vorgehend
Sozialgericht Bayreuth, S 15 KR 477/13, 12.04.2016

Gericht

Bayerisches Landessozialgericht

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 12.04.2016 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten für ambulante Liposuktionen in Höhe von 6.560,06 Euro.

Die 1983 geborene Klägerin beantragte bei der Beklagten die Kostenübernahme für zwei ambulante Liposuktionen an den Armen und Beinen/Hüften. Der Antrag auf Kostenübernahme vom 21.01.2013 mit den Honorarvereinbarungen der Privatpraxis Dr. S. und Kostenvoranschlägen für die beiden Eingriffe gingen laut Aktenlage am 23.01.2013 bei der Beklagten ein. In dem Antrag verweist die Klägerin darauf, dass seit 2011 diese Krankheit bei ihr diagnostiziert sei. Seit Mitte 2012 nähmen die Probleme zu. Alle Maßnahmen hätten nur ein bisschen Erleichterung gebracht, aber keine Heilung der Krankheit. Sie wisse, dass die Behandlung noch nicht im Leistungskatalog der Krankenkasse sei, aber von der Krankenkasse durchaus als Ermessensleistung übernommen werden könnte. Sie könne die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht abwarten, da sie Angst habe, dass die Operation in einiger Zeit nicht mehr möglich sei. Bei der Liposuktion handele es sich um eine zweckmäßige und wirtschaftliche Leistung.

Die Beklagte leitete die Unterlagen am 06.02.2013 an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung - MDK - zur sozialmedizinischen Beurteilung weiter. Dieser teilte am 12.02.2013 mit, dass weitere Unterlagen benötigt würden. Mit Schreiben vom 25.02.2013 forderte die Beklagte von der Klägerin weitere Unterlagen an (Fotodokumentation, Therapien der letzten 12 bis 24 Monaten, Körpergröße und -gewicht). Mit einem „Nachtrag zum Antrag“ vom 21.03.2013, eingegangen bei der Beklagten am 26.03.2013, übersandte die Klägerin weitere Unterlagen, insbesondere die angeforderte Fotodokumentation.

Hierauf stellte der MDK im Gutachten vom 26.04.2013 fest, dass keine Erkrankung im Sinne des Fünften Buch Sozialgesetzbuch - SGB V - vorliege. Für die begehrte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode gebe es keine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses - GBA - im ambulanten Bereich. Standardisiertes Therapieverfahren sei die lebenslange komplexe Entstauungstherapie. Eine Empfehlung zur Kostenübernahme könne nicht erteilt werden.

Mit Schriftsatz vom 30.04.2013 beantragte die Klägerin erneut die Kostenübernahme der Liposuktion unter Verweis auf § 13 Abs. 3 a SGB V. Sie gehe davon aus, dass die Leistung als genehmigt gelte und bitte um Bescheid bis zum 07.05.2013.

Mit Bescheid vom 30.04.2013 lehnte die Beklagte eine Kostenbeteiligung ab. § 13 Abs. 3 a SGB V gelte erst für Leistungsanträge ab dem 26.02.2013. Der Antrag sei aber am 23.01.2013 eingegangen. Die Fristenregelung gelte nicht für die zu diesem Zeitpunkt vorliegenden Leistungsfälle.

Hiergegen erhob der Prozessbevollmächtige der Klägerin Widerspruch am 08.05.2013. Es sei davon auszugehen, dass der Antrag aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V als genehmigt gelte. Die Frist beginne mit dem 26.02.2013 auch für Altanträge zu laufen, da es keine Übergangsregelung gebe. Die Frist sei daher am 03.04.2013 abgelaufen. Damit trete die Genehmigungsfiktion ein. Die Klägerin habe auch einen materiellen Anspruch auf die Kostenübernahme. Das Gutachten des MDK sei in sich widersprüchlich. Zweifelsfrei sei bei der Klägerin eine Erkrankung gegeben. Eine Lymphdrainage habe bisher keinen Erfolg gebracht. Dies müsse bei der Entscheidung über die Indikation der Liposuktion von entscheidender Bedeutung sein.

Im Widerspruchsbescheid vom 11.09.2013 führte die Beklagte aus, dass die begehrte Behandlung keine Vertragsleistung sei und eine Empfehlung des GBA zur Liposuktion bislang nicht vorliege. Daher könne keine Abrechnung zulasten der Krankenkasse erfolgen. Es handele sich auch nicht um eine unaufschiebbare Maßnahme, ebenso wenig habe die Beklagte die Behandlung zu Unrecht abgelehnt. Die Beurteilung des MDK sei für die Krankenkasse richtungsgebend.

Mit Schriftsatz vom 27.09.2013 hat der Bevollmächtigte der Klägerin Klage zum SG Bayreuth erhoben. Natürlich könne § 13 Abs. 3 a SGB V keine Wirkung vor seinem Inkrafttreten entfalten. Die Norm müsse aber Rechtswirkungen mit Inkrafttreten für bereits gestellte Anträge haben, sonst würden Altanträge völlig liegen bleiben. Im Übrigen habe die Klägerin aufgrund der Beschwerden auch Anspruch auf die begehrte Liposuktion.

Die Klägerin hat die Behandlungen am 17.10.2013 und 05.12.2013 durchführen lassen. Mit Schriftsatz vom 18.12.2013 wurden die Rechnungen vom 04.11.2013 über 4.001,27 Euro und 05.12.2013 über 2.558,79 Euro vorgelegt.

Die Beklagte hat ausgeführt, eine analoge Anwendung des § 13 Abs. 3 a SGB V auf vor dem Inkrafttreten liegende Sachverhalte würde gegen das Rückwirkungsverbot verstoßen. Da der Leistungsantrag mit Schreiben vom 21.01.2013 gestellt worden sei, gelte die Vorschrift nicht für das Verwaltungsverfahren, das mit diesem Antrag in Gang gesetzt wurde.

Mit Gerichtsbescheid vom 12.04.2016 hat das SG die Klage abgewiesen. Im Wesentlichen hat es dargelegt, dass für vor dem 26.02.2013 gestellte Anträge § 13a SGB V nicht gelte. Auch auf § 13 Abs. 3 SGB V könne ein Erstattungsanspruch nicht begründet werden. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V gehe nicht über das hinaus, was als Sachleistung zu erbringen wäre. Die vorgenommene ambulante Liposuktion stelle eine sogenannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dar. Als solcher bedürfe es einer positiven Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA). Eine solche liege nicht vor.

Gegen den dem Bevollmächtigten der Klägerin am 15.04.2016 zugestellten Gerichtsbescheid hat dieser mit beim Bayer. Landessozialgericht am 06.05.2016 eingegangenem Schreiben Berufung eingelegt.

§ 13 Abs. 3a SGB V sei anzuwenden, da höchstrichterlich noch nicht verbindlich geklärt sei, ob die Vorschrift nur auf Anträge anzuwenden sei, die nach Einführung des § 13 Abs. 3a SGB V gestellt worden seien. Darüber hinaus habe die Klägerin ja noch einen Nachtrag zum Antrag gestellt, der erst die Frist ausgelöst habe. Im Übrigen bestehe auch ein Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs. 3 SGB V, da die Liposuktion unaufschiebbar gewesen sei, da die Klägerin erhebliche Beschwerden gehabt habe. Im Übrigen sei es auf einen Mangel des gesetzlichen Leistungssystems zurückzuführen, dass die Beurteilung durch den GBA noch nicht abgeschlossen sei. Angesichts der Vielzahl von gerichtlichen Entscheidungen hätte das Bewertungsverfahren viel früher eingeleitet werden müssen.

Die Beklagte hat sich im Wesentlichen auf die Gründe des Gerichtsbescheids des SG Bayreuth bezogen.

Mit Beschluss vom 28.11.2017 hat der Senat die Berufung auf die Berichterstatterin übertragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz.

Der Bevollmächtigte der Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 12.04.2016 sowie den Bescheid der Beklagten vom 30.04.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.09.2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die durchgeführten ambulanten Liposuktionen vom 17.10.2013 und 05.12.2013 in Höhe von 6.560,06 € zu erstatten.

Der Vertreter der Beklagten beantragt,

die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 12.04.2016 zurückzuweisen.

Gründe

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz -SGG-), jedoch unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung auf der Grundlage von § 13 Abs. 3a SGB V oder § 13 Abs. 3 SGB V für die durchgeführten ambulanten Liposuktionen in Höhe von 6.560,06 €.

Der Senat verweist insoweit auf die Entscheidungsgründe im Gerichtsbescheid des SG Bayreuth gemäß § 153 Abs. 2 SGG.

Ergänzend zum Berufungsvorbringen der Klägerin, dass § 13 Abs. 3a SGB V auch auf Anträge anzuwenden sei, die vor dem Inkrafttreten eingegangen wären, ist Folgendes festzustellen: Das BSG hat in verschiedenen Entscheidungen, darunter vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, vom 26.09.2017, B 1 KR 6/17 R, vom 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R, jeweils folgende Formulierung verwandt: „Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl. hierzu z.B. BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, Rn. 15; BSGE SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 Rn. 13 ff mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.02.2013 stellen (vgl. BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, Rn. 9)." Nach Ansicht des Senats ist damit klar und eindeutig vom BSG ausgedrückt worden, dass nur Anträge, die nach dem 26.02.2013 bei den Krankenkassen gestellt worden (zugegangen sind), auch vom Anwendungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst werden. Dabei ist im vorliegenden Fall auf den Antrag der Klägerin vom 21.01.2013 (Eingang bei der Beklagten am 23.01.2013) abzustellen und nicht auf den „Nachtrag zum Antrag“ vom 21.03.2013. Dieser „Nachtrag“ enthielt lediglich die angeforderten Dokumentationen und weitere Unterlagen. Voraussetzung für einen fiktionsfähigen Antrag im Sinne des § 13 Abs. 3a SGB V ist, dass der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf der Grundlage des Antrags begehrte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) hinreichend bestimmt ist (vgl. BSG vom 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R, BSG vom 26.09.2017, B 1 KR 6/17 R). Im vorliegenden Fall genügte der Antrag auf Kostenübernahme vom 21.01.2013 schon diesen Anforderungen. Dem Antrag war eindeutig zu entnehmen, dass die Kostenübernahme für zwei ambulante Liposuktionen an den Armen und Beinen/Hüften begehrt werde.

Soweit die Klägerin darauf abstellt, es bestehe ein Anspruch gemäß § 13 Abs. 3 SGB V, da die Beklagte eine unaufschiebbare Leistung nicht habe rechtzeitig erbringen können, liegt schon keine Unaufschiebbarkeit in diesem Sinne vor. Eine Leistung im Sinne von § 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 ist dann unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Ausführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs mehr besteht, um vor der Beschaffung die Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten (BSG vom 08.09.2015, B 1 KR 14/14 R Rn. 15).

Alternative 1 kann in diesem Sinne schon nicht erfüllt sein, denn die Klägerin hat ja die Entscheidung der Krankenkasse abgewartet.

Soweit die Klägerin darauf abstellt, das Bewertungsverfahren zur Liposuktion sei zu spät eingeleitet worden, macht die Klägerin damit wohl ein Systemversagen geltend. Dazu ist Folgendes zu sagen: Mit Beschluss vom 20.07.2017 hat der GBA das Bewertungsverfahren zur Liposuktion bei Lipödem sowohl für die vertragsärztliche Versorgung als auch für die Krankenhausbehandlung bis 30.09.2022 ausgesetzt. Im Vorfeld kam der GBA nach Auswertung der bislang vorliegenden Studien zum Ergebnis, dass die Evidenzlage zum Nutzen der Liposuktion nicht hinreichend ist. Nach dem Aussetzungsbeschluss im Rahmen der Nutzenbewertung der Liposuktion beim Lipödem hat der GBA am 18.01.2018 nach § 137e Abs. 1 SGB V die Richtlinie für eine Erprobungsstudie beschlossen und damit die Grundlage für eine randomisierte kontrollierte Studie festgelegt.

Nach dem Gesichtspunkt des Systemversagens ist eine Leistungsübernahme bzw. Erstattung möglich, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den GBA darauf zurückzuführen ist, dass das erforderliche Verfahren beim GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (BSG vom 26.09.2006, B 1 KR 3/06 R).

Allerdings ist nicht ersichtlich, dass der GBA pflichtwidrig das Verfahren zu spät eingeleitet hätte, da die Methode durchaus nicht unstrittig ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe, die Revision gemäß § 160 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 28. März 2018 - L 20 KR 212/16

Urteilsbesprechung schreiben

Urteilsbesprechungen zu Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 28. März 2018 - L 20 KR 212/16

Referenzen - Gesetze

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 28. März 2018 - L 20 KR 212/16 zitiert 10 §§.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193


(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160


(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153


(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt. (2) Das Landessozialgericht

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung


(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 33 Bestimmtheit und Form des Verwaltungsaktes


(1) Ein Verwaltungsakt muss inhaltlich hinreichend bestimmt sein. (2) Ein Verwaltungsakt kann schriftlich, elektronisch, mündlich oder in anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, w

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137e Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden


(1) Gelangt der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Prüfung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 oder § 137c zu der Feststellung, dass eine Methode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch

Referenzen - Urteile

Urteil einreichen

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 28. März 2018 - L 20 KR 212/16 zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 28. März 2018 - L 20 KR 212/16 zitiert 2 Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Bundessozialgericht Urteil, 26. Sept. 2017 - B 1 KR 6/17 R

bei uns veröffentlicht am 26.09.2017

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. März 2017 wird zurückgewiesen.

Bundessozialgericht Urteil, 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R

bei uns veröffentlicht am 11.07.2017

Tenor Auf die Revision der Klägerin werden der Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. September 2016 und das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 8. Dezember 2015 abgeändert. D

Referenzen

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

Auf die Revision der Klägerin werden der Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. September 2016 und das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 8. Dezember 2015 abgeändert. Der Bescheid der Beklagten vom 24. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2014 wird aufgehoben. Der Rechtsstreit wird hinsichtlich des Anspruchs auf Zahlung von 13 771,44 Euro zuzüglich Zinsen zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen.

2

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit "medizinisch erforderlichen Liposuktionen" (11.9.2013). Die Beklagte lehnte dies ab: Nach Beurteilung des Sozialmedizinischen Dienstes sei die Leistung nicht notwendig (Bescheid vom 24.10.2013, Widerspruchsbescheid vom 26.3.2014). Die Klägerin hat sich daraufhin die Liposuktionen auf eigene Kosten (15 271,44 Euro) in einer Privatklinik selbst verschafft (stationär vom 15. bis 17., ambulant am 18.12.2014; Einzelrechnungen ärztliche Behandlung 13 421,44 Euro, Pauschale "Allgemeinanästhesie" 1500 Euro, Übernachtungen 350 Euro). Sie ist mit ihrer Klage auf Erstattung dieses Betrags zuzüglich Zinsen ohne Erfolg geblieben (Urteil des SG vom 8.12.2015). Das LSG hat ihre Berufung zurückgewiesen: Die Liposuktion falle nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Qualität und Wirksamkeit dieser neuen Behandlungsmethode seien nicht ausreichend belegt. Ein Anspruch folge auch nicht aus einer fingierten Genehmigung wegen verzögerter Verbescheidung (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V). Die Regelung erfasse nur Leistungen, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der GKV gehörten. Im Übrigen entsprächen die Rechnungen für Anästhesie und Übernachtung nicht der Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - (Beschluss vom 13.9.2016).

3

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a S 7 SGB V und § 1 Abs 2 S 2 Nr 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Die Genehmigungsfiktion trete bereits dann ein, wenn die beantragte Leistung - wie hier - nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liege. Die Rechnungen für Anästhesie und Übernachtung seien nicht zu beanstanden, da die von der Klägerin in Anspruch genommene Privatklinik in ihrer Preisgestaltung - in den Grenzen der §§ 134, 138 BGB - grundsätzlich frei sei.

4

Die Klägerin beantragt,

den Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. September 2016 und das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 8. Dezember 2015 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 24. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2014 zu verurteilen, 15 271,44 Euro zuzüglich Zinsen hierauf in Höhe von 4 vom Hundert seit dem 1. Januar 2015 zu zahlen,

hilfsweise,

den Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. September 2016 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

5

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die Revision der Klägerin ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des geltend gemachten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 164 RdNr 9d mwN; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG SozR 4-7912 § 96 Nr 1 RdNr 7, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7 = USK 2015-25; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, aaO, Anm 27e Buchst bb).

8

Die Revision ist teilweise - hinsichtlich der Anfechtung der Ablehnung der beantragten Leistung - begründet, teilweise - hinsichtlich des Anspruch auf Zahlung von 13 771,44 Euro - im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs 2 S 1 und S 2 SGG) und im Übrigen - hinsichtlich des Anspruchs auf Zahlung von weiteren 1500 Euro - unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Die zulässige Klage (dazu 1.) ist überwiegend begründet. Darüber, ob die Klägerin aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags einen Erstattungsanspruch auf 13 771,44 Euro Kosten der selbst beschafften Liposuktionen oder nur auf 13 741,44 Euro nebst Zinsen hat, kann der erkennende Senat nicht abschließend entscheiden. Es bedarf noch weiterer Feststellungen (dazu 2.). Die spätere Ablehnung der beantragten Leistung verletzt die Klägerin in ihren Rechten (dazu 3.). Im Übrigen ist die Revision zurückzuweisen. Der Klägerin entstanden im Rechtssinne keine Kosten in Höhe von 1500 Euro für Anästhesie (dazu 4.).

9

1. Die von der Klägerin erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig. Nach § 54 Abs 5 SGG kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 22 f; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b). Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid mit der Rechtsfolge gleich, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten - wie hier - unmittelbar aus der fingierten Genehmigung ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht. Beschafft sich der Versicherte während des Verfahrens die Leistung selbst und begehrt Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten, ändert sich die statthafte Klageart nicht.

10

Die allgemeine Leistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG). Mit der allgemeinen Leistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 S 1 GG) erlangen, wenn sich eine KK - wie hier - weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten (§ 199 Abs 1 Nr 1 SGG). Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15). Die allgemeine Leistungsklage und nicht eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) ist statthaft. Denn die Klägerin stützt ihr Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). § 86 SGG findet keine Anwendung. Die Beklagte setzte mit dem späteren Erlass der Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 24.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.3.2014) das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren nicht im Rechtssinne fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren.

11

Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (vgl ähnlich BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15).

12

2. Die Klägerin hat, wenn ihr kein Eigenanteil für drei Tage stationärer Behandlung anzurechnen ist, Anspruch auf Zahlung von 13 771,44 Euro Kosten selbst beschaffter Liposuktionen nebst Zinsen aus § 13 Abs 3a S 7 SGB V(in der seit dem 26.2.2013 geltenden Fassung des Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten Die Voraussetzungen dieser Rechtsgrundlage sind in dieser Höhe erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung ist eröffnet (dazu a). Die von der Klägerin beantragten Liposuktionen gelten als von der Beklagten genehmigt (dazu b). Die Klägerin beschaffte sich daraufhin die erforderliche Leistung selbst. Hierdurch entstanden ihr 13 771,44 Euro Kosten ggf abzüglich eines in der Höhe noch festzustellenden Eigenanteils (dazu c).

13

a) Der zeitliche und sachliche Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs 3a S 7 SGB V ist eröffnet. Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 9). Die Klägerin stellte nach dem 25.2.2013, am 19.11.2013, bei der Beklagten einen Antrag auf Bewilligung künftig zu leistender Liposuktionen.

14

Die Regelung ist auch sachlich anwendbar. Denn die Klägerin verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Erstattung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha), sondern Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung. Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (vgl dazu ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung(§ 13 Abs 3a S 9 SGB V). Die Klägerin begehrt demgegenüber die Gewährung von Kostenerstattung für Krankenbehandlung, die teilweise ambulant und teilweise in Form stationärer Krankenhausbehandlung erfolgte (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 5 iVm § 39 SGB V).

15

b) Grundvoraussetzung des Erstattungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion ist nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats, dass die beantragte Leistung im Sinne des Gesetzes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (vgl ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 19 f). Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

16

Die von der Klägerin beantragten Liposuktionen galten in diesem Sinne wegen Fristablaufs als genehmigt. Denn die leistungsberechtigte Klägerin (dazu aa) stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag (dazu bb) auf Leistung von Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (dazu cc). Diesen Antrag beschied die Beklagte nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V, ohne der Klägerin hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen(dazu dd).

17

aa) Die Klägerin ist als nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) bei der Beklagten Versicherte leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 22).

18

bb) Die Klägerin beantragte hinreichend bestimmt die Gewährung von Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems. Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs 1 SGB X hinreichend bestimmt ist(vgl näher BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 23). Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltlich hinreichend bestimmt (§ 33 Abs 1 SGB X), wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-4200 § 38 Nr 3 RdNr 30; BSGE 112, 221 = SozR 4-1300 § 45 Nr 12, RdNr 26; BSGE 105, 194 = SozR 4-4200 § 31 Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-4200 § 31 Nr 3 RdNr 16, BSG SozR 4-5910 § 92c Nr 1 RdNr 11; BSG SozR 3-4100 § 242q Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46; BSG SozR 4-3500 § 102 Nr 1 RdNr 11; BVerwGE 123, 261 RdNr 53 = Juris; BVerwGE 84, 335, 338; Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 33 RdNr 4; Mutschler in Kasseler Komm, Stand März 2017, § 33 SGB X RdNr 4).

19

Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung (§ 27 SGB V)zu gewähren, verschafft dem Adressaten - wie dargelegt - eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten. Die Vollstreckung erfolgt nach den Regelungen über vertretbare Handlungen (vgl § 199 Abs 1 Nr 1, § 198 Abs 1 SGG, § 887 ZPO). Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist. Dass hinsichtlich der Mittel zur Erfüllung der Leistungspflicht verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung stehen, beeinträchtigt den Charakter einer Leistung als vertretbare Handlung nicht (vgl Stöber in Zöller, ZPO, 31. Aufl 2016, § 887 ZPO RdNr 2 mwN). Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind.

20

Der Antrag der Klägerin genügte diesen Anforderungen. Er richtete sich auf die Versorgung mit "medizinisch erforderlichen Liposuktionen" jedenfalls an den Beinen, ohne dies weiter einzuschränken, etwa hinsichtlich der Methode - Einsatz eines Lasers, der Leistungsart stationär oder ambulant oder der Art des ggf behandelnden Krankenhauses. Die Klägerin untermauerte mit den beigefügten Unterlagen ihr Begehren, ohne es etwa auf dort ua empfohlene zwei stationäre Sitzungen zu beschränken. Die Klägerin war nicht darauf festgelegt, sich nur stationär oder nur ambulant behandeln zu lassen, sondern wollte nach ihrem klaren Antrag das medizinisch Erforderliche. Es bedarf keiner Vertiefung, ob - wofür viel spricht - ein solcher Antrag grundsätzlich auf die Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer, jedenfalls nicht durch Privatkliniken gerichtet ist, wenn die begehrte Leistung konkret im Naturalleistungssystem vorgesehen ist. So lag es hinsichtlich der stationären, nicht aber der ambulanten Liposuktionen. Letztere konnte die Beklagte als neue, nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthaltene Behandlungsmethode mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl zum Grundsatz BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - RdNr 8 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; Hauck, NZS 2007, 461). Eine solche Beschränkung wirkte jedenfalls nach der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht mehr (vgl dazu unten II c aa, RdNr 24).

21

cc) Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von fünf Wochen (§ 13 Abs 3a S 1 Fall 2 SGB V), die aufgrund der Unterrichtung der Klägerin von der MDK-Begutachtung lief (§ 13 Abs 3a S 2 SGB V), ohne der Klägerin Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Sie teilte ihr keinerlei Gründe mit. Die Frist begann am Donnerstag, dem 12.9.2013 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 187 Abs 1 BGB). Nach den bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) ging der Antrag der Klägerin am 11.9.2013 der Beklagten zu. Die Frist endete am Mittwoch, dem 16.10.2013 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2 BGB). Die Beklagte entschied erst später über den Antrag der Klägerin (Bescheid vom 24.10.2013, genauer Zugangszeitpunkt nicht festgestellt).

22

dd) Der Antrag betraf eine Leistung, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25 f mwN), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Regelung soll es dem Berechtigten einerseits erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, ihn andererseits aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Klägerin durfte aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems für geeignet und erforderlich halten, ohne Einzelheiten zu den Voraussetzungen ambulanter und stationärer Leistungserbringung wissen zu müssen. Das LSG hat keine Anhaltspunkte hierfür festgestellt. Wie oben dargelegt (vgl oben unter II 2 b bb, RdNr 20) bedarf es keiner Feststellung dazu, dass die Klägerin mit ihrem Antrag auch die Inanspruchnahme einer Privatklinik einbezog und dies von Anfang an für erforderlich halten durfte. Denn eine solche Eingrenzung entfiel später aufgrund der vollständigen Ablehnung einer Leistung durch die Beklagte (vgl unten II 2 c aa, RdNr 24). Es ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte für einen Rechtsmissbrauch aus den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG).

23

c) Die Klägerin beschaffte sich zulässig in einer Privatklinik die erforderlichen genehmigten Leistungen der stationären und ambulanten Liposuktionen selbst (hierzu aa). Hierfür entstanden ihr 13 771,44 Euro Kosten abzüglich des ggf anzurechnenden Eigenanteils (hierzu bb).

24

aa) Die Klägerin durfte sich die Liposuktionen in einer Privatklinik selbst verschaffen, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 33 mwN). Legen sie ehrlich und korrekt gegenüber dem ausgewählten Leistungserbringer die Leistungsablehnung offen, muss dieser sich nicht auf eine Leistung zu Lasten der GKV einlassen.

25

Die selbstbeschafften Liposuktionen entsprachen den genehmigten Leistungen und waren legitimer Weise auch noch zum Zeitpunkt der Beschaffung aus Sicht der Klägerin erforderlich. Die fingierte Genehmigung umfasste jedenfalls Liposuktionen an den Beinen zur Behandlung des Lipödems der Klägerin. Dazu gehörte auch die der Klägerin von Prof. Dr. P. empfohlene Laserliposuktion und die Behandlung im Rahmen von drei Eingriffen (zwei stationären in einer Privatklinik und einem ambulanten), die die Klägerin sich selbst beschaffte.

26

Die Klägerin durfte diese genehmigten Leistungen, die sie sich selbst beschaffte, auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung für erforderlich halten. Sie beachtete nämlich Art und Umfang der fingierten Genehmigung und musste bei der Beschaffung nicht annehmen, die fingierte Genehmigung habe sich bereits erledigt, die Leistung sei nicht mehr (subjektiv) erforderlich.

27

Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene der Klägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 30 mwN; § 39 Abs 2 SGB X; vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 24). Sie schützt hiermit den Adressaten. Es kann aber etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 30 mwN). Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten berührte nicht die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion. Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X)der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 32). Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das LSG festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich.

28

bb) Ob der Klägerin dadurch erstattungsfähige Kosten in Höhe von 13 771,44 Euro entstanden, dass sie sich die erforderliche genehmigte Leistung selbst beschaffte, hängt davon ab, ob sie ohne Selbstbeschaffung der Leistung keinen Eigenanteil der Therapiekosten zu tragen gehabt hätte (vgl zum Grundsatz Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 30; ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 31). Der eigenständige Anspruch der KKn nach dem SGB V gegen die Versicherten auf Zuzahlungen mindert zwar nicht den gesetzlichen Anspruch auf die Naturalleistung (vgl BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 9 RdNr 16), wohl aber den Erstattungsanspruch. Das LSG hat hierzu keine Feststellungen getroffen. Dies wird es nachzuholen haben.

29

Der Klägerin entstanden durch die Selbstbeschaffung Kosten. Die Klägerin schuldete aufgrund des Behandlungsvertrags rechtswirksam Vergütung in Höhe von 13 771,44 Euro, die sie nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG unter Berücksichtigung der Kostenvoranschläge und Rechnungen beglich. Sie vereinbarte einen Vertrag entsprechend einem totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag oder einem gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrag (vgl hierzu zB BGH Urteil vom 14.1.2016 - III ZR 107/15 - NJW 2016, 3027 RdNrn 23 ff). Prof. Dr. P. schuldete und leistete hiernach die vereinbarte ärztliche Behandlung (Liposuktion), Dr. S. die "Allgemeinanästhesie" und die Privatklinik P. GmbH jedenfalls die Unterbringung und Verpflegung. Die Rechnung über die Behandlung durch Prof. Dr. P. begründete einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Sie unterfiel dem Anwendungsbereich der GOÄ (§ 1 Abs 1 GOÄ). Die Klägerin hatte nämlich weder einen umfassenden, sog totalen Krankenhausaufnahmevertrag ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen noch ging es um eine Vereinbarung zwischen Krankenhausträger und Arzt über dessen Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen, sondern um der Klägerin geschuldete ärztliche Leistungen (vgl dazu zB BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 38 mwN; BGHZ 183, 143). Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ erfüllte(vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).

30

Auch die Rechnung der Privatklinik P. GmbH über die Unterbringung und Verpflegung begründete einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Da keine "berufliche Leistung der Ärzte" in Rede steht, findet die GOÄ hierauf keine Anwendung (§ 1 Abs 1 GOÄ). Die vereinbarte Vergütung verstieß auch nicht gegen das öffentlich-rechtliche Preisrecht für Krankenhausbehandlungen. Der Anwendungsbereich des KHEntgG und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) ist für nicht nach § 5 Abs 1 Nr 2 KHG geförderte Krankenhäuser - wie hier die Privatklinik P. GmbH - für Abrechnungen gegenüber den Patienten nicht eröffnet (§ 1 Abs 2 S 2 Nr 2 KHEntgG; § 20 S 1, § 17 Abs 5 KHG). Sie werden aufgrund einer Konzession nach § 30 Abs 1 Gewerbeordnung als Privatkrankenanstalt betrieben und sind in ihrer Preisgestaltung - in den Grenzen der §§ 134, 138 BGB - grundsätzlich frei(vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23 RdNr 39 ff; BGH Beschluss vom 21.4.2011 - III ZR 114/10 - RdNr 5, GesR 2011, 492 = MedR 2011, 801; vgl auch BGHZ 154, 154, 158). Dafür, dass etwas anderes gilt, weil die Voraussetzungen der Regelung des § 17 Abs 1 S 5 KHG(eingefügt durch Art 6 Nr 1a GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983 mWv 1.1.2012) - räumliche Nähe zu einem Krankenhaus und organisatorische Verbundenheit mit diesem (zum str Anwendungsbereich vgl zB OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.3.2017 - 12 U 143/16 - Juris, Revision anhängig BGH, Az: IV ZR 123/17) - erfüllt sind, ist weder etwas festgestellt noch vorgetragen noch sonst ersichtlich. Der Pauschalpreis von 350 Euro für die Unterbringung und Verpflegung vom 15. bis 17.12.2014 verstößt nicht gegen ein gesetzliches Verbot oder die guten Sitten; insbesondere besteht kein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung.

31

Der erkennende Senat kann indes nicht entscheiden, ob und ggf in welcher Höhe die Klägerin einen Eigenanteil an der stationären Behandlung zu tragen hatte, der den Erstattungsbetrag mindert. Versicherte, die wie die Klägerin das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 S 2 SGB V ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs 1 S 2 SGB VI sowie die nach § 40 Abs 6 S 1 SGB V geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach S 1 anzurechnen(vgl § 39 Abs 4 SGB V idF durch Art 3 Nr 2 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009). Die im Gesetz vorgesehene Zuzahlung zur stationären Krankenhaus- oder Reha-Behandlung ist für jeden angefangenen Behandlungstag, also auch für den Aufnahme- und den Entlassungstag, zu entrichten (vgl BSGE 89, 167 = SozR 3-2500 § 40 Nr 4, LS 1). Die Regelung des § 62 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 30 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) begrenzt die Höhe der während jedes Kalenderjahres zu leistenden Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die KK eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Es fehlt an Feststellungen zu den anrechenbaren Tagen im Jahr 2014 erfolgter vollstationärer Behandlung der Klägerin und zu ihrer Belastungsgrenze.

32

d) Der Zinsanspruch auf den Erstattungsbetrag ergibt sich aus § 44 Abs 1 SGB I. Seine Höhe hängt ua vom Umfang des Erstattungsanspruchs ab.

33

3. Die Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 24.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.3.2014) ist rechtswidrig. Sie verletzt die Klägerin in ihrem sich aus der fiktiven Genehmigung ihres Antrags ergebenden Leistungsanspruch (vgl dazu oben, II 2).

34

4. Der Klägerin entstanden im Rechtssinne keine Kosten in Höhe von 1500 Euro für Anästhesie dadurch, dass sie sich die erforderliche genehmigte Leistung selbst beschaffte. Die Rechnung von Dr. S. begründete keinen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Sie unterfiel entsprechend dem oben (siehe unter II 2) Ausgeführten dem Anwendungsbereich der GOÄ (§ 1 Abs 1 GOÄ). Die Rechnung begründete keine Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ nicht erfüllte(vgl dazu oben II 2 c bb, RdNr 29; und zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257). Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 29; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff). Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 29; BGH NJW 2006, 1879 ff). Die Rechnung von Dr. S. für "Allgemeinanästhesie" am 15. und 16.12.2014 belief sich pauschal auf insgesamt 1500 Euro, ohne die für die berechnete Leistung relevanten Gebührennummern und den Steigerungssatz zu benennen.

35

5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.

                          

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. März 2017 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer radiofrequenzinduzierten Thermotherapie (RFITT).

2

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger litt an einer ausgeprägten Stammvenenerkrankung der Beine. Er beantragte befundgestützt, ihn mit einer RFITT zu versorgen (27.11.2014). Die Beklagte teilte ihm mit, sein Anliegen könne nicht so schnell wie gewohnt bearbeitet werden. Sie hole eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein (7.1.2015). Die Beklagte lehnte den Antrag ab: Es handele sich um eine neue Behandlungsmethode, die nur in einer akuten, lebensbedrohlichen Situation empfohlen werden könne (Bescheid vom 20.1.2015, Widerspruchsbescheid vom 1.7.2015). Der Kläger verschaffte sich die Leistung selbst und zahlte hierfür 1630,10 Euro. Das SG hat seine Klage auf Kostenerstattung abgewiesen (Urteil vom 25.8.2016). Das LSG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger 1630,10 Euro zu erstatten (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V): Der Kläger habe einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt, über den die Beklagte ohne Angabe eines hinreichenden Grundes und einer taggenauen Dauer nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V entschieden habe. Der Kläger habe die beantragte Leistung aufgrund der Empfehlung durch Dr. von L. für erforderlich halten dürfen und sich diese zeitnah nach Eintritt der Genehmigungsfiktion selbst beschafft (Urteil vom 2.3.2017).

3

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 2 Abs 1, § 12 Abs 1, § 13 Abs 3a S 6 und 7 und § 135 Abs 1 SGB V. Nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Gesetzessystematik trete die Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V) nur für systemkonforme Leistungen ein.

4

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. März 2017 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 25. August 2016 zurückzuweisen.

5

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Zu Recht hat das LSG die angefochtenen Bescheide der Beklagten und das klageabweisende SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Kostenerstattung verurteilt.

8

1. Die vom Kläger erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig. Nach § 54 Abs 5 SGG kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b). Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid mit der Rechtsfolge gleich, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten - wie hier - unmittelbar aus der fingierten Genehmigung ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht. Beschafft sich der Versicherte während des Verfahrens die Leistung selbst und begehrt Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten, ändert sich die statthafte Klageart nicht.

9

Die allgemeine Leistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG). Mit der allgemeinen Leistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 S 1 GG) erlangen, wenn sich eine KK - wie hier - weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten (§ 199 Abs 1 Nr 1 SGG). Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15). Die allgemeine Leistungsklage und nicht eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) ist statthaft. Denn der Kläger stützt sein Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung seines Antrags (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). § 86 SGG findet keine Anwendung. Die Beklagte setzte mit dem späteren Erlass der Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 20.1.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.7.2015) das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren nicht im Rechtssinne fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren.

10

Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15).

11

2. Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung von 1630,10 Euro Kosten selbst beschaffter RFITT aus § 13 Abs 3a S 7 SGB V(in der seit dem 26.2.2013 geltenden Fassung des Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten Die Voraussetzungen dieser Rechtsgrundlage sind erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung ist eröffnet (dazu a). Die vom Kläger beantragte RFITT gilt als von der Beklagten genehmigt (dazu b). Der Kläger beschaffte sich daraufhin die erforderliche Leistung selbst. Hierdurch entstanden ihm 1630,10 Euro Kosten (dazu c).

12

a) Der zeitliche und sachliche Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs 3a S 7 SGB V ist eröffnet. Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 9; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Der Kläger stellte nach dem 25.2.2013, am 27.11.2014, bei der Beklagten einen Antrag auf Bewilligung einer künftig zu leistenden RFITT.

13

Die Regelung ist auch sachlich anwendbar. Denn der Kläger verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Erstattung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha), sondern Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung. Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (vgl dazu ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung(§ 13 Abs 3a S 9 SGB V). Der Kläger begehrt demgegenüber die Gewährung von Kostenerstattung für eine Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V).

14

b) Grundvoraussetzung des Erstattungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion ist nach der Rspr des erkennenden Senats, dass die beantragte Leistung im Sinne des Gesetzes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (vgl ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 19 f). Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Soweit die Beklagte dagegen einwendet, § 13 Abs 3a S 6 SGB V diene nur der Vorbereitung des Kostenerstattungsanspruchs in dem Sinn, dass eine Fristsetzung durch den Versicherten entbehrlich sei, beachtet sie nicht, dass es für die Herbeiführung dieser von ihr behaupteten eingeschränkten Rechtsfolge der Regelung in § 13 Abs 3a S 6 SGB V nicht bedurft hätte. Für die Eröffnung eines Kostenerstattungsanspruchs als eine bloß weitere Alternative zu den in § 13 Abs 3 SGB V bereits geregelten Fällen, wäre der "Ablauf der Frist"(§ 13 Abs 3a S 7 SGB V) ausreichend.

15

Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

16

Die vom Kläger beantragte RFITT galt in diesem Sinne wegen Fristablaufs als genehmigt. Denn der leistungsberechtigte Kläger (dazu aa) stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag (dazu bb) auf Leistung einer RFITT zur Behandlung der Varikosis seiner Beine, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt (dazu cc). Diesen Antrag beschied die Beklagte nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V, ohne dem Kläger hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen(dazu dd).

17

aa) Der Kläger ist nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) als bei der Beklagten Versicherter leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 22).

18

bb) Der Kläger beantragte hinreichend bestimmt die Gewährung einer RFITT zur "endovenösen Behandlung einer Stammvarikosis". Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs 1 SGB X hinreichend bestimmt ist(vgl näher BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 23). Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltlich hinreichend bestimmt (§ 33 Abs 1 SGB X), wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

19

Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung (§ 27 SGB V)zu gewähren, verschafft dem Adressaten - wie dargelegt - eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten. Die Vollstreckung erfolgt nach den Regelungen über vertretbare Handlungen (vgl § 199 Abs 1 Nr 1, § 198 Abs 1 SGG, § 887 ZPO). Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist. Dass hinsichtlich der Mittel zur Erfüllung der Leistungspflicht verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung stehen, beeinträchtigt den Charakter einer Leistung als vertretbare Handlung nicht (vgl Stöber in Zöller, ZPO, 31. Aufl 2016, § 887 ZPO RdNr 2 mwN). Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind.

20

Der Antrag des Klägers genügte diesen Anforderungen. Er richtete sich auf die "endovenöse Behandlung einer Stammvarikosis mittels RFITT". Der Kläger untermauerte sein Begehren mit den vorgelegten Unterlagen, ohne hinsichtlich der konkreten Modalitäten eine nähere Festlegung zu treffen; er wollte nach seinem klaren Antrag das medizinisch Erforderliche. Es bedarf keiner Vertiefung, ob - wofür viel spricht - ein solcher Antrag grundsätzlich auf die Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer gerichtet ist, wenn die begehrte Leistung konkret im Naturalleistungssystem vorgesehen ist. Sofern es sich, wie das LSG meint, um eine neue, nicht im EBM enthaltene Behandlungsmethode handelt, konnte die Beklagte die RFITT mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl zum Grundsatz BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - Juris RdNr 8 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; Hauck, NZS 2007, 461). Außerdem wirkte eine solche Beschränkung jedenfalls nach der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht mehr (vgl dazu unten II 2 c aa RdNr 25).

21

cc) Der Antrag betraf eine Leistung, die der Kläger für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25 f mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Regelung soll es dem Berechtigten einerseits erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, ihn andererseits aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Soweit sich die Beklagte hiergegen mit dem Argument wendet, Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Systematik, insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot, seien damit nicht zu vereinbaren, setzt sich die Beklagte nicht mit der eigenständigen Funktion der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V auseinander. Eine Beschleunigung wäre auch über eine ausschließliche Berechtigung zur Inanspruchnahme des Kostenerstattungsverfahrens nach Fristablauf möglich gewesen. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB V verschafft jedoch nach ihrem klaren Wortlaut und Regelungszweck unter Berücksichtigung der Rechtsfolge einer Genehmigungsfiktion auch im übrigen Verwaltungsverfahrensrecht dem Antragsteller einen eigenständigen Anspruch. Danach begrenzt das Merkmal der subjektiven Erforderlichkeit den sich aus § 13 Abs 3a S 6 SGB V ergebenden weiten Anspruch aus den aufgezeigten Gründen, nicht aber dehnt es ihn aus, wie die Beklagte fälschlich meint.

22

Der Kläger durfte aufgrund der fachlichen Befürwortung seines Antrags durch seinen Arzt Dr. von L. die endovenöse Behandlung seiner Stammvarikosis mittels RFITT für geeignet und erforderlich halten, ohne nähere Einzelheiten zu den Voraussetzungen der Leistungserbringung wissen zu müssen. Es ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte für einen Rechtsmissbrauch aus den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG).

23

dd) Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen (§ 13 Abs 3a S 1 Fall 1 SGB V). Maßgeblich war im vorliegenden Fall trotz der Unterrichtung des Klägers von der MDK-Begutachtung die Drei-Wochen-Frist (§ 13 Abs 3a S 1 Fall 1 SGB V), da die Unterrichtung erst nach Ablauf der Drei-Wochen-Frist erfolgte und zu diesem Zeitpunkt die Genehmigungsfiktion mangels vorheriger Unterrichtung des Klägers über die MDK-Beauftragung bereits eingetreten war. Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 44, RdNr 28). Innerhalb dieser Frist teilte die Beklagte dem Kläger keinerlei Gründe für die Überschreitung der Frist mit. Die Frist begann am Freitag, dem 28.11.2014 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 187 Abs 1 BGB). Nach den bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) ging der Antrag des Klägers am 27.11.2014 der Beklagten zu. Die Frist endete am Donnerstag, dem 18.12.2014 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2 BGB). Die Beklagte teilte dem Kläger die Einschaltung des MDK erst später mit (Schreiben vom 7.1.2015, genauer Zugangszeitpunkt nicht festgestellt) und entschied über den Antrag des Klägers erst durch Bescheid vom 20.1.2015.

24

c) Der Kläger beschaffte sich die erforderlichen genehmigten Leistungen selbst (hierzu aa). Hierfür entstanden ihm 1630,10 Euro Kosten (hierzu bb).

25

aa) Der Kläger durfte sich die RFITT privatärztlich selbst verschaffen, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 33 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Legen sie ehrlich und korrekt gegenüber dem ausgewählten Leistungserbringer die Leistungsablehnung offen, muss dieser sich nicht auf eine Leistung zu Lasten der GKV einlassen.

26

Die selbstbeschaffte RFITT entsprach der genehmigten Leistung. Der Kläger durfte diese auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung für erforderlich halten. Er beachtete nämlich Art und Umfang der fingierten Genehmigung und musste bei der Beschaffung nicht annehmen, die fingierte Genehmigung habe sich bereits erledigt, die Leistung sei nicht mehr (subjektiv) erforderlich.

27

Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Klägers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 30 mwN; § 39 Abs 2 SGB X; vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 24). Sie schützt hiermit den Adressaten. Es kann aber etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 30 f mwN). Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten berührte nicht die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion. Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X)der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 32). Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das LSG festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich.

28

bb) Dem Kläger entstanden durch die Selbstbeschaffung Kosten. Er schuldete aufgrund des Behandlungsvertrags rechtswirksam Vergütung in Höhe von 1630,10 Euro, die er nach den Feststellungen des LSG beglich. Die Rechnung über die Behandlung durch Dr. von L. begründete einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Sie unterfiel dem Anwendungsbereich der Gebührenordnung für Ärzte (§ 1 Abs 1 GOÄ). Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ erfüllte(vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 27 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BGHZ 170, 252, 257).

29

3. Die Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 20.1.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.7.2015) ist rechtswidrig. Sie verletzt den Kläger in seinem sich aus der fiktiven Genehmigung seines Antrags ergebenden Leistungsanspruch (vgl dazu oben, I 2, insbesondere c aa).

30

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Ein Verwaltungsakt muss inhaltlich hinreichend bestimmt sein.

(2) Ein Verwaltungsakt kann schriftlich, elektronisch, mündlich oder in anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, wenn hieran ein berechtigtes Interesse besteht und der Betroffene dies unverzüglich verlangt. Ein elektronischer Verwaltungsakt ist unter denselben Voraussetzungen schriftlich zu bestätigen; § 36a Abs. 2 des Ersten Buches findet insoweit keine Anwendung.

(3) Ein schriftlicher oder elektronischer Verwaltungsakt muss die erlassende Behörde erkennen lassen und die Unterschrift oder die Namenswiedergabe des Behördenleiters, seines Vertreters oder seines Beauftragten enthalten. Wird für einen Verwaltungsakt, für den durch Rechtsvorschrift die Schriftform angeordnet ist, die elektronische Form verwendet, muss auch das der Signatur zugrunde liegende qualifizierte Zertifikat oder ein zugehöriges qualifiziertes Attributzertifikat die erlassende Behörde erkennen lassen. Im Fall des § 36a Absatz 2 Satz 4 Nummer 3 des Ersten Buches muss die Bestätigung nach § 5 Absatz 5 des De-Mail-Gesetzes die erlassende Behörde als Nutzer des De-Mail-Kontos erkennen lassen.

(4) Für einen Verwaltungsakt kann für die nach § 36a Abs. 2 des Ersten Buches erforderliche Signatur durch Rechtsvorschrift die dauerhafte Überprüfbarkeit vorgeschrieben werden.

(5) Bei einem Verwaltungsakt, der mit Hilfe automatischer Einrichtungen erlassen wird, können abweichend von Absatz 3 Satz 1 Unterschrift und Namenswiedergabe fehlen; bei einem elektronischen Verwaltungsakt muss auch das der Signatur zugrunde liegende Zertifikat nur die erlassende Behörde erkennen lassen. Zur Inhaltsangabe können Schlüsselzeichen verwendet werden, wenn derjenige, für den der Verwaltungsakt bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, auf Grund der dazu gegebenen Erläuterungen den Inhalt des Verwaltungsaktes eindeutig erkennen kann.

Tenor

Auf die Revision der Klägerin werden der Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. September 2016 und das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 8. Dezember 2015 abgeändert. Der Bescheid der Beklagten vom 24. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2014 wird aufgehoben. Der Rechtsstreit wird hinsichtlich des Anspruchs auf Zahlung von 13 771,44 Euro zuzüglich Zinsen zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen.

2

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit "medizinisch erforderlichen Liposuktionen" (11.9.2013). Die Beklagte lehnte dies ab: Nach Beurteilung des Sozialmedizinischen Dienstes sei die Leistung nicht notwendig (Bescheid vom 24.10.2013, Widerspruchsbescheid vom 26.3.2014). Die Klägerin hat sich daraufhin die Liposuktionen auf eigene Kosten (15 271,44 Euro) in einer Privatklinik selbst verschafft (stationär vom 15. bis 17., ambulant am 18.12.2014; Einzelrechnungen ärztliche Behandlung 13 421,44 Euro, Pauschale "Allgemeinanästhesie" 1500 Euro, Übernachtungen 350 Euro). Sie ist mit ihrer Klage auf Erstattung dieses Betrags zuzüglich Zinsen ohne Erfolg geblieben (Urteil des SG vom 8.12.2015). Das LSG hat ihre Berufung zurückgewiesen: Die Liposuktion falle nicht unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Qualität und Wirksamkeit dieser neuen Behandlungsmethode seien nicht ausreichend belegt. Ein Anspruch folge auch nicht aus einer fingierten Genehmigung wegen verzögerter Verbescheidung (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V). Die Regelung erfasse nur Leistungen, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der GKV gehörten. Im Übrigen entsprächen die Rechnungen für Anästhesie und Übernachtung nicht der Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ - (Beschluss vom 13.9.2016).

3

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a S 7 SGB V und § 1 Abs 2 S 2 Nr 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Die Genehmigungsfiktion trete bereits dann ein, wenn die beantragte Leistung - wie hier - nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liege. Die Rechnungen für Anästhesie und Übernachtung seien nicht zu beanstanden, da die von der Klägerin in Anspruch genommene Privatklinik in ihrer Preisgestaltung - in den Grenzen der §§ 134, 138 BGB - grundsätzlich frei sei.

4

Die Klägerin beantragt,

den Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. September 2016 und das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 8. Dezember 2015 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides der Beklagten vom 24. Oktober 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2014 zu verurteilen, 15 271,44 Euro zuzüglich Zinsen hierauf in Höhe von 4 vom Hundert seit dem 1. Januar 2015 zu zahlen,

hilfsweise,

den Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 13. September 2016 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

5

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die Revision der Klägerin ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des geltend gemachten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 164 RdNr 9d mwN; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG SozR 4-7912 § 96 Nr 1 RdNr 7, auch für BSGE vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7 = USK 2015-25; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, aaO, Anm 27e Buchst bb).

8

Die Revision ist teilweise - hinsichtlich der Anfechtung der Ablehnung der beantragten Leistung - begründet, teilweise - hinsichtlich des Anspruch auf Zahlung von 13 771,44 Euro - im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung begründet (§ 170 Abs 2 S 1 und S 2 SGG) und im Übrigen - hinsichtlich des Anspruchs auf Zahlung von weiteren 1500 Euro - unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Die zulässige Klage (dazu 1.) ist überwiegend begründet. Darüber, ob die Klägerin aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags einen Erstattungsanspruch auf 13 771,44 Euro Kosten der selbst beschafften Liposuktionen oder nur auf 13 741,44 Euro nebst Zinsen hat, kann der erkennende Senat nicht abschließend entscheiden. Es bedarf noch weiterer Feststellungen (dazu 2.). Die spätere Ablehnung der beantragten Leistung verletzt die Klägerin in ihren Rechten (dazu 3.). Im Übrigen ist die Revision zurückzuweisen. Der Klägerin entstanden im Rechtssinne keine Kosten in Höhe von 1500 Euro für Anästhesie (dazu 4.).

9

1. Die von der Klägerin erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig. Nach § 54 Abs 5 SGG kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 22 f; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b). Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid mit der Rechtsfolge gleich, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten - wie hier - unmittelbar aus der fingierten Genehmigung ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht. Beschafft sich der Versicherte während des Verfahrens die Leistung selbst und begehrt Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten, ändert sich die statthafte Klageart nicht.

10

Die allgemeine Leistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG). Mit der allgemeinen Leistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 S 1 GG) erlangen, wenn sich eine KK - wie hier - weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten (§ 199 Abs 1 Nr 1 SGG). Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15). Die allgemeine Leistungsklage und nicht eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) ist statthaft. Denn die Klägerin stützt ihr Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung ihres Antrags (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). § 86 SGG findet keine Anwendung. Die Beklagte setzte mit dem späteren Erlass der Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 24.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.3.2014) das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren nicht im Rechtssinne fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren.

11

Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (vgl ähnlich BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15).

12

2. Die Klägerin hat, wenn ihr kein Eigenanteil für drei Tage stationärer Behandlung anzurechnen ist, Anspruch auf Zahlung von 13 771,44 Euro Kosten selbst beschaffter Liposuktionen nebst Zinsen aus § 13 Abs 3a S 7 SGB V(in der seit dem 26.2.2013 geltenden Fassung des Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten Die Voraussetzungen dieser Rechtsgrundlage sind in dieser Höhe erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung ist eröffnet (dazu a). Die von der Klägerin beantragten Liposuktionen gelten als von der Beklagten genehmigt (dazu b). Die Klägerin beschaffte sich daraufhin die erforderliche Leistung selbst. Hierdurch entstanden ihr 13 771,44 Euro Kosten ggf abzüglich eines in der Höhe noch festzustellenden Eigenanteils (dazu c).

13

a) Der zeitliche und sachliche Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs 3a S 7 SGB V ist eröffnet. Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 9). Die Klägerin stellte nach dem 25.2.2013, am 19.11.2013, bei der Beklagten einen Antrag auf Bewilligung künftig zu leistender Liposuktionen.

14

Die Regelung ist auch sachlich anwendbar. Denn die Klägerin verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Erstattung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha), sondern Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung. Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (vgl dazu ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung(§ 13 Abs 3a S 9 SGB V). Die Klägerin begehrt demgegenüber die Gewährung von Kostenerstattung für Krankenbehandlung, die teilweise ambulant und teilweise in Form stationärer Krankenhausbehandlung erfolgte (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 5 iVm § 39 SGB V).

15

b) Grundvoraussetzung des Erstattungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion ist nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats, dass die beantragte Leistung im Sinne des Gesetzes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (vgl ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 19 f). Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

16

Die von der Klägerin beantragten Liposuktionen galten in diesem Sinne wegen Fristablaufs als genehmigt. Denn die leistungsberechtigte Klägerin (dazu aa) stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag (dazu bb) auf Leistung von Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems, die sie für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen (dazu cc). Diesen Antrag beschied die Beklagte nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V, ohne der Klägerin hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen(dazu dd).

17

aa) Die Klägerin ist als nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) bei der Beklagten Versicherte leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 22).

18

bb) Die Klägerin beantragte hinreichend bestimmt die Gewährung von Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems. Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs 1 SGB X hinreichend bestimmt ist(vgl näher BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 23). Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltlich hinreichend bestimmt (§ 33 Abs 1 SGB X), wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-4200 § 38 Nr 3 RdNr 30; BSGE 112, 221 = SozR 4-1300 § 45 Nr 12, RdNr 26; BSGE 105, 194 = SozR 4-4200 § 31 Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-4200 § 31 Nr 3 RdNr 16, BSG SozR 4-5910 § 92c Nr 1 RdNr 11; BSG SozR 3-4100 § 242q Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46; BSG SozR 4-3500 § 102 Nr 1 RdNr 11; BVerwGE 123, 261 RdNr 53 = Juris; BVerwGE 84, 335, 338; Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 33 RdNr 4; Mutschler in Kasseler Komm, Stand März 2017, § 33 SGB X RdNr 4).

19

Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung (§ 27 SGB V)zu gewähren, verschafft dem Adressaten - wie dargelegt - eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten. Die Vollstreckung erfolgt nach den Regelungen über vertretbare Handlungen (vgl § 199 Abs 1 Nr 1, § 198 Abs 1 SGG, § 887 ZPO). Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist. Dass hinsichtlich der Mittel zur Erfüllung der Leistungspflicht verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung stehen, beeinträchtigt den Charakter einer Leistung als vertretbare Handlung nicht (vgl Stöber in Zöller, ZPO, 31. Aufl 2016, § 887 ZPO RdNr 2 mwN). Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind.

20

Der Antrag der Klägerin genügte diesen Anforderungen. Er richtete sich auf die Versorgung mit "medizinisch erforderlichen Liposuktionen" jedenfalls an den Beinen, ohne dies weiter einzuschränken, etwa hinsichtlich der Methode - Einsatz eines Lasers, der Leistungsart stationär oder ambulant oder der Art des ggf behandelnden Krankenhauses. Die Klägerin untermauerte mit den beigefügten Unterlagen ihr Begehren, ohne es etwa auf dort ua empfohlene zwei stationäre Sitzungen zu beschränken. Die Klägerin war nicht darauf festgelegt, sich nur stationär oder nur ambulant behandeln zu lassen, sondern wollte nach ihrem klaren Antrag das medizinisch Erforderliche. Es bedarf keiner Vertiefung, ob - wofür viel spricht - ein solcher Antrag grundsätzlich auf die Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer, jedenfalls nicht durch Privatkliniken gerichtet ist, wenn die begehrte Leistung konkret im Naturalleistungssystem vorgesehen ist. So lag es hinsichtlich der stationären, nicht aber der ambulanten Liposuktionen. Letztere konnte die Beklagte als neue, nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthaltene Behandlungsmethode mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl zum Grundsatz BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - RdNr 8 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; Hauck, NZS 2007, 461). Eine solche Beschränkung wirkte jedenfalls nach der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht mehr (vgl dazu unten II c aa, RdNr 24).

21

cc) Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von fünf Wochen (§ 13 Abs 3a S 1 Fall 2 SGB V), die aufgrund der Unterrichtung der Klägerin von der MDK-Begutachtung lief (§ 13 Abs 3a S 2 SGB V), ohne der Klägerin Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Sie teilte ihr keinerlei Gründe mit. Die Frist begann am Donnerstag, dem 12.9.2013 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 187 Abs 1 BGB). Nach den bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) ging der Antrag der Klägerin am 11.9.2013 der Beklagten zu. Die Frist endete am Mittwoch, dem 16.10.2013 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2 BGB). Die Beklagte entschied erst später über den Antrag der Klägerin (Bescheid vom 24.10.2013, genauer Zugangszeitpunkt nicht festgestellt).

22

dd) Der Antrag betraf eine Leistung, die die Klägerin für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25 f mwN), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Regelung soll es dem Berechtigten einerseits erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, ihn andererseits aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Die Klägerin durfte aufgrund der fachlichen Befürwortung ihres Antrags durch ihre Ärzte Liposuktionen zur Behandlung ihres Lipödems für geeignet und erforderlich halten, ohne Einzelheiten zu den Voraussetzungen ambulanter und stationärer Leistungserbringung wissen zu müssen. Das LSG hat keine Anhaltspunkte hierfür festgestellt. Wie oben dargelegt (vgl oben unter II 2 b bb, RdNr 20) bedarf es keiner Feststellung dazu, dass die Klägerin mit ihrem Antrag auch die Inanspruchnahme einer Privatklinik einbezog und dies von Anfang an für erforderlich halten durfte. Denn eine solche Eingrenzung entfiel später aufgrund der vollständigen Ablehnung einer Leistung durch die Beklagte (vgl unten II 2 c aa, RdNr 24). Es ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte für einen Rechtsmissbrauch aus den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG).

23

c) Die Klägerin beschaffte sich zulässig in einer Privatklinik die erforderlichen genehmigten Leistungen der stationären und ambulanten Liposuktionen selbst (hierzu aa). Hierfür entstanden ihr 13 771,44 Euro Kosten abzüglich des ggf anzurechnenden Eigenanteils (hierzu bb).

24

aa) Die Klägerin durfte sich die Liposuktionen in einer Privatklinik selbst verschaffen, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 33 mwN). Legen sie ehrlich und korrekt gegenüber dem ausgewählten Leistungserbringer die Leistungsablehnung offen, muss dieser sich nicht auf eine Leistung zu Lasten der GKV einlassen.

25

Die selbstbeschafften Liposuktionen entsprachen den genehmigten Leistungen und waren legitimer Weise auch noch zum Zeitpunkt der Beschaffung aus Sicht der Klägerin erforderlich. Die fingierte Genehmigung umfasste jedenfalls Liposuktionen an den Beinen zur Behandlung des Lipödems der Klägerin. Dazu gehörte auch die der Klägerin von Prof. Dr. P. empfohlene Laserliposuktion und die Behandlung im Rahmen von drei Eingriffen (zwei stationären in einer Privatklinik und einem ambulanten), die die Klägerin sich selbst beschaffte.

26

Die Klägerin durfte diese genehmigten Leistungen, die sie sich selbst beschaffte, auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung für erforderlich halten. Sie beachtete nämlich Art und Umfang der fingierten Genehmigung und musste bei der Beschaffung nicht annehmen, die fingierte Genehmigung habe sich bereits erledigt, die Leistung sei nicht mehr (subjektiv) erforderlich.

27

Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene der Klägerin - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 30 mwN; § 39 Abs 2 SGB X; vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 24). Sie schützt hiermit den Adressaten. Es kann aber etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 30 mwN). Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten berührte nicht die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion. Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X)der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 32). Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das LSG festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich.

28

bb) Ob der Klägerin dadurch erstattungsfähige Kosten in Höhe von 13 771,44 Euro entstanden, dass sie sich die erforderliche genehmigte Leistung selbst beschaffte, hängt davon ab, ob sie ohne Selbstbeschaffung der Leistung keinen Eigenanteil der Therapiekosten zu tragen gehabt hätte (vgl zum Grundsatz Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 30; ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 31). Der eigenständige Anspruch der KKn nach dem SGB V gegen die Versicherten auf Zuzahlungen mindert zwar nicht den gesetzlichen Anspruch auf die Naturalleistung (vgl BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 9 RdNr 16), wohl aber den Erstattungsanspruch. Das LSG hat hierzu keine Feststellungen getroffen. Dies wird es nachzuholen haben.

29

Der Klägerin entstanden durch die Selbstbeschaffung Kosten. Die Klägerin schuldete aufgrund des Behandlungsvertrags rechtswirksam Vergütung in Höhe von 13 771,44 Euro, die sie nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG unter Berücksichtigung der Kostenvoranschläge und Rechnungen beglich. Sie vereinbarte einen Vertrag entsprechend einem totalen Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag oder einem gespaltenen Arzt-Krankenhaus-Vertrag (vgl hierzu zB BGH Urteil vom 14.1.2016 - III ZR 107/15 - NJW 2016, 3027 RdNrn 23 ff). Prof. Dr. P. schuldete und leistete hiernach die vereinbarte ärztliche Behandlung (Liposuktion), Dr. S. die "Allgemeinanästhesie" und die Privatklinik P. GmbH jedenfalls die Unterbringung und Verpflegung. Die Rechnung über die Behandlung durch Prof. Dr. P. begründete einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Sie unterfiel dem Anwendungsbereich der GOÄ (§ 1 Abs 1 GOÄ). Die Klägerin hatte nämlich weder einen umfassenden, sog totalen Krankenhausaufnahmevertrag ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen noch ging es um eine Vereinbarung zwischen Krankenhausträger und Arzt über dessen Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen, sondern um der Klägerin geschuldete ärztliche Leistungen (vgl dazu zB BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 38 mwN; BGHZ 183, 143). Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ erfüllte(vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257).

30

Auch die Rechnung der Privatklinik P. GmbH über die Unterbringung und Verpflegung begründete einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Da keine "berufliche Leistung der Ärzte" in Rede steht, findet die GOÄ hierauf keine Anwendung (§ 1 Abs 1 GOÄ). Die vereinbarte Vergütung verstieß auch nicht gegen das öffentlich-rechtliche Preisrecht für Krankenhausbehandlungen. Der Anwendungsbereich des KHEntgG und des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) ist für nicht nach § 5 Abs 1 Nr 2 KHG geförderte Krankenhäuser - wie hier die Privatklinik P. GmbH - für Abrechnungen gegenüber den Patienten nicht eröffnet (§ 1 Abs 2 S 2 Nr 2 KHEntgG; § 20 S 1, § 17 Abs 5 KHG). Sie werden aufgrund einer Konzession nach § 30 Abs 1 Gewerbeordnung als Privatkrankenanstalt betrieben und sind in ihrer Preisgestaltung - in den Grenzen der §§ 134, 138 BGB - grundsätzlich frei(vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23 RdNr 39 ff; BGH Beschluss vom 21.4.2011 - III ZR 114/10 - RdNr 5, GesR 2011, 492 = MedR 2011, 801; vgl auch BGHZ 154, 154, 158). Dafür, dass etwas anderes gilt, weil die Voraussetzungen der Regelung des § 17 Abs 1 S 5 KHG(eingefügt durch Art 6 Nr 1a GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983 mWv 1.1.2012) - räumliche Nähe zu einem Krankenhaus und organisatorische Verbundenheit mit diesem (zum str Anwendungsbereich vgl zB OLG Karlsruhe, Urteil vom 28.3.2017 - 12 U 143/16 - Juris, Revision anhängig BGH, Az: IV ZR 123/17) - erfüllt sind, ist weder etwas festgestellt noch vorgetragen noch sonst ersichtlich. Der Pauschalpreis von 350 Euro für die Unterbringung und Verpflegung vom 15. bis 17.12.2014 verstößt nicht gegen ein gesetzliches Verbot oder die guten Sitten; insbesondere besteht kein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung.

31

Der erkennende Senat kann indes nicht entscheiden, ob und ggf in welcher Höhe die Klägerin einen Eigenanteil an der stationären Behandlung zu tragen hatte, der den Erstattungsbetrag mindert. Versicherte, die wie die Klägerin das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 S 2 SGB V ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs 1 S 2 SGB VI sowie die nach § 40 Abs 6 S 1 SGB V geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach S 1 anzurechnen(vgl § 39 Abs 4 SGB V idF durch Art 3 Nr 2 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009). Die im Gesetz vorgesehene Zuzahlung zur stationären Krankenhaus- oder Reha-Behandlung ist für jeden angefangenen Behandlungstag, also auch für den Aufnahme- und den Entlassungstag, zu entrichten (vgl BSGE 89, 167 = SozR 3-2500 § 40 Nr 4, LS 1). Die Regelung des § 62 Abs 1 S 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 30 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190, mWv 1.1.2004) begrenzt die Höhe der während jedes Kalenderjahres zu leistenden Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze. Wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die KK eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Es fehlt an Feststellungen zu den anrechenbaren Tagen im Jahr 2014 erfolgter vollstationärer Behandlung der Klägerin und zu ihrer Belastungsgrenze.

32

d) Der Zinsanspruch auf den Erstattungsbetrag ergibt sich aus § 44 Abs 1 SGB I. Seine Höhe hängt ua vom Umfang des Erstattungsanspruchs ab.

33

3. Die Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 24.10.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.3.2014) ist rechtswidrig. Sie verletzt die Klägerin in ihrem sich aus der fiktiven Genehmigung ihres Antrags ergebenden Leistungsanspruch (vgl dazu oben, II 2).

34

4. Der Klägerin entstanden im Rechtssinne keine Kosten in Höhe von 1500 Euro für Anästhesie dadurch, dass sie sich die erforderliche genehmigte Leistung selbst beschaffte. Die Rechnung von Dr. S. begründete keinen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Sie unterfiel entsprechend dem oben (siehe unter II 2) Ausgeführten dem Anwendungsbereich der GOÄ (§ 1 Abs 1 GOÄ). Die Rechnung begründete keine Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ nicht erfüllte(vgl dazu oben II 2 c bb, RdNr 29; und zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 27 mwN; BGHZ 170, 252, 257). Versicherten entstehen dann keine Kosten im Rechtssinne, wenn der behandelnde Arzt anstelle der Vergütung von Einzelleistungen ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Leistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung stellt und den Auslagenersatz pauschaliert (vgl zB BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 17 S 79 mwN; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 29; BVerfG NJW 1992, 737; BGH NJW 2006, 1879 ff). Trotzdem - ohne positive Kenntnis dieser Rechtslage - geleistete Zahlungen kann der Patient vom Arzt selbst dann zurückfordern, wenn er sich mit dem Operationsergebnis zufrieden gezeigt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 116b Nr 1 RdNr 22; BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 29; BGH NJW 2006, 1879 ff). Die Rechnung von Dr. S. für "Allgemeinanästhesie" am 15. und 16.12.2014 belief sich pauschal auf insgesamt 1500 Euro, ohne die für die berechnete Leistung relevanten Gebührennummern und den Steigerungssatz zu benennen.

35

5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.

                          

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. März 2017 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer radiofrequenzinduzierten Thermotherapie (RFITT).

2

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger litt an einer ausgeprägten Stammvenenerkrankung der Beine. Er beantragte befundgestützt, ihn mit einer RFITT zu versorgen (27.11.2014). Die Beklagte teilte ihm mit, sein Anliegen könne nicht so schnell wie gewohnt bearbeitet werden. Sie hole eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein (7.1.2015). Die Beklagte lehnte den Antrag ab: Es handele sich um eine neue Behandlungsmethode, die nur in einer akuten, lebensbedrohlichen Situation empfohlen werden könne (Bescheid vom 20.1.2015, Widerspruchsbescheid vom 1.7.2015). Der Kläger verschaffte sich die Leistung selbst und zahlte hierfür 1630,10 Euro. Das SG hat seine Klage auf Kostenerstattung abgewiesen (Urteil vom 25.8.2016). Das LSG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger 1630,10 Euro zu erstatten (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V): Der Kläger habe einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt, über den die Beklagte ohne Angabe eines hinreichenden Grundes und einer taggenauen Dauer nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V entschieden habe. Der Kläger habe die beantragte Leistung aufgrund der Empfehlung durch Dr. von L. für erforderlich halten dürfen und sich diese zeitnah nach Eintritt der Genehmigungsfiktion selbst beschafft (Urteil vom 2.3.2017).

3

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 2 Abs 1, § 12 Abs 1, § 13 Abs 3a S 6 und 7 und § 135 Abs 1 SGB V. Nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Gesetzessystematik trete die Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V) nur für systemkonforme Leistungen ein.

4

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 2. März 2017 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 25. August 2016 zurückzuweisen.

5

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Zu Recht hat das LSG die angefochtenen Bescheide der Beklagten und das klageabweisende SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Kostenerstattung verurteilt.

8

1. Die vom Kläger erhobene allgemeine Leistungsklage ist zulässig. Nach § 54 Abs 5 SGG kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte. Hierfür genügt es, dass ein bindender Verwaltungsakt (§ 77 SGG) vorliegt, der Leistungsträger aber gleichwohl nicht leistet (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 22 f; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 9, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s ferner Zeihe in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2017, § 54 RdNr 43b). Ist die Genehmigung einer beantragten Leistung kraft Fiktion erfolgt, steht dies der Bewilligung der beantragten Leistung durch einen Leistungsbescheid mit der Rechtsfolge gleich, dass das in seinem Gegenstand durch den Antrag bestimmte Verwaltungsverfahren beendet ist und dem Versicherten - wie hier - unmittelbar aus der fingierten Genehmigung ein Anspruch auf Versorgung mit der Leistung zusteht. Beschafft sich der Versicherte während des Verfahrens die Leistung selbst und begehrt Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten, ändert sich die statthafte Klageart nicht.

9

Die allgemeine Leistungsklage tritt nicht hinter die Feststellungsklage zurück (§ 55 Abs 1 Nr 1 SGG). Mit der allgemeinen Leistungsklage kann ein Kläger effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 S 1 GG) erlangen, wenn sich eine KK - wie hier - weigert, eine durch Verwaltungsakt zuerkannte Leistung zu erbringen. Ihm bleibt nur die Leistungsklage, um einen Vollstreckungstitel zu erhalten (§ 199 Abs 1 Nr 1 SGG). Eine Vollstreckung aus Verwaltungsakten gegen die öffentliche Hand ist nicht vorgesehen (vgl BSGE 50, 82, 83 = SozR 1500 § 54 Nr 40 S 23; BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15). Die allgemeine Leistungsklage und nicht eine kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) ist statthaft. Denn der Kläger stützt sein Begehren gerade auf den Eintritt der fingierten Genehmigung seines Antrags (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). § 86 SGG findet keine Anwendung. Die Beklagte setzte mit dem späteren Erlass der Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 20.1.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.7.2015) das mit Eintritt der Genehmigungsfiktion beendete, ursprüngliche Verwaltungsverfahren nicht im Rechtssinne fort, sondern eröffnete ein neues eigenständiges Verfahren.

10

Die daneben im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) erhobene isolierte Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung, mit der die Beklagte eine neue Sachentscheidung traf, ist zulässig (BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; vgl ähnlich auch BSGE 75, 262, 265 = SozR 3-8560 § 26 Nr 2 S 15).

11

2. Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung von 1630,10 Euro Kosten selbst beschaffter RFITT aus § 13 Abs 3a S 7 SGB V(in der seit dem 26.2.2013 geltenden Fassung des Art 2 Nr 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten Die Voraussetzungen dieser Rechtsgrundlage sind erfüllt. Der Anwendungsbereich der Regelung ist eröffnet (dazu a). Die vom Kläger beantragte RFITT gilt als von der Beklagten genehmigt (dazu b). Der Kläger beschaffte sich daraufhin die erforderliche Leistung selbst. Hierdurch entstanden ihm 1630,10 Euro Kosten (dazu c).

12

a) Der zeitliche und sachliche Anwendungsbereich der Regelung des § 13 Abs 3a S 7 SGB V ist eröffnet. Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 9; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - RdNr 13, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Der Kläger stellte nach dem 25.2.2013, am 27.11.2014, bei der Beklagten einen Antrag auf Bewilligung einer künftig zu leistenden RFITT.

13

Die Regelung ist auch sachlich anwendbar. Denn der Kläger verlangt weder unmittelbar eine Geldleistung noch Erstattung für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha), sondern Erstattung für selbstbeschaffte Krankenbehandlung. Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (vgl dazu ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung(§ 13 Abs 3a S 9 SGB V). Der Kläger begehrt demgegenüber die Gewährung von Kostenerstattung für eine Krankenbehandlung (§ 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V).

14

b) Grundvoraussetzung des Erstattungsanspruchs aufgrund Genehmigungsfiktion ist nach der Rspr des erkennenden Senats, dass die beantragte Leistung im Sinne des Gesetzes nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V). Das folgt aus Wortlaut und Binnensystem der Norm, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck (vgl ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 19 f). Gilt eine beantragte Leistung als genehmigt, erwächst dem Antragsteller hieraus ein Naturalleistungsanspruch als eigenständig durchsetzbarer Anspruch. Soweit die Beklagte dagegen einwendet, § 13 Abs 3a S 6 SGB V diene nur der Vorbereitung des Kostenerstattungsanspruchs in dem Sinn, dass eine Fristsetzung durch den Versicherten entbehrlich sei, beachtet sie nicht, dass es für die Herbeiführung dieser von ihr behaupteten eingeschränkten Rechtsfolge der Regelung in § 13 Abs 3a S 6 SGB V nicht bedurft hätte. Für die Eröffnung eines Kostenerstattungsanspruchs als eine bloß weitere Alternative zu den in § 13 Abs 3 SGB V bereits geregelten Fällen, wäre der "Ablauf der Frist"(§ 13 Abs 3a S 7 SGB V) ausreichend.

15

Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

16

Die vom Kläger beantragte RFITT galt in diesem Sinne wegen Fristablaufs als genehmigt. Denn der leistungsberechtigte Kläger (dazu aa) stellte bei der Beklagten einen hinreichend bestimmten Antrag (dazu bb) auf Leistung einer RFITT zur Behandlung der Varikosis seiner Beine, die er für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt (dazu cc). Diesen Antrag beschied die Beklagte nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs 3a S 1 SGB V, ohne dem Kläger hinreichende Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen(dazu dd).

17

aa) Der Kläger ist nach den für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) als bei der Beklagten Versicherter leistungsberechtigt im Sinne der Regelung. "Leistungsberechtigter" ist derjenige, der berechtigt ist, Leistungen nach dem SGB V zu beanspruchen. Hierzu zählen ua in der GKV Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 22).

18

bb) Der Kläger beantragte hinreichend bestimmt die Gewährung einer RFITT zur "endovenösen Behandlung einer Stammvarikosis". Damit eine Leistung als genehmigt gelten kann, bedarf es eines fiktionsfähigen Antrags. Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits im Sinne von § 33 Abs 1 SGB X hinreichend bestimmt ist(vgl näher BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 23). Ein Verwaltungsakt ist - zusammengefasst - inhaltlich hinreichend bestimmt (§ 33 Abs 1 SGB X), wenn sein Adressat objektiv in der Lage ist, den Regelungsgehalt des Verfügungssatzes zu erkennen und der Verfügungssatz ggf eine geeignete Grundlage für seine zwangsweise Durchsetzung bildet. So liegt es, wenn der Verfügungssatz in sich widerspruchsfrei ist und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzt, sein Verhalten daran auszurichten. Die Anforderungen an die notwendige Bestimmtheit richten sich im Einzelnen nach den Besonderheiten des jeweils anzuwendenden materiellen Rechts (stRspr, vgl nur BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

19

Der Verfügungssatz, einen Naturalleistungsanspruch auf eine bestimmte Krankenbehandlung (§ 27 SGB V)zu gewähren, verschafft dem Adressaten - wie dargelegt - eine Rechtsgrundlage dafür, mittels Leistungsklage einen Vollstreckungstitel auf das Zuerkannte zu erhalten. Die Vollstreckung erfolgt nach den Regelungen über vertretbare Handlungen (vgl § 199 Abs 1 Nr 1, § 198 Abs 1 SGG, § 887 ZPO). Es genügt hierfür, dass das Behandlungsziel klar ist. Dass hinsichtlich der Mittel zur Erfüllung der Leistungspflicht verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung stehen, beeinträchtigt den Charakter einer Leistung als vertretbare Handlung nicht (vgl Stöber in Zöller, ZPO, 31. Aufl 2016, § 887 ZPO RdNr 2 mwN). Diese allgemeinen Grundsätze gelten ebenso, wenn Patienten zur Konkretisierung der Behandlungsleistung auf die Beratung des behandelnden Arztes angewiesen sind.

20

Der Antrag des Klägers genügte diesen Anforderungen. Er richtete sich auf die "endovenöse Behandlung einer Stammvarikosis mittels RFITT". Der Kläger untermauerte sein Begehren mit den vorgelegten Unterlagen, ohne hinsichtlich der konkreten Modalitäten eine nähere Festlegung zu treffen; er wollte nach seinem klaren Antrag das medizinisch Erforderliche. Es bedarf keiner Vertiefung, ob - wofür viel spricht - ein solcher Antrag grundsätzlich auf die Behandlung durch zugelassene Leistungserbringer gerichtet ist, wenn die begehrte Leistung konkret im Naturalleistungssystem vorgesehen ist. Sofern es sich, wie das LSG meint, um eine neue, nicht im EBM enthaltene Behandlungsmethode handelt, konnte die Beklagte die RFITT mangels Empfehlung des GBA und Verankerung im EBM ohnehin nur im Wege der Kostenfreistellung verschaffen (vgl zum Grundsatz BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 30/16 R - Juris RdNr 8 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; Hauck, NZS 2007, 461). Außerdem wirkte eine solche Beschränkung jedenfalls nach der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht mehr (vgl dazu unten II 2 c aa RdNr 25).

21

cc) Der Antrag betraf eine Leistung, die der Kläger für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV lag. Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 25 f mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), bewirkt die Begrenzung auf "erforderliche Leistungen" nach § 13 Abs 3a S 7 SGB V eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Die Regelung soll es dem Berechtigten einerseits erleichtern, sich die ihm zustehenden Leistungen zeitnah zu beschaffen, ihn andererseits aber nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen. Soweit sich die Beklagte hiergegen mit dem Argument wendet, Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Systematik, insbesondere das Wirtschaftlichkeitsgebot, seien damit nicht zu vereinbaren, setzt sich die Beklagte nicht mit der eigenständigen Funktion der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a S 6 SGB V auseinander. Eine Beschleunigung wäre auch über eine ausschließliche Berechtigung zur Inanspruchnahme des Kostenerstattungsverfahrens nach Fristablauf möglich gewesen. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB V verschafft jedoch nach ihrem klaren Wortlaut und Regelungszweck unter Berücksichtigung der Rechtsfolge einer Genehmigungsfiktion auch im übrigen Verwaltungsverfahrensrecht dem Antragsteller einen eigenständigen Anspruch. Danach begrenzt das Merkmal der subjektiven Erforderlichkeit den sich aus § 13 Abs 3a S 6 SGB V ergebenden weiten Anspruch aus den aufgezeigten Gründen, nicht aber dehnt es ihn aus, wie die Beklagte fälschlich meint.

22

Der Kläger durfte aufgrund der fachlichen Befürwortung seines Antrags durch seinen Arzt Dr. von L. die endovenöse Behandlung seiner Stammvarikosis mittels RFITT für geeignet und erforderlich halten, ohne nähere Einzelheiten zu den Voraussetzungen der Leistungserbringung wissen zu müssen. Es ergeben sich auch sonst keine Anhaltspunkte für einen Rechtsmissbrauch aus den nicht mit Revisionsrügen angegriffenen, den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG).

23

dd) Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen (§ 13 Abs 3a S 1 Fall 1 SGB V). Maßgeblich war im vorliegenden Fall trotz der Unterrichtung des Klägers von der MDK-Begutachtung die Drei-Wochen-Frist (§ 13 Abs 3a S 1 Fall 1 SGB V), da die Unterrichtung erst nach Ablauf der Drei-Wochen-Frist erfolgte und zu diesem Zeitpunkt die Genehmigungsfiktion mangels vorheriger Unterrichtung des Klägers über die MDK-Beauftragung bereits eingetreten war. Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 44, RdNr 28). Innerhalb dieser Frist teilte die Beklagte dem Kläger keinerlei Gründe für die Überschreitung der Frist mit. Die Frist begann am Freitag, dem 28.11.2014 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 187 Abs 1 BGB). Nach den bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) ging der Antrag des Klägers am 27.11.2014 der Beklagten zu. Die Frist endete am Donnerstag, dem 18.12.2014 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2 BGB). Die Beklagte teilte dem Kläger die Einschaltung des MDK erst später mit (Schreiben vom 7.1.2015, genauer Zugangszeitpunkt nicht festgestellt) und entschied über den Antrag des Klägers erst durch Bescheid vom 20.1.2015.

24

c) Der Kläger beschaffte sich die erforderlichen genehmigten Leistungen selbst (hierzu aa). Hierfür entstanden ihm 1630,10 Euro Kosten (hierzu bb).

25

aa) Der Kläger durfte sich die RFITT privatärztlich selbst verschaffen, weil die Beklagte unter Missachtung der fingierten Genehmigung deren Gewährung abgelehnt hatte. Versicherte, denen ihre KK rechtswidrig Leistungen verwehrt, sind nicht prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistungen bei zugelassenen Leistungserbringern verwiesen. Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr 23, RdNr 33 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 24, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Legen sie ehrlich und korrekt gegenüber dem ausgewählten Leistungserbringer die Leistungsablehnung offen, muss dieser sich nicht auf eine Leistung zu Lasten der GKV einlassen.

26

Die selbstbeschaffte RFITT entsprach der genehmigten Leistung. Der Kläger durfte diese auch noch im Zeitpunkt der Beschaffung für erforderlich halten. Er beachtete nämlich Art und Umfang der fingierten Genehmigung und musste bei der Beschaffung nicht annehmen, die fingierte Genehmigung habe sich bereits erledigt, die Leistung sei nicht mehr (subjektiv) erforderlich.

27

Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Klägers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 30 mwN; § 39 Abs 2 SGB X; vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr 2 RdNr 24). Sie schützt hiermit den Adressaten. Es kann aber etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr. Sie kann nach ihrem Inhalt und Zweck keine Geltung für den Fall derart veränderter Umstände beanspruchen. Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 30 f mwN). Die spätere Mitteilung der ablehnenden Entscheidung der Beklagten berührte nicht die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion. Die Ablehnung der Leistung regelte weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme oder den Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X)der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr 33, RdNr 32). Geänderte Umstände, die die Genehmigung durch Eintritt eines erledigenden Ereignisses entfallen lassen könnten, hat weder das LSG festgestellt noch sind sie sonst ersichtlich.

28

bb) Dem Kläger entstanden durch die Selbstbeschaffung Kosten. Er schuldete aufgrund des Behandlungsvertrags rechtswirksam Vergütung in Höhe von 1630,10 Euro, die er nach den Feststellungen des LSG beglich. Die Rechnung über die Behandlung durch Dr. von L. begründete einen rechtswirksamen Vergütungsanspruch. Sie unterfiel dem Anwendungsbereich der Gebührenordnung für Ärzte (§ 1 Abs 1 GOÄ). Die Rechnung begründete die Fälligkeit der Vergütung, weil sie die formellen Voraussetzungen der Regelung des § 12 Abs 2 bis 4 GOÄ erfüllte(vgl BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr 32, RdNr 27 mwN; BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BGHZ 170, 252, 257).

29

3. Die Ablehnungsentscheidung (Bescheid vom 20.1.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1.7.2015) ist rechtswidrig. Sie verletzt den Kläger in seinem sich aus der fiktiven Genehmigung seines Antrags ergebenden Leistungsanspruch (vgl dazu oben, I 2, insbesondere c aa).

30

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Gelangt der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Prüfung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 oder § 137c zu der Feststellung, dass eine Methode das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist, muss der Gemeinsame Bundesausschuss unter Aussetzung seines Bewertungsverfahrens gleichzeitig eine Richtlinie zur Erprobung beschließen, um die notwendigen Erkenntnisse für die Bewertung des Nutzens der Methode zu gewinnen. Aufgrund der Richtlinie wird die Untersuchungs- oder Behandlungsmethode in einem befristeten Zeitraum im Rahmen der Krankenbehandlung oder der Früherkennung zulasten der Krankenkassen erbracht.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie nach Absatz 1 Satz 1 die in die Erprobung einbezogenen Indikationen und die sächlichen, personellen und sonstigen Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung im Rahmen der Erprobung. Er legt zudem Anforderungen an die Durchführung, die wissenschaftliche Begleitung und die Auswertung der Erprobung fest. Für Krankenhäuser, die nicht an der Erprobung teilnehmen, kann der Gemeinsame Bundesausschuss nach den §§ 136 bis 136b Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung regeln. Die Anforderungen an die Erprobung haben unter Berücksichtigung der Versorgungsrealität zu gewährleisten, dass die Erprobung und die Leistungserbringung durchgeführt werden können. Die Erprobung hat innerhalb von 18 Monaten nach Inkrafttreten des Beschlusses über die Erprobungsrichtlinie zu beginnen. Eine Erprobung beginnt mit der Behandlung der Versicherten im Rahmen der Erprobung. Kommt eine Erprobung nicht fristgerecht zustande, hat der Gemeinsame Bundesausschuss seine Vorgaben in der Erprobungsrichtlinie innerhalb von drei Monaten zu überprüfen und anzupassen und dem Bundesministerium für Gesundheit über die Überprüfung und Anpassung der Erprobungsrichtlinie und Maßnahmen zur Förderung der Erprobung zu berichten.

(3) An der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 zugelassene Krankenhäuser können in dem erforderlichen Umfang an der Erprobung einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode teilnehmen, wenn sie gegenüber der wissenschaftlichen Institution nach Absatz 5 nachweisen, dass sie die Anforderungen nach Absatz 2 erfüllen.

(4) Die von den Leistungserbringern nach Absatz 3 im Rahmen der Erprobung erbrachten und verordneten Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Bei voll- und teilstationären Krankenhausleistungen werden diese durch Entgelte nach § 17b oder § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes oder nach der Bundespflegesatzverordnung vergütet. Kommt für eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode, die mit pauschalierten Pflegesätzen nach § 17 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes noch nicht sachgerecht vergütet werden kann, eine sich auf den gesamten Erprobungszeitraum beziehende Vereinbarung nach § 6 Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes oder nach § 6 Absatz 4 Satz 1 der Bundespflegesatzverordnung nicht innerhalb von drei Monaten nach Inkrafttreten des Beschlusses über die Erprobungsrichtlinie zustande, wird ihr Inhalt durch die Schiedsstelle nach § 13 des Krankenhausentgeltgesetzes oder nach § 13 der Bundespflegesatzverordnung festgelegt. Bei Methoden, die auch ambulant angewandt werden können, wird die Höhe der Vergütung für die ambulante Leistungserbringung durch den ergänzten Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach § 87 Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach Inkrafttreten des Beschlusses über die Erprobungsrichtlinie geregelt. Kommt ein Beschluss des ergänzten Bewertungsausschusses nicht fristgerecht zustande, entscheidet der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss im Verfahren nach § 87 Absatz 5a Satz 2 bis 7. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts haben keine aufschiebende Wirkung. Für die Abrechnung der ambulanten Leistungserbringung nach Satz 4 gilt § 295 Absatz 1b Satz 1 entsprechend; das Nähere über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie über die erforderlichen Vordrucke für die Abrechnung und die Verordnung von Leistungen einschließlich der Kennzeichnung dieser Vordrucke regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung in einer Vereinbarung. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 7 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.

(5) Für die wissenschaftliche Begleitung und Auswertung der Erprobung schließt der Gemeinsame Bundesausschuss mit den maßgeblichen Wissenschaftsverbänden einen Rahmenvertrag, der insbesondere die Unabhängigkeit der beteiligten wissenschaftlichen Institutionen gewährleistet, oder beauftragt eigenständig eine unabhängige wissenschaftliche Institution. An der Erprobung beteiligte Medizinproduktehersteller oder Unternehmen, die als Anbieter der zu erprobenden Methode ein wirtschaftliches Interesse an einer Erbringung zulasten der Krankenkassen haben, können auch selbst eine unabhängige wissenschaftliche Institution auf eigene Kosten mit der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung der Erprobung beauftragen, wenn sie diese Absicht innerhalb eines vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmten Zeitraums nach Inkrafttreten der Richtlinie nach Absatz 1, der zwei Monate nicht unterschreiten darf, dem Gemeinsamen Bundesausschuss mitteilen. Die an der Erprobung teilnehmenden Leistungserbringer sind verpflichtet, die für die wissenschaftliche Begleitung und Auswertung erforderlichen Daten zu dokumentieren und der beauftragten Institution zur Verfügung zu stellen. Sofern hierfür personenbezogene Daten der Versicherten benötigt werden, ist vorher deren Einwilligung einzuholen. Für den zusätzlichen Aufwand im Zusammenhang mit der Durchführung der Erprobung erhalten die an der Erprobung teilnehmenden Leistungserbringer von der beauftragten Institution eine angemessene Aufwandsentschädigung.

(6) Die Kosten einer von ihm nach Absatz 5 Satz 1 rahmenvertraglich veranlassten oder eigenständig beauftragten wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung der Erprobung trägt der Gemeinsame Bundesausschuss.

(7) Unabhängig von einem Beratungsverfahren nach § 135 oder § 137c können Hersteller eines Medizinprodukts, auf dessen Einsatz die technische Anwendung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode maßgeblich beruht, und Unternehmen, die in sonstiger Weise als Anbieter einer neuen Methode ein wirtschaftliches Interesse an einer Erbringung zulasten der Krankenkassen haben, beim Gemeinsamen Bundesausschuss beantragen, dass dieser eine Richtlinie zur Erprobung der neuen Methode nach Absatz 1 beschließt. Der Antragsteller hat aussagekräftige Unterlagen vorzulegen, aus denen hervorgeht, dass die Methode hinreichendes Potenzial für eine Erprobung bietet. Der Gemeinsame Bundesausschuss entscheidet innerhalb von drei Monaten nach Antragstellung auf der Grundlage der vom Antragsteller zur Begründung seines Antrags vorgelegten Unterlagen. Beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Erprobung, entscheidet er im Anschluss an die Erprobung auf der Grundlage der gewonnenen Erkenntnisse unverzüglich über eine Richtlinie nach § 135 oder § 137c. Die Möglichkeit einer Aussetzung des Bewertungsverfahrens im Falle des Fehlens noch erforderlicher Erkenntnisse bleibt unberührt. Die Kostentragung hinsichtlich der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung der Erprobung richtet sich nach Absatz 5 Satz 2 oder Absatz 6. Wenn der Gemeinsame Bundesausschuss die Durchführung einer Erprobung ablehnt, weil er den Nutzen der Methode bereits als hinreichend belegt ansieht, gilt Satz 4 entsprechend.

(8) Der Gemeinsame Bundesausschuss berät Hersteller von Medizinprodukten und sonstige Unternehmen im Sinne von Absatz 7 Satz 1 zu den Voraussetzungen der Erbringung einer Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zulasten der Krankenkassen, zu dem Verfahren der Erprobung sowie zu der Möglichkeit, anstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses eine unabhängige wissenschaftliche Institution auf eigene Kosten mit der wissenschaftlichen Begleitung und Auswertung der Erprobung zu beauftragen. Das Nähere einschließlich der Erstattung der für diese Beratung entstandenen Kosten ist in der Verfahrensordnung zu regeln.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.