Landgericht Kiel Urteil, 14. Sept. 2012 - 17 O 89/11

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin.

Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.

Die Klägerin begehrt von der beklagten Versicherung die Erstattung von Kosten für Tiefen-Hyperthermiebehandlungen ihres Ehemannes.

Für den am 17.11.2010 verstorbenen Ehemann der Klägerin (im Folgenden: der Versicherte) bestand bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif AV. Dem Versicherungsvertrag lagen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen zu Grunde, die unter anderem die Musterbedingungen 2009 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) umfassten. Wegen der Einzelheiten wird auf die von der Beklagten eingereichten Anlagen B1 und B2 (Blatt 58 – 72 der Akten) Bezug genommen.

Im Mai 2008 wurde bei dem Versicherten ein klarzelliges Nierenzellkarzinom diagnostiziert und am 13.05.2008 im Universitätsklinikum XXX in XXX operativ entfernt. Im Herbst 2009 wurde eine pulmonale Metastasierung festgestellt. Anlässlich der Untersuchung in der Universitätsklinik XXX wurde dem Versicherten vorgeschlagen, insoweit eine Operation durchführen zu lassen. Der Versicherte entschied sich gegen eine Operation und für eine Hyperthermiebehandlung.

Während eines stationären Aufenthaltes des Versicherten in der XX Klinik in XXX vom 27.01.2010 bis zum 03.02.2010 erfolgte eine Tiefen-Hyperthermiebehandlung. In der Zeit vom 15.02.2010 bis zum 11.06.2010 behandelte der Facharzt für Radiologie und Strahlentherapie Dr. XXX den Versicherten mehrfach mit Tiefen-Hyperthermieapplikationen sowie mehreren intravenösen Applikationen des Zytostatikums Mitomycin C.

Für diese Behandlungen entstanden Kosten der Klinik in Höhe von 2.185,82 € und des behandelnden Arztes in Höhe von 17.251,43 €, von denen die Beklagte lediglich 132,38 € erstattete. Eine Übernahme der restlichen Kosten lehnte sie ab.

Bereits vor der stationären Behandlung des Versicherten in der Klinik hatte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 20.01.2010 (Anlagenkonvolut K3) mitgeteilt, dass sie die von der Klägerin gewünschte Leistungszusage nicht erteilen könne, da die Versicherung nur medizinisch notwendige stationäre Krankenhausbehandlungen umfasse.

Die Klägerin trägt vor:

Hyperthermie sei eine gut untersuchte und viel versprechende innovative Methode in der Krebstherapie, die einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Therapieergebnisse leiste. Neue technische Methoden und umfassende experimentelle und klinische Prüfungen hätten die Effizienz dieser Methode demonstriert und rechtfertigten deren Anwendung in der Krebstherapie. Da die Ergebnisse einer Chemo- und auch Polychemotherapie bei Lungenmetastasen eines Nierenzellkarzinoms extrem schlecht seien, sei es aus Sicht der behandelnden Ärzte medizinisch dringend notwendig gewesen, eine bestens verträgliche Elektrohyperthermiebehandlung durchzuführen, zumal es schulmedizinische Alternativen bei dieser lebensbedrohlichen Erkrankung nur ansatzweise mit mäßigen Resultaten und unwägbaren Nebenwirkungsrisiken gebe. Selbst wenn es sich nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung gehandelt habe, so wäre auf jeden Fall eine medizinische Vertretbarkeit gegeben gewesen. Für die Annahme der medizinischen Vertretbarkeit einer angewandten neuen Methode sei lediglich zu prüfen, ob diese zur Heilung, Linderung und Verhinderung der Ausbreitung der Erkrankung geeignet sei. Im Übrigen werde die medizinische Notwendigkeit selbst dann bejaht, wenn der Erfolg der Behandlung nicht sicher vorhersehbar sei, wobei es bei unheilbaren Krankheiten genüge, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die Erreichung des Behandlungszieles als möglich erscheinen lasse.

Der medizinischen Notwendigkeit einer Therapie stehe nicht entgegen, dass diese Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen Literatur nach wissenschaftlichem

Standard dokumentiert und bewertet worden sei. Hinzu komme, dass die Wahl der Behandlungsmethode grundsätzlich bei freier Arztwahl vom Versicherten und seinem behandelnden Arzt aus medizinischer Sicht zu treffen sei, wenn mehrere als vertretbar in Betracht kommende Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen würden.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 19.304,87 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Klagzustellung zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte trägt vor:

Bei der durchgeführten Therapie handele es sich um keine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen. Denn die Hyperthermiebehandlung sei weder ein schulmedizinisch anerkanntes Verfahren, noch ein Verfahren, welches sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt habe. Es gebe keinerlei Nachweise dafür, dass der bei dem Versicherten vorliegende Befund mit der Therapie habe erfolgreich behandelt werden können. Es handele sich auch nicht um einen Sachverhalt, in dem keine schulmedizinischen Methoden zur Verfügung stünden, denn für die Erkrankung des Versicherten habe es durchaus medikamentöse Therapieoptionen gegeben, die zur Tumorrückbildung und einer Verlängerung des Lebens führten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Parteien wird auf den vorgetragenen Inhalt der gegenseitig gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Das Gericht hat aufgrund des Beweisbeschlusses vom 08.09.2011 (Blatt 100, 101 der Akten) Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen vom 29. Mai 2012 (Blatt 144 – 160 der Akten) Bezug genommen.

Die zulässige Klage war als unbegründet abzuweisen.

Der Klägerin steht gegenüber der Beklagten kein Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten des Versicherten zu.

Nach § 1 Ziffer 2. der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK 2009) hat der Versicherer die Kosten zu erstatten, die durch eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen anfallen.

Unter welchen Voraussetzungen eine medizinische Heilbehandlung als notwendig anzusehen ist, wird durch die Regelung des § 4 Ziffer 6. MB/KK 2009 konkretisiert. Danach leistet der Versicherer im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Darüber hinaus besteht eine Leistungspflicht für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, oder die angewandt werden,

weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Diese sog. Schulmedizinklausel ist wirksam (vgl. BGH Urteil vom 30.10.2002, IV ZR 60/01).

In der Rechtsprechung wird eine medizinisch notwendige Heilbehandlung dann bejaht, wenn nach medizinischen Erkenntnissen fest steht, dass die Maßnahme geeignet ist, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen, also je nach Art des Leidens dieses zu beseitigen, zu bessern oder zu lindern. Dabei hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (vgl. BGH Urteil vom 08.02.2006, IV ZR 131/05; Urteil vom 29.11.1978, IV ZR 175/77).

Die objektive Vertretbarkeit der Behandlung ist bereits dann zu bejahen, wenn die Maßnahme als wahrscheinlich geeignet angesehen werden konnte, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf ihre Verlangsamung hinzuwirken, wobei es ausreicht, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht die

Erreichung des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (vgl. BGH Urteil vom 10.07.1996, IV ZR 133/95).

Unter Berücksichtigung der Regelung in § 4 Ziffer 6. MB/KK 2009 und der von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien handelte es sich bei den durchgeführten Hyperthermiebehandlungen nicht um notwendige Heilbehandlungen, für die die Beklagte die Kosten zu übernehmen hat. Denn die Behandlungsform entspricht nicht den leitliniengemäßen Empfehlungen zur Therapie von Patienten mit metastasierten Nierenzellkarzinomen, wird in den Leitlinien auch nicht erwähnt und ist von der Schulmedizin nicht überwiegend anerkannt.

Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 29.05.2012 im Einzelnen dargelegt, dass die radiative regionale Hyperthermie für die Behandlung bestimmter lokal fortgeschrittener und/oder rezidivierter Tumoren gut untersucht sei und es sich insbesondere in klinischen Studien zu den Malignomen im Bereich des Beckens, der Extremitäten und der Leibeswand eine überzeugende Wirksamkeit in Kombination mit Strahlen- und/oder Chemotherapie gezeigt habe. Allerdings sei die effiziente Behandlung von Tumoren innerhalb des Bauch- und Brustraumes mit den zur Verfügung stehenden Technologien nicht oder nur sehr eingeschränkt möglich.

Der Sachverständige führt dann weiter aus, dass diese mittels thermometrie-kontrollierter, radiativer Hyperthermie erzielten Ergebnisse auf andere Indikationen bzw. andere Hyperthermieverfahren, speziell die kapazitativen Techniken wie die Elektrohyperthermie nicht übertragen werden könnten. Deswegen seien die von Dr. XXX und in der Klinik durchgeführten Elektrohyperthermieverfahren nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen. Die leitliniengemäße Empfehlung zur Behandlung von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom bestehe zunächst in der Evaluation für ein operatives Vorgehen bzw. für eine eventuell erforderliche symptomatische Strahlentherapie. Falls eine solche nicht in Frage komme, sei eine risikoadaptierte medikamentöse Behandlung mit einem für diese Indikation zugelassenen Antitumor-Medikament angezeigt. Insoweit sei nach den geltenden Richtlinien entweder eine Kombinationstherapie mit Interferon und Bevacizumab, oder aber mit Sunitinib indiziert gewesen. Die von Dr. XXX und in der Klinik durchgeführte Behandlungsform sei in keiner der für die Erstellung des Gutachtens vorliegenden Leitlinien zur Behandlung von Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom erwähnt. Keine der angewandten Hyperthermiebehandlungen, auch nicht die Chemotherapie mit Mitomycin C, gelte als von der Schulmedizin in dieser Situation überwiegend anerkannt.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen stellen die durchgeführten Behandlungen auch keine Methoden dar, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben, wie die medikamentöse Therapie mit Bevacizumab und Interferon bzw. Sunitinib. Insoweit könne ausgeschlossen werden, dass die bei dem Versicherten angewandten Hyperthermieverfahren als wahrscheinlich geeignet angesehen werden können, auf eine Verhinderung der Verschlimmerung der Erkrankung oder zumindest auf eine Verlangsamung hinzuwirken. Die Behandlung lasse die Erreichung des Behandlungszieles nicht einmal mit geringer Erfolgsaussicht möglich erscheinen.

Das Gericht folgt den ausführlichen, nachvollziehbaren und in jeder Hinsicht überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen. Da es für die Erkrankung des Versicherten anerkannte Behandlungsmethoden gab, musste auf die in ihrer Wirkung nicht gesicherte Hyperthermiebehandlung nicht zurückgegriffen werden.

Soweit die Klägerin in ihrer Stellungnahme vom 17.07.2012 beanstandet, dass die onkologische Abteilung des Universitätsklinikums ihrem Ehemann nur eine Operation angeraten und keine weiteren Therapiemöglichkeiten vorgeschlagen habe, rechtfertigt das keine Einstandspflicht der Beklagten für die Behandlungskosten. Im Übrigen ergibt sich aus den eingereichten Krankenunterlagen, dass der Oberarzt Dr. XXX (Klinik und Poliklinik für Urologie des Universitätsklinikums XXX) der Klägerin mit Schreiben vom 19.01.2010 (Blatt 40 Anlagenband) mitgeteilt hatte, dass er unter Berücksichtigung des Umstandes, dass der Versicherte eine Resektion ablehne, eine systemische Therapie mit Sunitinib empfehle.

Die Klägerin und der Versicherte wussten aufgrund eines Schreibens der Beklagten vom 20.01.2010, dass die Beklagte die Kosten für die beabsichtigte Hyperthermiebehandlung in der Klinik nicht erstatten würde. Insoweit stand es dem Versicherten frei, eine Therapiemöglichkeit zu wählen, die im Rahmen der abgeschlossenen Versicherung bezahlt wird, oder die Hyperthermiebehandlung durchführen zu lassen und die Kosten dafür selbst zu tragen.

Auch wenn die Wahl der Behandlungsmethode grundsätzlich bei freier Arztwahl vom Versicherten und seinem behandelnden Arzt aus medizinischer Sicht zu treffen ist, wenn mehrere als vertretbar in Betracht kommende Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen, bedeutet das nicht, dass die Beklagte die streitgegenständlichen Kosten zu übernehmen hat. Denn die durchgeführte Hyperthermie stellte gerade nicht eine von mehreren geeigneten Behandlungsmaßnahmen dar.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit hat ihre Rechtsgrundlage in § 709 ZPO.