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| | Der Kläger nimmt die Beklagte wegen Leistungen aus einer Krankheitskostenzusatzversicherung in Anspruch. |
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| | Der Kläger hat bei der Beklagten eine Krankheitskosten-Versicherung nach dem Tarif CG 2 abgeschlossen, welche unter anderem die Kosten einer privatärztlichen Behandlung umfasst. Dem Versicherungsvertrag lagen als Allgemeine Versicherungsbedingungen auch die Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94) zugrunde. |
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| | Der Kläger stellte unter Vorlage eines Schreibens des Streithelfers vom 7.4.2005 (Anl. K 1, Bl. 5) bei der Beklagten einen Kostenübernahmeantrag für die Durchführung einer kurzzeitigen stationären interventionellen Schmerztherapie für ca. 4 Tage. |
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| | Unter Angabe diverser Diagnosen ist in dem Schreiben aufgeführt, dass beim Kläger seit längerer Zeit therapierefraktäre lumbalgi- sowie lumboischialgiforme Beschwerden vorlägen und dass bereits diverse Therapien und Behandlungen durchgeführt worden seien, welche zwar eine gewisse Beschwerdelinderung jedoch keine anhaltende Beschwerderemission erzielen konnten. Der Streithelfer empfiehlt in diesem Schreiben zur Verhinderung einer weiteren Chronifizierung des Schmerzgeschehens sowie zur Abwendung einer operativen offenen Intervention die Durchführung einer kurzzeitigen stationären Schmerztherapie. Es wird angegeben, dass während der stationären Behandlung gezielte bildwandlergestützte Facetten- und Wurzelinfiltrationen und diagnostische Blockaden unter Bildwandlerkontrolle mit Kontrastmittelgabe zur Anwendung kämen. |
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| | Mit Schreiben vom 22.4.2005 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass für den geplanten stationären Krankenhausaufenthalt die tariflichen Versicherungsleistungen bezahlt werden. Es wurde zusätzlich darauf hingewiesen, dass nach diesem Tarif Krankenversicherungsschutz bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung besteht. Außerdem wird angegeben, dass die Beklagte bei ihrer Kostenzusage davon ausgeht, dass die Honorierung nach den allgemeinen Grundsätzen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und den daraus resultierenden Bestimmungen erfolge. |
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| | Vom 29.5.2005 bis 3.6.2005 befand sich der Kläger dann in stationärer Behandlung beim Streithelfer. In dieser Zeit wurden folgende Behandlungen durchgeführt: |
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| | Zunächst ist am 30.5.2005 eine minimalinvasive epidurale Neurolyse und Neuroplastik der Lendenwirbelsäule (Kathetermethode nach der Racz-Technik) vorgenommen worden. Hierbei erfolgt das Einschieben eines Kathetersystems durch den natürlichen Eingang des Wirbelkanals am Steißbeinende oder durch ein Nervenaustrittsloch der gesunden Seite in den Wirbelkanal. Danach wurde mehrfach ein Gemisch eingespritzt, das üblicherweise aus einem Enzym, Kortison, Kochsalz und einem Lokalanästhetikum besteht. Diese Einspritzungen erfolgten am 30. und 31.5.2005 jeweils zwei Mal und noch einmal am 1.6.2005. |
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| | Darüber hinaus erfolgte am 30.5.2005 eine minimalinvasive perkutane selektive Thermokoagulation bei fünf Facettengelenken der Lendenwirbelsäule sowie dem Iliosacralgelenk. |
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| | Am 1.6.2005 hat der Streithelfer eine perkutane nonendoskopische Laserdiskusnukleotomie mit Diskographie an den Bandscheiben durchgeführt. |
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| | Für diese Behandlungen stellte der Streithelfer dem Kläger am 8.6.2005 einen Betrag von 6.875,92 EUR in Rechnung (Anl. K 3 Bl. 7-13 d. A.). Die Beklagten haben die Erstattung dieser Kosten mit Schreiben vom 2.11.2005 abgelehnt. |
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| | Die Parteien streiten über die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlungen. |
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| | Das Landgericht hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens die Klage abgewiesen. Es hat sich hinsichtlich der Katheterbehandlung nach Racz der Ansicht des Sachverständigen angeschlossen, dass selbst wenn eine Indikation für die Behandlung vorgelegen hätte, die spezielle Wirkweise der durchgeführten Behandlung nicht ausreichend wahrscheinlich und die Vornahme der Behandlung damit nicht vertretbar als medizinisch notwendig anzusehen sei. Bei der Racz-Methode gäbe es keine medizinischen Langzeitstudien und keine wissenschaftlichen Belege über die Wirksamkeit dieses Verfahrens. Außerdem gäbe es bei der Erkrankung des Klägers die Möglichkeit, diese mit schulmedizinisch belegten Methoden (Krankengymnastik u.ä.) zu behandeln. Die Effizienz der Racz-Methode habe letztendlich nicht nachgewiesen werden können. |
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| | Auch bei der perkutanen nonendoskopischen Laserdiskusnukleotomie fehle es an der medizinischen Notwendigkeit der Behandlung. Bei der perkutanen Thermokoagulation der Facettengelenke sei schon das Vorliegen einer Indikation nicht nachgewiesen. |
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| | Dagegen wendet sich der Streithelfer mit dem Rechtsmittel der Berufung. Er führt an, dass das Landgericht die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes dazu, was als medizinisch notwendige Behandlung zu verstehen sei, fehlerhaft angewandt habe. Zwar gäbe es für die Racz-Kathetermethode noch keine hinreichenden Langzeitstudien. Die Behandlung werde jedoch Tag täglich in zahlreichen Kliniken und Lehrkrankenhäusern, wie auch Privatkrankenhäusern durchgeführt, was auch der Sachverständige bestätigt habe. Dieser habe auch das Legen des Racz-Katheters vorliegend für nachvollziehbar gehalten. Auch die beiden anderen Behandlungen seien gleichzeitig medizinisch notwendig gewesen. Beim Kläger hätten unterschiedliche Schmerzursachen vorgelegen, weshalb auch in unterschiedlichen Bereichen Behandlungen hätten durchgeführt werden müssen. |
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| | Der Streithelfer beantragt, |
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| | das Urteil des Landgerichts Stuttgart vom 27.2.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger EUR 6.875,92 nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus seit 18.11.2005 zu bezahlen. |
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| | die Berufung zurückzuweisen. |
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| | Sie verteidigt das angefochtene Urteil. Sie trägt vor, dass eine ausreichende Wahrscheinlichkeit des Behandlungserfolges bei der Racz-Methode nicht vorliege. Weder die Zielgenauigkeit des Katheders noch die spezielle Wirkweise der eingespritzten Medikamente sei belegt oder auch nur wahrscheinlich. Die Behandlung habe auch keinen Erfolg gehabt, was sich daran zeige, dass beim Kläger am 20.11.2007 eine Operation an der Wirbelsäule durchgeführt werden musste. Es habe für die Behandlung des Klägers eine gesicherte Behandlungsmethode in Form von konsequentem Trainieren mit psychologischer Unterstützung gegeben. Dies sei eine gut erprobte und nachhaltige Methode. |
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| | Die nahezu zeitgleich durchgeführten beiden anderen Behandlungen seien keinesfalls medizinisch indiziert gewesen. |
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| | Der Senat hat den Sachverständigen Prof. Dr. S. ergänzend angehört. Wegen der Einzelheiten wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 29.10.2009 (Bl. 438 - 443) Bezug genommen. |
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| | Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf das schriftsätzliche Vorbringen der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen. |
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| | Die zulässige Berufung des Streithelfers hat in der Sache teilweise Erfolg. |
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| | Der Kläger hat gegen die Beklagte aus dem bestehenden Versicherungsvertrag einen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die durch die Behandlung des Klägers mit der sogenannten Racz-Kathetermethode (im Folgenden: Racz-Methode) angefallen sind. Insoweit handelt es sich nach Auffassung des Senats, die auf den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. S. beruht, um eine notwendige Heilbehandlung im Sinne der §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 MB/KK 94. |
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| | Als medizinisch notwendige Heilbehandlung ist die ärztliche Tätigkeit anzusehen, die auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleichzusetzen, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Für die Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen. Die Behandlung ist dann notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGHZ 133, 208 ff. = VersR 1996, 1224). |
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| | Nach § 4 Abs. 6 MB/KK 94 leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er ist außerdem verpflichtet, für Methoden und Arzneimittel zu leisten, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Im Grundsatz müssen Methoden der alternativen Medizin in ihrer Wirksamkeit - wenigstens im Großen und Ganzen - einer ebenfalls zu Gebote stehenden Methode der Schulmedizin gleichkommen (Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 27. Aufl., § 1 MB-KK 94 Rdnr. 29). Dies bedeutet jedoch nicht, dass sie über eine Erfolgsdokumentation verfügen müssen, die der Schulmedizin vergleichbar ist, denn darüber verfügen typischerweise die verschiedenen Richtungen der alternativen Medizin gerade nicht, weil sie weniger verbreitet sind und weil es auch wegen der Definition des Behandlungserfolges schwieriger ist, ihre Erfolge zu belegen (Prölss/Martin a.a.O.). |
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| | Eine Methode der (etablierten) Richtungen der alternativen Medizin ist dann als gleichrangig anzusehen, wenn sie sich nicht aufgrund neutraler, der Erfolgsdefinition dieser Richtung Rechnung tragender Tests, als untauglich erwiesen hat. |
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| | Der Kläger litt unstreitig an einer degenerativen Wirbelsäulenveränderung mit wiederkehrenden Rücken-Beinschmerzen, auch als sogenannte Schaufensterkrankheit bezeichnet. Dafür lag auch eine entsprechende Bilddiagnostik vor. Bei der wirbelsäulenbedingten Schaufenstererkrankung, ist es dem Betroffenen möglich, einige Meter zu gehen, bis dann zunehmende Beinschwere bzw. Beinschmerzen das Weitergehen verunmöglichen. Dies wird z.B. durch eine zentrale oder periphere Spinalkanalstenose verursacht. |
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| | Der Sachverständige Prof. Dr. S. hat in der seinen ergänzenden mündlichen Erläuterungen während der Verhandlung vom 29.10.2009 dargelegt, dass die Verengung im Spinalkanal für den Kläger Einschränkungen der Gehstrecke und belastungsabhängige Schmerzen im rechten Bein zur Folge hatte. |
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| | Nach Einsicht in die vorgelegten Behandlungsunterlagen und der Darstellungen zum Patienten hat der Sachverständige festgestellt, dass es sich um einen altersentsprechenden, noch nicht höhergradigen Schädigungsbefund handelte. Er hat weiter dargelegt, dass bei dieser geringeren Ausprägung des Befundes es angemessen sei, Kraft und Ausdauer zu trainieren und zur Motivationsförderung evtl. eine entsprechende psychologische Unterstützung in Anspruch zu nehmen. Bei diesem Training habe sich insbesondere bei Rücken- und Gelenkschmerzen ein mittlerer bis starker Effekt gezeigt, auch bezüglich der Nachhaltigkeit. Das Training stelle jedoch keine ärztliche Intervention dar. Aus schulmedizinischer Sicht sei von einer Operation zu diesem Zeitpunkt abzuraten. Erst bei einer höhergradigen Ausprägung sei eine chirurgische Öffnung der Wirbelsäule mit Befreiung der nervalen Strukturen von den mechanischen Einengungen angezeigt. |
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| | Diese Operation wurde beim Kläger ca. zwei Jahre nach der hier streitgegenständlichen Behandlung durchgeführt. |
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| | Nach den überzeugenden und nachvollziehbaren Angaben des Sachverständigen hat somit der Schulmedizin im Frühjahr 2005 zur Linderung oder Beseitigung der Schmerzen des Klägers nur das Trainieren von Ausdauer und Kraft mit begleitender psychologischer Unterstützung als Behandlungsmethode zur Verfügung gestanden. Von einer Operation des Klägers war zu diesem Zeitpunkt aus schulmedizinischer Sicht abzuraten. |
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| | Bei der vom Streithelfer beim Kläger durchgeführten Behandlung mit der Racz-Methode wird ein elastischer Katheter, der mit einer kleinen Sonde ausgestattet ist, über eine Öffnung im Bereich des Kreuzbeines mittels eines speziellen Instrumentariums in die Wirbelsäule eingeschoben bis zu dem Wirbel/der Bandscheibe, die behandelt werden soll. Die Methode wurde von dem texanischen Arzt Racz entwickelt. Dieser Katheter wird dann mehrere Tage im Körper belassen und gegebenenfalls auch verschoben. Über diesen Katheter werden mehrmals verschiedene Medikamente (schmerz- und entzündungshemmende Mittel, konzentrierte Kochsalzlösung) eingespritzt. Mit dieser Methode soll die zielgenaue Behandlung der betroffenen Nervenwurzeln ermöglicht werden. Durch die eingespritzten Medikamente soll eine Abschwellung und Entwässerung des störenden Gewebes und eine Zurückbildung von Entzündungen erreicht werden, was die betroffenen Nervenwurzeln entlastet. |
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| | Zur Wirksamkeit dieser Methode führte der Sachverständige aus, dass von verschiedenen Seiten dargestellt werde, dass mechanische Veränderungen im Bereich des Wirbelkanals (Vernarbungen, Lockerungen der Nervenwurzeln, Auflösung des in den Wirbelkanals vorgewölbten Bandscheibenmaterials) durch das Einspritzen von Medikamenten über diesen Katheter erreicht werden können. Allerdings seien diese Wirkungen bis heute im Sinne der Schulmedizin durch Studien nicht belegt. Belegt sei lediglich, dass es durch die Maßnahme zu einer Besserung von Symptomen kommen kann. Unklar sei jedoch, wodurch diese Besserung erreicht werde. Es seien hier vom Placebo-Effekt bis zu spezifischen Wirkungen der Behandlung die unterschiedlichsten Zusammenhänge denkbar. |
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| | In seinem schriftlichen Gutachten vom 18.4.2008 (Bl. 266 d.A.) hat der Sachverständige ausgeführt, dass die festgestellten Befunde ein Vorgehen im Spinalraum des Klägers begründen können. In der mündlichen Erläuterung vor dem Senat gab er weiter an, dass bei der Verengung im Spinalkanal die Racz-Methode im Vergleich zu den beiden weiteren durchgeführten Behandlungen, die am ehesten nachvollziehbare sei. Bei Beinschmerzen sei eine Intervention im Spinalkanal die einzige Methode, die etwas bewirken könne. Allerdings gebe es für die Wirksamkeit der Racz-Methode keine wissenschaftlichen Belege und Vergleichsstudien. Es gebe nur Expertenmeinungen bzw. Ergebnisberichte, nach denen eine Wirksamkeit behauptet wird. |
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| | Im Zeitpunkt der streitgegenständlichen Behandlung hatte der Kläger bereits physikalische Therapien, krankengymnastische Behandlungen und eine differenzierte medikamentöse Therapie durchgeführt. Durch diese konnte lediglich eine gewisse Beschwerdelinderung jedoch keine anhaltende Beschwerderemission erzielt werden. |
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| | Nach den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen war im Zeitpunkt der hier streitgegenständlichen Behandlungen eine Operation an der offenen Wirbelsäule schulmedizinisch nicht angezeigt. Dem Kläger konnte durch die Schulmedizin lediglich (weiter) Kraft- und Ausdauertraining angeboten werden. Diese Methode ist jedoch aufwändig und muss für einen langen Zeitraum durchgeführt werden. Die vorhandenen Schmerzen erschweren das Training zusätzlich. Das Training stellt keine medizinische Intervention dar. |
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| | Die beim Kläger durchgeführte Behandlung kann demgegenüber bereits nach einer zwei- bis dreitägigen Behandlung zu einer Schmerzlinderung führen. Expertenmeinungen und Fallberichte beschreiben positive Veränderungen und bestätigen die Wirksamkeit der Methode. Sie wird in vielen Kliniken -auch Universitätskliniken (vgl. nur Orthopädische Universitätsklinik der RWTH Achen)- und Privatkliniken durchgeführt. |
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| | Unter diesen Gegebenheiten besteht gem. der §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 MB/KK 94 eine Leistungspflicht der Beklagten aus dem Versicherungsvertrag. |
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| | Dort sagt der Versicherer dem Versicherungsnehmer die Erstattung der Kosten für medizinisch notwendige Heilmethoden zu, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben wie schulmedizinische Behandlungsmethoden (§ 4 Abs. 6 Satz 2 1. Alt. MB/KK 94). Es mag letztlich dahinstehen, ob sich die Behandlung der wirbelsäulenbedingten Schaufensterkrankheit mit der Racz-Methode bereits als ebenso wirksam wie das schulmedizinisch empfohlene Krafttraining erwiesen hat. Dafür spricht zumindest ihre verbreitete Anwendung in zahlreichen Krankenhäusern. Der Sachverständige spricht insoweit von positiven Expertenmeinungen bzw. Ergebnisberichten. |
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| | Entscheidend im vorliegenden Fall dürfte aber sein, dass der Versicherer auch Kostenerstattung für solche Behandlungsmethoden zusagt, die angewandt werden, weil im konkreten Krankheitsfall keine schulmedizinische Methode zur Verfügung steht (§ 4 Abs. 6 Satz 2 2. Alt. MB/KK 94). So liegt der Fall hier. |
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| | Zum Zeitpunkt der Behandlung stand seitens der Schulmedizin - gemessen an Aufwand und erforderlicher Dauer der von ihr angebotenen Therapie (der Sachverständige sagt: Üben, Üben, Üben) - eine gleichwertige Methode zur Schmerzlinderung und Behandlung der Erkrankung des Klägers nicht zur Verfügung bzw. eine Operation war (noch) nicht geboten. Bei einer gleichzeitig vorhandenen Möglichkeit, auf schnellerem und weniger aufwändigem Wege, eine Besserung oder Linderung der Erkrankung zu erreichen, ist es nach objektiver Betrachtung medizinisch vertretbar, diese Methode zu wählen, soweit diese -wie hier- eine gewisse Erfolgsaussicht hat. Dafür spricht hier auch, dass erst ca. zwei Jahre später eine erneute Intervention, diesmal in Form der Operation an der offenen Wirbelsäule erforderlich geworden war. |
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| | Auch der Sachverständige Prof. Dr. S. hat angegeben, dass die Anwendung der Racz-Methode beim Krankheitsbild des Klägers zum damaligen Zeitpunkt nachvollziehbar war. |
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| | Die Beklagte verweist zutreffend darauf, dass die Pflicht zur Erstattung nicht schulmedizinischer Behandlungsmethoden in der Rechtsprechung - soweit ersichtlich - bisher stets in Fällen für gegeben angesehen wurde, in denen die Behandlung lebensbedrohlicher, sonst inkurabler Krankheiten zu beurteilen war. Dem Wortlaut dieser Vertragsklausel (§ 4 Abs. 6 Satz 2 MB/KK 94) kann eine entsprechende Einschränkung als Vorraussetzung einer Versicherungsleistung nicht entnommen werden. Dies ergibt sich für den Versicherungsnehmer weder aus dem Wortlaut noch aus dem Zusammenhang. |
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| | Zur Erstattung der weiter verlangten Kosten für die zusätzlich durchgeführten beiden Behandlungen, einmal der perkutanen Thermokoagulation mehrerer Facettengelenke der Lendenwirbelsäule und des ISG sowie der perkutanen nonendoskopischen Laserdiskusnukleotomie mit Diskographie, ist die Beklagte jedoch nicht verpflichtet. |
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| | Die nahezu zeitgleiche Durchführung aller drei Behandlungen war keinesfalls medizinisch notwendig. Vielmehr wurden dadurch die Risiken in unangemessener Weise potenziert. Ohne weiteres nachvollziehbar ist hier die Darlegung des Sachverständigen, dass es medizinisch nicht nachvollziehbar ist, drei Gebiete, nämlich den Spinalraum mit der Racz-Methode, die Facettengelenke mit der Thermokoagulation und die Bandscheiben mit der Laserdiskusnukleotomie mehr oder weniger zeitgleich zu behandeln. Zwar können Defekte an allen drei Stellen grundsätzlich gleichzeitig vorhanden sein, jedoch ist es angezeigt erst die Effizienzkontrolle der Behandlung mit der Racz-Methode abzuwarten. Dies um so mehr angesichts der bei zeitgleicher Behandlung vorhanden erheblichen Risiken. Erst wenn diese Behandlung keine Besserung bringt, ist es naheliegend, die Schmerzursachen in anderen Bereichen zu suchen und gegebenenfalls entsprechend zu behandeln. Nach Angaben des Sachverständigen hätte man frühestens nach zwölf Wochen absehen können, was sich aufgrund der Behandlung mit der Racz-Methode verändert hatte. |
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| | Der Kläger hat gegen die Beklagte somit nur einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Behandlung nach der Racz-Methode. |
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| | a) Nach den nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen ist das Legen des Racz-Katheters mit der GOÄ-Ziffer 474 (Einleitung und Überwachung einer kontinuierlichen subarachnoidalen Spinalanästhesie (Lumbalanästhesie) oder periduralen (epiduralen) Anästhesie mit Katheter, bei mehr als fünf Stunden Dauer) zutreffend aber noch nicht vollständig abgebildet. Der Unterschied zwischen dem in der GOÄ angesprochenen Peridural-Katheter zum Racz-Katheter ist der Zugangsweg und die Variabilität in der Platzierung. |
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| | Außerdem ist abrechenbar die GOÄ-Ziffer 256 (Injektion in den Periduralraum) für die jeweilige Injektion der Medikamente über den Katheter. |
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| | b) Die ärztlichen Leistungen zur Durchführung der seit dem Jahr 1999 zunehmend praktizierten Racz-Methode im Übrigen sind nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen. Ihre Berechnung kann deshalb gem. § 6 Abs. 2 GOÄ entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses erfolgen (Analogbewertung). |
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| | Der Streithelfer hat im Rahmen dieser Analogbewertung die GOÄ-Ziffer 2577 herangezogen und diese Ziffer zweimal in Ansatz gebracht, weil der Katheter an zwei verschiedene Stellen geschoben wurde. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ist die ärztliche Leistung im Zusammenhang mit der Racz-Methode nach Art, Kosten- und Zeitaufwand aber nicht als gleichwertig anzusehen mit der unter der GOÄ-Ziffer 2577 (4000 Punkte) abgebildeten Leistung. Unter dieser Ziffer (Entfernung eines raumbeengenden intra- oder extraspinalen Prozesses) ist eine aufwändige Operation an der offenen Wirbelsäule abgebildet. Hierbei wird die Haut und das Unterhautgewebe geöffnet. Dann werden raumbeengende Strukturen entfernt. Dafür ist insgesamt ein mehrköpfiges Operationsteam erforderlich. |
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| | Der Sachverständige hat nachvollziehbar dargelegt, dass die ärztliche Leistung bei der Racz-Methode nach Art und Umfang vielmehr mit der Leistung nach GOÄ- Nummer 2281 (1400 Punkte) (perkutane Nukleotomie z.B. Absaugen des Bandscheibengewebes im Hochdruckverfahren) vergleichbar ist. Auch bei der Racz-Methode sollen raumbeengende Strukturen beseitigt werden, allerdings soll die mechanische Veränderung im Bereich des Wirbelkanals zur Entlastung der Nervenenden durch das Einspritzten von Medikamenten über den Katheder bewirkt werden und nicht, wie bei der GOÄ-Ziffer 2577, im Rahmen einer aufwändigen Operation am offenen Wirbelkanal. |
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| | Es leuchtet auch ohne weiteres ein, dass für das Weiterschieben der Sonde um ca. 1 cm, um eine weitere Stelle zu behandeln, nicht derselbe Aufwand nötig ist, wie wenn ein ganz neuer Zugang von außen gelegt werden muss. Deshalb ist die Ziffer 2281 in diesem Zusammenhang auch nur einmal, dann jedoch dann mit einem 3,5-fachen Faktor abrechenbar. |
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| | Zusätzlich zu der GOÄ-Ziffer 2281 können auch die Ziffern 5280 (750 Punkte) analog und 5295 (240 Punkte) abgerechnet werden. Bei der unter Ziffer 2281 abgebildeten Leistung ist eine Bildkontrolle grundsätzlich nicht erforderlich, sie stellt somit keine notwendige Teilleistung dieser Maßnahme dar. Bei der Racz-Methode ist eine solche aber für das genaue Plazieren und Vorschieben der Sonde nötig. Die Berechnung der Ziffer 5295 (Durchleuchtung(en) als selbständige Leistung) und die Analogberechnung der Ziffer 5280 (Myelographie, analog für Epidurographie), wie in der Rechnung vom 8.6.2005 (K3) ausgewiesen, erfolgte somit nach den Ausführungen des Sachverständigen zurecht. |
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| | Die Fälligkeit der Vergütung des Arztes hängt davon ab, dass dieser dem Zahlungspflichtigen eine Rechnung erteilt, die die formellen Voraussetzungen des §§ 12 Abs. 2-4 GOÄ erfüllt. Dazu gehört auch, dass bei den Gebühren die (zutreffende) Nummer und die Bezeichnung der Leistung angegeben ist. |
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| | Nachdem die Beweisaufnahme ergeben hat, dass zwar nicht die in der Rechnung aufgeführte Ziffer 2577 die vom Streithelfer im Rahmen der Racz-Methode erbrachte Leistung zutreffend erfasst, sondern stattdessen die Ziffer 2281 analog, ist die Rechnung in diesem Punkt formell nicht richtig. Es ist jedoch vom Streithelfer nicht zu fordern, dass er nun seine Rechnung umstellt, um eine Entscheidung über die Berechnung seines Anspruches aufgrund dieser neuen Gebührenposition zu erreichen. Zeigt sich in einem Rechtsstreit, in dem gerade auch über die Frage, welche Gebührenposition abrechnungsfähig ist, gestritten wurde, welche Beträge bei Zugrundelegung einer anderer Gebührennummer berechtigt sind, gebietet es der Sinn des gerichtlichen Verfahrens, hierüber auch dann eine Entscheidung zu treffen, wenn es nicht zur Ausstellung einer neuen Rechnung gekommen ist (BGH NJW-RR 2007, 494 ff.). Die Fälligkeit der Gebühr, welche mit Ziffer 2281 analog berechtigt abzurechnen ist, hängt somit nicht von der Ausstellung einer neuen Rechnung ab. Mit der Regelung des § 12 Abs. 1 iVm Abs. 2 bis 4 GOÄ soll sichergestellt werden, dass dem Zahlungspflichtigen eine Grundlage für die Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen gegeben wird. Vorliegend war diese Überprüfbarkeit anhand der Ausführungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 29.10.2009 gegeben. Zu dem Zeitpunkt konnte eine Bezifferung des Anspruchs des Klägers erfolgen und es trat entsprechend Fälligkeit ein. |
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| | Unter Zugrundelegung der nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. S. sowohl in den schriftlichen Gutachten wie auch in der ergänzenden mündlichen Befragung, hat die Beklagte dem Kläger für die streitgegenständliche Behandlung einschließlich Nebenleistungen nur folgende Kosten zu erstatten: |
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| Materialien und Medikamente |
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15 % Pauschalabzug nach § 6 GOÄ bei
stationären Leistungen |
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| | In Höhe dieses Betrages ist die Klage begründet und die Berufung erfolgreich. Wegen der darüber hinaus verlangten Behandlungskosten ist die Klage abzuweisen. |
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| | Die fehlende Berechtigung der weiteren in der Rechnung vom 8.6.2005 (Anl. K3) aufgeführten Ziffern ergab sich aus den in der mündlichen Anhörung des Sachverständigen bestätigten Umständen, dass eine tägliche neurologische Untersuchung (GOÄ Nr. 800) medizinisch nicht notwendig sei (vgl. Gutachten vom 18.4.2008, Bl. 270) und eine konsiliarische Erörterung (GOÄ Nr. 60) nicht erfolgt sei. Die weiteren geltend gemachten Vergütungsansprüche betreffen die - medizinisch nicht notwendigen - beiden weiteren Behandlungsmethoden (vgl. vorstehend Ziff. II 3). |
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| | Der Anspruch auf die zugesprochenen Verzugszinsen beruht auf §§ 280 Abs. 1, Abs. 2, 286 Abs. 2 Ziffer 3, 288 hinsichtlich eines Betrages von EUR 987,96 BGB. Mit Schreiben vom 2.11.2005 hat die Beklagte ihre Leistung endgültig und ernsthaft verweigert. |
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| | Wegen eines weiteren Betrages von EUR 242,76 (EUR 285,60 abzüglich des 15 %-igen Pauschalabzuges) trat Fälligkeit und somit Verzug gem. § 291 Satz 1 2. Halbsatz BGB erst während der mündlichen Verhandlung im Berufungsverfahren ein. |
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| | Zwar hat hier nur der Streithelfer allein Berufung eingelegt und das Rechtsmittel begründet, was zur Folge haben kann, dass die Kosten des Berufungsverfahrens im Umfang des Unterliegens allein von ihm zu tragen wären (OLG Köln, VersR 1994, 1439). Vorraussetzung dafür ist jedoch, dass sich die Hauptpartei im Berufungsrechtszug auch nicht in sonstiger Form beteiligt hat (OLGR Celle 1996, 84). Der Kläger hat jedoch an der Berufungsverhandlung durch seinen Prozessbevollmächtigten teilgenommen und Fragen stellen lassen. |
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| | Die Revision wird zugelassen, da die Frage, ob bei Fehlen indizierter schulmedizinischer Behandlungsmethoden im konkreten Fall einer Erkrankung eine Kostenerstattung nach §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 Satz 2 2. Alt. MB/KK 94 auch dann geschuldet ist, wenn es sich um keine lebensbedrohliche Erkrankung handelt, bisher noch nicht höchstrichterlich entschieden und in vielen Einzelfällen von praktischer Bedeutung ist. |
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