Sozialgericht Gelsenkirchen Beschluss, 07. Nov. 2016 - S 43 KR 1087/16 ER
Tenor
Die Antragsgegnerin wird verpflichtet, den Antragsteller für die Zeit vom 08.11.2016 bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens, längstens bis zum 07.05.2017 mit extrakorporalen Lipid-Apherese-Behandlungen zu versorgen. Die Antragsgegnerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers.
1
Gründe:
2I.
3Der 2. geborene, bei der Antragsgegnerin versicherte Antragsteller leidet unter anderem an einer koronaren Gefäßerkrankung. Ende Mai 2015 erlitt er erstmals einen akuten subendokardialen Myokardinfarkt. Des Weiteren wurde eine isolierte Hyperlipoproteinämie mit kardiovaskulärer Erkrankung diagnostiziert. Nach stationären Behandlungen anlässlich des Herzinfarkt unter anderem in der Klinik L in F. stellte Dr. B. W. bei der Apherese-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) einen Antrag auf Kostenübernahme für eine extrakorporale Lipid-Apherese-Behandlung. Die Sachverständigen-Kommission Apherese der KVWL war in ihrer Sitzung vom 03.11.2015 mit dem Fall befasst und hielt auf Grundlage der Daten vom 02.06.2015 bis zum 20.08.2015 die Indikation zur Fortsetzung der konservativen Therapie für gegeben. Zusammenfassend kam sie zu dem Ergebnis, bisher sei keine Progression der Gefäßerkrankung belegt und daher nach den Richtlinien keine Indikation zur Aufnahme der Apherese-Therapie gegeben. Sonographisch sei bisher keine relevante PAVK oder CAVK dokumentiert. Trotzdem werde bei bedeutsamem Lp(a)-Risiko eine Kontrolle der Gefäßprovinzen empfohlen. Mit Schreiben vom 11.11.2015 (Eingang am 12.11.2015) übermittelte die Kommission der KVWL der Antragsgegnerin die Ergebnisse ihrer Sitzung vom 03.11.2015. Die Antragsgegnerin lehnte daraufhin mit Bescheid vom 03.12.2015 unter Bezugnahme auf das Ergebnis und die Ausführungen der Apherese-Kommission der KVWL den Antrag ab. Gegen diesen Bescheid legte der Antragsteller Widerspruch ein. Am 02.12.2015 beantragte er sodann im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Kostenübernahme für die begehrte Behandlung. Das Sozialgericht Gelsenkirchen (S 11 KR 1776/15 ER) holte Befundberichte der den Antragsteller behandelnden Ärzte ein, wovon lediglich Dr. W. die medizinische Notwendigkeit für die Apherese-Behandlung bejahte. Das Sozialgericht lehnte den Antrag daraufhin mit der Begründung ab, ein Anordnungsgrund sei nicht glaubhaft gemacht worden.
4Auf die Beschwerde des Antragstellers wurde der Beschluss des Sozialgerichts sodann mit Beschluss vom 30.05.2016 des Landessozialgerichts für das Land Nordrhein-Westfalen (LSG NRW, L 11 KR 152/16 B ER) abgeändert und die Antragsgegnerin auf Grundlage einer Folgenabwägung verpflichtet, den Antragsteller für die Zeit vom 01.06.2016 bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens, spätestens bis zum 31.11.2016 mit extrakorporalen Lipid-Apherese-Behandlungen zu versorgen. Mit Widerspruchsbescheid vom 21.07.2016 wies die Antragsgegnerin sodann den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ohne positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) und ohne Abrechnungsmöglichkeit nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) könne die begehrte Behandlung nur ausnahmsweise von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sein. Die Voraussetzungen für einen solchen Ausnahmetatbestand seien vorliegend jedoch nicht gegeben. Im Übrigen sei nach der Stellungnahme der KVWL vom 11.11.2015 keine Progression der Gefäßerkrankung belegt. Die Antragsgegnerin setzte den Beschluss des Landessozialgerichts mit Bescheid vom 26.07.2016 um.
5Gegen den Widerspruchsbescheid erhob der Antragsteller vor dem erkennenden Gericht am 08.08.2016 Klage. Das Verfahren wird unter dem Aktenzeichen S 43 KR 1097/16 geführt.
6Am gleichen Tag hat er erneut die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes beantragt. Zur Begründung stützt er sich auf das vorausgegangene Eilverfahren und führt ferner aus, er befinde sich in lebensbedrohtem Zustand bei Unterbrechung der Therapie. Die Antragsgegnerin habe entgegen den Erwartungen des LSG NRW den Sachverhalt im Widerspruchsverfahren nicht aufgearbeitet. Insbesondere sei die Apherese-Kommission nicht erneut gehört worden.
7Der Antragsteller beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
8die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten, die Kosten für die regelmäßige extrakorporale Lipid-Apherese-Therapie zu gewähren.
9Die Antragsgegnerin beantragt,
10den Antrag abzulehnen.
11Sie trägt vor, es sei mit Blick auf die Ausführungen der Apherese-Kommission der KVWL nicht erkennbar, dass der Antragsteller im Hauptsacheverfahren mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit obsiegen werde. Hinsichtlich der Eilbedürftigkeit verweist sie auf die Ausführungen der Ärzte im vorausgegangenen Eilverfahren S 11 KR 1776/15 ER. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens seien die Anspruchsvoraussetzungen erneut überprüft worden. Eine Notwendigkeit zur erneuten Befragung der Apherese-Kommission sei mangels neuer medizinischer Erkenntnisse nicht gegeben gewesen.
12Mit Bescheid vom 10.08.2016 hat sie den Bescheid vom 26.07.2016 aufgehoben und die Kostenübernahme für die Versorgung mit der LDL-Apherese-Behandlung mit sofortiger Wirkung eingestellt.
13Das Gericht hat sodann Befundberichte von Dr. B. W. (Arzt für Innere Medizin/Nephrologie), Dr. G.-N. J. (Facharzt für Innere Medizin/Kardiologie), vom F. Krankenhaus D. sowie vom T. E. eingeholt.
14Dr. W. hat daraufhin mitgeteilt, den Antragsteller am 25.07.2016 zuletzt untersucht und behandelt zu haben. Der Antragsteller benötige aus medizinischer Sicht die Lipid-Apherese-Therapie unmittelbar und sofort, ein Zuwarten sei medizinisch nicht vertretbar und erhöhe die Gefahr für Leib und Leben des Antragstellers deutlich. Die Notfallambulanz des F. Krankenhauses hat mitgeteilt, den Patienten zuletzt vom 02.06.2015 bis zum 05.06.2015 untersucht und behandelt zu haben. Die Lipid-Apherese sei in Anbetracht der Laborwerte nicht indiziert. Die Ansicht der Apherese-Kommission der KVWL werde geteilt. Dr. N ... M. vom T. Hospital Dortmund hat dem Gericht mitgeteilt, den Antragsteller zuletzt am 02.06.2015 behandelt zu haben. Eine Lipid-Apherese sei zum Zeitpunkt der Behandlung nicht indiziert gewesen, die Auffassung der Apherese-Kommission werde geteilt. Eine adäquate Aussage könne jedoch nur bei Einholung aktueller Werte getroffen werden.
15Im weiteren Verlauf hat Herr Dr. Velthof unter Vorlage eines Berichts des Kardiologen Dr. K. C. ergänzend dem Gericht mitgeteilt, am 27.09.2016 sei beim Antragsteller eine farbkodierte Duplexsonographie der Halsarterien durchgeführt und insoweit eine Artherosklerose mit flachen Plaques der Carotisstrombahn, mithin im Bereich der Halsarterien mit artherosklerotischen Gefäßerkrankungen festgestellt worden. Dafür werde in erster Linie die bekannte Lp(a)-Erhöhung verantwortlich sein. Vor diesem Hintergrund bestehe auch nach dem GBA die Indikation für eine Lipid-Apherese. Herr Dr. C. kommt in seiner Stellungnahme zu dem Ergebnis, die aktuellen Untersuchungen sprächen für einen stabilen Verlauf. Ein Ischämienachweis habe nicht geführt werden können. Trotz einer limitierten Sensitivität der aktuellen Diagnostik sei ein konservativ abwartender Weg aus kardiologischer Sicht aktuell vertretbar. Es bestehe eine altersbezogen akzelerierte Atherosklerose. Bei klinischer Stabilität werde eine kardiologische Kontrolluntersuchung nach 12 Monaten empfohlen.
16Dr. J. hat schließlich mitgeteilt, den Patienten zuletzt am 12.07.2016 untersucht und behandelt zu haben. Eine unmittelbare Apherese-Behandlung sei medizinisch nicht erforderlich, mit der Eliminationsbehandlung könne noch zugewartet werden. Es solle zunächst eine aggressive Behandlung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren erfolgen. Der Auffassung der Apherese-Kommission werde zugestimmt.
17Die Antragsgegnerin hat daraufhin mitgeteilt, die aktuellen Befundberichte einer erneuten medizinischen Prüfung zuzuführen. Der Antragsteller hat sodann eine kardiologische Stellungnahme von F. vom 13.10.2016 übermittelt. Dieser führt aus, es ergäben sich zahlreiche Risikofaktoren, die bisher nicht ausreichend gewertet worden seien. Aufgrund der vorgelegten Befunde werde die Entscheidung zur Durchführung einer Lipid-Apherese nachdrücklich unterstützt.
18Des Weiteren hat der Antragsteller darauf hingewiesen, dass die Befundberichte veraltet seien. Die Apherese sei als "ultima-ratio-Behandlung" vorliegend dringlich indiziert. Im Übrigen seien die tatbestandlichen Voraussetzungen des Eintritts der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) seit mehreren Wochen erfüllt. Gerade nach der aktuellen Entwicklung des Progresses stehe zu befürchten, dass der Antragsteller einen weiteren Infarkt mit wohlmöglich letalem Ausgang in Kauf nehmen müsse, sofern die streitgegenständliche Apherese nicht zeitnah zum Einsatz komme.
19Auf Sachstandsanfragen des Gerichts hat die Antragsgegnerin sodann mitgeteilt, dass eine Antwort der KVWL noch ausstehe. Die Antragsgegnerin sei mit dem Leistungsbegehren im Übrigen erstmals am 12.11.2015 mit Schreiben der KVWL vom 11.11.2015 befasst gewesen. Im Übrigen lägen die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a SGB V nicht vor, da für diese Norm ein Vertrauen auf Kostenübernahme bestanden haben müsse und die Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegen dürfe, was bei der in Rede stehenden Behandlung jedoch der Fall sei. Der Antragsteller verweist diesbezüglich auf eine Entscheidung des Bayerischen LSG, die er zur Gerichtsakte gereicht hat. Ferner hat er ärztliche Stellungnahmen von T. (Radiologie) vom 26.10.2016 nach Vorstellung am 25.10.2016 überreicht, nach welcher sich für sein Alter bereits beginnende untypische arteriosklerotische Veränderungen finden. In allen Koronararterien fänden sich auffällige Softplaques, die zu einer Unregelmäßigkeit der Gefäßinnenwand geführt hätten, wodurch ein deutlich erhöhtes Risiko für einen erneuten Myokardinfarkt bestünde.
20Das Gericht hat erneut bei der Antragsgegnerin um Mitteilung gebeten, ob eine Stellungnahme der KVWL erfolgt ist. Die Antragsgegnerin hat dann auf telefonische Nachfrage des Gerichts die Kontaktierung der Apherese-Kommission der KVWL anheimgestellt. Das Gericht hat darauf hingewiesen, dass möglicherweise die Stellungnahme der Kommission vor der Entscheidung nicht mehr abgewartet werden kann. Auf telefonische Nachfrage des Gerichts hat die KVWL mitgeteilt, dass die Kommission den Fall voraussichtlich in ihrer Sitzung am 15.11.2016, möglicherweise aber auch erst am 29.11.2016 erneut beraten werde.
21Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte sowie der beigezogenen Akte S 11 KR 1776/16 ER Bezug genommen.
22II. Der Antrag hat Erfolg. Er ist zulässig und begründet.
23Nach § 86b Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Satz 1). Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (Satz 2). Die hier begehrte Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG setzt die Glaubhaftmachung des streitigen Rechtsverhältnisses voraus, aus dem der Antragsteller eigene Rechte – insbesondere Leistungsansprüche – ableitet (Anordnungsanspruch). Ferner ist erforderlich, dass die besonderen Gründe für die Notwendigkeit der Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes (Anordnungsgrund) vom jeweiligen Antragsteller glaubhaft gemacht werden. Dies ist im Rahmen einer summarischen Prüfung zu bestimmen. Die Glaubhaftmachung bezieht sich auf eine reduzierte Prüfungsdichte und die eine überwiegende Wahrscheinlichkeit erfordernde Überzeugungsgewissheit für die tatsächlichen Voraussetzungen des An-ordnungsanspruchs und des Anordnungsgrundes im summarischen Verfahren (Bundesverfassungsgericht (BVerfG), Beschluss vom 29.07.2003 – 2 BvR 311/03). Ist eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage im Eilverfahren nicht möglich, ist anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden, in der sich die Gerichte schützend und fördernd vor die Grundrechte des Einzelnen zu stellen haben (siehe etwa BVerfG, Beschluss vom 06.02.2007 – 1 BvR 3101/06). Die grundrechtlichen Belange des Antragstellers sind umfassend in die Abwägung einzustellen (BVerfG, a.a.O.). Dabei darf die einstweilige Anordnung grundsätzlich die endgültige Entscheidung in der Hauptsache nicht vorwegnehmen. Andererseits müssen die Gerichte unter Umständen wegen der Kürze der zur Verfügung stehenden Zeit Rechtsfragen nicht vertiefend behandeln und ihre Entscheidung maßgeblich auf der Grundlage einer Interessenabwägung treffen können (LSG NRW, Beschluss vom 30.05.2016 – L 11 KR 152/16 B ER m.w.N.). Ferner darf oder muss das Gericht ggf. auch im Sinne einer Folgenbetrachtung bedenken, zu welchen Konsequenzen für die Beteiligten die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes bei späterem Misserfolg des Antragstellers im Hauptsachverfahren einerseits gegenüber der Versagung vorläufigen Rechtsschutzes bei nachfolgendem Obsiegen in der Hauptsache andererseits führen würde (LSG NRW, a.a.O. m.w.N.).
24Ausgehend von diesen Maßstäben ist der Antrag begründet. Die Folgenabwägung fällt zu Gunsten des Antragstellers aus. Derzeit ist nicht sicher zu beurteilen, ob der Antragsteller im Hauptsacheverfahren obsiegen wird. Ein Fall des § 13 Abs. 3a SGB V (Genehmigungsfiktion) liegt mit Blick auf den Eingang des Schreibens der Apherese-Kommission am 12.11.2015 und die Bescheidung am 03.12.2015 nicht vor.
25Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 SGB V hat der Antragsteller Anspruch auf die begehrte ärztliche Behandlung als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nur im Rahmen der Empfehlung des GBA nach § 135 Abs. 1 SGB V i.V.m. der Richtlinie des GBA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung, in deren Anlage I die Voraussetzungen zur Durchführung und Abrechnung von Apheresen in der vertragsärztlichen Versorgung geregelt sind. Nach § 3 Abs. 2 der Anlage können LDL-Apharesen bei isolierter Lp(a)-Erhöhung nur durchgeführt werden bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankungen).
26Ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, kann nach den vorliegenden Unterlagen und der im Eilverfahren gebotenen summarischen Prüfung derzeit nicht beurteilt werden. Die Daten aus den eingeholten Befundberichten sind teilweise veraltet. Schlüsse für dieses Verfahren lassen sich aus diesen (nicht aktuellen Daten) nicht ziehen. Aktuelle Werte für die Beurteilung der isolierten Lp(a)-Erhöhung liegen nicht vor. Die aktuellsten Angaben bzw. Stellungnahmen beruhen auf den Erhebungen von Dr. W. (letzte Vorsprache 25.07.2016) und Dr. J. (letzte Vorstellung am 12.07.2016) sowie Dr. C. (27.09.2016), T. (Untersuchung am 25.10.2016) sowie F. (wohl nur nach Aktenlage). Während Dr. W. bereits vor dem 27.09.2016 auf eine Gefahr für Leib und Leben des Antragstellers bei weiterem Zuwarten bzw. Aussetzen mit der Eliminationsbehandlung hingewiesen hat, hält Herr Dr. J. eine unmittelbare Apherese-Behandlung medizinisch nicht für erforderlich. Ausweislich der Untersuchung bei Dr. C. am 27.09.2016 hat es Veränderungen im Gesundheitszustand des Antragstellers gegeben (Atherosklerose mit flachen Plaques der Carotisstrombahn), welche auch die Antragsgegnerin veranlasst haben, die Apherese-Kommission der KVWL erneut mit dem Sachverhalt zu befassen. Aufgrund der Untersuchung vom 27.09.2016 bei Herrn Dr. C. und den so gewonnenen Ergebnissen in Form eines Progresses der atherosklerotischen Gefäßerkrankung bestätigt Dr. W. seine Auffassung. Für das Alter des Antragstellers untypische arteriosklerotische Veränderungen und ein deutlich erhöhtes Myokardinfarktrisiko hat auch T. am 25.10.2016 festgestellt. Gestützt wird dies grundsätzlich durch die Stellungnahme des F. Andererseits hält dieser einen konservativ abwartenden Weg aktuell für kardiologisch vertretbar.
27Die insoweit erforderlichen weiteren Ermittlungen sind im Eilverfahren nicht geboten. Das Gericht hat zudem Bedenken, mit der Entscheidung bis zu erneuten Befassung der Angelegenheit der Apherese-Kommission zuzuwarten, zumal seitens der KVWL nicht sicher zugesagt werden kann, dass sich die Kommission am 15.11.2016 mit der Sache befassen und letztlich auch zu einem für den Antragsteller günstigen Ergebnis kommen wird.
28Die möglichen gesundheitlichen Folgen bis zu einem letalen Ausgang überwiegen die Folgen, die bei einer zu Unrecht ergangenen Anordnung zum Nachteil der Antragsgegnerin einträten. Das finanzielle Risiko tritt gegenüber den Risiken des Antragstellers zurück (vgl. etwa LSG Brandenburg, Beschluss vom 16.06.2015 – L 9 KR 99/15 B ER; Bayerisches LSG, Beschluss vom 07.09.2016 – L 5 KR 403/16 B ER).
29Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung der §§ 183, 193 SGG.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Gelsenkirchen Beschluss, 07. Nov. 2016 - S 43 KR 1087/16 ER
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Referenzen - Gesetze
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag
- 1.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen, - 2.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen, - 3.
in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.
(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.
(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.
(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
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asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
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die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, - 2.
die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und - 3.
die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.
(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.
(3) bis (6) (weggefallen)
Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.