Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Beschluss, 30. Nov. 2016 - L 5 KR 100/16
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 31. Mai 2016 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
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Die Beteiligten streiten um den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld über den 13. März 2015 hinaus.
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Die 1969 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin war seit 7. Mai 2014 wegen einer somatoformen Störung und Gelenkschmerz arbeitsunfähig erkrankt. Nach Bezug von Arbeitslosgengeld erhielt sie von der Beklagten Krankengeld aufgrund Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen des sie behandelnden Arztes für Allgemeinmedizin und Neurologie L... . Am 13. Februar 2015 bescheinigte er weiter Arbeitsunfähigkeit bis zum 13. März 2015, einem Freitag, und notierte diesen Tag als nächsten Praxisbesuch. Die nächste Bescheinigung stellte er dann am 16. März 2015, einem Montag, aus. Daraufhin stellte die Beklagte mit Bescheid vom 19. März 2015 die Beendigung der Krankengeldzahlung zum 13. März 2015 fest, da zu diesem Zeitpunkt der Versicherungsschutz endete. Es fehle nämlich an einer weiteren Feststellung der Arbeitsunfähigkeit jeweils am letzten Tag der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit. Am 23. März 2015 erhielt die Beklagte eine weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, nunmehr datiert vom 13. März 2015. Nach einem Telefonvermerk der Beklagten vom 26. März 2015 sei die Klägerin am 13. März 2015 nicht in der Arztpraxis gewesen. Der Arzt L... teilte der Beklagten mit, dass am 13. März 2015 ein telefonischer Kontakt mit der Klägerin stattgefunden habe, in dem er sich habe überzeugen können, dass sich ihr Gesundheitszustand nicht verbessert habe.
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Die Klägerin erhob gegen den Bescheid vom 19. März 2015 Widerspruch und wies darauf hin, dass sie am 13. März 2015 nicht in der Lage gewesen sei, zum Arzt zu gehen, da sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe. Bei dem Telefonat habe ihr der Arzt gesagt, dass sie am Montag, den 16. März 2015, in die Praxis zur Untersuchung kommen solle. Mit Widerspruchsbescheid vom 6. August 2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
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Die Klägerin hat am 9. September 2015 Klage beim Sozialgericht Lübeck erhoben und zur Begründung darauf hingewiesen, dass ihr behandelnder Arzt ihre Arbeitsunfähigkeit auch über den 13. März 2015 hinaus bescheinigt habe. Hierfür habe der telefonische Kontakt an diesem Tage ausgereicht.
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Die Klägerin hat beantragt,
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den Bescheid der Beklagten vom 19. März 2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6. August 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über den 13. März 2015 hinaus Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.
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Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Sie hat vorgetragen, dass die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit nach dem Bundesmantelvertrag Ärzte nur nach persönlicher Untersuchung erfolgen dürfe. Insoweit sei eine telefonische Beurteilung nicht zulässig gewesen.
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Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 31. Mai 2016 – im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung – die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt:
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„Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch 5. Buch - SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn – abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung – Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob sie und in welchem Umfang sie Krankengeld beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweiligen in Betracht kommenden Entstehungstatbestandes Krankengeld vorliegt. Die Klägerin war bei der Beklagten mit einem Anspruch auf Krankengeld gesetzlich krankenversichert. Diese Versicherung bestand über den Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses und den Bezug von Arbeitslosengeld hinaus fort. Denn § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V bestimmt, dass die vorherige Mitgliedschaft aus der Beschäftigtenversicherung fortbesteht, solange eine Anspruch auf Krankengeld besteht. Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt allerdings eine Nahlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistungen in unmittelbarem zeitlichem Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses.
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Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit und abschnittsweiser Krankengeldbewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen. Für die Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs aus der – einen Krankengeldanspruch begründenden - Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich und ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf des Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird.
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Hieran fehlt es, denn die Klägerin hat aufgrund der vorherigen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 13. Februar 2015 bis zum 13. März 2015 Krankengeld erhalten und keine ärztliche Feststellung über die darüberhinausgehende Arbeitsunfähigkeit ab 14. Februar 2015 vor Ablauf dieses Zeitraums vorgelegt. Vielmehr hat der die Klägerin behandelnde Arzt Herr L... erst am 16. März 2015 die weitere Arbeitsunfähigkeit bis zum 13. April 2015 bescheinigt. Zu diesem Zeitpunkt war die Klägerin jedoch nicht mehr aufgrund der Krankengeldzahlung als Beschäftigte mit einem Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten versichert. Gemäß § 46 Satz 1 SGB V (a.F.) entsteht der Anspruch auf Krankengeld – soweit keine Krankenhausbehandlung oder Behandlungen einer Vorsorge – oder Rehabilitationseinrichtung erfolgt – von dem Tage an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt. Bei einer Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 16. März 2015 entsteht mithin der Anspruch auf Krankengeld erst am 17. März 2014. Für die Aufrechterhaltung der Beschäftigten Versicherung wegen des Krankengeldbezuges wäre mithin spätestens eine Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit am letzten Tag der vorherigen bescheinigten Arbeitsunfähigkeit, mithin dem 13. März 2015 (Freitag) erforderlich gewesen, um einen weiteren Anspruch auf Krankengeld ab dem 14. März 2015 zu begründen.
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Gleiches gilt für die Mitgliedschaft. Will also ein Versicherter seine Mitgliedschaft als Beschäftigter in der gesetzlichen Krankenversicherung mit einem Anspruch auf Krankengeld über das Ende des Beschäftigungsverhältnisses hinaus durch einen Anspruch auf Krankengeld aufrechterhalten, muss er seine Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf jedes Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztliche feststellen lassen (BSG, Urteil vom 4. März 2014, B 1 KR 17/13 R). Es reicht nicht aus, dass der behandelnde Arzt sich anlässlich eines Telefongesprächs am 13. März 2015 davon hat überzeugen können, dass sich der Gesundheitszustand der Patientin nicht verbessert hatte. Denn nicht bereits die festgestellte sondern allein die vom behandelnden Arzt rechtzeitig bescheinigte Arbeitsunfähigkeit begründet den Leistungsanspruch (vergleiche Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V – Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie – in der Fassung vom 14. November 2013, §§ 4 und 5). Zwar trifft es zu, dass § 46 Abs. 1 Ziffer 2 SGB V als Anspruchsbeginn zwar lediglich den Tag, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt voraussetzt, nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift beinhaltet die Feststellung jedoch stets die Bescheinigung des Arztes, der nur eine Bescheinigung kann der Krankenkasse vorgelegt werden. Eine Feststellung im Sinne von § 46 Abs. 1 Nr. 2 SGB V wird mithin nur dann getroffen, wenn sie auch von dem behandelnden Arzt bescheinigt wird. Nur die rechtzeitige Bescheinigung spätestens am letzten Tag des ablaufenden Bewilligungszeitraums wahrt also den Anspruch auf Krankengeld aus der Beschäftigtenversicherung.
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Eine rückwirkende Bescheinigung ist nur in sehr engen Grenzen, zum Beispiel bei einer Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit des Versicherten. Denn es ist in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass das Unterlassen der rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit einem Anspruch auf Krankengeld nicht entgegengehalten werden darf, wenn die rechtzeitige Feststellung oder Meldung der Arbeitsunfähigkeit durch Umstände verhindert oder verzögert wurde, die nicht im Verantwortungsbereich des Versicherten zuzurechnen sind (BSG, Urteil vom 5. Mai 2009, B 1 KR 20/08 R, Rn 21 mit weiteren Nachweisen).
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Für eine Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit liegen zur Überzeugung der Kammer jedoch keine ausreichenden Anhaltspunkte vor. Denn der behandelnde Arzt hat lediglich eine depressive Episode, nicht näher bezeichnet (F32.9) zur Begründung der Arbeitsunfähigkeit attestiert. Eine mittelgradige depressive Episode wäre mit der ICDC F32.1 und eine schwere depressive Episode mit der ICDC F 32.2 zu beschreiben gewesen. Im Umkehrschluss ist somit davon auszugehen, dass bei der Klägerin keine mittelgradige depressive Episode vorgelegen hat. Diese Bewertung steht auch nicht im Widerspruch zu dem im Klageverfahren vorgelegten Attest von Herrn L... vom 25. August 2015, denn dort beschreibt er eine depressive Störung gegenwärtig mittelgradiger Ausprägung. Diese aktuell bestehende Ausprägung ist aber nicht geeignet, die Schwere der Erkrankung am 13. März 2015 zu beschreiben. Selbst unter Annahme der im Weiteren von Herrn L... attestierten Antriebslosstörung ergeben sich keine Anhaltspunkte für eine Geschäfts- bzw. Handlungsunfähigkeit. Immerhin hat die Klägerin – worauf die Beklagte zu Recht hingewiesen hat – den Arzt am 13. März 2015 anzurufen vermocht.
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Die Kammer hat deshalb keine begründeten Anhaltspunkte dafür zu sehen vermocht, weitere Ermittlungen – zum Bespiel im Rahmen einer Begutachtung – zur Handlungs- und Geschäftsfähigkeit der Klägerin im März 2015 zu betreiben. Auch die Klägerin hat einen derartigen Antrag nicht gestellt, sich vielmehr mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.“
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Gegen das ihr am 1. Juli 2016 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin, eingegangen beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht am 1. August 2016. Sie wiederholt im Berufungsverfahren ihre Auffassung, dass auch aufgrund eines telefonischen Kontaktes die Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden könne. Die gegenteilige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) überzeuge nicht. Ihr Arzt behandele sie schon über einen längeren Zeitraum und sei mit ihrer Persönlichkeit, ihrem Verhalten und ihrer Erkrankung bestens vertraut. § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V fordere nur eine ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. So akzeptiere das BSG etwa für die Rechtsfindung gerichtliche Gutachten nach Aktenlage.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 31. Mai 2016 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19. März 2015 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6. August 2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr über den 13. März 2015 hinaus Krankengeld nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie ist weiterhin der Auffassung, dass ohne eine Untersuchung eine wirksame Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch einen Arzt nicht ausgestellt werden könne. Es sei auch kein Grund ersichtlich, warum die Klägerin ihren behandelnden Arzt nicht am 13. März 2015 habe aufsuchen können. So habe sie lediglich pauschal angegeben, dass sie an diesem Tage das Haus nicht verlassen könne.
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Der Senat hat mit gerichtlicher Verfügung vom 31. Oktober 2016 die Beteiligten darauf hingewiesen, dass für die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit nach der Rechtsprechung des BSG eine persönliche Untersuchung des Versicherten durch den Arzt notwendig sei. Weiter hat der Senat in der gleichen gerichtlichen Verfügung auf die Vorschrift des § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hingewiesen und den Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme bis 21. November 2016 gegeben.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Verwaltungsakten der Beklagten und den Inhalt der Gerichtsakten.
II.
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Der Senat entscheidet über die Berufung gemäß § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss. Diese Vorschrift ermöglicht dem Landessozialgericht mit Ausnahme der Fälle des § 105 Abs. 2 Satz 1 SGG, die hier sämtlich nicht vorliegen, die Berufung durch Beschluss zurückzuweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Berufungsverhandlung nicht für erforderlich hält. Einen besonderen Schwierigkeitsgrad stellt die Vorschrift nicht als Begrenzung dar. Der Senat hat auch, wie es § 153 Abs. 4 Satz 3 SGG erfordert, die Beteiligten vor der Entscheidung angehört.
- 27
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, aber nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist nicht zu beanstanden. Zutreffend hat es darin einen über den 13. März 2015 hinausgehenden Krankengeldanspruch der Klägerin mangels fortlaufender ununterbrochener Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen verneint und dabei auf die rechtlichen Grundlagen sowie auf die Rechtsprechung des BSG verwiesen. Hierauf nimmt der Senat gemäß § 153 Abs. 2 SGG zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug.
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Soweit die Klägerin weiterhin der Auffassung ist, es sei ausreichend, dass der behandelnde Arzt sich anlässlich des Telefongesprächs am 13. März 2015 davon habe überzeugen können, dass sich ihr Gesundheitszustand nicht gebessert habe und damit zu diesem Zeitpunkt auch die Arbeitsunfähigkeit weiterhin und damit fortlaufend festgestellt worden sei, folgt der Senat dieser Auffassung nicht. In Übereinstimmung mit dem BSG (Urteil vom 16. Dezember 2014 – B 1 KR 25/14 R) ist der Senat der Auffassung, dass § 46 Satz 1 Nr. 2 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) unabdingbar sowohl für die Erstfeststellung der Arbeitsunfähigkeit als auch bei nachfolgenden Feststellungen die persönliche Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt voraussetzt. Dies folgt ausdrücklich aus § 31 des Bundesmantelvertrages-Ärzte vom 1. Oktober 2013, wonach die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und ihrer voraussichtlichen Dauer sowie die Ausstellung der Bescheinigung nur aufgrund einer ärztlichen Untersuchung erfolgen darf. Näheres bestimmen die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses. In § 4 Abs. 1 Satz 2 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie heißt es ebenfalls, dass die Feststellung von Arbeitsunfähigkeit nur aufgrund ärztlicher Untersuchung erfolgen darf. Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt diesen Vorschriften auch Normcharakter zu, da sie in den §§ 82 Abs. 1 und 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V ihre Ermächtigungsgrundlage haben. Darüber hinaus weist das BSG in der zitierten Entscheidung auf die unmittelbare Grundlage aus § 12 Abs. 1 SGB V und dem darin enthaltenen Wirtschaftlichkeitsgebot hin, dass es wegen der häufig unsicheren Sachlage erfordert, Krankengeld nur auf der Grundlage einer bestmöglich fundierten ärztlichen Entscheidung zu gewähren.
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Gerichtliche Gutachten nach Aktenlage werden regelmäßig (nur) dann akzeptiert, wenn es um die Bewertung zurückliegender Zeiträume geht; bei der Beurteilung von gegenwärtigen oder zukünftigen Erwerbsminderungen wird in der Regel auf eine Begutachtung nach Untersuchung nicht zu verzichten sein. Das gilt insbesondere, wenn es, wie hier, um Erkrankungen auf psychiatrischem Fachgebiet geht.
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Die Klägerin kann sich im Hinblick auf eine eventuelle Falschberatung durch den Arzt nicht auf einen sozialgerichtlichen Herstellungsanspruch stützen. Von Krankenkassen nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten können zwar gegebenenfalls Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krankengeldansprüche gegen Krankenkassen auslösen. Dies entspricht ständiger Rechtsprechung des BSG (Urteil a.a.O.; BSGE 111, 9; SozR 4-2500 § 192 Nr. 6).
- 31
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG.
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(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
- 1.
sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
- 1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Tenor
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Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 sowie des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
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Kosten des Verfahrens sind in allen Rechtszügen nicht zu erstatten.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 unter Berücksichtigung geleisteten Arbeitslosengeldes (Alg).
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Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin war bis zum 30.9.2010 als Bürokraft bei der C. GmbH (C-GmbH) in W. beschäftigt. Die Ärztin M. bescheinigte am 28.9.2010 wegen der Diagnosen rezidivierende depressive Störung, anhaltende affektive Störung (Dysthymia) zunächst Arbeitsunfähigkeit (AU) bis Sonntag, den 24.10.2010. Die Beklagte bewilligte der Klägerin Krg vom 1. bis 24.10.2010 (Bescheid vom 19.10.2010). Am 25.10.2010 stellte sich die Klägerin wieder bei der Ärztin M.-W. vor, die ihr mit Auszahlschein für Krg AU bis auf Weiteres bescheinigte.
- 3
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Die Beklagte lehnte es ab, der Klägerin ab 25.10.2010 Krg zu zahlen, weil bei AU ein Anspruch auf Krg erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am 26.10.2010, entstehen könne, zu diesem Zeitpunkt aber keine Versicherung mehr bestanden habe, die einen Anspruch auf Krg beinhalte (Bescheid vom 26.10.2010; Widerspruchsbescheid vom 15.3.2011). Ab 25.10.2010 bezog die Klägerin Alg.
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Das SG hat auf die hierauf erhobene Klage die Beklagte verurteilt, der Klägerin vom 25.10. bis 29.11.2010 Krg zu zahlen und im Übrigen die Klage abgewiesen (Urteil vom 13.12.2011). Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, der Klägerin Krg "unter Anrechnung bereits gezahlten Arbeitslosengelds" zu gewähren. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es ausgeführt, dass der Anspruch auf Krg zwar erst an dem Tag entstehe, der dem Tag nach der Feststellung der AU folge, hier am 26.10.2010, und zu diesem Zeitpunkt (nur noch) eine Versicherung durch den Bezug von Alg bestanden habe mit der Folge, dass der Anspruch auf Krg ruhe. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU rückwirkend nachgeholt werden könne, weil bei länger andauernder AU der Versicherte darauf aufmerksam zu machen sei, rechtzeitig vor dem Ende der letzten bescheinigten AU erneut vorzusprechen, damit ggf die Fortdauer der AU festgestellt und bescheinigt werden könne. Dies habe die Ärztin M. unterlassen (Urteil vom 31.8.2012).
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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Die bis zum Ende des ersten Bewilligungsabschnitts am 24.10.2010 unterbliebene ärztliche Feststellung der AU habe auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung die AU erneut ärztlich festgestellt werden. Unterbleibe dies, ende die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. Unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten lösten keine Krg-Ansprüche gegen die KK aus.
- 6
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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 und des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
- 7
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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 8
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen. Der Klägerin steht für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 kein Krg-Anspruch nach § 44 Abs 1 SGB V aus der Beschäftigtenversicherung zu. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 24.10.2010 (dazu 1.). Ein Anspruch auf Krg kann auch nicht auf nachgehenden Versicherungsschutz nach § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden(dazu 2.).
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Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensfehler, die einer Sachentscheidung entgegenstehen, liegen nicht vor. Insbesondere war die Bundesagentur für Arbeit (BA) nicht notwendig zum Verfahren beizuladen. Nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG sind Dritte beizuladen, wenn sie an einem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (echte notwendige Beiladung). Die BA ist nicht aufgrund eines ihr ggf zustehenden Erstattungsanspruchs gegen die Beklagte in diesem Sinne an dem streitigen Rechtsverhältnis zwischen der Klägerin und der beklagten KK beteiligt, weil es sich bei Erstattungsansprüchen nach den §§ 102 ff SGB X nicht um von der Rechtsposition des Versicherten abgeleitete, sondern um eigenständige Ansprüche handelt(BSGE 61, 66, 67 f = SozR 2200 § 182 Nr 104 S 222 mwN).
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Gegenstand des mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 und Abs 4, § 56 SGG) geführten Verfahrens ist der Bescheid vom 26.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.3.2011. Gegenständlich ist die Klage auf die Höhe des Differenzbetrags zwischen dem im streitbefangenen Zeitraum gezahlten Alg und dem begehrten höheren, auf der Beschäftigtenversicherung beruhenden Krg begrenzt. Nur insoweit hat die Klägerin Krg beansprucht und ist die Beklagte zur Krg-Gewährung verurteilt worden, wie sich dem Maßgabetenor des Urteils des LSG entnehmen lässt.
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1. Die Klägerin war ab 25.10.2010 nicht mehr beruhend auf ihrer bis 30.9.2010 ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b).
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a) Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krg vorliegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 9).
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Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V)von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 10). Das Gesetz bietet weder einen Anhalt für ein Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloße Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 10). Die Klägerin war bis 30.9.2010 aufgrund ihrer Beschäftigung bei der C-GmbH mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft endete nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endete (§ 190 Abs 2 SGB V), sondern bestand über den 30.9.2010 hinaus fort.
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Die - hier durch die Beschäftigtenversicherung begründete - Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger besteht unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - Juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 12). Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, RdNr 15).
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Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527). Hieran fehlt es. Die den Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 24.10.2010. Als die Klägerin am 25.10.2010 erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer der AU feststellen zu lassen, war sie deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Anspruch auf Krg versichert. Ab diesem Zeitpunkt richtete sich die Versicherungspflicht wegen des Bezugs von Alg vielmehr nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V(dazu 2.).
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b) Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der KKn fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff und zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO).
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Die Klägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Die vom LSG in diesem Zusammenhang geäußerte Rechtsauffassung, es wäre an sich Sache der KK, den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen, teilt der Senat nicht. Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, zumindest die Vertragsärzte, die für die Beklagte die AU feststellten, müssten bei länger andauernder AU die Versicherten darauf aufmerksam machen, rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten AU erneut vorzusprechen. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f). KKn sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen (BSG, aaO, RdNr 27). Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten (BSG, aaO, mwN).
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Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist(stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Für eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN)gehabt hätte, sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Die Beklagte konnte nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f).
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Daran ändert nichts, dass die bescheinigte AU an einem Sonntag endete. Die Klägerin hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits am Freitag erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufzusuchen oder aber den hausärztlichen Notfalldienst in Anspruch zu nehmen. Soweit die Ärztin M. von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben haben sollte, stehen der Klägerin ggf Schadensersatzansprüche gegen diese, nicht aber ein Krg-Anspruch gegen die Beklagte zu (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27).
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2. Der Klägerin steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch für die Zeit vom 25.10. bis 24.11.2010 nach § 19 Abs 2 SGB V zu. In diesem Zeitraum war die Klägerin wegen des Alg-Bezugs pflichtversichert, sodass ein Krg-Anspruch nicht auf § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden kann.
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Nach § 19 Abs 2 S 1 SGB V besteht, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kommt ein solcher nachgehender Anspruch - abgesehen von der Konkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V sowie hierzu BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 30 ff) -lediglich in Betracht, falls die Klägerin ab 25.10.2010 nicht auf andere Weise Krankenversicherungsschutz genoss (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 25). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt(stRspr, vgl BSGE 89, 254, 255 f = SozR 3-2500 § 19 Nr 5 mwN; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 20 - USK 2007-33; aA Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2014, K § 19 RdNr 61, wonach der Vorrang des aktuellen Versicherungsverhältnisses nur bei gleichen oder gleichwertigen Leistungsansprüchen besteht). Daran fehlt es.
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Die Klägerin war nämlich ab dem 25.10.2010 wegen des Bezugs von Alg krankenversichert (§ 5 Abs 1 Nr 2 SGB V). Die Versicherungspflicht trat allein aufgrund des tatsächlichen Bezugs von Alg ein, ohne Rücksicht darauf, ob die Voraussetzungen für diesen Leistungsbezug vorgelegen haben (BSG Urteil vom 22.5.2003 - B 12 KR 20/02 R - Juris RdNr 21 - USK 2003-9; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 2 f und Nr 5 S 7; BSG SozR 4100 § 159 Nr 5 S 10). Dementsprechend wird die allein durch den Bezug von Alg begründete Versicherungspflicht selbst dann nicht berührt, wenn die Entscheidung, die zum Leistungsbezug geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist (BSG Urteil vom 22.5.2003, aaO; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 3 und Nr 5 S 7). Dies gilt auch dann, wenn der Arbeitslose im Zeitpunkt seiner Arbeitslosmeldung arbeitsunfähig krank oder gar vermittlungsunfähig war (BSGE 55, 78, 81 = SozR 2200 § 1531 Nr 13 S 14).
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die
- 1.
ärztliche Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung, - 3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme, - 4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, - 5.
Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, - 6.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes, - 7.
Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches, - 8.
Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, - 9.
Bedarfsplanung, - 10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4, - 11.
Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b, - 12.
Verordnung von Krankentransporten, - 13.
Qualitätssicherung, - 14.
spezialisierte ambulante Palliativversorgung, - 15.
Schutzimpfungen.
(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:
- 1.
Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind, - 2.
Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind, - 3.
Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.
(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.
(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.
(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.
(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln
- 1.
die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind, - 2.
das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, - 3.
Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.
(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In Ergänzung der nach Satz 1 beschlossenen Regelungen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Januar 2024 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen sowie ausschließlich bezogen auf in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannte Patientinnen und Patienten auch nach telefonischer Anamnese.
(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.
(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln
- 1.
der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel, - 2.
die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen, - 3.
die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung, - 4.
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer, - 5.
auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie - 6.
die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.
(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.
(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.
(6c) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2023 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann hierzu Regelungen treffen, die insbesondere eine interdisziplinäre und standardisierte Diagnostik und den zeitnahen Zugang zu einem multimodalen Therapieangebot sicherstellen. Er kann den Anwendungsbereich seiner Richtlinie auf die Versorgung von Versicherten erstrecken, bei denen ein Verdacht auf eine andere Erkrankung besteht, die eine ähnliche Ursache oder eine ähnliche Krankheitsausprägung wie Long-COVID aufweist.
(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln
- 1.
die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung, - 2.
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus, - 3.
die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt, - 4.
Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), - 5.
Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.
(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.
(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.
(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
- 1.
bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.
(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.
(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.
(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.
(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.
(1) Das Gericht kann ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, wenn die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind vorher zu hören. Die Vorschriften über Urteile gelten entsprechend.
(2) Die Beteiligten können innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheids das Rechtsmittel einlegen, das zulässig wäre, wenn das Gericht durch Urteil entschieden hätte. Ist die Berufung nicht gegeben, kann mündliche Verhandlung beantragt werden. Wird sowohl ein Rechtsmittel eingelegt als auch mündliche Verhandlung beantragt, findet mündliche Verhandlung statt.
(3) Der Gerichtsbescheid wirkt als Urteil; wird rechtzeitig mündliche Verhandlung beantragt, gilt er als nicht ergangen.
(4) Wird mündliche Verhandlung beantragt, kann das Gericht in dem Urteil von einer weiteren Darstellung des Tatbestandes und der Entscheidungsgründe absehen, soweit es der Begründung des Gerichtsbescheids folgt und dies in seiner Entscheidung feststellt.
(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.
(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.
(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.
(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.
(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.
Tenor
-
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2013 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 22. November 2012 zurückgewiesen.
-
Kosten sind auch im Berufungs- und Revisionsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand
- 1
-
Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld (Krg) über den 9.3.2012 hinaus.
- 2
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Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin war nach vorausgegangener Kündigung bis zum 29.2.2012 als Bürokraft bei dem E.
e.V. beschäftigt. Internist Dr. K. stellte bei der Klägerin erstmals am 2.2.2012 wegen ICD-10-GM (2012) R53 (Unwohlsein und Ermüdung) Arbeitsunfähigkeit (AU) voraussichtlich bis 8.2.2012 fest (weitere Bescheinigungen vom 7.2.2012 - AU bis 10.2.2012; vom 13.2.2012 - AU bis 26.2.2012, jetzt auch wegen ICD-10-GM <2012> F32.9) . Am 27.2.2012 stellte Dr. K. AU bis voraussichtlich 9.3.2012 wiederum wegen ICD-10-GM (2012) R53 fest. Am 28.2.2012 erhielt die Klägerin im Rahmen eines Beratungsgesprächs mit einer Mitarbeiterin der Beklagten "Wichtige Hinweise zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit und zur mitgliedschaftserhaltenden Wirkung des Bezuges von Krankengeld" als Merkblatt ausgehändigt. Die Klägerin erhielt Entgeltfortzahlung bis zum 29.2.2012. Am 5.3.2012 führte die Klägerin mit Dr. K. ein Telefonat, in dem er ihr mitteilte, er werde am 9.3.2012, einem Freitag, nicht in der Praxis sein. Sie solle die auf diesen Tag zurückdatierte Folge-AU-Bescheinigung am 12.3.2012 "abholen". Die Klägerin begab sich am 9.3.2012 in die Praxis von Dr. K. und Dr. B., ohne dass eine ärztliche Feststellung erfolgte. Der am 12.3.2012 ausgestellte Krg-Auszahlungsschein wies AU wegen ICD-10-GM (2012) F32.9 und R53 bis voraussichtlich 26.3.2012 aus und enthielt die Angabe, die Klägerin habe sich zuletzt am 12.3.2012 vorgestellt. Dr. K. stellte sodann eine diese ersetzende, auf den 9.3.2012 datierende AU-Bescheinigung aus, wonach sich die Klägerin zuletzt am 9.3.2012 vorgestellt habe, korrigierte sich aber gegenüber der Beklagten mit Telefax vom 19.3.2012 dergestalt, dass an diesem Tag kein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden habe. Die Klägerin war danach fortlaufend wegen ICD-10-GM (2012) F 32.1 (Mittelgradige depressive Episode) arbeitsunfähig. Die Beklagte gewährte der Klägerin Krg bis 9.3.2012, lehnte jedoch für die Zeit danach Krg ab (Bescheid vom 16.3.2012, Widerspruchsbescheid vom 25.4.2012), weil ein Krg-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am 12.3.2012, entstehen könne. Zu diesem Zeitpunkt habe aber keine Versicherung mit Krg-Berechtigung mehr bestanden. Die Klägerin ist seit 10.3.2012 freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten ohne Anspruch auf Krg. Das SG hat die auf Krg-Weitergewährung gerichtete Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 22.11.2012). Das LSG hat den Gerichtsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin über den 9.3.2012 hinaus Krg zu gewähren: Der Krg-Anspruch entstehe zwar erst an dem Tag, der dem Tag nach der AU-Feststellung folge, hier am 13.3.2012. Zu diesem Zeitpunkt habe keine Versicherung mit Anspruch auf Krg mehr bestanden. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU nach höchstrichterlicher Rechtsprechung rückwirkend nachgeholt werden könne, weil die Klägerin alles in ihrer Macht Stehende getan habe, um ihren Mitwirkungsobliegenheiten nachzukommen. Es sei ihr nicht zumutbar gewesen, einen anderen Arzt aufzusuchen (Urteil vom 11.12.2013).
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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung die AU erneut ärztlich festgestellt werden. Unterbleibe dies, ende die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. Die am 12.3.2012 erfolgte ärztliche AU-Feststellung habe hier auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können.
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Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 22. November 2012 zurückzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung der Klägerin zurückzuweisen. Der Klägerin steht für die Zeit nach dem 9.3.2012 kein Krg-Anspruch nach § 44 Abs 1 SGB V aus der Beschäftigtenversicherung zu. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 9.3.2012 (dazu 1.). Die Klägerin kann einen Anspruch auf Krg für die Zeit bis zum 9.4.2012 auch nicht ganz oder teilweise auf § 19 Abs 2 SGB V stützen(dazu 2.).
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1. Die Klägerin war ab 10.3.2012 nicht mehr beruhend auf ihrer bis 29.2.2012 ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b).
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a) Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krg vorliegt (vgl BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 12 = USK 2007-33).
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Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11). Wie der Senat bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN).
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Die - hier durch die Beschäftigtenversicherung begründete - Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger besteht unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - Juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen (vgl BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5 LS 1; ablehnend Hammann, NZS 2014, 729, der aber den Auslegungsspielraum zu Gunsten der Versicherten vernachlässigt). Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 12). Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, RdNr 15).
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Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527). Ausgehend von der - nicht mit Verfahrensrügen wirksam angegriffenen (dazu sogleich) - den Senat bindenden Feststellung des LSG (§ 163 SGG), dass nach dem 27.2.2012 und vor dem 12.3.2012 keine ärztliche AU-Feststellung getroffen worden sei, sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt. Die den Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete hiernach mit Ablauf des 9.3.2012, des letzten Tages der von Dr. K. am 27.2.2012 vorgenommenen befristeten AU-Feststellung. Als die Klägerin am 12.3.2012 erneut Dr. K. aufsuchte, war sie deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Anspruch auf Krg versichert. Dabei kann der Senat offenlassen, ob Dr. K. am 12.3.2012 im Rechtssinne überhaupt eine ärztliche AU-Feststellung traf. Ein bloßes "Abholen" der AU-Bescheinigung, wie von Dr. K. als Zeuge in seiner schriftlichen Befragung (§ 118 Abs 1 SGG iVm § 377 Abs 3 ZPO)vom 24.7.2013 angegeben, genügt dafür jedenfalls nicht.
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Soweit die Revisionserwiderung die Verfahrensrüge erhebt (zu den Darlegungsvoraussetzungen vgl § 164 Abs 2 S 3 SGG; näher BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff, insoweit in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1 nicht abgedruckt; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 f mwN; ausführlich zu den Anforderungen s ferner BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 8/13 R - RdNr 21 f mwN; zur Anwendung auf eine Verfahrensrüge des Revisionsbeklagten vgl BSG Urteil vom 24.5.1966 - 1 RA 281/64 - Juris RdNr 15 = AP Nr 12 zu § 554 ZPO; BSG SozR 1500 § 164 Nr 24; Zeihe, SGG, Stand Juli 2014, § 164 RdNr 32a) und geltend macht, das LSG hätte sich gedrängt fühlen müssen, durch die zeugenschaftliche Vernehmung von Dr. K. aufzuklären, dass er im Rahmen des Telefonats am 5.3.2012 eine AU-Feststellung getroffen habe, muss der Verfahrensrüge wegen fehlender Entscheidungserheblichkeit des Beweisthemas der Erfolg versagt bleiben. § 46 S 1 Nr 2 SGB V setzt unabdingbar sowohl bei der Erstfeststellung der AU als auch bei nachfolgenden Feststellungen die persönliche Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt voraus(vgl BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 22 unter Hinweis auf § 31 S 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte; vgl ferner § 4 Abs 1 S 2 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 7 SGB V; Kummer in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1 Krankenversicherungsrecht, 1994, § 23 RdNr 53). Eine telefonische Befragung genügt nicht (vgl Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, SGB V, Stand 1. Juli 2014, § 46 RdNr 31a; Kummer, MedSach 1986, 86, 88). Dies folgt schon aus der durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V vorgegebenen Notwendigkeit, Krg nur auf der Grundlage einer bestmöglich fundierten ärztlichen Einschätzung zu gewähren. Unter den realen Bedingungen und Erschwernissen (vertrags-)ärztlichen Versorgungsgeschehens im Praxisalltag sind AU-Feststellungen nicht selten auf unsicherer Grundlage und zudem schnell vorzunehmen. Auch sind die KKn im Verwaltungsvollzug angesichts der Krg-Fälle als Massenphänomen mit faktisch nur eingeschränkten Prüfmöglichkeiten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in besonderer Weise auf eine sorgfältige ärztliche Begutachtung angewiesen, um rechtswidrige Krg-Bewilligungen zu vermeiden. Eine ausreichende Bewältigung dieser aus tatsächlichen Gegebenheiten resultierenden Schwierigkeiten vermag nur eine unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten durch den Arzt zu gewährleisten. Bei den Fällen, bei denen der Arzt aufgrund sorgfältiger Untersuchung des Versicherten absehen kann, dass dessen AU längere Zeit andauern wird, kann er dem insbesondere durch eine entsprechend längere Befristung der voraussichtlichen AU-Dauer Rechnung tragen. Macht der Arzt von dieser Möglichkeit nicht Gebrauch, muss er sich bei jeder (Folge-)AU-Feststellung erneut durch eine unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten die Gewissheit verschaffen, dass und gegebenenfalls wie lange die AU voraussichtlich noch andauern wird. Hier behauptet die Klägerin selbst nicht, dass Dr. K. sie am 5.3.2012 persönlich untersucht und gestützt darauf AU festgestellt habe.
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b) Ausgehend von den bindenden Feststellungen des LSG ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der KKn fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff, zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO, zur Falschberatung durch die KK vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - RdNr 25 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).
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Die Klägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Der erkennende Senat hat bereits in seinem Urteil vom 10.5.2012 (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5)die Auffassung als rechtsfehlerhaft verworfen, dass auch unzutreffende ärztliche Meinungsäußerungen und Handlungsempfehlungen gegenüber Versicherten zu rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs der KK des Versicherten zuzurechnen sind. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (aaO RdNr 24 f; bestätigt durch BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 18). Von KKn nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten können zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krg-Ansprüche gegen KKn auslösen (vgl BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27; bestätigt durch BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 20; s ferner BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R - RdNr 16, 18). Hieran hält der Senat fest. Die Klägerin kann sich danach gegenüber der Beklagten nicht wirksam darauf berufen, sie habe sich auf die Äußerung von Dr. K.
verlassen, zur Aufrechterhaltung des Anspruchs auf Krg genüge - wie geschehen - die Ausstellung einer AU-Bescheinigung mit Rückdatierung der AU-Feststellung auf den 9.3.2012. Der Senat muss daher nicht der Frage nachgehen, ob das Verhalten von Dr. K. schon den objektiven Tatbestand des § 278 StGB (Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse) erfüllt(vgl auch BGH Urteil vom 8.11.2006 - 2 StR 384/06 - MedR 2007, 248).
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Auch ist es nicht Sache der KK, den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen. KKn sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen. Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 19). Hier erläuterte die Beklagte aber der Klägerin mit einem am 28.2.2012 ihr ausgehändigten, klar verständlichen und inhaltlich zutreffenden Merkblatt ihre Obliegenheit zur Aufrechterhaltung der Versicherung mit Anspruch auf Krg. Wie das Verhalten der Klägerin zeigt, war ihr die Obliegenheit der rechtzeitigen weiteren AU-Feststellung bewusst, als sie sich am 5.3.2012 telefonisch mit diesem Anliegen an Dr. K. wandte und am 9.3.2012 sogar zum Zwecke der AU-Feststellung die Praxis der Dres. K. und B. aufsuchte. Die Klägerin hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits in den Tagen vom 5. bis 8.3.2012 Dr. K. oder jedenfalls am 9.3.2012 einen anderen Arzt zur Feststellung der AU aufzusuchen. Soweit Dr. K. von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben hat, stehen der Klägerin ggf Schadensersatzansprüche gegen diesen, nicht aber ein Krg-Anspruch gegen die Beklagte zu (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 20).
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2. Der Klägerin steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch (§ 19 Abs 2 SGB V) für die Zeit ab dem 10.3. bis zum 9.4.2012 zu. In diesem Zeitraum war die Klägerin freiwillig versichert (§ 9 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V), sodass ein Krg-Anspruch nicht auf § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden kann.
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Nach § 19 Abs 2 S 1 SGB V besteht, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kommt ein solcher nachgehender Anspruch - abgesehen von der Konkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V sowie hierzu BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 30 ff)- lediglich in Betracht, falls die Klägerin ab 10.3.2012 nicht auf andere Weise Krankenversicherungsschutz genoss (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 25). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt(stRspr, vgl BSGE 89, 254, 255 f = SozR 3-2500 § 19 Nr 5 mwN; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 20 - USK 2007-33; aA Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand November 2014, K § 19 RdNr 61, wonach der Vorrang des aktuellen Versicherungsverhältnisses nur bei gleichen oder gleichwertigen Leistungsansprüchen besteht). Daran fehlt es, wie bereits ausgeführt.
(1) Den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen in Bundesmantelverträgen. Der Inhalt der Bundesmantelverträge ist Bestandteil der Gesamtverträge.
(2) Die Vergütungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen durch Gesamtverträge geregelt. Die Verhandlungen können auch von allen Kassenarten gemeinsam geführt werden.
(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen können mit nicht bundesunmittelbaren Ersatzkassen, der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und der landwirtschaftlichen Krankenkasse von § 83 Satz 1 abweichende Verfahren zur Vereinbarung der Gesamtverträge, von § 85 Abs. 1 und § 87a Abs. 3 abweichende Verfahren zur Entrichtung der in den Gesamtverträgen vereinbarten Vergütungen sowie von § 291a Absatz 2 Nummer 1 abweichende Kennzeichen vereinbaren.
(4) In den Verträgen ist ebenfalls das Nähere zur erneuten Verordnung eines mangelfreien Arzneimittels für versicherte Personen im Fall des § 31 Absatz 3 Satz 7 zu vereinbaren, insbesondere zur Kennzeichnung entsprechender Ersatzverordnungen.
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.