnungsgrund bestünde. Der Anordnungsanspruch ergebe sich aus § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit der „Rahmenvereinbarung nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“ in der Fassung vom 14.04.2010. Anspruchsberechtigt seien nach § 2 Abs. 1 a der genannten Rahmenvereinbarung Versicherte, die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung hätten, die sich bei Kindern jedoch auch ausdrücklich auf Jahre erstrecken könne. Insoweit sei es rechtsfehlerhaft, wenn die Antragsgegnerin die Leistung mit der Begründung ablehne, dass ein Hospiz eine Einrichtung darstelle, in der lediglich unheilbare Kranke in der letzten Lebensphase im Sinne einer menschenwürdigen Sterbebegleitung eine entsprechende Versorgung erfahren könnten, da diese Sichtweise nicht den Kinderhospizeinrichtungen gerecht würde. Diese Kinderhospize seien auf die besonderen Bedürfnissen und Wünschen von Kindern mit lebenslimitierenden Erkrankungen und ihren Familien eingerichtet. Davon, dass eine Inanspruchnahme eines Kinderhospizes nur eingeschränkt, und zwar in der letzten Lebensphase, zur Verfügung stehen solle, käme in der Rahmenvereinbarung gerade nicht zum Ausdruck. Vielmehr sei dort in § 2 Abs. 1 c ausdrücklich geregelt, dass bei erkrankten Kindern der Entlastung des Familiensystems bereits ab Diagnosestellung eine besondere Bedeutung zukomme. Dies bedeute, dass durch die jährlich vierwöchige Versorgung in einem Kinderhospiz sowohl dem betroffenen Kind als auch seiner Familie die entsprechend in dieser Einrichtung gewährte Unterstützung zu Gute kommen solle (Bl. 1 ff + 68 ff d. GA). Es bestehe auch ein Anordnungsgrund, da die Maßnahme schon in zeitlich kurzer Nähe ab dem 06.07.2013 durch Reservierung in der entsprechenden Einrichtung in Anspruch genommen werden solle und die Antragsgegnerin bereits seit geraumer Zeit nicht über die entsprechenden Anträge der Antragstellerin entschieden habe. Die Antragstellerin selber sei aufgrund ihrer wirtschaftlichen Verhältnisse nicht in der Lage, die anfallenden Kosten in Höhe von 3.000,00 – 4.000,00 Euro aus eigenen Mitteln vorzulegen.

13: Die Antragsgegnerin hat zunächst mitgeteilt, dass ihr der Antrag von Mai 2013 bisher noch gar nicht vorgelegen habe (Bl. 52 ff d. GA). Sie ist der Auffassung, dass der Antrag abzulehnen sei. Ein Kostenzuschuss aus Leistungen der Pflegeversicherung habe im konkreten Fall auszuscheiden, da diese Leistungen (also eine Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege) weitgehend aufgebraucht seien. Ein Anspruch auf einen Zuschuss zur palliativ- medizinischen oder palliativ-pflegerischen Versorgung nach § 39 a SGB V für einen stationären Hospizaufenthalt habe auszuscheiden, da dieser nur dann in Betracht kommen könne, wenn eine bedarfsgerechte Palliativversorgung im Haushalt oder der Familien der Versicherten nicht mehr erbracht werden könne, was im konkreten Fall nicht ersichtlich sei. Nach den vorliegenden Unterlagen handele es sich nicht um eine Finalpflege, sondern um eine Familienentlastung., weshalb eine Hospizversorgung auszuscheiden habe.

: II.

14: Der zulässige Antrag hat in der Sache keinen Erfolg.

15: Nach § 86b Abs. 2 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) sind einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Im Rahmen der zur Feststellung dieser Voraussetzungen zu treffenden Interessenabwägung kommt den Erfolgsaussichten des Rechtsbehelfs in der Hauptsache eine entscheidende Bedeutung zu. Dies gilt umso mehr, wenn der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung letztlich auf eine Vorwegnahme der Hauptsache abzielt, wie dies im konkreten Fall gegeben ist. Der Erlass einer die Hauptsache vorwegnehmenden einstweiligen Anordnung ist zwar wegen des Gebots zur Gewährung effektiven Rechtsschutzes (Art. 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG)) nicht von vornherein ausgeschlossen, muss jedoch die Ausnahme bleiben. Grundsätzlich kann der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nur dann zum Erfolg führen, wenn der geltend gemachte Anspruch (das heißt der Anordnungsanspruch) bei einer summarischen Überprüfung der Sach- und Rechtslage als hinreichend wahrscheinlich begründet angesehen werden kann (vgl. Keller im Kommentar zum SGG von Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, 10. Aufl., § 86 b Rz. 29) und zum anderen auch ein Anordnungsgrund besteht, das heißt, dem Betroffenen ein Zuwarten auf die Entscheidung in der Hauptsache im Klageweg nicht zumutbar ist, bzw. - sofern ein Fall der Vorwegnahme der Hauptsache vorliegt – durch ein Unterbleiben der begehrten Anordnung für den Betroffenen Nachteile drohen, die schlechthin unzumutbar sind. Hierbei hat das Gericht bei einer Entscheidung, durch die das Grundrecht auf Leben und auf körperliche Unversehrtheit betroffen wird – also Artikel 2 Abs. 2 Satz 1 des Grundgesetzes (GG) tangiert wird – wie dies vorliegend der Fall ist – bei der Prüfung der Erfolgsaussichten einen höheren Sorgfaltsmaßstab anzulegen, weil auch eine Folgenabwägung zu erfolgen hat (vgl. Entscheidung des BVerfG vom 22.11.2002 - 1 BvR 1586/02 -, zit. in NJW 2003, Seite 1236 sowie Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Schleswig-Holstein vom 24.09.2007 - L 5 KR 504/07 KR ER – und des LSG Berlin-Brandenburg vom 01.012.2005 - L 1 B 1039/05 KR ER -).

16: Nach Maßgabe dieser Grundsätze ist der Eilantrag der Antragstellerin vorliegend im Ergebnis abzulehnen.

17: Zunächst ist der Antrag der Antragstellerin dahingehend auszulegen, dass nicht die Gewährung eines stationären Aufenthaltes in einem Kinderhospiz begehrt wird, sondern - wie es das Gesetz alleine in § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V vorsieht - ein Zuschuss zu einer Hospizversorgung begehrt wird. Unter Berücksichtigung einer analogen Anwendung des § 123 SGG, in dem geregelt ist, dass das Gericht über die vom Kläger erhobenen Ansprüche entscheidet, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein, ist das Gericht auch im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes gehalten, Anträge so auszulegen, dass sie die Betroffen zu ihrem Ziel führt (vgl. Keller im Kommentar zum SGG von Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, 9. Aufl., § 123 Rz. 3).

18: Die Gewährung des mithin begehrten Zuschusses zum stationären Hospizaufenthaltes im Wege des Erlasses einer einstweiligen Anordnung stellt eine klassische Vorwegnahme der Hauptsache dar. Die Antragstellerin würde nämlich im einstweiligen Rechtsschutz bereits dasjenige erreichen, was eigentlich erst nach einer Klärung der Rechts- und Sachlage im Rahmen eines Hauptsacheverfahrens (also eines Klageverfahrens) erlangt werden könnte. Eine solche Vorwegnahme der Hauptsache im einstweiligen Rechtsschutzverfahren kann jedoch - wie soeben erwähnt - nur unter engen Voraussetzungen in Betracht kommen. Diese Voraussetzungen sind hier jedoch nicht gegeben, da die Gewährung des Zuschusses für einen stationären Kinderhospizaufenthalt im Falle der Antragstellerin als derzeit überwiegend unwahrscheinlich anzusehen ist und sich auch aus der Folgenabwägungen keine Hinweise darauf erkennen lassen, dass im Falle der Nichtgewährung der begehrten Leistung ein irreversibler, die Grundrechte tangierender Schaden eintreten würde.

19: Anspruchsgrundlage für die von der Antragstellerin begehrte Gewährung eines Zuschusses zu einem stationären Kinderhospizaufenthaltes ist § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V. Hiernach haben Versicherte, die keiner Krankenhausbehandlung bedürfen, im Rahmen der Verträge nach Satz 4 (des § 39 a Abs. 1 SGB V) einen Anspruch auf einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen, in denen palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erbracht werden kann.

20: Wie sich auch schon aus dem Wortlaut des Gesetzestextes in § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V ergibt, der in der Normhierarchie über den „Rahmenvereinbarung nach § 39 a Abs. 1 Satz 4 SGB V über Art und Umfang sowie Sicherung der Qualität der stationären Hospizversorgung“ in der Fassung vom 14.04.2010 (folgend nur noch als „Rahmenvereinbarung“ bezeichnet) steht, kommt ein entsprechender Zuschuss zu einer stationären Versorgung in einem Hospiz erst dann in Betracht, wenn eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht mehr erbracht werden kann.

21: Unabhängig von der vorliegend geführten Diskussion, ob ein stationärer Hospizaufenthalt immer erst in einer letzten Lebensphase gewährt werden kann, also im Ergebnis eine Sterbebegleitung darstellt, wofür im Ergebnis die gesetzliche Regelung in § 39 a Abs. 2 SGB V spricht, in dem die einer stationären Hospizversorgung vorrangig zu gewährende ambulante Hospizversorgung geregelt ist und in dem stets davon ausgegangen wird, dass es sich bei einer Hospizversorgung letztlich um eine Sterbebegleitung handelt, ist ein Anspruch auf Gewährung zu einem Zuschuss zu einer stationären Hospizversorgung nach dem klaren Gesetzeswortlaut erst dann möglich, wenn aus medizinischen Gründen, die die Person des Versicherten und dessen Zustand betreffen, eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten (also der Antragstellerin) nicht mehr erbracht werden kann.

22: Im vorliegenden Fall ist der Antragsgegnerin zuzustimmen, dass sich in den Unterlagen keinerlei Hinweise darauf finden lassen, dass die ansonsten unbestritten üblicherweise erfolgende ambulante Versorgung der Antragstellerin im Haushalt ihrer Familie aus medizinischen Gründen (zum Beispiel durch eine sich krisenhaft verschlimmernde Erkrankungssituation der Antragstellerin) plötzlich dort nicht mehr möglich war bzw. ist.

23: Eine entsprechende Verschlimmerung der Krankheitssituation - die nach hier vertretender Auffassung sogar den Charakter einer sich dem Lebensende annähernden Situation aufweisen müsste - wird weder von den Ärzten noch den Eltern der Antragstellerin oder ihren Rechtsanwälten vorgetragen. Diese gehen vielmehr sogar ausdrücklich davon aus, dass der Antragstellerin als einem unheilbar kranken Versicherten mit einer begrenzten Lebenserwartung jährlich ein Anspruch auf Gewährung eines Zuschusses zu einem vierwöchigen stationären Kinderhospizaufenthalt zustehe und zwar praktisch ungeachtet der aktuellen gesundheitlichen Situation, der unzweifelhaft schwersterkrankten Antragstellerin. Ein solcher Anspruch lässt sich dem Gesetz in § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V hingegen nicht entnehmen (vgl. insoweit auch Beyer in juriPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 39a SGB V, Rz. 60, der ausdrücklich darlegt, dass auch bei Kindern eine stationäre Behandlung nur bei Krisensituationen in Betracht kommt.).

24: Zwar ist den Rechtsanwälten der Antragstellerin grundsätzlich darin zuzustimmen, dass bei Kindern von einer begrenzten Lebenserwartung auch dann auszugehen ist, wenn diese ggf. noch eine Lebenswartung von mehreren Jahren und nicht wie bei Erwachsenen nur von Tagen, Wochen oder wenigen Monaten aufweisen. Dies ändert jedoch nichts daran, dass nach dem Gesetz für die Gewährung eines Zuschusses zu einer stationären Hospizbehandlung bzw. Kinderhospizbehandlung es stets erforderlich ist, dass eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie nicht mehr möglich ist. Eine solche nicht mehr mögliche ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie vermag das Gericht im konkreten Fall nicht zu erkennen.

25: Entgegen den Angaben der Rechtsanwälte der Antragstellerin lässt sich eine solche Unmöglichkeit der ambulanten Versorgung im Haushalt oder Familie – so nachvollziehbar dies auch menschlich sein mag – nicht mit der Dauerbelastung der Eltern eines derart schwer beeinträchtigten Kindes begründen. Selbst wenn - wie sich aus der „Rahmenvereinbarung“ unter § 2 Abs. 1 c entnehmen lässt - bei der Frage, ob eine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie nicht ausreicht, bei erkrankten Kindern der Entlastung des Familiensystems bereits ab Diagnosestellung eine besondere Bedeutung zukommt, kann dies nicht dazu führen, dass, anders als in der gesetzlichen Regelung vorgesehen, der Grundsatz des Vorrangs der ambulanten vor einer stationären Versorgung sich nicht mehr an dem Zustand des Versicherten, sondern an der Belastung der Familie orientiert. Hiermit würde die „Rahmenvereinbarung“, sollte sie dergestalt ausgelegt werden, ihren erst durch das Gesetz geschaffenen Regelungsrahmen überschreiten. Einer solchen Auslegung vermag das Gericht daher nicht zu folgen. Vielmehr sind die Ausführungen unter § 2 Abs. 1 c der "Rahmenvereinbarung" zur Überzeugung dergestalt zu verstehen, dass bei der Frage, ob eine ambulante Versorgung im Haushalt oder in der Familie nicht ausreicht die Entlastung des Familiensystems gerade insoweit bereits ab Diagnosestellung mit zu berücksichtigen ist, als es oft die plötzlich niederschmetternde Diagnose einer unheilbar tödlichen Erkrankung eines Kindes ist, die das Kind und seine Familie im Zeitpunkt der Diagnosestellung überfordert und einer besonders "beginnenden" Sterbebegleitung bedarf. Zur Wahrung der gesetzlichen Regelung in § 39 a Abs. 1 Satz 1 SGB V ist aber auch in diesen Fällen, die Entlastung des Familiensystems stets nur mit zu berücksichtigen und kann das Erfordernis einer Zuspitzung der gesundheitlichen Situation - auch wenn diese nur psychischen Ursprungs ist - wie dies in der erwähnten Konstellation meist der Fall sein dürfte - des (sterbenden bzw. todgeweihten) Versicherten, der diese stationäre Aufnahme erforderlich macht, nicht ersetzen.

26: Die gesetzlichen Voraussetzungen für einen Anspruch auf einen Zuschuss zu einer stationären Hospizversorgung im Sinne des § 39 a SGB V vermag das Gericht derzeit bei der Antragstellerin mangels einer solchen krisenhaften Zuspitzung nicht zu erkennen.

27: Ein Antrag auf Gewährung einer Mutter- bzw. Vater-Kind-Maßnahme im Sinne des § 41 SGB V ist nicht gestellt worden und die beantragte Gewährung des Zuschusses zu einer stationären Hospizversorgung lässt sich auch nicht ohne Weiteres in einen solchen Antrag umdeuten oder auslegen, so dass das Gericht über die Voraussetzungen eines solchen Anspruchs nicht zu entscheiden braucht.

28: Da ein Anordnungsanspruch daher rein rechtlich als eher nicht gegeben erachtet werden kann, hat der Antrag im einstweiligen Rechtsschutz keinen Erfolg.

29: Die Kostenentscheidung beruht auf einer analogen Anwendung des § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

(1) Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 40 Absatz 2 Satz 1 und 4 gilt nicht; § 40 Absatz 2 Satz 5 und 6 gilt entsprechend.

(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen

1.: mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeitet sowie
2.: unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines Krankenpflegers oder einer anderen fachlich qualifizierten Person steht, die über mehrjährige Erfahrung in der palliativ-medizinischen Pflege oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügt und eine Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39a Stationäre und ambulante Hospizleistungen

1.: mit palliativ-medizinisch erfahrenen Pflegediensten und Ärzten zusammenarbeitet sowie
2.: unter der fachlichen Verantwortung einer Krankenschwester, eines Krankenpflegers oder einer anderen fachlich qualifizierten Person steht, die über mehrjährige Erfahrung in der palliativ-medizinischen Pflege oder über eine entsprechende Weiterbildung verfügt und eine Weiterbildung als verantwortliche Pflegefachkraft oder in Leitungsfunktionen nachweisen kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 1 Soziale Pflegeversicherung

(1) Zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit wird als neuer eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eine soziale Pflegeversicherung geschaffen.

(2) In den Schutz der sozialen Pflegeversicherung sind kraft Gesetzes alle einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Wer gegen Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, muß eine private Pflegeversicherung abschließen.

(3) Träger der sozialen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen; ihre Aufgaben werden von den Krankenkassen (§ 4 des Fünften Buches) wahrgenommen.

(4) Die Pflegeversicherung hat die Aufgabe, Pflegebedürftigen Hilfe zu leisten, die wegen der Schwere der Pflegebedürftigkeit auf solidarische Unterstützung angewiesen sind.

(5) In der Pflegeversicherung sollen geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der Pflegebedürftigkeit von Männern und Frauen und ihrer Bedarfe an Leistungen berücksichtigt und den Bedürfnissen nach einer kultursensiblen Pflege nach Möglichkeit Rechnung getragen werden.

(6) Die Ausgaben der Pflegeversicherung werden durch Beiträge der Mitglieder und der Arbeitgeber finanziert. Die Beiträge richten sich nach den beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder. Für versicherte Familienangehörige und eingetragene Lebenspartner (Lebenspartner) werden Beiträge nicht erhoben.

(7) Ein Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft gilt im Sinne dieses Buches als Familienangehöriger des anderen Lebenspartners, sofern nicht ausdrücklich etwas anderes bestimmt ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 4 Art und Umfang der Leistungen

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.

(2) Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst.

(3) Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Bundessozialgericht Urteil, 27. Juni 2012 - B 12 KR 11/10 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten werden das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. April 2010 und das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 24. April 2009 aufgehoben.

: Die Klage wird abgewiesen.

: Außergerichtliche Kosten sind in allen Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten darüber, ob Frau K. vom 9.7.2008 bis 25.3.2011 der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und sozialen Pflegeversicherung unterlag.

2: Die Kläger sind Erben der am 13.6.1947 geborenen und am 25.3.2011 verstorbenen Frau K. Diese war bis 2.1.1998 in der GKV versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten; anschließend war sie über ihren Ehemann, den Kläger zu 1., beihilfeberechtigt sowie privat krankenversichert.

3: Vor der beabsichtigten Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung als "Zimmerservice" bei einer "Zeitarbeitsfirma/Ramada Hotel" durch Frau K. zum 7.1.2008 sprach der Kläger zu 1. am 2.1.2008 für diese bei der Beklagten vor, wobei auf einer Erklärung zur Krankenversicherung ua ihr Geburtsdatum, ihr Wunsch ab "7.1.2007" Mitglied der Beklagten zu werden und die Angabe, in den letzten 18 Monaten privat und nicht gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein, festgehalten wurden. Nach Rücksprache mit einem Kollegen händigte eine Mitarbeiterin der Beklagten dem Kläger zu 1. "Zur Vorlage beim neuen Arbeitgeber oder der Arbeitsagentur" eine "Mitgliedsbescheinigung" mit dem weiteren Text "Frau K. … ist Mitglied der AOK Hessen gemäß § 175 SGB V seit 07.01.2007" aus. In einem Begleitschreiben führte die Beklagte ua aus: "Es liegt uns besonders am Herzen, dass das Arbeitsamt Sie reibungslos bei der AOK Hessen anmelden kann - einfach, schnell und unkompliziert. Deshalb erhalten Sie von uns heute Ihre fertig ausgefüllte Mitgliedsbescheinigung."

4: Mit Schreiben vom 3.1.2008 kündigte Frau K. ihre private Kranken- und Pflegeversicherung. Die angestrebte sozialversicherungspflichtige Beschäftigung nahm sie jedoch nicht auf. Stattdessen war sie vom 17.1.2008 bis 7.7.2008 geringfügig beschäftigt. Am 24.4.2008 erkundigte sie sich bei der Beklagten telefonisch nach der Möglichkeit einer freiwilligen Versicherung, was diese verneinte. Nach Meldung der Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung zum 9.7.2008 durch den Arbeitgeber teilte die Beklagte Frau K. durch Bescheid vom 1.9.2008 mit, dass sie in dieser Beschäftigung - wegen bereits vollendeten 55. Lebensjahres und fehlender Vorversicherungszeit - kranken- und pflegeversicherungsfrei sei. Nach erfolglosem Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 2.12.2008) hat das SG die Bescheide aufgehoben und festgestellt, dass Frau K. seit 9.7.2008 der Versicherungspflicht zur Kranken- und Pflegeversicherung unterliege (Urteil vom 24.4.2009). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen (Urteil vom 29.4.2010): Zwar sei Frau K. in ihrer ab 9.7.2008 ausgeübten Tätigkeit nach § 6 Abs 3a SGB V versicherungsfrei gewesen, jedoch stelle die Mitgliedsbescheinigung vom 2.1.2008 einen - trotz Rechtswidrigkeit fortbestehenden - Verwaltungsakt der Beklagten mit dem Regelungsinhalt dar, dass Frau K. als Pflichtmitglied aufgenommen werde, sobald ein Arbeitgeber ein versicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis melde; daran sei die Beklagte gebunden.

5: Mit der Revision rügt die Beklagte eine Verletzung von § 6 Abs 3a S 1 SGB V und § 31 SGB X. Frau K. sei in ihrer Tätigkeit ab dem 9.7.2008 nach § 6 Abs 3a SGB V versicherungsfrei gewesen. Die Annahme eines Verwaltungsakts mit dem vom LSG unterstellten Regelungsinhalt sei rechtsfehlerhaft. Die Mitgliedsbescheinigung habe nur dazu gedient, gegenüber dem betreffenden Arbeitgeber die Ausübung des Krankenkassen-Wahlrechts nachzuweisen und sei auf ein bestimmtes Beschäftigungsverhältnis beschränkt gewesen; ein Regelungswille für eine künftige freie Verwendung der Bescheinigung lasse sich Wortlaut und Umständen nicht entnehmen. Die Anfrage Frau K. nach einer freiwilligen Versicherung belege, dass sie selbst nicht davon ausgegangen sei, bereits Pflichtmitglied zu sein oder werden zu können. Nach der Rechtsprechung des BSG seien Begrüßungsschreiben oder Mitgliedsbescheinigungen keine Verwaltungsakte, die den Beginn einer Mitgliedschaft regelten (zB BSG SozR 3-2500 § 9 Nr 3). Das LSG habe zudem den Rahmen rechtmäßiger Beweiswürdigung überschritten.

6: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. April 2010 sowie das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 24. April 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

7: Die Kläger beantragen,
die Revision der Beklagten zurückzuweisen.

8: Sie sind der Auffassung, bereits die Voraussetzungen des § 6 Abs 3a S 2 SGB V lägen nicht vor und jedenfalls sei § 6 Abs 3a S 3 SGB V auf Frau K. nicht anzuwenden, weil sie über 17 Jahre Beiträge an die Beklagte geleistet habe und eine Rückkehr in die private Krankenversicherung (PKV) wegen einer Krebserkrankung allenfalls zu einem erhöhten Tarif möglich gewesen sei. Zudem habe die Beklagte mit der Mitgliedsbescheinigung - auch unter Berücksichtigung der Umstände ihrer Erteilung - den Rechtsschein einer Mitgliedschaft in der GKV gesetzt, woran sie festzuhalten sei.

9: Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.

Entscheidungsgründe

10: Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG zurückgewiesen, sodass die Urteile der Vorinstanzen aufzuheben sind und die Klage abzuweisen ist.

11: Der Bescheid der Beklagten vom 1.9.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 2.12.2008 ist rechtmäßig; die Beklagte hat zutreffend entschieden, dass Frau K. in ihrer seit 9.7.2008 ausgeübten Beschäftigung nach § 6 Abs 3a SGB V in der GKV versicherungsfrei war(dazu 1.). Versicherungspflicht in der GKV ist auch nicht aufgrund der Mitgliedsbescheinigung eingetreten (dazu 2.). Schließlich kann nach den festgestellten Umständen auch keine "Zusicherung" angenommen werden, Frau K. werde als Pflichtmitglied aufgenommen, sobald nur irgendeine Arbeitgebermeldung über eine versicherungspflichtige Beschäftigung vorliege (dazu 3.). Eine Versicherungspflicht in der GKV ist auch nicht aus anderen Gründen festzustellen (dazu 4.). In der sozialen Pflegeversicherung besteht gleichfalls keine Versicherungspflicht (dazu 5.).

12: 1. Zu Recht hat die Beklagte festgestellt, dass Frau K. in der seit dem 9.7.2008 ausgeübten, nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V Versicherungspflicht begründenden Beschäftigung nach § 6 Abs 3a SGB V in der GKV versicherungsfrei war.

13: Nach § 6 Abs 3a SGB V(idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs 5 SGB V nicht versicherungspflichtig waren(§ 6 Abs 3a S 2 SGB V). Der Voraussetzung nach Satz 2 stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer in Satz 2 genannten Person gleich (§ 6 Abs 3a S 3 SGB V). Nicht nach Satz 1 versicherungsfrei sind - vorliegend nicht in Betracht kommend - Bezieher von Arbeitslosengeld II und Personen, die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V versicherungspflichtig sind(§ 6 Abs 3a S 4 SGB V).

14: Frau K. erfüllte die Voraussetzungen der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs 3a SGB V in der seit dem 9.7.2008 ausgeübten Beschäftigung: Mit Aufnahme dieser Beschäftigung wurde sie erst nach Vollendung des 55. Lebensjahres, nämlich im Alter von 61 Jahren, (grundsätzlich) versicherungspflichtig. In der maßgeblichen Rahmenfrist von fünf Jahren - hier vom 9.7.2003 bis 8.7.2008 (zur Fristberechnung siehe allgemein zB Ulmer in BeckOK SGB V, Stand 1.6.2012, § 6 RdNr 40.1; Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, § 6 SGB V RdNr 53, Stand Einzelkommentierung November 2011; Volbers, Die Beiträge 2000, 385, 450 ff) - war sie nicht gesetzlich versichert, da nach den nicht mit Revisionsrügen oder Gegenrügen angegriffenen und daher für den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG weder eine Pflicht- noch eine freiwillige noch eine Familienversicherung und auch keine Formalmitgliedschaft als Rentenantragstellerin in der GKV bestand (vgl insoweit allgemein K. Peters in KasselerKomm, § 6 SGB V RdNr 58, Stand Einzelkommentierung April 2011; Felix in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 6 RdNr 61; Sommer in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 6 SGB V RdNr 146, Stand Einzelkommentierung Juni 2004). Zwar war Frau K. in der Rahmenfrist nach den Feststellungen des LSG nur vom 9.7.2003 bis April/Mai 2004 und vom 17.1.2008 bis 7.7.2008 versicherungsfrei und damit nicht - wie grundsätzlich erforderlich - die Hälfte dieser Zeit, weshalb sie die "weitere Voraussetzung" des § 6 Abs 3a S 2 SGB V nicht in ihrer Person erfüllte. Dem Erfüllen dieser Voraussetzungen in eigener Person steht jedoch nach § 6 Abs 3a S 3 SGB V ihre Ehe mit dem Kläger zu 1. gleich, der nach den bindenden Feststellungen des LSG während der gesamten Rahmenfrist die Voraussetzungen nach Satz 2 erfüllte, weil er als Beamter nach § 6 Abs 1 Nr 2 SGB V versicherungsfrei war.

15: Die Einwendungen der Kläger gegen dieses Ergebnis, insbesondere gegen die Substitution eigener Versicherungsfreiheit Frau K. durch die Versicherungsfreiheit des Klägers zu 1., greifen nicht durch. Bereits nach dem eindeutigen Wortlaut des § 6 Abs 3a S 3 SGB V tritt Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs 3a S 1 SGB V auch dann ein, wenn nicht die Person, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig geworden ist, die Voraussetzung nach Satz 2 erfüllt, sondern deren Ehegatte oder Lebenspartner. Diese Erstreckung der Versicherungsfreiheit insbesondere auf die Ehegatten und Lebenspartner von Beamten entspricht auch dem Regelungsziel, wie es sich aus den Gesetzesmaterialien ergibt, denn danach sollten durch § 6 Abs 3a S 3 SGB V gerade auch "die Ehegatten der Beamten … von der Regelung erfasst" werden(Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und Bündnis 90/Die Grünen zur GKV-Gesundheitsreform 2000 vom 23.6.1999, BT-Drucks 14/1245 S 60 zu Nummer 2 <§ 6 Abs 3a>). Soweit die Kläger sinngemäß einwenden, jedenfalls Personen mit geringen Altersrückstellungen in der PKV sollten dem Regelungszweck nach durch § 6 Abs 3a SGB V nicht erfasst werden, findet dies in den Gesetzesmaterialien keine Stütze. Im Gegenteil wird darin die sozialpolitische Notwendigkeit eines Wechsels von der PKV in die GKV aus Gründen der Prämienbelastung auch mit Rücksicht auf die Altersrückstellungen ausdrücklich verneint und auf die mit gleichem Gesetz abgesenkte Altersgrenze für den Zugang zum Standardtarif und dessen verbesserte Schutzfunktion sowie flankierende Regelungen im Versicherungsaufsichtsgesetz verwiesen (Gesetzentwurf, ebenda).

16: Entgegen der Ansicht der Kläger setzt die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs 3a SGB V keine Berücksichtigungsfähigkeit des Ehegatten oder Lebenspartners im Rahmen des Beihilfeanspruchs eines Beamten voraus. Anhaltspunkte hierfür fehlen sowohl im Wortlaut der Norm als auch in den Gesetzesmaterialien, die Fragen der Beihilfe überhaupt nicht berühren. Darin liegt auch keine planwidrige Regelungslücke: Intention des Gesetzgebers war es nicht, die mit der Beihilfe verbundene Absicherung lückenlos sicherzustellen; vielmehr sollte durch § 6 Abs 3a SGB V eine klarere Abgrenzung zwischen GKV und PKV erreicht sowie die Solidargemeinschaft der gesetzlich Versicherten davor geschützt werden, dass ältere Personen, deren Leistungsbedarf in der Regel ihre Beiträge erheblich übersteigt, in die GKV wechseln, ohne einen ausreichenden Bezug zu dieser zu haben und sich entsprechend an den Solidarlasten finanziell beteiligt zu haben(Gesetzentwurf, aaO, BT-Drucks 14/1245 S 59 zu Nummer 2 <§ 6 Abs 3a>; siehe auch Baier in Krauskopf, aaO, § 6 SGB V RdNr 50). Regelungsgegenstand des § 6 Abs 3a SGB V ist damit die Zuweisung zur GKV oder PKV. Demgegenüber ist das Entfallen einer grundsätzlich bestehenden Berücksichtigungsfähigkeit in der Beihilfe wegen Überschreitens der maßgeblichen Entgeltgrenzen allein eine Frage der Höhe der Beiträge oder der Wahl des Tarifs innerhalb der PKV. Soweit der Gesetzgeber für den "ausreichenden Bezug" zur GKV an die Verhältnisse der letzten fünf Jahre vor Eintritt der Versicherungspflicht anknüpft und auch eine vorhergehende langjährige Versicherung in der GKV unberücksichtigt lässt, liegt dies in seinem weiten sozialpolitischen Gestaltungsspielraum bei der Bestimmung des Mitgliederkreises der GKV und rechtfertigt sich aus der Notwendigkeit, den Mitgliederkreis von Pflichtversicherungen so abzugrenzen, wie es für die Begründung und den Erhalt einer leistungsfähigen Solidargemeinschaft erforderlich ist (vgl BVerfGE 113, 167, 220 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 96 mwN).

17: 2. Die Versicherungspflicht Frau K. ist entgegen dem LSG auch nicht aufgrund der von der Beklagten nach § 175 SGB V ausgestellten Mitgliedsbescheinigung mit Bindungswirkung festgestellt worden. Diese ist weder im Allgemeinen (hierzu a) noch im vorliegenden Einzelfall (hierzu b) als Verwaltungsakt mit einer Regelung zur Versicherungspflicht in der GKV auszulegen. Bereits aus diesem Grunde ist der Bescheid der Beklagten vom 1.9.2008 - entgegen der Ansicht der Kläger - nicht auch am Maßstab des § 45 SGB X zu prüfen und eine Anhörung zur Aufhebung eines die Versicherungspflicht feststellenden Verwaltungsakts vor Erlass dieses Bescheids nicht erforderlich gewesen.

18: a) Eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V stellt keinen Verwaltungsakt mit einer Regelung zur Versicherungspflicht in der GKV dar.

19: Schon in der Vergangenheit hat das BSG bezüglich Bescheinigungen über die Zugehörigkeit zur Ersatzkasse nach § 517 Abs 2 RVO entschieden, dass diese keine Regelung über die Versicherungspflicht enthalten(BSG Urteil vom 22.6.1966 - 3 RK 103/63 - Breithaupt 1967, 1, 2, insoweit in SozR Nr 4 zu § 2 AVG nicht abgedruckt); vielmehr bestätigten diese lediglich die Mitgliedschaft bei der Ersatzkasse und konnten auch schon ausgestellt werden, wenn (noch) keine Versicherungspflicht bestand (BSG SozR 2200 § 517 Nr 9 S 26; vgl auch BSGE 19, 178 = SozR Nr 1 zu § 518 RVO; BSGE 24, 256 = SozR Nr 2 zu § 518 RVO; vgl auch F. Kirchhof, VSSR 1992, 165, 170 f). Ebenso hat das BSG in sog Begrüßungsschreiben, mit denen der (vermeintliche) Beginn einer Krankenkassenmitgliedschaft mitgeteilt wurde, keinen Verwaltungsakt gesehen, mit dem die Versicherungspflicht festgestellt wurde, da die Aufnahme als Mitglied bei einer Ersatzkasse häufig vor Eintritt in eine versicherungspflichtige Beschäftigung beantragt wurde. In der Regel bestätigte die Ersatzkasse daraufhin schriftlich die Mitgliedschaft, ohne den Zeitpunkt des Eintritts in die Beschäftigung abzuwarten oder gar zu überprüfen, ob die Voraussetzungen der Versicherungspflicht tatsächlich erfüllt wurden. Das BSG hat dahinstehen lassen, ob in einem solchen Schreiben eine Ersatzkassen bindende Bestätigung über die Zugehörigkeit des Betreffenden zum aufnahmeberechtigten Personenkreis gesehen werden kann. Jedenfalls lag darin - auch aus der Sicht des die Mitgliedschaft Beantragenden - kein Verwaltungsakt über das Vorliegen der Versicherungspflicht, wenn es zur Aufnahme der vorgesehenen Beschäftigung nicht kam und die Kasse hiervon bei Abfassung des Schreibens keine Kenntnis hatte (BSG SozR 3-2200 § 306 Nr 2 S 7; vgl auch BSG Urteil vom 16.10.1968 - 3 RK 8/65 - SGb 1969, 176, 178, insoweit in SozR Nr 61 zu § 165 RVO nicht abgedruckt; zu einem Begrüßungsschreiben bei freiwilligem Beitritt zur Unfallversicherung vgl BSGE 23, 248, 251 = SozR Nr 2 zu § 539 RVO aF). Dementsprechend hat das BSG auch ein ähnliches Schreiben bei freiwilliger Weiterversicherung in der Krankenversicherung nicht als Verwaltungsakt gewertet, weil im Zeitpunkt der Erklärung der Behörde noch völlig offen war, ob das Versicherungsverhältnis überhaupt zur Entstehung gelangen würde (BSGE 14, 104, 106 f = SozR Nr 3 zu § 313a RVO).

20: Die in der vorstehend dargestellten Rechtsprechung entwickelten Grundsätze sind auch auf die Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V(in der hier anwendbaren Fassung durch das GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) anzuwenden. Diese Bescheinigung ist aus Anlass der Ausübung des Krankenkassenwahlrechts von der gewählten Krankenkasse auszustellen (zum Folgenden BSG Urteil vom 21.12.2011 - B 12 KR 21/10 R - RdNr 19, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 175 Nr 3 vorgesehen): Gemäß § 173 Abs 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Reform der Arbeitsförderung vom 24.3.1997, BGBl I 594) sind Versicherungspflichtige und Versicherungsberechtigte Mitglied der von ihnen gewählten Krankenkasse, soweit nichts Abweichendes bestimmt ist. Bei Eintritt der Versicherungspflicht hat der Betroffene grundsätzlich ein Wahlrecht, jedenfalls dann, wenn innerhalb der letzten 18 Monate vor Beginn der Versicherungspflicht eine Mitgliedschaft in der GKV bei einer anderen Krankenkasse nicht bestand (vgl § 175 Abs 2 S 2 SGB V; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 175 Nr 2 RdNr 20). Nach § 175 Abs 1 S 1 SGB V ist die Ausübung des Wahlrechts gegenüber der gewählten Krankenkasse zu erklären, die nach § 175 Abs 2 SGB V nach Ausübung des Wahlrechts - auch bei Eintritt einer Versicherungspflicht - unverzüglich eine Mitgliedsbescheinigung auszustellen hat. Der Versicherungspflichtige hat diese unverzüglich der zur Meldung verpflichteten Stelle vorzulegen (§ 175 Abs 3 S 1 SGB V). Wird diese Bescheinigung nicht spätestens zwei Wochen nach Eintritt der Versicherungspflicht vorgelegt, so hat die zur Meldung verpflichtete Stelle den Versicherungspflichtigen ab Eintritt der Versicherungspflicht bei der Krankenkasse anzumelden, bei der zuletzt eine Versicherungspflicht bestand; bestand vor Eintritt der Versicherungspflicht keine Versicherung, hat die zur Meldung verpflichtete Stelle den Versicherungspflichtigen ab Eintritt der Versicherungspflicht bei einer nach § 173 SGB V wählbaren Krankenkasse anzumelden und den Versicherungspflichtigen unverzüglich über die gewählte Krankenkasse zu unterrichten(§ 175 Abs 3 S 2 SGB V). Für die Fälle, in denen eine Mitgliedsbescheinigung nicht vorgelegt wird und keine Meldung erfolgt, legen die Spitzenverbände der Orts-, Betriebs-, Innungs- und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Regeln über die Zuständigkeit fest (§ 175 Abs 3 S 3 SGB V; s Ziff 5.4 der Gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Krankenkassenwahlrecht vom 6.3.2007). Zudem haben die Spitzenverbände nach § 175 Abs 6 SGB V ua einen Vordruck für die Mitgliedsbescheinigungen festzulegen(für den Ausstellungszeitpunkt der hier streitigen Bescheinigung s Anlage 1 der Gemeinsamen Verlautbarung vom 6.3.2007). Bei diesem einfachen Verfahren bleibt es stets, wenn überhaupt erstmals eine Krankenkasse zu wählen ist oder die frühere Mitgliedschaft bei einer anderen Krankenkasse mehr als 18 Monate vor Beginn der Versicherungspflicht geendet hat. Will demgegenüber ein Versicherungspflichtiger bei unverändertem Fortbestehen des schon bisher Versicherungspflicht begründenden Sachverhalts an Stelle der bisherigen einer anderen Krankenkasse beitreten, ist dies nur im Rahmen eines mehrgliedrigen Verfahrens möglich, das die Begründung der neuen Mitgliedschaft mit der Lösung der unmittelbar vorangehenden bei einer anderen Krankenkasse verzahnt (vgl BSG SozR 4-2500 § 175 Nr 2 RdNr 20 f). § 175 Abs 4 SGB V erfordert hierzu zunächst die Kündigung der Mitgliedschaft(Satz 2), woraufhin die bisherige Krankenkasse unverzüglich eine Kündigungsbestätigung auszustellen hat (Satz 3). Erst nach deren Vorlage kann die gewählte neue Krankenkasse ihrer Pflicht zur unverzüglichen Ausstellung einer Mitgliedsbescheinigung nachkommen (Abs 2 S 2). Schließlich wird die Kündigung erst dann wirksam, wenn das Mitglied innerhalb der Kündigungsfrist eine Mitgliedschaft bei der neuen Krankenkasse durch diese Mitgliedsbescheinigung nachweist (Abs 4 S 4; hierzu BSG Urteil vom 9.11.2011 - B 12 KR 3/10 R).

21: Der Senat braucht nicht zu entscheiden, ob einer Bescheinigung nach § 175 SGB V generell keine Verwaltungsaktqualität zukommt. Denn bereits nach ihrem typischen, auch vorliegend verwendeten Wortlaut stellt eine solche Bescheinigung allenfalls die getroffene Krankenkassenwahl fest, nicht jedoch die - vorliegend allein streitgegenständliche - Versicherungspflicht (so auch LSG Baden-Württemberg Urteile vom 1.3.2011 - L 11 KR 2278/09 - sowie vom 28.2.2003 - L 4 KR 4661/01; wohl auch Blöcher in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 175 RdNr 28, wonach der Regelungsgehalt der Bescheinigung sich auf die Abgabe einer wirksamen Wahlrechtserklärung durch den Wählenden beziehen soll; einen Verwaltungsakt ablehnend Kokemoor, SGb 2003, 433, 439; Aufschiebend bedingter Verwaltungsakt oder Inhalt auf die Aussage zur Wählbarkeit der angegangenen Krankenkasse beschränkt: K. Peters in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung April 2012, § 175 SGB V RdNr 22; im Einzelfall aA zu einem Begrüßungsschreiben LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 18.1.2007 - L 16 KR 227/06; zu einer "Bescheinigung" LSG Rheinland-Pfalz Beschluss vom 10.2.2004 - L 1 ER 4/04 KR - NZS 2005, 167; die Mitgliedschaft feststellender Verwaltungsakt: Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 4/2012, K § 175 RdNr 22). Entscheidend ist insoweit, ob mit der Mitgliedsbescheinigung iS von § 31 S 1 SGB X eine Regelung mit Rechtswirkung nach außen bezüglich der Versicherungspflicht in der GKV getroffen wird. Dabei ist für die Auslegung der Bescheinigung maßgebend, wie der Empfänger sie ihrem objektiven Sinngehalt nach verstehen durfte. Auszugehen ist vom Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, welche die Behörde erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat (BSGE 108, 86 = SozR 4-1500 § 54 Nr 21, RdNr 18 mwN; Engelmann in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 31 RdNr 26 mwN).

22: Nach diesem Maßstab stellt eine Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V in der durch die Spitzenverbände der Krankenkassen festgelegten Form(Anlage 1 der Gemeinsamen Verlautbarung vom 6.3.2007) keinen Verwaltungsakt zur Frage der Versicherungspflicht in der GKV dar. Schon deren Wortlaut enthält keine Erklärung zum versicherungsrechtlichen Status, vielmehr wird unter der Überschrift "Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V" die Formulierung "Herr/Frau … ist ab/seit dem … Mitglied der (Name der Krankenkasse)" verwendet, was eine Krankenkassenmitgliedschaft nach §§ 173 ff SGB V meint und nicht kongruent ist mit einer versicherungsrechtlichen Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger in der GKV, deren Beginn und Ende in §§ 186 ff SGB V geregelt ist(siehe auch K. Peters, aaO, § 175 SGB V RdNr 3; Blöcher, aaO, § 173 RdNr 8, 18). Entsprechend hat das BSG bereits zu einer Bescheinigung nach § 517 Abs 2 RVO zwischen der Frage der Versicherungspflicht und Krankenkassenmitgliedschaft unterschieden(BSG SozR 2200 § 517 Nr 9 S 25 f). Diese Unterscheidung ist im Rahmen des § 175 SGB V bereits deshalb geboten, weil das Krankenkassenwahlrecht nach § 173 Abs 1 SGB V sowohl Versicherungspflichtigen als auch Versicherungsberechtigten - also nach § 9 SGB V zur freiwilligen Versicherung Berechtigten - zusteht. Auch freiwillig Versicherten ist, wie sich unzweideutig aus § 175 Abs 2 S 2 SGB V ergibt, unverzüglich nach der Ausübung des Wahlrechts eine Mitgliedsbescheinigung auszustellen(§ 175 Abs 2 S 1 SGB V).

23: Die bereits im Wortlaut der Bescheinigung zum Ausdruck kommende inhaltliche Beschränkung auf eine Aussage zur Krankenkassenmitgliedschaft und nicht zur Versicherungspflicht, ergibt sich - aus Sicht eines verständigen Empfängers - zugleich aus den regelmäßig mit der Ausstellung der Mitgliedsbescheinigung verbundenen Umständen, insbesondere aus deren Funktion im Verfahren des Krankenkassenwechsels oder der erstmaligen Krankenkassenwahl, die auf den Nachweis der ausgeübten Wahl beschränkt ist. So regelt § 175 SGB V schon der Überschrift nach die "Ausübung des Wahlrechts"(siehe auch Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU, SPD und FDP zum Gesundheits-Strukturgesetz vom 5.11.1992, BT-Drucks 12/3608 S 113 zu § 175) und nicht die Versicherungspflicht, wofür andere Verfahren mit speziellen Zuständigkeiten zur Verfügung stehen (vgl § 7a und § 28h Abs 2 SGB IV; siehe auch § 28p Abs 1 SGB IV). In diesem Zusammenhang zielt das in § 175 SGB V geregelte formalisierte Verfahren beim Krankenkassenwechsel unter unverändertem Fortbestand des die Versicherungspflicht begründenden Sachverhalts darauf ab, die Mitwirkungshandlungen aller Beteiligten zu koordinieren und Klarheit darüber zu schaffen, zu welchem Zeitpunkt ein Wechsel der Mitgliedschaft eingetreten ist. Hierzu dienen die Erklärungs- und Nachweispflichten der gekündigten bisherigen Krankenkasse, der gewählten neuen Krankenkasse - also die Mitgliedsbescheinigung - und des Versicherten (BSG Urteil vom 9.11.2011 - B 12 KR 3/10 R; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 175 Nr 2 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 175 Nr 1 RdNr 18 f). Demgegenüber dient die Mitgliedsbescheinigung im hier vorliegenden vereinfachten Verfahren dem "Zweck der Vorlage bei der zur Meldung verpflichteten Stelle" (§ 175 Abs 2 S 3, Abs 3 S 1 SGB V), also in erster Linie der Information dieser Stelle über die ausgeübte Krankenkassenwahl, damit diese die Meldung bei der richtigen (der gewählten) Krankenkasse vornehmen und den Gesamtsozialversicherungsbeitrag an diese abführen kann.

24: Dass die Mitgliedsbescheinigung gerade bei erstmaliger Krankenkassenwahl keine Entscheidung über die Versicherungspflicht enthält, kann ein verständiger Empfänger auch daraus entnehmen, dass diese schon vor Beginn der Versicherungspflicht ausgestellt werden kann, wenn das Wahlrecht zulässigerweise (vgl dazu auch Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf des Gesundheits-Strukturgesetzes vom 8.12.1992, BT-Drucks 12/3937 S 17 zu Art 1 Nr 99 <§ 175> und Beschlussempfehlung des Ausschusses vom 7.12.1992, BT-Drucks 12/3930 S 63; Kokemoor, SGb 2003, 433, 434) bereits vor Eintritt in eine versicherungspflichtige Beschäftigung ausgeübt wird. Der Annahme einer Prüfung auch der Versicherungspflicht widerspricht zugleich die Verpflichtung der angegangenen Krankenkasse, die Mitgliedsbescheinigung "unverzüglich" auszustellen (§ 175 Abs 2 S 1 SGB V). Selbst wenn dies die Durchführung von Ermittlungen der Krankenkasse zu den Voraussetzungen des Wahlrechts nicht auszuschließen vermag (vgl Blöcher, aaO, § 175 RdNr 29), so ergibt doch bereits der durch § 175 Abs 3 S 1 und S 2 SGB V gesetzte enge Zeitrahmen, dass eine abschließende Klärung auch der Versicherungspflicht regelmäßig nicht erfolgen kann. Dieser Zeitrahmen stellt sicher, dass selbst bei Eintritt der Versicherungspflicht die kraft Wahl zuständige Krankenkasse innerhalb von zwei Wochen nach Eintritt der Versicherungspflicht feststeht (BSG SozR 4-2500 § 175 Nr 1 RdNr 19). Sähe man in der Mitgliedsbescheinigung nach § 175 SGB V als solcher einen Verwaltungsakt über das Vorliegen von Versicherungspflicht, wären die Krankenkassen erst nach verwaltungsaufwändigen, länger dauernden Verfahren zur Bestätigung einer ausgeübten Krankenkassenwahl in der Lage(vgl zu einem Begrüßungsschreiben bereits BSG SozR 3-2200 § 306 Nr 2 S 7). Dem angestrebten Zweck, kurzfristig die zuständige Krankenkasse festzulegen, liefe dies zuwider.

25: b) Auch im vorliegenden Einzelfall ist die von der Beklagten ausgestellte Mitgliedsbescheinigung nicht als Verwaltungsakt mit einer Regelung zur Versicherungspflicht Frau K. in der GKV auszulegen. Insoweit bringt schon der vom LSG festgestellte Wortlaut durch die Überschrift "Zur Vorlage beim neuen Arbeitgeber oder der Arbeitsagentur" und dem weiteren Text "Frau K. … ist Mitglied der AOK Hessen gemäß § 175 SGB V seit 07.01.2007" deutlicher noch als eine Bescheinigung in der von den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegten Form zum Ausdruck, dass es sich um eine Bestätigung über die Krankenkassenwahl "gemäß § 175 SGB V" handelt, die unabhängig von einem konkreten Versicherungspflichttatbestand (Versicherungspflicht aufgrund einer Beschäftigung oder als Leistungsempfänger) ausgestellt worden ist. Unterstrichen wird dieses zusätzlich durch das dem Kläger zu 1. ausgehändigte Begleitschreiben, wonach die ausgefüllte Mitgliedsbescheinigung der reibungslosen Anmeldung durch "das Arbeitsamt" dienen sollte. Danach fehlte erkennbar ein Regelungswille der Beklagten hinsichtlich der Feststellung der Versicherungspflicht Frau K. in der zum 7.1.2008 angestrebten Beschäftigung.

26: Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den Umständen der Vorsprache des Klägers zu 1. bei der Beklagten am 2.1.2008. Insbesondere hat das LSG keine Umstände festgestellt, die aus Sicht eines verständigen Empfängers den Schluss zuließen, Mitarbeiter der Beklagten hätten die Voraussetzungen einer Versicherungspflicht in der GKV geprüft und deshalb mit Ausstellung und Aushändigung der Mitgliedsbescheinigung eine entsprechende Regelung treffen wollen. So ist vom LSG schon nicht festgestellt worden, dass die Zugehörigkeit Frau K. zum in der GKV versicherungspflichtigen Personenkreis im Rahmen des Beratungsgesprächs überhaupt thematisiert wurde. Vielmehr hat das LSG ausgeführt, die das Gespräch führende Mitarbeiterin der Beklagten habe glaubhaft angegeben, die gemachten Angaben regelmäßig nur auf die Richtigkeit ihrer Schreibweise zu prüfen. Allein aus der Aufnahme des Geburtsdatums der Frau K., ihres Wunsches ab "07.01.2007" Mitglied der Beklagten zu werden, der Angabe, seit 2004 privat und damit in den letzten 18 Monaten nicht gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein, sowie - insoweit entgegen den Angriffen der Revision unterstellt - der Mitteilung des Klägers zu 1. über seinen Beamtenstatus kann aus Sicht eines verständigen Empfängers der Mitgliedsbescheinigung nicht auf eine bereits vorab erfolgte Prüfung der Versicherungspflicht Frau K. in der zum 7.1.2008 angestrebten, nach den Feststellungen des LSG allenfalls ungefähr bezeichneten Beschäftigung geschlossen werden. Gegen eine entsprechende Prüfung und Regelung spricht vielmehr die unreflektierte Übernahme des falschen Datums "07.01.2007" in die Mitgliedsbescheinigung, wenn doch Frau K. zu diesem Zeitpunkt unstreitig noch in der PKV versichert war. Ebenso wenig kann aus dem während der persönlichen Vorsprache des Klägers zu 1. von der Mitarbeiterin der Beklagten geführten Gespräch mit einem Kollegen auf eine Prüfung der Voraussetzungen einer Versicherungspflicht geschlossen werden; denn das LSG hat den Inhalt des Gesprächs ausdrücklich nicht feststellen können. Gleichzeitig hat es auch keine Umstände zB zum konkreten Anlass dieses Gesprächs festgestellt, die aus Sicht eines verständigen Empfängers den Eindruck erwecken konnten, Gegenstand und Ziel des Vorgangs sei eine in der Mitgliedsbescheinigung verkörperte Regelung zur Versicherungspflicht Frau K. gewesen.

27: 3. Die Mitgliedsbescheinigung vom 2.1.2008 kann auch nicht im Sinne des LSG als Verwaltungsakt mit dem Inhalt ausgelegt werden, dass Frau K."die Aufnahme als Pflichtmitglied zugesagt wird, sobald eine Meldung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses durch einen Arbeitgeber eingeht". Ein solcher auf Durchführung einer Krankenkassenmitgliedschaft gerichteter Verwaltungsakt würde bereits den mit der vom LSG zurückgewiesenen Berufung angefochtenen Ausspruch des SG, das die Versicherungspflicht Frau K. zur Kranken- und Pflegeversicherung seit dem 9.7.2008 festgestellt hat, nicht tragen. Bezogen auf die deshalb in der Revision allein streitige Frage der Versicherungspflicht könnte der der Mitgliedsbescheinigung vom LSG beigelegte Inhalt allenfalls als aufschiebend bedingter Verwaltungsakt über die Feststellung der Versicherungspflicht verstanden werden. Der hierfür erforderliche Regelungswille gerade in Bezug auf die Feststellung von Versicherungspflicht kann jedoch - wie gezeigt - auf Grundlage der tatsächlichen Feststellungen des LSG nicht angenommen werden. Aus diesem Grunde stellt die streitige Mitgliedsbescheinigung auch keine Zusicherung (§ 34 SGB X) auf Erlass eines die Versicherungspflicht feststellenden Verwaltungsakts für den Fall jedweder künftiger Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung dar, wobei offenbleiben kann, ob hierauf die erfolgte gerichtliche Feststellung der Versicherungspflicht überhaupt gestützt werden könnte.

28: 4. Versicherungspflicht in der GKV ist auch nicht aus anderen Gründen festzustellen.

29: Entgegen der Ansicht der Kläger kann eine solche Feststellung nicht aufgrund eines sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs beansprucht werden. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (stRspr; vgl dazu zB BSG Urteil vom 21.12.2011 - B 12 KR 21/10 R - RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 175 Nr 3 vorgesehen; BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 17, jeweils mwN). Offenbleiben kann, ob der Beklagten eine solche Pflichtverletzung mit Blick darauf anzulasten ist, dass sie die nach Feststellung des LSG während der Vorsprache des Klägers zu 1. am 2.1.2008 aufgenommenen Daten nicht zum Anlass einer Beratung über die Frage der Versicherungspflicht bzw Versicherungsfreiheit in der angestrebten Beschäftigung nahm. Jedenfalls entstand Frau K. durch die unterbliebene Beratung in Bezug auf die vorliegend allein streitige Versicherungspflicht in der GKV ab 9.7.2008 kein Nachteil, denn diese Versicherungspflicht konnte am 2.1.2008 (zur Zeit des Beratungsgesprächs) nicht mehr herbeigeführt werden, da Frau K. zu diesem Zeitpunkt bereits nach § 6 Abs 3a SGB V versicherungsfrei war und die hierfür maßgeblichen Umstände nicht zu ihrer Disposition standen.

30: Die Beklagte ist an der Feststellung der Versicherungsfreiheit Frau K. in der zum 9.7.2008 aufgenommenen Beschäftigung auch nicht nach dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) gehindert gewesen, als dessen Sonderfall - was auch im Sozialrecht anerkannt ist - ein Verhalten, das zu eigenem früheren Verhalten im Widerspruch steht ("venire contra factum proprium"), rechtsmissbräuchlich und mit dem Verlust von Rechten verbunden sein kann (vgl BSGE 65, 272, 277 = SozR 4100 § 78 Nr 8 S 36 mwN; BSG Urteil vom 9.11.2011 - B 12 KR 3/10 R - RdNr 21). Unabhängig davon, ob nach diesen Grundsätzen ein Anspruch auf Feststellung von Versicherungspflicht in der GKV trotz tatsächlicher Versicherungsfreiheit bestehen kann, greift hier der von den Klägern erhobene Vorwurf des rechtsmissbräuchlichen Verhaltens nicht durch. Die Beklagte schuf keinen Vertrauenstatbestand, aufgrund dessen Frau K. berechtigterweise davon ausgehen durfte, Pflichtmitglied in der GKV werden zu können und im Vertrauen auf den sie ihr Versicherungsverhältnis in der PKV kündigte. Eine entsprechende Regelung zur Versicherungspflicht traf die Beklagte mit der Mitgliedsbescheinigung vom 2.1.2008 nicht (siehe oben unter 2. und 3.). Zudem war Frau K. in einem etwaigen Vertrauen auch nicht schutzwürdig. So wusste sie nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG, dass sie am 7.1.2008 nicht Mitglied der Beklagten wurde, da sie ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis nicht aufnahm. Aufgrund ihrer in der Vergangenheit gesammelten Erfahrungen mit der Sozialversicherungsfreiheit geringfügiger Beschäftigungsverhältnisse konnte sie auch nicht davon ausgehen, durch die vom 17.1.2008 bis zum 7.7.2008 ausgeübte geringfügige Beschäftigung sozialversicherungspflichtig zu werden. Dass sie auch tatsächlich um die Versicherungsfreiheit in diesem Zeitraum wusste, zeigt ihre Nachfrage bezüglich einer freiwilligen Versicherung bei der Beklagten am 24.4.2008. Vor diesem Hintergrund kann jedenfalls nicht angenommen werden, Frau K. habe nach Kündigung ihrer Mitgliedschaft in der PKV und dem Scheitern der angestrebten Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung zum 7.1.2008 den nunmehr eingetretenen Zustand ausschließlicher Absicherung des Krankheitsrisikos über die Beihilfe nicht nach § 5 Abs 9 SGB V(idF des Gesetzes zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 23.11.2007, BGBl I 2631) durch Fortsetzung ihrer Mitgliedschaft in der PKV beendet, weil sie berechtigterweise auf einen von der Beklagten durch Aushändigung der Mitgliedsbescheinigung gesetzten Rechtsschein der Pflichtmitgliedschaft in der GKV vertraute.

31: 5. Die Beklagte hat ebenfalls zutreffend entschieden, dass Frau K. insbesondere mangels einer Versicherungspflicht oder einer freiwilligen Versicherung in der GKV auch in der sozialen Pflegeversicherung nicht versicherungspflichtig war (§ 20 Abs 1 S 1, Abs 3 SGB XI). Zu dieser Feststellung war sie nach § 28h Abs 2 SGB IV als Einzugsstelle ermächtigt.

32


6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 15 Leistungsverantwortung bei Mehrheit von Rehabilitationsträgern

(1) Stellt der leistende Rehabilitationsträger fest, dass der Antrag neben den nach seinem Leistungsgesetz zu erbringenden Leistungen weitere Leistungen zur Teilhabe umfasst, für die er nicht Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 sein kann, leitet er den Antrag insoweit unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Dieser entscheidet über die weiteren Leistungen nach den für ihn geltenden Leistungsgesetzen in eigener Zuständigkeit und unterrichtet hierüber den Antragsteller.

(2) Hält der leistende Rehabilitationsträger für die umfassende Feststellung des Rehabilitationsbedarfs nach § 14 Absatz 2 die Feststellungen weiterer Rehabilitationsträger für erforderlich und liegt kein Fall nach Absatz 1 vor, fordert er von diesen Rehabilitationsträgern die für den Teilhabeplan nach § 19 erforderlichen Feststellungen unverzüglich an und berät diese nach § 19 trägerübergreifend. Die Feststellungen binden den leistenden Rehabilitationsträger bei seiner Entscheidung über den Antrag, wenn sie innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung oder im Fall der Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens beim leistenden Rehabilitationsträger eingegangen sind. Anderenfalls stellt der leistende Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen umfassend fest.

(3) Die Rehabilitationsträger bewilligen und erbringen die Leistungen nach den für sie jeweils geltenden Leistungsgesetzen im eigenen Namen, wenn im Teilhabeplan nach § 19 dokumentiert wurde, dass

1.: die erforderlichen Feststellungen nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen von den zuständigen Rehabilitationsträgern getroffen wurden,
2.: auf Grundlage des Teilhabeplans eine Leistungserbringung durch die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen zuständigen Rehabilitationsträger sichergestellt ist und
3.: die Leistungsberechtigten einer nach Zuständigkeiten getrennten Leistungsbewilligung und Leistungserbringung nicht aus wichtigem Grund widersprechen.

Anderenfalls entscheidet der leistende Rehabilitationsträger über den Antrag in den Fällen nach Absatz 2 und erbringt die Leistungen im eigenen Namen.

(4) In den Fällen der Beteiligung von Rehabilitationsträgern nach den Absätzen 1 bis 3 ist abweichend von § 14 Absatz 2 innerhalb von sechs Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird eine Teilhabeplankonferenz nach § 20 durchgeführt, ist innerhalb von zwei Monaten nach Antragseingang zu entscheiden. Die Antragsteller werden von dem leistenden Rehabilitationsträger über die Beteiligung von Rehabilitationsträgern sowie über die für die Entscheidung über den Antrag maßgeblichen Zuständigkeiten und Fristen unverzüglich unterrichtet.