Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Sept. 2009 - L 5 KR 60/08

ECLI:ECLI:DE:LSGSH:2009:0909.L5KR60.08.0A
bei uns veröffentlicht am09.09.2009

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. April 2008 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch für die Berufungsinstanz nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Beklagten, die Klägerin mit einem Behindertenbegleithund zu versorgen.

2

Die 1966 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an einer geburtstraumatischen tetraspastischen Parese. Ein Grad der Behinderung von 100 sowie die Merkzeichen „G“, „B“, „aG“, „H“ und „B“ sind zuerkannt.

3

Am 18. Juli 2006 legte die Klägerin der Beklagten einen Kostenvoranschlag in Höhe von 17.926,40 EUR für die Ausbildung eines Collies zum Behindertenbegleithund, eine Verordnung über einen Therapie-Behinderten- und Begleithund bei tetraspastischer Parese des Internisten Dr. T. und eine ärztliche Bescheinigung dieses Arztes darüber vor, dass es aufgrund der angeborenen Behinderung notwendig sei, die Beweglichkeit und Aktionsfähigkeit der Klägerin durch einen Therapiehund zu sichern. Die Behinderung der Klägerin sei aufgrund der Alterung zunehmend belastend und progredient trotz intensiver physikalischer Therapie. Mit der Verordnung eines Therapiehundes könne eine Pflegebedürftigkeit vermieden werden. Die Beklagte lehnte eine entsprechende Versorgung mit Bescheid vom 31. Juli 2006 ab. Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Der Blindenführhund, dessen Kosten die Beklagte grundsätzlich übernehme, sei auch ein Behindertenbegleithund und ein sog. Verkehrsmanager. Der von ihr beantragte Behindertenbegleithund solle der Bezugsperson den Alltag erleichtern bzw. überhaupt ein eigenständiges Leben ermöglichen. Zu seinen Aufgaben gehörten u. a. das Aufheben und Bringen von Gegenständen, das Öffnen und Schließen von Türen und Schubladen, das Bedienen von Lichtschaltern, Aufzugsknöpfen, An- und Ausziehen von Bekleidungsstücken, das Tragen von Packtaschen und das selbstständige Einkaufen in kleinen Geschäften. Sie benötige aufgrund ihrer Behinderungen jemanden, der ihr bei der Erledigung der Arbeit des täglichen Lebens helfe und fehlende Körperfunktionen ersetze. Dabei könne ihr der Hund eine wertvolle Hilfe sein. Sie leite ihren Anspruch auch aus Art. 3 des Grundgesetzes her. Wenn blinde Menschen einen Anspruch auf Versorgung mit einem Blindenführhund hätten, müsse Gleiches für sie im Hinblick auf die Versorgung mit einem Behindertenbegleithund gelten. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27. Oktober 2006 zurück. Der Behindertenbegleithund werde von Gesunden in gleicher Weise benutzt und sei somit nicht dem Leistungsbereich der Krankenversicherung, sondern der Eigenverantwortung der Versicherten zuzuordnen.

4

Die Klägerin hat am 15. November 2006 beim Sozialgericht Kiel Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen: Von der Art und Weise der Behinderung sei sie einem Blinden gleichzustellen. Die Hilfe könne durch entsprechendes Pflegepersonal bzw. durch eine Haushaltshilfe gewährt werden, nach ihrer Auffassung aber auch, was die Hilfe im Haushalt anbelange, über einen Behindertenbegleithund. Aufgrund ihrer Behinderung könne sie in ihrer Wohnung umfallen und dort hilflos liegen. Der Behindertenbegleithund sei in der Lage, durch entsprechende Lautgebung Hilfe herbeizuholen. Er diene der Befriedigung des elementaren Grundbedürfnisses Orientierung und Mobilität.

5

In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin ergänzend vorgetragen: Sie sei verheiratet und habe sechs Kinder im Alter zwischen vier und 18 Jahren. Die älteste Tochter werde voraussichtlich in diesem Sommer ausziehen, weil sie eine Ausbildung beginnen wolle. Ihr Ehemann arbeite in D. und sei 12 Stunden täglich außer Haus. Sie sei vormittags häufig allein. Schwierigkeiten gebe es häufig, wenn ihr Dinge herunterfielen. Sie sei dann aufgrund der Behinderung nicht mehr in der Lage diese selbstständig aufzusammeln. Sie fahre selbst Auto. Ihr stehe ein behindertengerechtes Fahrzeug zur Verfügung. Sie sei zehn Stunden in der Woche bei einem Logopäden berufstätig. Sie könne sich weitgehend selbstständig anziehen. Lediglich beim Anziehen der Schuhe und Strümpfe helfe morgens ihr Ehemann.

6

Sie hat zur Begründung ihres Klageabweisungsantrages auf die Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid Bezug genommen.

7

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 17. April 2008 die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens gleiche der Behindertenbegleithund nur in einem geringen Umfang den Ausfall körperlicher Funktionen aus. Die Klägerin sei nach eigenen Angaben noch weitgehend in der Lage, sich selbstständig an- und auszukleiden und verfüge über ein behindertengerechtes Kraftfahrzeug, mit dem sie selbstständig fahren könne. Da nur ein geringfügiger Behinderungsausgleich durch einen Behindertenbegleithund zu erreichen sei, wäre eine Versorgung mit einem entsprechend ausgebildeten Tier zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung im Hinblick auf die hohen Anschaffungs- und Ausbildungskosten unwirtschaftlich. Eine Ungleichbehandlung gegenüber der Versorgung von Blinden mit einem Blindenführhund liege nicht vor. Dieser gleiche das verlorene Sehvermögen aus und diene damit der Orientierung im Raum und der Mobilität, die infolge des Verlustes oder der Einschränkung der Sehfähigkeit eingeschränkt oder weggefallen sei. Anders als beim Behindertenbegleithund könne durch den Blindenführhund ein wesentlicher Behindertenausgleich erfolgen, sodass die Verordnung auch unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots grundsätzlich zweckmäßig sei.

8

Gegen das ihr am 9. Juni 2008 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin, eingegangen beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht am 7. Juli 2008. Ergänzend trägt sie vor: Ihre Tätigkeit beim Logopäden habe sie aufgeben müssen, da ihr die Arbeit am PC nicht mehr möglich sei. Sie erhalte eine Erwerbsunfähigkeitsrente. Mit der Verpflichtung der Versicherer zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln werde der Zweck verfolgt, diese mit den Mitteln auszustatten, die zur Bekämpfung einer Krankheit oder zum Ausgleich von Behinderungsfolgen erforderlich seien. Wenn das Bundessozialgericht (BSG) die Versorgung mit einem Blindenführhund anerkenne, könne nichts anderes für einen Behindertenbegleithund gelten. Ein Blindenführhund ermögliche allgemeine Verrichtungen des täglichen Lebens und damit elementare Grundbedürfnisse. Gleiches gelte für den Behindertenbegleithund. Ein Behindertenbegleithund wäre für sie, die Klägerin, aus den genannten Gründen eine große Hilfe. Die Teilhabe am Leben wäre ihr durch einen Behindertenbegleithund erleichtert und würde ihre Behinderungen nahezu ausgleichen. Behindertenbegleithunde seien so ausgebildet, dass sie bestimmte Funktionen, die auch von einer Haushaltshilfe übernommen werden könnten, ausführen.

9

Die Klägerin beantragt,

10

das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 17. April 2008 und den Bescheid der Beklagten vom 31. Juli 2006 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 27. Oktober 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie mit einem Behindertenbegleithund zu versorgen.

11

Die Beklagte beantragt,

12

die Berufung zurückzuweisen.

13

Sie trägt vor: Nach ständiger Rechtsprechung des BSG sei Voraussetzung für die Versorgung mit einem Hilfsmittel, dass die Behinderung nicht nur in einem unwesentlichen Umfang ausgeglichen werde. Zur Wirtschaftlichkeit gehöre dabei eine begründbare Relation zwischen Kosten und Heilerfolg. Eine solche Wirtschaftlichkeit wäre bei dem beantragten Behindertenbegleithund mit Kosten von annähernd 18.000,00 EUR bei weitem überschritten.

14

Der Senat hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung angehört. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

15

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig aber unbegründet. Zutreffend hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten, mit denen diese eine Versorgung der Klägerin mit dem von ihr begehrten Behindertenbegleithund abgelehnt hat, sind nicht zu beanstanden.

16

Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit diese Hilfsmittel als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Bei dem von der Klägerin begehrten Behindertenbegleithund handelt es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Ein solcher Hund ist, anders als ein sonst abgerichteter Hund und aufgrund seiner umfassenden Ausbildung, wie sie auch an dem von der Klägerin vorgelegten Kostenvoranschlag deutlich wird, speziell für die Bedürfnisse Behinderter abgerichtet. Ein Ausschluss nach § 34 SGB V greift ebenfalls nicht ein. Der Anspruch der Klägerin scheitert aber an der fehlenden Erforderlichkeit des begehrten Hilfsmittels.

17

Der Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit dem Behindertenbegleithund ergibt sich nicht aus der von der Klägerin vorgelegten vertragsärztlichen Verordnung. An diese ist die Beklagte nicht zwingend gebunden. Das folgt zum Einen daraus, dass nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V die Krankenkassen unwirtschaftliche Leistungen nicht bewilligen dürfen und nach § 275 Abs. 3 Nr. 1 SGB V die Krankenkassen vor Bewilligung eines Hilfsmittels in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen können, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Hiermit steht zum Anderen in Einklang, dass die Abgabe von Hilfsmitteln nach den die Verordnungstätigkeit regelnden Bundesmantelverträgen (§ 30 Abs. 8 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte; ebenso § 16 Abs. 8 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen) einer Genehmigung durch die Krankenkasse bedarf, soweit, wie hier, in ihren Bestimmungen nichts Anderes vorgesehen ist (Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 27. April 2004 - L 1 KR 78/03 -).

18

„Um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern“, ist der Behindertenbegleithund nicht erforderlich, weil, was unstreitig ist, sein Besitz keine Verbesserung der körperlichen und seelischen Verfassung der Klägerin bewirkt.

19

„Um eine Behinderung auszugleichen“ ist der Behindertenbegleithund ebenfalls nicht erforderlich. Allerdings beinhaltet diese Voraussetzung nicht den Vollausgleich sämtlicher direkter und indirekter Folgen der Behinderung. Sie soll diesen auch nicht zwingend bewirken. Notwendig ist jedoch für eine Leistungspflicht aus der gesetzlichen Krankenversicherung der Ausgleich als medizinische Rehabilitation und nicht als berufliche oder soziale. Letzteres ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl. BSG, Urteil vom 21. November 2002 - B 3 KR 8/02 R -). Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens, zu dem auch die Erschließung eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums gehört, betrifft. Dabei hat die Rechtsprechung das hier in Betracht kommende Grundbedürfnis der „Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums“ im Sinne eines Basisausgleichs der Behinderung selbst und nicht im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten des Gesunden, Nichtbehinderten verstanden. Der Freiraum kann dabei - in engen Grenzen - auch die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben umfassen.

20

Die Krankenkassen haben ihren Versicherten auch dann Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, wenn diese zwar nicht unmittelbar darauf abzielen, ein Funktionsdefizit auszugleichen, sondern sie lediglich mittelbar geeignet sind, krankenversicherungsrechtlich relevante Hilfen zu gewähren. In diese Kategorie fällt der Behindertenbegleithund, der die Funktionsdefizite der Klägerin nicht gezielt ausgleichen soll, sondern vielmehr mittelbar geeignet ist, krankenversicherungsrechtlich relevante Hilfe zu gewähren. Voraussetzung für einen solchen Versorgungsanspruch ist jedoch, dass das Mittel erforderlich ist, damit der Versicherte die lebensnotwendigen Grundbedürfnisse realisieren kann (Urteil des Senats vom 9. September 1997 - L 1 KR 92/96 -). Dem genügt es nicht, wenn das Hilfsmittel lediglich Hilfen in einzelnen Lebensbereichen, etwa dem beruflichen, dem gesellschaftlichen oder dem privaten Bereich, zu dienen bestimmt sind (BSG, SozR 2200 § 182b Nr. 10). Dies aber ist bei dem Behindertenbegleithund der Fall. Dieser versetzt die Klägerin allein in die Lage, in einzelnen Bereichen begrenzt Hilfe zu leisten, die sich auf die von der Klägerin genannten Tätigkeiten: Gegenstände aufnehmen, Strümpfe ausziehen, Schuhe binden, Schnürsenkel auflösen, Schubladen auf- und zumachen, Stütze beim Straucheln zu bieten, Möglichkeit, Hilfe herbeizuholen und Besorgungen zu tätigen, beschränkt. Darüber hinaus werden diese Bereiche auch nicht umfassend abgedeckt, sondern nur sehr begrenzt, so etwa hinsichtlich der Besorgungen. Diese Hilfeleistungen allein reichen nicht aus, einen Anspruch auf Versorgung zu begründen. Denn nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats und der des BSG erfordert ein Versorgungsanspruch, dass die Auswirkungen der Behinderungen durch das Hilfsmittel nicht nur in einem bestimmten Lebensbereich, sondern im gesamten täglichen Leben beseitigt oder gemildert werden und damit das gesamte Grundbedürfnis des täglichen Lebens betreffen und nicht nur geringe Teilbereiche, wie im Falle der Klägerin durch einen Behindertenbegleithund.

21

Weitere Grundbedürfnisse, die durch den Behindertenbegleithund erschlossen werden, sind nicht ersichtlich. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass im Rahmen der Hilfsmittelversorgung der Verlust einer bestimmten Fähigkeit nur im Rahmen einer Grundversorgung hergestellt werden soll. Durch den Behindertenbegleithund werden zwar Hilfen im Alltag gewährt, aber nicht Grundbedürfnisse erschlossen. Zu diesen Grundbedürfnissen gehören Verrichtungen wie Gehen, Stehen, Greifen, Hören und die Nahrungsaufnahme sowie die elementare Körperpflege und das selbstständige Wohnen (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 33 Nr. 29). Sämtliche Bereiche ermöglicht der Behindertenbegleithund bei der Klägerin nicht, sondern erleichtert nur einzelne Tätigkeiten in diesen Bereichen. Das allein reicht nicht aus.

22

Darüber hinaus stünde einer solchen Teilversorgung in einem Grundbedürfnis hier auch das Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) entgegen, wonach Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Leistungen, die unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkasse nicht bewilligen. In diesem Zusammenhang ist, worauf die Beklagte zutreffend hingewiesen hat, der hohe Anschaffungswert des Behindertenbegleithundes mit knapp 18.000,00 EUR zu berücksichtigen, wobei ein Versorgungsanspruch sich nicht allein auf die Anschaffung des Hilfsmittels grundsätzlich beschränkt, sondern auch die anschließenden laufenden Kosten des Hilfsmittels erfasst; bei einem Hund etwa Kosten für Nahrung und Tierarzt. Dieser von der Beklagten aufzuwendende Betrag steht nach Auffassung des erkennenden Senats in einem unwirtschaftlichen Verhältnis zu den Vorteilen, die die Anschaffung des Hundes für die Klägerin bewirken würde. Zudem lassen sich die von der Klägerin genannten Tätigkeiten, bei denen sie Hilfe durch den Behindertenbegleithund erwartet, zum Teil auch durch entsprechende Vorkehrungen ausschließen bzw. minimieren. So kann etwa die Möglichkeit, Hilfe herbeizuholen, qualifiziert durch mobile Rufgeräte, selbst durch ein einfaches Handy, erreicht werden und einige Vorkehrungen, wie etwa Gegenstände aufnehmen oder Schubladen auf- bzw. zuzumachen, durch angemessene familiäre Hilfe erreicht werden. Regelmäßig benötigte Gegenstände können so aufbewahrt werden, dass z. B. ein beschwerliches Öffnen von Schubladen vermieden wird. Beim Einkauf von Lebensmitteln kann ein Behindertenbegleithund häufig wegen der von Lebensmittelgeschäften zu beachtenden Hygienevorschriften zudem häufig nicht eingesetzt werden.

23

Der Vergleich mit dem Blindenführhund, dessen Versorgung die gesetzliche Krankenkasse zu übernehmen grundsätzlich verpflichtet ist, greift schon deshalb nicht, weil der Blindenführhund in der Lage ist, maßgebliche Hilfe in einem Grundbedürfnis, nämlich dem Sehen und den damit verbundenen Tätigkeiten, zu gewährleisten.

24

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

25

Gründe dafür, die Revision zuzulassen, liegen nicht vor.


ra.de-Urteilsbesprechung zu Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Sept. 2009 - L 5 KR 60/08

Urteilsbesprechung schreiben

0 Urteilsbesprechungen zu Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Sept. 2009 - L 5 KR 60/08

Referenzen - Gesetze

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Sept. 2009 - L 5 KR 60/08 zitiert 5 §§.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot


(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungs

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung


(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,1.bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfu

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel


(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei

Referenzen - Urteile

Urteil einreichen

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Sept. 2009 - L 5 KR 60/08 zitiert oder wird zitiert von 1 Urteil(en).

1 Urteil(e) in unserer Datenbank zitieren Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Sept. 2009 - L 5 KR 60/08.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Beschluss, 10. Mai 2012 - L 11 KR 804/11

bei uns veröffentlicht am 10.05.2012

Tenor Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 09.12.2010 wird zurückgewiesen.Die Beklagte trägt auch die außergerichtlichen Kosten des Klägers im Berufungsverfahren. Tatbestand  1 Im Streit steht die Versorgung mit einem Blin

Referenzen

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:
1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.
Abführmittel,
4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,
2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,
3.
bei Arbeitsunfähigkeit
a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese Angaben erforderlich sind
1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.