Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 22. Juli 2014 - L 11 KR 258/14

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme der Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 1 und 2 Satz 1 richtet sich nach den hierüber abgeschlossenen Verträgen. Die Zahl der Eigeneinrichtungen darf auf Grund vertraglicher Vereinbarung vermehrt werden, wenn die Voraussetzungen des § 140 Abs. 2 Satz 1 erfüllt sind.

(1a) In den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 7 können Versicherte auch zugelassene Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen; dies gilt auch, wenn die Terminservicestelle Versicherte in den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 in eine Notfallambulanz vermittelt. Die Inanspruchnahme umfasst auch weitere auf den Termin folgende notwendige Behandlungen, die dazu dienen, den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.

(2) Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen oder medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen, hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen.

(3) Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Der Versicherte wählt einen Hausarzt. Der Arzt hat den Versicherten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung (§ 73) zu unterrichten; eine Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung hat er auf seinem Praxisschild anzugeben.

(3a) Die Partner der Verträge nach § 82 Abs. 1 haben geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, die einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten entgegenwirken und den Informationsaustausch zwischen vor- und nachbehandelnden Ärzten gewährleisten.

(4) Die Übernahme der Behandlung verpflichtet die in Absatz 1 genannten Personen oder Einrichtungen dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.

(5) Die Versicherten der knappschaftlichen Krankenversicherung können unter den Knappschaftsärzten und den in Absatz 1 genannten Personen und Einrichtungen frei wählen. Die Absätze 2 bis 4 gelten entsprechend.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.

Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,

2.

zahnärztliche Behandlung,

2a.

Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,

3.

Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,

4.

häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,

5.

Krankenhausbehandlung,

6.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.

asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,

2.

Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 31.05.2011 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1	Der Kläger begehrt die Erstattung von Kosten für psychotherapeutische Behandlungen, die von einem Therapeuten durchgeführt werden, der weder über eine Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz noch über eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügt.
2	Der 1961 geborene Kläger ist Mitglied der beklagten Krankenkasse. Vom 17.02. bis 17.03.2009 nahm er an einer vom Rentenversicherungsträger bewilligten stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Rehabilitationsklinik K. teil. Im Entlassungsbericht vom 17.03.2009 wurde auf psychiatrischem Fachgebiet eine mittelgradige depressive Episode mit begleitender Angstsymptomatik diagnostiziert. Die Rehabilitationsklinik empfahl die Fortführung der vom Kläger bereits begonnenen ambulanten Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie). Allerdings wünsche der Kläger aus persönlichen Gründen einen Wechsel des Therapeuten.
3	Der Kläger beantragte am 05.05.2009 die Kostenübernahme für eine private Psychotherapie bei Dr. M.. Dieser verfügt über eine Erlaubnis zur Ausübung der Psychotherapie nach dem Heilpraktikergesetz, nicht aber über eine Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz. Diesen Antrag lehnte die Beklagte nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), der die beantragte Maßnahme nicht befürwortet hatte, mit Bescheid vom 18.06.2009 ab.
4	Dagegen legte der Kläger am 30.06.2009 Widerspruch ein. Er verwies darauf, dass er sich bei über 20 Psychotherapeuten telefonisch gemeldet habe und die gleiche Anzahl von Briefen geschrieben habe. Hierauf habe er lediglich eine Rückmeldung erhalten, in der ihm mitgeteilt worden sei, dass die Wartezeit sechs bis acht Monate dauern werde. Darauf habe er sich entschlossen, einen privaten Psychotherapeuten aufzusuchen. Er legte ein Attest des Arztes für Neurologie Dr. B. vor, der dem Kläger eine chronische Angststörung bescheinigte und darum bat, ausnahmsweise die Kosten für einen nicht zugelassenen Psychotherapeuten zu übernehmen. Auch der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. St. befürwortete im Hinblick auf die in der Rehabilitationsklinik erfolgte Diagnostik eine Kostenübernahme. In seiner Stellungnahme vom 21.07.2009 stellte der MDK zusammenfassend fest, dass es dem Kläger aufgrund der vorliegenden Unterlagen durchaus zumutbar sei, auf einen Therapieplatz bei einem Vertragsbehandler zu warten. Zur Überbrückung sei eine psychiatrische Behandlung erforderlich. Nach einer Anhörung des Klägers zum Ergebnis dieser Stellungnahme wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 05.11.2009 als unbegründet zurück.
5	Am 07.12.2009 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Ulm (SG) erhoben und weiterhin geltend gemacht, dass er aufgrund der bei ihm bestehenden Erkrankungen einen Anspruch darauf habe, dass ihm die Kosten der bisherigen Behandlung bei Dr. M. erstattet werden und die Beklagte auch die Kosten für die weitere Behandlung übernehmen müsse. Auf Nachfrage des SG hat Dr. M. mit Schreiben vom 08.07.2010 mitgeteilt, dass er den Kläger bislang vom 14.05.2009 bis zum 07.07.2010 behandelt habe. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG hat der Kläger beantragt, die bisher entstandenen Kosten für ambulante Psychotherapie in Höhe von 1.020 EUR und 720 EUR zu erstatten und künftig psychotherapeutische Behandlung durch Dr. M. als Sachleistung zu gewähren. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 31.05.2011, dem Kläger zugestellt am 30.08.2011, abgewiesen; auf die Entscheidungsgründe wird verwiesen.
6	Am 30.09.2011 hat der Kläger Berufung eingelegt, mit der er sein bisheriges Vorbringen wiederholt. Ergänzend führt er aus, es könne ihm nicht vorgehalten werden, den Beschaffungsweg nicht eingehalten zu haben. Es sei ihm aufgrund seiner Krankheit nicht möglich gewesen, eine Bescheidung seines Antrages durch die Beklagte abzuwarten. Das bei ihm angewandte Verfahren einer begleitenden Psychotherapie sei erforderlich gewesen. Ohne Durchführung dieses Verfahrens wäre mit einem Suizid zu rechnen gewesen.
7	Der Kläger beantragt,
8	das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 31.05.2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 18.06.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.11.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die bisher entstandenen Kosten für ambulante Psychotherapie in Höhe von 1.020 EUR und 720 EUR an den Kläger zu erstatten und künftig psychotherapeutische Behandlung durch Dr. M. als Sachleistung zu gewähren.
9	Die Beklagte beantragt,
10	die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
11	Die Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend.
12	Der Senatsvorsitzende hat mit Schreiben vom 28.12.2011 darauf hingewiesen, dass der Senat nach § 153 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Berufung auch ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter durch Beschluss zurückweisen kann, wenn er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Diese Verfahrensweise sei auf Grund des derzeitigen Sach- und Streitstandes beabsichtigt. Der vom Kläger in Anspruch genommene Dr. M. sei als psychotherapeutischer Heilpraktiker (HPG) tätig. Er verfüge damit weder über eine Approbation nach § 2 des Psychotherapeutengesetzes noch nach § 12 (Übergangsvorschriften) dieses Gesetzes. Er dürfe deshalb auch nicht die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“ führen. Eine Kostenübernahme nach § 13 Abs 3 SGB V dürfte daher bereits an § 28 Abs 3 SGB V scheitern. Darüber hinaus sei nicht feststellbar, dass Dr. M. ein nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses anerkanntes Verfahren angewendet habe. Die von ihm im Schreiben vom 05.06.2009 (Bl. 6 der Verwaltungsakte) erwähnte „tiefenpsychologisch orientierte Verhaltenstherapie“ gehöre jedenfalls nicht dazu. Eine weitere Aufklärung des Sachverhalts werde derzeit nicht für erforderlich gehalten. Dies gelte auch für die Behauptung, dass bei Nichtdurchführung der entsprechenden Behandlung mit einem Suizid des Klägers zu rechnen gewesen wäre. Dafür gebe es nach den aktenkundigen Auskünften der behandelnden Ärzte keine Hinweise. Im ärztlichen Entlassungsbericht vom 17.03.2009 der Reha-Klinik K. werde eine Eigengefährdung verneint (Bl. 2-5 des Berichts, letzter Absatz). Überdies wäre für die Behandlung einer akuten Suizidgefahr ohnehin die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe erforderlich gewesen. Der Kläger erhalte Gelegenheit, zur Sache und zum beabsichtigten Verfahren Stellung zu nehmen. Zu diesem Schreiben hat sich der Kläger nicht geäußert.
13	Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie auf die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

14	Die gemäß den §§ 143, 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung oder Übernahme der Kosten für die Behandlung bei Dr. M..
15	Der Senat entscheidet über die Berufung gemäß § 153 Abs 4 SGG durch Beschluss ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter, da er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Der Kläger ist darauf hingewiesen worden, dass der Senat diese Verfahrensweise beabsichtigt. Das Vorbringen des anwaltlich vertretenen Klägers im Berufungsverfahren macht eine mündliche Verhandlung nicht erforderlich, der Kläger hat die Durchführung einer Verhandlung auch nicht verlangt.
16	Der Kläger verfolgt sein Begehren zutreffend mit einer Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG). Allerdings hat er das Zahlungsbegehren für die Vergangenheit nicht im notwendigen Umfang beziffert. Ein Kostenerstattungsanspruch hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages zum Gegenstand und muss deshalb, wenn er sich - wie hier - auf laufend durchzuführende Maßnahmen bezieht, für die Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz bzw dem Zeitpunkt der Beschlussfassung beziffert werden (BSG 17.06.2010, B 3 KR 7/09 R, SozR 4-2500 § 37 Nr 11). Der Senat war dennoch nicht verpflichtet, auf eine Bezifferung des Klagantrags hinzuwirken, weil er den Anspruch schon dem Grunde nach nicht für gegeben erachtet. Für die Zukunft ist es prozessual zulässig, einen Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung als Sachleistung zu erheben. Beide Formen der Leistungsklage sind durch den Klageantrag abgedeckt (BSG 17.06.2010 aaO).
17	Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung (für die Vergangenheit) bzw Kostenübernahme (für die Zukunft) scheitert schon daran, dass dem Therapeuten, den der Kläger in Anspruch genommen hat und weiter in Anspruch nehmen will, die generelle Qualifikation zur Ausübung der Heilkunde im Bereich der Psychotherapie fehlt (vgl hierzu BSG 10.02.2004, B 1 KR 10703 B, juris). Nach § 28 Abs 3 SGB V wird die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit durch Psychotherapeuten, soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, und durch Vertragsärzte durchgeführt. Psychotherapeuten sind nach der Legaldefinition in § 28 Abs 3 Satz 1 SGB V nur Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dies sind Personen, denen nach den Vorschriften des Psychotherapeutengesetzes die Approbation erteilt worden ist. Dazu gehört Dr. M. nicht. Er kann deshalb selbst in Fällen des Unvermögens oder der rechtswidrigen Ablehnung einer Krankenkasse nicht von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden (vgl BSG 10.02.2004 aaO). Insoweit kommt es auf die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Kosten einer Behandlung durch approbierte, aber nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten von der Krankenkasse zu übernehmen sind, nicht an (Urteil des Senats vom 26.06.2012, L 11 KR 3528/11, zur Kostenübernahme für die Behandlung durch einen Heilpraktiker). Dr. M. fehlt nicht nur die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, sondern auch die Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz.
18	Darüber hinaus ist nicht feststellbar, dass Dr. M. ein nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) anerkanntes Verfahren angewendet hat bzw anwendet. Die von ihm im Schreiben vom 05.06.2009 (Bl. 6 der Verwaltungsakte) erwähnte „tiefenpsychologisch orientierte Verhaltenstherapie“ gehört jedenfalls nicht dazu. Dies hat das SG zutreffend entschieden. Anerkannt sind nach der Psychotherapie-RL psychoanalytisch begründete Verfahren (§ 14 Psychotherapie-RL) iS von tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (§ 14a Psychotherapie-RL) und analytischer Psychotherapie (§ 14b Psychotherapie-RL) sowie Verhaltenstherapie (§ 15 Psychotherapie-RL). Andere Verfahren bedürfen entsprechend dem auch für psychotherapeutische Verfahren geltenden § 135 SGB V (dazu vgl BSG 28.10.2009, B 6 KA 11/09 R, BSGE 105, 26-46 = SozR 4-2500 § 92 Nr 8 = juris Rdnr 30) zunächst der Anerkennung durch den GBA (§ 17 Psychotherapie-RL).
19	Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
20	Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Gründe

14	Die gemäß den §§ 143, 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung oder Übernahme der Kosten für die Behandlung bei Dr. M..
15	Der Senat entscheidet über die Berufung gemäß § 153 Abs 4 SGG durch Beschluss ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter, da er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Der Kläger ist darauf hingewiesen worden, dass der Senat diese Verfahrensweise beabsichtigt. Das Vorbringen des anwaltlich vertretenen Klägers im Berufungsverfahren macht eine mündliche Verhandlung nicht erforderlich, der Kläger hat die Durchführung einer Verhandlung auch nicht verlangt.
16	Der Kläger verfolgt sein Begehren zutreffend mit einer Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG). Allerdings hat er das Zahlungsbegehren für die Vergangenheit nicht im notwendigen Umfang beziffert. Ein Kostenerstattungsanspruch hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages zum Gegenstand und muss deshalb, wenn er sich - wie hier - auf laufend durchzuführende Maßnahmen bezieht, für die Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz bzw dem Zeitpunkt der Beschlussfassung beziffert werden (BSG 17.06.2010, B 3 KR 7/09 R, SozR 4-2500 § 37 Nr 11). Der Senat war dennoch nicht verpflichtet, auf eine Bezifferung des Klagantrags hinzuwirken, weil er den Anspruch schon dem Grunde nach nicht für gegeben erachtet. Für die Zukunft ist es prozessual zulässig, einen Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung als Sachleistung zu erheben. Beide Formen der Leistungsklage sind durch den Klageantrag abgedeckt (BSG 17.06.2010 aaO).
17	Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung (für die Vergangenheit) bzw Kostenübernahme (für die Zukunft) scheitert schon daran, dass dem Therapeuten, den der Kläger in Anspruch genommen hat und weiter in Anspruch nehmen will, die generelle Qualifikation zur Ausübung der Heilkunde im Bereich der Psychotherapie fehlt (vgl hierzu BSG 10.02.2004, B 1 KR 10703 B, juris). Nach § 28 Abs 3 SGB V wird die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit durch Psychotherapeuten, soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, und durch Vertragsärzte durchgeführt. Psychotherapeuten sind nach der Legaldefinition in § 28 Abs 3 Satz 1 SGB V nur Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dies sind Personen, denen nach den Vorschriften des Psychotherapeutengesetzes die Approbation erteilt worden ist. Dazu gehört Dr. M. nicht. Er kann deshalb selbst in Fällen des Unvermögens oder der rechtswidrigen Ablehnung einer Krankenkasse nicht von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden (vgl BSG 10.02.2004 aaO). Insoweit kommt es auf die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Kosten einer Behandlung durch approbierte, aber nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten von der Krankenkasse zu übernehmen sind, nicht an (Urteil des Senats vom 26.06.2012, L 11 KR 3528/11, zur Kostenübernahme für die Behandlung durch einen Heilpraktiker). Dr. M. fehlt nicht nur die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, sondern auch die Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz.
18	Darüber hinaus ist nicht feststellbar, dass Dr. M. ein nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) anerkanntes Verfahren angewendet hat bzw anwendet. Die von ihm im Schreiben vom 05.06.2009 (Bl. 6 der Verwaltungsakte) erwähnte „tiefenpsychologisch orientierte Verhaltenstherapie“ gehört jedenfalls nicht dazu. Dies hat das SG zutreffend entschieden. Anerkannt sind nach der Psychotherapie-RL psychoanalytisch begründete Verfahren (§ 14 Psychotherapie-RL) iS von tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (§ 14a Psychotherapie-RL) und analytischer Psychotherapie (§ 14b Psychotherapie-RL) sowie Verhaltenstherapie (§ 15 Psychotherapie-RL). Andere Verfahren bedürfen entsprechend dem auch für psychotherapeutische Verfahren geltenden § 135 SGB V (dazu vgl BSG 28.10.2009, B 6 KA 11/09 R, BSGE 105, 26-46 = SozR 4-2500 § 92 Nr 8 = juris Rdnr 30) zunächst der Anerkennung durch den GBA (§ 17 Psychotherapie-RL).
19	Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
20	Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.

(4) (weggefallen)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Mai 2008 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand

1	Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse Erstattung bzw. Übernahme der Kosten für eine Nadel bzw. Elektroepilation (Methode zur dauerhaften Entfernung von Körperhaaren) in einem Kosmetikstudio.
2	Die 1966 geborene Klägerin gehört nach § 8 Transsexuellengesetz (TSG) dem weiblichen Geschlecht an (rechtskräftiger Beschluss des Amtsgerichtes Heidelberg vom 20. Juni 2007, 48 UR III 15/07).
3	Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 27. November 2006 beantragte sie die Gewährung einer Nadelepilation in einem Kosmetikstudio zur Entfernung der Gesichtsbehaarung. Mit einer Laserepilation habe sie schlechte Erfahrungen gemacht; es sei zu schweren Verbrennungen mit Narben gekommen. Die Klägerin legte ein Attest der Fachärztin für Psychiatrie Dr. D. vor, wonach es aufgrund der starken Gesichtsbehaarung immer wieder zu psychischen Einbrüchen komme. Außerdem übermittelte sie ein Schreiben der Epilationspraxis E., F., wonach die Behandlung zunächst 120 Stunden mit je sechs Behandlungseinheiten umfasse und jede Behandlungseinheit bei 9,63 EUR liege.
4	Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 22. Januar 2007 ab und verwies die Klägerin auf die Inanspruchnahme eines Vertragsarztes. Die Klägerin könne sich an die Hautärztin Dr. H. in E. wenden.
5	Hiergegen erhob die Klägerin mit der Begründung Widerspruch, Dr. H. vergebe lediglich Termine von 15 Minuten. Bei einer geschätzten zeitlichen Gesamtbehandlungsdauer von 80 bis 100 Stunden und einer wöchentlichen Sitzung benötige die Behandlung acht Jahre. Dies erscheine absolut unzumutbar. Vorgelegt wurde ein Attest von Dr. H., wonach bei der für die Behandlung angesetzten Abrechnungsziffer 10340 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) nur ein Zeitrahmen von 15 Minuten möglich sei und eine länger andauernde Behandlung zusätzlich vergütet werden müsse. Ergänzend führte die Klägerin aus, bei einem ersten Epilationstermin bei Dr. H. sei es zu einer Verletzung gekommen. Von der Behandlungszeit von 15 Minuten pro Termin würden auf die eigentliche Epilation lediglich etwa fünf Minuten entfallen, so dass sich hieraus bei einem Behandlungstermin pro Woche eine Behandlungsdauer von 28,5 Jahren ergebe. Hingegen könne die Epilationsbehandlung in einem Kosmetikstudio in wesentlich kürzerer Zeit durchgeführt werden. Die Behandlung in einem Kosmetikstudio sei von zahlreichen anderen Kassen im Rahmen von Einzelfallentscheidungen übernommen worden.
6	Die Beklagte holte daraufhin mehrere gutachtliche Stellungnahmen beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dr. E., MDK, wies darauf hin, dass die Durchführung einer Nadelepilation bei Transsexualität nur dann in Betracht komme, wenn zuvor eine zweijährige Hormonbehandlung erfolglos geblieben sei. Dr. H., MDK, führte aus, die Nadelepilation könne grundsätzlich als Kassenleistung erbracht und abgerechnet werden. Die Dauer der Epilation sei u.a. abhängig von der Haardichte, der Erfahrung des Behandlers, der Empfindlichkeit des Patienten und einem möglichen Nachwachsen der Haare. Zur Entfernung der Gesichtsbehaarung bei einer Mann-zu-Frau-Transsexuellen müsse erfahrungsgemäß mit etwa 80 bis 120 Behandlungsstunden gerechnet werden.
7	Mit Widerspruchsbescheid vom 24. Juli 2007 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Epilationsbehandlung stelle zwar eine ärztliche Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Kosmetikerinnen seien aber nicht berechtigt, im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung Leistungen zu erbringen. Der Klägerin sei es auch unter Berücksichtigung der bei der Behandlung durch Frau Dr. H. erlittenen Verletzung zumutbar, die entsprechende Behandlung ausschließlich durch Vertragsärzte durchführen zu lassen.
8	Die Klägerin hat hiergegen am 9. August 2007 Klage bei dem Sozialgericht Mannheim (SG) mit dem Begehren erhoben, die Kosten für die in der Epilationspraxis E. durchzuführende Epilationsbehandlung zu übernehmen. Zur Begründung hat sie erneut vorgetragen, dass ihr die Durchführung der Epilationsbehandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung aufgrund der erlittenen Verletzung und der vorhersehbaren Dauer unzumutbar sei. Dr. H. sei gar nicht dafür ausgestattet, um mit den wegen der empfindlichen Haut der Klägerin notwendigen verschiedenen Epilationsarten zu arbeiten. Die Klägerin hat auf das ihre Rechtsansicht stützende Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 11. Dezember 2007, S 4 KR 78/07, hingewiesen.
9	Seit September 2007 führt die Klägerin die Epilation bei der Kosmetikerin U. S. durch, welche ausgebildete Elektrologistin ist und über Erfahrungen in der Epilationsbehandlung transsexueller Frauen verfügt. Nach einem Kostenvoranschlag von Frau S. ist der Zeitaufwand mit 120 Stunden zu je 40 EUR einzuschätzen. Die Klägerin hat ihre Klage dahingehend geändert, dass die Beklagte verurteilt werde, die Kosten für die Behandlung durch Frau S. zu übernehmen.
10	Das SG hat Dr. H. als sachverständige Zeugin über die Behandlung der Klägerin gehört. Sie hat angegeben, bei transsexuellen Patientinnen bislang keine Epilationen durchgeführt zu haben, gleichwohl aber über eine Erfahrung von 20 Jahren mit Nadelepilation zu verfügen. Bei einer Praxisstruktur mit einem erforderlichen Umsatz von 120,00 EUR bis 150,00 EUR pro Stunde und einer Vergütung von derzeit 5,81 EUR für eine Epilation sei ein Zeitrahmen von offiziell fünf Minuten vorgegeben. Mit der Ausdehnung auf 15 Minuten zuzüglich Vor- und Nachbereitung sei die Grenze ihrer Möglichkeiten erreicht. Ob im Fall der Klägerin tatsächlich ein Gesamtzeitaufwand von 120 Stunden erforderlich sei, um einen zufriedenstellenden Erfolg zu erzielen, könne nicht beurteilen werden, da der Haarwuchs bei den bisher behandelten Frauen nicht so stark gewesen sei.
11	Mit Urteil vom 8. Mai 2008 hat das SG den angefochtenen Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheids aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kosten für die in der Epilationspraxis E. durchzuführende Epilationsbehandlung zu übernehmen. Die Gesichtsbehaarung der Klägerin stelle eine behandlungsbedürftige Krankheit dar. Die Behandlung mit den gewöhnlichen Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung sei der Klägerin nicht zumutbar, da dafür mit mindestens 100 Behandlungsstunden und einer wöchentlichen Behandlung von 15 Minuten etwa acht Jahre erforderlich seien. Zum Wesen der Krankenbehandlung gehöre aber, dass diese in einem angemessenen Zeitrahmen abgeschlossen werden könne. Da damit die kassenärztliche Versorgung nicht in der Lage sei, eine dem Krankheitsbild der Klägerin entsprechende Behandlung zur Verfügung zu stellen, habe die Beklagte der Klägerin die Kosten für selbst beschaffte Maßnahme zu erstatten. Dass die Epilationsbehandlung durch eine nicht abrechnungsberechtigte Kosmetikerin erbracht werde, könne der Klägerin nicht entgegengehalten werden. Wenn im Rahmen der gewöhnlichen krankenversicherungsrechtlich zulässigen Formen der Leistungserbringung eine Krankenbehandlung nicht durchführbar sei, bleibe dem Versicherten keine andere Wahl, als einen nicht zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen.
12	Die Beklagte hat gegen das ihr am 9. Juni 2008 zugestellte Urteil am 25. Juni 2008 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat sie vorgetragen, Kosmetikerinnen seien keine zugelassenen Leistungserbringer und könnten somit keine gegenüber der ärztlichen Leistung gleichwertigen Leistungen erbringen. Eine solche Leistungsgewährung stelle grundsätzlich eine Pflichtverletzung dar, mit dem Risiko, dass sie (die Beklagte) schadenersatzpflichtig werde.
13	Die Beklagte beantragt,
14	das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Mai 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
15	Die Klägerin beantragt,
16	die Berufung der Beklagten zurückzuweisen und das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Mai 2008 dahingehend abzuändern, dass die Beklagte verurteilt wird, die Kosten für die in der Epilationspraxis U. S. durchgeführte Epilationsbehandlung, die bereits entstanden sind, zu erstatten und künftig zu übernehmen, hilfsweise das Verfahren auszusetzen und nach Art. 100 Abs. 1 des Grundgesetzes eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts einzuholen, höchsthilfsweise die Revision zuzulassen.
17	Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend mit der Maßgabe, dass das SG Mannheim übersehen habe, dass die Epilationsbehandlung nicht in der Praxis E., sondern durch U. S. durchgeführt werden solle, weswegen das Urteil, wie beantragt zu ändern sei. Es liege ein Systemversagen vor, da es für sie unzumutbar sei, die Epilation durch Dr. H. durchführen zu lassen. Darüber hinaus hätten Hautärzte generell nicht die notwendige Geschicklichkeit für die Durchführung der Nadelepilation. Dr. H. fehle die notwendige Erfahrung bei der Behandlung Transsexueller und sie habe auch nicht die notwendige Ausrüstung hierfür. Eine Haarentfernung mittels Lasertechnik sei nur bei dunkler Bartbehaarung möglich, sie habe aber blondes Haar. Auch das Arztprimat des § 15 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sage nichts darüber aus, wie in Fällen des Systemversagens zu verfahren sei, in denen kein Arzt die medizinisch gebotene Behandlung in zumutbarer Weise anbiete. Nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei es zulässig, wenn eine Kosmetikerin in einem Zimmer der Arztpraxis epiliere. Dass die Vorschrift nicht anwendbar sei, wenn sie in eigener Praxis arbeite, verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG). § 13 Abs. 2 Satz 6 SGB V sei verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass im Fall des Systemversagens auch Kosmetikerinnen in Anspruch genommen werden können. Scheide eine verfassungskonforme Regelung aus, verstießen §§ 15, 76 SGB V gegen Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG und das Verfahren sei nach Art. 100 Abs. 1 GG dem Bundesverfassungsgericht vorzulegen.
18	Nachdem die Beklagte auf die Hautärzte Dr. B. und Dr. W. sowie auf die Ärzte diverser Universitätshautkliniken als mögliche Behandler für die Nadelepilations hingewiesen hatte, hat der Senat diese als sachverständige Zeugen gehört. Dr. B., Dr. W., Dr. B. (Universitätshautklinik F.) und Prof. Dr. G. (Universitätshautklinik M.) haben allesamt mitgeteilt, keine Nadelepilationen (mehr) durchzuführen. Dr. B. und Dr. B. haben zudem angegeben, durch eine Nadelepilation sei keine dauerhafte Enthaarung möglich, weswegen man die Laserbehandlung durchführe.
19	Die Klägerin hat noch ein Schreiben von Frau S. vorgelegt, wonach die Nadelepilation ein seit 100 Jahren erfolgreich eingesetztes Verfahren sei und nur dann zu keiner dauerhaften Haarentfernung führe, wenn sie unsachgemäß durchgeführt werde. Bei der Klägerin seien seit September 2007 ungefähr 60 Epilationsstunden mit erfreulichen Fortschritten durchgeführt worden.
20	Die Beklagte hat zuletzt auf ein Parallelverfahren vor dem LSG Nordrhein-Westfalen (L 16 KR 39/08) hingewiesen und die Niederschrift eines dortigen Erörterungstermins übermittelt, wo die Berichterstatterin auf die fehlenden Erfolgsaussichten eines der Klägerin vergleichbaren Begehrens hingewiesen hat. Die Klägerin hat sich hierzu dahingehend geäußert, dass dies nicht die Rechtsauffassung des Senats, sondern nur der Berichterstatterin darstelle und auch sich auch der dortige Sachverhalt sich von ihrem unterscheide. In einem weiteren Parallelverfahren (L 5 KR 81/07), auf das die Klägerin hingewiesen hat, hat die dortige Versicherte nach telefonischer Mitteilung der Geschäftsstelle des zuständigen Senats des LSG Nordrhein-Westfalen, die Berufung zurückgenommen.
21	Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

22	Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung bzw. Leistungsgewährung. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
23	Streitgegenstand ist, soweit die Epilationsbehandlung bereits durchgeführt worden ist, die Erstattung der der Klägerin entstandenen Kosten. Die Behandlung dauert noch an, so dass auch - für die Zukunft - die Gewährung der Leistung selbst begehrt wird. Zutreffend hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass die Klage im Hinblick auf eine Behandlung bei Frau S. und nicht in der Praxis E. wirksam geändert worden ist (§ 99 Abs. 1 SGG). Das hat das SG übersehen. Würde ein Anspruch der Klägerin auf die Übernahme bzw. Kostenerstattung der Behandlung bestehen, müsste das Urteil des SG aus diesem Grund abgeändert werden. Da das Klagebegehren aber insgesamt keinen Erfolg hat, bedarf es dessen nicht. Aus diesem Grund, aber auch weil die Behandlung noch andauert, hat der Senat auch von einer Bezifferung der Kosten, deren Erstattung begehrt wird, abgesehen (vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2008, B 1 KR 22/07 R, für SozR vorgesehen).
24	Für die geltend gemachte Kostenerstattung ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V die einzig denkbare Anspruchsgrundlage. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
25	Der Kostenerstattungsanspruch reicht hierbei nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in natura als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteile vom 18. Mai 2004, B 1 KR 21/02 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 11, und vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02 R). Da diese Voraussetzung nicht erfüllt ist, besteht sowohl kein Anspruch auf eine Gewährung der Leistung (im Rahmen des Sachleistungsprinzips) wie auf Erstattung der bisher entstandenen Kosten.
26	Der Senat lässt offen, ob hier eine behandlungsbedürftige Krankheit i. S. des § 27 Abs. 1 SGB V vorliegt. Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urteil vom 28. Februar 2008, B 1 KR 19/07 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 14) können Versicherte Krankenbehandlung wegen - der hier in Frage kommenden Annahme einer - Entstellung nur beanspruchen, wenn sie objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Das ist im Fall der Klägerin, die sich immerhin rasieren kann, nicht zwingend anzunehmen. Offen gelassen kann dabei auch, ob im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zu Operationen Transsexueller (vgl. BSG, Urteil vom 6. August 1987, 3 RK 15/86, SozR 2200 § 182 Nr. 106; BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 3/03 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 3) für die Epilation von Transsexuellen allgemein oder im Einzelfall ein großzügiger Maßstab anzulegen wäre, als bei Frauen, die als Frau geboren worden sind.
27	Die bei der Klägerin durchgeführte Epilation ist im Hinblick darauf, dass sie im EBM (Abrechnungsziffern 02300, 10340) und auch in der Gebührenordnung für Ärzte (Abrechnungsziffern 742, 1323) aufgeführt ist, als ärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, § 28 Abs. 1 SGB V), nicht etwa als Heilmittel (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 32 SGB V) anzusehen (so auch SG Düsseldorf, Urteil vom 11. Dezember 2007, S 4 KR 78/07; vgl. auch BSG, Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 zur Abgrenzung anerkannter von neuen Behandlungsmethoden). Ärztliche Behandlungen dürfen aber nur von Ärzten erbracht werden (§ 15 Abs. 1 SGB V - sog. Arztvorbehalt). Frau S. ist keine Ärztin. Der Fall der Klägerin rechtfertigt nicht, von dieser Vorgabe abzuweichen.
28	Die Geltung des Arztvorbehalts machen schon die Regelungen über die vom Versicherten an Stelle der Sachleistung gewählte Kostenerstattung - von der die Klägerin keinen Gebrauch gemacht hat - deutlich. Für diese bestimmen § 13 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V, dass nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 15/1525, S. 80 zu Nr. 4 Buchstabe a Doppelbuchstabe aa) der durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) eingeführten Regelung (damals noch Satz 3 und 4) dürfen nicht im Vierten Kapitel genannte Berufsgruppen, die nicht die dort aufgeführten Voraussetzungen zur Teilnahme an der Versorgung der Versicherten zu Lasten der Krankenkassen erfüllen, nicht in Anspruch genommen werden. Beispielhaft werden Heilpraktiker genannt. Für Kosmetikerinnen muss dies erst recht gelten.
29	Nach der Rechtsprechung des BSG ist daher eine Kostenerstattung an einen krankenversicherungsrechtlich nicht zugelassenen Leistungserbringer ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 15. Mai 1997, 1 RK 4/96, SozR 3-2500; Urteil vom 2. November 2007, B 1 KR 14/07 R, für SozR vorgesehen). Nichtärztliche Behandler haben auch im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs keinen Anspruch auf eigenverantwortliche Behandlung von Versicherten (Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 13 SGB V, Rdnr. 179, 181). Der eng umgrenzte Kreis derjenigen, die für die gesetzliche Krankenversicherung Leistungen erbringen können, zeigt sich auch in den Regelungen über die im EU-Ausland zu Lasten einer deutschen Krankenkasse in Anspruch genommenen Leistungen. Handelt es sich nicht um eine ärztliche Krankenbehandlung setzt diese Inanspruchnahme neben einer entsprechenden ärztlichen Verordnung eine Qualifikation des ausländischen Leistungserbringers voraus, die der im Inland verlangten vergleichbar ist (BSG, Urteil vom 13. Juli 2004, B 1 KR 33/02 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 3).
30	Die von der Klägerin begehrte Behandlung weist auch keinen Bezug zur Regelung des § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf. Danach dürfen Hilfeleistungen anderer Personen (als Ärzte) nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (oder Zahnarzt) angeordnet und verantwortet werden. Gemeint sind Hilfeleistungen anderer Personen, die dem Arzt zugerechnet werden und die er deshalb aufgrund seines Fachwissens verantwortet, d. h. überwacht und leitet (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995, 1 RK 20/94, SozR 3-2500 § 28 Nr. 1). Derjenige, der die Hilfeleistung erbringt, steht in einem Unterordnungsverhältnis zu dem Arzt. Dieser deutliche Bezug zu einem Arzt fehlt bei einer in eigener Praxis und ohne ärztliche Anleitung tätig werdenden Kosmetikerin. Sie erbringt eine selbstständig und eigenverantwortliche Leistung, wie dies etwa auch bei Heilmittelerbringern der Fall ist (vgl. Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 15 SGB V Rdnr. 5). Der Unterschied im Fachwissen und in der Verantwortung bei Erbringung der Leistung rechtfertigt auch eine unterschiedliche krankenversicherungsrechtliche Behandlung, weswegen kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG vorliegt.
31	Der Senat räumt ein, dass es schwierig ist, einen ärztlichen Behandler für die begehrte Nadelepilation zu finden. Das muss jedoch ebenso hingenommen werden, wie der Umstand, dass für die Behandlung bei einem Arzt ein langer Zeitraum als bei einer Kosmetikerin anzusetzen ist. Der schnellere Fortschritt der Behandlung durch eine Kosmetikerin beruht allein darauf, dass diese in anderer Art und Weise abrechnet und deswegen pro Sitzung länger epiliert. Diese Unterschiede sind aber dem vertragsärztlichen System immanent. Sie berechtigen einen Versicherten nicht, die Leistung außerhalb desselben in Anspruch zu nehmen und die Kosten der Krankenkasse in Rechnung zu stellen. Ohnehin bestehen, worauf Dr. H. und Dr. H. nachvollziehbar hingewiesen haben, Unsicherheiten, die vom weiteren Behandlungsverlauf abhängen. Nicht ausgeschlossen erscheint sogar, da der Erfolg der Nadelepilation nach der Mehrheit der gehörten Ärzte nicht dauerhaft ist, die Notwendigkeit einer lebenslangen Behandlung.
32	Der Umstand, dass Frau S. über größere Erfahrung in der Epilation Transsexueller verfügt als manche Hautärzte, begründet schon von vornherein nicht, vom Arztvorbehalt abzuweichen. Für die Kostenerstattung bei ärztlichen Behandlungen hat das BSG bereits entschieden, dass die mangelnde Vertrautheit mit einem bestimmten Krankheitsbild nicht ausreicht, um eine Leistung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zu beanspruchen (BSG, Urteil vom 25. September 2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Das gilt im Verhältnis zu einer Kosmetikerin erst recht. Auch ein besonderes Vertrauensverhältnis zu einem bestimmten Arzt reicht nicht aus, um einen Nicht-Vertragsarzt in Anspruch nehmen zu dürfen (BSG, Urteil vom 23. November 1995, 1 RK 5/94, SozR 3-2500 § 13 Nr. 9). Das lässt sich ebenfalls auf das Verhältnis Vertragsarzt - Kosmetikerin übertragen.
33	Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen gegen den Arztvorbehalt nicht. Es ist anerkannt, dass auch aus den Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen besteht. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Zwar hat sich die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Entsprechende Leistungspflichten sind aber bisher nur in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung angenommen worden (vgl. BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5). Ein solcher Fall scheidet hier schon von vornherein aus. Daher besteht weder Anlass, Regelungen verfassungskonform auszulegen noch als verfassungswidrig anzusehen. Deswegen ist auch nicht nach Art. 100 Abs. 1 GG vorzugehen.
34	Die Beklagte durfte daher die begehrte Leistung, die von Anfang an auf die Epilation durch eine Kosmetikerin ausgerichtet war, zu Recht ablehnen.
35	Ein Fall einer unaufschiebbaren Leistung liegt gleichfalls nicht vor. Er verlangt, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25. September 2000, a.a.O.). Das kann bei der hier streitigen Behandlung, die sich unabhängig von wem sie durchgeführt wird, über einen längeren Zeitraum hinzieht, nicht gesagt werden. Im Übrigen gilt auch in diesen Fällen der Arztvorbehalt. Ob für „echte Notfälle“ (im medizinischen Sinne) etwas anderes in Erwägung zu ziehen ist (vgl. Höfler in: Kasseler Kommentar, SGB V, § 13 Rdnr. 31), kann der Senat offen lassen. Denn ein solcher besteht bei der Klägerin nicht.
36	Da das Urteil des SG aufzuheben ist, erledigt sich der Änderungsantrag der Klägerin.
37	Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
38	Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.

Gründe

22	Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung bzw. Leistungsgewährung. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
23	Streitgegenstand ist, soweit die Epilationsbehandlung bereits durchgeführt worden ist, die Erstattung der der Klägerin entstandenen Kosten. Die Behandlung dauert noch an, so dass auch - für die Zukunft - die Gewährung der Leistung selbst begehrt wird. Zutreffend hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass die Klage im Hinblick auf eine Behandlung bei Frau S. und nicht in der Praxis E. wirksam geändert worden ist (§ 99 Abs. 1 SGG). Das hat das SG übersehen. Würde ein Anspruch der Klägerin auf die Übernahme bzw. Kostenerstattung der Behandlung bestehen, müsste das Urteil des SG aus diesem Grund abgeändert werden. Da das Klagebegehren aber insgesamt keinen Erfolg hat, bedarf es dessen nicht. Aus diesem Grund, aber auch weil die Behandlung noch andauert, hat der Senat auch von einer Bezifferung der Kosten, deren Erstattung begehrt wird, abgesehen (vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2008, B 1 KR 22/07 R, für SozR vorgesehen).
24	Für die geltend gemachte Kostenerstattung ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V die einzig denkbare Anspruchsgrundlage. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
25	Der Kostenerstattungsanspruch reicht hierbei nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in natura als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteile vom 18. Mai 2004, B 1 KR 21/02 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 11, und vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02 R). Da diese Voraussetzung nicht erfüllt ist, besteht sowohl kein Anspruch auf eine Gewährung der Leistung (im Rahmen des Sachleistungsprinzips) wie auf Erstattung der bisher entstandenen Kosten.
26	Der Senat lässt offen, ob hier eine behandlungsbedürftige Krankheit i. S. des § 27 Abs. 1 SGB V vorliegt. Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urteil vom 28. Februar 2008, B 1 KR 19/07 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 14) können Versicherte Krankenbehandlung wegen - der hier in Frage kommenden Annahme einer - Entstellung nur beanspruchen, wenn sie objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Das ist im Fall der Klägerin, die sich immerhin rasieren kann, nicht zwingend anzunehmen. Offen gelassen kann dabei auch, ob im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zu Operationen Transsexueller (vgl. BSG, Urteil vom 6. August 1987, 3 RK 15/86, SozR 2200 § 182 Nr. 106; BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 3/03 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 3) für die Epilation von Transsexuellen allgemein oder im Einzelfall ein großzügiger Maßstab anzulegen wäre, als bei Frauen, die als Frau geboren worden sind.
27	Die bei der Klägerin durchgeführte Epilation ist im Hinblick darauf, dass sie im EBM (Abrechnungsziffern 02300, 10340) und auch in der Gebührenordnung für Ärzte (Abrechnungsziffern 742, 1323) aufgeführt ist, als ärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, § 28 Abs. 1 SGB V), nicht etwa als Heilmittel (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 32 SGB V) anzusehen (so auch SG Düsseldorf, Urteil vom 11. Dezember 2007, S 4 KR 78/07; vgl. auch BSG, Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 zur Abgrenzung anerkannter von neuen Behandlungsmethoden). Ärztliche Behandlungen dürfen aber nur von Ärzten erbracht werden (§ 15 Abs. 1 SGB V - sog. Arztvorbehalt). Frau S. ist keine Ärztin. Der Fall der Klägerin rechtfertigt nicht, von dieser Vorgabe abzuweichen.
28	Die Geltung des Arztvorbehalts machen schon die Regelungen über die vom Versicherten an Stelle der Sachleistung gewählte Kostenerstattung - von der die Klägerin keinen Gebrauch gemacht hat - deutlich. Für diese bestimmen § 13 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V, dass nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 15/1525, S. 80 zu Nr. 4 Buchstabe a Doppelbuchstabe aa) der durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) eingeführten Regelung (damals noch Satz 3 und 4) dürfen nicht im Vierten Kapitel genannte Berufsgruppen, die nicht die dort aufgeführten Voraussetzungen zur Teilnahme an der Versorgung der Versicherten zu Lasten der Krankenkassen erfüllen, nicht in Anspruch genommen werden. Beispielhaft werden Heilpraktiker genannt. Für Kosmetikerinnen muss dies erst recht gelten.
29	Nach der Rechtsprechung des BSG ist daher eine Kostenerstattung an einen krankenversicherungsrechtlich nicht zugelassenen Leistungserbringer ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 15. Mai 1997, 1 RK 4/96, SozR 3-2500; Urteil vom 2. November 2007, B 1 KR 14/07 R, für SozR vorgesehen). Nichtärztliche Behandler haben auch im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs keinen Anspruch auf eigenverantwortliche Behandlung von Versicherten (Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 13 SGB V, Rdnr. 179, 181). Der eng umgrenzte Kreis derjenigen, die für die gesetzliche Krankenversicherung Leistungen erbringen können, zeigt sich auch in den Regelungen über die im EU-Ausland zu Lasten einer deutschen Krankenkasse in Anspruch genommenen Leistungen. Handelt es sich nicht um eine ärztliche Krankenbehandlung setzt diese Inanspruchnahme neben einer entsprechenden ärztlichen Verordnung eine Qualifikation des ausländischen Leistungserbringers voraus, die der im Inland verlangten vergleichbar ist (BSG, Urteil vom 13. Juli 2004, B 1 KR 33/02 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 3).
30	Die von der Klägerin begehrte Behandlung weist auch keinen Bezug zur Regelung des § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf. Danach dürfen Hilfeleistungen anderer Personen (als Ärzte) nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (oder Zahnarzt) angeordnet und verantwortet werden. Gemeint sind Hilfeleistungen anderer Personen, die dem Arzt zugerechnet werden und die er deshalb aufgrund seines Fachwissens verantwortet, d. h. überwacht und leitet (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995, 1 RK 20/94, SozR 3-2500 § 28 Nr. 1). Derjenige, der die Hilfeleistung erbringt, steht in einem Unterordnungsverhältnis zu dem Arzt. Dieser deutliche Bezug zu einem Arzt fehlt bei einer in eigener Praxis und ohne ärztliche Anleitung tätig werdenden Kosmetikerin. Sie erbringt eine selbstständig und eigenverantwortliche Leistung, wie dies etwa auch bei Heilmittelerbringern der Fall ist (vgl. Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 15 SGB V Rdnr. 5). Der Unterschied im Fachwissen und in der Verantwortung bei Erbringung der Leistung rechtfertigt auch eine unterschiedliche krankenversicherungsrechtliche Behandlung, weswegen kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG vorliegt.
31	Der Senat räumt ein, dass es schwierig ist, einen ärztlichen Behandler für die begehrte Nadelepilation zu finden. Das muss jedoch ebenso hingenommen werden, wie der Umstand, dass für die Behandlung bei einem Arzt ein langer Zeitraum als bei einer Kosmetikerin anzusetzen ist. Der schnellere Fortschritt der Behandlung durch eine Kosmetikerin beruht allein darauf, dass diese in anderer Art und Weise abrechnet und deswegen pro Sitzung länger epiliert. Diese Unterschiede sind aber dem vertragsärztlichen System immanent. Sie berechtigen einen Versicherten nicht, die Leistung außerhalb desselben in Anspruch zu nehmen und die Kosten der Krankenkasse in Rechnung zu stellen. Ohnehin bestehen, worauf Dr. H. und Dr. H. nachvollziehbar hingewiesen haben, Unsicherheiten, die vom weiteren Behandlungsverlauf abhängen. Nicht ausgeschlossen erscheint sogar, da der Erfolg der Nadelepilation nach der Mehrheit der gehörten Ärzte nicht dauerhaft ist, die Notwendigkeit einer lebenslangen Behandlung.
32	Der Umstand, dass Frau S. über größere Erfahrung in der Epilation Transsexueller verfügt als manche Hautärzte, begründet schon von vornherein nicht, vom Arztvorbehalt abzuweichen. Für die Kostenerstattung bei ärztlichen Behandlungen hat das BSG bereits entschieden, dass die mangelnde Vertrautheit mit einem bestimmten Krankheitsbild nicht ausreicht, um eine Leistung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zu beanspruchen (BSG, Urteil vom 25. September 2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Das gilt im Verhältnis zu einer Kosmetikerin erst recht. Auch ein besonderes Vertrauensverhältnis zu einem bestimmten Arzt reicht nicht aus, um einen Nicht-Vertragsarzt in Anspruch nehmen zu dürfen (BSG, Urteil vom 23. November 1995, 1 RK 5/94, SozR 3-2500 § 13 Nr. 9). Das lässt sich ebenfalls auf das Verhältnis Vertragsarzt - Kosmetikerin übertragen.
33	Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen gegen den Arztvorbehalt nicht. Es ist anerkannt, dass auch aus den Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen besteht. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Zwar hat sich die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Entsprechende Leistungspflichten sind aber bisher nur in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung angenommen worden (vgl. BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5). Ein solcher Fall scheidet hier schon von vornherein aus. Daher besteht weder Anlass, Regelungen verfassungskonform auszulegen noch als verfassungswidrig anzusehen. Deswegen ist auch nicht nach Art. 100 Abs. 1 GG vorzugehen.
34	Die Beklagte durfte daher die begehrte Leistung, die von Anfang an auf die Epilation durch eine Kosmetikerin ausgerichtet war, zu Recht ablehnen.
35	Ein Fall einer unaufschiebbaren Leistung liegt gleichfalls nicht vor. Er verlangt, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25. September 2000, a.a.O.). Das kann bei der hier streitigen Behandlung, die sich unabhängig von wem sie durchgeführt wird, über einen längeren Zeitraum hinzieht, nicht gesagt werden. Im Übrigen gilt auch in diesen Fällen der Arztvorbehalt. Ob für „echte Notfälle“ (im medizinischen Sinne) etwas anderes in Erwägung zu ziehen ist (vgl. Höfler in: Kasseler Kommentar, SGB V, § 13 Rdnr. 31), kann der Senat offen lassen. Denn ein solcher besteht bei der Klägerin nicht.
36	Da das Urteil des SG aufzuheben ist, erledigt sich der Änderungsantrag der Klägerin.
37	Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
38	Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.

Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,

2.

zahnärztliche Behandlung,

2a.

Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,

3.

Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,

4.

häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,

5.

Krankenhausbehandlung,

6.

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.

asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,

2.

Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 31.05.2011 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1	Der Kläger begehrt die Erstattung von Kosten für psychotherapeutische Behandlungen, die von einem Therapeuten durchgeführt werden, der weder über eine Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz noch über eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung verfügt.
2	Der 1961 geborene Kläger ist Mitglied der beklagten Krankenkasse. Vom 17.02. bis 17.03.2009 nahm er an einer vom Rentenversicherungsträger bewilligten stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Rehabilitationsklinik K. teil. Im Entlassungsbericht vom 17.03.2009 wurde auf psychiatrischem Fachgebiet eine mittelgradige depressive Episode mit begleitender Angstsymptomatik diagnostiziert. Die Rehabilitationsklinik empfahl die Fortführung der vom Kläger bereits begonnenen ambulanten Psychotherapie (kognitive Verhaltenstherapie). Allerdings wünsche der Kläger aus persönlichen Gründen einen Wechsel des Therapeuten.
3	Der Kläger beantragte am 05.05.2009 die Kostenübernahme für eine private Psychotherapie bei Dr. M.. Dieser verfügt über eine Erlaubnis zur Ausübung der Psychotherapie nach dem Heilpraktikergesetz, nicht aber über eine Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz. Diesen Antrag lehnte die Beklagte nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), der die beantragte Maßnahme nicht befürwortet hatte, mit Bescheid vom 18.06.2009 ab.
4	Dagegen legte der Kläger am 30.06.2009 Widerspruch ein. Er verwies darauf, dass er sich bei über 20 Psychotherapeuten telefonisch gemeldet habe und die gleiche Anzahl von Briefen geschrieben habe. Hierauf habe er lediglich eine Rückmeldung erhalten, in der ihm mitgeteilt worden sei, dass die Wartezeit sechs bis acht Monate dauern werde. Darauf habe er sich entschlossen, einen privaten Psychotherapeuten aufzusuchen. Er legte ein Attest des Arztes für Neurologie Dr. B. vor, der dem Kläger eine chronische Angststörung bescheinigte und darum bat, ausnahmsweise die Kosten für einen nicht zugelassenen Psychotherapeuten zu übernehmen. Auch der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. St. befürwortete im Hinblick auf die in der Rehabilitationsklinik erfolgte Diagnostik eine Kostenübernahme. In seiner Stellungnahme vom 21.07.2009 stellte der MDK zusammenfassend fest, dass es dem Kläger aufgrund der vorliegenden Unterlagen durchaus zumutbar sei, auf einen Therapieplatz bei einem Vertragsbehandler zu warten. Zur Überbrückung sei eine psychiatrische Behandlung erforderlich. Nach einer Anhörung des Klägers zum Ergebnis dieser Stellungnahme wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 05.11.2009 als unbegründet zurück.
5	Am 07.12.2009 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Ulm (SG) erhoben und weiterhin geltend gemacht, dass er aufgrund der bei ihm bestehenden Erkrankungen einen Anspruch darauf habe, dass ihm die Kosten der bisherigen Behandlung bei Dr. M. erstattet werden und die Beklagte auch die Kosten für die weitere Behandlung übernehmen müsse. Auf Nachfrage des SG hat Dr. M. mit Schreiben vom 08.07.2010 mitgeteilt, dass er den Kläger bislang vom 14.05.2009 bis zum 07.07.2010 behandelt habe. In der mündlichen Verhandlung vor dem SG hat der Kläger beantragt, die bisher entstandenen Kosten für ambulante Psychotherapie in Höhe von 1.020 EUR und 720 EUR zu erstatten und künftig psychotherapeutische Behandlung durch Dr. M. als Sachleistung zu gewähren. Das SG hat die Klage mit Urteil vom 31.05.2011, dem Kläger zugestellt am 30.08.2011, abgewiesen; auf die Entscheidungsgründe wird verwiesen.
6	Am 30.09.2011 hat der Kläger Berufung eingelegt, mit der er sein bisheriges Vorbringen wiederholt. Ergänzend führt er aus, es könne ihm nicht vorgehalten werden, den Beschaffungsweg nicht eingehalten zu haben. Es sei ihm aufgrund seiner Krankheit nicht möglich gewesen, eine Bescheidung seines Antrages durch die Beklagte abzuwarten. Das bei ihm angewandte Verfahren einer begleitenden Psychotherapie sei erforderlich gewesen. Ohne Durchführung dieses Verfahrens wäre mit einem Suizid zu rechnen gewesen.
7	Der Kläger beantragt,
8	das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 31.05.2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 18.06.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.11.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die bisher entstandenen Kosten für ambulante Psychotherapie in Höhe von 1.020 EUR und 720 EUR an den Kläger zu erstatten und künftig psychotherapeutische Behandlung durch Dr. M. als Sachleistung zu gewähren.
9	Die Beklagte beantragt,
10	die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
11	Die Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend.
12	Der Senatsvorsitzende hat mit Schreiben vom 28.12.2011 darauf hingewiesen, dass der Senat nach § 153 Abs 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Berufung auch ohne mündliche Verhandlung und ohne Mitwirkung ehrenamtlicher Richter durch Beschluss zurückweisen kann, wenn er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Diese Verfahrensweise sei auf Grund des derzeitigen Sach- und Streitstandes beabsichtigt. Der vom Kläger in Anspruch genommene Dr. M. sei als psychotherapeutischer Heilpraktiker (HPG) tätig. Er verfüge damit weder über eine Approbation nach § 2 des Psychotherapeutengesetzes noch nach § 12 (Übergangsvorschriften) dieses Gesetzes. Er dürfe deshalb auch nicht die Berufsbezeichnung „Psychotherapeut“ führen. Eine Kostenübernahme nach § 13 Abs 3 SGB V dürfte daher bereits an § 28 Abs 3 SGB V scheitern. Darüber hinaus sei nicht feststellbar, dass Dr. M. ein nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses anerkanntes Verfahren angewendet habe. Die von ihm im Schreiben vom 05.06.2009 (Bl. 6 der Verwaltungsakte) erwähnte „tiefenpsychologisch orientierte Verhaltenstherapie“ gehöre jedenfalls nicht dazu. Eine weitere Aufklärung des Sachverhalts werde derzeit nicht für erforderlich gehalten. Dies gelte auch für die Behauptung, dass bei Nichtdurchführung der entsprechenden Behandlung mit einem Suizid des Klägers zu rechnen gewesen wäre. Dafür gebe es nach den aktenkundigen Auskünften der behandelnden Ärzte keine Hinweise. Im ärztlichen Entlassungsbericht vom 17.03.2009 der Reha-Klinik K. werde eine Eigengefährdung verneint (Bl. 2-5 des Berichts, letzter Absatz). Überdies wäre für die Behandlung einer akuten Suizidgefahr ohnehin die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe erforderlich gewesen. Der Kläger erhalte Gelegenheit, zur Sache und zum beabsichtigten Verfahren Stellung zu nehmen. Zu diesem Schreiben hat sich der Kläger nicht geäußert.
13	Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie auf die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

14	Die gemäß den §§ 143, 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung oder Übernahme der Kosten für die Behandlung bei Dr. M..
15	Der Senat entscheidet über die Berufung gemäß § 153 Abs 4 SGG durch Beschluss ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter, da er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Der Kläger ist darauf hingewiesen worden, dass der Senat diese Verfahrensweise beabsichtigt. Das Vorbringen des anwaltlich vertretenen Klägers im Berufungsverfahren macht eine mündliche Verhandlung nicht erforderlich, der Kläger hat die Durchführung einer Verhandlung auch nicht verlangt.
16	Der Kläger verfolgt sein Begehren zutreffend mit einer Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG). Allerdings hat er das Zahlungsbegehren für die Vergangenheit nicht im notwendigen Umfang beziffert. Ein Kostenerstattungsanspruch hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages zum Gegenstand und muss deshalb, wenn er sich - wie hier - auf laufend durchzuführende Maßnahmen bezieht, für die Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz bzw dem Zeitpunkt der Beschlussfassung beziffert werden (BSG 17.06.2010, B 3 KR 7/09 R, SozR 4-2500 § 37 Nr 11). Der Senat war dennoch nicht verpflichtet, auf eine Bezifferung des Klagantrags hinzuwirken, weil er den Anspruch schon dem Grunde nach nicht für gegeben erachtet. Für die Zukunft ist es prozessual zulässig, einen Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung als Sachleistung zu erheben. Beide Formen der Leistungsklage sind durch den Klageantrag abgedeckt (BSG 17.06.2010 aaO).
17	Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung (für die Vergangenheit) bzw Kostenübernahme (für die Zukunft) scheitert schon daran, dass dem Therapeuten, den der Kläger in Anspruch genommen hat und weiter in Anspruch nehmen will, die generelle Qualifikation zur Ausübung der Heilkunde im Bereich der Psychotherapie fehlt (vgl hierzu BSG 10.02.2004, B 1 KR 10703 B, juris). Nach § 28 Abs 3 SGB V wird die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit durch Psychotherapeuten, soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, und durch Vertragsärzte durchgeführt. Psychotherapeuten sind nach der Legaldefinition in § 28 Abs 3 Satz 1 SGB V nur Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dies sind Personen, denen nach den Vorschriften des Psychotherapeutengesetzes die Approbation erteilt worden ist. Dazu gehört Dr. M. nicht. Er kann deshalb selbst in Fällen des Unvermögens oder der rechtswidrigen Ablehnung einer Krankenkasse nicht von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden (vgl BSG 10.02.2004 aaO). Insoweit kommt es auf die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Kosten einer Behandlung durch approbierte, aber nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten von der Krankenkasse zu übernehmen sind, nicht an (Urteil des Senats vom 26.06.2012, L 11 KR 3528/11, zur Kostenübernahme für die Behandlung durch einen Heilpraktiker). Dr. M. fehlt nicht nur die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, sondern auch die Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz.
18	Darüber hinaus ist nicht feststellbar, dass Dr. M. ein nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) anerkanntes Verfahren angewendet hat bzw anwendet. Die von ihm im Schreiben vom 05.06.2009 (Bl. 6 der Verwaltungsakte) erwähnte „tiefenpsychologisch orientierte Verhaltenstherapie“ gehört jedenfalls nicht dazu. Dies hat das SG zutreffend entschieden. Anerkannt sind nach der Psychotherapie-RL psychoanalytisch begründete Verfahren (§ 14 Psychotherapie-RL) iS von tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (§ 14a Psychotherapie-RL) und analytischer Psychotherapie (§ 14b Psychotherapie-RL) sowie Verhaltenstherapie (§ 15 Psychotherapie-RL). Andere Verfahren bedürfen entsprechend dem auch für psychotherapeutische Verfahren geltenden § 135 SGB V (dazu vgl BSG 28.10.2009, B 6 KA 11/09 R, BSGE 105, 26-46 = SozR 4-2500 § 92 Nr 8 = juris Rdnr 30) zunächst der Anerkennung durch den GBA (§ 17 Psychotherapie-RL).
19	Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
20	Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Gründe

14	Die gemäß den §§ 143, 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung oder Übernahme der Kosten für die Behandlung bei Dr. M..
15	Der Senat entscheidet über die Berufung gemäß § 153 Abs 4 SGG durch Beschluss ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter, da er die Berufung einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Der Kläger ist darauf hingewiesen worden, dass der Senat diese Verfahrensweise beabsichtigt. Das Vorbringen des anwaltlich vertretenen Klägers im Berufungsverfahren macht eine mündliche Verhandlung nicht erforderlich, der Kläger hat die Durchführung einer Verhandlung auch nicht verlangt.
16	Der Kläger verfolgt sein Begehren zutreffend mit einer Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG). Allerdings hat er das Zahlungsbegehren für die Vergangenheit nicht im notwendigen Umfang beziffert. Ein Kostenerstattungsanspruch hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages zum Gegenstand und muss deshalb, wenn er sich - wie hier - auf laufend durchzuführende Maßnahmen bezieht, für die Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz bzw dem Zeitpunkt der Beschlussfassung beziffert werden (BSG 17.06.2010, B 3 KR 7/09 R, SozR 4-2500 § 37 Nr 11). Der Senat war dennoch nicht verpflichtet, auf eine Bezifferung des Klagantrags hinzuwirken, weil er den Anspruch schon dem Grunde nach nicht für gegeben erachtet. Für die Zukunft ist es prozessual zulässig, einen Anspruch auf psychotherapeutische Behandlung als Sachleistung zu erheben. Beide Formen der Leistungsklage sind durch den Klageantrag abgedeckt (BSG 17.06.2010 aaO).
17	Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung (für die Vergangenheit) bzw Kostenübernahme (für die Zukunft) scheitert schon daran, dass dem Therapeuten, den der Kläger in Anspruch genommen hat und weiter in Anspruch nehmen will, die generelle Qualifikation zur Ausübung der Heilkunde im Bereich der Psychotherapie fehlt (vgl hierzu BSG 10.02.2004, B 1 KR 10703 B, juris). Nach § 28 Abs 3 SGB V wird die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit durch Psychotherapeuten, soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, und durch Vertragsärzte durchgeführt. Psychotherapeuten sind nach der Legaldefinition in § 28 Abs 3 Satz 1 SGB V nur Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Dies sind Personen, denen nach den Vorschriften des Psychotherapeutengesetzes die Approbation erteilt worden ist. Dazu gehört Dr. M. nicht. Er kann deshalb selbst in Fällen des Unvermögens oder der rechtswidrigen Ablehnung einer Krankenkasse nicht von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden (vgl BSG 10.02.2004 aaO). Insoweit kommt es auf die Frage, ob und unter welchen Voraussetzungen die Kosten einer Behandlung durch approbierte, aber nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten von der Krankenkasse zu übernehmen sind, nicht an (Urteil des Senats vom 26.06.2012, L 11 KR 3528/11, zur Kostenübernahme für die Behandlung durch einen Heilpraktiker). Dr. M. fehlt nicht nur die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, sondern auch die Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz.
18	Darüber hinaus ist nicht feststellbar, dass Dr. M. ein nach der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) anerkanntes Verfahren angewendet hat bzw anwendet. Die von ihm im Schreiben vom 05.06.2009 (Bl. 6 der Verwaltungsakte) erwähnte „tiefenpsychologisch orientierte Verhaltenstherapie“ gehört jedenfalls nicht dazu. Dies hat das SG zutreffend entschieden. Anerkannt sind nach der Psychotherapie-RL psychoanalytisch begründete Verfahren (§ 14 Psychotherapie-RL) iS von tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie (§ 14a Psychotherapie-RL) und analytischer Psychotherapie (§ 14b Psychotherapie-RL) sowie Verhaltenstherapie (§ 15 Psychotherapie-RL). Andere Verfahren bedürfen entsprechend dem auch für psychotherapeutische Verfahren geltenden § 135 SGB V (dazu vgl BSG 28.10.2009, B 6 KA 11/09 R, BSGE 105, 26-46 = SozR 4-2500 § 92 Nr 8 = juris Rdnr 30) zunächst der Anerkennung durch den GBA (§ 17 Psychotherapie-RL).
19	Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
20	Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.

(4) (weggefallen)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Mai 2008 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtszügen nicht zu erstatten.

Tatbestand

1	Die Klägerin begehrt von der beklagten Krankenkasse Erstattung bzw. Übernahme der Kosten für eine Nadel bzw. Elektroepilation (Methode zur dauerhaften Entfernung von Körperhaaren) in einem Kosmetikstudio.
2	Die 1966 geborene Klägerin gehört nach § 8 Transsexuellengesetz (TSG) dem weiblichen Geschlecht an (rechtskräftiger Beschluss des Amtsgerichtes Heidelberg vom 20. Juni 2007, 48 UR III 15/07).
3	Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 27. November 2006 beantragte sie die Gewährung einer Nadelepilation in einem Kosmetikstudio zur Entfernung der Gesichtsbehaarung. Mit einer Laserepilation habe sie schlechte Erfahrungen gemacht; es sei zu schweren Verbrennungen mit Narben gekommen. Die Klägerin legte ein Attest der Fachärztin für Psychiatrie Dr. D. vor, wonach es aufgrund der starken Gesichtsbehaarung immer wieder zu psychischen Einbrüchen komme. Außerdem übermittelte sie ein Schreiben der Epilationspraxis E., F., wonach die Behandlung zunächst 120 Stunden mit je sechs Behandlungseinheiten umfasse und jede Behandlungseinheit bei 9,63 EUR liege.
4	Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 22. Januar 2007 ab und verwies die Klägerin auf die Inanspruchnahme eines Vertragsarztes. Die Klägerin könne sich an die Hautärztin Dr. H. in E. wenden.
5	Hiergegen erhob die Klägerin mit der Begründung Widerspruch, Dr. H. vergebe lediglich Termine von 15 Minuten. Bei einer geschätzten zeitlichen Gesamtbehandlungsdauer von 80 bis 100 Stunden und einer wöchentlichen Sitzung benötige die Behandlung acht Jahre. Dies erscheine absolut unzumutbar. Vorgelegt wurde ein Attest von Dr. H., wonach bei der für die Behandlung angesetzten Abrechnungsziffer 10340 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) nur ein Zeitrahmen von 15 Minuten möglich sei und eine länger andauernde Behandlung zusätzlich vergütet werden müsse. Ergänzend führte die Klägerin aus, bei einem ersten Epilationstermin bei Dr. H. sei es zu einer Verletzung gekommen. Von der Behandlungszeit von 15 Minuten pro Termin würden auf die eigentliche Epilation lediglich etwa fünf Minuten entfallen, so dass sich hieraus bei einem Behandlungstermin pro Woche eine Behandlungsdauer von 28,5 Jahren ergebe. Hingegen könne die Epilationsbehandlung in einem Kosmetikstudio in wesentlich kürzerer Zeit durchgeführt werden. Die Behandlung in einem Kosmetikstudio sei von zahlreichen anderen Kassen im Rahmen von Einzelfallentscheidungen übernommen worden.
6	Die Beklagte holte daraufhin mehrere gutachtliche Stellungnahmen beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dr. E., MDK, wies darauf hin, dass die Durchführung einer Nadelepilation bei Transsexualität nur dann in Betracht komme, wenn zuvor eine zweijährige Hormonbehandlung erfolglos geblieben sei. Dr. H., MDK, führte aus, die Nadelepilation könne grundsätzlich als Kassenleistung erbracht und abgerechnet werden. Die Dauer der Epilation sei u.a. abhängig von der Haardichte, der Erfahrung des Behandlers, der Empfindlichkeit des Patienten und einem möglichen Nachwachsen der Haare. Zur Entfernung der Gesichtsbehaarung bei einer Mann-zu-Frau-Transsexuellen müsse erfahrungsgemäß mit etwa 80 bis 120 Behandlungsstunden gerechnet werden.
7	Mit Widerspruchsbescheid vom 24. Juli 2007 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Epilationsbehandlung stelle zwar eine ärztliche Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Kosmetikerinnen seien aber nicht berechtigt, im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung Leistungen zu erbringen. Der Klägerin sei es auch unter Berücksichtigung der bei der Behandlung durch Frau Dr. H. erlittenen Verletzung zumutbar, die entsprechende Behandlung ausschließlich durch Vertragsärzte durchführen zu lassen.
8	Die Klägerin hat hiergegen am 9. August 2007 Klage bei dem Sozialgericht Mannheim (SG) mit dem Begehren erhoben, die Kosten für die in der Epilationspraxis E. durchzuführende Epilationsbehandlung zu übernehmen. Zur Begründung hat sie erneut vorgetragen, dass ihr die Durchführung der Epilationsbehandlung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung aufgrund der erlittenen Verletzung und der vorhersehbaren Dauer unzumutbar sei. Dr. H. sei gar nicht dafür ausgestattet, um mit den wegen der empfindlichen Haut der Klägerin notwendigen verschiedenen Epilationsarten zu arbeiten. Die Klägerin hat auf das ihre Rechtsansicht stützende Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 11. Dezember 2007, S 4 KR 78/07, hingewiesen.
9	Seit September 2007 führt die Klägerin die Epilation bei der Kosmetikerin U. S. durch, welche ausgebildete Elektrologistin ist und über Erfahrungen in der Epilationsbehandlung transsexueller Frauen verfügt. Nach einem Kostenvoranschlag von Frau S. ist der Zeitaufwand mit 120 Stunden zu je 40 EUR einzuschätzen. Die Klägerin hat ihre Klage dahingehend geändert, dass die Beklagte verurteilt werde, die Kosten für die Behandlung durch Frau S. zu übernehmen.
10	Das SG hat Dr. H. als sachverständige Zeugin über die Behandlung der Klägerin gehört. Sie hat angegeben, bei transsexuellen Patientinnen bislang keine Epilationen durchgeführt zu haben, gleichwohl aber über eine Erfahrung von 20 Jahren mit Nadelepilation zu verfügen. Bei einer Praxisstruktur mit einem erforderlichen Umsatz von 120,00 EUR bis 150,00 EUR pro Stunde und einer Vergütung von derzeit 5,81 EUR für eine Epilation sei ein Zeitrahmen von offiziell fünf Minuten vorgegeben. Mit der Ausdehnung auf 15 Minuten zuzüglich Vor- und Nachbereitung sei die Grenze ihrer Möglichkeiten erreicht. Ob im Fall der Klägerin tatsächlich ein Gesamtzeitaufwand von 120 Stunden erforderlich sei, um einen zufriedenstellenden Erfolg zu erzielen, könne nicht beurteilen werden, da der Haarwuchs bei den bisher behandelten Frauen nicht so stark gewesen sei.
11	Mit Urteil vom 8. Mai 2008 hat das SG den angefochtenen Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheids aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kosten für die in der Epilationspraxis E. durchzuführende Epilationsbehandlung zu übernehmen. Die Gesichtsbehaarung der Klägerin stelle eine behandlungsbedürftige Krankheit dar. Die Behandlung mit den gewöhnlichen Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung sei der Klägerin nicht zumutbar, da dafür mit mindestens 100 Behandlungsstunden und einer wöchentlichen Behandlung von 15 Minuten etwa acht Jahre erforderlich seien. Zum Wesen der Krankenbehandlung gehöre aber, dass diese in einem angemessenen Zeitrahmen abgeschlossen werden könne. Da damit die kassenärztliche Versorgung nicht in der Lage sei, eine dem Krankheitsbild der Klägerin entsprechende Behandlung zur Verfügung zu stellen, habe die Beklagte der Klägerin die Kosten für selbst beschaffte Maßnahme zu erstatten. Dass die Epilationsbehandlung durch eine nicht abrechnungsberechtigte Kosmetikerin erbracht werde, könne der Klägerin nicht entgegengehalten werden. Wenn im Rahmen der gewöhnlichen krankenversicherungsrechtlich zulässigen Formen der Leistungserbringung eine Krankenbehandlung nicht durchführbar sei, bleibe dem Versicherten keine andere Wahl, als einen nicht zugelassenen Leistungserbringer in Anspruch zu nehmen.
12	Die Beklagte hat gegen das ihr am 9. Juni 2008 zugestellte Urteil am 25. Juni 2008 Berufung eingelegt. Zur Begründung hat sie vorgetragen, Kosmetikerinnen seien keine zugelassenen Leistungserbringer und könnten somit keine gegenüber der ärztlichen Leistung gleichwertigen Leistungen erbringen. Eine solche Leistungsgewährung stelle grundsätzlich eine Pflichtverletzung dar, mit dem Risiko, dass sie (die Beklagte) schadenersatzpflichtig werde.
13	Die Beklagte beantragt,
14	das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Mai 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
15	Die Klägerin beantragt,
16	die Berufung der Beklagten zurückzuweisen und das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 8. Mai 2008 dahingehend abzuändern, dass die Beklagte verurteilt wird, die Kosten für die in der Epilationspraxis U. S. durchgeführte Epilationsbehandlung, die bereits entstanden sind, zu erstatten und künftig zu übernehmen, hilfsweise das Verfahren auszusetzen und nach Art. 100 Abs. 1 des Grundgesetzes eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts einzuholen, höchsthilfsweise die Revision zuzulassen.
17	Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend mit der Maßgabe, dass das SG Mannheim übersehen habe, dass die Epilationsbehandlung nicht in der Praxis E., sondern durch U. S. durchgeführt werden solle, weswegen das Urteil, wie beantragt zu ändern sei. Es liege ein Systemversagen vor, da es für sie unzumutbar sei, die Epilation durch Dr. H. durchführen zu lassen. Darüber hinaus hätten Hautärzte generell nicht die notwendige Geschicklichkeit für die Durchführung der Nadelepilation. Dr. H. fehle die notwendige Erfahrung bei der Behandlung Transsexueller und sie habe auch nicht die notwendige Ausrüstung hierfür. Eine Haarentfernung mittels Lasertechnik sei nur bei dunkler Bartbehaarung möglich, sie habe aber blondes Haar. Auch das Arztprimat des § 15 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sage nichts darüber aus, wie in Fällen des Systemversagens zu verfahren sei, in denen kein Arzt die medizinisch gebotene Behandlung in zumutbarer Weise anbiete. Nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V sei es zulässig, wenn eine Kosmetikerin in einem Zimmer der Arztpraxis epiliere. Dass die Vorschrift nicht anwendbar sei, wenn sie in eigener Praxis arbeite, verstoße gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG). § 13 Abs. 2 Satz 6 SGB V sei verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass im Fall des Systemversagens auch Kosmetikerinnen in Anspruch genommen werden können. Scheide eine verfassungskonforme Regelung aus, verstießen §§ 15, 76 SGB V gegen Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG und das Verfahren sei nach Art. 100 Abs. 1 GG dem Bundesverfassungsgericht vorzulegen.
18	Nachdem die Beklagte auf die Hautärzte Dr. B. und Dr. W. sowie auf die Ärzte diverser Universitätshautkliniken als mögliche Behandler für die Nadelepilations hingewiesen hatte, hat der Senat diese als sachverständige Zeugen gehört. Dr. B., Dr. W., Dr. B. (Universitätshautklinik F.) und Prof. Dr. G. (Universitätshautklinik M.) haben allesamt mitgeteilt, keine Nadelepilationen (mehr) durchzuführen. Dr. B. und Dr. B. haben zudem angegeben, durch eine Nadelepilation sei keine dauerhafte Enthaarung möglich, weswegen man die Laserbehandlung durchführe.
19	Die Klägerin hat noch ein Schreiben von Frau S. vorgelegt, wonach die Nadelepilation ein seit 100 Jahren erfolgreich eingesetztes Verfahren sei und nur dann zu keiner dauerhaften Haarentfernung führe, wenn sie unsachgemäß durchgeführt werde. Bei der Klägerin seien seit September 2007 ungefähr 60 Epilationsstunden mit erfreulichen Fortschritten durchgeführt worden.
20	Die Beklagte hat zuletzt auf ein Parallelverfahren vor dem LSG Nordrhein-Westfalen (L 16 KR 39/08) hingewiesen und die Niederschrift eines dortigen Erörterungstermins übermittelt, wo die Berichterstatterin auf die fehlenden Erfolgsaussichten eines der Klägerin vergleichbaren Begehrens hingewiesen hat. Die Klägerin hat sich hierzu dahingehend geäußert, dass dies nicht die Rechtsauffassung des Senats, sondern nur der Berichterstatterin darstelle und auch sich auch der dortige Sachverhalt sich von ihrem unterscheide. In einem weiteren Parallelverfahren (L 5 KR 81/07), auf das die Klägerin hingewiesen hat, hat die dortige Versicherte nach telefonischer Mitteilung der Geschäftsstelle des zuständigen Senats des LSG Nordrhein-Westfalen, die Berufung zurückgenommen.
21	Zur weiteren Darstellung des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

22	Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung bzw. Leistungsgewährung. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
23	Streitgegenstand ist, soweit die Epilationsbehandlung bereits durchgeführt worden ist, die Erstattung der der Klägerin entstandenen Kosten. Die Behandlung dauert noch an, so dass auch - für die Zukunft - die Gewährung der Leistung selbst begehrt wird. Zutreffend hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass die Klage im Hinblick auf eine Behandlung bei Frau S. und nicht in der Praxis E. wirksam geändert worden ist (§ 99 Abs. 1 SGG). Das hat das SG übersehen. Würde ein Anspruch der Klägerin auf die Übernahme bzw. Kostenerstattung der Behandlung bestehen, müsste das Urteil des SG aus diesem Grund abgeändert werden. Da das Klagebegehren aber insgesamt keinen Erfolg hat, bedarf es dessen nicht. Aus diesem Grund, aber auch weil die Behandlung noch andauert, hat der Senat auch von einer Bezifferung der Kosten, deren Erstattung begehrt wird, abgesehen (vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2008, B 1 KR 22/07 R, für SozR vorgesehen).
24	Für die geltend gemachte Kostenerstattung ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V die einzig denkbare Anspruchsgrundlage. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
25	Der Kostenerstattungsanspruch reicht hierbei nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in natura als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteile vom 18. Mai 2004, B 1 KR 21/02 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 11, und vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02 R). Da diese Voraussetzung nicht erfüllt ist, besteht sowohl kein Anspruch auf eine Gewährung der Leistung (im Rahmen des Sachleistungsprinzips) wie auf Erstattung der bisher entstandenen Kosten.
26	Der Senat lässt offen, ob hier eine behandlungsbedürftige Krankheit i. S. des § 27 Abs. 1 SGB V vorliegt. Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urteil vom 28. Februar 2008, B 1 KR 19/07 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 14) können Versicherte Krankenbehandlung wegen - der hier in Frage kommenden Annahme einer - Entstellung nur beanspruchen, wenn sie objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Das ist im Fall der Klägerin, die sich immerhin rasieren kann, nicht zwingend anzunehmen. Offen gelassen kann dabei auch, ob im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zu Operationen Transsexueller (vgl. BSG, Urteil vom 6. August 1987, 3 RK 15/86, SozR 2200 § 182 Nr. 106; BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 3/03 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 3) für die Epilation von Transsexuellen allgemein oder im Einzelfall ein großzügiger Maßstab anzulegen wäre, als bei Frauen, die als Frau geboren worden sind.
27	Die bei der Klägerin durchgeführte Epilation ist im Hinblick darauf, dass sie im EBM (Abrechnungsziffern 02300, 10340) und auch in der Gebührenordnung für Ärzte (Abrechnungsziffern 742, 1323) aufgeführt ist, als ärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, § 28 Abs. 1 SGB V), nicht etwa als Heilmittel (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 32 SGB V) anzusehen (so auch SG Düsseldorf, Urteil vom 11. Dezember 2007, S 4 KR 78/07; vgl. auch BSG, Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 zur Abgrenzung anerkannter von neuen Behandlungsmethoden). Ärztliche Behandlungen dürfen aber nur von Ärzten erbracht werden (§ 15 Abs. 1 SGB V - sog. Arztvorbehalt). Frau S. ist keine Ärztin. Der Fall der Klägerin rechtfertigt nicht, von dieser Vorgabe abzuweichen.
28	Die Geltung des Arztvorbehalts machen schon die Regelungen über die vom Versicherten an Stelle der Sachleistung gewählte Kostenerstattung - von der die Klägerin keinen Gebrauch gemacht hat - deutlich. Für diese bestimmen § 13 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V, dass nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 15/1525, S. 80 zu Nr. 4 Buchstabe a Doppelbuchstabe aa) der durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) eingeführten Regelung (damals noch Satz 3 und 4) dürfen nicht im Vierten Kapitel genannte Berufsgruppen, die nicht die dort aufgeführten Voraussetzungen zur Teilnahme an der Versorgung der Versicherten zu Lasten der Krankenkassen erfüllen, nicht in Anspruch genommen werden. Beispielhaft werden Heilpraktiker genannt. Für Kosmetikerinnen muss dies erst recht gelten.
29	Nach der Rechtsprechung des BSG ist daher eine Kostenerstattung an einen krankenversicherungsrechtlich nicht zugelassenen Leistungserbringer ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 15. Mai 1997, 1 RK 4/96, SozR 3-2500; Urteil vom 2. November 2007, B 1 KR 14/07 R, für SozR vorgesehen). Nichtärztliche Behandler haben auch im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs keinen Anspruch auf eigenverantwortliche Behandlung von Versicherten (Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 13 SGB V, Rdnr. 179, 181). Der eng umgrenzte Kreis derjenigen, die für die gesetzliche Krankenversicherung Leistungen erbringen können, zeigt sich auch in den Regelungen über die im EU-Ausland zu Lasten einer deutschen Krankenkasse in Anspruch genommenen Leistungen. Handelt es sich nicht um eine ärztliche Krankenbehandlung setzt diese Inanspruchnahme neben einer entsprechenden ärztlichen Verordnung eine Qualifikation des ausländischen Leistungserbringers voraus, die der im Inland verlangten vergleichbar ist (BSG, Urteil vom 13. Juli 2004, B 1 KR 33/02 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 3).
30	Die von der Klägerin begehrte Behandlung weist auch keinen Bezug zur Regelung des § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf. Danach dürfen Hilfeleistungen anderer Personen (als Ärzte) nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (oder Zahnarzt) angeordnet und verantwortet werden. Gemeint sind Hilfeleistungen anderer Personen, die dem Arzt zugerechnet werden und die er deshalb aufgrund seines Fachwissens verantwortet, d. h. überwacht und leitet (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995, 1 RK 20/94, SozR 3-2500 § 28 Nr. 1). Derjenige, der die Hilfeleistung erbringt, steht in einem Unterordnungsverhältnis zu dem Arzt. Dieser deutliche Bezug zu einem Arzt fehlt bei einer in eigener Praxis und ohne ärztliche Anleitung tätig werdenden Kosmetikerin. Sie erbringt eine selbstständig und eigenverantwortliche Leistung, wie dies etwa auch bei Heilmittelerbringern der Fall ist (vgl. Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 15 SGB V Rdnr. 5). Der Unterschied im Fachwissen und in der Verantwortung bei Erbringung der Leistung rechtfertigt auch eine unterschiedliche krankenversicherungsrechtliche Behandlung, weswegen kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG vorliegt.
31	Der Senat räumt ein, dass es schwierig ist, einen ärztlichen Behandler für die begehrte Nadelepilation zu finden. Das muss jedoch ebenso hingenommen werden, wie der Umstand, dass für die Behandlung bei einem Arzt ein langer Zeitraum als bei einer Kosmetikerin anzusetzen ist. Der schnellere Fortschritt der Behandlung durch eine Kosmetikerin beruht allein darauf, dass diese in anderer Art und Weise abrechnet und deswegen pro Sitzung länger epiliert. Diese Unterschiede sind aber dem vertragsärztlichen System immanent. Sie berechtigen einen Versicherten nicht, die Leistung außerhalb desselben in Anspruch zu nehmen und die Kosten der Krankenkasse in Rechnung zu stellen. Ohnehin bestehen, worauf Dr. H. und Dr. H. nachvollziehbar hingewiesen haben, Unsicherheiten, die vom weiteren Behandlungsverlauf abhängen. Nicht ausgeschlossen erscheint sogar, da der Erfolg der Nadelepilation nach der Mehrheit der gehörten Ärzte nicht dauerhaft ist, die Notwendigkeit einer lebenslangen Behandlung.
32	Der Umstand, dass Frau S. über größere Erfahrung in der Epilation Transsexueller verfügt als manche Hautärzte, begründet schon von vornherein nicht, vom Arztvorbehalt abzuweichen. Für die Kostenerstattung bei ärztlichen Behandlungen hat das BSG bereits entschieden, dass die mangelnde Vertrautheit mit einem bestimmten Krankheitsbild nicht ausreicht, um eine Leistung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zu beanspruchen (BSG, Urteil vom 25. September 2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Das gilt im Verhältnis zu einer Kosmetikerin erst recht. Auch ein besonderes Vertrauensverhältnis zu einem bestimmten Arzt reicht nicht aus, um einen Nicht-Vertragsarzt in Anspruch nehmen zu dürfen (BSG, Urteil vom 23. November 1995, 1 RK 5/94, SozR 3-2500 § 13 Nr. 9). Das lässt sich ebenfalls auf das Verhältnis Vertragsarzt - Kosmetikerin übertragen.
33	Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen gegen den Arztvorbehalt nicht. Es ist anerkannt, dass auch aus den Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen besteht. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Zwar hat sich die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Entsprechende Leistungspflichten sind aber bisher nur in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung angenommen worden (vgl. BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5). Ein solcher Fall scheidet hier schon von vornherein aus. Daher besteht weder Anlass, Regelungen verfassungskonform auszulegen noch als verfassungswidrig anzusehen. Deswegen ist auch nicht nach Art. 100 Abs. 1 GG vorzugehen.
34	Die Beklagte durfte daher die begehrte Leistung, die von Anfang an auf die Epilation durch eine Kosmetikerin ausgerichtet war, zu Recht ablehnen.
35	Ein Fall einer unaufschiebbaren Leistung liegt gleichfalls nicht vor. Er verlangt, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25. September 2000, a.a.O.). Das kann bei der hier streitigen Behandlung, die sich unabhängig von wem sie durchgeführt wird, über einen längeren Zeitraum hinzieht, nicht gesagt werden. Im Übrigen gilt auch in diesen Fällen der Arztvorbehalt. Ob für „echte Notfälle“ (im medizinischen Sinne) etwas anderes in Erwägung zu ziehen ist (vgl. Höfler in: Kasseler Kommentar, SGB V, § 13 Rdnr. 31), kann der Senat offen lassen. Denn ein solcher besteht bei der Klägerin nicht.
36	Da das Urteil des SG aufzuheben ist, erledigt sich der Änderungsantrag der Klägerin.
37	Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
38	Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.

Gründe

22	Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Beklagten ist begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Kostenerstattung bzw. Leistungsgewährung. Der angefochtene Bescheid der Beklagten ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.
23	Streitgegenstand ist, soweit die Epilationsbehandlung bereits durchgeführt worden ist, die Erstattung der der Klägerin entstandenen Kosten. Die Behandlung dauert noch an, so dass auch - für die Zukunft - die Gewährung der Leistung selbst begehrt wird. Zutreffend hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass die Klage im Hinblick auf eine Behandlung bei Frau S. und nicht in der Praxis E. wirksam geändert worden ist (§ 99 Abs. 1 SGG). Das hat das SG übersehen. Würde ein Anspruch der Klägerin auf die Übernahme bzw. Kostenerstattung der Behandlung bestehen, müsste das Urteil des SG aus diesem Grund abgeändert werden. Da das Klagebegehren aber insgesamt keinen Erfolg hat, bedarf es dessen nicht. Aus diesem Grund, aber auch weil die Behandlung noch andauert, hat der Senat auch von einer Bezifferung der Kosten, deren Erstattung begehrt wird, abgesehen (vgl. BSG, Urteil vom 22. April 2008, B 1 KR 22/07 R, für SozR vorgesehen).
24	Für die geltend gemachte Kostenerstattung ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V die einzig denkbare Anspruchsgrundlage. Danach gilt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
25	Der Kostenerstattungsanspruch reicht hierbei nicht weiter als der entsprechende Sachleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in natura als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteile vom 18. Mai 2004, B 1 KR 21/02 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 11, und vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02 R). Da diese Voraussetzung nicht erfüllt ist, besteht sowohl kein Anspruch auf eine Gewährung der Leistung (im Rahmen des Sachleistungsprinzips) wie auf Erstattung der bisher entstandenen Kosten.
26	Der Senat lässt offen, ob hier eine behandlungsbedürftige Krankheit i. S. des § 27 Abs. 1 SGB V vorliegt. Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urteil vom 28. Februar 2008, B 1 KR 19/07 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 14) können Versicherte Krankenbehandlung wegen - der hier in Frage kommenden Annahme einer - Entstellung nur beanspruchen, wenn sie objektiv an einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet. Das ist im Fall der Klägerin, die sich immerhin rasieren kann, nicht zwingend anzunehmen. Offen gelassen kann dabei auch, ob im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG zu Operationen Transsexueller (vgl. BSG, Urteil vom 6. August 1987, 3 RK 15/86, SozR 2200 § 182 Nr. 106; BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 3/03 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 3) für die Epilation von Transsexuellen allgemein oder im Einzelfall ein großzügiger Maßstab anzulegen wäre, als bei Frauen, die als Frau geboren worden sind.
27	Die bei der Klägerin durchgeführte Epilation ist im Hinblick darauf, dass sie im EBM (Abrechnungsziffern 02300, 10340) und auch in der Gebührenordnung für Ärzte (Abrechnungsziffern 742, 1323) aufgeführt ist, als ärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, § 28 Abs. 1 SGB V), nicht etwa als Heilmittel (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, § 32 SGB V) anzusehen (so auch SG Düsseldorf, Urteil vom 11. Dezember 2007, S 4 KR 78/07; vgl. auch BSG, Urteil vom 4. April 2006, B 1 KR 12/05 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 zur Abgrenzung anerkannter von neuen Behandlungsmethoden). Ärztliche Behandlungen dürfen aber nur von Ärzten erbracht werden (§ 15 Abs. 1 SGB V - sog. Arztvorbehalt). Frau S. ist keine Ärztin. Der Fall der Klägerin rechtfertigt nicht, von dieser Vorgabe abzuweichen.
28	Die Geltung des Arztvorbehalts machen schon die Regelungen über die vom Versicherten an Stelle der Sachleistung gewählte Kostenerstattung - von der die Klägerin keinen Gebrauch gemacht hat - deutlich. Für diese bestimmen § 13 Abs. 2 Satz 6 und 7 SGB V, dass nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden dürfen. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Nach der Gesetzesbegründung (BT-Drs. 15/1525, S. 80 zu Nr. 4 Buchstabe a Doppelbuchstabe aa) der durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003 (BGBl. I S. 2190) eingeführten Regelung (damals noch Satz 3 und 4) dürfen nicht im Vierten Kapitel genannte Berufsgruppen, die nicht die dort aufgeführten Voraussetzungen zur Teilnahme an der Versorgung der Versicherten zu Lasten der Krankenkassen erfüllen, nicht in Anspruch genommen werden. Beispielhaft werden Heilpraktiker genannt. Für Kosmetikerinnen muss dies erst recht gelten.
29	Nach der Rechtsprechung des BSG ist daher eine Kostenerstattung an einen krankenversicherungsrechtlich nicht zugelassenen Leistungserbringer ausgeschlossen (BSG, Urteil vom 15. Mai 1997, 1 RK 4/96, SozR 3-2500; Urteil vom 2. November 2007, B 1 KR 14/07 R, für SozR vorgesehen). Nichtärztliche Behandler haben auch im Rahmen des Kostenerstattungsanspruchs keinen Anspruch auf eigenverantwortliche Behandlung von Versicherten (Hauck in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 13 SGB V, Rdnr. 179, 181). Der eng umgrenzte Kreis derjenigen, die für die gesetzliche Krankenversicherung Leistungen erbringen können, zeigt sich auch in den Regelungen über die im EU-Ausland zu Lasten einer deutschen Krankenkasse in Anspruch genommenen Leistungen. Handelt es sich nicht um eine ärztliche Krankenbehandlung setzt diese Inanspruchnahme neben einer entsprechenden ärztlichen Verordnung eine Qualifikation des ausländischen Leistungserbringers voraus, die der im Inland verlangten vergleichbar ist (BSG, Urteil vom 13. Juli 2004, B 1 KR 33/02 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 3).
30	Die von der Klägerin begehrte Behandlung weist auch keinen Bezug zur Regelung des § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V auf. Danach dürfen Hilfeleistungen anderer Personen (als Ärzte) nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (oder Zahnarzt) angeordnet und verantwortet werden. Gemeint sind Hilfeleistungen anderer Personen, die dem Arzt zugerechnet werden und die er deshalb aufgrund seines Fachwissens verantwortet, d. h. überwacht und leitet (BSG, Urteil vom 10. Mai 1995, 1 RK 20/94, SozR 3-2500 § 28 Nr. 1). Derjenige, der die Hilfeleistung erbringt, steht in einem Unterordnungsverhältnis zu dem Arzt. Dieser deutliche Bezug zu einem Arzt fehlt bei einer in eigener Praxis und ohne ärztliche Anleitung tätig werdenden Kosmetikerin. Sie erbringt eine selbstständig und eigenverantwortliche Leistung, wie dies etwa auch bei Heilmittelerbringern der Fall ist (vgl. Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, § 15 SGB V Rdnr. 5). Der Unterschied im Fachwissen und in der Verantwortung bei Erbringung der Leistung rechtfertigt auch eine unterschiedliche krankenversicherungsrechtliche Behandlung, weswegen kein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG vorliegt.
31	Der Senat räumt ein, dass es schwierig ist, einen ärztlichen Behandler für die begehrte Nadelepilation zu finden. Das muss jedoch ebenso hingenommen werden, wie der Umstand, dass für die Behandlung bei einem Arzt ein langer Zeitraum als bei einer Kosmetikerin anzusetzen ist. Der schnellere Fortschritt der Behandlung durch eine Kosmetikerin beruht allein darauf, dass diese in anderer Art und Weise abrechnet und deswegen pro Sitzung länger epiliert. Diese Unterschiede sind aber dem vertragsärztlichen System immanent. Sie berechtigen einen Versicherten nicht, die Leistung außerhalb desselben in Anspruch zu nehmen und die Kosten der Krankenkasse in Rechnung zu stellen. Ohnehin bestehen, worauf Dr. H. und Dr. H. nachvollziehbar hingewiesen haben, Unsicherheiten, die vom weiteren Behandlungsverlauf abhängen. Nicht ausgeschlossen erscheint sogar, da der Erfolg der Nadelepilation nach der Mehrheit der gehörten Ärzte nicht dauerhaft ist, die Notwendigkeit einer lebenslangen Behandlung.
32	Der Umstand, dass Frau S. über größere Erfahrung in der Epilation Transsexueller verfügt als manche Hautärzte, begründet schon von vornherein nicht, vom Arztvorbehalt abzuweichen. Für die Kostenerstattung bei ärztlichen Behandlungen hat das BSG bereits entschieden, dass die mangelnde Vertrautheit mit einem bestimmten Krankheitsbild nicht ausreicht, um eine Leistung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zu beanspruchen (BSG, Urteil vom 25. September 2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Das gilt im Verhältnis zu einer Kosmetikerin erst recht. Auch ein besonderes Vertrauensverhältnis zu einem bestimmten Arzt reicht nicht aus, um einen Nicht-Vertragsarzt in Anspruch nehmen zu dürfen (BSG, Urteil vom 23. November 1995, 1 RK 5/94, SozR 3-2500 § 13 Nr. 9). Das lässt sich ebenfalls auf das Verhältnis Vertragsarzt - Kosmetikerin übertragen.
33	Verfassungsrechtliche Bedenken bestehen gegen den Arztvorbehalt nicht. Es ist anerkannt, dass auch aus den Grundrechten regelmäßig kein verfassungsrechtlicher Anspruch gegen die Krankenkassen auf Bereitstellung bestimmter und insbesondere spezieller Gesundheitsleistungen besteht. Die gesetzlichen Krankenkassen sind nicht von Verfassungs wegen gehalten, alles zu leisten, was an Mitteln zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit verfügbar ist. Zwar hat sich die Gestaltung des Leistungsrechts der gesetzlichen Krankenversicherung an der objektiv-rechtlichen Pflicht des Staates zu orientieren, sich schützend und fördernd vor die Rechtsgüter des Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG zu stellen. Entsprechende Leistungspflichten sind aber bisher nur in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung angenommen worden (vgl. BVerfG, Beschluss vom 6. Dezember 2005, 1 BvR 347/98, SozR 4-2500 § 27 Nr. 5). Ein solcher Fall scheidet hier schon von vornherein aus. Daher besteht weder Anlass, Regelungen verfassungskonform auszulegen noch als verfassungswidrig anzusehen. Deswegen ist auch nicht nach Art. 100 Abs. 1 GG vorzugehen.
34	Die Beklagte durfte daher die begehrte Leistung, die von Anfang an auf die Epilation durch eine Kosmetikerin ausgerichtet war, zu Recht ablehnen.
35	Ein Fall einer unaufschiebbaren Leistung liegt gleichfalls nicht vor. Er verlangt, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25. September 2000, a.a.O.). Das kann bei der hier streitigen Behandlung, die sich unabhängig von wem sie durchgeführt wird, über einen längeren Zeitraum hinzieht, nicht gesagt werden. Im Übrigen gilt auch in diesen Fällen der Arztvorbehalt. Ob für „echte Notfälle“ (im medizinischen Sinne) etwas anderes in Erwägung zu ziehen ist (vgl. Höfler in: Kasseler Kommentar, SGB V, § 13 Rdnr. 31), kann der Senat offen lassen. Denn ein solcher besteht bei der Klägerin nicht.
36	Da das Urteil des SG aufzuheben ist, erledigt sich der Änderungsantrag der Klägerin.
37	Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
38	Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.