Landgericht Kiel Urteil, 14. Sept. 2012 - 17 O 89/11

Tatbestand:

Der Kläger ist ein eingetragener Verein, der nach seiner Satzung Verbraucherinteressen wahrnimmt und in die Liste der qualifizierten Einrichtungen nach §§ 13 Abs. 2 Nr. 1, 22a AGBG, §§ 4, 16 Abs. 4 UKlaG eingetragen ist. Der Beklagte ist ein bundesweit tätiges Krankenversicherungsunternehmen. Er verwendet Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung

(AVB). In deren Teil I heißt es unter anderem (insoweit wortgleich mit entsprechenden Bestimmungen in den empfohlenen Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung/MB/KK 94): "§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten , Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen , ... (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen ... (3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen , den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mit Tarifbedingungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften ...
§ 4 Umfang der Leistungspflicht I. ... (2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Soweit die Tarifbedingungen nichts anderes bestimmen, dürfen Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden ...

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs - oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre." Der Kläger hält § 4 I (6) AVB mit Ausnahme des letzten Halbsatzes wegen Verstoßes gegen § 9 AGBG für unwirksam und nimmt den Beklagten im Wege der Verbandsklage auf Unterlassung in Anspruch. Das Landgericht (NVersZ 2000, 274) und das Oberlandesgericht (VersR 2001, 849) haben der Klage stattgegeben. Mit der Revision verfolgt der Beklagte seinen Klageabweisungsantrag weiter.

Entscheidungsgründe:

Die Revision des Beklagten führt zur Aufhebung des Berufungsurteils und zur Abweisung der Klage. Die beanstandete Klausel ist wirksam. Sie hält einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG, § 307 Abs. 1 und 2 BGB n.F. stand.
I. Das Berufungsgericht nimmt an, die beanstandete Klausel sei nicht gemäß § 8 AGBG der Inhaltskontrolle entzogen. Bei der im Verbandsprozeß vorzunehmenden kundenfeindlichsten Auslegung sei § 4 I

(6) Satz 2 Halbs. 1 Alt. 2 AVB ("oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen") dahin zu verstehen, daß bei unheilbaren und/oder wenig erforschten Krankheiten die Kosten alternativer Methoden nur dann übernommen würden, wenn keine schulmedizinischen Ansätze vorhanden seien. Da schwer vorstellbar sei, daß es Krankheiten gebe, zu deren Behandlung überhaupt kein schulmedizinischer Ansatz vorhanden sei, führe die Klausel bei den genannten Krankheiten praktisch zu einem Ausschluß für Leistungen auf Kosten alternativer Methoden. Dies stelle eine wesentliche Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers dar, die den Vertragszweck im Sinne von § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG gefährde. Die Klausel verstoße auch gegen das Transparenzgebot. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei nicht durchschaubar, daß der Beklagte entgegen der umfassenden Leistungszusage in § 1 I (1), (2) AVB eine Leistungspflicht uneingeschränkt nur bei Kosten schulmedizinischer Behandlungen übernehmen, Kosten alternativ-medizinischer Methoden jedoch nur bei vom Versicherungsnehmer zu beweisender Gleichwertigkeit, bei unheilbaren und/oder unerforschten Krankheiten dagegen überhaupt nicht erstatten wolle.
II. Das Berufungsurteil hält der rechtlichen Nachprüfung im Ergebnis nicht stand.
1. Zuzustimmen ist dem Berufungsgericht darin, daß § 8 AGBG, jetzt § 307 Abs. 3 BGB n.F., die Kontrolle nicht hindert, weil die Klausel das schon in § 1 I (1), (2) AVB gegebene Hauptleistungsversprechen durch nähere Konkretisierung ausgestaltet. Solche Klauseln sind kon-

trollfähig (vgl. Senatsurteile vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a und 2 und vom 22. November 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1).
2. Das Berufungsgericht hat auch richtig gesehen, daß vor der Prüfung der Klausel ihr Inhalt durch Auslegung zu ermitteln ist.

a) Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGHZ 123, 83, 85). Auch im Verbandsklageverfahren rechtfertigen danach theoretisch denkbare, praktisch aber völlig fernliegende und nicht ernstlich in Betracht zu ziehende Auslegungsmöglichkeiten kein Klauselverbot (vgl. BGH, Urteil vom 5. November 1998 - III ZR 226/97 - NJW 1999, 276 unter 3 b, aa m.w.N.; Ulmer in Ulmer/Brandner/Hensen, AGB-Gesetz 9. Aufl. § 5 Rdn. 6, 26).

b) Danach ist die Klausel wie folgt auszulegen.
aa) § 4 I (6) Satz 1 AVB regelt die Leistungspflicht für Untersuchungs - oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Nach Satz 2 Halbs. 1 umfaßt die Leistungspflicht "darüber hinaus" in zwei Fällen auch andere Methoden und Arzneimittel.

bb) Die 1. Alternative in Satz 2 betrifft die Erstattung von Aufwendungen , die bei einer Heilbehandlung unter Anwendung von Methoden und Arzneimitteln der alternativen Medizin entstehen. Das ergibt sich für den verständigen Versicherungsnehmer ohne weiteres schon aus der Gegenüberstellung von Satz 1 und der nunmehr gewählten Umschreibung der Leistungspflicht für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben. Aus dem Erfordernis der auf Satz 1 verweisenden "ebenso erfolgversprechenden" Bewährung in der Praxis entnimmt der Versicherungsnehmer zweierlei. Zum einen müssen Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin in ihrem jeweiligen Anwendungsbereich aufgrund praktischer Erfahrung grundsätzlich geeignet sein, den angestrebten Erfolg der Heilbehandlung im Sinne des § 1 (1), (2) AVB (vgl. dazu BGHZ 133, 208, 211) ebenso zu bewirken wie Methoden und Arzneimittel der Schulmedizin. Zum anderen kommt es nur auf die gleiche Erfolgsprognose ("erfolgversprechend") und nicht darauf an, daß sich die Heilbehandlungen etwa in Art, Ausführung und Dauer gleichen.
cc) Die 2. Alternative bezieht sich demgemäß auf Heilbehandlungen , für die zum einen keine schulmedizinischen Methoden und Arzneimittel im Sinne von Satz 1 und zum anderen keine ebenso erfolgversprechenden anderen Methoden und Arzneimittel im Sinne der 1. Alternative von Satz 2 Halbs. 1 zur Verfügung stehen. Gibt es aber weder schulmedizinisch überwiegend anerkannte noch andere ebenso erfolgversprechende Methoden und Arzeimittel, wird der Versicherungsnehmer den Anwendungsbereich der 2. Alternative auf Methoden und Arzneimittel beziehen, die insbesondere im Bereich der unheilbaren oder unerforschten Krankheiten angewandt werden, gleichviel ob die Behand-

lungsansätze der Schulmedizin oder der Alternativmedizin zuzuordnen sind.
Danach ist für den vom Berufungsgericht gewählten Auslegungsansatz von vornherein kein Raum. Denn seine Auslegung würde zu dem einem durchschnittlichen Versicherungsnehmer nicht mehr verständlichen und sinnwidrigen Ergebnis führen, daß das in Satz 2 Halbsatz 1 enthaltene Leistungsversprechen für Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin für die 2. Alternative ohne jeden Inhalt wäre.
3. In dieser Auslegung hält die Klausel einer Inhaltskontrolle stand. Der Prüfung ist einerseits § 307 Abs. 1 und 2 BGB in der ab 1. Januar 2002 geltenden Fassung zugrunde zu legen, weil der erhobene Unterlassungsanspruch in die Zukunft gerichtet ist (vgl. BGH, Urteil vom 4. Juli 2002 - I ZR 55/00 - WM 2002, 1989 unter II 1). Andererseits ist auch § 9 AGBG noch zu beachten, da eine Verurteilung, die Verwendung der Klausel zu unterlassen, den Beklagten auch daran hindern würde, sich bei der Abwicklung früher geschlossener Verträge auf die Klausel zu berufen (vgl. BGHZ 127, 35, 38; BGH, Urteil vom 18. April 2002 - III ZR 199/01 - NJW 2002, 2386 unter II). Die beanstandete Klausel hat weder eine Gefährdung des Vertragszwecks noch sonst eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers zur Folge (ebenso OLG Köln VersR 2001, 851; für eine Wirksamkeit der Klausel ferner OLG Frankfurt VersR 2001, 848 und OLG Karlsruhe VersR 2001, 180), auch nicht in Form eines Verstoßes gegen das Transparenzgebot.

a) Die Regelung über die Leistungspflicht für Methoden und Arzneimittel , die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind oder die

sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, ist nicht zu beanstanden. Sie beachtet die Anforderungen im Senatsurteil vom 23. Juni 1993 (BGHZ 123, 83, 88, 92).
Danach entspricht es dem billigenswerten Interesse des Versicherers wie den berechtigten Erwartungen des Versicherungsnehmers, daß nur Kosten für diejenigen Behandlungsmethoden erstattet werden, die sich in der Praxis als erfolgversprechend bewährt haben, wenn solche Methoden für die zu behandelnde Krankheit zur Verfügung stehen. Das sind einerseits Methoden, die in der Schulmedizin zumindest überwiegende Anerkennung gefunden haben, andererseits Methoden der alternativen Medizin, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben.
Eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers liegt auch nicht darin, daß er darlegen und beweisen muß, daß die angewandten Methoden und Arzneimittel der alternativen Medizin sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben wie die der Schulmedizin. Seiner Darlegungslast kann er zunächst dadurch genügen , daß er eine Stellungnahme des behandelnden Arztes vorlegt. Demgegenüber wird der Versicherer, der dennoch die Leistung verweigert, dies redlicherweise zu begründen haben. Beweisen muß der Versicherungsnehmer im Streitfall nur das, was er auch ohne die beanstandete Klausel zu beweisen hätte, daß nämlich die Heilbehandlung medizinisch notwendig war im Sinne von § 1 I (2) AVB (vgl. BGHZ 133, 208, 211). Er hat darüber hinaus auch sonst zu beweisen, daß seine Aufwendungen für die Behandlung unter den Umfang des Versicherungsschutzes fallen

(§ 1 I (3) AVB und die dort genannten weiteren Vereinbarungen und Bestimmungen

).

b) Die Regelung über die Leistungspflicht für den Fall, daß weder von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Methoden und Arzneimittel noch ebenso erfolgversprechende der Alternativmedizin zur Verfügung stehen (Satz 2 Halbs. 1 Alt. 2), ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Danach besteht bei unheilbaren und noch nicht erforschten Krankheiten dann ein Erstattungsanspruch, wenn eine medizinisch notwendige Heilbehandlung durchgeführt worden ist, und zwar unabhängig davon, ob ihr schulmedizinische oder alternativmedizinische Ansätze zugrunde liegen. Die Klausel entspricht den Grundsätzen, die in den Senatsentscheidungen vom 23. Juni 1993 (BGHZ 123, 83, 89, 90, 92) und vom 10. Juli 1996 (BGHZ 133, 208 ff.) für die Leistungspflicht bei derartigen Krankheiten ausgesprochen worden sind.


c) Ein Verstoß gegen das Transparenzgebot liegt nicht vor. Die Klausel enthält bei zutreffender Auslegung nach dem Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers eine auch für ihn durchschaubare abgestufte Regelung der Leistungspflicht für schulmedizinische und nicht schulmedizinische Behandlungen (so zutreffend OLG Köln VersR 2001, 851 ff.).
Terno Dr. Schlichting Seiffert
Frau RiBGH Ambrosius kann Dr. Kessal-Wulf wegen Krankheit nicht unterschreiben. Terno

Tatbestand:

1

Parteien Die streiten in der Revisionsinstanz nur noch über die Verpflichtung des beklagten Krankenversicherers, der an einer Fehlstellung der Zähne leidenden Klägerin für die in einem Heil- und Kostenplan ihres Kieferorthopäden beschriebene Behandlung Versicherungsschutz zu gewähren.

2

Dem zwischen ihnen bestehenden Krankheitskostenversicherungsvertrag liegen neben Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK 94) Tarifbedingungen (TB) der Beklagten zugrunde. Nach dem vereinbarten Tarif 741 hat sie der Klägerin unter anderem 75% der Kosten für kieferorthopädische Leistungen zu erstatten.

3

von Der der Klägerin aufgesuchte Kieferorthopäde empfahl zunächst einen zur Behandlung ihrer mandibulären Rethrognathie bzw. maxillären Prognathie (ganzseitige Vorlage des Oberkiefers bzw. Rücklage des Unterkiefers) üblichen kieferchirurgischen Eingriff im Rahmen einer so genannten KFO-KCH-Therapie, den sie aber wegen negativer Erfahrungen bei einer 2001 durchgeführten Operation ablehnte. Darauf schlug er eine rein kieferorthopädische Therapie mit voraussichtlicher Dauer von 12 Quartalen vor und erstellte einen kieferorthopädischen Behandlungsplan , wonach sich die veranschlagten Kosten für die im Einzelnen vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen mit ihren jeweiligen Kostenansätzen insgesamt auf 5.596,95 € belaufen.

4

Nach Vorlage des von der Beklagten zur Prüfung der Leistungspflicht geforderten Heil- und Kostenplanes lehnte diese die von der Klägerin erbetene Deckungszusage ab, weil die in Aussicht genommene Behandlung ohne chirurgischen Eingriff nicht Erfolg versprechend sei.

5

Vorinstanzen Die haben die Feststellungsklage auf bedingungsgemäße Übernahme von 75% der im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Kosten abgewiesen. Mit der insoweit vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin, die inzwischen mit der Behandlung begonnen hat, ihr Feststellungsbegehren weiter.

Entscheidungsgründe:

6

Die Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

7

I. Das Berufungsgericht hält - im Gegensatz zum Amtsgericht - die Feststellungsklage für zulässig. Die Klägerin habe ein rechtliches Interesse , durch die begehrte Feststellung Sicherheit dafür zu bekommen, dass die Beklagte verpflichtet ist, ihr die Kosten für die nach ihrer Darstellung medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen des Heilund Kostenplans zu erstatten.

8

Die Klage sei aber unbegründet, weil sich gegenwärtig nicht sicher sagen lasse, dass die ärztlich vorgesehenen Maßnahmen auch tatsächlich anfallen und sie sich dann auch als medizinisch notwendig erweisen würden. Das lasse sich erst im Nachhinein beurteilen; einen Anspruch auf Erteilung einer Deckungszusage im Vorfeld einer Behandlung enthalte die nachschüssig konzipierte Krankenversicherung der Klägerin nicht.

9

II. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht in allen Punkten stand.

10

Die Parteien streiten im Kern nur darüber, ob die im Heil- und Kostenplan ausgewiesene rein kieferorthopädische Langzeitbehandlung medizinisch notwendig ist. Das verneint die Beklagte, weil bei den extrem skelettalen und dentalen Abweichungen diese Behandlung zu keiner Funktionsverbesserung führen könne; letztere sei vielmehr nur über eine kombinierte kieferchirurgische/kieferorthopädische Therapie zu erreichen. Die Klägerin ist demgegenüber der Auffassung - gestützt auf die Angaben ihres behandelnden Arztes -, dass auch ohne vorherigen chirurgischen Eingriff die von ihm vorgeschlagenen kieferorthopädischen Korrekturmaßnahmen zu einer funktionell viel besseren Situation als der gegenwärtigen führen werden. Die bereits bei Erstellung des Behandlungsplanes gegebene aktuelle Behandlungsbedürftigkeit des bei der Klägerin bestehenden Beschwerdebildes steht außer Frage. Der bloße Streit, ob ein spezifisches, ärztlich vorgesehenes therapeutisches Vorgehen bei unstreitig unmittelbar gebotener medizinischer Versorgung von Beschwerden unter den Versicherungsschutz der hier genommenen Krankenversicherung fällt, kann Gegenstand einer Feststellungsklage sein; das gilt unbeschadet ihrer Rechtsnatur als Passivenversicherung. Gegen die Zulässigkeit der Feststellungsklage bestehen hier nach den gegebenen Umständen - wie das Berufungsgericht richtig sieht - keine Bedenken (1.). Ob sie begründet ist, lässt sich dagegen nicht - wie das Berufungsgericht annimmt - mit Blick auf einen noch nicht ganz sicher feststehenden Behandlungsverlauf verneinen und wird in solchen Fällen regelmäßig nicht ohne sachverständige Beratung zu beurteilen sein (2.).

11

1. Inwieweit bei einer Krankheitskostenversicherung auf Feststellung der Eintrittspflicht des Versicherers für die Kosten einer Behandlung geklagt werden kann, wird unterschiedlich beurteilt.

12

a) Ein Teil der instanzgerichtlichen Rechtsprechung und der Literatur lehnt dies wegen des Charakters dieser Versicherung als Passivenversicherung , die den Versicherer nur zum Ersatz bereits entstandener Kosten verpflichtet, grundsätzlich ab und zwar wegen der sich ständig ändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und der fortschreitenden medizinischen Entwicklung auch dann, wenn es nur um die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geht. Ausnahmen werden lediglich in Betracht gezogen, wenn bereits von der Notwendigkeit einer konkreten Behandlungsmaßnahme ausgegangen werden könne - etwa aufgrund eines Heil- und Kostenplans - und wenn auf diese sonst verzichtet werden müsse (vgl. LG Gießen RuS 2000, 474; AG Berlin-Schöneberg RuS 1999, 520; OLG Köln RuS 1998, 125; OLGR Stuttgart 1998, 23; Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 3. Aufl. § 1 MB/KK Rdn. 88 und 4 m.w.N.).

13

Ein anderer Teil lässt demgegenüber, wenn die Behandlung noch nicht abgeschlossen ist, eine solche Klage grundsätzlich zu (vgl. OLG Schleswig VersR 2002, 428; LG Landshut NJW 2000, 2752; LG Berlin NVersZ 2000, 230; LG Aachen RuS 1998, 76; Prölss in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. MB/KK 94 § 1 Rdn. 70). Einschränkungen sollen indes gelten , wenn die Möglichkeit von Änderungen eines körperlichen Zustandes bestehe - wie etwa bei geplanten Krankenhausbehandlungen -, es sei denn, der Versicherungsnehmer würde dann einem unzumutbaren Kostenrisiko ausgesetzt (vgl. Prölss, aaO m. vielen w.N.).

14

Der Senat hat die Zulässigkeit von Feststellungsklagen dieser Art seit längerem jedenfalls dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevor- stehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 275/85 - VersR 1987, 280 betreffend den ersten Behandlungszyklus einer IVF-Behandlung; vom 23. September 1987 - IVa ZR 59/86 - VersR 1987, 1107 betreffend weitere Behandlungszyklen einer IVFBehandlung ; vom 13. Mai 1992 - IV ZR 213/91 - VersR 1992, 950 betreffend zahnprothetische Behandlungen und vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 betreffend Fortsetzung einer psychotherapeutischen Behandlung).

15

b) An diesen Grundsätzen der Senatsrechtsprechung ist festzuhalten. Sie tragen auf der einen Seite den berechtigten Interessen des Krankenversicherers Rechnung, bei einer Passivenversicherung grundsätzlich nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet zu sein, die dem Versicherungsnehmer in Bezug auf das versicherte Risiko zur Erfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter erwachsen sind (BGHZ 154, 154, 158). Auf der anderen Seite bieten sie Versicherungsnehmern Schutz davor, ein für sie nicht abzuschätzendes Kostenrisiko eingehen zu müssen, obwohl eine medizinische Behandlung angesichts des Beschwerdebildes ärztlicherseits aktuell, unter spezifizierter Darstellung der geplanten Vorgehensweise für geboten erachtet und deswegen angeraten wird. In solchen Fallgestaltungen fehlt es weder an einem gegenwärtigen Rechtsverhältnis, das es zu klären gilt, noch an einem Feststellungsinteresse, das eine endgültige Streitbeilegung verspricht. Die finanziellen Verhältnisse eines Versicherungsneh- mers spielen für die Entscheidung über die Zulässigkeit einer solchen Feststellungsklage keine Rolle.

16

c) Danach bestehen hier gegenüber der von der Klägerin erhobenen Klage keine Zulässigkeitsbedenken.

17

Die Klägerin hat mit der Vorlage des Heil- und Kostenplans, der von der Beklagten zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht sogar selbst angefordert worden ist, dargelegt, dass die darin vorgeschlagene Behandlung aus ärztlicher Sicht erforderlich ist. Mit der vorangegangenen ausführlichen Voruntersuchung ist diese Behandlung bereits eingeleitet worden (vgl. BGH, Urteile vom 14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1 und 20. Dezember 1956 - II ZR 8/56 - VersR 1957, 55 unter 1). Damit hat sich ihre Notwendigkeit in Bezug auf einen Erstattungspflichten auslösenden Versicherungsfall so weit verdichtet, dass sich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten vielfältigen Anspruchsmöglichkeiten ein das Feststellungsbegehren rechtfertigendes gegenwärtiges Rechtsverhältnis gebildet hat (vgl. Senatsurteil vom 13. Mai 1992 aaO unter I 2).

18

Von einem Feststellungsurteil ist auch zu erwarten, dass der bestehende Streit, ob für die in Aussicht genommene Behandlungsmethode Versicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgemäß und erschöpfend beigelegt werden kann. Dem damit gegebenen Feststellungsinteresse steht nicht - wie die Revisionserwiderung meint - entgegen, dass sich die maßgeblichen Umstände bis zur Durchführung der einzelnen Behandlungsmaßnahmen noch ändern könnten. Diese Erwägungen können allenfalls die Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung beeinflus- sen, von der Versicherungsschutz dem Grunde nach wesentlich abhängt, und betreffen damit die Begründetheit, nicht aber die Zulässigkeit der Klage. Das Interesse, die Eignung einer rein kieferorthopädischen Korrekturbehandlung schon bei Behandlungsbeginn festgestellt zu bekommen , wird damit nicht in Frage gestellt. Ob sich im Verlauf der Behandlung einzelne Schritte nicht (mehr) als medizinisch notwendig und damit nicht abrechnungsfähig erweisen sollten, ist davon unabhängig und berührt die Zulässigkeit des Feststellungsbegehrens der Klägerin nicht.

19

2. Die Begründetheit der Feststellungsklage hängt hier entscheidend davon ab, wie das Berufungsgericht im Ansatz ebenfalls noch richtig sieht, ob das therapeutische Konzept im Sinne der Bedingungen als Heilbehandlung medizinisch notwendig ist. Sie lässt sich indes nicht mit seinen Überlegungen zur Nachschüssigkeit des Versicherungsvertrages und gegenwärtigen - also im Vorfeld der Behandlung - unsicheren Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmethode oder auch nur einzelner dabei vorgesehener Schritte verneinen.

20

a) Zutreffend weist die Revisionsbegründung darauf hin, dass diese Betrachtung einerseits Fragen der Zulässigkeit mit denen der Begründetheit vermischt und andererseits die Sachkunde vermissen lässt, die zur Klärung der zwischen den Parteien strittigen Frage erforderlich ist. Ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis, das durch ein Feststellungsbegehren geklärt werden kann, ist - wie vorstehend ausgeführt - gegeben. Die für den Erfolg der Klage maßgebliche Frage nach dem medizinischen Nutzen des Behandlungskonzepts im Sinne der Versicherungsbedingungen bedarf der tatrichterlichen Klärung; ohne Hinzuziehung einer sachverständigen Hilfe wird sie nach derzeitiger Sach- und Rechtslage nicht zu beantworten sein (vgl. BGHZ 133, 208, 215). Entsprechende Beweisanträge liegen vor. Allgemeine Mutmaßungen über ständige Veränderungen organischer Abläufe und medizinischer Erkenntnisse (vgl. OLG Stuttgart aaO) vermögen die erforderliche tatrichterliche Überzeugungsbildung auf einer fundierten Sachgrundlage zur Beurteilung der aufgeworfenen Frage nicht zu ersetzen.

21

b) Dabei ist zu beachten, dass mit dem Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung nach ständiger Rechtsprechung des Senats zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt wird (Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 - für BGHZ vorgesehen unter II 3 a; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, 208, 212 f.; Senatsurteil vom 14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 aaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (Senatsurteil vom 21. September 2005 aaO; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, aaO jeweils m.w.N.). Ob dies der Fall ist bzw. gegenwärtig bereits geklärt werden kann, lässt sich nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmen (vgl. BGHZ 133, 208, 215). Davon hängt die Begründetheit der Klage ab.

22

von Die der Revisionserwiderung gegenüber dem Klageantrag wegen seiner weiten Fassung geäußerten Bedenken machen die Klage nicht unbegründet. Die Klägerin will ersichtlich nur die medizinische Notwendigkeit der im Heil- und Kostenplan vorgeschlagenen Behandlungsmethode und die daran anknüpfende grundsätzliche Leistungsverpflichtung der Beklagten festgestellt wissen; das lässt vertragliche Einwendungen der Beklagten aus anderen Gesichtspunkten unberührt. Der Feststellungsantrag zielt mithin lediglich darauf, dass sich der von der Beklagten zu gewährende Versicherungsschutz auf diese Art der Heilbehandlung erstreckt, nicht aber auf weitere Voraussetzungen, von denen die Erstattungsfähigkeit in Rechnung gestellter Kosten im Einzelnen abhängen kann.

Terno Seiffert Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch
Vorinstanzen:
AG Bremen, Entscheidung vom 30.11.2004 - 4 C 144/04 -
LG Bremen, Entscheidung vom 12.05.2005 - 6 S 408/04 -