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Sozialgericht Düsseldorf Urteil, 02. Feb. 2015 - S 9 KR 763/12

ECLI: ECLI:DE:SGD:2015:0202.S9KR763.12.00

published on 02/02/2015 00:00

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Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 30.824,00 EUR nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basis- zinssatz ab dem 22.08.2012 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über Erstattungs- und Schadensersatzsansprüche, welcher der Klägerin im Zusammenhang mit der Lieferung von Hilfsmitteln im Bereich Stoma- und Inkontinenzversorgung entstanden sind.

Die Klägerin ist als Leistungserbringer der Hilfsmittelversorgung in den Versorgungsbereichen Stoma-, Inkontinenz- und Wundversorgung tätig. Ihre Präquali- fizierung gemäß § 126 Abs. 1 a SGB V wurde unter dem 31.05.2011 für die Zeit bis zum 30.05.2016 durch die Präqualifizierungsstelle D JR bestätigt. Bis zum 30.09.2011 versorgte die Klägerin die Versicherten der Beklagten auf Basis der mit Wirkung zum 30.09.2011 gekündigten "Vereinbarung über die Abgabe von Hilfsmitteln gemäß § 127 Abs. 2 SGB V" (sog. "GWQ-Vertrag").

Unter dem 17.06.2011 bestätigte der BKK-Landesverband Nord-West gegenüber der Klägerin den Beitritt zu dem zwischen dem (damaligen) Landesverband der Betriebskrankenkassen Nordrhein Westfalen (jetzt: Nord-West) und dem Apotheker-Verband Nordrhein e.V. sowie dem Apotheker-Verband Westfalen-Lippe e.V. geschlossenen (und zum 30.06.2012 gekündigten) Hilfsmittellieferungsvertrag vom 24.11.2008 (im Folgenden: Apothekenvertrag). Der BKK-Landesverband teilte der Klägerin ferner mit, dass der Beitritt nur gelte, soweit die Klägerin nicht aufgrund bereits bestehender Verträge zur Versorgung der Versicherten berechtigt sei.

Die Abrechnung von Leistungen nach Auslaufen des GWQ-Vertrages zum 30.09.2011 lehnte die Beklagte gegenüber der Klägerin im Folgenden mit der Begründung ab, dass sie den Apothekenvertrag zum 31.10.2011 für die Versorgungsbereiche enterale Ernährung, ableitende Inkontinenz, Stoma und Tracheostoma gekündigt habe. Zudem erfuhr die Klägerin durch Kunden, dass die Beklagte die Versicherten darüber informiert habe, dass die Zusammenarbeit mit einigen bisherigen Vertragspartnern zum 30.09.2011 beendet werde. Stattdessen werde die Versorgung der Versicherten ab 01.10.2011 von einem der "Premiumpartner" der Beklagten übernommen. Die Klägerin sei nur noch bis zum 30.09.2011 lieferberechtigt.

Da ein neuer Hilfsmittellieferungsvertrag für den Bereich Stoma und Inkontinenz nicht geschlossen werden konnte und es die Beklagte weiterhin ablehnte, Hilfsmittellieferung auf Grundlage des Apothekenvertrages abzurechnen, erklärte die Klägerin unter dem 08.11.2011 für den Versorgungsbereich Stoma ihren Beitritt zu dem zwischen der Beklagten und weiteren Leistungserbringern geschlossenen "Vertrag nach § 127 Abs. 2 SGB V über die Abgabe von Hilfsmitteln zur Versorgung der Versicherten bei enteraler Ernährung, bei Tracheotomie und bei Laryngektomie, bei ableitender Inkontinenz und bei Stomaanlagen" (im Folgenden: Homecare-Vertrag). Den Vertragsbeitritt der Klägerin lehnte die Beklagte ab und führte aus, dass der Homecare-Vertrag einen Beitritt zu einzelnen Produktgruppen nicht vorsehe und zudem die vertraglich geforderte Deckungssumme der Betriebshaftpflichtversicherung für Vermögensschäden den Mindestbetrag von 500.000,00 Euro nicht erreiche (Schreiben vom 11.11.2011).

Daraufhin hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Berlin um einstweiligen Rechtsschutz nachgesucht. Das Sozialgericht Berlin hat den Rechtsstreit getrennt und an die Sozialgerichte Köln und Düsseldorf verwiesen. Gegenstand des Verfahrens vor dem Sozialgericht Köln war die Frage, ob die Klägerin die Hilfsmittellieferungen auf Grundlage ihres Teilbeitritts zum Homecare-Vertrag abrechnen konnte. Gegenstand des Verfahrens vor dem Sozialgericht Düsseldorf war die Frage, ob die Klägerin ihre Hilfsmittellieferungen auf Grundlage des Apothekenvertrages abrechnen konnte. Beide Sozialgerichte hatten die Anträge auf einstweiligen Rechtsschutz zunächst abgelehnt.

In dem Beschwerdeverfahren gegen den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf, L 5 KR 101/12 B ER, ist der Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf durch Beschluss des LSG vom 10.05.2012 aufgehoben worden. Die Beklagte wurde im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, die Klägerin vom 01.10.2011 bis 30.06.2012 auf der Grundlage des Apothekenvertrages an der Versorgung der Versicherten der Beklagten mit Hilfsmitteln der Produktgruppe 15 (Inkontinenzhilfen) und 29 (Stomaartikel) des Hilfsmittelverzeichnisses zu beteiligen. Zur Begründung hat das Landessozialgericht im Wesentlichen ausgeführt, dass es den Apothekenvertrag bis zum 30.06.2012 als wirksam zwischen den Beteiligten erachte. Die fehlende Vertretungsmacht des BKK-Landesverbandes stehe dem nicht entgegen. Die von der Beklagten zum 31.10.2012 erklärte teilweise Kündigung sei unwirksam, da dieser kein eigenes Kündigungsrecht zustehe. Schließlich sei der Beitritt der Klägerin zum Apothekenvertrag, der vom BKK-Landesverband Nord-West bestätigt worden sei, wirksam. Zu den weiteren Einzelheiten wird auf die Ausführungen des Beschlusses sowie der beigezogenen Verfahrensakte Bezug genommen.

Auch hinsichtlich des Beschlusses des Sozialgerichts Köln war ein Beschwerdeverfahren vor dem Landessozialgericht unter dem Aktenzeichen L 16 KR 100/12 B ER anhängig. Im Rahmen eines Erörterungstermins haben die Beteiligten am 24.05.2012 einen Vergleich geschlossen. Dieser lautete wie folgt:

"1. Der Antragsgegner verpflichtet sich, die Antragstellerin mit Wirkung ab dem 01.07.2012 so zu behandeln, als hätte die Antragstellerin durch das mit Schreiben vom 08.11.2011 abgegebene Angebot auf Beitritt zu dem "Vertrag gemäß 127 Abs. 2 SGB V über die Abgabe von Hilfsmitteln zur Versorgung der Versicherten bei enteraler Ernährung, Tracheotomie und bei Laryngektomie, bei ableitender Inkontinenz und bei Stomaanlage" bezogen auf den Versorgungsbereich "Stoma" den Status als Vertragspartner erlangt.

2. Diese Regelung genießt Gültigkeit bis zum 31.12.2013. Sie verliert ihre Gültigkeit, wenn die Antragstellerin nicht bis spätestens 31.08.2012 in der Hauptsache Klage mit dem Ziel erhoben haben wird, aufgrund des Teilbeitritts zu dem unter Ziffer 1 genannten Vertrag das Rechtsverhältnis gegenüber dem Antragsgegner feststellen zu lassen. Unabhängig hiervon verliert die Vereinbarung die Gültigkeit mit rechtskräftigem Abschluss des Hauptsacheverfahrens.

3. Die Beteiligten tragen die Kosten des Verfahrens jeweils zur Hälfte.

4. Die Antragstellerin erklärt das Verfahren auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes für erledigt.

5. Der Antragsgegner stimmt der Erledigungserklärung zu."

Die Klägerin hat vor dem 31.08.2012 Klage vor dem Sozialgericht Köln mit der Feststellung erhoben, dass der Teilbeitritt zu dem Homecare-Vertrag ab dem 01.07.2012 seitens der Beklagten anerkannt werde. Das Hauptsacheverfahren ist vor dem Sozialgericht Köln noch anhängig.

Im Juli 2012, also nach Abschluss der Eilverfahren, hat die Klägerin gegenüber der Beklagten ihre Vergütungsansprüche hinsichtlich der versorgten Mitglieder der Beklagten geltend gemacht. Hierzu hatte sie dieser in tabellarischer Form eine Liste übersandt. Mit E-Mail vom 18.07.2012 teilte die Beklagte mit, dass nach sporadischer Prüfung die Abrechnungsvoraussetzungen teilweise nicht vorlägen. Sie bat um Einreichung der Unterlagen über die Plattform AIQ-online. Die Klägerin reichte verschiedene Unterlagen im Nachgang zu dieser E-Mail bei der Beklagten ein. Eine Reaktion der Beklagten erfolgte nicht.

Die Klägerin hat am 22.08.2012 Klage vor dem Sozialgericht Düsseldorf erhoben und einen Schadensersatzanspruch in Höhe von insgesamt 30.824 Euro geltend gemacht. Sie trägt im Wesentlichen vor. Die Versorgungsberechtigung der Klägerin ergebe sich aus dem Apothekenvertrag, dem sie wirksam beigetreten sei. Ihr stehe ein Schadensersatzanspruch aus §§ 280, 252, § 127 Abs. 2a SGB V i.V.m. dem Apothekenvertrag zu. Die Beklagte habe eine Pflichtverletzung begangen, indem sie die Versorgungsberechtigung der Klägerin ab dem 01.10.2011 nicht anerkannt habe und eine Umsteuerung der Versicherten vorgenommen habe. Es sei zu einem Kundenverlust gekommen, der bei dem gewöhnlichen Lauf der Dinge, hätte vermieden werden können. Hinsichtlich nicht erstatteter Hilfsmittellieferungen sei ihr ein konkreter Schaden in Höhe von 15.686 Euro entstanden. Der entgangene Gewinn belaufe sich auf 15.138 Euro. Hierbei sei von der durchschnittlichen Versorgungsdauer eines Versicherten auszugehen, wenn die Beklagte die Versorgungsberechtigung anerkannt hätte. Es sei zwischen dauerhaften und temporären Patienten zu unterscheiden. Bei dauerhaften Patienten sei von 30 Monaten und bei temporären Patienten von 10 Monaten (Stoma) und 16 Monaten (Inkontinenz) auszugehen. Hinsichtlich der Höhe sei von den schlechteren Konditionen des Homecarevertrages ausgegangen. Im Bereich Stoma seien dies 210 Euro pro Patient/Monat. Im Bereich Inkontinenz seien dies 300 Euro pro Patient/Monat. Es sei von einer Gewinnquote in Höhe von 10% auszugehen, was der Umsatzrendite der Klägerin im Jahr 2010 entspreche.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 30.824,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt im Wesentlichen vor: Es werde eine Prüfung der örtlichen Zuständigkeit angeregt. Es bestehe für sie keine Bindung an den Apothekenvertrag. Die vom LSG NW in seinem Beschluss vertretene Auffassung sei nicht haltbar. Der Krankenkassenverband, habe damals nicht mit Vollmacht der Beklagten gehandelt. Der Beitritt der Klägerin sei unwirksam. Hinsichtlich der Erstattungsansprüche für erbrachte Leistungen respektiere sie den Beschluss des LSG. Allerdings entbinde dies die Klägerin nicht von der Pflicht, die Abrechnungsmodalitäten des Apothekenvertrages einzuhalten. Die Ermittlungen, ob nun sämtliche Unterlagen vorlägen seien aber noch nicht abgeschlossen. Entgangenen Gewinn könne die Klägerin für den Bereich Inkontinenz nur auf den Apothekenvertrag stützen. Für den Bereich Stoma kämen sowohl der Apothekenvertrag als auch der Homecarevertrag in Betracht. Da letztere Gegenstand des Verfahrens in Köln sei, werde angeregt, das Hauptsacheverfahren abzuwarten.

Zu den weiteren Einzelheiten- des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verfahrensakten S 11 KR 1152/11 ER Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Das Gericht konnte die Sache entscheiden, auch ohne das die Beklagten im Termin zur mündlichen Verhandlung anwesend gewesen ist. Diese ist ordnungsgemäß geladen worden und hat ihr Fernbleiben nicht entschuldigt.

Die Klage hat Erfolg.

Die Klage ist zulässig und begründet.

Das Sozialgericht Düsseldorf ist örtlich zuständig. Dies ergibt sich aus § 57 a Abs. 3 SGG. Vorliegend macht die Klägerin Ansprüche aus dem Apothekenvertrag sowie Schadensersatzansprüche auf Grundlage dieses Vertrages geltend. Bei dem Apothekenvertrag handelt es sich um einen Vertrag auf Landesebene, so dass sich die Zuständigkeit des Sozialgerichts Düsseldorf ergibt. Insoweit wird auf die zutreffenden Ausführungen des Verweisungsbeschlusses des Sozialgerichts Berlin in dem einstweiligen Rechtsschutzverfahren S 11 KR 1152/11 ER vom 06.12.2011 verwiesen.

Die Klage ist auch begründet.

Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung i.H.v. insgesamt 30.824,00 EUR. In Höhe von 15.686,00 EUR ergibt sich dieser Anspruch für erbrachte und von der Beklagten nicht erstattete Lieferungen aus §§ 6, 7, 8 des Apothekenvertrages und i.H.v. 15.138,00 EUR aus §§ 280, 252 BGB i.V.m. § 127 Abs. 2 a SGB V i.V.m. dem Apothekenvertrag als entgangener Gewinn.

Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der Apothekenvertrag zwischen den Beteiligten vom 01.10.2011 bis 30.06.2012 wirksame Vertragsgrundlage geworden. Die von der Beklagten in ihrem einzigen Schriftsatz im Rahmen dieses Verfahrens vorgebrachten Argumente, vermögen das Gericht nicht zu überzeugen. Diese Argumente hatte die Beklagte bereits im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens vor dem Landessozialgericht geltend gemacht. Das Landessozialgericht hat in seinem Beschluss vom 10.06.2012 diese Argumente sämtlich verworfen und ist von einer Wirksamkeit des Apothekenvertrages zwischen den Beteiligten ausgegangen. Zwar ist diese Entscheidung nur im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzverfahrens ergangen. Das Landessozialgericht hat im Rahmen des Streitwertfestsetzungsverfahrens im Beschluss vom 18.10.2012 jedoch ausgeführt, dass mit dem Beschluss des Senats vom 10.05.2012 letztlich die Hauptsache vorweggenommen worden sei. Insoweit schließt sich das Gericht hinsichtlich der Wirksamkeit des zwischen den Beteiligten geltenden Apothekenvertrages den Ausführungen des LSG an.

Auf Grundlage des zwischen den Beteiligten geltenden Apothekenvertrages war die Beklagte verpflichtet, die von der Klägerin im Zeitraum 01.10.2011 bis 30.06.2012 erbrachten Hilfsmittellieferungen an die Versicherten der Beklagten zu erstatten. Die Klägerin hat im Rahmen ihrer Klageschrift eine detaillierte Übersicht über ihre Hilfsmittellieferungen ab dem 01.10.2011 bei Gericht eingereicht. Soweit die Beklagte einwendet, dass die Klägerin sich insoweit auch an die Regelungen des Apothekenvertrages zu halten habe und entsprechende Unterlagen nicht vorliegen würden, ist dieser Einwand zwar grundsätzlich berechtigt. Die Klägerin hat jedoch substantiiert dargelegt, welche Hilfsmittellieferungen sie zu welchem Zeitpunkt an die entsprechenden versicherten Personen erbracht hat. Im Rahmen des Termins zur mündlichen Verhandlung hat sie auszugsweise Abrechnungsunterlagen vorgelegt, die sie bei der Beklagten nach deren Aufforderung noch eingereicht hat. Diese Abrechnungen sieht das Gericht als ausreichend an, um die im Apothekenvertrag festgelegten Voraussetzungen als gegeben anzusehen. Insoweit ist darauf hinzuweisen, dass die Beklagte im gesamten Gerichtsverfahren diesem substantiierten Vortrag nicht ernsthaft entgegengetreten ist. Vielmehr hat sie sich nach ihrem Klageerwiderungsschriftsatz überhaupt nicht mehr zum Verfahren geäußert und hat auch ohne nähere Begründungen nicht an den gerichtlichen Terminen teilgenommen.

Vor diesem Hintergrund ist die Beklagte verpflichtet, die von der Klägerin erbrachten Hilfsmittellieferungen an die Versicherten i.H.v. 15.686,00 EUR zu erstatten. Das Gericht nimmt hinsichtlich der Berechnung Bezug auf die Anlagen K13 und K 14 der Klägerin, die es nach Prüfung für schlüssig erachtet.

Der Klägerin steht gegen die Beklagte auch ein Anspruch auf Zahlung von Schadensersatz i.H.v. 15.138,00 EUR gemäß § 280 Abs. 1 BGB zu.

Zwischen der Klägerin und der Beklagten bestand für den Zeitraum 01.10.2011 bis 30.06.2012 ein Schuldverhältnis in Form des Apothekenvertrages. Dass dieser Vertrag zwischen den Beteiligten wirksam ist, ist bereits oben festgestellt worden.

Aus diesem Vertrag ergibt sich die Pflicht der Beklagten, die Klägerin als Hilfsmittellieferant aus den Bereichen Stoma und Inkontinenz anzuerkennen und deren Hilfsmittellieferungen entsprechend zu vergüten. Diese Pflicht hat die Beklagte verletzt, indem sie immer wieder behauptet hat, dass ein wirksames Schuldverhältnis zwischen den Beteiligten nicht bestehe. Insoweit stellt es eine Pflichtverletzung dar, dass die Beklagte nach Auslaufen des GWQ-Vertrages die Versicherten, die von der Klägerin beliefert wurden, angeschrieben hat, um diese auf ihr sog. "Premiumpartner" umzusteuern. Wie bereits ausgeführt, bestand zwischen den Beteiligten eine wirksame vertragsrechtliche Grundlage, um auch diese gesicherten Verhältnisse fortzuführen.

Die Beklagte handelte schuldhaft. So ist hier jedenfalls von einem zumindest grob fahrlässigem Verhalten der Beklagten auszugehen, indem sie die vertraglichen Beziehungen zu der Klägerin im streitigen Zeitpunkt leugnete. Im Übrigen hat die Beklagte keine Tatsachen vorgetragen, die gegen ein Verschulden im vorliegenden Fall sprechen könnten.

Die schuldhafte Pflichtverletzung der Beklagten war auch kausal dafür, dass die Versicherten, die seitens der Klägerin beliefert wurden, sich von einem anderen Hilfsmittellieferanten haben ab dem 01.10.2011 beliefern lassen. Dass hierfür andere Gründe, etwa Schlechtleistung der Klägerin, für einen Wechsel der Versicherten kausal waren, ist weder von der Beklagten vorgetragen noch aufgrund des tatsächlichen Geschehensablaufs als wahrscheinlich anzusehen. Ausschlaggebend für den Wechsel der Kunden war vielmehr die Nichtanerkennung der vertraglichen Beziehungen und der Umsteuerungsschreiben seitens der Beklagten.

Da die Beklagte hier eine Pflichtverletzung begangen hat, ist sie gemäß § 249 BGG verpflichtet, die Klägerin so zu stellen, als ob die vertragliche Beziehung auf Grundlage des Apothekenvertrages fortgeführt worden wäre. Der Schadensersatzanspruch wegen schuldhafter Verletzung des Apothekenvertrages umfasst nach § 252 Satz 1 BGB auch den entgangenen Gewinn. Als entgangen gilt der Gewinn, welcher nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge oder nach den besonderen Umständen, insbesondere nach der getroffenen Anstalten und Vorkehrungen, mit Wahrscheinlichkeit erwartet werden konnte (§ 252 Satz 2 BGB). Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes genügt eine gewisse, nicht zwingend überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Erzielen des Gewinns (vgl. BGB, Urteil vom 26.07.2005, XZR 134/04). An die Darstellung des hypothetischen Geschehensablaufs dürfen keine zu hohen Anforderungen gestellt werden (vgl. BGB, NJW 1993, 2673). Im Zweifel ist anzunehmen, dass das Betriebsergebnis ohne die Verletzung der vertraglichen Pflichten nicht schlechter gewesen wäre, als das mit der Ersatzkraft tatsächlich erzielte Ergebnis (BGH, NJW 1997, 941).

Hätte die Beklagte den Apothekenvertrag als wirksame Vertragsgrundlage anerkannt und eine Umsteuerung der Versicherten, die von der Klägerin beliefert wurden, nicht vorgenommen, wären diese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als Kunden bei der Klägerin geblieben. Die Klägerin hat detailliert dargelegt und begründet – und für jeden Versicherten im Einzelfall dargelegt - wie lange sie diesen noch beliefert hätte. Substantiierte Einwendungen seitens der Beklagten sind gegen diese Berechnungsweise, die das Gericht als vollkommen schlüssig ansieht, nicht ansatzweise geltend gemacht worden. So hält das Gericht die von der Klägerin getroffenen Annahmen für sachgerecht. Zutreffend ist von einer durchschnittlichen Versorgungsdauer eines Versicherten auszugehen, wenn die Beklagte die Versorgungsberechtigung anerkannt hätte. Die Klägerin hat insoweit zwischen dauerhaften und temporären Patienten unterschieden. Bei dauerhaften Patienten ist sie von insgesamt 30 Monaten und bei temporären Patienten von insgesamt 10 Monaten im Bereich Stoma und 16 Monaten im Bereich Inkontinenz ausgegangen. Diese Berechnung ist nicht zu beanstanden. Da sie von den schlechteren Konditionen des Homecarevertrages ausgegangen ist, ist dieser Schaden auf Grundlage des Apothekenvertrages mit umfasst. Dass die Klägerin hier eine Kostenquote von 90 % in Abzug gebracht hat, um so den entgangenen Gewinn zu berechnen, ist nicht zu beanstanden.

Dass der entgangene Gewinn auch für den Zeitraum, der nicht mehr unter den bis zum 30.06.2012 geltenden Apothekenvertrag fällt, zu berücksichtigen ist, hängt mit dem Umstand zusammen, dass die von der Beklagten begangene Pflichtverletzung in den Zeitraum des geltenden Apothekenvertrages fällt. Denn Entscheidend ist, dass die Beklagte durch ihr Verhalten in der Vergangenheit dazu beigetragen hat, dass die Kunden der Klägerin durch den Umsteuerungsprozess zu einem anderen Versorger gewechselt sind. Insoweit kommt es auf die Frage, ob der Teilbeitritt zum Homecare-Vertrag wirksam erklärt worden ist, nicht an. Eine Aussetzung des Verfahrens bis zu einer Entscheidung des Sozialgericht Köln war daher nicht erforderlich.

Der Klägerin steht ein Anspruch auf Prozesszinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz nach §§ 291, 288 Abs. 1 ZPO seit Rechtshängigkeit, d.h. seit dem 22.08.2012 zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 a iV.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Die beantragte vorläufige Vollstreckbarkeit des Urteils war wegen § 198 Abs. 2 SGG nicht auszusprechen.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

BGB

SGG

(1) Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat. (2) Schadensersatz weg

Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(1) Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen im Wege von Vertragsverhandlungen Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Darüber hinaus können die Vertragsparteien in den Verträgen nach Satz 1 auch einen Ausgleich der Kosten für erhöhte Hygienemaßnahmen infolge der COVID-19-Pandemie vereinbaren. Dabei haben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften jedem Leistungserbringer oder Verband oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. In den Verträgen nach Satz 1 sind eine hinreichende Anzahl an mehrkostenfreien Hilfsmitteln, die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten und die sonstigen zusätzlichen Leistungen im Sinne des § 33 Absatz 1 Satz 5 sicherzustellen und ist für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Den Verträgen sind mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und Produkte zugrunde zu legen. Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist auf einem geeigneten Portal der Europäischen Union oder mittels einem vergleichbaren unionsweit publizierenden Medium unionsweit öffentlich bekannt zu machen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt bis zum 30. September 2020 ein einheitliches, verbindliches Verfahren zur unionsweiten Bekanntmachung der Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, fest. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge einschließlich der Vertragspartner sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren. Werden nach Abschluss des Vertrages die Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte nach § 139 Absatz 2 durch Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses verändert, liegt darin eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, die die Vertragsparteien zur Vertragsanpassung oder Kündigung berechtigt.

(1a) Im Fall der Nichteinigung wird der streitige Inhalt der Verträge nach Absatz 1 auf Anruf einer der Verhandlungspartner durch eine von den jeweiligen Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson innerhalb von drei Monaten ab Bestimmung der Schiedsperson festgelegt. Eine Nichteinigung nach Satz 1 liegt vor, wenn mindestens einer der Vertragspartner intensive Bemühungen zur Erreichung eines Vertrages auf dem Verhandlungswege nachweisen kann. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde innerhalb eines Monats nach Vorliegen der für die Bestimmung der Schiedsperson notwendigen Informationen bestimmt. Die Schiedsperson gilt als bestimmt, sobald sie sich gegenüber den Vertragspartnern zu ihrer Bestellung bereiterklärt hat. Der bisherige Vertrag und die bisherigen Preise gelten bis zur Entscheidung durch die Schiedsperson fort. Legt die Schiedsperson Preise fest, hat sie diese so festzusetzen, dass eine in der Qualität gesicherte, ausreichende, zweckmäßige sowie wirtschaftliche Versorgung gewährleistet ist. Zur Ermittlung hat die Schiedsperson insbesondere die Kalkulationsgrundlagen der jeweiligen Verhandlungspartner und die marktüblichen Preise zu berücksichtigen. Die Verhandlungspartner sind verpflichtet, der Schiedsperson auf Verlangen alle für die zu treffende Festlegung erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts sind gegen den Vertragspartner zu richten. Der von der Schiedsperson festgelegte Vertragsinhalt oder von der Schiedsperson festgelegte einzelne Bestimmungen des Vertrages gelten bis zur gerichtlichen Ersetzung oder gerichtlichen Feststellung der Unbilligkeit weiter.

(2) Den Verträgen nach Absatz 1 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Hierbei sind entsprechend Absatz 1 Satz 1 Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für fortgeltende Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden. § 126 Abs. 1a und 2 bleibt unberührt.

(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2, 4 und 5 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In den Fällen des § 33 Abs. 1 Satz 5 gilt Satz 1 entsprechend.

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

(5) Die Leistungserbringer haben die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen nach § 33 Absatz 1 Satz 1 und 5 für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind. Die Leistungserbringer haben die Beratung nach Satz 1 schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren und sich durch Unterschrift der Versicherten bestätigen zu lassen. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 127 zu regeln. Im Falle des § 33 Absatz 1 Satz 9 sind die Versicherten vor der Wahl der Hilfsmittel oder zusätzlicher Leistungen auch über die von ihnen zu tragenden Mehrkosten zu informieren. Satz 2 gilt entsprechend.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Abweichend von Satz 1 informieren die Krankenkassen ihre Versicherten auf Nachfrage, wenn diese bereits einen Leistungserbringer gewählt oder die Krankenkassen auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen haben die wesentlichen Inhalte der Verträge nach Satz 1 für Versicherte anderer Krankenkassen im Internet zu veröffentlichen.

(7) Die Krankenkassen überwachen die Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer nach diesem Gesetz. Zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung führen sie Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durch. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen auf Verlangen die für die Prüfungen nach Satz 1 erforderlichen einrichtungsbezogenen Informationen und Auskünfte zu erteilen und die von den Versicherten unterzeichnete Bestätigung über die Durchführung der Beratung nach Absatz 5 Satz 1 vorzulegen. Soweit es für Prüfungen nach Satz 1 erforderlich ist und der Versicherte schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat, können die Krankenkassen von den Leistungserbringern auch die personenbezogene Dokumentation über den Verlauf der Versorgung einzelner Versicherter anfordern. Die Leistungserbringer sind insoweit zur Datenübermittlung verpflichtet. Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße der Leistungserbringer gegen ihre vertraglichen und gesetzlichen Pflichten nach diesem Gesetz angemessen geahndet werden. Schwerwiegende Verstöße sind der Stelle, die das Zertifikat nach § 126 Absatz 1a Satz 2 erteilt hat, mitzuteilen.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt bis zum 30. Juni 2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung ab, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen, zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten und darüber getroffen werden, wann Auffälligkeiten anzunehmen sind.

(9) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene geben bis zum 31. Dezember 2017 gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln ab. Kommt eine Einigung bis zum Ablauf der nach Satz 1 bestimmten Frist nicht zustande, wird der Empfehlungsinhalt durch eine von den Empfehlungspartnern nach Satz 1 gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Empfehlungspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene je zur Hälfte. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die in § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 genannten Inhalte getroffen werden. § 139 Absatz 2 bleibt unberührt. In den Empfehlungen sind auch die notwendigen Regelungen für die Verwendung von Verordnungen von Leistungen nach § 33 in elektronischer Form zu treffen. Es ist festzulegen, dass für die Übermittlung der elektronischen Verordnung die Dienste der Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Absatz 1 Satz 2 genutzt werden, sobald diese Dienste zur Verfügung stehen. Die Regelungen müssen vereinbar sein mit den Festlegungen der Bundesmantelverträge nach § 86. Die Empfehlungen nach Satz 1 sind den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 zugrunde zu legen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 280 Finanzierung, Haushalt, Aufsicht

(1) Die erforderlichen Mittel zur Finanzierung der Aufgaben des Medizinischen Dienstes nach § 275 Absatz 1 bis 3b und den §§ 275a bis 275d werden von den Krankenkassen nach § 279 Absatz 4 Satz 1 durch eine Umlage aufgebracht. Die Mittel sind im Verhältnis der Zahl der Mitglieder der einzelnen Krankenkassen mit Wohnort im Einzugsbereich des Medizinischen Dienstes aufzuteilen. Die Zahl der nach Satz 2 maßgeblichen Mitglieder der Krankenkassen ist nach dem Vordruck KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung jeweils zum 1. Juli eines Jahres zu bestimmen. Die Pflegekassen tragen die Hälfte der Umlage nach Satz 1.

(2) Die Leistungen des Medizinischen Dienstes oder anderer Gutachterdienste im Rahmen der ihnen nach § 275 Absatz 4 von den Krankenkassen übertragenen Aufgaben sind von dem jeweiligen Auftraggeber durch aufwandsorientierte Nutzerentgelte zu vergüten. Dies gilt auch für Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach § 275a Absatz 4. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung dieser Aufgaben ist auszuschließen. Werden dem Medizinischen Dienst Aufgaben übertragen, die die Prüfung von Ansprüchen gegenüber anderen Stellen betreffen, die nicht zur Leistung der Umlage nach Absatz 1 Satz 1 verpflichtet sind, sind ihm die hierdurch entstehenden Kosten von diesen Stellen zu erstatten.

(3) Für das Haushalts- und Rechnungswesen einschließlich der Statistiken gelten die §§ 67 bis 70 Absatz 1 des Vierten Buches, § 72 Absatz 1 und 2 Satz 1 erster Halbsatz des Vierten Buches, § 73 Absatz 1, 2 Satz 1 erster Halbsatz und Absatz 3 des Vierten Buches, die §§ 74 bis 76 Absatz 1 und 2 des Vierten Buches, § 77 Absatz 1 Satz 1 und 2 des Vierten Buches und § 79 Absatz 1 und 2 in Verbindung mit Absatz 3a des Vierten Buches sowie die auf Grund des § 78 des Vierten Buches erlassenen Rechtsverordnungen entsprechend. Der Haushaltsplan bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde; der vom Vorstand aufgestellte Haushaltsplan ist der Aufsichtsbehörde spätestens am 1. Oktober vor Beginn des Kalenderjahres, für das er gelten soll, vorzulegen. Die Aufsichtsbehörde kann die Genehmigung auch für einzelne Ansätze versagen, soweit der Haushaltsplan gegen Gesetz oder sonstiges für den Medizinischen Dienst geltendes Recht verstößt. Für die Bildung von Rückstellungen und Deckungskapital von Altersversorgungsverpflichtungen gilt § 171e sowie § 12 Absatz 1 und 1a der Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung entsprechend. Für das Vermögen gelten die §§ 80 bis 86 des Vierten Buches sowie § 220 Absatz 1 Satz 2 entsprechend.

(4) Der Medizinische Dienst untersteht der Aufsicht der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde des Landes, in dem er seinen Sitz hat. Die Aufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetzen und sonstigem Recht. Die §§ 88 und 89 des Vierten Buches sowie § 274 gelten entsprechend. § 275 Absatz 5 ist zu beachten.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 252 Beitragszahlung

(1) Soweit gesetzlich nichts Abweichendes bestimmt ist, sind die Beiträge von demjenigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. Abweichend von Satz 1 zahlen die Bundesagentur für Arbeit oder in den Fällen des § 6a des Zweiten Buches die zugelassenen kommunalen Träger die Beiträge für die Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches.

(2) Die Beitragszahlung erfolgt in den Fällen des § 251 Abs. 3, 4 und 4a an den Gesundheitsfonds. Ansonsten erfolgt die Beitragszahlung an die nach § 28i des Vierten Buches zuständige Einzugsstelle. Die Einzugsstellen leiten die nach Satz 2 gezahlten Beiträge einschließlich der Zinsen auf Beiträge und Säumniszuschläge arbeitstäglich an den Gesundheitsfonds weiter. Das Weitere zum Verfahren der Beitragszahlungen nach Satz 1 und Beitragsweiterleitungen nach Satz 3 wird durch Rechtsverordnung nach den §§ 28c und 28n des Vierten Buches geregelt.

(2a) Die Pflegekassen zahlen für Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld die Beiträge nach § 249c Satz 1 Nummer 1 und 3. Die privaten Versicherungsunternehmen, die Festsetzungsstellen für die Beihilfe oder die Dienstherren zahlen die Beiträge nach § 249c Satz 1 Nummer 2 und 3; der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Festsetzungsstellen für die Beihilfe und die Dienstherren vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Bundesamt für Soziale Sicherung Näheres über die Zahlung und Abrechnung der Beiträge. Für den Beitragsabzug gilt § 28g Satz 1 und 2 des Vierten Buches entsprechend.

(2b) (weggefallen)

(3) Schuldet ein Mitglied Auslagen, Gebühren, insbesondere Mahn- und Vollstreckungsgebühren sowie wie Gebühren zu behandelnde Entgelte für Rücklastschriften, Beiträge, den Zusatzbeitrag nach § 242 in der bis zum 31. Dezember 2014 geltenden Fassung, Prämien nach § 53, Säumniszuschläge, Zinsen, Bußgelder oder Zwangsgelder, kann es bei Zahlung bestimmen, welche Schuld getilgt werden soll. Trifft das Mitglied keine Bestimmung, werden die Schulden in der genannten Reihenfolge getilgt. Innerhalb der gleichen Schuldenart werden die einzelnen Schulden nach ihrer Fälligkeit, bei gleichzeitiger Fälligkeit anteilmäßig getilgt.

(4) Für die Haftung der Einzugsstellen wegen schuldhafter Pflichtverletzung beim Einzug von Beiträgen nach Absatz 2 Satz 2 gilt § 28r Abs. 1 und 2 des Vierten Buches entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien für die Bereiche der Beitragsfestsetzung, des Beitragseinzugs und der Weiterleitung von Beiträgen nach Absatz 2 Satz 2 durch die Krankenkassen, auch abweichend von § 274.

(6) Stellt die Aufsichtsbehörde fest, dass eine Krankenkasse die Monatsabrechnungen über die Sonstigen Beiträge gegenüber dem Bundesamt für Soziale Sicherung als Verwalter des Gesundheitsfonds entgegen der Rechtsverordnung auf Grundlage der §§ 28n und 28p des Vierten Buches nicht, nicht vollständig, nicht richtig oder nicht fristgerecht abgibt, kann sie die Aufforderung zur Behebung der festgestellten Rechtsverletzung und zur Unterlassung künftiger Rechtsverletzungen mit der Androhung eines Zwangsgeldes bis zu 50 000 Euro für jeden Fall der Zuwiderhandlung verbinden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 280 Schadensersatz wegen Pflichtverletzung

(2) Schadensersatz wegen Verzögerung der Leistung kann der Gläubiger nur unter der zusätzlichen Voraussetzung des § 286 verlangen.

(3) Schadensersatz statt der Leistung kann der Gläubiger nur unter den zusätzlichen Voraussetzungen des § 281, des § 282 oder des § 283 verlangen.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 252 Entgangener Gewinn

Der zu ersetzende Schaden umfasst auch den entgangenen Gewinn. Als entgangen gilt der Gewinn, welcher nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge oder nach den besonderen Umständen, insbesondere nach den getroffenen Anstalten und Vorkehrungen, mit Wahrscheinlichkeit erwartet werden konnte.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 280 Schadensersatz wegen Pflichtverletzung

(2) Schadensersatz wegen Verzögerung der Leistung kann der Gläubiger nur unter der zusätzlichen Voraussetzung des § 286 verlangen.

(3) Schadensersatz statt der Leistung kann der Gläubiger nur unter den zusätzlichen Voraussetzungen des § 281, des § 282 oder des § 283 verlangen.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 252 Entgangener Gewinn

Zivilprozessordnung - ZPO | § 291 Offenkundige Tatsachen

Tatsachen, die bei dem Gericht offenkundig sind, bedürfen keines Beweises.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 288 Gerichtliches Geständnis

(1) Die von einer Partei behaupteten Tatsachen bedürfen insoweit keines Beweises, als sie im Laufe des Rechtsstreits von dem Gegner bei einer mündlichen Verhandlung oder zum Protokoll eines beauftragten oder ersuchten Richters zugestanden sind.

(2) Zur Wirksamkeit des gerichtlichen Geständnisses ist dessen Annahme nicht erforderlich.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 198

(1) Für die Vollstreckung gilt das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend, soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt.

(2) Die Vorschriften über die vorläufige Vollstreckbarkeit sind nicht anzuwenden.

(3) An die Stelle der sofortigen Beschwerde tritt die Beschwerde (§§ 172 bis 177).