Mit Antrag vom 25.01.2013 begehrte er Kassenleistungen für Aufwendungen in Höhe von 2.941,70 EUR gemäß Rechnung der Abrechnungsgesellschaft unimed vom 24.01.2013. Zugrunde lag eine stationäre Behandlung vom 06. bis 10.11.2012 im Zusammenhang mit der Diagnose „Chron. Subacromiales Impingement dritten Grades mit Supraspinatusruptur Größe Bateman II sowie Bizepssehnentendinose und Subluxation, Hypertonie“.

Mit Bescheid vom 07.02.2013 anerkannte die Beklagte zunächst 112,09 EUR als beihilfe- und erstattungsfähig und legte die Rechnung einem Gutachtenbüro (Medic Control GmbH, im Folgenden: MC) vor.

Der Gutachter empfahl unter dem 18.02.2013, einige der abgerechneten GOÄ-Ziffern zu streichen bzw. durch andere zu ersetzen. Die Operation sei ausweislich des Operationsberichts rein arthroskopisch durchgeführt worden.

Mit weiterem Bescheid vom 19.02.2013 anerkannte die Beklagte auf der Grundlage dieses Gutachtens 654,12 EUR als beihilfe- und erstattungsfähig an und gewährte dem Kläger unter Anrechnung der bereits erfolgten Erstattung insgesamt 162,61 EUR Kassenleistungen.

Der Kläger erhob mit Schreiben vom 02.04.2013 sinngemäß Widerspruch und führte aus, soweit der Gutachter die Ersetzung von Gebührenziffern durch Ziffer 2137 GOÄ empfohlen habe, treffe dies den Sachverhalt nicht, denn es sei keine plastische Operation durchgeführt worden. Er legte eine Stellungnahme der unimed vom 25.03.2013 vor.

Im weiteren Gutachten vom 21.04.2013 kam MC zum Ergebnis, dass Ziffer 2182 GOÄ ersatzlos zu streichen sei, weil sie nicht neben operativen Leistungen berechnungsfähig sei. Die Ziffern 2117, 2112, 2064 (6x), 2091, 2064 (2x), 2405 (3x), 2257, 2121, 2257 und 2104 seien durch die Zielleistungsziffern 2137 und 2130 mit dem 3,5-fachen Faktor zu vergüten.

Mit Bescheid vom 23.04.2013 erstattete die Beklagte auf der Grundlage dieses Gutachtens weitere 20,06 EUR Kassenleistungen.

Der Kläger ließ mit Schriftsatz vom 10.05.2013 erneut Widerspruch erheben und reichte eine weitere Stellungnahme der unimed vom 06.06.2013 ein.

Die Beklagte erläuterte mit Schreiben vom 27.06.2013 ihre Position. Dem Kläger verblieb ein Selbstbehalt in Höhe von 2.220,69 EUR, hiervon 666,21 EUR an Kassenleistungen.

Mit Schreiben vom 22.08.2013 legte der Kläger eine weitere Stellungnahme der unimed vom 16.08.2013 vor, mit dem diese generelle Ausführungen zum Zielleistungsprinzip machte.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18.09.2013 - zugestellt am 19.09.2013 - wies die Beklagte den Widerspruch zurück.

Der Kläger hat am 18.10.2013 Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben, mit der er sein Begehren weiterverfolgt.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere 666,21 EUR Kassenleistungen zu gewähren und den Bescheid der Beklagten vom 19.02.2013 sowie ihren Widerspruchsbescheid vom 18.09.2013 aufzuheben, soweit diese entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie wiederholt die Begründung der angefochtenen Bescheide.

Die Beteiligten haben auf mündliche Verhandlung verzichtet und einer Entscheidung durch die Berichterstatterin zugestimmt.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten sowie die dem Gericht vorliegenden Akten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Das Gericht konnte im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.

Nach § 30 Abs. 1 der Satzung der Beklagten haben Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen; Leistungen im Sinne der Satzung sind auch Sach- und Dienstleistungen. Erstattungsfähig im Sinne dieser Bestimmungen sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den § 31 bis 42 sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig. Gemäß § 31 Abs. 1 sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen erstattungsfähig.

In Anwendung dieser Maßstäbe trifft die Auffassung der Beklagten, wonach die in der streitgegenständlichen Rechnung in Ansatz gebrachten Ziffern 2117, 2112, 2064, 2091, 2405, 2257, 2121, 2257 und 2104 GOÄ durch die Ziffern 2137 und 2130 GOÄ zu ersetzen seien, nicht zu, denn die der Rechnung zugrunde liegende Behandlung des Klägers erfolgte aufgrund eigenständiger Pathologien und ist daher nicht einer einzigen Hauptleistung zuzurechnen. Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ können Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnet werden. § 4 Abs. 2 a Satz 1 GOÄ regelt, dass Leistungsbestandteile oder besondere Ausführungen einer anderen Leistung nicht berechnet werden dürfen, soweit für die andere Leistung eine Gebühr in Rechnung gestellt wird. Beide Regelungen betreffen das sog. „Zielleistungsprinzip“. Für den operativen Bereich (§ 4 Abs. 2 a Satz 2 GOÄ) bedeutet dies, dass die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten Operationsleistungen (Zielleistungen) methodisch notwendigen operativen Einzelschritte keinen selbständigen Charakter haben und nicht gesondert neben der Operationsgebühr berechnungsfähig sind (vgl. auch Uleer/Miebach/Patt, Kommentar zur Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl., § 4 RdNr. 11, 96). Der VGH Baden-Württemberg hat in seiner Entscheidung vom 04.02.2013 (2 S 1903/12) ausgeführt: „Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Dies ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind“ (vgl. auch BGH, Urt. v. 05.06.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278; VGH Bad.-Württ., Urt. v. 17.02.2011 - 2 S 595/10 - juris). In Anwendung dieser Maßstäbe sind die in der Rechnung vom 24.01.2013 aufgeführten Positionen jeweils eigenständigen Operationszielen zugeordnet und nicht dem - vermeintlichen - Leistungsziel der Arthroplastik als Hauptleistung (Ziffer 2137) als methodisch notwendige Einzelschritte zuzuordnen.

Im vorliegenden Fall wurde nämlich keine von Ziffer 2137 GOÄ umschriebene „Arthroplastik eines Schultergelenks“ durchgeführt. Eine Arthroplastik stellt einen chirurgischen Eingriff dar, der die Gelenkfunktion sicher- oder wiederherstellen soll; sie kommt z.B. bei versteiften, in ihrer Beweglichkeit eingeschränkten oder stark schmerzenden Gelenken zum Einsatz, wobei in der Regel der defekte Gelenkknorpel entfernt und anschließend zwischen den Knochenflächen Fettgewebe, Faszie o.ä. eingelagert wird, um die Reibung aufzufangen; hierzu können auch künstliche Gelenke eingesetzt werden (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Arthroplastik). Auch in der Kommentierung Brück u.a. (Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Stand: 1. November 2014, Bd. 2, Ziffer 2137 i.V.m. 2134) ist ausgeführt: „Der sprachlich ungenaue Begriff `Arthroplastik` bezieht sich auf die Wiederherstellung der Gelenkflächen, nicht auf das gesamte Gelenk mitsamt Gelenkkapsel, Gelenkinnenheut, Bandapparat etc. Eine Arthroplastik erfolgt häufig durch Glättung des Gelenkknorpels - „shaving“ - zur Verbesserung der Gleitfähigkeit der Gelenkflächen.“. Die Arthroplastik ist daher keine allumfassende Komplexleistung im Zusammenhang mit Operationsmaßnahmen an der Schulter, sondern umfasst allein Leistungen im knöchernen Bereich des Gelenks (vgl. Hoffmann/Kleinken, Gebührenordnung für Ärzte, Bd. 2, C II, RdNr. 4a zu Nrn. 2130-2154) mit der Folge, dass Ziffer 2137 GOÄ nur dann zum Tragen kommt, wenn tatsächlich eine Arthroplastik durchgeführt wurde. Endoskopische Eingriffe bei Erkrankungen in der Schulter, bei denen keine Arthroplastik erfolgt, fallen begrifflich nicht unter den Inhalt der Ziffer 2137 (AG München, Urt. v. 09.03.2007 - 251 C 13561/06 -; AG Hamburg-Barmbek, Urt. v. 27.01.2011 - 815 C 84/08 -; AG Köln, Urt. v. 25.05.2007 - 123 C 188/06 -). Im Urteil des Amtsgerichts Köln ist ausgeführt: „Der Sachverständige Prof. Dr. M. hat schlüssig und nachvollziehbar dargelegt, dass drei eigenständige Pathologien (des Schultergelenks, des subakromialen Nebengelenks und der Riss der an der Rotatorenmanschette beteiligten Sehnen vorlagen, die nicht unter das Leistungsziel der Arthroplastik als Hauptleistung fallen. Vielmehr führten diese unterschiedlichen Pathologien zu drei verschiedenen Operationszielen, um den begehrten medizinisch notwendigen Erfolg herbeizuführen. Die Pathologien seien durch unabhängig voneinander durchgeführte operative Maßnahmen beseitigt worden, die keinem in der GOÄ normierten Leistungskomplex zuzuordnen sei. Es habe sich nicht um Einzelschritte einer Operation gehandelt, die daher im Ganzen dem Leistungsziel der Arthroplastik zuzuordnen sei“. Dies leuchtet unmittelbar ein, weshalb dieser Auffassung gefolgt wird. Der Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens im vorliegenden Fall bedarf es nicht, weil es sich hier ebenso verhält, wie in dem der Entscheidung des Amtsgerichts Köln zugrundeliegenden Fall. Denn vorliegend lagen die Diagnosen Chronisches subacromiales Impingement mit Supraspinatursruptur, Bizepssehnentendinose und Subluxation zugrunde, mithin nicht lediglich eine die Gelenkfläche betreffende Diagnose. Es verbietet sich aber, einzelne (weitergehende) Pathologien einer Komplexleistung als Hauptleistung zuzuordnen, die so nicht erbracht wurde bzw. die diese Pathologien nicht erfasst. Es ist Sache des Verordnungsgebers, Komplexleistungen zu definieren und als Gebührenziffer in die Gebührenordnung aufzunehmen.

Ausweislich des Operationsberichts wurde beim Kläger eine komplexe Operation mit den Leistungen „Arthroskopie, Busoskopie, subacrominale Dekompression, Rotatorenmanschettenrekonstruktion in Bouble Row Technik und Bizepssehnentenodese“, durchgeführt, die, soweit sie berechnungsfähig sind, auch sonst keine methodisch notwendigen Einzelschritte einer anderen erbrachten operativen Leistung darstellten.

Zurecht wurde Ziffer 2405 GOÄ („Entfernung eines Schleimbeutels“) oder „Bursektomie“ dreimal in Ansatz gebracht. Nach Brück (a.a.O., L VII, S 803) ist diese Leistungsziffer im Zusammenhang mit anderen operativen Eingriffen im gleichen Gebiet nur berechnungsfähig, wenn eine eigenständige Indikation für die Entfernung vorliegt (z.B. rheumatische Entzündung). Dies war vorliegend laut Operationsbericht der Fall. Dort heißt es: „... nun Entfernung des Arthroskopes aus dem Gelenk und über gesonderten lateralen Zugang Eingehen in den subacromialen Raum. Es zeigt sich eine ausgeprägte Bursitis subacromialis, subdeltoidea und subcoracoidea, ausgedehnte Bursektomie aller 3 Bursen“. Damit ist klar belegt, dass drei Bursektomien erfolgten und erfolgen mussten, ohne dass dies mit den anderen operativen Indikationen in Zusammenhang gestanden hätte, denn diese bezogen sich auf das Gelenk bzw. die Bänder. Lediglich ergänzend, ohne dass es vorliegend darauf ankäme, wird auf das Urteil des Landgerichts Freiburg vom 08.12.2011 (3 S 306/10) hingewiesen, wonach diese Gebührenziffer auch im Zusammenhang mit der im dort zugrundliegenden Fall offenbar durchgeführten Arthroplastik gesondert ansetzbar war, nachdem nach sachverständiger Ansicht diese Leistung nicht lediglich einen methodisch notwendigen operativen Einzelschritt der Arthroplastik darstellte, sondern eine eigenständige Leistung.

Auch der 6malige Ansatz der Ziffer 2064 GOÄ („Sehnen-, Faszien- oder Muskelverlängerung oder plastische Ausschneidung“) für die durchgeführten plastischen Ausschneidungen ist gerechtfertigt. Nach Hoffmann/Kleinken (a.a.O., C II RdNr. 15) erfasst die Leistungsziffer 2064 GOÄ die operative Verlängerung von Sehnen, Faszien oder Muskeln oder die plastische Ausschneidung im Rahmen der Extremitätenchirurgie, unabhängig von der Körperregion. Laut Operationsbericht wurden plastische Ausschneidungen bzgl. der Rotatorenintervallfaszie, der Faszia clavi pectoralis, des Deltafascienblattes und an den Sehnen „Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus vorgenommen. Für jede dieser Maßnahmen, mithin 6mal, kann Ziffer 2064 GOÄ gesondert angesetzt werden. Die Leistungen sind gesonderte Leistungen und nicht zwingend, d.h. methodisch notwendige Einzel- oder Zwischenschritte der sonst durchgeführten Maßnahmen. Den Kommentierungen lassen sich auch keine Einschränkungen dahin entnehmen, dass diese Einzelmaßnahmen lediglich als eine einzige zusammengefasste Maßnahme zu betrachten wären. Vielmehr ist die Leistungsbeschreibung im Singular formuliert, so dass sie für jede Ausschneidung an verschiedenen Bändern gesondert berechenbar ist (vgl. auch AG München, Urt. v. 09.03.2007 - 251 C 13561/06 -). Auch hier wird zusätzlich und ergänzend wiederum auf das Urteil des Landgerichts Freiburg (a.a.O.) verwiesen, wonach Ziffer 2064 GOÄ auch im Falle einer durchgeführten Arthroplastik gesondert abrechenbar ist.

Auch der analoge Ansatz von Ziffer 2064 GOÄ für das laut Operationsbericht durchgeführte Kapselrelease, d.h. der Durchtrennung der Gelenkkapsel, ist nicht zu beanstanden. Zwar hatte insoweit der Gutachter im Verfahren beim Landgericht Freiburg (a.a.O.) Ziffer 2103 GOÄ für berechnungsfähig erachtet, dem sich das zuständige Gericht angeschlossen hatte. Da Ziffer 2103 jedoch mit 107,83 EUR höher bewertet ist als Ziffer 2064 mit 53,86 EUR - jeweils in der einfachen Höhe -, bleibt es bei der abgerechneten Gebührenziffer, denn das Gericht darf nicht über die Anträge hinausgehen (§ 88 VwGO) und der Kläger hat lediglich die Erstattung von Kassenleistungen in Höhe der ihm entsprechend der Rechnung des Leistungserbringers entstandenen Aufwendungen begehrt.

Gleichfalls zu Recht wurde in der streitgegenständlichen Rechnung Ziffer 2112 GOÄ („Synovektomie an einem Schulter-, Ellenbogen -oder Kniegelenk“) angesetzt. Ausweislich des Operationsberichts erfolgte eine ausgedehnte Synovektomie u.a. im Bereich des gesamten vorderen Gelenkkompartimentes. Die Synovektomie, die die fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimhaut umfasst (vgl. VGH Bad..-Württ., Urt. vom 04.02.2013, a.a.O.), ist im Verhältnis zu den anderen erbrachten Operationsleistungen eine eigenständige Leistung (ebenda). Auch diese Leistung ist ersichtlich vorliegend nicht von einer anderen erbrachten operativen Leistung umfasst, sondern hat ihre eigenständige Indikation in der laut Operationsbericht deutlichen Synovitis in allen Gelenkanteilen. Auch wurde tatsächlich eine umfangreiche Synovektomie durchgeführt, denn im Operationsbericht ist vermerkt, dass eine „ausgedehnte Synovektomie im Bereich des gesamten vorderen Gelenkkompartimentes“ sowie „an der Supraspinatussehne und unter der Subscapularissehne“ und weiter „posterior“ durchgeführt worden war. Ergänzend wiederum sei auch hier auf die Entscheidung des Landgerichts Freiburg (a.a.O.) verwiesen.

Zu Unrecht wurde allerdings Ziffer 2117 GOÄ analog („Meniskusoperation“) für die „Resektion der aufgerauhten Anteile des Labrums“ berechnet. Brück (a.a.O., L III. 2117, S. 760, 761 sowie „Allgemeine Bestimmungen“, S. 755) führt in seiner Kommentierung zum einen aus, dass diese Ziffer an demselben Gelenk nicht u.a. neben Ziffer 2112 GOÄ ansetzbar ist. Diese Auffassung ist überzeugend, denn die Leistungen im vorliegenden Fall - Entfernung der fast vollständigen Gelenkschleimhaut bzw. Entfernung der aufgerauhten Teile des Labrums - sind vergleichbar und wurden am selben Gelenk vorgenommen. Für Ziffer 2112 GOÄ gilt, dass nicht jeder Vorgang gesondert berechnet werden kann, sondern die Gebührenziffer für die Gesamtleistung in Ansatz gebracht wird, die jedenfalls in ihrem Umfang eine annähernde Vollständigkeit aufweisen muss (vgl. VGH Bad.-Württ., Urt. v. 04.02.2013, a.a.O.).

Ziffer 2091 GOÄ („Sehnenscheidenradikaloperation - Tendosynovektomie - gegebenenfalls mit Entfernung von vorspringenden Knochenteilen und Sehnenverlagerung“) ist berechenbar, denn die Leistung wurde ausweislich des Operationsberichts durchgeführt. Dort ist ausgeführt: „Es zeigt sich nach Rekonstruktion der Naht, dass an allen 3 Sehnen (Subscapularis, Supraspinatus, Infraspinatus) eine deutliche Aufrauhung und Verdickung bzw. Tenosynovitis besteht, sodass hier nun an allen 3 Sehnen eine entsprechende plastische Ausschneidung, Glättung und Tenosynovektomie erfolgen muss.“.

Zu Recht wurde auch Ziffer 2257 GOÄ („Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen“) zweimal - „Anteriore Acromioplastik“ und „Tuberculoplastik“ - in Ansatz gebracht. Im Operationsbericht heißt es: „Das verdickte Lig. coracoacromiale wird ebenfalls plastisch ausgeschnitten und geglättet und vom Axromionvorderunterrand abgesetzt. Der subacromiale Raum zeigt sich knöchern deutlich eingeengt. Es erfolgt mit der Walzenfräse eine anteriore Acromioplastik bis ein Axromion Typ 1 entsteht.“, und weiter: „Es zeigt sich die Rotatorenmanschette... Sklerotische Auflagerungen an der lateralen Umschlagkante werden im Sinne einer Tuberculoplastik geglättet.“ Es handelt sich jeweils um gesondert berechenbare Leistungen. Bei der Acromioplastik handelt es sich um die Beseitigung des verengten Schulterdaches (sog. Impingement) mittels Präzisionsfräsen (vgl. http://www.schulterinfo.de/akromioplastik.html), die Tuberculoplastik wird bei Rotatorenmanschettenrissen als Heilmethode angewandt. Beide Verfahren stellen eigenständig abrechenbare Maßnahmen dar, für die die GOÄ allerdings keine gesonderten Ziffern vorhält. Hinsichtlich der an der Rotatorenmanschette vorgenommenen Maßnahme deckt sich diese Auffassung mit derjenigen des Amtsgerichts Köln (vgl. Urt. v. 25.05.2007, a.a.O.), das aufgrund sachverständiger Beurteilung zur Auffassung gelangte, dass die Entfernung von Knochenneubildungen am Tuberculum majus (Tuberkuloplastik), nachdem die GOÄ kein diesbezüglich exakte Leistungsbild enthalte, entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ der Ziffer 2257 GOÄ zuzuordnen sei. Weiter ist auch die im subacromialen Raum durchgeführte Acromioplastik nach Ziffer 2257 GOÄ abrechenbar, wie dies bereits das Amtsgericht München im Urteil vom 09.03.2007 (251 C 13561/06) gleichfalls nach Einholung eines sachverständigen Gutachtens entschieden hatte.

Auch Ziffer 2121 GOÄ („Denervation eines Hand-, Ellenbogen, Fuß- oder Kniegelenks“) wurde zu Recht analog berechnet. Im Operationsbericht ist insoweit ausgeführt, dass wegen des chronischen präoperativen subacromialen Schmerzsyndroms zusätzlich eine zirkumscripte Elektrodenervierung der gesamten Schulterdachunterseite erfolgt ist. Auch dies stellt eine eigenständige operative Leistung dar mit der Folge, dass der Gebührenansatz berechtigt ist. Denn in ihrem Umfang ist die Denervierung der Schulterdachunterseite vergleichbar mit der kompletten Denervation eines Kniegelenks, die z.B. von Ziffer 2121 GOÄ, anders als nur Teildenervationen, erfasst ist (vgl. Brück, a.a.O., L III, Ziff. 2121, S. 762). Auch insoweit wird erneut ergänzend auf die Entscheidung des Landgerichts Freiburg verwiesen (a.a.O.).

Ziffer 2104 GOÄ, die analog für die Rekonstruktion der Rotatoren-Manschette angesetzt wurde, ist allerdings durch Ziffer 2105 GOÄ zu ersetzen. Zwar stellt dieser Vorgang eine eigenständige Leistung dar, die nicht durch eine andere Leistung im Zusammenhang mit der gesamten Operation abgegolten ist. Allerdings ist Ziffer 2104 GOÄ deshalb nicht anzusetzen, weil kein körpereigenes Sehnengewebe verwendet worden war, sondern synthetisches Material (vgl. Brück, a.a.O., Ziffer 2104 und Ziffer 2015).

Der Kläger hat allerdings keinen Anspruch auf Erstattung der Gebührenziffer 2182 GOÄ („Gewaltsame Lockerung oder Streckung eines Schulter-, Ellenbogen-, Hüft- oder Kniegelenks“). Brück (Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., L, S. 766.12) führt aus, dass diese Position in Fällen ansatzfähig sei, in denen es „durch eine schmerzbedingte Schonung oder durch eine Ruhigstellung (Gips) sowohl zu Gelenkkapselschrumpfungen als auch zu leichten Verklebungen der Gelenkschleimhaut (Synovia) gekommen sei, beispielsweise im Gefolge einer Gelenkentzündung, eines Gelenkrheumatismus und dgl. Das Gelenk werde dann (in Narkose oder Regionalanästhesie) unter dosierter Gewaltanwendung mobilisiert; die Gebührenziffer sei nur als Zielleistung berechnungsfähig, also nicht als flankierende Hilfsmaßnahme während einer anderweitig honorarfähigen Operation.“ Dies entspricht auch der Auffassung von Hoffmann/Kleinken (Gebührenordnung für Ärzte, Bd. 2, C II RdNr. 10. Nach den Ausführungen von unimed in der Stellungnahme vom 06.06.2013 habe sich, wie aus dem Operationsbericht vom 08.11.2012 ersichtlich, „bei der Narkoseuntersuchung eine endgradige Bewegungseinschränkung“ gezeigt und „erst durch eine Narkosemobilisation“ habe sich „das Bewegungsspiel wieder annähern frei“ gestalten lassen. Damit räumt die Abrechnungsgesellschaft selbst ein, dass die Mobilisation nicht separat als eigenständige Zielleistung erbracht worden ist, sondern im Rahmen der durchgeführten Operation. Eine Erstattung von Kassenleistungen kommt daher nicht in Betracht.

Der Kläger hat sonach Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 542,30 EUR (Ziff. 2405 x 3 mit Faktor 3,5 = 226,45 EUR, Ziff. 2064 x 6 mit Faktor 3,5 = 801,- EUR, Ziff. 2064 analog = 188,50 EUR, Ziff. 2112 = 301,93 EUR, Ziff. 2091 = 188,50 EUR, Ziff. 2257 x 2 = 326,k40 EUR, Ziff. 2121 = 265,21 EUR, Ziff. 2105 = 112,21 EUR, abzgl. 25% gemäß § 6 a Abs. 1 GOÄ = 602,55 EUR, hiervon Anteil an Kassenleistungen 30% = 542,30 EUR).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Gründe

Das Gericht konnte im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Die zulässige Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

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Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 22. Juli 2015 - 12 K 3992/13 zitiert 8 §§.

VwGO

Lastenausgleichsgesetz - LAG

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteili

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden. (2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung

Das Gericht darf über das Klagebegehren nicht hinausgehen, ist aber an die Fassung der Anträge nicht gebunden.

GOÄ

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen. (2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach

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bei uns veröffentlicht am 05.06.2008

Bundesgerichtshof

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL III ZR 239/07 Verkündet am: 5. Juni 2008 K i e f e r Justizangestellter als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: ja BGHR: ja GOÄ § 4 Abs. 2a;

bei uns veröffentlicht am 17.02.2011

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg

Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8. Februar 2010 - 12 K 2108/09 - geändert, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.Der Kläger trägt die

RechtsgebieteBaugenehmigung Bebauungsplan Nutzungsuntersagung und -änderung andere Verwaltungsrecht

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Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 101

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ 1982 | § 4 Gebühren

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht

1.: Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.: Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.: Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,

wenn diese nicht durch den Wahlarzt oder dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden; der ständige ärztliche Vertreter muß Facharzt desselben Gebiets sein. Nicht persönlich durch den Wahlarzt oder dessen ständigen ärztlichen Vertreter erbrachte Leistungen nach Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses gelten nur dann als eigene wahlärztliche Leistungen, wenn der Wahlarzt oder dessen ständiger ärztlicher Vertreter durch die Zusatzbezeichnung "Physikalische Therapie" oder durch die Gebietsbezeichnung "Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin" qualifiziert ist und die Leistungen nach fachlicher Weisung unter deren Aufsicht erbracht werden.

(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.

Bundesgerichtshof Urteil, 05. Juni 2008 - III ZR 239/07

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

III ZR 239/07

Verkündet am:

5. Juni 2008

K i e f e r

Justizangestellter

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: ja

BGHR: ja

GOÄ § 4 Abs. 2a; GOÄ Gebührenverzeichnis Nr. 2997, 2975, 3013, 3126, 2583, 2802

a) Das in § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ enthaltene Zielleistungsprinzip findet seine

Grenze an dem Zweck dieser Bestimmung, eine doppelte Honorierung ärztlicher

Leistungen zu vermeiden.

b) Die Frage, ob im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ und des Absatzes 1 Satz 1 und

2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L einzelne Leistungen methodisch

notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten

Zielleistung sind, kann nicht danach beantwortet werden, ob sie im konkreten

Einzelfall nach den Regeln ärztlicher Kunst notwendig sind, damit die Zielleistung

erbracht werden kann. Vielmehr sind bei Anlegung eines abstrakt-generellen

Maßstabs wegen des abrechnungstechnischen Zwecks dieser Bestimmungen vor

allem der Inhalt und systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebührenpositionen

zu beachten und deren Bewertung zu berücksichtigen (Fortführung

der Senatsurteile BGHZ 159, 142 und vom 16. März 2006 - III ZR 217/05 -

NJW-RR 2006, 919).

c) Die Dekortikation der Lunge nach Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses ist nicht

Bestandteil der in der Nr. 2997 mit Lobektomie und Lungensegmentresektion(en)

beschriebenen Zielleistung.

BGH, Urteil vom 5. Juni 2008 - III ZR 239/07 - LG Hamburg

AG Hamburg

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat im schriftlichen Verfahren aufgrund

der bis zum 17. April 2008 eingereichten Schriftsätze durch den Vorsitzenden

Richter Schlick, die Richter Dörr, Dr. Herrmann, die Richterin HarsdorfGebhardt

und den Richter Hucke

für Recht erkannt:

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landgerichts Hamburg, Zivilkammer 20, vom 28. August 2007 im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Klage in Höhe eines Betrags von 292,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17. Juni 2005 abgewiesen worden ist.
Die weitergehende Revision des Klägers wird zurückgewiesen.
Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges , an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand

1: Der Kläger, Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie eines Universitätskrankenhauses, macht gegen den Beklagten auf der Grundlage einer Wahlleistungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, die im Zusammenhang mit einem am 9. September 2004 durchgeführten operativen Eingriff wegen eines Bronchial-Karzinoms stehen. Seine Leistungen rechnete er am 25. Oktober 2004 mit insgesamt 4.582,41 € ab, auf die der Beklagte - in Abstimmung mit dem hinter ihm stehenden privaten Krankenversicherer - nur 2.623,94 € zahlte. Hintergrund hierfür ist deren Auffassung, bestimmte in Rechnung gestellte Gebührenpositionen seien nicht selbständig abrechenbar, weil es sich insoweit nur um methodisch notwendige operative Einzelschritte handele, die erforderlich gewesen seien, um die Zielleistungen nach den Nummern 2997 (Lobektomie und Lungensegmentresektionen) und 3013 (Intrathorakaler Eingriff am Lymphgefäßsystem) des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vornehmen zu können. Der Unterschiedsbetrag von 1.958,47 € nebst Zinsen war Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens.

2: Das Amtsgericht hat der Klage in Höhe von 1.356,84 € nebst Zinsen stattgegeben. Dabei hat es die Auffassung vertreten, der Kläger sei berechtigt, neben diesen Gebührenpositionen auch Leistungen nach den Nummern 2975 und 3126 und je zweimal nach den Nummern 2583 und 2802 des Gebührenverzeichnisses abzurechnen, weil sie nicht als methodisch notwendige Einzelschritte der in den Nummern 2997 und 3013 abgebildeten Zielleistungen anzusehen seien und eine eigenständige medizinische Indikation gehabt hätten. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Beklagten hat das Landgericht die Klage insgesamt abgewiesen. Mit seiner vom Berufungsgericht zugelassenen Revision begehrt der Kläger die Wiederherstellung der amtsgerichtlichen Entscheidung.

Entscheidungsgründe

3: Die Revision hat nur teilweise Erfolg und führt insoweit zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I.

4: Das Berufungsgericht verneint eine gesonderte Abrechenbarkeit der in Rede stehenden, vom Kläger erbrachten Leistungen auf der Grundlage des § 4 Abs. 2a GOÄ. Bei ihnen handele es sich um im Sinne des Satzes 2 dieser Bestimmung methodisch notwendige operative Einzelschritte auf dem Weg zur Erbringung der unter die Nummern 2997 und 3013 fallenden Zielleistungen. Bei der Feststellung, was ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt sei, komme es nicht darauf an, ob die betreffende Leistung immer, typischerweise und routinemäßig bei der Erbringung der sogenannten Zielleistung anfalle, sondern allein darauf, ob sie im konkreten Fall erforderlich gewesen sei, um die Zielleistung kunstgerecht erbringen zu können. Diese Auslegung sei vor allem aus praktischen Gründen vorzuziehen, weil sie wesentlich leichter handhabbar sei und eine eindeutigere Abgrenzung erlaube, als wenn die Typizität eines Zwischenschrittes - vielfach nicht ohne sachverständige Hilfe - beurteilt werden müsse, und werde daher dem Anliegen nach mehr Transparenz der Abrechnung besser gerecht.

II.

5: Diese Beurteilung hält in ihrem Verständnis zur Auslegung des § 4 Abs. 2a GOÄ der rechtlichen Überprüfung nicht stand; hiervon ist jedoch nur die Abrechenbarkeit der Leistung nach Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses betroffen.

6: 1. Wie der Senat bereits mit Urteilen vom 13. Mai 2004 (BGHZ 159, 142, 143 f) und vom 16. März 2006 (III ZR 217/05 - NJW-RR 2006, 919 Rn. 6) entschieden hat, ist für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst vor allem § 4 Abs. 2a GOÄ in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht, wenn es dort heißt, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der Bestimmung des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ, die inhaltlich im Wesentlichen schon in § 4 der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 (BGBl. I S. 89) und in § 4 Abs. 2 Satz 2 der Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) enthalten war, kommt eine klare abrechnungstechnische Bedeutung zu, die unmittelbar einleuchtet: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich die Selbstverständlichkeit, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt.

7: Die durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 zusätzlich eingefügten Regelungen in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ und in den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L, die auf eine Anregung des Bundesrates zur "Klarstellung und Verdeutlichung der Anwendung des Ziel- oder Komplexleistungsprinzips auch im operativen Bereich" zurückgehen (vgl. BR-Drucks. 688/95 S. 4), schließen an diesen Zweck an und formulieren dies für operative Leistungen in der Weise, dass methodisch notwendige operative Einzelschritte nicht besonders zu berechnen sind. Dabei verdeutlicht Absatz 1 Satz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L, dass mit den Einzelschritten Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung gemeint sind. Es geht daher auch bei Anwendung dieser Bestimmungen um die Verhinderung einer Doppelhonorierung von Leistungen (vgl. Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 4 GOÄ Rn. 12 f, und MedR 2003, 88). Nur dieser Grund rechtfertigt es, eine erbrachte Leistung, soweit sie selbständig ist, nicht zu honorieren.

8: 2. a) Vielfach gibt die Gebührenordnung selbst Hinweise dafür, wie das Verhältnis ärztlicher Leistungen zueinander zu bestimmen ist, ohne dass hierfür eine aufwändigere Analyse des genauen Inhalts der Gebührenposition notwendig wäre. Dies gilt - für den operativen Bereich - etwa für eine Komplexleistung wie in Nr. 2757 im Verhältnis zu Nr. 2260 (vgl. hierzu Senatsurteil BGHZ 159, 142, 144 f), für die Komplexleistung in Nr. 2297 im Verhältnis zu den Nummern 2295 und 2296 (vgl. Senatsurteil vom 16. März 2006 aaO S. 919 f Rn. 7) oder wie im vorliegenden Fall im Verhältnis der Komplexleistung in Nr. 2997 zu den Leistungen in den Nummern 2995 und 2996. Dass einem einheitlichen Behandlungsgeschehen auch mehrere Zielleistungen zugrunde liegen können, ist nach der jeweiligen Leistungslegende ebenfalls möglich (vgl. Senatsurteil vom 16. März 2006 aaO S. 920 Rn. 10). Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L belegt, dass auch die Gebührenordnung von einer solchen Möglichkeit ausgeht, indem sie eine Anrechnungsbestimmung bei Eingriffen in die Brust- oder Bauchhöhle nach unterschiedlichen Gebührenpositionen vorsieht , wenn es dabei nur zu einer einmaligen Eröffnung dieser Körperhöhlen gekommen ist. Daran wird deutlich, dass es einer genaueren Betrachtung der Reichweite jeder in Rede stehenden Gebührenposition bedarf und aus dem Umstand, dass nach ärztlicher Kunst verschiedene Leistungen in zeitlichem Zusammenhang zu erbringen sind, nicht ohne weiteres zu schließen ist, es liege nur eine Zielleistung vor, im Verhältnis zu der sich die anderen als unselbständige Hilfs- oder Begleitverrichtungen darstellten.

9: b) Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Die Auffassung des Berufungsgerichts, was unter einem methodisch notwendigen Bestandteil einer Zielleistung zu verstehen sei, richte sich danach, was im konkreten Einzelfall erforderlich gewesen sei, um die Zielleistung kunstgerecht zu erbringen, teilt der Senat nicht. Der Maßstab ärztlicher Kunst ist bei der Erbringung aller ärztlichen Leistungen - seien es selbständige Leistungen oder unselbständige Begleitverrichtungen - zu beachten. Er hat damit Bedeutung für die Frage, welche Leistungen der Arzt dem Patienten in einem konkreten Behandlungsfall zu erbringen hat. Er ist aber gebührenrechtlich kein hinreichend taugliches Unterscheidungskriterium. Vor allem vermag er die Frage nach dem jeweiligen Inhalt der zur Diskussion stehenden Gebührenpositionen nicht näher zu beantworten. Will man aber im Einzelnen prüfen, ob verschiedene ärztliche Leistungen (methodisch notwendige) Bestandteile einer anderen Leistung sind, damit eine doppelte Honorierung vermieden wird, kann man dies nur beantworten, wenn man zuvor Klarheit über den jeweiligen Leistungsumfang gewonnen hat. Diese dem Richter obliegende Aufgabe wird häufig nicht ohne sachverständige Hilfe bewältigt werden können. Dabei hat der Richter - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - einen abstrakt-generellen Maßstab zugrunde zu legen (vgl. hierzu auch BVerwG, Urteil vom 21. September 1995 - 2 C 33/94 - juris Rn. 14-16), ehe er das hieraus gewonnene Ergebnis auf den konkreten Fall anwendet. Dass der Verordnungsgeber bei der Festlegung und Bewertung der einzelnen Gebührenpositionen von solchen allgemeinen Maßstäben ausgegangen ist, kann nicht zweifelhaft sein. Dies ergibt sich daraus, dass er in Absatz 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind. Hieraus sowie aus der sehr differenzierten punktmäßigen Bewertung wird deutlich, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen hatte, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis ("Methode") ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört. Es ist zwar so, dass in den verschiedenen Gebührenpositionen die ärztlichen Leistungen eher - als Ziel - plakativ benannt denn beschrieben werden und dass die Art der Ausführung und der verwendeten wissenschaftlichen Methode nicht Bestandteil der Leistungslegende ist. Das rechtfertigt indes nicht - wie es das Berufungsgericht für richtig hält -, die Frage nach dem "methodisch" notwendigen operativen Einzelschritt mehr oder minder unbeantwortet zu lassen. Der Hinweis auf die vom Verordnungsgeber (gleichfalls) gewünschte Verbesserung der Transparenz der Abrechnung ändert hieran nichts, da die Abrechnung schwerlich transparenter sein kann als das Gefüge der im Gebührenverzeichnis enthaltenen ärztlichen Leistungen. Dieses zu ändern - etwa um einer veränderten medizinischen Anschauung Rechnung zu tragen - wäre Sache des Verordnungsgebers. Das Zielleistungsprinzip allein kann nicht dafür in Anspruch genommen werden, vom Verordnungsgeber als selbständig angesehene Leistungen zum Bestandteil einer anderen Leistung zu machen.

10: 3. Gemessen an diesen Grundsätzen kann die besondere Berechnungsfähigkeit der Leistungen nach der Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses nicht verneint werden, während die angefochtene Entscheidung hinsichtlich der weiteren Gebührenpositionen nicht zu beanstanden ist.

11: a) Nach den Angaben des Sachverständigen, die beide Vorinstanzen ihrer Entscheidung zugrunde gelegt haben, hat der Kläger die in Nr. 2975 beschriebene Leistung der Dekortikation der Lunge vorgenommen. Der Sachverständige hat hierzu erläutert, die Freilegung von Verwachsungen der Lungenoberfläche sei erforderlich gewesen, um die Entfernung des rechten Lungenoberlappens nach der Nr. 2997 zu ermöglichen. Die Schwartenbildung und die durch starken Nikotingenuss vorhandenen Adhäsionen seien eine eigenständige Indikation für die Freilegung der Lunge gewesen. Demgegenüber sei bei der Entfernung eines Lungenlappens und einer Resektion von Lungensegmenten normalerweise eine Freilegung verwachsener Lungenoberflächen nicht erforderlich.

12: Danach lässt sich zwar nicht in Abrede stellen, dass die Freilegung der Lungenoberfläche medizinisch notwendig war, um die in Aussicht genommene Entfernung des Lungenlappens und die Resektion von Lungensegmenten vorzunehmen. Es mag auch die Auffassung des Beklagten zutreffen, eine Freilegung der Lungenoberfläche wäre unterblieben, wenn die Leistungen nach Nr. 2997 nicht vorgenommen worden wären, so dass eine eigenständige Indikation , die zur Operation geführt hätte, zweifelhaft ist. Der Senat sieht jedoch weder in der Leistungsbeschreibung noch in der Bewertung einen Anhaltspunkt dafür, dass die mit 4.800 Punkten bewertete Leistung nach Nr. 2975 in der mit 5.100 Punkten nur unwesentlich höher bewerteten Leistung nach Nr. 2997 enthalten oder als deren besondere Ausführung im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ zu behandeln wäre. Auch wenn man noch die in beiden Gebührennummern enthaltenen 1.110 Punkte für die Eröffnung der Brusthöhle berücksichtigt (vgl. Nr. 2990 i.V.m. Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L), müsste die Freilegung zu mehr als 90 % in der Nr. 2997 enthalten sein, was angesichts der beiden vergleichsweise hoch bewerteten Gebührenpositionen auszuschließen ist. Dann bleibt aber praktisch keine andere Wahl, als in der Leistung nach Nr. 2975 eine selbständige im Sinn des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ zu sehen.

13: b) Zu Nr. 3126 des Gebührenverzeichnisses (Intrathorakaler Eingriff am Ösophagus) hat das Berufungsgericht die Auffassung vertreten, die Ablösung und Entfernung der an der Speiseröhre anhaftenden Lymphknoten sei bereits von der Nr. 3013 (Intrathorakaler Eingriff am Lymphgefäßsystem) umfasst. Es hat darüber hinaus - im Rahmen seiner Analyse des Senatsurteils vom 21. Dezember 2006 (III ZR 117/06 - NJW-RR 2007, 494, 497 Rn. 23; insoweit ohne Abdruck in BGHZ 170, 252) - zum Ausdruck gebracht, im vorliegenden Fall liege nicht die Besonderheit vor, dass die streitigen Abrechnungen ein anderes Zielgebiet beträfen. Hiergegen wird von der Revision nichts angeführt. Da der in Nr. 3013 beschriebene Eingriff am Lymphgefäßsystem den Raum der Brusthöhle betrifft und sich nicht auf bestimmte befallene Organe bezieht, hält der Senat die Würdigung, dass diese Gebührenziffer auch Leistungen an der in unmittelbarer Nachbarschaft liegenden und mit dem Eingriff in dieselbe Körperhöhle erreichbaren Speiseröhre mit abdeckt, für rechtsfehlerfrei.

14: c) Was die zweimalige Berechnung der Neurolyse des Nervus vagus und des Nervus recurrens nach Nr. 2583 angeht, hat das Berufungsgericht im Ergebnis zu Recht die gesonderte Abrechenbarkeit verneint. Bereits in die Beschreibung dieser Leistung ist der im Hinblick auf § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ an sich überflüssige Zusatz aufgenommen worden, dass die Neurolyse (nur) als selbständige Leistung abrechenbar ist. Der Zusatz gibt aber einen besonderen Hinweis darauf, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung von Zielleistungen im Auge hatte, dass Neurolysen - gerade im operativen Bereich - wenn auch nicht in jedem Fall, aber typischerweise erforderlich sind, um den Erfolg einer operativen Leistung zu gewährleisten. Es stellt keine für eine selbständige Abrechenbarkeit hinreichende eigenständige Indikation dar, wenn der betreffende Nerv im Zuge der Erbringung der (anderen) Zielleistung geschont und seine Verletzung verhindert werden soll (vgl. Senatsurteil BGHZ 159, 142, 145 f). So verhielt es sich aber nach den von der Revision nicht angegriffenen Feststellungen des Berufungsgerichts auch hier.

15: d) Auch die Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes in der Brust- oder Bauchhöhle (Nr. 2802) ist - wie die Leistungslegende hervorhebt - nur als selbständige Leistung abrechenbar. Insoweit gelten hierfür ähnliche Überlegungen wie zur Neurolyse oder zur Freilegung eines Blutgefäßes im Halsbereich (vgl. hierzu Senatsurteil BGHZ 159 aaO). Insoweit hat das Berufungsgericht - sachverständig beraten - festgestellt, die Freilegung der Blutgefäße sei erforderlich gewesen, um an die Lymphknoten heranzukommen, die im Zuge einer Leistung nach der Nr. 3013 entfernt werden sollten. Dies ist rechtlich unbedenklich und wird auch von der Revision nicht angegriffen.

16: 4. Danach kann der Kläger von den noch streitigen Positionen lediglich für seine Leistungen nach der Nr. 2975 ein Honorar beanspruchen. Hierfür hat er - insoweit unbeanstandet - das Dreieinhalbfache des Gebührensatzes, das sind 979,23 € und unter Berücksichtigung des Abschlags von 25 % (= 244,81 €) gemäß § 6a Abs. 1 GOÄ 734,42 €, in Rechnung gestellt.

17: Legt man die von den Parteien rechnerisch nicht angegriffenen Berechnungen des Amtsgerichts zugrunde, das von einer vorprozessualen Erfüllung des Beklagten in Höhe von 442,19 € ausgegangen ist, ergibt sich ein möglicher Anspruch des Klägers von 292,23 € nebst Zinsen.

18: Im weiteren Verfahren ist jedoch noch zu klären, ob der Kläger nach Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L Abschläge in Höhe des Vergütungssatzes nach Nr. 2990 hinzunehmen hat, weil aus der Sicht des Senats auf der Grundlage des Operationsberichts im Raum steht, dass bei mehreren in zeitlichem Zusammenhang durchgeführten Eingriffen in der Brusthöhle (hier nach den Nummern 2975, 2997 und 3013) die Eröffnungsleistung nur einmal berechnet werden darf. Da insoweit noch keine Feststellungen getroffen worden sind und die Parteien sich hierzu gleichfalls noch nicht geäußert haben, ist die Sache insoweit zur weiteren Klärung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (zur näheren Berechnung vgl. Brück, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Stand 7/2006, Abschnitt L Allgemeine Bestimmungen Rn. 3).

Schlick Dörr Herrmann
Harsdorf-Gebhardt Hucke
Vorinstanzen:
AG Hamburg, Entscheidung vom 13.12.2006 - 17A C 352/05 -
LG Hamburg, Entscheidung vom 28.08.2007 - 320 S 15/07 -

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 17. Feb. 2011 - 2 S 595/10

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8. Februar 2010 - 12 K 2108/09 - geändert, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau für eine Knieoperation entstandenen Aufwendungen.

Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Seine Ehefrau befand sich im November 2007 wegen Kniebeschwerden in stationärer ärztlicher Behandlung. Dabei wurde ihr am 11.11.2007 ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. Für die während des Krankenhausaufenthalts erbrachten Leistungen wurden der Ehefrau des Klägers 3.096,01 EUR in Rechnung gestellt. In der Rechnung werden dafür u.a. die GOÄ-Ziffern 2144 ("Op. Einbau/Ellenbg. oder Kniegelenk"), 2119 ("Op. Entf. Gelenk- od. Fremdkörper") und 2112 ("Synovektomie/Gelenk") genannt.

Auf den mit Schreiben vom 28.2.2008 gestellten Erstattungsantrag des Klägers bat die Beklagte die ... ... GmbH um Stellungnahme zu der Rechnung. In dem daraufhin erstellten Kurz-Gutachten vom 8.5.2008 heißt es, bei sieben der in der Rechnung enthaltenen GOÄ-Ziffern sei statt des 3,5-fachen nur der 2,3-fache Gebührensatz angemessen, die GOÄ-Ziff. 212 sei nicht dokumentiert.

Die Beklagte anerkannte daraufhin in ihrem Bescheid vom 15.5.2008 statt 3.096,01 EUR nur 2.565,79 EUR als erstattungsfähig an und gewährte auf dieser Grundlage Kassenleistungen in Höhe von (30 % von 2.565,79 EUR =) 769,74 EUR. Auf den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers bewilligte die Beklagte am 6.5.2009 weitere Kassenleistungen von 23,12 EUR. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung für die teilweise Zurückweisung des Widerspruchs führte die Beklagte aus, der Ehefrau des Klägers sei die GOÄ-Ziff. 2119 (u.a.) neben der GOÄ-Ziff. 2144, die den operativen Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks beinhalte, berechnet worden. Entsprechend der Vorgabe des § 4 Abs. 2a GOÄ sei davon auszugehen, dass es sich bei der Gelenkentfernung um einen methodischen Bestandteil der operativen Zielleistung handele. Eine Berechnung der GOÄ-Ziff. 2118 und 2119 neben anderen gelenkeröffnenden Eingriffen sei nach der Kommentierung zur GOÄ nicht zulässig. Die GOÄ-Ziff. 2584 sei nach dem Operationsbericht für eine Verlagerung des unterhalb des Kniegelenks liegenden Nervs berechnet worden. Dafür, dass die Leistung aufgrund einer eigenständigen Indikation erbracht worden sei, sei den schriftlichen Erläuterungen nichts zu entnehmen. Eine solche Selbständigkeit liege auch nach den Feststellung des Gutachters nicht vor. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Leistungserbringung im Zusammenhang mit der Leistung nach der GOÄ-Ziff. 2144 stehe.

Der Kläger hat am 2.6.2009 beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben mit dem sinngemäßen Antrag, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 135,95 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufzuheben, soweit sie dem entgegen stehen.

Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 8.2.2010 die Beklagte verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 67,94 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Der Kläger habe Anspruch auf die Bewilligung weiterer Kassenleistungen, soweit in der Rechnung vom 15.2.2008 neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 abgerechnet worden sei. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht entspreche der in der Rechtsprechung und der Literatur verbreiteten Auffassung, wonach die GOÄ-Ziff. 2144 für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks stets die Entfernung des vorhandenen Gelenks mitabdecke. Allerdings werde in der Rechtsprechung und der Literatur auch das Gegenteil vertreten, nämlich dass außer der GOÄ-Ziffer für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks auch die GOÄ-Ziffer für die vollständige Entfernung des vorhandenen Gelenks abgerechnet werden könne. Dies wäre hier an Stelle der GOÄ-Ziff. 2119 die noch weitergehende GOÄ-Ziff. 2124. Der von dem Leistungserbringer gewählte Weg, neben der Gelenkersatzoperation nicht die gesamte Resektion des vorhandenen Gelenks, sondern die Entfernung von Gelenkkörpern abzurechnen, erscheine daher als vorzugswürdiger Kompromiss, zumal auch der erste von der Beklagten beauftragte Gutachter keinen Anstoß an diesem Vorgehen genommen habe. Im Übrigen habe die Beklagte die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen zu Recht verneint. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht, dass neben der GOÄ-Ziff. 2114 nicht auch noch die GOÄ-Ziff. 2584 abgerechnet werden könne, beruhe auf einer nicht zu beanstandenden Anwendung des in § 4 Abs. 2a GOÄ geregelten Zielleistungsprinzips.

Gegen das am 12.2.2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12.3.2010 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt, die sie am 12.4.2010 begründet hat. Sie macht geltend: Neben der GOÄ-Ziff. 2119 dürften keine GOÄ-Ziffern für andere gelenkeröffnende Eingriffe berechnet werden. Dies stehe im Einklang mit den jüngsten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs zur Anwendung des Zielleistungsprinzips. Während die eigenständige Entfernung freier Gelenkkörper und die damit verbundenen vorbereitenden operativen Maßnahmen einer Gelenkeröffnung einen Arbeitsaufwand erforderten, der dem beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks ähnele, sei dies bei der Entfernung freier Gelenkkörper bei bereits eröffnetem Situs nicht der Fall. Die Entfernung sei mit ein bis zwei Handgriffen erledigt. Der dieser Ziffer zugeordnete hohe Punktwert sei daher nicht gerechtfertigt.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8.2.2010 - 12 K 2108/09 - zu ändern, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat, und die Klage insgesamt abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er verteidigt das angefochtene Urteil.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Akten des Verwaltungsgerichts sowie auf die Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.

1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).

Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.

2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.

In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).

Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).

3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.

Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.

4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Beschluss

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.

Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Beschluss

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 88

Das Gericht darf über das Klagebegehren nicht hinausgehen, ist aber an die Fassung der Anträge nicht gebunden.

Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ 1982 | § 6 Gebühren für andere Leistungen

(1) Erbringen Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzte oder Chirurgen Leistungen, die im Gebührenverzeichnis für zahnärztliche Leistungen - Anlage zur Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 (BGBl. I S. 2316) - aufgeführt sind, sind die Vergütungen für diese Leistungen nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Zahnärzte in der jeweils geltenden Fassung zu berechnen.

(2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 155

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 101

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

Gebührenordnung für Ärzte - GOÄ 1982 | § 4 Gebühren

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.

1.: Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung,
2.: Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie
3.: Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,