Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Beschluss, 20. Aug. 2018 - L 5 KR 127/18 B ER
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Tenor
Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Schleswig vom 24. Mai 2018 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
Gründe
I.
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Die Antragstellerin begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die vorläufige Verpflichtung der Antragsgegnerin, sie mit dem Bewegungstrainer „Innowalk medium“ der Firma made for movement für sechs Monate zu versorgen.
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Die 2008 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Sie beantragte bei der Antragsgegnerin im August 2017 die Versorgung mit dem Bewegungstrainer Innowalk medium für sechs Monate zur Miete. Dazu legte sie der Antragsgegnerin die ärztliche Verordnung des Kinderarztes P.... vom 27. Juli 2017, einen Bericht von diesem, einen Erprobungsbericht über die Zeit vom 12. Juni bis 12. Juli 2017 und einen Kostenvoranschlag für eine sechsmonatige Miete in Höhe von 4.563,65 EUR vor. Mit Bescheid vom 17. Oktober 2017 lehnte die Antragsgegnerin eine Kostenübernahme ab und verwies zur Begründung auf eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), der eine Versorgung nicht empfohlen habe. Der Innowalk-Trainer solle im Rahmen einer bislang nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethode eingesetzt werden. Dazu lägen ausreichend belastbare wissenschaftliche Daten nicht vor, dass dieses Hilfsmittel einen größeren Nutzen erbringe, als intensive Krankengymnastik. Hiergegen erhob die Antragstellerin Widerspruch mit der Begründung, sie sei zwar mit einem Walker, Stehständer, Rollstuhl, Reha-Buggy und dem Bewegungstrainer MotoMed versorgt. Außerdem werde in ihrer Schule eine umfassende Physiotherapie durchgeführt. Die bisherige Versorgung reiche jedoch nicht aus, da durch sie insbesondere keine „Vertikalisierung und Mobilisation“ erfolge. Sowohl die behandelnde Physiotherapeutin als auch der behandelnde Orthopäde befürworteten die Versorgung mit dem streitigen Hilfsmittel. Eine Aufnahme des Gerätes in das Hilfsmittelverzeichnis sei seit Längerem beantragt worden. Die vorläufige Nummer sei allerdings hinfällig, da jetzt die Aufnahme in die Produktgruppe 32 „therapeutische Bewegungsgeräte“ beantragt worden sei. Die Verwendung des Hilfsmittels beinhalte vielfältige Vorteile, wie etwa die Vermeidung von Dekubiti, Förderung der Verdauung, Förderung kognitiver Fähigkeiten und eine Korrektur des Gangbildes. Es lägen Studien des norwegischen Kostenträgers vor, in denen positive Wirkungen beobachtet worden seien. Das Gerät sei im Übrigen auch wirtschaftlich, da es mit dem Kind „wachse“ und es jeweils angepasst werden könne.
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Die Antragsgegnerin ließ vom MDK ein erneutes Gutachten erstellen (Gutachten von Dr. K....-V.... vom 13. Dezember 2017) und wies dann nach nochmaliger Stellungnahme der Antragstellerin auch unter Hinweis auf letzteres Gutachten den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 14. März 2018 zurück.
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Die Antragstellerin hat am 19. März 2018 beim Sozialgericht Schleswig den Erlass einer einstweiligen Anordnung beantragt, gerichtet auf die Verpflichtung der Antragsgegnerin, sie mit dem Bewegungstrainer für sechs Monate zur Miete zu versorgen. Zur Begründung hat sie ihren bisherigen Vortrag wiederholt und ergänzend vorgetragen, sie leide unter zahlreichen Erkrankungen wie u. a. obstruktiven Bronchitiden in den Wintermonaten, Recurrensparese links, Verdacht auf Asthma bronchiale, Mikrocephalie, Cerebralparese GMFCS Grad IV, Entwicklungsverzögerung, Zustand nach symptomatischen West-Syndrom im April 2009, struktureller Epilepsie. Behandelt würde sie u. a. mit Krankengymnastik und Ergotherapie in ihrer Schule und Logopädie durch die Antragsgegnerin. Die Folgen der Grunderkrankungen hätten trotz umfangreicher Hilfsmittelversorgungen nicht verhindert werden können und es sei eine Steigerung der täglichen Mobilisation zur Steigerung der Muskelstabilität notwendig. Dazu sei ihr ein Training mit dem Bewegungstrainer Innowalk empfohlen worden. In der Erprobungsphase habe sich das Gerät bei ihr bewährt. Auch nach der Einschätzung ihres Kinderarztes und der Krankengymnastin habe sie beachtliche motorische Fortschritte gemacht. Durch den motorbetriebenen, multifunktionellen und computergesteuerten Innowalk erfolge eine Mobilisation, die darauf gerichtet sei, die bestehende Behinderung auszugleichen. Bei dem Gerät handele es sich um ein aktivierendes Hilfsmittel. Sein besonderer Vorteil liege darin, dass das Training unter Eigengewicht erfolge und die Bewegungsabläufe so deutlich verbessert geschult werden könnten. Im Krankenhaus R... würden zwei Modelle des Bewegungstrainers angewendet und die Erfahrungen dort seien gut. Es liege auch ein Anordnungsgrund vor, da gerade im Hinblick auf ihr jugendliches Alter eine zeitnahe Versorgung mit dem Bewegungstrainer erforderlich sei.
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Die Antragsgegnerin hat vorgetragen, es liege bereits kein Anordnungsanspruch vor. Es fehle nämlich dem streitigen Hilfsmittel, das therapeutischem Zwecke diene, der Nachweis seines therapeutischen Nutzens nach dem Maßstab der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 Abs. 1 SGB V. Außerdem sei ein Anordnungsgrund nicht erkennbar.
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Die Antragstellerin ist am 16. April 2018 in der S....-Klinik in M.... operiert worden. Im Anschluss daran hat sie ergänzend vorgetragen, bei der Operation seien Muskelverlängerungen beider Beine und des linken Armes durchgeführt worden, auch eine Folge ihrer fehlenden Mobilität. Dem könne das streitgegenständliche Hilfsmittel entgegenwirken. Auch von den Ärzten der S....-Klinik sei eine Versorgung befürwortet worden. Aufgrund der finanziellen Situation der Familie sei eine Vorfinanzierung nicht möglich.
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Das Sozialgericht hat mit Beschluss vom 24. Mai 2018 den Antrag abgelehnt. Nach der gebotenen summarischen Prüfung sei es derzeit nicht überwiegend wahrscheinlich, dass ein Abwarten der Antragstellerin unzumutbar sei, insbesondere sei der Eintritt irreversibler Gesundheitsbeeinträchtigungen, die durch die sofortige Versorgung mit dem begehrten Hilfsmittel zu verhindern wären, nicht ersichtlich. Die Antragstellerin könne in der Zwischenzeit auf – ggf. verstärkte – Inanspruchnahme physiotherapeutischer Angebote zurückgreifen.
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Gegen den ihr am 28. Mai 2018 zugestellten Beschluss richtet sich die Beschwerde der Antragstellerin vom 25. Juni 2018. Zur Begründung trägt sie am 31. Juli 2018 vor, gegen den Widerspruchsbescheid der Antragsgegnerin sei Klage eingereicht worden. Das Verfahren dauere an und es müsse mit einer mehrjährigen Laufzeit gerechnet werden. Das Sozialgericht habe das Vorliegen eines Anordnungsanspruchs gar nicht erst geprüft, da ein Anordnungsgrund nicht glaubhaft gemacht worden sei. Dann aber hätte das Sozialgericht zumindest eine Folgenabwägung vornehmen und dabei die erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigungen berücksichtigen müssen, welche die Antragstellerin im Falle der Nichtgewährung des Hilfsmittels haben könnte. Ein Mehr an Heilmitteln sei zum einen auch aufgrund der schulischen Belastung der Antragstellerin nicht möglich, zum anderen ersetzten diese nicht die Versorgung mit dem Innowalk. Durch die Kombination von passiver Belastung der Hüfte im Stehen, aber auch aktiver Beinbewegung und dadurch hervorgerufener Muskelstimulation biete der Innowalk eine Möglichkeit, die beidseitige Hüftbelastung erheblich zu verbessern. Auf die bereits vorliegenden Studien sei bereits hingewiesen. Die Operation im April d. J. zeige gerade die Notwendigkeit der ergänzenden Versorgung der Antragstellerin. Würden die bisherigen Maßnahmen ausreichen, wäre eine solche Operation gar nicht erst notwendig geworden. Auch unter Beachtung der grundgesetzlich geschützten Menschenwürde und des Rechts der Antragstellerin auf Schutz der körperlichen Unversehrtheit sei ein weiteres Zuwarten bis zum Abschluss des Klageverfahrens nicht zumutbar. Die Antragsgegnerin bleibt bei ihrer Auffassung, dass es sich bei dem streitgegenständlichen Hilfsmittel um eine neue Therapie handele, die der Prüfung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedürfe.
II.
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Die form- und fristgerecht eingelegte Beschwerde ist zulässig aber unbegründet. Im Ergebnis zutreffend hat das Sozialgericht in dem angefochtenen Beschluss den Erlass der beantragten einstweiligen Anordnung abgelehnt.
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Das Sozialgericht hat die Voraussetzungen der einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG, die hierfür maßgebende Vorschrift, zutreffend benannt, nämlich den Anordnungsgrund im Sinne der besonderen Eilbedürftigkeit und den Anordnungsanspruch im Sinne einer hinreichenden Wahrscheinlichkeit des geltend gemachten Anspruchs. Beide Voraussetzungen müssen, jede für sich, vorliegen. Darüber hinaus ergibt sich zudem aus dem Begriff „einstweilige“ Anordnung, dass die Entscheidung die Hauptsache grundsätzlich nicht vorwegnehmen darf (Beschluss des Senats vom 1. August 2018 – L 5 KR 133/18 B ER; Keller in: Meyer-Ladewig u. a., SGG-Kommentar, § 86b Rz. 31). Eine Vorwegnahme der Hauptsache liegt etwa dann vor, wenn, wie hier beantragt, die Leistung aufgrund der einstweiligen Anordnung erbracht wird und eine uneingeschränkte Rückabwicklung nicht möglich ist. Das bedeutet allerdings nicht, dass einstweilige Anordnungen, die auf eine solche Vorwegnahme der Hauptsache gerichtet sind, stets ausgeschlossen sind. Da der einstweilige Rechtsschutz als verfassungsrechtliche Notwendigkeit in jedem Verfahren gewährt werden muss, darf eine einstweilige Anordnung in solchen Fällen dann ausnahmsweise getroffen werden, wenn der Antragsteller eine Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr rechtzeitig erwirken kann und ihm dadurch erhebliche, später durch das Hauptsacheverfahren nicht mehr auszugleichende Nachteile drohen. In dem Fall ist allerdings ein strenger Maßstab an Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund anzulegen. Hieran fehlt es nach Auffassung des Senats nach der im einstweiligen Rechtsschutz grundsätzlich durchzuführenden summarischen Prüfung jedenfalls im Hinblick auf den Anordnungsanspruch.
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Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 3 SGB V die ärztliche Behandlung sowie die Versorgung mit Hilfsmitteln. Als Hilfsmittel nach § 33 SGB V sind Gegenstände anzusehen, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern oder einer Behinderung vorzubeugen oder sie auszugleichen, soweit sie nicht als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen sind. Der hier streitgegenständliche Bewegungstrainer wird zwar zu medizinischen Zwecken eingesetzt und ist kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Die Voraussetzungen des Anspruchs bestimmen sich aber nicht allein nach § 33 SGB V. Denn Hilfsmittel, die zur Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung eingesetzt werden und untrennbar mit einer „neuen“ Behandlungsmethode verbunden sind, sind erst nach einer positiven Empfehlung des G-BA von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse umfasst. Dies ist ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sowie des beschließenden Senats (vgl. etwa Urteil vom 11. Januar 2018 – L 5 KR 3/17).
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Die Behandlung mit dem Innowalk ist eine solche bisher nicht vom G-BA bewertete neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V und darf daher erst nach einer positiven Anerkennung durch diesen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden. Nach dieser Vorschrift dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkasse nur erbracht werden, wenn der G-BA auf Antrag der in der Vorschrift aufgeführten Antragsberechtigten entsprechend Empfehlungen abgegeben hat. Ebenso ist eine positive Empfehlung des G-BA erforderlich, wenn die Behandlung mit einem Hilfsmittel durchgeführt wird, und zwar selbst dann, wenn das Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist und/oder auch dann, wenn sich die ärztliche Therapie in der Selbstanwendung des Hilfsmittels durch den Versicherten erschöpft (BSG, Urteil vom 18. Juli 2015 – B 3 KR 6/14 R).
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Der Einsatz des „Innowalk“ stellt eine „neue“ Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V dar, zu der unstreitig noch keine Richtlinienempfehlung des G-BA vorliegt. Der Begriff der Behandlungsmethode beschreibt eine medizinische Vorgehensweise, der ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet, und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll. Das ist bei dem Innowalk der Fall. Der Innowalk soll in der ambulanten Behandlung die herkömmliche Physiotherapie nicht ersetzen, sondern zusätzlich zu dieser u. a. eine Besserung der Motorik bewirken. Sein medizinischer Nutzen liegt nach der Beschreibung durch die Antragstellerin darin, durch regelmäßiges Training mit dem Innowalk den Muskeltonus zu regulieren, die Spastik zu reduzieren, Muskelkraft zu aktivieren und zu erhalten, Vitalfunktionen einschließlich der Darmfunktion anzuregen und zu verbessern, Gehfähigkeit und Gangstabilität zu fördern, Verbesserung der Gewichtsübernahme im Stehen/Gehen, Verbesserung der Körperkoordination und -kontrolle, Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit, Verbesserung der Kopf- und Rumpfstabilität, Korrektur pathologischer Bewegungsmuster, Prävention von Sekundärschäden, wie z. B. Osteoporose, Ermöglichen einer aktiven und sicheren Stehposition und Verbesserung der Möglichkeit zum selbstständigen Gehen. Damit verfolgt der Einsatz dieses Hilfsmittels eindeutig Behandlungsziele. Auch die neu beantragte Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis unter „therapeutische“ Bewegungsgeräte durch den Hersteller verdeutlicht dies. Der in der Anwendung des Innowalk enthaltene Therapieansatz ist auch neu i. S. d. § 135 SGB V, da er nach dem eigenen Vortrag der Antragstellerin über bisherige Behandlungskonzepte wie u. a. Ergotherapie, Krankengymnastik und bestimmte Hilfsmittel wie etwa den Bewegungstrainer MotoMed hinausgeht.
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Der medizinische Nutzen dieses deutlich intensivierten Funktionstrainings ist bisher nicht vom G-BA geprüft. Gleiches gilt in Bezug auf mögliche Risiken, die nicht nur auf Überbelastungen durch die Therapie selbst beruhen können, sondern auch auf Falschbelastungen, Falscheinstellungen, Falschprogrammierungen oder unkontrollierte Selbstanwendungen.
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Durch den G-BA wird auch zu bewerten sein, für welche Indikationen und für welche Patientengruppen die Anwendung zu erfolgen hat und mit welcher Dichte ärztliche oder therapeutische Kontrollen die vorgesehene Behandlung möglicherweise begleiten.
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Ein Leistungsanspruch ergibt sich auch nicht aus einem „Systemversagen“ mit der Folge, dass eine Versorgung auch ohne Entscheidung des G-BA möglich ist. Ein solcher Fall liegt nur vor, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt würde. Dafür sind Anhaltspunkte bei dem auch von der Antragstellerin selbst als neu bezeichneten Gerät nicht ersichtlich.
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Es liegt auch kein Fall des § 2 Abs. 1a SGB V vor. Danach können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, den medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von Abs. 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Dieser Fall liegt schon mangels lebensbedrohlicher oder regelmäßig tödlicher Erkrankung nicht vor.
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Vor diesem Hintergrund war der Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz abzulehnen.
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(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
- 1.
die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, - 2.
die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und - 3.
die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.
(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.
(3) bis (6) (weggefallen)
(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag
- 1.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen, - 2.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen, - 3.
in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.
(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.
(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.
(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.
(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie
- 1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder - 2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.
(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.
(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.
(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.
(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.
(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
- 1.
die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, - 2.
die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und - 3.
die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.
(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.
(3) bis (6) (weggefallen)
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.