Landessozialgericht NRW Urteil, 04. Feb. 2015 - L 11 KA 113/13
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 02.10.2013 abgeändert und der Bescheid der Beklagten vom 19.08.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.02.2010 hinsichtlich der Feststellung zur kieferorthopädischen Behandlung der Patientin Q aufgehoben. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits. Die Revision wird nicht zugelassen.
1
Tatbestand:
2Die als Kieferorthopädin in X niedergelassene und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Klägerin wendet sich gegen die Rückforderung von Honorar sowie Material- und Laborkosten.
3Unter dem 02.08.2002 erstellte sie für die Behandlung des Kindes K Q einen kieferorthopädischen Behandlungsplan, der von der Beigeladenen genehmigt wurde. Unter der Rubrik "Therapie" ist in dem Behandlungsplan aufgeführt: "OK u. UK: Extraktion von 25, 35, 45, symmetr. u. mittengleiche Ausformung d. Zahnbogen, Einordnen u. Nivellieren aller Zähe in den ZB unter Korrektur von Zahnfehlstellungen, Schließen der Lücken, Okkl.: Herst. einer Normokkl. mit max. Interkuspidation, Heben des Bisses, Bißlage: Einstellen der Regelbißlage, Verwend. Geräte: herausnehmb. Geräte, MB, Hg, Ret.-geräte".
4Mit Schreiben vom 19.03.2007 teilte die Klägerin der Beigeladenen mit, dass die Behandlung der Patientin nicht planungsgemäß verlaufe. Die Patientin habe die vereinbarten Termine wiederholt nicht eingehalten; sie sei vom 29.08.2006 bis zum 07.03.2007 nicht erschienen. Mit weiterem Schreiben vom 31.12.2007 teilte die Klägerin der Beigeladenen den Abbruch der kieferorthopädischen Behandlung mit. Die Patientin sei zuletzt am 16.08.2007 in der Praxis erschienen; sie habe wiederholt Termine nicht eingehalten; die Extraktion sei nicht gewünscht worden.
5Die Beigeladene übersandte der Beklagten unter dem 26.06.2008 ein Schreiben der Eltern der Patientin vom 23.06.2008, mit dem diese um Prüfung der ihnen durch die Klägerin in Rechnung gestellten Leistungen für das Entfernen der Brackets baten. Sie hätten sich entschlossen, die Behandlung bei der Klägerin abzubrechen. Ihnen sei nicht bekannt gewesen, dass die Klägerin die kieferorthopädische Behandlung ihrer Tochter bereits abgebrochen habe.
6Zur Klärung des Sachverhalts lud die Beklagte die Klägerin mehrfach zu einem persönlichen Gespräch; alle Termine sagte die Klägerin unter Hinweis auf gesundheitliche Gründe ab.
7Mit Bescheid vom 19.08.2009 berichtigte die Beklagte daraufhin die in den Quartalen III/2002 bis III/2007 abgerechneten kieferorthopädischen Maßnahmen. Für diese Maßnahmen fehle die vertragliche Grundlage, da die im KFO-Behandlungsplan beantragte Therapie "Extraktion von 25, 35, 45" nicht durchgeführt und eine Therapieänderung nicht beantragt worden seien. Die Höhe der Berichtigung gab die Beklagte mit 4.619,81 EUR an; in dem Betrag sind auf die Quartale IV/2000 bis II/2001 entfallende 567,40 EUR enthalten.
8Mit ihrem Widerspruch trug die Klägerin vor, die Beigeladene sei mit Schreiben vom 26.07.2005 darüber aufgeklärt worden, dass bei der Patientin der Zahn 36 vom Zahnarzt aus Gründen der Nichterhaltungsfähigkeit habe extrahiert werden müssen und dass daher die ursprünglich gemäß Behandlungsplan geplante Extraktionsmaßnahme in der Form keine Gültigkeit mehr habe. Im weiteren Verlauf der Behandlung hätten nach Anfertigung von Zwischenunterlagen die Zähne 25 und 45 extrahiert werden sollen. Aufgrund der verzögerten Eruption der Zähne 25 und 45 - die Extraktion von 35 sei durch die Extraktion von 36 durch den Hauszahnarzt hinfällig geworden - seien die Zwischenunterlagen am 13.03.2007 angefertigt und die Extraktionsanweisung für die nunmehr eruptierten Zähne ausgestellt worden. Die nächsten beiden Termine habe die Patientin versäumt. Am 12.06.2007 habe deren Mutter erklärt, sie wünsche keine Extraktion. In den darauffolgenden Gesprächen sei die Mutter über die Notwendigkeit der Ausgleichextraktion aufgeklärt und auf die mögliche Folge eines Abbruchs bei Verweigerung der Extraktion hingewiesen worden. Die Patientin sei erneut zur Extraktion überwiesen worden. Der Abbruch sei mit Mitteilung vom 31.12.2007 an die Beigeladene erfolgt, die Gründe seien benannt worden. Eine ihr zu Lasten zu legende Therapieänderung, die sie nicht beantragt haben solle, sei damit in keiner Weise gegeben gewesen. Die vertragliche Grundlage sei damit von ihr eingehalten worden. Im Übrigen würden Kosten für die Quartale IV/2000 bis II/2001 zurückgefordert, die mit dem Behandlungsplan nicht in Zusammenhang stünden.
9Die Beklagte gab dem Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22.02.2010 i.H.v. 587,40 EUR statt und wies ihn im Übrigen zurück. Der Betrag von 587,40 EUR sei zu Unrecht erhoben; der Bescheid vom 19.08.2009 werde daher insoweit aufgehoben. Im Übrigen, d.h. i.H.v. 4.032,41 EUR, sei der Honorarberichtigungsbescheid jedoch zu Recht ergangen. Die für eine kieferorthopädische Behandlung abgerechneten Leistungen müssten grundsätzlich mit den Eintragungen auf dem kieferorthopädischen Behandlungsplan übereinstimmen. Werde ein kieferorthopädischer Behandlungsplan ergänzt oder geändert, sei die entsprechende Ergänzung/Änderung schriftlich bei der Krankenkasse zu beantragen. Ein Ergänzungs-/Änderungsantrag unterliege einer leistungsrechtlichen Prüfung durch die Krankenkasse und müsse von dieser genehmigt werden. Ausweislich des Schreibens der Klägerin vom 31.12.2007, mit dem sie der Beigeladenen den Abbruch der kieferorthopädischen Behandlung anzeigt habe, sei die im KFO-Behandlungsplan vom 02.08.2002 beantragte Therapie "Extraktion von 25, 35, 45" nicht durchgeführt worden. Eine Therapieänderung habe die Klägerin zu keinem Zeitpunkt bei der Beigeladenen beantragt. Durch die Nichtbeachtung der vertraglichen Regelungen habe der am 08.02.2002 ausgestellte kieferorthopädische Behandlungsplan seine anspruchsbegründende Wirkung verloren. Damit habe für die in den Quartalen III/2002 bis III/2007 durchgeführten kieferorthopädischen Maßnahmen die vertragliche Grundlage gefehlt. Die entsprechenden Honorarabrechnungen seien daher ohne Rechtsgrund erfolgt. Die Material- und Laborkosten würden auch nicht ein zweites Mal zurückgefordert; sie seien von einem vorhergehenden Rückforderungsbescheid nicht erfasst. Eine Doppelbelastung aufgrund Punktwertdegression und HVM-Einbehalt bestehe ebenfalls nicht.
10Mit ihrer Klage vom 23.03.2010 hat die Klägerin vorgetragen, sie habe keine Therapieänderung vorgenommen. Sie habe während des gesamten Behandlungszeitraums die gleiche Therapie, und zwar eine Extraktionstherapie verfolgt. Die medizinisch notwendige, unvorhergesehene Extraktion des Zahnes 36 durch den behandelnden Hauszahnarzt habe keine Therapieänderung, sondern lediglich zur Folge gehabt, dass der daneben liegende Zahn 35 aus medizinischer Sicht nicht mehr habe gezogen werden dürfen. Darüber habe sie die Beigeladene unterrichtet. Es habe keine Notwendigkeit bestanden, einen Therapieänderungsantrag zu stellen. Auch die Krankenkasse habe sie auf die Mitteilung, dass statt des Zahnes 35 der Zahn 36 extrahiert worden sei, nicht zu einem Therapieänderungsantrag aufgefordert. Im Übrigen sei der Behandlungsplan weiter ausgeführt worden. Nach verzögerter Eruption der Zähne 25 und 45 seien weitere Zwischenunterlagen erstellt und sei eine weitere Extraktionsanweisung ausgesprochen worden. Die Extraktionsanweisung sei erst zu dem von ihr angegebenen Zeitpunkt sinnvoll gewesen; die Phase des Lückenschlusses habe aufgrund der vorliegenden individuellen Gegebenheiten bei dem zugrundeliegenden Behandlungskonzept erst zu jenem Zeitpunkt vorgenommen werden können. Nachfolgend habe die Patientin die Therapie abgebrochen. Im Übrigen liege hinsichtlich der Material- und Laborkosten ein unzulässiger doppelter Abzug vor. Es würden Laborkosten der Quartale I/2000 bis IV/2004 zurückgefordert, die die Beklagte bereits mit Bescheid vom 15.02.2006 zurückgefordert habe. Zudem sei ihr das nunmehr zurückgeforderte Honorar aufgrund von Budget- und Degressionseinbehalten nie in dieser Höhe ausgezahlt worden.
11Die Klägerin hat beantragt,
12den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 19.08.2009 betreffend die kieferorthopädische Behandlung der Patientin K Q, geb. 00.00.1992, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.02.2010 aufzuheben.
13Die Beklagte hat beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Sie hat vorgetragen, die am 02.08.2002 beantragte Therapie unter Einschluss einer Extraktion der Zähne 25, 35, 45 sei nicht durchgeführt worden. Damit fehle es an der Kongruenz zwischen leistungsrechtlicher Genehmigung und der von der Klägerin erbrachten Leistungen. Der Honoraranspruch der Klägerin sei aufgrund der nicht genehmigten Therapieänderung entfallen. Ergebe sich durch Veränderung der Zahn-, Kieferverhältnisse aufgrund der nicht vorhersehbaren Extraktion oder des Verlustes von Zähnen eine notwendige Änderung der kieferorthopädischen Behandlung im Vergleich zur ursprünglich geplanten und genehmigten, bedürfe es nämlich einer neuerlichen Behandlungsplanung und Genehmigung. Es sei auch nicht nachvollziehbar, dass die Extraktionsanweisung für die Zähne 25 und 45 erst ca. 4 ½ Jahre nach Behandlungsbeginn gegeben worden sei.
16Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat die Klage mit Urteil vom 02.10.2013 abgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung sei zu Recht erfolgt, weil die Klägerin bundesmantelvertragliche Bestimmungen nicht eingehalten und damit zu Unrecht Honorare und Kostenerstattungen erlangt habe. Vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung und bei einer Therapieänderung sei ein Behandlungsplan aufzustellen und der zuständigen Ersatzkasse zur Genehmigung vorzulegen. Vorliegend sei die geplante Extraktionsmaßnahme nicht durchgeführt worden und habe in der genehmigten Weise auch nicht mehr durchgeführt werden können, nachdem der Zahn 36 gezogen worden sei. Durch den Verlust eines Zahnes im Kauzentrum habe sich eine neuartige Situation ergeben, die eine Therapieänderung notwendig gemacht habe. Diese habe die Klägerin jedoch nicht geplant und beantragt. Die Höhe des Rückforderungsbetrages unterliege keinen Beanstandungen. Hinsichtlich der Laborkosten liege kein doppelter Abzug vor; die Honorarrückforderung sei auch nicht auf die Höhe der durch HVM- und Degressionseinbehalte reduzierten Summen zu begrenzen.
17Gegen das ihr am 08.11.2013 zugestellte Urteil hat die Klägerin am Montag, dem 09.12.2013, Berufung eingelegt und zu deren Begründung vorgetragen, das SG gehe apodiktisch davon aus, dass sich durch den Verlust des Zahnes 36 eine neuartige Situation ergeben habe, die eine Therapieänderung notwendig gemacht habe. Eine Begründung dafür gebe das SG jedoch nicht. Tatsächlich sei die anzuwendende Therapie mit Ausnahme der Extraktion des Zahnes 35 identisch geblieben; die im Behandlungsplan gewählte Therapie sei weiterhin maßgeblich und zutreffend gewesen. Dass der Hauszahnarzt im Sommer 2005 den Zahn 36 entfernt habe, bewirke hinsichtlich der anzuwendenden Therapie lediglich, dass die im Plan vorgesehene Extraktion des Zahnes 35 entfallen sei, wie sie der Beigeladenen mitgeteilt habe. Eine andere Therapie als die im Behandlungsplan vorgestellte sei nicht angezeigt bzw. nicht erforderlich gewesen; es werde auch weder von der Beklagten noch vom SG angegeben, welche geänderten Therapiemaßnahmen sie denn hätte planen und beantragen sollen. Unabhängig hiervon seien die für die Mitglieder der Beklagten verbindlichen, von der Beklagten herausgegebenen Informationen zu beachten. Nach dem Informationsdienst der Beklagten 5/2003 vom 15.05.2003 setze der Begriff der Kfo-Therapieänderung eine grundlegende Änderung der anzuwendenden therapeutischen Maßnahmen voraus. Darüber hinaus sei bestimmt, dass nur solche Leistungen nachträglich zu beantragen seien, die über den bewilligten Kfo-Erstbehandlungsplan hinausgingen. Die Information laute: "Bei einer Kfo-Therapieänderung, beispielsweise Umstellung von Non-Ex auf Ex, Einsatz von Multiband, hat der behandelnde Zahnarzt/Kieferorthopäde dies mittels des Kfo-Behandlungsplanes mit dem Kreuz im Feld ´KfoTherapieänderung` bei der Krankenkasse zu beantragen. Hierbei sind alle erforderlichen Angaben zu den Gründen der Therapieänderung anzugeben. Im Leistungskamm sind nur die Leistungen nachträglich zu beantragen, die über den bewilligten Kfo-Erstbehandlungsplan hinausgehen. Der Erstbehandlungsplan behält seine Gültigkeit." In dem von dem Vorstand der Beklagten herausgegebenen Ratgeber - Band III Abrechnung, gültig ab dem 01.01.2004 - werde auf der Seite III-70 genau dasselbe formuliert. Dem entspreche auch die Beschlusslage bei der Arbeitsgemeinschaft KZBV-VdAK/AEV. Im Beschluss Nr. 110 vom 30.05.1989 heiße es: "Erkennt der Vertragszahnarzt jedoch während einer begonnenen Behandlung, dass zusätzliche Behandlungsmaßnahmen erforderlich werden, so hat er der Vertragskasse von der Änderung seiner ursprünglichen Behandlungsplanung Mitteilung zu machen." Im Informationsdienst der Beklagten 04/2002 vom 05.08.2002 werde dementsprechend ausgeführt "Wir weisen darauf hin, dass die Beantragung einzelner zusätzlicher Gebührenpositionen nicht auf dem KFO-Behandlungsplan "Therapieänderung", sondern formlos bei den Krankenkassen beantragt werden sollte."
18Die Klägerin beantragt,
19das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 02.10.2023 abzuändern und im Fall Q (L 11 KA 113/13) den Honorarberichtigungsbescheid der Beklagten vom 19.08.2009 betreffend die kieferorthopädische Behandlung der Patientin Q in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.02.2010 aufzuheben
20Die Beklagte beantragt,
21die Berufung der Klägerin zurückweisen.
22Sie hält das Urteil des SG unter Hinweis auf eine von ihr schriftsätzlich wiedergegebene Stellungnahme des Facharztes für Kieferorthopädie Dr. C, die nach Angaben der Beklagten lediglich den zahnmedizinischen Hintergrund beleuchten, nicht aber dem Bescheid eine andere Begründung geben soll, für zutreffend. Die beantragte und durchgeführte Therapie wichen voneinander ab. Damit sei die leistungsrechtliche Genehmigung entfallen. Ihre, der Beklagten, eigenen Veröffentlichungen stünden ebenso wie die Dritter dem nicht entgegen.
23Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
24Entscheidungsgründe:
25Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet.
26Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin ist durch den Bescheid der Beklagten vom 19.08.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.02.2010 beschwert (§ 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG)); denn ihre Honorarabrechnungen im Behandlungsfall Q sind nicht zu berichtigen.
27Die Beklagte ist berechtigt, die Abrechnungen der Vertragszahnärzte sachlich und rechnerisch zu berichtigen. Dieses Recht ergab sich bislang aus den bundesmantelvertraglichen Regelungen über sachlich-rechnerische Richtigstellungen (vgl. § 19 Buchst. a Bundesmantelvertrag-Zahnärzte und § 12 Abs. 1 Satz 1 Zahnarzt-Ersatzkassenvertrag (EKV-Z) in der vom 01.01.2002 bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung). Mit Wirkung ab 01.01.2004 ist die Beklagte aufgrund von § 106a Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), gesetzlich berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragszahnärzte festzustellen. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertragszahnarztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen, mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots, abgerechnet worden sind. Festzustellen ist, ob die Abrechnungen mit den Abrechnungsvorgaben des Regelwerks, also mit den einheitlichen Bewertungsmaßstäben, den Honorarverteilungsverträgen sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen übereinstimmen oder ob zu Unrecht Honorare angefordert werden. Bei Fehlern in der Abrechnung des Vertragszahnarztes berichtigt die Beklagte dessen Honoraranforderung. Dies kann auch im Wege nachgehender Richtigstellung erfolgen (s. dazu BSG, Urteile vom 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R - und vom 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R -).
28Diese Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Berichtigung sind vorliegend nicht erfüllt. Die Klägerin hat entgegen der Auffassung der Beklagten und des SG bei ihren kieferorthopädischen Honorarabrechnungen insbesondere nicht gegen die Vorgaben des § 14 EKV-Z verstoßen; deshalb ist auch nicht die Grundlage für die Honorierung der Kfo-Behandlung entfallen.
29§ 14 Abs. 3 Nrn. 1 und 4, Abs. 6 und 7 EKV-Z bestimmen u.a.:
30(3) BEMA-Teil 3:
311. Vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung oder bei einer Therapieänderung stellt der Vertragszahnarzt persönlich und eigenverantwortlich einen Behandlungsplan (Anlage 8 a) in zweifacher Ausfertigung auf und leitet beide Exemplare der Ersatzkasse zu. ...
324. Mit der Behandlung soll erst begonnen werden, wenn die Ersatzkasse eine Kostenübernahmeerklärung auf dem Behandlungsplan abgegeben hat. ...
33(6) Behandlungen, für die die Ersatzkasse auf Grund des Heil- und Kostenplanes, des KFO-Behandlungs-, Therapieänderungs- oder Verlängerungsantrages und des Parodontalstatus die Kosten übernommen oder einen Zuschuss gewährt hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.
34(7) Kieferorthopädische Maßnahmen (einschließlich zahntechnischer Leistungen), die ohne Therapieänderung über die ursprünglich geplanten hinausgehen, sind durch den Vertragszahnarzt der Ersatzkasse anzuzeigen und von der Ersatzkasse zu genehmigen. Die genehmigten Leistungen unterliegen nicht der Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit. Im Übrigen gilt § 14 Absatz 6.
35Daraus ergibt sich, dass sowohl vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung als auch bei einer Therapieänderung ein Behandlungsplan aufzustellen und der Krankenkasse zur Genehmigung (Kostenübernahmeerklärung) vorzulegen ist. Die Bewilligung der Krankenkasse zur Durchführung einer kieferorthopädischen Behandlung nach vorgelegtem ärztlichem Behandlungsplan umfasst die gesamte Maßnahme im vorgesehenen Umfang. Als Verwaltungsakt erlangt sie bindende Wirkung, sie steht lediglich unter der Bedingung, dass die Behandlung planmäßig durchgeführt wird (BSG, Urteil vom 10.10.1979 - 3 RK 3/78 -). Der gesetzlich Versicherte kann nach Genehmigung von der Krankenkasse die Übernahme von Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung verlangen, die von einem Vertragszahnarzt durchgeführt wird (BSG, Urteil vom 18.01.1996 - 1 RK 22/95 -). Dementsprechend ist der Vertragszahnarzt nunmehr berechtigt bzw. verpflichtet, die kieferorthopädische Behandlung nach dem ärztlichen Behandlungsplan durchzuführen, aber auch abzurechnen. Eine Unterbrechung erfolgt bei einer Therapieänderung, da nun nicht mehr nach dem ärztlichen Behandlungsplan behandelt wird. Insoweit sieht § 14 Abs. 3 Satz 1 EKV-Z einen neuen Behandlungsplan vor, der zur weiteren Genehmigung bei der Krankenkasse einzureichen ist. Mithin besteht auch die weitere Behandlung unter dem Vorbehalt der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse.
36Die Beklagte geht zunächst in ihrer Argumentation fehl, eine den Honoraranspruch der Klägerin beeinflussende Therapieänderung liege darin, dass keine Extraktion der Zähne 25 und 45 erfolgt ist. Dass die Zähne 25 und 45 nicht gezogen worden sind, ist keine Frage der Therapieänderung, sondern schlicht Konsequenz der vorzeitigen Behandlungsbeendigung, für die § 16 Abs. 6 EKV-Z regelt "Wird die kieferorthopädische Behandlung abgebrochen oder entfällt die Leistungspflicht der Ersatzkasse, so erhält der Vertragszahnarzt die bis zum Zeitpunkt des Behandlungsabbruchs bzw. des Wegfalls der Leistungspflicht fällig gewordene Vergütung." Das Vorbringen der Beklagten trägt mithin insoweit ihre Entscheidung nicht.
37§ 16 Abs. 6 EKV-Z weist zudem darauf hin, dass der Auffassung der Beklagten, durch die Extraktion des Zahnes 36 und einen nachfolgend unterlassenen Änderungsantrag sei der Honoraranspruch der Klägerin auch rückwirkend entfallen, kaum beigetreten werden kann. § 16 Abs. 6 EKV-Z stellt auf den Zeitpunkt des Wegfalls der Leistungspflicht ab und schließt damit an die Vorgaben des § 48 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch an, nach der ein Verwaltungsakt frühestens mit Wirkung des Zeitpunkts der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden kann. Der erste danach in Betracht kommende Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse ist der Zeitpunkt der Extraktion des Zahnes 36. Nicht einmal ansatzweise erschließt sich, aus welchen Rechtsgründen darüber hinaus Änderungen der geplanten, d.h. im Behandlungsplan prognostisch vorgesehenen Therapie dann, wenn sie nicht zur Genehmigung gestellt werden, zu einem rückwirkenden Wegfall des Honoraranspruchs des Vertragsarztes von Anfang an führen sollen.
38Darauf kommt es aber im Ergebnis nicht an, denn die Extraktion des Zahnes 36 bzw. der dadurch bedingte Entfall der ursprünglich vorgesehenen Extraktion des Zahnes 35 stellen keine einer Genehmigung bedürfende Therapieänderung dar. Die von der Klägerin verfolgte Therapie war nicht nur nach ihrem unbestrittenen Vorbringen, sondern auch aus dem Behandlungsplan selbst ersichtlich eine sog. Extraktionstherapie, d.h. durch die Entfernung von Zähnen aus einer Zahnreihe sollte durch die entstehenden Lücken mehr Raum für die verbleibenden Zähne geschaffen werden. Weder an diesem Behandlungsziel noch an dem zugrundliegenden Behandlungskonzept sind durch die Extraktion des Zahnes 36 Änderungen eingetreten. Geändert hat sich allein eine einzelne im Rahmen des kieferorthopädischen Behandlungskonzepts vorgesehene Maßnahme, die beabsichtigte Extraktion des Zahnes 35 war nicht mehr erforderlich. Dass nicht jedwede Änderung zu einer Genehmigungspflicht führt, ergibt sich bereits aus dem Erfordernis der Therapieänderung in § 14 Abs. 3 Nrn. 1 EKV-Z. Dementsprechend haben die Vertragsparteien des EKV-Z auch ergänzend vereinbart, dass lediglich kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich zahntechnischer Leistungen, die ohne Therapieänderung über die ursprünglich geplanten hinausgehen, durch den Vertragszahnarzt der Ersatzkasse anzuzeigen und von dieser zu genehmigen sind (§ 14 Abs. 7 EKV-Z). Die Vertragsparteien haben damit u.a. auch deutlich gemacht, dass die Erstellung eines Behandlungsplans und dessen Genehmigung durch die Krankenkasse kein Selbstzweck sind. Der Behandlungsplan und dessen Prüfung dienen vielmehr u.v.a. der Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer kieferorthopädischen Versorgung und sind in der vorliegenden Konstellation einer schon genehmigten Behandlung im Wesentlichen dann von Bedeutung, wenn - anders als vorliegend - zusätzliche Maßnahmen erforderlich werden, die Kosten verursachen.
39Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Danach trägt der unterliegende Teil die Kosten.
40Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
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Tenor
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Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass festgestellt wird, dass der Bescheid der Beklagten vom 20. August 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 5. Oktober 2007, soweit er vom Sozialgericht aufgehoben worden ist, rechtmäßig war.
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Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
- 1
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Die Beteiligten streiten im Revisionsverfahren noch über die Berechtigung der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV), über Anträge der klagenden Ersatzkasse auf Berichtigung vertragszahnärztlicher Abrechnungen auch der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt zu entscheiden.
- 2
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Die Klägerin beantragte bei der Beklagten, in 56 Behandlungsfällen des Quartals IV/2006 Richtigstellungen vorzunehmen. Die Beklagte entsprach dem teilweise, lehnte im Übrigen mit Bescheid vom 20.8.2007 weitergehende Berichtigungen ab; den Widerspruch der Klägerin wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 5.10.2007 zurück. Das SG hat die angefochtenen Bescheide mit der Begründung aufgehoben, die Beklagte könne gegenüber der Klägerin nicht durch Verwaltungsakt handeln, und die Klage im Übrigen - wegen weitergehender Berichtigungsansprüche der Klägerin - abgewiesen (Urteil vom 30.9.2009).
- 3
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Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Klage in vollem Umfang abgewiesen (Urteil vom 11.8.2010). Es hat diese Entscheidung damit begründet, auf der Grundlage des § 106a SGB V iVm den Regelungen in §§ 17, 21 Bundesmantelvertrag Zahnärzte/Ersatzkassen (EKV-Z) entscheide die KZÄV über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen einheitlich ihrem Mitglied und der antragsstellenden Krankenkasse gegenüber durch Verwaltungsakt. Das sei in der Rechtsprechung des BSG in der Vergangenheit stets so gesehen worden; die gesetzliche Regelung der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV in § 106a SGB V zum 1.1.2004 habe daran nichts geändert.
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Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 106a SGB V sowie der §§ 17, 21 EKV-Z. Krankenkassen und Kassenzahnärztliche Vereinigungen stünden sich im Gleichordnungsverhältnis gegenüber. Das schließe es grundsätzlich aus, dass die eine Körperschaft gegenüber der anderen in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handele. Eine ausdrückliche Zulassung einer Entscheidung durch Verwaltungsakt sei dem Gesetz nicht zu entnehmen. Soweit das Berufungsgericht darauf abgehoben habe, über den Berichtigungsantrag einer Krankenkasse könne ihr und dem betroffenen Vertragszahnarzt gegenüber in der Sache nur einheitlich entschieden werden, sei das in der Sache richtig, habe aber nicht zur Folge, dass die Entscheidung auch in derselben Handlungsform zu ergehen habe. Selbstverständlich führe die KZÄV eine Honorarberichtigung ihrem Mitglied gegenüber per Verwaltungsakt durch. Der Krankenkasse gegenüber treffe sie eine Entscheidung, ob sie eine Berichtigung vornehmen wolle oder nicht. Wenn die Krankenkasse mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sei, bleibe es ihr unbenommen, Leistungsklage zu erheben. Die vom LSG hervorgehobenen Divergenzen - einerseits der Eintritt der Bestandskraft einer Berichtigungsentscheidung gegenüber dem betroffenen Vertragszahnarzt und andererseits ein Schwebezustand im Rechtsverhältnis zwischen Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Krankenkasse - seien nicht so problematisch, dass der KZÄV das Recht zugebilligt werden müsse, ihren Vertragspartnern gegenüber hoheitlich handeln zu können.
- 5
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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. September 2009 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 11. August 2010 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 7
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Sie verweist auf die bisherige Rechtsprechung des BSG. Danach sei allgemein anerkannt, dass das Gleichordnungsverhältnis zwischen zwei Körperschaften des öffentlichen Rechts die Handlungsform des Verwaltungsaktes im Rechtsverkehr zwischen beiden insoweit nicht ausschließe, wie sich eine entsprechende Befugnis aus Rechtsvorschriften ergebe. Das sei für Entscheidungen der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragsärztlichen wie im vertragszahnärztlichen Bereich seit Jahrzehnten selbstverständlich und von der Rechtsprechung des BSG auch für den Schadensregress anerkannt, den die KZÄV auf Antrag einer Krankenkasse gegenüber einem Vertragszahnarzt zu Gunsten der jeweiligen Krankenkasse festsetze. Für die Honorarberichtigung, die die KZÄV auf Antrag der Krankenkasse zu Lasten eines Mitglieds vornehme, gelte nichts anderes. Es führe notwendig zu praktisch schwer lösbaren Friktionen, wenn eine inhaltlich einheitliche Entscheidung der KZÄV über einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Kasse gegenüber in anderer rechtlicher Gestalt als gegenüber dem betroffenen Zahnarzt erfolge. Das gelte insbesondere, wenn dem Berichtigungsantrag teilweise stattgegeben und im Übrigen nicht entsprochen werde. Dem Regelungszusammenhang der §§ 17 und 21 EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung sei zu entnehmen, dass im Bereich der Schadensfestsetzung und der Honorarberichtigungen die KZÄV nach wie vor als allgemeine Vertragsinstanz tätig werde. Das schließe die Befugnis ein, über Berichtigungsanträge durch Verwaltungsakt (auch) gegenüber der Krankenkasse zu handeln.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin hat im Ergebnis keinen Erfolg.
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Der Senat entscheidet - anders als das LSG - in der sich aus § 40 Satz 1, § 33 Satz 2, § 12 Abs 3 Satz 1 SGG ergebenden Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragszahnärzte (so genannte paritätische Besetzung), weil es sich um eine Angelegenheit des Vertragszahnarztrechts iS des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG und nicht der Vertragszahnärzte iS des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG handelt. Das hat der Senat im Urteil vom 28.4.2004 (SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 4) im vergleichbar gelagerten Rechtsstreit einer Krankenkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen näher ausgeführt. Der in der "falschen" Besetzung des zuständigen Senats des Berufungsgerichts liegende Verfahrensmangel wird jedoch nur auf Rüge und nicht von Amts wegen vom Revisionsgericht berücksichtigt. Da keiner der Beteiligten diese Besetzung gerügt hat, ist eine Zurückverweisung an das LSG wegen eines Verfahrensmangels nicht geboten.
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Ihr ursprüngliches Anfechtungsbegehren kann die Klägerin wegen des zwischenzeitlichen Wegfalls des Rechtsschutzbedürfnisses nicht mehr weiter verfolgen. Die Klägerin hat den Bescheid der Beklagten, mit dem diese die Durchführung von bestimmten Honorarberichtigungen abgelehnt hat, lediglich mit der Anfechtungsklage angegriffen und gegen die Abweisung der weitergehenden Klage ihrerseits keine Rechtsmittel ergriffen. Damit stünden nach - hypothetischem - Eintritt der Rechtskraft des sozialgerichtlichen Urteils und der Aufhebung des angefochtenen Bescheides noch unbeschiedene Berichtigungsanträge im Raum, an deren Verfolgung die Klägerin aber offenbar kein Interesse mehr hat. Spätestens damit ist das Rechtsschutzinteresse der Klägerin für eine isolierte Anfechtung des Bescheides der Beklagten, mit dem diese die Vornahme von Honorarberichtigungen abgelehnt hat, entfallen. Die Klägerin kann aber nach § 131 Abs 1 Satz 3 SGG die Feststellung der Rechtswidrigkeit der ursprünglich angefochtenen Entscheidung verlangen, weil sie ein berechtigtes Interesse an der Klärung hat, ob die Beklagte ihr gegenüber Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt vornehmen darf. Diese Frage ist zwischen den Beteiligten seit Jahren streitig, und es ist zu erwarten, dass die Beklagte auch weiterhin Berichtigungsanträge der Klägerin gegenüber durch Verwaltungsakt bescheiden wird. Die Beklagte ist im Übrigen der Annahme eines Feststellungsinteresses der Klägerin nicht entgegengetreten.
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Der Senat entscheidet deshalb über den im Revisionsbegehren enthaltenen Antrag der Klägerin, das berufungsgerichtliche Urteil aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das sozialgerichtliche Urteil mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass festgestellt wird, dass der angefochtene Bescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheides rechtswidrig gewesen ist. Mit diesem Antrag hat die Revision keinen Erfolg, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber über Honorarberichtigungen durch Verwaltungsakt entscheiden kann, auch soweit dem Antrag der Klägerin nicht entsprochen wird. Das hat das Berufungsgericht zutreffend und mit zutreffender Begründung entschieden.
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Nach § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V stellt die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung der Vertrags(zahn)ärzte fest. Über die Durchführung von Prüfungen nach § 106a Abs 2 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen jeweils Richtlinien zu Inhalt und Durchführung der Prüfungen(§ 106a Abs 6 Satz 1 SGB V in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378). Die gesetzliche Kodifizierung des Berichtigungsrechts bzw der Berichtigungsverpflichtung der KZÄV knüpft an die entsprechenden bundesmantelvertraglich vereinbarten Regelungen insbesondere im EKV-Z an, auf deren Grundlage in der Vergangenheit und auch in dem hier streitbefangenen Quartal IV/2006 Honorarberichtigungsverfahren im vertragszahnärztlichen Bereich durchgeführt worden sind (näher BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10).
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Die KZÄV hat die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung ihrer Mitglieder nach dem 1.1.2004 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V von Amts wegen zu prüfen. Das schließt nicht aus, dass eine Ersatzkasse Prüfungen bei der KZÄV beantragt, wie sich mittelbar aus § 17 Abs 1 Satz 4 und 5 des EKV-Z in der ab 1.1.2005 geltenden Fassung ergibt. Für den hier betroffenen Zeitraum des Jahres 2006 ist der EKV-Z in dieser Fassung maßgeblich. Nach dem 1.7.2008 sind die Bundesmantelverträge auf der Seite der Krankenkassen vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen abzuschließen. Ein einheitlicher Bundesmantelvertrag für den zahnärztlichen Bereich ist noch nicht abgeschlossen; deshalb gelten nach § 217 f Abs 5 SGB V die (ua) von den Verbänden der Ersatzkassen mit der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Verträge fort.
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Nach § 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z sind Berichtigungen von Fehlern bei der Anwendung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z), von Rechtsfehlern und sonstigen offenbaren Unrichtigkeiten binnen sechs Monaten nach Eingang der Rechnung bei der Ersatzkasse von dieser bei der KZÄV geltend zu machen. Satz 5 regelt dann, was mit "Berichtigungsanträgen" einer Ersatzkasse geschieht, wenn die KZÄV darüber nicht binnen bestimmter Fristen entschieden hat. Hält die KZÄV einen Berichtigungsantrag der Krankenkasse für gerechtfertigt oder führt sie von Amts wegen eine Honorarberichtigung gegenüber ihrem Mitglied durch, handelt sie in Form eines Verwaltungsaktes. Die Berechtigung dazu ergibt sich aus § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V; die Wendung "stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest", impliziert in Übereinstimmung mit der jahrzehntelangen Rechtspraxis die Handlungsform des "Honorarberichtigungsbescheides". Das stellen die Beteiligten auch nicht in Frage.
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Dieselbe Handlungsform steht der KZÄV zur Verfügung, wenn sie den Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse ganz oder teilweise abweist, weil sie die dem Antrag zugrunde liegende Auffassung zur Auslegung des Bema-Z nicht teilt. Dass die KZÄV trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Ersatzkassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Ersatzkasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet, entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats. Zu den Schadensregressen ist dies mehrfach explizit entschieden worden. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 zum Regress gegenüber einer Zahnärztin). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV beim Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen ist in der Rechtsprechung des Senats stets vorausgesetzt worden, ohne dass dies im Einzelnen näher begründet worden ist. Im letzten einschlägigen Urteil vom 28.4.2004, das im Rechtsstreit einer Ersatzkasse gegen eine KZÄV auf Durchführung von Honorarberichtigungen bei individual-prophylaktischen Leistungen ergangen ist (SozR 4-2500 § 87 Nr 5), hatte die KZÄV durch Verwaltungsakt gehandelt. Das LSG hatte den entsprechenden Bescheid, mit dem weitergehende Berichtigungen abgelehnt worden waren, aufgehoben, und auf die Berufung der klagenden Krankenkasse die beklagte KZÄV zur Vornahme von Berichtigungen verpflichtet. Die Befugnis der dort beklagten KZÄV zur Entscheidung über Berichtigungsanträge der klagenden Ersatzkasse durch Verwaltungsakt war nicht umstritten.
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Das beruht darauf, dass der Senat mehrfach unter Geltung des § 12 Nr 6 EKV-Z in der bis zum 31.12.2004 geltenden Fassung entschieden hatte, dass der KZÄV die Befugnis zusteht, bei fehlerhaften oder unzulässigen Abrechnungen eines Vertragsarztes darüber sowohl gegenüber dem Zahnarzt wie gegenüber der betroffenen Ersatzkasse eine verbindliche Feststellung zu treffen (vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9 mwN). In § 12 Nr 6 EKV-Z aF war von "anerkannte(n) Forderungen einer Vertragskasse" die Rede. Daraus hatte der Senat abgeleitet, dass ein förmliches Verwaltungsverfahren bei Schadensregressen wie bei Honorarberichtigungen durchzuführen ist, an dem sowohl der betroffene Vertragszahnarzt wie die Ersatzkasse je nach Interessenlage zu beteiligen sind. Erst wenn in den jeweils betroffenen Rechtsverhältnissen verbindliche Klarheit über das Bestehen einer "Forderung" besteht, war die Ersatzkasse berechtigt, einen entsprechenden Betrag von der Gesamtvergütungsforderung der KZÄV abzusetzen.
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Danach könnte die Berechtigung der KZÄV, über Berichtigungsanträge von Ersatzkassen in ihrer Funktion als allgemeine Vertragsinstanz durch Verwaltungsakt zu entscheiden, nur durch die Neufassung des EKV-Z zum 1.1.2005 auf der Grundlage des § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V entfallen sein. Dafür spricht nichts. Die Partner des EKV-Z haben den ursprünglich aus dem Jahre 1963 stammenden Vertrag den neuen normativen Vorgaben hinsichtlich der Wirtschaftlichkeitsprüfung und der Honorarberichtigung angepasst, ohne dass Anhaltspunkte dafür bestünden, dass die Rechtsbeziehungen in anderer Weise ausgestaltet werden sollten. Die verwaltungspraktischen und prozessökonomischen Erwägungen, die den Senat zu seiner Rechtsprechung hinsichtlich der Einheitlichkeit der Entscheidung der KZÄV in Berichtigungsverfahren gegenüber ihrem Mitglied und der antragstellenden Krankenkasse geführt haben, sind durch die gesetzliche Festschreibung der Honorarprüfungs- und Berichtigungskompetenz der KZÄV eher verstärkt als geschwächt worden. Der Gesetzgeber misst der sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigung einen erheblichen Stellenwert zu und hat bewusst die bisher nur bundesmantelvertraglich geregelten Berichtigungskompetenzen der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen kodifiziert (vgl Entwurf der Fraktionen SPD, CDU/CSU und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN zum GMG, BT-Drucks 15/1525 S 119). Dass in dem Zusammenhang praktisch bewährte Strukturen des Verwaltungsrechtsverhältnisses der beteiligten Personen und Institutionen in Frage gestellt werden sollten, ist nicht ersichtlich. Auch der Umstand, dass in § 106 Abs 5 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung die öffentlich-rechtlichen Handlungsformen ausdrücklich geregelt sind, und § 106a SGB V keine vergleichbaren Vorgaben enthält, legt das entgegen der Auffassung der Klägerin nicht nahe.
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Im Zusammenhang mit der Honorarberichtigung ist nach wie vor von zentraler Bedeutung, dass nach § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z Forderungen aus diesem Vertrag von Ersatzkassen gegen einen Vertragszahnarzt, die durch die KZÄV oder die Prüfungseinrichtungen "anerkannt" worden sind, bei der nächsten Abrechnung von der KZÄV gegenüber dem Vertragszahnarzt und der Ersatzkasse gegenüber der KZÄV abgesetzt werden. Der Begriff der "anerkannten" Forderungen dieser Vorschrift stammt wörtlich aus der Vorgängerfassung des § 12 Nr 6 EKV-Z, zu der die oben wiedergegebene Rechtsprechung des Senats ergangen ist. Dem EKV-Z in der alten wie in der neuen Fassung liegt die Erwägung zugrunde, dass der Abrechnungsverkehr zwischen der KZÄV und ihrem Mitglied einerseits und der KZÄV und den Ersatzkassen andererseits nicht durch Streitigkeiten über die Berechtigung von Kürzungsmaßnahmen und Honorarberichtigungsmaßnahmen belastet werden soll. Die Partner der vertragszahnärztlichen Versorgung sollen die Richtigkeit von Berichtigungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungsmaßnahmen in den dafür vorgesehenen Verfahren klären und nicht den quartals- bzw jahresbezogenen Abrechnungsverkehr damit belasten. Das setzt im öffentlich-rechtlichen System voraus, dass bestandskräftig festgestellt ist, ob eine sachlich-rechnerische Abrechnungsberichtigung im Verhältnis von Zahnarzt und KZÄV berechtigt ist bzw ob die KZÄV verpflichtet ist, auf Antrag einer Ersatzkasse entgegen ihrer ursprünglichen Überzeugung Honorarberichtigungen gegenüber einem Vertragszahnarzt vorzunehmen.
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Die Rechtsbeziehungen zwischen Ersatzkassen und KZÄV einerseits und KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits sind grundsätzlich getrennt. Gleichwohl geht es bei Berichtigungsanträgen der Ersatzkasse und bei Berichtigungsbescheiden der KZÄV der Sache nach um dieselbe Frage, ob die zahnärztliche Abrechnung nämlich ua "Fehler bei der Anwendung des BEMA" (§ 17 Abs 1 Satz 4 EKV-Z) aufweist. Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der Berichtigungsvorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KZÄV auf einen Berichtigungsantrag einer Ersatzkasse der antragstellenden Ersatzkasse wie dem Vertragsarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet. Der durch diese Entscheidung Beschwerte kann sie anfechten, bei einer Teilanerkennung eines Berichtigungsbegehrens kommen auch beidseitige Anfechtungen in Frage. Wird die Entscheidung der KZÄV nicht angefochten, erwächst sie in Bestandskraft; wird sie angefochten, ist im Klageverfahren der begünstigte Beteiligte beizuladen und damit über § 141 Abs 1 SGG durch ein Urteil gebunden. Der Zweck einer einheitlichen Entscheidung würde nicht erreicht, wenn nur der Zahnarzt binnen eines Monats gegen einen Berichtigungsbescheid der KZÄV vorgehen müsste, die Ersatzkasse dagegen bis zum Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist (vgl § 45 Abs 1 SGB I in entsprechender Anwendung) von der KZÄV im Wege der Leistungsklage die Durchführung einer Berichtigung bzw die "Anerkennung" einer entsprechenden Forderung iS des § 21 Abs 1 Satz 1 EKV-Z verlangen könnte.
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Die Annahme der Klägerin, ihre gegenüber der Beklagten gleichrangige und gleichwertige Funktion im Rahmen der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 72 Abs 1 SGB V) werde durch die Berechtigung der Beklagten, ihr gegenüber durch Verwaltungsakt handeln zu können, in Frage gestellt, ist nicht gerechtfertigt. Die Gleichrangigkeit von Krankenkassen und K(Z)ÄVen beim Zusammenwirken im Rahmen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung ist gesetzlich vorgegeben und im Übrigen selbstverständlich. Sie wird durch die eher rechtstechnische Frage, wie eine einheitliche Entscheidung über Honorarberichtigungsanträge herbeigeführt werden kann, nicht ansatzweise in Frage gestellt. Den Regelungen der §§ 17, 21 EKV-Z liegt die Konzeption zu Grunde, dass der KZÄV als Vertragsinstanz eine Entscheidungskompetenz für die Berichtigung von vertragszahnärztlichen Abrechnungen und deren verwaltungsmäßigen Umsetzung zugewiesen wird(vgl BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 9). Die gleichberechtigte Mitwirkung der Ersatzkassen auch an der Kontrolle des Abrechnungsverhaltens der Vertragszahnärzte ist damit nicht tangiert. Im Übrigen sind auch die Zulassungsgremien (§§ 96, 97 SGB V) und der Beschwerdeausschuss nach § 106 Abs 4 SGB V den Krankenkassenverbänden, die sie mittragen, nicht allein deshalb übergeordnet, weil sie auch über Anträge von Krankenkassen durch Verwaltungsakt entscheiden müssen.
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Danach hat das SG die angefochtenen Bescheide zu Unrecht allein deshalb aufgehoben, weil die Beklagte der Klägerin gegenüber nicht in der Rechtsform des Verwaltungsaktes handeln durfte. Dem Antrag der Klägerin, die Rechtswidrigkeit dieser Form des Verwaltungshandelns festzustellen, kann deshalb nicht entsprochen werden.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.