Zwischen den Beteiligten besteht Streit, ob die Beklagte die Kosten für eine stationäre Behandlung im Krankenhaus der Klägerin erbringen muss. Insbesondere besteht Streit darüber, ob die Klägerin eine endovaskuläre Implantation eines Herzklappenersatzes zu Lasten der Beklagten abrechnen kann.

Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Frau A. St. (geboren am 12.02.1929 – nachfolgend Versicherte) wurde bei der Klägerin, einem in der Rechtsform der Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH) praktizierendem Krankenhaus, vom 14.12.2010 bis 28.12.2010 stationär behandelt. Bei dem Krankenhaus der Klägerin handelt es sich um ein zugelassenes Krankenhaus u.a mit dem Versorgungsauftrag der Kardiologie als Teilgebiet der Inneren Medizin (vgl. Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Düsseldorf vom 09.10.2007 - Feststellungsbescheid Nr. 1339). Eine herzchirurgische Zulassung wurde von der Klägerin zu keiner Zeit beantragt und daher auch von der Bezirksregierung nicht erteilt.

Die Verordnung für die stationäre Behandlung der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin erfolgte durch den niedergelassenen Kardiologen der Versicherten, Dr. G ... Bei Aufnahme beklagte die Versicherte über eine hochgradige Luftnot (Belastungsdyspnoe NYHA III) und Schmerzen im Brust- und Herzbereich (angina pectoris). Im Rahmen der weiterführenden Diagnostik zeigte sich eine hochgradige Aortenklappenstenose mit einer errechneten Klappenöffnungsfläche von 0,4 cqm. Des Weiteren wurde eine geringe koronare Herzerkrankung mit arteriosklerotischen Wandveränderungen festgestellt. Insoweit und hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die ärztliche Stellungnahme des Herrn Prof. Dr. N. vom 28.12.2010 (Blatt 31 ff. der Gerichtsakte) Bezug genommen.

Aufgrund des Alters, der körperlichen Konstitution, der begleitenden Co-Morbitäten und dem deutlich erhöhten perioperativen Risiko eines konventionellen Aortenklappenersatzes wurde von Seiten der Klägerin die Indikation zum perkutanen Aortenklappenersatzes gestellt und bei der Versicherten am 17.12.2010 der perkutane Aortenklappenersatzes mittels Bioprothese durchgeführt. Hierbei handelt es sich um ein Verfahren bei dem die Aortenklappe über in das Gefäßsystem eingeführte Katheter ersetzt wird. Die Leistengefäße der Versicherten stellten hierbei den Zugangsweg für die notwendigen Katheter dar. Die Herzklappenprothese besteht aus einer behandelten tierischen Herzklappe, welche derart zusammengefaltet wird, dass die Einlage in ein Katheter möglich ist. In einem ersten Schritt der Prozedur wird die krankhafte Aortenklappe mittels eines Ballonkatheters gesprengt (sog. Ballonvalvuplastie). Im zweiten Schritt wird der Katheter mit der zusammengefalteten Herzklappenprothese in die Position der gesprengten Aortenklappe gebracht, aus dem Katheter entlassen und durch einen weiteren Druckballon in das umgebende Gewebe eingedrückt wird. Die gesamte Prozedur wird unter Röntgendurchleuchtung und über eine Ultraschallsonde visualisiert und kontrolliert.

Die beschriebene Operation wurde im Krankenhaus der Klägerin in einem Hybrid-Op durchgeführt. Operateure waren Prof. Dr. N., Chefarzt der kardiologischen Abteilung der Klägerin, Prof. Dr. I. (Kardiologe) und Oberärztin F ... Im Operationssaal anwesend war der Herzchirurg Dr. S. (Kardiochirurg aus dem Herzzentrum D.). Eine mobile Lifebridge, ein sogenanntes extrakorporales Membramoxygenierungssystem (nachfolgend ECMO) wurde einsatzbereit im Operationssaal vorgehalten. Die Narkose war durch einen Facharzt für Anästhesie durchgeführt worden. Der Eingriff verlief komplikationslos; ein Eingriff des anwesenden Herzchirurgen war nicht erforderlich ... Für die zwischen dem 14.12.2010 und 28.12.2010 durchgeführte Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten Behandlungskosten in Höhe von 35.810,84 EUR in Rechnung. Es wurde auf Basis der Diagnosis Related Group (DRG) F98Z abgerechnet. Der Beklagten wurde eine Zahlungsfrist von 15 Tagen gesetzt (vgl. Rechnung vom 31.12.2010 – Blatt 5 der Gerichtsakte).

Die Beklagte lehnte in der Folgezeit einen Ausgleich der Rechnung ab. Die von der Klägerin durchgeführte Behandlung sei mit der Beklagten nicht im Rahmen der jährlichen Budgetregelungen vereinbart worden. Deswegen habe die Klägerin die durchgeführte Operation nicht abrechnen dürfen.

Mit ihrer Klage vom 08.07.2011 begehrt die Klägerin die Vergütung des Behandlungsgeschehens der Versicherten vom 14.12.2010 bis zum 28.12.2010. Zur Begründung trägt sie vor, dass sie über eine Hauptfachabteilung Kardiologie verfüge, sodass sie zu dem streitgegenständlichen Eingriff, welcher ein kardiologischer gewesen sei, berechtigt gewesen wäre. Eine institutionelle herzchirurgische Abteilung sei nicht erforderlich, da bei der durchgeführten Behandlung kein Schnitt oder sonstige chirurgische Maßnahme durchgeführt werde. Vielmehr finde eine minimalinvasive Punktion über die Leiste des Patienten statt. Vor diesem Hintergrund sei es ausreichend, wenn eine enge herzchirurgische Verflechtung der kardiologischen Abteilung mit einem Herzzentrum während der Operation hergestellt werde. Dies sei vorliegend zu bejahen, da bei der Operation in einem Hybrid-Op ein Herzchirurg anwesend gewesen sei und eine ausreichende herzchirurgische Ausstattung für den Fall von Komplikationen vorgehalten wurde. Unter diesen Umständen sei eine kardiologische Fachabteilung ausreichend. Auf eine Budgetvereinbarung zwischen dem Krankenhaus und der beklagten Krankenversicherung komme es nicht an. Im Übrigen verhalte sich die Beklagte treuwidrig, denn sie schließe über ihren Kassenverband zunehmend auch Budgetvereinbarungen für die kathetergeführte Implantation eines Herzklappenersatzes auch mit Krankenhäusern vermehrt ab, die nur über eine kardiologische/ internistische, nicht aber eine herzchirurgische Abteilung verfügten. Schließlich sei der durchgeführte Eingriff angesichts der besonderen Umstände bei der Klägerin indiziert gewesen. Auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze wird insoweit gemäß § 136 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Bezug genommen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, ihr 35.810,84 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der Europäischen Zentralbank hieraus seit dem 18.01.2011 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass ein Vergütungsanspruch der Klägerin nicht bestehe, da die kathetergeführte Herzklappenintervention mit der Klägerin weder im Jahr 2010 noch 2011 im Rahmen von Budgetverhandlungen vereinbart worden sei. Zudem erfülle die Klägerin nicht die notwendigen Voraussetzungen für die geltend gemachte Leistung. Kathetergeführte Herzklappeninterventionen seien nur in speziellen Herzzentren durchzuführen, die sowohl eine interventionelle Kardiologie als auch eine Herzchirurgie als Abteilung aufweise. Darüber hinaus bestünden erhebliche Zweifel, ob die durchgeführte Maßnahme im Falle der Versicherten überhaupt medizinisch indiziert gewesen war. Auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze wird insoweit gemäß § 136 Abs. 2 SGG Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Herrn Prof. Dr. A. vom 24.04.2013 nebst ergänzender Stellungnahme vom 15.08.2013. Darüber hinaus wurden Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) Nordrhein und ärztliche Stellungnahmen der Behandler eingeholt. Insoweit wird auf den Inhalt des Gutachtens vom 24.04.2013 (Blatt 72 ff. der Gerichtsakte) und Ergänzungsgutachtens vom 15.08.2013 (Blatt 102 ff. der Gerichtsakte) Bezug genommen. Darüber hinaus wird auf die Stellungnahme des MDK-Beratungsarztes Dr. M. (Facharzt für Innere Medizin) vom 05.01.2012 (Blatt 21 ff. der Gerichtsakte) und des behandelnden Arztes, Prof. Dr. N. vom 28.12.2010 (Blatt 31 ff. der Gerichtsakte) verwiesen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die beigezogene Patientenakte der Klägerin, die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte verwiesen. Der wesentliche Inhalt der vorgenannten Akten ist Gegenstand der Kammerberatung und Entscheidungsfindung geworden.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht den Anspruch auf die Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten gegen die Beklagte zu Recht mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine gesetzliche Krankenversicherung auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rechtsprechung: vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05).

Die Klage ist aber nicht begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung in Höhe von 35.810,84 EUR nebst Zinsen. Die Beklagte hat vielmehr zu Recht den Ausgleich der Behandlungsrechnung vom 31.12.2010 abgelehnt. Der Klägerin steht ein Vergütungsanspruch für die hier durchgeführte stationäre Behandlung der Versicherten nicht zu.

Rechtsgrundlage des streitigen Vergütungsanspruchs der Klägerin in Höhe von insgesamt 35.810,84 EUR könnte allenfalls § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch, 5. Buch (SGB V) in Verbindung mit § 7 Satz 1 Nr. 1 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen, Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie dem nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für das Land Nordrhein-Westfalen (NRW) bestehenden Krankenhausbehandlungsvertrag sein. Die Voraussetzungen eines solchen Vergütungsanspruchs bestehen indes nicht.

Zwar entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer schriftlichen Kostenzusage, die nur als deklaratorisches Schuldanerkenntnis anzusehen ist, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Jedoch kann die Klägerin, die nur eine kardiologische Zulassung verfügt, die hier geltend gemachte Vergütung für einen (auch) herzchirurgischen Eingriff, nicht beanspruchen.

Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie speziell von Krankenhausbehandlungen, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V -vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R). Dabei richtet sich die Frage, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist nach medizinischen Erfordernissen (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R). Das heißt, die Krankenkasse schuldet eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordert. Im vorliegenden Fall besteht kein Streit darüber, dass die Versicherte der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Zeitraum bedurfte. Letztlich dürfte auch die Indikation für einen Aortenklappenersatz bei hochgradiger Aortenklappenstenose gegeben sein (so wohl bestätigend auch der Sachverständige auf Seite 4 des Gutachtens vom 24.04.2013 – Blatt 75 der Gerichtsakte). Vor diesem Hintergrund hat das erkennende Gericht keine Veranlassung gesehen eine weitere ergänzende Stellungnahme des gerichtlichen Sachverständigen zu der kardiochirurgischen/ kardiologischen Konferenz zur Implantation vom 17.12.2010, welche als Anlage K 4 mit Schriftsatz vom 04.06.2013 vorgelegt wurde (vgl. Blatt 93 der Gerichtsakte) und den Patientenakten, welche die Ermittlungen des STS sowie des logistischen euroScore enthielten, einzuholen. Das Gericht konnte letztlich offen lassen, ob eine Indikation für die vorliegend durchgeführte Operation bei der Versicherten bestand. Denn jedenfalls die Klägerin durfte diesen Eingriff nicht auf Kosten der Beklagten durchführen.

Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser im Sinne des § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht zwar ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), des KHEntgG und der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze, Bundespflegesatzverordnung (BPflV) in den zwischen den Krankenkassen und dem Krankenhausträger abgeschlossenen Verträgen beruht. Zwischen den Beteiligten besteht aber Streit, ob das von der Beklagten betriebene Krankenhaus in das DRG-Vergütungssystem einbezogen ist (§ 1 BPflV). Die erkennende Kammer ist der Überzeugung, dass die Klägerin in Bezug auf den durchgeführten Eingriff einer kathetergeführten Herzklappenintervention kein zugelassenes Krankenhaus ist.

Zwar kommt es insofern – wie die Klägerin zutreffend ausführt – nicht auf die Budgetvereinbarung zwischen den Beteiligten an. Soweit die Beklagte geltend macht, dass die streitgegenständliche Krankenhausbehandlung nicht Gegenstand der Budgetvereinbarung zwischen der Klägerin und der Beklagten für das Jahr 2010 bzw. 2011 gewesen sei, so kommt dem gegenüber dem Versorgungsauftrag der Klägerin keine Bedeutung zu. Denn zu den Budget-Vereinbarungen betreffend die Vergütung nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) hat das Bundessozialgericht (BSG) ausgeführt, dass die Ermächtigungen der Pflegesatzparteien zu Einschränkungen, die vom Versorgungsauftrag an sich abgedeckte Behandlungen betreffen, weder in den §§ 17, 18 BPflV noch an anderer Stelle des Pflegesatzrechts vorgesehen sind (BSG, SozR 4-5565, § 14 Nr. 2 Rn 14 ff.). Dies gilt uneingeschränkt auch für Vergütungen nach dem DRG-System auf der Basis des Krankenhausentgeltgesetzes. Denn die in der Entscheidung des BSG herausgestellten Prinzipien, dass ein nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V zugelassenes Krankenhaus "im Rahmen seines Versorgungsauftrags" des Krankenhauses bewegt habe (a.a.O., Rn 12), gelten ebenso bei Anwendung des Krankenhausentgeltgesetzes. Die seitens des BSG zur Bestätigung herangezogene Vorschrift des § 14 Abs. 1 Satz 2 BPflV, wonach Fallpauschalen und Sonderentgelte mit Ausnahmen für die Behandlung von Notfallpatienten "nur im Rahmen des Versorgungsauftrags" berechnet werden dürften, findet sich entsprechend in § 8 Abs. 1 KHEntgG. Auch das KHEntgG enthält insoweit keine weitergehende Vorschrift einer Ermächtigung zur Einschränkung des Versorgungsauftrages, wie er durch den Krankenhausplan und die hierauf aufbauenden Bescheide der Bezirksregierung definiert wird.

Entscheidend ist somit der Versorgungsauftrag der Bezirksregierung. Im vorliegenden Fall wäre eine herzchirurgischer Versorgungsauftrag, den die Klägerin nicht erteilt bekommen hat und den sie – wie sie mit Schriftsatz vom 11.09.2012 bestätigt – noch nicht einmal beantragt hat, erforderlich gewesen. Zumindest wäre bei einem Krankenhaus mit kardiologischer Abteilung aber eine enge institutionelle Verflechtung mit einem herzchirurgischen Krankenhaus erforderlich, an der es aber gleichfalls mangelt.

Bei der endovaskulären Implantation eines Herzklappenersatzes (kathetergeführte Herzklappenintervention) handelt es sich nach Auffassung der erkennenden Kammer (auch) um einen herzchirurgischen Eingriff. Das Gericht folgt insoweit der Einschätzung des gerichtlichen Sachverständigen, welcher diesen Eingriff als interdisziplinäres Verfahren einstuft, das die Zusammenarbeit eines erfahrenen interventionellen Kardiologen als auch eines erfahrenen Kardiochirurgen voraussetzt. Das Gericht ist auch der Auffassung, dass der herzchirurgische Teil der Behandlung nahezu gleichwertig zum kardiologischen Eingriff steht. Zwar ist Herzklappenintervention nur minimal-invasiv und in der Regel – wenn, wie hier, keine Komplikationen eintreten - allein durch den Kardiologen durchzuführen, jedoch ist die Anwesenheit eines Herzchirurgen zwingend erforderlich, der bei Komplikationen (z.B. Aortendissektion, Herzruptur, Gefäßblutung) sofort und umfassend eingreifen muss, um das Überleben des Patienten sicher zu stellen. Zwar ist das Auftreten von schweren Komplikationen – wie auch der Sachverständige bestätigt – selten, kann im Einzelfall aber fatale Folgen haben, die den Tod des Patienten herbeiführen können. Somit ist die kathetergeführte Herzklappenintervention eine gemeinsam durchgeführte Prozedur von interventionellem Kardiologen und Kardiochirurgen, ohne dass eine Schwerpunktsetzung möglich ist und ohne dass eine Disziplineinordnung hinter der anderen zurücktritt. Die Eingriffsintensität des Kardiologen in quantitativer Hinsicht wird nach Auffassung der erkennenden Kammer in qualitativer Hinsicht durch den Herzchirurgen aufgewogen, denn sein Eingreifen ist bei dem Eintreten von Komplikationen eine Frage von Leben und Tod und dessen Abwesenheit in diesen Fällen mit dem sicheren Tod des Patienten verbunden. Allein dieser qualitative, wenn auch in der überwiegenden Zahl der Fälle seltene, Eingriffspunkt des Herzchirurgen führt nach Überzeugung des Gerichts dazu, dass von einem nicht unerheblichen Operationsbeitrag des Herzchirurgen auszugehen ist. Nimmt man hinzu, dass der Herzchirurg bereits bei der Indikationsstellung im Rahmen einer kardiochirurgisch-kardiologischen Konferenz teilnimmt (wie hier geschehen – vgl. Blatt 93 der Gerichtsakte) und auch postoperativ im Falle von nachoperativen Komplikationen eingreifen muss, ist in der Gesamtdarstellung von einem nahezu gleichwertigen Leistungsbeitrag des Herzchirurgen auszugehen. Nicht von ungefähr – und dies sind nach der Einschätzung der erkennenden Kammer weitere Argumente für eine Mischdisziplin – wird der hier streitgegenständliche Eingriff in einem Hybrid-Operationssaal unter Zuhilfenahme spezieller herzchirurgischer Apparatur (Herz-Lungen-Maschine, Lifebridge) durchgeführt.

Ein Krankenhaus, das mithin eine perkutane Aortenklappe implantieren will, muss somit in der Regel sowohl einen herzchirurgischen als auch einen kardiologischen Versorgungsauftrag inne haben. In überzeugender Weise und unter Bezugnahme auf Vahanian, Alfieri, Andreotti (Guidelines on the managment of valvular heart disease) weist der gerichtliche Sachverständige in diesem Zusammenhang darauf hin, dass das Fehlen einer institutionellen Kardiochirurgie gemäß den aktuellen europäischen Leitlinien eine absolute Kontraindikation zur Durchführung dieses Eingriffs darstellt. Der Beistand des Kardiochirurgen gewährleistet ein sofortiges Eingreifen zur Beherrschung schwerwiegender Komplikationen (z.B. lebensgefährliche Blutung, Aortendissektion etc.). Ein Kardiotechniker bedient zudem eine Herz-Lungen-Maschine, die im Bedarfsfall einen künstlichen Kreislauf bis zur Behebung einer vermeintlichen Verletzung aufrecht erhält und verloren gegangenes Blut dem Kreislauf gefiltert wieder zuführen kann.

Entgegen der Rechtsauffassung der Klägerin geht das Gericht vor diesem Hintergrund nicht davon aus, dass es ausreicht, wenn ein herzchirurgischer Behandler und eine entsprechende Apparatur bei der Behandlung "vor Ort" vorhanden sind. Zwar ist dies die wörtliche Übersetzung der Abhandlung von Vahanian, Alfieri, Andreotti ("on site"), jedoch ist angesichts des bereits beschriebenen Durchführungsbeitrags des Herzchirurgen eine Anwesenheit von Behandlern und entsprechendem Equipment im Rahmen des Eingriffs selbst nicht ausreichend. Eine intraprozedurale Anwesenheit eines Kardiochirurgen genügt nicht, vielmehr ist mindestens eine enge Verflechtung über den Einzeleingriff hinaus erforderlich. Überzeugend legt der gerichtliche Sachverständige dar, dass Komplikationen wie z.B. die Dislokation oder Fehlfunktion einer Prothese nicht nur intra., sondern auch periprozedural auftreten kann. Eine mit kardiochirurgischen Patienten vertraute Intensivstation ist – wie der Sachverständige weiter überzeugend ausführt – mutmaßlich besser geschult darin, solche Komplikationen zu erkennen und die dann notwendige Versorgung einzuleiten.

Erforderlich ist somit eine institutionalisierte Verflechtung und nicht bloß eine ad hoc eingerichtete Prozedur von Kardiologie und Herzchirurgie. Das Gericht stimmt insoweit auch der Stellungnahme des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (MGEPA) vom 04.11.2013 zu. Dort heißt es auf Seite 2 (Blatt 135 der Gerichtsakte) überzeugend:

"Deshalb sehe ich derzeit den entsprechenden Versorgungsauftrag nur in Kliniken (ohne institutionalisierte Herzchirurgie) als erfüllt an, die neben einer anerkannten Fachabteilung Innere Medizin/ Kardiologie eine enge Kooperation mit einem regionalem Herzzentrum bei gemeinsamer Indikationsstellung und personeller sowie apparativer Verfügbarkeit eines herzchirurgischen Interventionsteams auch für Komplikationen während und nach dem Eingriff nachweisen können".

Zu einer ähnlichen Bewertung kommt auch die Schiedsstelle zur Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Baden-Württemberg (Schiedsstelle BW). So heißt es in einem Einigungsprotokoll der Schiedsstelle BW vom 16.11.2012 (Blatt 57 der Gerichtsakte):

"Die DRG F98Z kann dem Versorgungsauftrag für Herzchirurgie oder dem Versorgungsauftrag für Innere Medizin – Kardiologie – zugeordnet werden, aber jeweils nur nach Maßgabe einer Kooperation auf qualitativ-gesicherter Grundlage mit enger Zusammenarbeit in räumlicher, sächlicher und personeller Hinsicht, "

Nach Überzeugung des Gerichts erfüllt die Klägerin diese Mindestvoraussetzungen in Form einer engen Verflechtung nicht. Dies gilt gleichermaßen für die Phasen vor, während und nach der Operation.

Zwar ist die Indikation zum perkutanen Aortenklappenersatz im Rahmen einer kardiochirurgisch-kardiologischen Konferenz gemeinsam erstellt, jedoch erfolgte diese am 17.12.2010, mithin am Operationstag (vgl. Blatt 93 der Gerichtsakte). Die Operation selbst begann am 17.12.2010 um 8.00 Uhr mit der Narkose. Bereits zuvor erfolgte am 15.12.2010 ein Narkosegespräch und die Narkosevorbereitung und am 16.12.2010 die Verlegung der Versicherten in die Intensivstation, wo die Operation bereits vorbereitet wurde (vgl. Blatt 14 der Behandlungsunterlagen der Klägerin). Vor diesem Hintergrund ist davon auszugehen, dass die Indikation für die Behandlung der Versicherten, die bereits seit dem 14.12.2010 im Krankenhaus der Klägerin untergebracht wurde, von den kardiologischen Behandlern gestellt wurde, welche dann am Operationstag durch den Herzchirurgen Dr. S., der eigens für die Behandlung vom Herzzentrum D. angereist war, nur bestätigt wurde. Bestätigt wird dieser Eindruck durch die ärztliche Stellungnahme des Herrn Prof. Dr. N. vom 28.12.2010. Denn dort heißt es, dass die Indikation zum perkutanen Aortenklappenersatz in einer kardiologisch/kardiochirurgischen Konferenz lediglich "bestätigt" und nicht gemeinsam erstellt wurde (vgl. Blatt 32 der Gerichtsakte). Bereits eine solche nachgelagerte Konferenz zwischen Kardiololgen und Herzchirurgen kann im Verhältnis zu einem Herzzentrum als sub-optimal bezeichnet werden, da die Indikationsstellung nicht Ergebnis eines gemeinsamen Entscheidungsprozesses ist, sondern im Wege einer Erstdiagnose durch den Kardiologen mit anschließender Plausibilitätsprüfung durch den Herzchirurgen erfolgt. Überdies besteht bei diesem nachgelagerten Verfahren nach Ansicht der Kammer – ohne dass dies im vorliegenden Fall unterstellt wird – die Gefahr, dass der involvierte Herzchirurg bei bereits entstandenem Resourcenverbrauch eher geneigt sein wird, die Indikation zu bestätigen. Bereits die gemeinsame Indikationsfeststellung lässt daher Zweifel aufkommen, ob eine enge Verflechtung zwischen Kardiologie und Herzchirurgie im vorliegenden Fall bejaht werden kann, denn eine solche setzt voraus, dass die Beiträge zur Indikationsstellung gleichwertig sind. Dies insbesondere auch deswegen, weil ein Herzchirurg mindestens genauso gut bewerten kann, ob ein Patient einen offen-chirurgischen Aortenklappenersatz überstehen würde, welcher grundsätzlich als Goldstandard gilt.

Auch die Durchführung der Operation selbst war nach der Stellungnahme des Sachverständigen angreifbar. So sei im vorliegenden Fall intraoperativ keine Herz-Lungen-Maschine, sondern eine "Lifebridge", ein sogenanntes extrakorporales Membranoxygenierungssystem (ECMO) bereitgehalten worden. Im Vergleich zu Herz-Lungen-Maschinen seien ECMOs nach dem Sachverständigen geschlossene Systeme, die verloren gegangenes Blut nicht wieder dem Kreislauf zuführen könnten. Im Falle einer starken Blutung am Herzkreislaufsystem könne dieser Umstand zu einem raschen Versterben des Patienten führen, da einerseits die Zeit bis zum Eintreffen passender Blutkonserven zu lang und andererseits ein schneller Transport des Patienten in einen vollständig ausgestatteten Herzoperationssaal mit Herz-Lungen-Maschine im Krankenhaus der Klägerin nicht möglich sei. Diesen Einwänden ist die Klägerin nur zum Teil entgegen getreten. Soweit die Klägerin vorträgt, dass verloren gegangenes Blut auch über die Venen wieder eingeführt werden könne, sodass hierfür keine Herz-Lungen-Maschine notwendig sei, mag dies zutreffen, jedoch konnten auch hier die Zweifel der Kammer an einer eher sub-optimalen Versorgung nicht gänzlich ausgeräumt werden. Es ist jedenfalls nachvollziehbar, wenn der gerichtliche Sachverständige ausführt, dass aufgrund der niedrigen Infusionskapazität und des komplizierten Handlings bei der Transfusion von Fremdblut oder der Re-Infusion eine maschinelle Autotransfusion (z.B. mittels CellSaver) die Lifebridge der Nutzung eines offenen Herzlungenmaschinensystems unter Verwendung des sogenannten Maschinensaugers deutlich unterlegen sei. Dies scheint auch die Klägerin mittlerweile so zu sehen, denn sie hat im Rahmen der mündlichen Verhandlung über Prof. Dr. N. vortragen lassen, dass – auch aufgrund des gerichtlichen Gutachtens - mittlerweile im Rahmen der Hybrid-OP keine Lifebridge-Apparate, sondern Herz-Lungen-Maschinen verwendet werden.

Entscheidend hinzu kommt, dass durch das bei der Klägerin durchgeführte Prozedere postoperativ – im Verhältnis zu Herzzentren oder Kliniken, die mit Herzzentren regional eng verflochten sind – keine optimale Versorgung erzielt werden kann. Denn zu der Operation wurde eigens ein Herzchirurg aus D. beigezogen, der im Falle von nachoperativen Komplikationen nicht im Hause der Klägerin anzutreffen wäre. Die Klägerin war postoperativ bis zum 28.12.2010 stationär beobachtet worden. In dem Zeitraum vom 18.12.2010 bis 28.12.2010 und auch nach Entlassung aus dem Krankenhaus war eine unmittelbare Versorgung der Versicherten durch einen Herzchirurgen in dem Krankenhaus der Klägerin nicht sicher gestellt. Zwar wäre eine Verlegung ins Herzzentrum D. denkbar, dies kann angesichts der letalen Folgen aber kaum als enge Verflechtung bewertet werden, zumal die Kooperation ausweislich der Stellungnahme des MGEPA mit einem "regionalen" Herzzentrum erfolgen muss und auch die Schiedsstelle BW eine jederzeitige postoperative Überwachung durch herzchirurgische Ärzte fordert (vgl. Beschluss vom 03.02.2013 – Az 04/11, Blatt 65 der Gerichtsakte). Dies gilt insbesondere innerhalb von 24 Stunden nach dem Abschluss der Operation. In dieser Zeit ist eine Intensivüberwachung erforderlich, da Nachblutungen im Bereich der Inguinalregion oder transapikal vorkommen können (vgl. insoweit Figulla/ Cremer/ Walther/ Gercken/ Erbel/Osterspey/ Zahn, Positionspapier zur kathetergeführten Aortenklappenintervention, Der Kardiologe 2009, Seite 199, 203).

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem als Anlage K 3 zu dem Schriftsatz vom 04.06.2013 vorgelegten Kooperationsvertrag der Klägerin mit dem Herzzentrum D. (Evangelisches und Johanniter Klinikum Niederrhein gGmbH – Blatt 90 ff. der Gerichtsakte). Denn dieser Kooperationsvertrag datiert vom 29.11.2011 mit Vertragsbeginn zum 01.12.2011 (§ 8 Abs. 1 des Vertrages) und hatte mithin auf die hier am 17.10.2010 durchgeführte Operation der Versicherten keinerlei Auswirkungen. Ob für die Zukunft ab dem 01.12.2011 ein anderer Sachverhalt zu beurteilen ist, musste die erkennende Kammer nicht entscheiden.

Diese Umstände machen deutlich, dass der streitgegenständliche Eingriff nur in Herzzentren durchgeführt werden sollte, die sowohl über einen kardiologischen als auch eine herzchirurgischen Versorgungsauftrag verfügen bzw. in Kliniken, die – auch räumlich – mit derartigen Herzzentren kooperieren und eng mit diesen verflochten sind.

Da mithin aufgrund der zulassungsüberschreitenden Operation kein Vergütungsanspruch bestand, kann sich die Klägerin allenfalls noch auf die Budgetvereinbarung mit der Beklagten stützen. Es ist insofern aber unstreitig, dass die hier durchgeführte Behandlung zwischen den Beteiligten nicht vereinbart wurde. Dass die Beklagte mit Kliniken, die ebenfalls nur über eine internistische/ kardiologische Abteilung haben, Budgetvereinbarungen über die hier durchgeführte Prozedur abgeschlossen habe, ändert nichts an dem gefundenen Ergebnis. Sollte es sich insoweit wirklich um vergleichbare Fälle handeln (es ist nicht ausgeschlossen, dass die von der Klägerin benannten Krankenhäuser eine enge Verflechtung mit einem Krankenhaus mit herzchirurgischer Zulassung nachweisen konnten), wäre die entsprechende Budgetvereinbarung – wie ausgeführt – rechtswidrig. Auf eine Gleichbehandlung im Unrecht kann sich die Klägerin aber nicht berufen, da es auch unter Zugrundelegung von Art. 3 Grundgesetz (GG) keinen Anspruch auf Fehlerwiederholung gegen Körperschaften des öffentlichen Rechts gibt.

Abschließend weist das Gericht darauf hin, dass es sich in seiner Entscheidung bestätigt fühlt durch die Stellungnahmen der Bezirksregierung Düsseldorf vom 05.09.2013 (Blatt 120 ff. der Gerichtsakte) und des MGEPA vom 15.11.2013 (Blatt 124 ff. der Gerichtsakte). Beide Behörden weisen darauf hin, dass Studien belegen, dass die kathergeführte Herzklappenintervention nur innerhalb klinischer Studien angewendet werden sollte. Darüber hinaus weist das Gericht darauf hin, dass international gesehen Konsens besteht, dass die hier durchgeführte TAVI nur in Kliniken mit eigener herzchirurgischer Abteilung erfolgen soll (vgl. Döbler, Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, 2012, Seite 86, 91). Soweit diese Standards in Deutschland teilweise durch Aufnahme von kardiologischen Kliniken, die die mit kardiochiurgischen Krankenhäusern eng kooperieren (vgl. hierzu Döbler, a.a.O.) erweitert werden, ändert das – wie dargelegt – an dem gefundenen Ergebnis nichts, da eine solche Kooperation jedenfalls im Jahr 2010 zwischen der Klägerin und dem Herzzentrum D. nicht stattgefunden hat.

Da die Klage in der Hauptsache keinen Erfolg hat, war auch das Zinsbegehren der Klägerin abzuweisen.

Nach alle dem war die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Rechtsstreits Rechnung.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit §§ 39 Abs. 1, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

ra.de-Urteilsbesprechung zu {{shorttitle}}

{{count_recursive}} Urteilsbesprechungen zu {{shorttitle}}

22 Referenzen - Gesetze

moreResultsText

{{title}} zitiert {{count_recursive}} §§.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

VwGO

SGG

Annotations

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 136

(1) Das Urteil enthält

1.: die Bezeichnung der Beteiligten, ihrer gesetzlichen Vertreter und der Bevollmächtigten nach Namen, Wohnort und ihrer Stellung im Verfahren,
2.: die Bezeichnung des Gerichts und die Namen der Mitglieder, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben,
3.: den Ort und Tag der mündlichen Verhandlung,
4.: die Urteilsformel,
5.: die gedrängte Darstellung des Tatbestands,
6.: die Entscheidungsgründe,
7.: die Rechtsmittelbelehrung.

(2) Die Darstellung des Tatbestands kann durch eine Bezugnahme auf den Inhalt der vorbereitenden Schriftsätze und auf die zu Protokoll erfolgten Feststellungen ersetzt werden, soweit sich aus ihnen der Sach- und Streitstand richtig und vollständig ergibt. In jedem Fall sind jedoch die erhobenen Ansprüche genügend zu kennzeichnen und die dazu vorgebrachten Angriffs- und Verteidigungsmittel ihrem Wesen nach hervorzuheben.

(3) Das Gericht kann von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es der Begründung des Verwaltungsaktes oder des Widerspruchsbescheides folgt und dies in seiner Entscheidung feststellt.

(4) Wird das Urteil in dem Termin, in dem die mündliche Verhandlung geschlossen worden ist, verkündet, so bedarf es des Tatbestandes und der Entscheidungsgründe nicht, wenn Kläger, Beklagter und sonstige rechtsmittelberechtigte Beteiligte auf Rechtsmittel gegen das Urteil verzichten.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 1 Anwendungsbereich

(1) Nach dieser Verordnung werden die vollstationären, stationsäquivalenten und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie vergütet, die nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind. Krankenhaus im Sinne dieser Verordnung ist auch die Gesamtheit der selbstständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) und für die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) an einem somatischen Krankenhaus.

(2) Diese Verordnung gilt nicht für

1.: die Krankenhäuser, auf die das Krankenhausfinanzierungsgesetz nach seinem § 3 Satz 1 Nr. 1 bis 4 keine Anwendung findet,
2.: die Krankenhäuser, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht gefördert werden.

(3) Die vor- und nachstationäre Behandlung wird für alle Benutzer einheitlich nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet.

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 17 Zuständigkeit der Krankenkassen auf Landesebene

Die in dieser Verordnung den Landesverbänden der Krankenkassen zugewiesenen Aufgaben nehmen für die Ersatzkassen die nach § 212 Abs. 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch benannten Bevollmächtigten, für die knappschaftliche Krankenversicherung die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und für die Krankenversicherung der Landwirte die Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau wahr.

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 18 Übergangsvorschriften

(1) Krankenhäuser, die in den Jahren 2013, 2014, 2015, 2016 oder 2017 nach § 3 Absatz 1 Satz 2 das Vergütungssystem nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht einführen, haben in diesen Jahren die Bundespflegesatzverordnung in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung mit der Maßgabe anzuwenden, dass

1.: anstelle der Veränderungsrate nach § 6 Absatz 1 Satz 3 ab dem Jahr 2013 der Veränderungswert nach § 9 Absatz 1 Nummer 5 der Bundespflegesatzverordnung in der ab dem 1. Januar 2013 jeweils geltenden Fassung als maßgebliche Rate für den Anstieg des Gesamtbetrags gilt,
2.: § 6 Absatz 2 zum 31. Dezember 2012 aufgehoben wird,
3.: § 15 Absatz 1 Satz 1 letztmalig für das Jahr 2012 gilt,
4.: § 3 Absatz 4 Satz 1 auf Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz entsprechend anzuwenden ist, wobei das Verlangen für im Jahr 2015 zusätzlich erbrachte Leistungen für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, die in einem nachfolgenden Vereinbarungszeitraum zu Mehrerlösausgleichen führen, nachträglich geäußert werden kann und
5.: § 3 Absatz 4 in der ab dem 1. Januar 2017 jeweils geltenden Fassung entsprechend anzuwenden ist.

(2) Für die Jahre 2013 bis 2019 haben die Krankenhäuser, die eine Vereinbarung nach § 6 Absatz 4 in der am 31. Dezember 2012 geltenden Fassung abschließen, den anderen Vertragsparteien nach § 11 eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die tatsächliche jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung in Vollkräften sowie über die zweckentsprechende Mittelverwendung vorzulegen; nicht zweckentsprechend verwendete Mittel sind zurückzuzahlen. Für die Jahre 2016, 2017, 2018 und 2019 hat das Krankenhaus dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus und den anderen Vertragsparteien nach § 11 nachzuweisen, inwieweit die Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen eingehalten werden. Für die Jahre ab 2020 hat das Krankenhaus dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus und den anderen Vertragsparteien nach § 11 die Einhaltung der von dem Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgelegten Vorgaben zur Ausstattung mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal sowie eine darüber hinausgehende, im Gesamtbetrag vereinbarte Besetzung mit therapeutischem Personal nachzuweisen. Für den Nachweis nach den Sätzen 2 und 3 hat das Krankenhaus eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers über die zweckentsprechende Mittelverwendung vorzulegen. Aus dem Nachweis nach den Sätzen 2 und 3 müssen insbesondere die vereinbarte Stellenbesetzung in Vollkräften, die tatsächliche jahresdurchschnittliche Stellenbesetzung in Vollkräften, jeweils gegliedert nach Berufsgruppen, sowie der Umsetzungsgrad der personellen Anforderungen hervorgehen. Das Krankenhaus übermittelt den Nachweis nach den Sätzen 2 und 3 zum 31. März jeden Jahres für das jeweils vorangegangene Kalenderjahr an die anderen Vertragsparteien nach § 11 und an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus für die Weiterentwicklung des Entgeltsystems nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und für die Ermittlung der Ergebnisse des leistungsbezogenen Vergleichs nach § 4; die Angaben für das Jahr 2016 sind bis zum 1. August 2017 zu übermitteln.

(3) Soweit der Nachweis nach Absatz 2 Satz 2 bei der tatsächlichen jahresdurchschnittlichen Stellenbesetzung für das Jahr 2016 eine Unterschreitung der Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zur Zahl der Personalstellen ausweist, ist der Gesamtbetrag nach § 3 Absatz 2 für die Jahre 2017 bis 2019 in Höhe der entstehenden Kosten für zusätzlich zu besetzende Stellen zur Erreichung der Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung zu erhöhen. Die Begrenzung des Anstiegs des Gesamtbetrags durch den Veränderungswert nach § 9 Absatz 1 Nummer 5 findet keine Anwendung. Eine Rückzahlung von Mitteln und eine Absenkung des Gesamtbetrags sind für die Jahre 2017 und 2018 nicht vorzunehmen, wenn das Krankenhaus nachweist, dass die nach Satz 1 im Gesamtbetrag vereinbarten Mittel für Personal vollständig für die Finanzierung von Personal verwendet wurden; für das Jahr 2019 sind eine Rückzahlung von Mitteln und eine Absenkung des Gesamtbetrags nicht vorzunehmen, wenn das Krankenhaus nachweist, dass die nach Satz 1 vereinbarten Mittel vollständig für die Finanzierung von Personal zur Erreichung der Vorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung verwendet wurden. Wurden Personalmittel abweichend von Satz 3 nicht zweckentsprechend verwendet, ist § 3 Absatz 3 Satz 8 entsprechend anzuwenden. Die Sätze 1 bis 4 gelten entsprechend für Krankenhäuser nach Absatz 1.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 14 Genehmigung

(1) Die Genehmigung des vereinbarten oder von der Schiedsstelle nach § 13 festgesetzten krankenhausindividuellen Basisentgeltwerts, des Erlösbudgets, der Erlössumme, der sonstigen Entgelte und der krankenhausindividuell ermittelten Zu- und Abschläge ist von einer der Vertragsparteien bei der zuständigen Landesbehörde zu beantragen. Die zuständige Landesbehörde erteilt die Genehmigung, wenn die Vereinbarung oder Festsetzung den Vorschriften dieser Verordnung sowie sonstigem Recht entspricht.

(2) Die Vertragsparteien und die Schiedsstellen haben der zuständigen Landesbehörde die Unterlagen vorzulegen und die Auskünfte zu erteilen, die für die Prüfung der Rechtmäßigkeit erforderlich sind. Im übrigen sind die für die Vertragsparteien bezüglich der Vereinbarung geltenden Rechtsvorschriften entsprechend anzuwenden. Die Genehmigung kann mit Nebenbestimmungen verbunden werden, soweit dies erforderlich ist, um rechtliche Hindernisse zu beseitigen, die einer uneingeschränkten Genehmigung entgegenstehen.

(3) Wird die Genehmigung eines Schiedsspruches versagt, ist die Schiedsstelle auf Antrag verpflichtet, unter Beachtung der Rechtsauffassung der Genehmigungsbehörde erneut zu entscheiden.

(4) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 8 Berechnung der Entgelte

(1) Die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen; § 17 Abs. 5 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Bei Patienten, die im Rahmen einer klinischen Studie behandelt werden, sind die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen nach § 7 zu berechnen; dies gilt auch bei klinischen Studien mit Arzneimitteln. Die Entgelte dürfen nur im Rahmen des Versorgungsauftrags berechnet werden; dies gilt nicht für die Behandlung von Notfallpatienten. Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses ergibt sich

1.: bei einem Plankrankenhaus aus den Festlegungen des Krankenhausplans in Verbindung mit den Bescheiden zu seiner Durchführung nach § 6 Abs. 1 in Verbindung mit § 8 Abs. 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
2.: bei einer Hochschulklinik aus der Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, dem Krankenhausplan nach § 6 Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sowie einer ergänzenden Vereinbarung nach § 109 Abs. 1 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
3.: bei anderen Krankenhäusern aus dem Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(2) Fallpauschalen werden für die Behandlungsfälle berechnet, die in dem Fallpauschalen-Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bestimmt sind. Für die Patienten von Belegärzten werden gesonderte Fallpauschalen berechnet. Zusätzlich zu einer Fallpauschale dürfen berechnet werden:

1.: Zusatzentgelte nach dem Katalog nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 oder nach § 6 Abs. 1 bis 2a, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren sowie für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist,
2.: Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und nach diesem Gesetz,
3.: eine nachstationäre Behandlung nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt; eine vorstationäre Behandlung ist neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar; dies gilt auch für eine entsprechende Behandlung von Privatpatienten als allgemeine Krankenhausleistung,
4.: Zuschläge nach den §§ 139c, 91 Abs. 2 Satz 6 und § 377 Absatz 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
5.: tagesbezogene Pflegeentgelte nach § 6a je voll- oder teilstationären Belegungstag.

(3) Hat nach dem Ergebnis einer Prüfung nach § 275c Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine vollstationäre Behandlungsbedürftigkeit nicht vorgelegen, sind die vom Krankenhaus erbrachten Leistungen nach den für vorstationäre Behandlungen nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Vereinbarungen zu vergüten, soweit keine andere Möglichkeit zur Abrechnung der erbrachten Leistung besteht.

(4) Hält das Krankenhaus seine Verpflichtungen zur Qualitätssicherung nicht ein, sind von den Fallpauschalen und Zusatzentgelten Abschläge nach § 137 Absatz 1 oder Absatz 2 oder nach § 137i Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorzunehmen. Entgelte dürfen für eine Leistung nicht berechnet werden, wenn ein Krankenhaus die Vorgaben für Mindestmengen nach § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht erfüllt, soweit kein Ausnahmetatbestand nach § 136b Absatz 5a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltend gemacht werden kann oder keine berechtigte mengenmäßige Erwartung nach § 136b Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nachgewiesen wird. Ferner dürfen Entgelte für Leistungen nicht berechnet werden, wenn die Prüfung nach § 275d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ergibt, dass die für die Leistungserbringung maßgeblichen Strukturmerkmale nicht erfüllt werden.

(5) Werden Patientinnen oder Patienten, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer wieder aufgenommen, hat das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen. Näheres oder Abweichendes regeln die Vertragsparteien nach § 17b Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder eine Rechtsverordnung nach § 17b Abs. 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In anderen als den vertraglich oder gesetzlich bestimmten Fällen ist eine Fallzusammenführung insbesondere aus Gründen des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zulässig.

(6) Werden die mit einer Fallpauschale vergüteten Leistungen ohne Verlegung des Patienten durch mehrere Krankenhäuser erbracht, wird die Fallpauschale durch das Krankenhaus berechnet, das den Patienten stationär aufgenommen hat.

(7) Das Krankenhaus kann eine angemessene Vorauszahlung verlangen, wenn und soweit ein Krankenversicherungsschutz nicht nachgewiesen wird. Ab dem achten Tag des Krankenhausaufenthalts kann das Krankenhaus eine angemessene Abschlagszahlung verlangen, deren Höhe sich an den bisher erbrachten Leistungen in Verbindung mit der Höhe der voraussichtlich zu zahlenden Entgelte zu orientieren hat. Die Sätze 1 bis 2 gelten nicht, soweit andere Regelungen über eine zeitnahe Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen in für das Krankenhaus verbindlichen Regelungen nach den §§ 112 bis 114 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder in der Vereinbarung nach § 11 Abs. 1 getroffen werden.

(8) Das Krankenhaus hat dem selbstzahlenden Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter die für ihn voraussichtlich maßgebenden Entgelte so bald wie möglich schriftlich oder in Textform bekannt zu geben, es sei denn, der Patient ist in vollem Umfang für Krankenhausbehandlung versichert. Im Übrigen kann jeder Patient verlangen, dass ihm unverbindlich die voraussichtlich abzurechnende Fallpauschale und deren Höhe sowie voraussichtlich zu zahlende, ergänzende Entgelte mitgeteilt werden. Stehen bei der Aufnahme eines selbstzahlenden Patienten die Entgelte noch nicht endgültig fest, ist hierauf hinzuweisen. Dabei ist mitzuteilen, dass das zu zahlende Entgelt sich erhöht, wenn das neue Entgelt während der stationären Behandlung des Patienten in Kraft tritt. Die voraussichtliche Erhöhung ist anzugeben.

(9) Die Rechnungen des Krankenhauses für selbstzahlende Patientinnen oder selbstzahlende Patienten sind in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form zu gestalten. Dabei sind die Fallpauschalen und Zusatzentgelte mit der Nummerierung und den vollständigen Texten aus dem jeweils anzuwendenden Entgeltkatalog, den maßgeblichen Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sowie bei Fallpauschalen den effektiven Bewertungsrelationen und dem Landesbasisfallwert auszuweisen. Zu den Diagnose- und Prozedurenschlüsseln sind außerdem die entsprechenden Textfassungen anzugeben. Weitere Entgelte sowie Zu- oder Abschläge sind mit kurzen verständlichen Texten zu bezeichnen. Die Zuschläge nach § 7 Abs. 1 Satz 3 werden in der Rechnung zusammengefasst und gemeinsam als „Systemzuschlag“ ausgewiesen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft gibt zur Gestaltung der Rechnung eine entsprechende Empfehlung im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung ab. Das Verfahren nach § 301 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(10) Zur Förderung der pflegerischen Versorgung ist bei Patientinnen oder Patienten, die zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, für Aufnahmen ab dem 1. Januar 2017 ein Pflegezuschlag abzurechnen und gesondert in der Rechnung auszuweisen. Die Höhe des Pflegezuschlags ist zu ermitteln, indem die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus durch die vollstationäre Fallzahl geteilt wird, die für den Vereinbarungszeitraum des Erlösbudgets und der Erlössumme vereinbart oder festgesetzt wurde. Die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus ist von den Vertragsparteien nach § 11 zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser im Anwendungsbereich dieses Gesetzes errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Millionen Euro bezogen wird. Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser nach Satz 3 sind jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik sowie in Krankenhäusern ohne Versorgungsvertrag abzuziehen. Die nach den Sätzen 4 und 5 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist. Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses sind die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben. Von diesen Vollzeitstellen sind die ausgewiesenen Vollzeitstellen in seinen Fachabteilungen der Psychiatrie und der Psychosomatik abzuziehen. Die nach den Sätzen 7 und 8 ermittelte Zahl der Vollzeitstellen ist zu multiplizieren mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land. § 5 Absatz 4 Satz 5, § 11 Absatz 4 Satz 3 und 4 sowie § 15 Absatz 2 gelten entsprechend. Der Pflegezuschlag ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar 2020 zur vollstationären Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden.

(11) Das Krankenhaus berechnet bei Patientinnen und Patienten, die im Zeitraum vom 1. Mai 2020 bis zum 31. Dezember 2020 zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden, einen Zuschlag in Höhe von 0,42 Prozent des Rechnungsbetrags und weist diesen gesondert in der Rechnung aus. Der Zuschlag wird bei der Ermittlung der Erlösausgleiche nicht berücksichtigt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.