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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 31. Jan. 2006 - L 4 KA 17/05

ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2006:0131.L4KA17.05.0A

published on 31.01.2006 00:00

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Tenor

: Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. März 2004 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten im Berufungsverfahren.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren noch über die Höhe der Vergütung für vertragsärztliche Leistungen in den Quartalen III/1999 bis II/2000 sowie IV/2000 bis I/2001.

2: Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis, bestehend aus drei Ärzten, die im Bereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung als Ärzte für innere Medizin (zwei der drei Ärzte mit dem Schwerpunkt Kardiologie) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen sind. In der Gemeinschaftspraxis werden ganz überwiegend kardiologische Leistungen erbracht.

3: Der Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten sah für die streitgegenständlichen Quartale eine Unterteilung in arztgruppenspezifische Honorarkontingente vor. Dabei wurden für die Gruppe der Kardiologen zwei Unterkontingente für invasive und nichtinvasive Leistungsbereiche gebildet (vgl. § 12 Abs. 3d des HVM in der Fassung vom 10. März 1999 sowie § 12 Abs. 6 Buchst. g des HVM in der Fassung vom 1. April 2000).

4: Gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/1999 legte die Klägerin mit der Begründung Widerspruch ein, dass der Prüfabstrich des Quartals IV/98 abgezogen worden sei, obwohl dagegen Widerspruch eingelegt worden sei.

5: Gegen den Honorarbescheid für das Quartal III/1999 legte die Klägerin mit der Begründung Widerspruch ein, dass die Abrechnung im Hinblick auf psychotherapeutische Vergütungsanteile unter Vorbehalt gestellt sei. Damit entstünden erhebliche wirtschaftliche Unsicherheiten für die ärztlichen Leistungen.

6: Zur Begründung ihres Widerspruchs gegen die Honorarabrechnung für das Quartal IV/1999 führte die Klägerin aus, ihr sei aufgefallen, dass die Sachkostenpauschale zu den Gesamtpunktzahlen hinzugerechnet worden sei. Dadurch werde das Gesamtbudget erhöht und es sei nicht erkennbar, aus welchem Topf die Sachkosten, die mit 10 Pfennig pro Punkt vergütet worden seien, entnommen werden. Daher bestehe weiterer Klärungsbedarf.

7: Die Klägerin legte ferner Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal I/2000 ein und führte zur Begründung aus: Es sei ein erheblicher, existenzgefährdender Punktwertabfall sowohl im nichtinvasiven Leistungsbereich als auch im invasiven Leistungsbereich eingetreten. Durch den Punktwertabfall sei eine kostendeckende Erbringung invasiv-kardiologischer Leistung nicht mehr möglich. Die Gründe für den Punktwertabfall könnten nicht nachvollzogen werden. Die Beklagte habe zu Unrecht Dialysekosten, Leistungen für ermächtigte Ärzte und Notfallleistungen sowie die Bezahlung der Psychotherapeuten allein aus dem Topf der Fachärzte finanziert. Diese ungerechte Geldverteilung führe zu einer Benachteiligung hochspezialisierter Facharztpraxen, die ihre Leistungen nicht mehr kostendeckend erbringen könnten. Es sei zu beanstanden, dass der Hausarzttopf zu groß und der Facharzttopf zu klein eingerichtet worden seien. Es werde geltend gemacht, dass der Punktwert von Kardiologen um mehr als 15 % geringer als der Durchschnittspunktwert sei.

8: Zur Begründung des Widerspruchs gegen die Honorarabrechnung für das Quartal II/2000 führte die Klägerin im Wesentlichen aus, dass sie ihre Leistungen überwiegend auf Überweisung erbringe. Das Überweisungsverhalten könne sie nicht beeinflussen. Durch eine größere Zahl von Überweisungen würden automatisch mehr Leistungen abgerechnet und der Punktwert würde sinken. Es sei ungerecht, dass sie das Risiko des von ihr nicht beeinflussbaren Überweisungsverhaltens zu tragen habe. Die Vergütung der Kardiologen stehe im Widerspruch zu dem in § 72 Abs. 2 SGB V verankerten Grundsatz der angemessenen Vergütung. Der Punktwertverfall wirke sich für die kardiologische Praxis sogar existenzbedrohend aus. Der HVM der Beklagten privilegiere zu Unrecht u.a. Psychotherapeuten, die mit einem Punktwert von 7,88 Pfennigen vergütet würden.

9: Zur Begründung ihres Widerspruchs gegen den Honorarbescheid für das Quartal IV/2000 bezog sich die Klägerin auf die Begründung zum Widerspruch gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2000.

10: Ihren Widerspruch gegen die Honorarabrechnung für das Quartal I/2001 begründete die Klägerin nicht.

11: Die Klägerin legte ferner Widerspruch gegen eine sachlich-rechnerische Berichtigung, bezogen auf die Vergütung von Leistungen nach Nrn. 63 und 64 EBM-Ä im Quartal III/2000, ein.

12: Die Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale II/1999 bis II/2000 sowie IV/2000 und I/2001 sowie gegen die oben genannte sachlich-rechnerische Berichtigung für das Quartal III/2000 wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 8. November 2001 zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Soweit sich die Klägerin gegen die Einbehaltung eines Prüfabstrichs aus dem Quartal IV/1998 mit der Honorarabrechnung II/1999 wende, habe sie nicht fristgerecht Widerspruch eingelegt. Wegen des Widerspruchs der Klägerin gegen die Honorarabrechnung III/1999 im Hinblick auf den darin enthaltenen Vorbehalt führte die Beklagte aus, dass dieser erforderlich sei, da die psychotherapeutisch Tätigen einen höheren Punktwert geltend machen würden. Das Bundessozialgericht habe die Rechtmäßigkeit derartiger Vorbehalte in mehreren Entscheidungen vom 31. Oktober 2001 bestätigt. Soweit sich die Klägerin mit dem Widerspruch gegen die Honorarabrechnung für das Quartal IV/1999 mit der Begründung gewandt hat, dass durch die Sachkostenpauschale das Gesamtbudget belastet würde, führte die Beklagte unter Bezugnahme auf § 12 Abs. 1b des HVM aus, dass Kosten vor der Bildung der Honorarkontingente vorweg vergütet würden und dass damit alle Ärzte gleichmäßig belastet würden. Soweit die Klägerin geltend mache, dass sich die Sachkosten auf die Berechnung der Punktzahlobergrenzen auswirken würden, sei darauf hinzuweisen, dass eine Kürzung wegen Überschreitung der Obergrenzen im Honorarabrechnungsbescheid für das Quartal IV/1999 nicht erfolgt sei, so dass eine Beschwer insoweit nicht bestehe. Auch den Widersprüchen gegen die Honorarabrechnungen für die Quartale I/2000, II/2000 und IV/2000 könne nicht abgeholfen werden. Ab dem Quartal I/2000 seien in der Honorarverteilung entscheidende Veränderungen dadurch eingetreten, dass die Gesamtvergütung in der vertragsärztlichen Versorgung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung zu ermitteln sei. Nach der gesetzlich vorgesehenen "Bestregelung" für Hausärzte seien in Schleswig-Holstein die Daten aus dem Jahre 1996 zugrunde zu legen. Für die Berechnung der Honorarkontingente der Fachärzte würden gemäß § 12 Abs. 6d des HVM sowohl die durchschnittlichen Umsätze der Arztgruppe im Jahr 1999 als auch die Anzahl der abrechnenden Ärzte der Fachgruppe im aktuell zu vergütenden Quartal herangezogen. Veränderungen der Arztzahl würden folglich berücksichtigt. Soweit die Klägerin einen Punktwertabfall geltend mache, sei darauf hinzuweisen, dass die Honorarzahlungen für die Fachgruppe der Kardiologen gegenüber dem Quartal I/1999 sogar geringfügig um knapp 0,6 % je Arzt angestiegen seien. Der Punktwert für den invasiven und nichtinvasiven Leistungsbereich habe sich im Wesentlichen aufgrund einer Leistungsausweitung innerhalb der Fachgruppe verschlechtert. Außerdem wirke sich der Arztzahlzuwachs im fachärztlichen Bereich insbesondere in den Arztgruppen negativ aus, in denen kein Arztzahlzuwachs zu verzeichnen sei. Nach § 12 Abs. 6d HVM sei die Arztzahlentwicklung von allen Fachärzten zu tragen. Der HVM sei auch im Hinblick auf die Fachgruppe der Kardiologen korrekt zur Anwendung gebracht worden. So sei das Honorarkontingent der Kardiologen ab dem Quartal III/1997 in einen invasiven und einen nichtinvasiven Leistungsbereich unterteilt worden, um insoweit Schutzzäune einzuziehen. Das Unterkontingent für den invasiven Leistungsbereich habe sich zum Quartal IV/1999 nach dem prozentualen Anteil der Nrn. 625 bis 645 EBM-Ä aus dem ersten Halbjahr 1996 an der Gesamtanforderung der Kardiologen bemessen. Ab dem Quartal I/2000 seien die entsprechenden Vergütungsanteile aus dem Jahr 1999 maßgeblich. Durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998 seien die Leistungen nach den Nrn. 640 bis 645 EBM-Ä mit Wirkung ab dem 1. April 1999 in neue Komplexgebühren nach Nrn. 5120 und 5122 überführt wurden. In die Komplexgebühr nach Nr. 5120 seien allerdings nicht nur diese invasiven Leistungen eingegangen, sondern auch nichtinvasive Leistungen, die in demselben Behandlungsfall nicht mehr gesondert berechnungsfähig seien. Begleitend zur Einführung der Komplexleistung für Herzkatheteruntersuchungen habe die Abgeordnetenversammlung am 10. März 1999 beschlossen, die Leistungsanteile des invasiven und nichtinvasiven Leistungsbereichs aus dem ersten Halbjahr 1999 - welche maßgeblich für die Vergütungshöhe in der Fachgruppe der Kardiologen seien - neu zu berechnen. Die nichtinvasiven Leistungen, die in die neue Komplexgebühr eingegangen und in demselben Behandlungsfall nicht mehr gesondert berechnungsfähig seien, seien dem invasiven Leistungsbereich zusätzlich angerechnet worden. Ab dem Quartal II/1999 habe sich der für invasive Leistungen zur Verfügung stehende Vergütungsanteil durch den Änderungsbeschluss der Abgeordnetenversammlung von 3 % auf etwa 13 % erhöht. Soweit die Klägerin der Finanzierung bestimmter Leistungsbereiche aus der Vergütung der Fachärzte widerspreche, sei darauf hinzuweisen, dass alle nichthausärztlichen Leistungen aus dem Facharzttopf vergütet würden. Darin liege jedoch kein Nachteil, da dem Facharzttopf die entsprechenden Anteile aus der Vergangenheit (Jahr 1996) zugeführt würden. Bezogen auf die Bezahlung der Psychotherapeuten sei anzumerken, dass es insoweit zu keiner Alleinfinanzierung durch die Fachärzte gekommen sei. Nach dem Psychotherapeutengesetz müssten die Krankenkassen die Gesamtvergütung um das Volumen der Erstattungspsychiatrie aus dem Jahre 1997 zuzüglich 40 % erhöhen. Da die psychologischen Psychotherapeuten dem fachärztlichen Versorgungsbereich angehörten, seien diese Gelder nach Trennung der Gesamtvergütung dem fachärztlichen Versorgungsbereich zuzuführen. Durch diese Mittel sei im fachärztlichen Versorgungsbereich die Entstehung eines finanziellen Engpasses vermieden worden. Die von der Klägerin beanstandeten Regelungen im HVM zur Vergütung von Psychotherapeuten beruhten auf gesetzlichen Vorgaben. Insgesamt hätten die gesetzlichen Neuregelungen zur Folge, dass für den fachärztlichen Versorgungsbereich weniger Geld zur Verfügung stehe. Das gelte jedoch für alle Fachgruppen. Diese Folge könne und dürfe die Kassenärztliche Vereinigung nicht im Rahmen des HVM konterkarieren. Unter Zugrundelegung der in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts entwickelten Maßstäbe habe auch keine Pflicht zur Stützung des Punktwerts der Kardiologen bestanden. Eine gewisse Stützungsverpflichtung bestehe nur bei Gruppen, die ausschließlich auf Überweisung tätig würden. Auch seien keine Gründe zu erkennen, die zu einer vollständigen oder teilweisen Aufhebung der Honorarabrechnung für das Quartal I/2001 führen müssten. Soweit sich die Klägerin gegen die sachlich-rechnerische Berichtigung hinsichtlich der Nrn. 63 und 64 EBM-Ä im Quartal III/2000 wende, könne dem Widerspruch - aus näher bezeichneten Gründen - ebenfalls nicht abgeholfen werden.

13: Dagegen hat sich die Klägerin mit der am 10. Dezember 2001 beim Sozialgericht Kiel eingegangenen Klage gewandt. Mit der Klage hat die Klägerin ausdrücklich nur noch einen höheren Punktwert für die invasiven kardiologischen Leistungen geltend gemacht. Den Widerspruchsbescheid hat sie ferner ausdrücklich nicht angegriffen, soweit es dort um die sachlich-rechnerische Berichtigung hinsichtlich der Nrn. 63 und 64 EBM-Ä im Quartal III/2000 geht. Zur Begründung hat die Klägerin im Wesentlichen ausgeführt: Die Einführung der Komplexziffern Nrn. 5120 und 5122 EBM-Ä habe zu außerordentlichen Ertrags- und Umsatzrückgängen bei überdurchschnittlich hohen Praxiskosten geführt. In der Vergangenheit habe sie für invasiv-kardiologische Leistungen durchschnittlich 17.000 bis 18.000 Punkte pro Fall abrechnen können. Entsprechende Leistungen würden mit der Komplexziffer 5120 nur noch mit 10.000 Punkten bewertet. Zudem sei ein Punktwertverfall zu verzeichnen, der eine kostendeckende Erbringung der Komplexziffern nicht mehr gewährleiste. Im Quartal I/2000 habe der Punktwert schließlich einen Tiefstwert von nur noch 4,76 Pfennig im Primärkassenbereich und 5,61 Pfennig im Ersatzkassenbereich erreicht. Bei einem Punktwert von 5 bis 6 Pfennigen seien die Leistung nach Nr. 5120 nur noch mit insgesamt 500,-- bis 600,-- DM vergütet worden. Dem hätten reine Kosten für die Erbringung dieser Leistung ohne Arztlohn in Höhe von mindestens 2.000,-- DM gegenüber gestanden. Dazu hat die Klägerin auf die von einem Wirtschaftsprüfer zusammengestellten Daten aus ihrer Buchführung für das Jahr 1996 Bezug genommen. Die angefochtenen Honorarbescheide seien rechtswidrig, weil sie gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung aus § 72 Abs. 2 SGB V verstießen. Entgegen der Auffassung des Bundessozialgerichts habe § 72 Abs. 2 SGB V nicht nur den Charakter eines objektiven Rechts, sondern die Vorschrift begründe einen subjektiven Anspruch des Vertragsarztes auf Vergütung in einer bestimmten Höhe. Die Beklagte habe außerdem gegen ihre Beobachtungs- und Reaktionspflicht verstoßen. Sie wäre verpflichtet gewesen, Honorarentwicklungen regelmäßig daraufhin zu überprüfen, ob ungewollte Verwerfungen entstanden seien. Insoweit hat sich die Klägerin auf eine Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 9. September 1998 (B 6 KA 56/97 R) bezogen. Sie erfülle als fast ausschließlich invasiv-kardiologisch tätige Gemeinschaftspraxis die in der genannten Entscheidung aufgestellten Voraussetzungen. Auch habe der Punktwertverfall einen längeren Zeitraum betroffen und sei nicht nur als gelegentlich anzusehen. Ferner seien von dem Punktwert vom Umsatz her gesehen wesentliche Leistungsbereiche betroffen. Im Quartal I/2000 sei der Punktwert für invasiv-kardiologische Leistungen 32 % (Primärkassen) bzw. 31 % (Ersatzkassen) geringer gewesen als der durchschnittliche Punktwert aller Arztpraxen in diesem Quartal. Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung bestehe nach der genannten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bereits, wenn der Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen um mindestens 15 % niedriger sei als der Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen. Der Beklagten sei bekannt gewesen, dass eine Vielzahl von Faktoren die Mengenausweitung in Bezug auf die invasiv-kardiologischen Leistungen verursacht habe. Ferner sei ihr bekannt gewesen, dass invasiv-kardiologische Leistungen nur auf Überweisung erbracht werden könnten und die Erbringer der Leistung deshalb nicht für die Mengenausweitung verantwortlich seien. Ferner sei die Mengenausweitung dadurch verursacht worden, dass Kardiologen eine Abrechnungsgenehmigung nur erteilt würde, wenn sie 200 Fälle pro Jahr nachweisen könnten. Gleiches gelte für die Durchführung interventioneller Maßnahmen (z.B. PTCA oder Stent), die nach Nr. 5122 vergütet würden. Hier müssten 50 Leistungen nachgewiesen werden. Dieser Nachweis sei ab Oktober 1999 zu erbringen und zwar erstmalig für die Zeit von Oktober 1999 bis Oktober 2000. Um die Qualitätsrichtlinien zu erfüllen, hätten die Ärzte mehr Leistungen erbracht als vorher. Im Gegensatz zur Beklagten seien andere Kassenärztlichen Vereinigungen wie die Kassenärztlichen Vereinigungen Bayern, Hessen und Hamburg ihrer Reaktionspflicht nachgekommen, indem sie Leistungen nach Nrn. 5120 und 5122 EBM-Ä mit einem festen Punktwert von 10 Pfennig vergüteten. Auch die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, den Punktwert für diese Leistungen auf 10 Pfennig zu stützen. Indem die Beklagte dies unterlassen habe, habe sie auch gegen die Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen für die Vereinbarung von Gesamtvergütungen im Jahr 1999 verstoßen. Nach § 1 Ziff. 1 der Empfehlungen werde den Kassenärztlichen Vereinigungen empfohlen, durch geeignete Maßnahmen im Rahmen der Honorarverteilung sicherzustellen, dass die zum 1. April 1999 neu bewerteten Leistungen der Abschnitte Q I 4. und Q I 5. EBM-Ä weiterhin kostendeckend erbracht werden könnten. Diese Empfehlung habe für die Beklagte bindende Wirkung. Zudem habe die Beklagte nicht berücksichtigt, dass mit der Nr. 5125 EBM-Ä (Beobachtung und Betreuung eines Kranken, entsprechend den Inhalten der Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen nach diagnostischer Herzkatheteruntersuchung, entsprechend der Leistung nach 5120, mehr als 4 Stunden, einmal im Behandlungsfall) eine neue Leistung eingeführt worden sei. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, das Teilbudget für invasive kardiologische Leistungen im Hinblick auf diese neu in den EBM-Ä aufgenommene Leistung zu erhöhen, weil anderenfalls die invasiv tätigten Kardiologen die Leistung über den verminderten Punktwert aus eigener Tasche bezahlen müssten. Auf die neue Leistung nach Nr. 5125 EBM-Ä entfielen 10 bis 12 % aller im entsprechenden Teilbudget vergüteten Leistungen.

14: Die Klägerin hat beantragt,

15: die Honorarabrechnung der Beklagten für die Quartale II/1999 bis II/2000 und IV/2000 bis I/2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 8. November 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, der Klägerin neue Honorarbescheide unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erteilen.

16: Die Beklagte hat beantragt,

17: die Klage abzuweisen

18: und sich zur Begründung auf den Inhalt des angefochtenen Widerspruchsbescheides bezogen. Ergänzend hat sie im Wesentlichen ausgeführt: Durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 9. Dezember 1998 seien die Leistungen nach den Nrn. 640 bis 645 mit Wirkung ab dem 1. April 1999 in neue Komplexgebühren nach den Ziffern 5120 und 5122 überführt worden. Dabei seien in die Komplexgebühr nach Nr. 5120 EBM-Ä nicht nur diese invasiven Leistungen eingegangen, sondern auch nichtinvasive Leistungen, die in demselben Behandlungsfall nicht mehr gesondert berechnungsfähig seien. Vor diesem Hintergrund seien die Leistungsanteile des invasiven und des nichtinvasiven Leistungsbereichs im HVM neu berechnet worden. Die nichtinvasiven Leistungen, die in die neue Komplexgebühr eingegangen und in demselben Behandlungsfall nicht mehr gesondert berechnungsfähig seien, seien dem invasiven Leistungsbereich zusätzlich angerechnet worden. Damit hätte sich ab dem Quartal II/1999 der Vergütungsanteil der invasiven Leistungen von 3 % auf etwa 13 % erhöht. Ohne den Änderungsbeschluss der Abgeordnetenversammlung wäre ein Punktwert für den invasiven Leistungsbereich in Höhe von 3 bis 4 Pfennigen zu erwarten gewesen. Damit sei sie ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht nachgekommen. Die Einführung der Komplexziffern 5120 und 5122 EBM-Ä zum Quartal II/1999 habe nicht zu einem Punktwertrückgang, sondern im Gegenteil zu einem Anstieg des Punktwerts geführt. Der Punktwert habe im Quartal I/1999 noch 6,37 Pfennig (Primärkassen) bzw. 7,77 Pfennig (Ersatzkassen) betragen und sei im Quartal II/1999 auf 8,29 Pfennig (Primärkassen) bzw. 9,88 Pfennig (Ersatzkassen) angestiegen. Dass der Punktwert im Quartal III/1999 wieder zurückgegangen sei, stehe im Zusammenhang mit der Einführung der Zuschlagsziffer nach Nr. 5125 EBM-Ä. Durch die Einführung dieser Leistungsziffer sei es zu einer erhöhten Punktzahlanforderung gekommen. Dadurch sei der Punktwert gefallen. Der Punktwertrückgang im Quartal I/2000 stehe ebenfalls nicht mit der Einführung der Komplexgebühren im Zusammenhang. Hintergrund sei vielmehr die gesetzliche Trennung der Gesamtvergütung in einen fachärztlichen und einen hausärztlichen Versorgungsbereich. Zudem habe im Quartal I/2000 die höchste Punktzahlanforderung im invasiven Bereich vorgelegen und auch die von allen Fachärzten zu tragende Arztzahlentwicklung habe eine Rolle gespielt. Im Hinblick auf das Vorbringen der Klägerin zu den die Vergütung übersteigenden Kosten für die Erbringung von Leistungen sei darauf hinzuweisen, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ohnehin kein Anspruch auf eine kostendeckende Vergütung von Leistungen bestünde. Der Verringerung der Punktzahlen für die Erbringung von Komplexleistungen liege eine Entscheidung des Bewertungsausschusses zugrunde. Eine Verpflichtung zur Stützung des Punktwerts bei den invasiven kardiologischen Leistungen habe nicht bestanden. Der Auszahlungspunktwert für diesen Leistungsbereich habe in den meisten Quartalen sogar deutlich oberhalb des durchschnittlichen Punktwerts der nicht budgetierten Arztgruppen gelegen. Der Vergleich mit dem durchschnittlichen Punktwert der nicht budgetierten Arztgruppen sei sachgerecht, da der sog. Quartalspunktwert erst nach Durchführung der Praxisbudgetierung errechnet werde und dieser Punktwert folglich künstlich erhöht sei. Zudem zähle die Fachgruppe der Kardiologen zu den nicht budgetierten Arztgruppen. Ferner sei festzustellen, dass die Punktwerte für den invasiven und den nichtinvasiven Leistungsbereich in den Folgequartalen ohnehin nur unwesentlich voneinander abwichen.

19: Mit Urteil vom 10. März 2004, zugestellt am 19. März 2004, hat das Sozialgericht Kiel die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Der Vorschrift des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V könne nicht die Forderung entnommen werden, dass die Leistungen des Vertragsarztes stets gleichmäßig mit einem einheitlichen Punktwert zu vergüten seien. Eine Aufteilung in verschiedene Honorartöpfe sei grundsätzlich zulässig. Allerdings bedürfe es für Topfbildungen wegen der möglichen unterschiedlichen Punktwerte einer sachlichen Rechtfertigung. Gemäß § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB V habe die Kassenärztliche Vereinigung die Möglichkeit, im HVM gesonderte Honorartöpfe für verschiedene Fachgruppen zu bilden, um Vorsorge dagegen zu treffen, dass durch eine unterschiedliche Mengendynamik in den verschiedenen Fachgruppen das Honorargefüge ungerechtfertigt verändert werde. Außerdem könne die Bildung nach Leistungsbereichen zulässig sein. Bei Vorliegen von Sachgründen könnten Honorartöpfe nach Leistungsbereichen gebildet werden, wenn damit Steuerungszwecke verbunden seien, die ihrerseits im Gesetz oder vertragsärztlichen Vergütungssystem selbst angelegt seien oder die zu verfolgen zu den legitimen Aufgaben der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrags gehöre. Für die Gruppe der Kardiologen habe die Beklagte einen Honorartopf für invasive Leistungen und einen anderen Honorartopf für nichtinvasive Leistungen gebildet. Eine solche Differenzierung sei zulässig. Die personell und technisch aufwändigen Leistungen des invasiven Bereichs würden nur von sehr wenigen niedergelassenen Kardiologen durchgeführt. Im Übrigen würden diese Leistungen durch Kliniken erbracht. Die Leistungen seien nach Einführung der Komplexziffern 5120 ff. entsprechend hoch bewertet. Die Kammer sei nicht der Auffassung, dass die Beklagte nach Einführung der neuen Komplexziffer Nr. 5125 EBM-Ä den Honorartopf der Kardiologen bzw. das invasive Honorarkontingent hätte aufstocken müssen. Gelder seien hierfür nicht bereitgestellt worden, so dass die anderen Arztgruppen oder aber nur die Kardiologen von einer Erhöhung des invasiven Untertopfs betroffen gewesen wären. Auch wenn der Punktwert im invasiven Bereich erheblich gefallen sei, wie die Klägerin anhand von Statistiken belegt habe, so sei die Kammer doch nicht der Auffassung, dass die Beklagte bzw. die Abgeordnetenversammlung dem durch eine Änderung der Kontingente hätte Rechnung tragen müssen. Auch die Auffassung der Klägerin, nach der die Beklagte den Punktwert wenigstens hätte stützen müssen, werde von der Kammer nicht geteilt. Gemäß § 12 Abs. 6j HVM sei die Stützungsverpflichtung im HVM nur für Arztgruppen vorgesehen, die Leistungen nur auf Überweisung erbringen. Eine Stützung erfolge bis maximal 15 % unter dem durchschnittlichen Punktwert der nicht budgetierten Arztgruppen. Bei der Klägerin handele es sich aber nicht um Ärzte und bei den Kardiologen auch nicht um eine Arztgruppe, die ausschließlich auf Überweisung tätig seien. Auch wenn ein großer Teil der Leistungen auf Überweisung erbracht werde, so beschränke sich die Regelung im HVM doch auf solche Arztgruppen, die ausschließlich auf Überweisung tätig seien. Die Beklagte habe ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht dadurch Genüge getan, dass sie zum Einen "Schutzzäune" durch Trennung des invasiven und nichtinvasiven Bereichs gebildet habe und zum Anderen die Leistungsanteile neu berechnet habe, so dass sich der Vergütungsanteil ab dem Quartal II/99 von 3 % auf etwa 13 % erhöht habe. Ein Anspruch auf eine bestimmte Vergütung gebe es nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht. Im Rahmen ihrer Beobachtungs- und Reaktionspflicht habe die Beklagte die von ihr erlassenen Verteilungsregelungen regelmäßig daraufhin zu überprüfen, ob der Zweck der Regelung ganz oder teilweise nicht erreicht oder gar verfehlt werde. Sie habe die Verteilungsregelungen weiter zu entwickeln, wenn sich herausstelle, dass die vorgenommene Einteilung dazu führe, dass der Punktwert in einzelnen Bereichen deutlich stärker abfalle und als Grund dafür keine von den Leistungserbringern selbst verursachte Mengenausweitung erkennbar sei. Hierbei müsse es sich allerdings um eine dauerhafte Entwicklung handeln. Außerdem müsse ein wesentlicher Leistungsbereich einer Arztgruppe betroffen sein. Zudem führe das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 3. März 1999 (B 6 KA 8/98 R) aus, dass Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung nur bestehe, wenn der Punktwert den Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen um 15 % oder mehr unterschreite und wenn außerdem Ärzte betroffen seien, die Leistungen nur auf Überweisung erbringen könnten. Beide Voraussetzungen seien hier nicht erfüllt. Zum Einen erbringe die Arztpraxis nicht ausschließlich invasiv-kardiologische Leistungen und zum Anderen würde die Klägerin nicht ausschließlich auf Überweisung tätig. Zudem könne der Punktwert für invasiv-kardiologische Leistungen nicht mit dem künstlich erhöhten durchschnittlichen Punktwert der Arztgruppe verglichen werden. Wenn andere Kassenärztliche Vereinigungen im Bundesgebiet für invasiv-kardiologische Leistungen einen Punktwert von 10 Pfennig angesetzt hätten, könne dies viele Ursachen haben. Auch wenn die Empfehlung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung eine Vergütung auf der Basis von 10 Pfennig vorsehe, sei zu berücksichtigen, dass es sich dabei um eine Empfehlung handele. Im Übrigen gehe der EBM für alle Leistungen von einem heute nur noch fiktiven Punktwert von 10 Pfennig aus. Die Klägerin könne daraus keine Ansprüche auf eine höhere Vergütung herleiten.

20: Mit der am 13. April 2004 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangenen Berufung macht die Klägerin nur noch höhere Vergütung für die Quartale III/1999 bis II/2000 sowie IV/2000 und I/2001 mit der Begründung geltend, dass die Beklagte der Einführung der mit 1600 Punkten bewerteten Nr. 5125 EBM-Ä (Beobachtung und Betreuung eines Kranken, entsprechend den Inhalten der Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen nach diagnostischer Herzkatheteruntersuchung, entsprechend der Leistung nach 5120, mehr als 4 Stunden, einmal im Behandlungsfall) zum 1. Juli 1999 hätte Rechnung tragen müssen. Zur Begründung trägt sie im Wesentlichen vor: Bereits drei Monate nach Einführung der Komplexgebühren (Nr. 5120 und 5122 EBM-Ä) habe der Bewertungsausschuss den Abschnitt Q des EBM-Ä erneut geändert und die Leistungspositionen 5125 und 5126 neu in den EBM-Ä aufgenommen. Von den Leistungspositionen würden Betreuungs- und Beobachtungsleistungen erfasst, die der Arzt im Zusammenhang mit einer Herzkatheteruntersuchung nach den Ziffern 5120 und 5122 erbringe. Diese Leistungen fielen regelmäßig im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung an. Es handele sich mithin um reine Zuschlagsziffern. Die Vergütung sei mit 1.600 bzw. 3.500 Punkten vergleichsweise hoch. Ziel der Aufnahme der neuen Leistungspositionen sei es gewesen, einer erkannten Fehlentwicklung im Bereich der invasiv-kardiologischen Leistungen entgegen zu wirken. Durch die Erweiterung der Leistungspositionen solle ein Ausgleich dafür geschaffen werden, dass die Punktzahl für eine Herzkatheteruntersuchung mit der Einführung der Leistungskomplexe von durchschnittlich 18.000 auf 10.000 Punkte abgesenkt worden sei. Um dennoch eine kostendeckende Leistungserbringung sicherzustellen und einen Anreiz zu schaffen, weiterhin invasiv-kardiologische Leistungen zu erbringen, habe sich der Bewertungsausschuss dafür entschieden, die Ziffern 5125 und 5126 ergänzend in den EBM-Ä aufzunehmen. Auf diese erneute Änderung des EBM-Ä habe die Beklagte nicht reagiert und den Honorartopf für invasiv-kardiologische Leistungen nicht geändert. In der Folge sei der Punktwert rapide um fast die Hälfte auf einen Tiefstwert im Quartal I/2000 von 4,76 Pfennig (Primärkassen) bzw. 5,61 Pfennig (Ersatzkassen) gesunken. Dieser Punktwertverfall sei maßgebend auf die mit der Einführung der Leistung Nr. 5125 EBM-Ä zum III. Quartal 1999 bewirkte Erhöhung der Punktzahlen zurückzuführen. Da die Beklagte das Honorarkontingent nicht erhöht habe, habe die Einführung der Zuschlagsziffer 5125 EBM-Ä nicht zu der beabsichtigten Aufwertung und Stützung invasiv-kardiologischer Leistungen geführt. Dadurch, dass die Beklagte untätig geblieben sei, sei sie ihrer Verpflichtung zur Umsetzung der Steuerungsentscheidung des Bewertungsausschusses auf Ebene des HVM nicht nachgekommen. Die Beklagte sei jedoch an die Entscheidung des Bewertungsausschusses gebunden. Der EBM-Ä sei Grundlage des HVM. Es sei auch ohne Weiteres vorhersehbar gewesen, dass es wegen der Teilbudgetierung aufgrund der neuen Zuschlagsziffern zu einem gravierenden Punktwertverfall im Bereich der invasiv-kardiologischen Leistungen kommen würde. Da die neu eingeführte Leistung nach Nr. 5125 EBM-Ä einen Anteil von 11 bis 13 % aus dem Honorartopf der invasiv-kardiologischen Leistungen ausmache, hätte dieser Honorartopf in den Quartalen III/1999 bis II/2000 sowie IV/2000 und I/2001 um den entsprechenden Prozentsatz aufgestockt werden müssen. Dadurch wäre ihr Honorar in den streitgegenständlichen Quartalen um 97.281,32 DM höher ausgefallen.

21: Die Klägerin beantragt,

22: das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 10. März 2004 sowie die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale III/1999 bis II/2000 sowie IV/2000 und I/2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 8. November 2001 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr im Hinblick auf die Einführung der Ziffer 5125 EBM-Ä die in den genannten Quartalen abgerechneten invasiv-kardiologischen Leistungen mit einem höheren Punktwert zu vergüten.

23: Die Beklagte beantragt,

24: die Berufung zurückzuweisen.

25: Die die Klägerin betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Prozessakte und die Gerichtsakten des Sozialgerichts Kiel zu den Aktenzeichen S 15 KA 848/01 und S 15 KA 531/00 haben dem Senat vorgelegen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf ihren Inhalt verwiesen.

Entscheidungsgründe

26: Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig. Die Klage ist nicht deshalb unzulässig, weil die Klägerin zweimal wegen desselben Streitgegenstands Klage erhoben hat und schließlich die ausweislich des Fax-Aufdrucks einige Stunden früher per Telefax erhobene Klage (SG Kiel zum Aktenzeichen S 15 KA 848/01) zurückgenommen hat. Dadurch war die vorliegende Klage zwar zum Zeitpunkt der Klagerhebung gemäß § 94 SGG, § 202 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 17 Abs. 1 Satz 2 Gerichtsverfassungsgesetz (GVG) unzulässig. Die Klage ist jedoch durch die in dem Verfahren zum Aktenzeichen S 15 KA 848/01 erklärte Rücknahme nachträglich zulässig geworden, weil die Rücknahme die Wirkung der Klagerhebung rückwirkend beseitigt. Abzustellen ist insoweit auf den Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung (vgl. Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Aufl. 2005, § 94 Rz. 7b; Finanzgericht Düsseldorf, Urteil vom 17. November 2002 - 17 K 1537/98 I, Bayerischer VGH, Beschluss vom 3. Februar 2005, - 22 ZB 05.61 - NJW 2005, 1450).

27: Im Berufungsverfahren macht die Klägerin nur noch höhere Vergütung für die Quartale III/99 bis II/00 sowie IV/00 und I/01 geltend. Zudem hat die Klägerin ihr Begehren im Berufungsverfahren in zulässiger Weise (vgl. BSG, Urteil vom 23. Februar 2005 - B 6 KA 77/03 R - SozR 4-1500 § 92 Nr. 2) dahin eingeschränkt, dass nur noch eine höhere Vergütung für die genannten Quartale im Hinblick auf die Einführung der Nr. 5125 EBM-Ä geltend gemacht wird.

28: Rechtsgrundlage für Honorarverteilungsregelungen ist § 85 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), hier anzuwenden in der bis zum 31. Dezember 1999 geltenden Fassung des Gesundheits-Reformgesetzes (GRG) vom 20. Dezember 1998, BGBl. I S. 2477 bzw. - soweit die Quartale I, II und IV/00 sowie I/01 betroffen sind - in der Fassung des Gesetzes zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22. Dezember 1999, BGBl. I S. 2626). Danach haben die Kassenärztlichen Vereinigungen die Gesamtvergütung nach Maßgabe des HVM an die Vertragsärzte zu verteilen; bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragsärzte zu Grunde zu legen. Nach dem für die streitgegenständlichen Quartale geltenden HVM der Beklagten wurden die nach Abzug von Vorwegvergütungen verbleibenden Gesamtvergütungsanteile in Honorarkontingente für nach dem EBM-Ä budgetierte und nicht budgetierte Arztgruppen aufgeteilt. Danach erfolgte eine weitere Unterteilung in arztgruppenspezifische Kontingente. Bei der Bildung der Volumina wurden bei den nicht budgetierten Arztgruppen, zu denen auch die Klägerin gehöre, wegen der Änderung des EBM-Ä von 1996 die Verhältnisse im ersten Halbjahr 1996 berücksichtigt. Das Honorarkontingent der Kardiologen war in zwei Unterkontingente für invasiv-kardiologische und nichtinvasiv-kardiologische Leistungsbereiche unterteilt.

29: Der HVM der Beklagten in den hier maßgebenden Fassungen steht mit höherrangigem Recht im Einklang. Der Senat geht der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts folgend davon aus, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Ausformung des Honorarverteilungsmaßstabs einen Gestaltungsspielraum haben, weil die Honorarverteilung eine in der Rechtsform einer Norm, nämlich einer Satzung, ergehende Maßnahme der Selbstverwaltung ist (vgl. BSG, Urteil vom 10. Dezember 2003 - B 6 KA 54/02 R - BSGE 92, 10 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 5, m.w.N.). Die Beklagte ist im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden Honorarverteilung grundsätzlich berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen arztgruppenbezogenen Kontingenten zu verteilen (vgl. BSG, Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 7/99 R - BSGE 86, 16 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Insoweit ist sie allerdings an die gesetzlichen Vorgaben und auch an die Bestimmungen des EBM-Ä gebunden. Der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu beschließende Honorarverteilungsmaßstab einer Kassenärztlichen Vereinigung darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage des § 87 Abs. 2 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabs verstoßen. Dieser ist nach § 87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrags-Ärzte, der wiederum in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen hat (BSG, Urteil vom 8. März 2000, a.a.O., juris Rz. 34). Das ergibt sich im Übrigen aus § 81 Abs. 3 SGB V. Danach müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen Bestimmungen darüber treffen, dass u.a. die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung abzuschließenden Verträge für sie wie für ihre Mitglieder verbindlich sind. Ein Honorarverteilungsmaßstab, der sich in Widerspruch zu verbindlichen Vergütungsvorgaben des EBM-Ä setzt, ist deshalb rechtswidrig und - da es sich um eine Norm handelt - nichtig (vgl. BSG, Urteil vom 8. März 2000, a.a.O., m.w.N.).

30: Entgegen der Auffassung der Klägerin hat die Beklagte jedoch nicht gegen Vorgaben für die Honorarverteilung aus dem EBM-Ä verstoßen. Dem EBM-Ä ist keine Vorgabe dahin zu entnehmen, dass invasiv-kardiologische Leistungen mit der Einführung der Zuschlagsziffer 5125 EBM-Ä ab dem Quartal III/99 höher als bisher zu vergüten seien. Wie die Klägerin auch in der Berufungsbegründung nachvollziehbar ausführt, ist die Einführung der genannten Zuschlagsziffer im Zusammenhang mit der im vorangegangenen Quartal II/1999 vorgenommenen Einführung der Komplexziffern Nr. 5120 und 5122 für die Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen zu sehen. Die Einführung dieser Komplexziffern hat danach zu einer Verringerung der Punktzahlen geführt, die bei Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen höchstens angesetzt werden können. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob die Einführung der Komplexziffern tatsächlich - wie von der Klägerin angegeben - zu einem Rückgang der für die Durchführung dieser Untersuchung abrechenbaren Punkte von 18.000 auf 10.000 geführt hat. Mit der Einführung von Komplexziffern hat der Bewertungsausschuss dem in § 87 Abs. 2a und 2b SGB V in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) enthaltenen Auftrag des Gesetzgebers entsprochen, einzelne Gebührenpositionen zu Leistungskomplexen zusammenzufassen. Dahinter steht gerade das Bestreben, die bei bestimmten typischen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen anfallenden Leistungen pauschal abzugelten und der Tendenz zu Leistungsausweitungen und einem damit verbundenen Punktwertverfall entgegenzuwirken (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 1996 - B 6 RKa 51/95 - BSGE 78, 98 = SozR 3-2500 § 87 Nr. 12, juris Rz. 27, unter Bezugnahme auf die Gesetzesbegründung, BT-Drucks. 12/3608, Seite 89). Das Ziel, einem Punktwertverfall entgegenzuwirken, ist mit der Einführung der Komplexziffern in Schleswig-Holstein auch erreicht worden. Das wird daran deutlich, dass der Punktwert, der in den Quartalen I bis IV/98 zwischen 6,16 und 7,03 (Primärkassen) bzw. zwischen 7,23 und 8,20 Pfennig (Ersatzkassen) lag, im Quartal II/99 deutlich auf 8,29 Pfennig (Primärkassen) bzw. 9,88 Pfennig (Ersatzkassen) angehoben wurde. Wenn man mit der Klägerin davon ausgeht, dass die mit der Einführung der Komplexziffern bewirkte Verringerung der abrechenbaren Punktzahlen zum Quartal II/99 durch die Einführung der Zuschlagsziffer Nr. 5125 EBM-Ä teilweise kompensiert werden sollte, so kann in der Einführung der Zuschlagsziffer keine Vorgabe dahin gesehen werden, dass die Vergütung für die Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen insgesamt angehoben werden sollte. Vielmehr wurde die zum Quartal II/99 eingeführte deutliche Absenkung der Vergütung wieder etwas zurückgenommen. Da die Beklagte die Absenkung der für die Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen abrechenbaren Punktzahlen zum Quartal II/99 nicht zum Anlass für die Verringerung des Honorarkontingents für invasiv-kardiologische Leistungen genommen hat, kann die Klägerin auch nicht verlangen, dass die Abmilderung der Punktwertabsenkung durch die Einführung einer Zuschlagsziffer zu einer Erhöhung des Honorarkontingents zu Lasten anderer Fachgruppen führen müsste.

31: Im Übrigen wäre die Beklagte zur Erhöhung des Honorarkontingents für invasiv-kardiologische Leistungen selbst dann nicht verpflichtet, wenn man - der Auffassung der Klägerin folgend - davon ausgehen wollte, dass die Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen mit der Einführung der Zuschlagsziffer nach Nr. 5125 EBM-Ä aufgewertet werden sollte. Aus der Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung im Rahmen der Honorarverteilung Vorgaben des EBM-Ä zu beachten, folgt nicht, dass jede Einführung neuer Gebührenziffern zu einer Änderung der Honorarverteilung führen müsste, dass neu eingeführte Gebührenziffern von einer Mengensteuerung freizustellen wären oder dass dort eine Mengenausweitung ohne Rücksicht auf den Punktwertverfall in anderen Leistungsbereichen begünstigt werden dürfte (BSG, Urteil vom 8. März 2000, a.a.O., juris Rz. 38). Deshalb ist die Beklagte nicht verpflichtet, den Zuschlag nach Nr. 5125 EBM-Ä für die Durchführung von Herzkatheteruntersuchungen im Rahmen der Honorarverteilung so zu privilegieren, dass sich Punktwertrückgänge auf die Honorierung dieser Leistungen nicht auswirken können. Zwar ist die Beklagte nach der Rechtsprechung des BSG zur Prüfung verpflichtet, ob andere Umstände als von den Vertragsärzten selbst verursachte Leistungsausweitungen zu einer Veränderung innerhalb der verschiedenen Honorarkontingente führen müssen. Als derartige Umstände können z.B. gesetzliche oder satzungsmäßige Leistungsausweitungen in Betracht kommen (vgl. BSG, Urteil vom 7. Februar 1996 - B 6 RKa 68/94 - BSGE 77, 288 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; BSG, Urteil vom 28. Januar 1998 - B 6 KA 96/96 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 24). Wie das BSG mit Urteil vom 8. März 2000 (a.a.O., juris Rz. 40) klargestellt hat, steht dem jedoch die Höherbewertung bestimmter ärztlicher Leistungen im EBM-Ä nicht gleich. Die Höherbewertung von Leistungen wird durch die Honorarverteilung nach festen Arztgruppen bezogenen Kontingenten und den dadurch bewirkten Rückgang von Punktwerten nicht aufgehoben. Zwar wirkt sich die Erhöhung von Punktzahlen im EBM-Ä unter diesen Umständen nicht auf den Anteil der jeweiligen Arztgruppe an der Gesamtvergütung aus. Der Anreiz, gerade die höher vergütete Leistung zu erbringen, bleibt aber erhalten. Im vorliegenden Fall wird mit der Zuschlagsziffer Nr. 5125 EBM-Ä ein Anreiz geschaffen, einen Kranken im Zusammenhang mit der Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung mit Coronarangiographie „entsprechend den Inhalten der Vereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen nach diagnostischer Herzkatheteruntersuchung" mehr als vier Stunden zu beobachten und zu betreuen. Nach allem ist die Beklagte nicht verpflichtet, Bewertungskorrekturen bei einzelnen Leistungen zum Anlass für Korrekturen hinsichtlich der Honorarkontingente der einzelnen Arztgruppen vorzunehmen (so auch ausdrücklich bezogen auf die höhere Bewertung von Vorsorge- und Früherkennungsleistungen bei Kindern ab dem 1. Januar 1996: BSG, Urteil vom 8. März 2000, a.a.O., juris Rz. 40).

32: Auch ein Verstoß gegen die Beobachtungs- und Reaktionspflichten liegt bereits deshalb nicht vor, weil im Bereich der invasiv-kardiologischen Leistungen in den streitgegenständlichen Quartalen kein deutlicher und nicht nur vorübergehender Punktwertabfall (vgl. dazu BSG, Urteil vom 9. September 1998 - B 6 KA 55/97 R - BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 26) eingetreten ist. Vielmehr ist der Punktwert mit Einführung der Komplexziffern zum Quartal II/99, wie oben dargestellt, deutlich über den Punktwert der vorangegangenen Quartale angestiegen. Nach der Einführung der Zuschlagsziffer nach Nr. 5125 EBM-Ä hat sich der Punktwert wieder reduziert; er ist in den streitgegenständlichen Quartalen aber im Durchschnitt etwa genauso hoch wie der Punktwert in den Quartalen I/98 bis I/99. Etwas Anderes gilt allein für das Quartal I/00. Dort war der Punktwert für invasiv-kardiologische Leistungen auf 4,77 Pfennig (Primärkassen) bzw. 5,62 Pfennig (Ersatzkassen) gefallen. Da der Punktwertabfall lediglich ein Quartal betrifft, handelt es sich jedoch zweifellos nicht um eine dauerhafte Entwicklung und die Beklagte hatte auch keine Möglichkeit, auf diesen nur ein Quartal betreffenden Punktwertabfall zu reagieren.

33: Soweit die Klägerin unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 9. September 1998 (a.a.O.) geltend macht, dass der Punktwert für invasiv-kardiologische Leistungen mindestens 15 % unter demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt, ist ergänzend darauf hinzuweisen, dass die in der genannten Entscheidung entwickelten Kriterien ohnehin nicht auf die in den hier maßgebenden Quartalen geltende Honorarverteilung mit zahlreichen Honorarkontingenten, die alle Fachgruppen und fast alle Leistungen abdecken (so dass es keinen relevanten "Restbereich sonstiger Leistungen" mehr gibt) übertragbar sind (vgl. BSG, Urteile vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 31/03 R, juris Rz. 34 sowie B 6 KA 30/03 - BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 12). Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass die Punktwerte für invasiv-kardiologische Leistungen in den streitgegenständlichen Quartalen im Durchschnitt der streitgegenständlichen Quartale etwa den Punktwerten aus dem Honorarkontingent der nichtinvasiven Leistungen entsprachen. Insoweit wird auf die von der Beklagten vorgelegte Übersicht auf Bl. 91 der Gerichtsakte Bezug genommen. Außerdem lag der Punktwert für invasiv-kardiologische Leistungen in den meisten der streitgegenständlichen Quartalen über dem durchschnittlichen Punktwert der nicht budgetierten Arztgruppen.

34: Dass mit der Honorierung in den streitgegenständlichen Quartalen gegen den Grundsatz der angemessenen Vergütung nach § 72 Abs. 2 SGB verstoßen würde, hat die Klägerin im Berufungsverfahren nicht mehr geltend gemacht und es gibt dafür auch keine Anhaltspunkte. Nach ständiger Rechtsprechung kann ein subjektives Recht des einzelnen Vertragsarztes auf höheres Honorar für ärztliche Leistung gemäß § 72 Abs. 2 SGB V erst dann in Betracht kommen, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa einer Arztgruppe oder als Folge davon auch die berufliche Existenz der an dem Versorgungssystem teilnehmenden Ärzte gefährdet wird (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 - B 6 KA 44/03 R - BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, juris Rz. 129 ff.). Dafür bestehen für die Berufsgruppe der Ärzte für innere Medizin keine Anhaltspunkte. Im Übrigen gibt es auch keine Hinweise darauf, dass die Klägerin in den streitgegenständlichen Quartalen eine unangemessen niedrige Vergütung erhalten hätte: Die klägerische Gemeinschaftspraxis mit drei Ärzten für innere Medizin (davon zwei mit Schwerpunkt Kardiologie) hat z.B. in den Quartalen III/1999 bis I/2000 jeweils eine Bruttovergütung um 550.000,00 DM pro Quartal erhalten. Das bedeutet, dass jedem der drei Ärzte ein Honorar von etwa 180.000,00 DM pro Quartal gezahlt worden ist. Unter Abzug eines Kostensatzes von etwa 60 % (vgl. Grunddaten der KBV für Internisten, die nach dem Urteil des BSG vom 31. August 2005 - B 6 KA 6/04 R - auch auf Kardiologen übertragen werden können) verbleibt ihr daher ein Überschuss in Höhe von etwa 72.000,00 DM pro Quartal bzw. 24.000,00 DM pro Monat. Damit liegt der Gewinn der Klägerin je Arzt (vor Steuern) allein aus der vertragsärztlichen Tätigkeit etwa doppelt so hoch wie das im EBM-Ä vom 1. Juli 1997 kalkulierte Durchschnittseinkommen von jährlich 138.000,00 DM je Arzt (vgl. dazu BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004, a.a.O.; BSG, Urteil vom 31. August 2005, a.a.O., vorgesehen für SozR 4, juris Rz. 28). In derartigen Fällen erübrigen sich weitere Ausführungen zur Angemessenheit der Vergütung .

35: Der Senat kann auch keine Anhaltspunkte dafür erkennen, dass die Beklagte das Honorar für die von der Klägerin erbrachten invasiv-kardiologischen Leistungen in den streitgegenständlichen Quartalen aus anderen - von der Klägerin nicht ausdrücklich geltend gemachten - Gründen rechtswidrig zu niedrig festgesetzt haben könnte.

36: Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anwendbaren Fassung (vgl. BSG, Urteil vom 30. Januar 2002 - B 6 KA 12/01 R - SozR 3-2500 § 116 Nr. 24).

37: Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.

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Lastenausgleichsgesetz - LAG

SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung

(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.

(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 94

Durch die Erhebung der Klage wird die Streitsache rechtshängig. In Verfahren nach dem Siebzehnten Titel des Gerichtsverfassungsgesetzes wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens wird die Streitsache erst mit Zustellung der Klage rechtshängig.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 81 Satzung

(1) Die Satzung muss insbesondere Bestimmungen enthalten über

1.: Namen, Bezirk und Sitz der Vereinigung,
2.: Zusammensetzung, Wahl und Zahl der Mitglieder der Organe,
3.: Öffentlichkeit und Art der Beschlussfassung der Vertreterversammlung,
4.: Rechte und Pflichten der Organe und der Mitglieder,
5.: Aufbringung und Verwaltung der Mittel,
6.: jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsprüfung und Abnahme der Jahresrechnung,
7.: Änderung der Satzung,
8.: Entschädigungsregelungen für Organmitglieder einschließlich der Regelungen zur Art und Höhe der Entschädigungen,
9.: Art der Bekanntmachungen,
10.: die vertragsärztlichen Pflichten zur Ausfüllung des Sicherstellungsauftrags.

Die Satzung bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde.

(2) Sollen Verwaltungs- und Abrechnungsstellen errichtet werden, müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen Bestimmungen über Errichtung und Aufgaben dieser Stellen enthalten.

(3) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten, nach denen

1.: die von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen abzuschließenden Verträge und die dazu gefaßten Beschlüsse sowie die Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind,
2.: die Richtlinien nach § 75 Abs. 7, § 92, § 136 Absatz 1 und § 136a Absatz 4 für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind.

(4) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten für die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht.

(5) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen ferner die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Maßnahmen nach Satz 1 sind je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren. Das Höchstmaß der Geldbußen kann bis zu fünfzigtausend Euro betragen. Ein Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes) findet nicht statt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung

(4) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.