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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. März 2004 - L 4 P 1152/02

bei uns veröffentlicht am26.03.2004

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. März 2004 - L 4 P 1152/02

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Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / KrankheitHandels- und GesellschaftsrechtInsolvenzrechtSozialrechtVersicherungsrecht

Gericht

Landessozialgericht Baden-Württemberg

Hauffstraße 5, 70190 Stuttgart
0711 921-0

Tenor

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 29. November 2001 sowie der Bescheid der Beklagten vom 26. März 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. Juni 2000 aufgehoben.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

Tatbestand

 
1 
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte dem Kläger Pflegegeld nach Pflegestufe II im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) über den 30. April 1999 hinaus (bis zur Wiederbewilligung ab 01. September 2002) zu gewähren hat.
2 
Der am 1939 geborene, bei der Beklagten pflegeversicherte Kläger erlitt im Januar 1992 eine Kleinhirnblutung. Als Folge hiervon sind nach durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen Koordinationsstörungen sowie Gedächtnis- und Sprachstörungen verblieben; zudem leidet der Kläger an Schwindelgefühlen. Wegen des hierdurch bedingten Hilfebedarfs bezog der Kläger bis 31. März 1995 Pflegegeld wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 ff des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) in der bis zum 31. März 1995 gültig gewesenen Fassung (a.F.). Grundlage der Leistungsbewilligung vom 02. Juli 1992 war das Gutachten der Dr. R. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) in Stuttgart vom 30. Juni 1992. Die von Dr. R. am 22. Februar 1993 durchgeführte Wiederholungsuntersuchung im häuslichen Bereich ergab, dass im Vergleich zur Vorbegutachtung keinerlei Besserung festzustellen war (Gutachten vom 24. Februar 1993). Am 06. Juli 1994 führte Dr. B. vom MDK in B. eine erneute Untersuchung des Klägers im häuslichen Bereich durch. Ausweislich seines Gutachtens vom selben Tag führte er aus, dass beim Kläger im Bereich der linken Körperhälfte weiterhin Koordinationsstörungen bestünden; der Gang sei durch starken Schwindel sehr unsicher, weshalb ständige Begleitung notwendig sei. Im Bereich des linken Armes und des linken Beines bestehe eine leichte Parese. Zudem leide der Kläger an starken Konzentrationsstörungen, wobei er beim Lesen Wort für Wort aufnehmen müsse. Im Vergleich zu der Voruntersuchung am 22. Februar 1993 sei eine wesentliche Besserung nicht eingetreten. Ein ständiger Hilfebedarf bestehe im Bereich der Mobilität und Motorik beim Gehen, Treppensteigen, Aufstehen/Hinsetzen sowie beim Stehen, im Bereich der Hygiene beim Waschen, Duschen/Baden, der Zahn-/Mundhygiene, beim Kämmen/Rasieren, bei der Verrichtung der Notdurft, beim An- und Auskleiden sowie bei den hauswirtschaftlichen Verrichtungen, im Bereich der Ernährung bei der Zubereitung der Nahrung sowie im Bereich der Kommunikation bei der Koordination des Tagesablaufs. Häufig benötige der Kläger darüber hinaus Hilfe beim Aufstehen und Zu-Bett-Gehen sowie bei der Aufnahme der Nahrung, ferner gelegentlich bei der Kommunikation durch Sehen, Sprechen und Hören.
3 
In der Folgezeit führte die Beklagte dem Kläger gegenüber mit Schreiben vom 13. Februar 1995 aus, dass er ab 01. April 1995 anstelle der bisherigen Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit Pflegegeld nach Pflegestufe II erhalte.
4 
Auf Veranlassung der Beklagten führte Dr. B. am 29. Mai 1996 eine weitere Nachuntersuchung des Klägers im häuslichen Bereich durch. Dabei stellte er ausweislich seines Gutachtens vom 01. Juli 1996 fest, dass sich der Allgemeinzustand des Klägers nur minimal gebessert habe. Im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates zeige er einen unsicheren Gang sowie eine Stand- und Gangataxie. Zudem seien Koordinationsstörungen festzustellen, wobei das Greifen mit der linken Hand erschwert sei. Hierdurch bestehe ein Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege beim Baden (einmal täglich) und Kämmen/Rasieren (einmal täglich) von 70 Minuten täglich. Im Bereich der Ernährung bestehe ein Hilfebedarf bei der mundgerechten Zubereitung (einmal täglich) von fünf Minuten täglich und im Bereich der Mobilität beim An-/Auskleiden (zweimal täglich) beim Stehen, Gehen und Treppensteigen (jeweils mehrmals täglich) von insgesamt 70 Minuten täglich. Dieser Hilfebedarf entspreche weiterhin der Pflegestufe II.
5 
Am 03. Februar 1999 führte Dr. B. auf Veranlassung der Beklagten eine erneute Nachuntersuchung im häuslichen Bereich durch. Ausweislich seines Gutachtens vom 23. Februar 1999 stellte er dabei eine etwas verminderte grobe Kraft links fest, einen etwas unsicheren Gang mit leichtem Nachziehen des linken Beines sowie Koordinationsstörungen der linken Hand. Das Aufstehen aus dem Sitzen sei dem Kläger selbstständig möglich. Ebenso das Drehen im Liegen. In der Wohnung könne sich der Kläger ohne Hilfsmittel fortbewegen, bedürfe jedoch der Beaufsichtigung wegen Sturzgefahr. Hierdurch bedingt bestehe im Bereich der Körperpflege ein Hilfebedarf beim Waschen (Teilübernahme der Ganzkörperwäsche - Hilfe bei Rücken und Beinen, dreimal wöchentlich) von acht Minuten täglich, beim Baden (Teilübernahme - Hilfe bei Rücken und Beinen, viermal wöchentlich) von elf Minuten täglich sowie bei der Darm- und Blasenentleerung (Teilübernahme beim Richten der Kleidung, drei- bis viermal täglich) von vier Minuten täglich, insgesamt somit von 23 Minuten täglich. Im Bereich der Ernährung benötige der Kläger bei der mundgerechten Zubereitung Hilfe im Umfang von neun Minuten täglich (volle Übernahme bei zwei Haupt- und zwei Zwischenmahlzeiten von sechs bzw. zwei Minuten sowie zwei mal beim Flaschen öffnen). Im Bereich der Mobilität bestehe ein Hilfebedarf beim Aufstehen/Zu-Bett-Gehen (Mithilfe wegen Schwindel, zweimal täglich) von zwei Minuten täglich, beim An-/Auskleiden (Teilübernahme beim An- bzw. Entkleiden - Hilfe bei Hosen, Strümpfen und Schuhen, sechs bzw. drei Minuten) von neun Minuten täglich, beim Gehen (Aufsicht wegen Sturzgefahr, acht- bis neunmal täglich) von neun Minuten täglich, beim Stehen (Besteigen der Badewanne, viermal wöchentlich), beim Treppensteigen (Begleitung - Wohnung über zwei Ebenen, einmal täglich) von vier Minuten täglich sowie beim Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (einmal wöchentlich) von einer Minute, insgesamt somit von 26 Minuten. Zusammenfassend führte Dr. B. aus, der Zeitaufwand für die Grundpflege habe sich seit der letzten Begutachtung etwas verringert und entspreche jetzt nur noch der Pflegestufe I. Mit Schreiben vom 24. Februar 1999 wies die Beklagte den Kläger darauf hin, dass sein Hilfebedarf jetzt lediglich noch der Pflegestufe I entspreche und gab diesem Gelegenheit, sich dazu zu äußern.
6 
Nachdem der Kläger sich nicht geäußert hatte, führte die Beklagte mit Bescheid vom 26. März 1999 aus, der Aufwand für die Grundpflege habe sich seit der letzten Begutachtung verringert und entspreche nur noch der Pflegestufe I. Die bisherige Pflegestufe werde daher mit Wirkung ab 01. Mai 1999 aufgehoben; ab diesem Zeitpunkt erfolge die Einstufung in Pflegestufe I. Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch und legte das vom 19. bis 25. März 1999 von seiner Ehefrau und seiner Tochter geführte Pflegetagebuch vor. Aufgrund des sodann am 12. Juli 1999 durchgeführten Hausbesuchs erstattete Dr. Br. vom MDK in B. das weitere Gutachten vom 23. Juli 1999. Darin ermittelte er einen Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege beim Waschen (Anleitung und teilweise Übernahme bei der Ganzkörperwäsche, viermal wöchentlich), Baden (vollständige Übernahme, dreimal wöchentlich) und bei der Zahnpflege (Anleitung und teilweise Übernahme, dreimal täglich) von jeweils neun Minuten täglich, beim Kämmen (Anleitung, zweimal täglich) von zwei Minuten täglich sowie beim Rasieren (Anleitung, einmal täglich) von vier Minuten täglich. Im Bereich der Ernährung erhob er einen Hilfebedarf bei der mundgerechten Zubereitung (vollständige Übernahme, drei Hauptmahlzeiten zu je zwei Minuten, zwei Zwischenmahlzeiten zu je einer Minute) von acht Minuten täglich. Im Bereich der Mobilität legte er einen Hilfebedarf beim Aufstehen/Zu-Bett-Gehen (vollständige Übernahme, dreimal täglich) von drei Minuten täglich, beim An-/Auskleiden (Anleitung und teilweise Übernahme beim An- und Entkleiden von sieben bzw. drei Minuten) von zehn Minuten täglich, beim Gehen (Beaufsichtigung fünfmal zu Tisch, einmal zum Bad, siebenmal zum WC) von 13 Minuten täglich, beim Stehen (Hilfe vom WC jeweils eine halbe Minute, siebenmal täglich, aufgerundet vier Minuten; Transfer in oder aus der Badewanne, sechsmal wöchentlich, umgerechnet eine Minute täglich) von fünf Minuten täglich, beim Treppensteigen (Beaufsichtigung, zweimal täglich) von vier Minuten täglich sowie beim Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung (Krankengymnastik, Wegezeit insgesamt 20 Minuten, einmal wöchentlich; Arztbesuche, ein- bis zweimal je Quartal, umgerechnet eine Minute) von vier Minuten täglich zugrunde. Der insoweit ermittelte Hilfebedarf von rund 80 Minuten täglich im Bereich der Grundpflege entspreche der Pflegestufe I. Die Beklagte schaltete hierauf erneut den MDK zu der Frage ein, in welchen Bereichen gegenüber dem Gutachten aus dem Jahr 1996 eine wesentliche Besserung, die den Hilfebedarf verringert habe, eingetreten sei. Hierzu äußerte sich Dr. Br. in seiner Stellungnahme vom 07. September 1999 dahingehend, dass ein Vergleich der Gutachten aus dem Jahr 1999 mit dem Gutachten aus dem Jahr 1996 relativ schwer sei, da dieses Gutachten deutlich weniger ausführlich sei, was teilweise mit den noch nicht erforderlichen Ausführungen im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens zusammenhänge. Da im Jahr 1996 im Bereich der Körperpflege ein Hilfebedarf von 70 Minuten angenommen worden sei, und dieser jetzt noch 33 Minuten betrage, könne festgestellt werden, dass insoweit eine Reduktion des Hilfebedarfs vorliege. Dies sei durchaus nachvollziehbar, da eine Stabilisierung und Gewöhnung an die Fähigkeitsstörungen im Laufe der Jahre eintrete, so dass die Restfähigkeiten besser eingesetzt werden könnten. Im Bereich der Ernährung sei nach wie vor Hilfe bei der mundgerechten Zubereitung in ähnlichem Ausmaß erforderlich, so dass insoweit keine wesentliche Änderung zu verzeichnen sei. Im Bereich der Mobilität ergebe sich jetzt ein Hilfebedarf von 39 Minuten im Vergleich zu einem Zeitaufwand von 70 Minuten im Jahre 1996. Auf Details könne nicht eingegangen werden, da das seinerzeitige Gutachten keine nähere Aufschlüsselung enthalte. Eine Reduktion des Hilfebedarfs sei jedoch durchaus vorstellbar, da die Entwicklung doch insgesamt positiv gewesen sei. Anfangs sei der Versicherte rollstuhlpflichtig gewesen, auch habe sich im Laufe der Zeit die Beweglichkeit und Koordination etwas verbessert. Mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 27. Juni 2000 wurde der Widerspruch sodann zurückgewiesen.
7 
Hiergegen erhob der Kläger am 14. Juli 2000 beim Sozialgericht (SG) Stuttgart Klage und machte geltend, durch die Begutachtungen der Beklagten sei nicht der Nachweis einer wesentlichen Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 48 des Zehnten Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB X) erbracht, nachdem das Gutachten vom 12. Juli 1999 lediglich eine gewisse Stabilisierung des Krankheitszustandes beschreibe und im Gutachten vom 06. September 1999 lediglich vage auf eine Gewöhnung an Fähigkeitsstörungen hingewiesen worden sei sowie darauf, dass eine Reduktion des Hilfebedarfs durchaus vorstellbar sei. Er legte eine Pflegedokumentation sowie in Kopie das bereits im Verwaltungsverfahren vorgelegte Pflegetagebuch vor, ferner eine Auflistung des täglichen Hilfebedarfs.
8 
Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten und unter Aufrechterhaltung ihres bisherigen Standpunktes entgegen. Auch unter Berücksichtigung der weiteren Aufzeichnungen und Darlegungen ergebe sich kein Hilfebedarf von zumindest 120 Minuten täglich im Bereich der Grundpflege. Die Gutachten des MDK vom 23. Februar, 23. Juli und 07. September 1999 zeigten, dass der Kläger aufgrund einer Gewöhnung an die Fähigkeitsstörungen wesentlich selbstständiger geworden sei. Im Bereich der Beweglichkeit und Koordination sei eine Verbesserung eingetreten. Zudem sei eine Hilfsmittelversorgung mit einem Rollstuhl nicht mehr erforderlich. Im Bereich der Grundpflege habe sich der Hilfebedarf dadurch deutlich von ca. 145 Minuten auf ca. 80 Minuten im Tagesdurchschnitt verringert.
9 
Das SG vernahm die Ehefrau des Klägers am 22. März 2001 als Zeugin und wies die Klage mit Urteil vom 29. November 2001 im Wesentlichen mit der Begründung ab, die Voraussetzungen der Pflegestufe II seien ab 01. Mai 1999 nicht mehr erfüllt, nachdem sich unter Berücksichtigung der Angaben der Zeugin im Bereich der Grundpflege lediglich noch ein Hilfebedarf von 116,5 Minuten ergebe. Wegen der Einzelheiten der Begründung wird auf den Inhalt des den Bevollmächtigten des Klägers am 15. März 2002 gegen Empfangsbekenntnis zugestellten Urteils verwiesen.
10 
Dagegen hat der Kläger am 03. April 2002 schriftlich beim Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt. Er verweist auf sein bisheriges Vorbringen und wiederholt seinen Standpunkt, wonach der Nachweis einer wesentlichen Änderung in den Verhältnissen nicht erbracht sei. Beurteilungsmaßstab sei allein § 48 SGB X; in diesem Sinne habe sich auch das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 13. März 2001 (SozR 3-3300 § 18 Nr. 2) geäußert. Soweit die Beklagte ausgeführt habe, im Februar und Juli 1999 habe er im Gegensatz zu der Begutachtung vom Mai 1996 lediglich noch einen etwas unsicheren Gang mit leichtem Nachziehen des linken Beines gezeigt und sich ohne Hilfsmittel in der Wohnung fortbewegen können, sei dies unzutreffend, da sich seine Schwindelerscheinungen trotz der von der Beklagten erwähnten Behandlungsmaßnahmen nicht verringert hätten. Wegen der daraus resultierenden Sturzneigung sei er nicht in der Lage, sich ohne Hilfsmittel in der Wohnung fortzubewegen.
11 
Der Kläger beantragt,
12 
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom  29. November 2001 sowie den Bescheid der Beklagten vom 26. März 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. Juni 2000 aufzuheben.
13 
Die Beklagte beantragt,
14 
die Berufung zurückzuweisen.
15 
Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Soweit das BSG in seinem Urteil vom 13. März 2001 (a.a.O.) in Fällen einer pauschalen Überführung in Pflegestufe II gemäß Art. 45 des Pflegeversicherungsgesetzes (PflegeVG) eine Herabstufung nur aufgrund einer nach dem 31. März 1995 eingetretenen Änderung der Verhältnisse für zulässig erachte, sei diese Entscheidung auf den vorliegenden Fall nicht anwendbar. Denn der Kläger sei, anders als in der genannten Entscheidung, nicht mit der Folgebegutachtung in die Pflegestufe I herabgestuft worden; vielmehr sei aufgrund einer weitgehend unveränderten gesundheitlichen Situation weiterhin ein Pflegebedarf nach Pflegestufe II errechnet worden. Bei der sodann erfolgten Wiederholungsbegutachtung am 23. Februar 1999 habe als Vergleichsmaßstab dann die unmittelbar vorausgehende Begutachtung, mit der erneut Pflegestufe II ermittelt worden sei, herangezogen werden können. Im Sinne der erwähnten BSG-Rechtsprechung habe es sich insoweit nicht mehr um eine Frage des Bestandsschutzes gehandelt. Dass eine Verringerung des Hilfebedarfs eingetreten sei, ergebe sich im Übrigen nicht nur aus den Gutachten vom 23. Februar und 12. Juli 1999, sondern auch aus der Vernehmung der Ehefrau des Klägers als Zeugin. Die Verringerung des Hilfebedarfs lasse durchaus auch auf eine Verbesserung der gesundheitlichen Situation schließen. Zwar sei deutlich, dass sich keine weitgehenden Änderungen im Hinblick auf die medizinische Diagnose und die pflegebegründenden Funktionseinschränkungen ergeben hätten, doch könne grundsätzlich auch die Stabilisierung des Gesundheitszustandes und die Gewöhnung an die Fähigkeitsstörungen zu einer Verringerung des Hilfebedarfs führen. Beispielhaft könne für diese Gewöhnung angeführt werden, dass der Kläger 1999, anders als noch anfänglich, nicht mehr auf einen Rollstuhl oder einen Rollator als Hilfsmittel angewiesen gewesen sei. Die Beklagte legte das weitere Gutachten des Mitarbeiters Krone vom MDK in Böblingen vom 15. Januar 2003 vor und teilte mit, dass sie im Hinblick auf die zwischenzeitlich eingetretene Verschlimmerung dem Kläger ab 01. September 2002 wieder Leistungen der Pflegestufe II gewähre. Das darin liegende Teilanerkenntnis hat der Kläger angenommen.
16 
Der Vorsitzende des Senats hat Prof. Dr. Bo., Chefarzt der Allgemeinen Inneren Medizin des Städtischen Krankenhauses S., unter dem 31. Oktober 2002 schriftlich als sachverständigen Zeugen gehört.
17 
Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten der Beklagten sowie der Akten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
18 
Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig; sie ist auch begründet.
19 
Das SG hätte die Klage nicht abweisen dürfen. Denn mit Bescheid vom 26. März 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. Juni 2000 hat die Beklagte den Kläger ab 01. Mai 1999 zu Unrecht von Pflegestufe II nach Pflegestufe I zurückgestuft und das Pflegegeld nur noch nach der niedrigeren Pflegestufe gewährt. Die Voraussetzungen für eine derartige Rückstufung lagen nicht vor.
20 
Vorliegend ist zu beachten, dass der Kläger bereits seit dem Jahr 1992 Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach den inzwischen außer Kraft getretenen Vorschriften der §§ 53 ff SGB V a.F. bezogen hat und die Beklagte diese Leistungen nach Inkrafttreten des SGB XI unter Beachtung von Art. 45 Abs. 1 Satz 1 PflegeVG ab 01. April 1995 in die Gewährung von Pflegegeld nach Pflegestufe II übergeführt hat. Diese gesetzlich angeordnete Zuordnung der früheren Bezieher von Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit zur Pflegestufe II beruht darauf, dass nach den Erfahrungen der Vergangenheit die große Mehrzahl der Pflegebedürftigen, die Leistungen nach den §§ 53 ff SGB V a.F. erhielten, vom Hilfebedarf her zumindest der neuen Pflegestufe II zuzuordnen waren. Dieser Einschätzung der Ärzte und Pflegekräfte sollte die Überleitungsvorschrift gerecht werden. Dabei hat der Gesetzgeber bewusst in Kauf genommen, dass in Einzelfällen auch solche Versicherten in den Genuss von Leistungen nach Pflegestufe II kommen, die nach den Kriterien der §§ 14 und 15 SGB XI lediglich der Pflegestufe I oder sogar der sogenannten Pflegestufe 0 hätten zugeordnet werden dürfen. Eine Herabsetzung wegen von Anfang an zu günstiger Einstufung kommt aus Rechtsgründen dabei nicht in Betracht.
21 
Da dieser partielle Bestandsschutz auch im Rahmen des § 48 SGB X zu beachten ist, soweit es um eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse geht, ist eine Herabstufung nach dieser Vorschrift in die Pflegestufe I nur dann möglich, wenn sich der Pflegebedarf nach dem 31. März 1995, also nicht noch zu Zeiten der Geltung alten Rechts, aufgrund tatsächlicher Umstände wie beispielsweise einer gesundheitlichen Besserung, durch Ausstattung mit Hilfsmitteln oder durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in einem solchen Maße verringert hat, dass nur noch ein Pflegebedarf in den sachlichen und zeitlichen Grenzen des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Abs. 3 Nr. 1 SGB XI vorhanden ist. Eine Herabsetzung der Pflegestufe ist bei einem nach Art und Umfang im Vergleich zu dem Zustand vom 31. März 1995 unveränderten Hilfebedarf, also bei fehlender nachträglicher wesentlichen Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X, somit ausgeschlossen (BSG vom 13. März 2001, a.a.O.). Wird der erforderliche Hilfebedarf geringer eingeschätzt, muss ausgeschlossen werden können, dass es sich lediglich um eine andere Bewertung handelt, der keine wesentliche Änderung zugrunde liegt.
22 
Die Herabstufung des Klägers in Pflegestufe I wäre daher nur dann in Betracht gekommen, wenn in den tatsächlichen Verhältnissen, wie sie noch am 31. März 1995 vorgelegen haben, eine Änderung eingetreten wäre und diese zu einer Verringerung des Hilfebedarfs geführt hätte, mit der die zeitliche Grenze der Pflegestufe II nicht mehr erreicht wäre. Prüfungsmaßstab kann daher nicht der von der Beklagten vorgenommene Vergleich zwischen den Feststellungen in dem Gutachten vom 29. Mai 1996 und den Gutachten aus dem Jahr 1999 sein. Denn durch eine Auswertung dieser Gutachten lässt sich nicht erheben, ob sich im Pflegebedarf, wie er noch unter der Geltung alten Rechts bestanden hat, eine Änderung im Sinne einer Verringerung ergeben hat. Eine Verringerung des Hilfebedarfs während der Geltungsdauer neuen Rechts belegt nämlich nicht gleichzeitig und zwingend eine entsprechende Änderung auch im Vergleich zu dem noch während der Geltung alten Rechts bestehenden Zustand. Zwar ist nicht auszuschließen, dass im Einzelfall diese Schlussfolgerung zutreffend ist. Doch ist beispielsweise denkbar, dass nach Inkrafttreten neuen Rechts eine Verschlimmerung im Gesundheitszustand (etwa durch einen Schlaganfall) und eine damit einhergehende Erhöhung des Hilfebedarfs eintritt, die sich bis zu einem späteren Zeitpunkt wieder vollständig zurückgebildet hat. Während der Geltung neuen Rechts ließe sich in diesem Fall bei einem Vergleich des jeweiligen Hilfebedarfs zwar eine Verringerung feststellen, nicht aber bei einem Vergleich mit dem Zustand, wie er noch nach altem Recht vorgelegen hat. Nach Art und Umfang hätte sich insoweit keine Änderung ergeben, so dass auch eine Herabsetzung der Pflegestufe ausgeschlossen wäre. Dieses Beispiel macht deutlich, dass dem Willen des Gesetzgebers, nämlich all jenen Versicherten, die schon Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach altem Recht bezogen haben, unbeschränkt Leistungen nach Pflegestufe II so lange zu gewähren, wie im Hilfebedarf nach Art und Umfang keine wesentliche Änderung eingetreten ist, nur Rechnung getragen werden kann, wenn zur Prüfung einer Verringerung des Hilfebedarfs als Vergleichsmaßstab der Zustand herangezogen wird, wie er noch unter Geltung alten Rechts bestanden hat. Denn nur dadurch wird gewährleistet, dass auch Versicherte, die zwar nach früherem Recht die Voraussetzungen der §§ 53 ff SGB V a.F. erfüllt haben und die Voraussetzungen für eine Einstufung in Pflegestufe I oder II nach neuem Recht nicht mehr erfüllen, bei im Wesentlichen unverändertem Hilfebedarf weiterhin Leistungen nach Pflegestufe II erhalten. Damit wird auch jenen Fallgestaltungen Rechnung getragen, bei denen als Folge der Ermittlung überhöhter Zeitwerte in einem nach neuen Recht erstellten ersten Gutachten ein Rückgang des Hilfebedarf deshalb als plausibel erscheint, weil zutreffende Zeitwerte erst in einem zweiten, beispielsweise nach Inkrafttreten der Begutachtungs-Richtlinien, erstatteten Gutachten ermittelt worden sind. Eine derartige Situation ist gerade auch in dem vorliegenden Verfahren in Betracht zu ziehen. So dokumentiert das Gutachten vom 29. Mai 1996 im Bereich der Körperpflege einen Hilfebedarf von insgesamt 70 Minuten täglich, obwohl bei den einzelnen Verrichtungen ein Hilfebedarf lediglich beim Baden sowie beim Kämmen/Rasieren von jeweils einmal täglich beschrieben wird. Da sich unter Anwendung der Begutachtungs-Richtlinien selbst bei vollständiger Übernahme der genannten Verrichtungen ein Hilfebedarf in dem genannten Umfang bei weitem nicht begründen ließe, liegt die Vermutung nahe, dass dieses Gutachten nicht den seinerzeit tatsächlich erforderlichen Hilfebedarf widerspiegelt, dieser vielmehr überhöht bewertet wurde. Die Heranziehung der in diesem Gutachten ermittelten Zeitwerte für einen Vergleich mit späteren Feststellungen birgt daher die Gefahr, dass sich ein im Wesentlichen unveränderter Hilfebedarf allein durch die unterschiedliche Bewertung der Pflegezeiten als Verminderung des Pflegebedarfs darstellt. Zur Beantwortung der Frage, ob nach dem 31. März 1995 eine wesentliche Änderung im Umfang des Hilfebedarfs eingetreten ist, können daher nicht ohne weiteres die Feststellungen in einem erst nach Inkrafttreten neuen Rechts erstellten Gutachten als Vergleichsmaßstab herangezogen werden.
23 
Zusammenfassend ergibt sich damit, dass die Beklagte den Kläger zulässigerweise nur dann in Pflegestufe I hätte herabstufen dürfen, wenn festzustellen wäre, dass im Hilfebedarf des Klägers nach dem 31. März 1995 nach Art und Umfang eine wesentliche Änderung eingetreten wäre. Die objektive Beweislast für diese Feststellung trägt dabei die Beklagte.
24 
Eine derartige Änderung lässt sich zur Überzeugung des Senats hingegen nicht feststellen. Der Gesundheitszustand des Klägers bzw. seine sich auf den Umfang des Pflegebedarfs auswirkenden Einschränkungen sind zeitnah zu dem maßgeblichen Zeitpunkt des 31. März 1995 lediglich durch das Gutachten vom 06. Juli 1994 dokumentiert, wobei die bestehenden Einschränkungen des Klägers lediglich sehr allgemein und wenig detailliert beschrieben sind. So wird ein unsicherer Gang wegen starken Schwindels erwähnt, weshalb beim Gehen Begleitung erforderlich sei. Ein derartiger Hilfebedarf wird aber sowohl in dem Gutachten aus dem Jahre 1996 beschrieben, als auch noch in den weiteren Gutachten aus dem Jahre 1999. Weiterhin sind in dem Gutachten vom 06. Juli 1994 Koordinationsstörungen der Arme und Hände dokumentiert, die zur Folge haben, dass dem Kläger die Nahrung mundgerecht zubereitet werden muss. Ein derartiger Hilfebedarf wird auch noch in den Folgegutachten bei sämtlichen Haupt- und Zwischenmahlzeiten beschrieben. Soweit im Gutachten vom 29. Mai 1996 anders als noch im Gutachten vom 06. Juli 1994 ein Hilfebedarf beim Waschen, der Zahnpflege sowie der Darm- und Blasenentleerung verneint wird, ist dies angesichts der angegebenen Koordinationsstörungen und der hierdurch bedingten Notwendigkeit der Hilfe bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung durch vollständige Übernahme nicht nachvollziehbar. Denn wenn die Pflegeperson bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung diese Verrichtung vollständig übernehmen muss, kann hiermit nicht in Einklang gebracht werden, dass der Kläger über all die feinmotorischen Fähigkeiten verfügen soll, die beim Waschen, der Zahnpflege und der Blasen- und Darmentleerung erforderlich sind. Zudem lässt sich mit der zusammenfassenden Einschätzung des Dr. B., wonach sich der Allgemeinzustand des Klägers seit der letzten Begutachtung (also der vom 06. Juli 1994) nur minimal gebessert habe, nicht in Einklang bringen, dass der Kläger hinsichtlich dieser erwähnten Verrichtungen tatsächlich völlig selbstständig geworden ist. Denn von einer lediglich minimalen Besserung könnte dann nicht gesprochen werden, wenn im Gegensatz zu dem noch ca. zwei Jahre zuvor vorhanden gewesenen Zustand nunmehr beim Waschen, der Zahnpflege und bei der Blasen-/Darmentleerung kein Hilfebedarf mehr bestehen würde. Ob und gegebenenfalls inwieweit der Kläger bei den einzelnen Verrichtungen möglicherweise ein Stück weit selbstständiger geworden ist, vermag der Senat mangels konkretisierender näherer Beschreibung der Fähigkeitsstörungen im Gutachten vom 06. Juli 1994 nicht festzustellen. Inwieweit der von der Beklagten herangezogene Gesichtspunkt der Anpassung und Gewöhnung gegebenenfalls zu einer Verringerung des Hilfebedarfs geführt hat, lässt sich mangels ausreichender Tatsachengrundlage gleichfalls nicht feststellen. Ohne dass dies im Einzelfall belegt wird, kann eine Änderung der Verhältnisse mit diesen Gesichtspunkten nicht begründet werden.
25 
Doch selbst dann, wenn man aus den Darlegungen im Gutachten vom 29. Mai 1996 einen geringeren Hilfebedarf als noch im Juli 1994 ableiten wollte, bliebe offen, ob die entsprechende Besserung erst nach dem 31. März 1995 eingetreten ist oder bereits vor diesem Zeitpunkt bestanden hat. Letzteres würde aber eine Herabstufung gerade ausschließen.
26 
Da sich eine wesentliche Änderung im Umfang des Hilfebedarfs, wie er am 31. März 1995 bestanden hat, somit nicht feststellen lässt, die Voraussetzungen des § 48 SGB X mithin nicht vorliegen, wäre die Beklagte verpflichtet gewesen, dem Kläger Leistungen nach Pflegestufe II auch über den 30. April 1999 hinaus zu gewähren. Das SG hätte die Klage daher nicht abweisen dürfen, es hätte dieser vielmehr stattgeben müssen. Das angefochtene Urteil vom 29. November 2001 war deshalb ebenso wie die angefochtenen Bescheide der Beklagten aufzuheben.
27 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
28 
Für eine Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung.

Gründe

 
18 
Die gemäß § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist statthaft und zulässig; sie ist auch begründet.
19 
Das SG hätte die Klage nicht abweisen dürfen. Denn mit Bescheid vom 26. März 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. Juni 2000 hat die Beklagte den Kläger ab 01. Mai 1999 zu Unrecht von Pflegestufe II nach Pflegestufe I zurückgestuft und das Pflegegeld nur noch nach der niedrigeren Pflegestufe gewährt. Die Voraussetzungen für eine derartige Rückstufung lagen nicht vor.
20 
Vorliegend ist zu beachten, dass der Kläger bereits seit dem Jahr 1992 Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach den inzwischen außer Kraft getretenen Vorschriften der §§ 53 ff SGB V a.F. bezogen hat und die Beklagte diese Leistungen nach Inkrafttreten des SGB XI unter Beachtung von Art. 45 Abs. 1 Satz 1 PflegeVG ab 01. April 1995 in die Gewährung von Pflegegeld nach Pflegestufe II übergeführt hat. Diese gesetzlich angeordnete Zuordnung der früheren Bezieher von Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit zur Pflegestufe II beruht darauf, dass nach den Erfahrungen der Vergangenheit die große Mehrzahl der Pflegebedürftigen, die Leistungen nach den §§ 53 ff SGB V a.F. erhielten, vom Hilfebedarf her zumindest der neuen Pflegestufe II zuzuordnen waren. Dieser Einschätzung der Ärzte und Pflegekräfte sollte die Überleitungsvorschrift gerecht werden. Dabei hat der Gesetzgeber bewusst in Kauf genommen, dass in Einzelfällen auch solche Versicherten in den Genuss von Leistungen nach Pflegestufe II kommen, die nach den Kriterien der §§ 14 und 15 SGB XI lediglich der Pflegestufe I oder sogar der sogenannten Pflegestufe 0 hätten zugeordnet werden dürfen. Eine Herabsetzung wegen von Anfang an zu günstiger Einstufung kommt aus Rechtsgründen dabei nicht in Betracht.
21 
Da dieser partielle Bestandsschutz auch im Rahmen des § 48 SGB X zu beachten ist, soweit es um eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse geht, ist eine Herabstufung nach dieser Vorschrift in die Pflegestufe I nur dann möglich, wenn sich der Pflegebedarf nach dem 31. März 1995, also nicht noch zu Zeiten der Geltung alten Rechts, aufgrund tatsächlicher Umstände wie beispielsweise einer gesundheitlichen Besserung, durch Ausstattung mit Hilfsmitteln oder durch Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes in einem solchen Maße verringert hat, dass nur noch ein Pflegebedarf in den sachlichen und zeitlichen Grenzen des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und Abs. 3 Nr. 1 SGB XI vorhanden ist. Eine Herabsetzung der Pflegestufe ist bei einem nach Art und Umfang im Vergleich zu dem Zustand vom 31. März 1995 unveränderten Hilfebedarf, also bei fehlender nachträglicher wesentlichen Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X, somit ausgeschlossen (BSG vom 13. März 2001, a.a.O.). Wird der erforderliche Hilfebedarf geringer eingeschätzt, muss ausgeschlossen werden können, dass es sich lediglich um eine andere Bewertung handelt, der keine wesentliche Änderung zugrunde liegt.
22 
Die Herabstufung des Klägers in Pflegestufe I wäre daher nur dann in Betracht gekommen, wenn in den tatsächlichen Verhältnissen, wie sie noch am 31. März 1995 vorgelegen haben, eine Änderung eingetreten wäre und diese zu einer Verringerung des Hilfebedarfs geführt hätte, mit der die zeitliche Grenze der Pflegestufe II nicht mehr erreicht wäre. Prüfungsmaßstab kann daher nicht der von der Beklagten vorgenommene Vergleich zwischen den Feststellungen in dem Gutachten vom 29. Mai 1996 und den Gutachten aus dem Jahr 1999 sein. Denn durch eine Auswertung dieser Gutachten lässt sich nicht erheben, ob sich im Pflegebedarf, wie er noch unter der Geltung alten Rechts bestanden hat, eine Änderung im Sinne einer Verringerung ergeben hat. Eine Verringerung des Hilfebedarfs während der Geltungsdauer neuen Rechts belegt nämlich nicht gleichzeitig und zwingend eine entsprechende Änderung auch im Vergleich zu dem noch während der Geltung alten Rechts bestehenden Zustand. Zwar ist nicht auszuschließen, dass im Einzelfall diese Schlussfolgerung zutreffend ist. Doch ist beispielsweise denkbar, dass nach Inkrafttreten neuen Rechts eine Verschlimmerung im Gesundheitszustand (etwa durch einen Schlaganfall) und eine damit einhergehende Erhöhung des Hilfebedarfs eintritt, die sich bis zu einem späteren Zeitpunkt wieder vollständig zurückgebildet hat. Während der Geltung neuen Rechts ließe sich in diesem Fall bei einem Vergleich des jeweiligen Hilfebedarfs zwar eine Verringerung feststellen, nicht aber bei einem Vergleich mit dem Zustand, wie er noch nach altem Recht vorgelegen hat. Nach Art und Umfang hätte sich insoweit keine Änderung ergeben, so dass auch eine Herabsetzung der Pflegestufe ausgeschlossen wäre. Dieses Beispiel macht deutlich, dass dem Willen des Gesetzgebers, nämlich all jenen Versicherten, die schon Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach altem Recht bezogen haben, unbeschränkt Leistungen nach Pflegestufe II so lange zu gewähren, wie im Hilfebedarf nach Art und Umfang keine wesentliche Änderung eingetreten ist, nur Rechnung getragen werden kann, wenn zur Prüfung einer Verringerung des Hilfebedarfs als Vergleichsmaßstab der Zustand herangezogen wird, wie er noch unter Geltung alten Rechts bestanden hat. Denn nur dadurch wird gewährleistet, dass auch Versicherte, die zwar nach früherem Recht die Voraussetzungen der §§ 53 ff SGB V a.F. erfüllt haben und die Voraussetzungen für eine Einstufung in Pflegestufe I oder II nach neuem Recht nicht mehr erfüllen, bei im Wesentlichen unverändertem Hilfebedarf weiterhin Leistungen nach Pflegestufe II erhalten. Damit wird auch jenen Fallgestaltungen Rechnung getragen, bei denen als Folge der Ermittlung überhöhter Zeitwerte in einem nach neuen Recht erstellten ersten Gutachten ein Rückgang des Hilfebedarf deshalb als plausibel erscheint, weil zutreffende Zeitwerte erst in einem zweiten, beispielsweise nach Inkrafttreten der Begutachtungs-Richtlinien, erstatteten Gutachten ermittelt worden sind. Eine derartige Situation ist gerade auch in dem vorliegenden Verfahren in Betracht zu ziehen. So dokumentiert das Gutachten vom 29. Mai 1996 im Bereich der Körperpflege einen Hilfebedarf von insgesamt 70 Minuten täglich, obwohl bei den einzelnen Verrichtungen ein Hilfebedarf lediglich beim Baden sowie beim Kämmen/Rasieren von jeweils einmal täglich beschrieben wird. Da sich unter Anwendung der Begutachtungs-Richtlinien selbst bei vollständiger Übernahme der genannten Verrichtungen ein Hilfebedarf in dem genannten Umfang bei weitem nicht begründen ließe, liegt die Vermutung nahe, dass dieses Gutachten nicht den seinerzeit tatsächlich erforderlichen Hilfebedarf widerspiegelt, dieser vielmehr überhöht bewertet wurde. Die Heranziehung der in diesem Gutachten ermittelten Zeitwerte für einen Vergleich mit späteren Feststellungen birgt daher die Gefahr, dass sich ein im Wesentlichen unveränderter Hilfebedarf allein durch die unterschiedliche Bewertung der Pflegezeiten als Verminderung des Pflegebedarfs darstellt. Zur Beantwortung der Frage, ob nach dem 31. März 1995 eine wesentliche Änderung im Umfang des Hilfebedarfs eingetreten ist, können daher nicht ohne weiteres die Feststellungen in einem erst nach Inkrafttreten neuen Rechts erstellten Gutachten als Vergleichsmaßstab herangezogen werden.
23 
Zusammenfassend ergibt sich damit, dass die Beklagte den Kläger zulässigerweise nur dann in Pflegestufe I hätte herabstufen dürfen, wenn festzustellen wäre, dass im Hilfebedarf des Klägers nach dem 31. März 1995 nach Art und Umfang eine wesentliche Änderung eingetreten wäre. Die objektive Beweislast für diese Feststellung trägt dabei die Beklagte.
24 
Eine derartige Änderung lässt sich zur Überzeugung des Senats hingegen nicht feststellen. Der Gesundheitszustand des Klägers bzw. seine sich auf den Umfang des Pflegebedarfs auswirkenden Einschränkungen sind zeitnah zu dem maßgeblichen Zeitpunkt des 31. März 1995 lediglich durch das Gutachten vom 06. Juli 1994 dokumentiert, wobei die bestehenden Einschränkungen des Klägers lediglich sehr allgemein und wenig detailliert beschrieben sind. So wird ein unsicherer Gang wegen starken Schwindels erwähnt, weshalb beim Gehen Begleitung erforderlich sei. Ein derartiger Hilfebedarf wird aber sowohl in dem Gutachten aus dem Jahre 1996 beschrieben, als auch noch in den weiteren Gutachten aus dem Jahre 1999. Weiterhin sind in dem Gutachten vom 06. Juli 1994 Koordinationsstörungen der Arme und Hände dokumentiert, die zur Folge haben, dass dem Kläger die Nahrung mundgerecht zubereitet werden muss. Ein derartiger Hilfebedarf wird auch noch in den Folgegutachten bei sämtlichen Haupt- und Zwischenmahlzeiten beschrieben. Soweit im Gutachten vom 29. Mai 1996 anders als noch im Gutachten vom 06. Juli 1994 ein Hilfebedarf beim Waschen, der Zahnpflege sowie der Darm- und Blasenentleerung verneint wird, ist dies angesichts der angegebenen Koordinationsstörungen und der hierdurch bedingten Notwendigkeit der Hilfe bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung durch vollständige Übernahme nicht nachvollziehbar. Denn wenn die Pflegeperson bei der mundgerechten Zubereitung der Nahrung diese Verrichtung vollständig übernehmen muss, kann hiermit nicht in Einklang gebracht werden, dass der Kläger über all die feinmotorischen Fähigkeiten verfügen soll, die beim Waschen, der Zahnpflege und der Blasen- und Darmentleerung erforderlich sind. Zudem lässt sich mit der zusammenfassenden Einschätzung des Dr. B., wonach sich der Allgemeinzustand des Klägers seit der letzten Begutachtung (also der vom 06. Juli 1994) nur minimal gebessert habe, nicht in Einklang bringen, dass der Kläger hinsichtlich dieser erwähnten Verrichtungen tatsächlich völlig selbstständig geworden ist. Denn von einer lediglich minimalen Besserung könnte dann nicht gesprochen werden, wenn im Gegensatz zu dem noch ca. zwei Jahre zuvor vorhanden gewesenen Zustand nunmehr beim Waschen, der Zahnpflege und bei der Blasen-/Darmentleerung kein Hilfebedarf mehr bestehen würde. Ob und gegebenenfalls inwieweit der Kläger bei den einzelnen Verrichtungen möglicherweise ein Stück weit selbstständiger geworden ist, vermag der Senat mangels konkretisierender näherer Beschreibung der Fähigkeitsstörungen im Gutachten vom 06. Juli 1994 nicht festzustellen. Inwieweit der von der Beklagten herangezogene Gesichtspunkt der Anpassung und Gewöhnung gegebenenfalls zu einer Verringerung des Hilfebedarfs geführt hat, lässt sich mangels ausreichender Tatsachengrundlage gleichfalls nicht feststellen. Ohne dass dies im Einzelfall belegt wird, kann eine Änderung der Verhältnisse mit diesen Gesichtspunkten nicht begründet werden.
25 
Doch selbst dann, wenn man aus den Darlegungen im Gutachten vom 29. Mai 1996 einen geringeren Hilfebedarf als noch im Juli 1994 ableiten wollte, bliebe offen, ob die entsprechende Besserung erst nach dem 31. März 1995 eingetreten ist oder bereits vor diesem Zeitpunkt bestanden hat. Letzteres würde aber eine Herabstufung gerade ausschließen.
26 
Da sich eine wesentliche Änderung im Umfang des Hilfebedarfs, wie er am 31. März 1995 bestanden hat, somit nicht feststellen lässt, die Voraussetzungen des § 48 SGB X mithin nicht vorliegen, wäre die Beklagte verpflichtet gewesen, dem Kläger Leistungen nach Pflegestufe II auch über den 30. April 1999 hinaus zu gewähren. Das SG hätte die Klage daher nicht abweisen dürfen, es hätte dieser vielmehr stattgeben müssen. Das angefochtene Urteil vom 29. November 2001 war deshalb ebenso wie die angefochtenen Bescheide der Beklagten aufzuheben.
27 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
28 
Für eine Zulassung der Revision bestand keine Veranlassung.

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Sozialgerichtsgesetz

SGG

Gesetz über die Rechtsstellung der Soldaten

Soldatengesetz - SG

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

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Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz -

SGB X

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltun

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. (2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerh

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014)

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments er

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 53 Wahltarife

(1) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr einen Teil der von der Krankenkasse zu tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt). Die Krankenkasse hat für diese Mitglieder Prämienzahlungen vor

Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit

Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG

Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG | Art 45Bezieher von Pflegeleistungen nach den §§ 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

(1) Pflegebedürftige Versicherte, die bis zum 31. März 1995 Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten haben, werden mit Wirkung vom 1. April 1995 ohne Antragstellung in die Pflegestufe

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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 10. Okt. 2014 - L 4 P 4961/13

bei uns veröffentlicht am 10.10.2014
Landessozialgericht Baden-Württemberg
Tenor Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. Oktober 2013 und der Bescheid der Beklagten vom 11. Mai 2010 in der Fassung des Bescheids vom 25. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17.
Arbeitsunfähigkeit / KrankheitHandels- und GesellschaftsrechtInsolvenzrechtSozialrechtVersicherungsrecht

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Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit

1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.

(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG | Art 45
Bezieher von Pflegeleistungen nach den §§ 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

(1) Pflegebedürftige Versicherte, die bis zum 31. März 1995 Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten haben, werden mit Wirkung vom 1. April 1995 ohne Antragstellung in die Pflegestufe II eingestuft und erhalten Leistungen nach dem Vierten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch in dem Umfang, der für Pflegebedürftige im Sinne des § 15 Abs. 1 Nr. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehen ist.

(2) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

1.
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:

1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1.
Mobilität mit 10 Prozent,
2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.

(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4.
ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit

1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.

(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:

1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1.
Mobilität mit 10 Prozent,
2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.

(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4.
ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit

1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.

(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Pflege-Versicherungsgesetz - PflegeVG | Art 45
Bezieher von Pflegeleistungen nach den §§ 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

(1) Pflegebedürftige Versicherte, die bis zum 31. März 1995 Leistungen bei Schwerpflegebedürftigkeit nach den §§ 53 bis 57 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erhalten haben, werden mit Wirkung vom 1. April 1995 ohne Antragstellung in die Pflegestufe II eingestuft und erhalten Leistungen nach dem Vierten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch in dem Umfang, der für Pflegebedürftige im Sinne des § 15 Abs. 1 Nr. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch vorgesehen ist.

(2) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

1.
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;
2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;
3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;
4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;
5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:
a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:

1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1.
Mobilität mit 10 Prozent,
2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.

(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4.
ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit

1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.

(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:

1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und
5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:
1.
Mobilität mit 10 Prozent,
2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,
3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent,
4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,
5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,
5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.

(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.

(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:

1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,
2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,
3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,
4.
ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse

(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit

1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt,
2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist,
3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder
4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
Als Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse gilt in Fällen, in denen Einkommen oder Vermögen auf einen zurückliegenden Zeitraum auf Grund der besonderen Teile dieses Gesetzbuches anzurechnen ist, der Beginn des Anrechnungszeitraumes.

(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.

(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.

(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.