Verwaltungsgericht Münster Urteil, 12. Dez. 2018 - 5 K 1107/18

Tenor

Der Bescheid des Landesamtes für Besoldung und Versorgung O.         -X.         N.       vom         00.00.0000 in der Gestalt dessen Widerspruchsbescheides vom   00.00.0000 wird aufgehoben.

Es wird festgestellt, dass die von der Klägerin beabsichtigte molekulargenetische Stufendiagnostik beihilfefähig ist.

Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 vom Hundert des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet

Die Klägerin ist S.         im Ruhestand und beihilfeberechtigt mit einem Bemessungssatz von 70%. Sie begehrt die Feststellung der Beihilfefähigkeit für eine von ihr beabsichtigte molekulargenetische Stufendiagnostik.

Die Klägerin leidet seit dem Jahre 2009 an sich stetig verschlimmernden Geh- und Gleichgewichtsstörungen mit erheblicher Sturzgefahr sowie Sprech- bzw. Artikulationsstörungen. Im Rahmen der seit Oktober 2015 begonnenen stationären und ambulanten Behandlung in der Klinik für Allgemeine Neurologie des Universitätsklinikums N.       (V.   ) wurde u. a. folgende Diagnose gestellt: „Zerebelläres Syndrom ungeklärter Ätiologie, V.a. episodische Ataxie“.

Mit Schreiben vom       00.00.0000 legte die Klägerin dem Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV) eine Stellungnahme der Klinik für Allgemeine Neurologie des V.   vom       00.00.00000 sowie einen Kostenvoranschlag der Praxis für Humangenetik U.        vom        00.00.0000 vor (möglicherweise entstehende Gesamtkosten:4.300,67 Euro) und bat um Zusage der Kostenübernahme.

Die vom LBV eingeschaltete Amtsärztin der Stadt N.       , die Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie E.  . T.      , führte in ihrer Stellungnahme vom       00.00.0000 aus, dass es sich bei der beantragten molekulargenetischen Untersuchung um kein Heilverfahren, sondern lediglich um ein diagnostisches Verfahren zur weiteren Eingrenzung des Leidens der Klägerin handele. Weder der Verlauf noch die Therapie oder gar die Prognose der Erkrankung werde durch die molekulargenetische Diagnostik wesentlich beeinflusst. Gemäß Leitlinienempfehlungen hinsichtlich der cerebellären Ataxien profitierten die Patienten – unabhängig davon, welche Form der Ataxie vorliege – nachweislich von regelmäßiger Physiotherapie. Eine symptomatische medikamentöse Therapie könne ebenfalls unabhängig von der vorliegenden Ataxieform erfolgen. Ein signifikanter Wirkeffekt einer spezifischen Medikation hinsichtlich einer speziellen Form der Ataxie habe jedenfalls in größeren Studien bisher nicht belegt werden können. Eine Kostenübernahme für die geplante diagnostische Maßnahme könne nicht befürwortet werden.

Unter dem         00.00.0000 teilte das LBV der Klägerin mit, dass die Kosten für die geplante molekulargenetische Stufendiagnostik nicht als beihilfefähig anerkannt werden könnten, weil ein signifikanter Wirkeffekt einer spezifischen Medikation hinsichtlich einer speziellen Form einer Ataxie in größeren Studien bisher nicht belegt werde.

Hiergegen erhob die Klägerin am        00.00.0000 Widerspruch. Zur Begründung verwies sie auf den „Allgemeinen Bericht“ der Klinik für Allgemeine Neurologie des V.   (Q.    . E.  . med. X1.        ) vom     00.00.0000. Dort heißt es:

„ …Zur Sicherung der Diagnose empfehlen wir dringend die genetische Ataxiediagnostik inklusive der episodischen Ataxien. Dadurch kann Fr. Geldschläger weitere Differentialdiagnostik erspart werden. Ausserdem besteht für die episodische Ataxie die Möglichkeit einer speziellen Therapie, z. B. mit Acetazolamib, 4-Aminopyridin oder Natriumkanalblocker …“

Mit Widerspruchsbescheid vom   00.00.0000 hielt das LBV seinen „Grundbescheid“ aufrecht. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt: Die zu erwartenden Aufwendungen seien nicht notwendig und angemessen. Bei der molekulargenetischen Untersuchung handele es sich nicht um ein Heilverfahren, sondern um ein diagnostisches Verfahren zur weiteren Eingrenzung eines Leidens. Ein signifikanter Wirkeffekt einer spezifischen Medikation hinsichtlich einer speziellen Form einer Ataxie habe in größeren Studien bisher nicht belegt werden können. Daher bringe die geplante molekulargenetische Stufendiagnostik über einen wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn hinaus keinen Nutzen betreffend die Behandlung der bestehenden Grunderkrankung.

Am    00.00.0000 hat die Klägerin die vorliegende Klage erhoben. Hierzu hat sie weitere Stellungnahmen der Klinik für Allgemeine Neurologie des V.   vom   00.00.0000,       00.00.0000, und vom   00.00.00000 sowie eine weitere Stellungnahme der Praxis für Humangenetik U.        vom   00.00.0000 vorgelegt.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid des Landesamtes für Besoldung und Versorgung O.         -X.         vom         00.00.0000 in der Gestalt dessen Widerspruchsbescheides vom   00.00.0000 aufzuheben und festzustellen, dass die von ihr beabsichtigte molekulargenetische Stufendiagnostik beihilfefähig ist.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung nimmt er Bezug auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden und die weitere von ihm eingeholte amtsärztliche Stellungnahme von Frau E.  . T.      vom        00.00.0000.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist zulässig (I.) und begründet (II.).

I.

Die Klage ist zulässig.

1.

Die Klage ist mit ihrem Aufhebungsbegehren als Anfechtungsklage im Sinne des § 42 Abs. 1 Var. 1 VwGO zulässig.

2.

Hinsichtlich des weitergehenden Begehrens ist die Klage als Feststellungsklage im Sinne des § 43 Abs. 1 VwGO zulässig. Insbesondere kann sich die Klägerin auf ein Feststellungsinteresse berufen. Dieses besteht darin, dass sie vorab Klarheit erhält, ob die von ihr beabsichtigte molekulargenetische Diagnostik dem Grunde nach beihilfefähig ist, und sie ihr Verhalten danach ausrichten kann, um nicht Gefahr zu laufen, sich mit dem Risiko u. U. nicht erstattungsfähiger erheblicher Kosten zu belasten. Der Zulässigkeit steht auch nicht der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage nach § 43 Abs. 2 VwGO entgegen. Mit einer auf eine entsprechende Feststellung gerichteten Verpflichtungsklage könnte die Klägerin nicht durchdringen, weil es an einer gesetzlichen Grundlage für den Erlass einer solchen feststellenden Verwaltungsakts fehlt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 29. November 1985 - 8 C 105.83 -, juris, Rn. 12.

Namentlich geben die Regelungen in der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung NRW – BVO NRW) hierfür nichts her.

II.

Die Klage ist begründet.

1.

Die Klage ist mit ihrem Aufhebungsbegehren begründet. Der angefochtene Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Dies folgt schon daraus, dass es für den Erlass des die Klägerin belastenden feststellenden Bescheides an einer gesetzlichen Grundlage fehlt.

2.

Die Klage ist mit ihrem Feststellungsbegehren begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf die von begehrte Feststellung.

Gemäß § 75 Abs. 3 des Gesetzes über die Beamtinnen und Beamten des Landes O.         -X.         (Landesbeamtengesetz - LBG NRW) erhalten Beihilfeberechtigte im Sinne des § 75 Abs. 1 LBG NRW Beihilfen zu der Höhe nach angemessenen Aufwendungen für medizinisch notwendige Maßnahmen, deren Wirksamkeit und therapeutischer Nutzen nachgewiesen sind, u. a. zur Vorbeugung und Linderung von Erkrankungen oder Behinderungen sowie zur Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit und Besserung des Gesundheitszustands (einschließlich Rehabilitation). Nach § 3 Abs. 1 BVO NRW sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig.

Die Aufwendungen für die von der Klägerin beabsichtigte molekulargenetische Stufendiagnostik sind notwendig im Sinne des § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW.

Ob Aufwendungen notwendig sind, richtet sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Der Dienstherr ist nur gehalten, eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten. Kosten für lediglich nützliche, aber medizinisch nicht gebotene Maßnahmen muss der Beihilfeberechtigte selbst tragen.

Vgl. BVerwG, Urteile vom 22. Januar 2009 - 2 C 129.07 -, BVerwGE 133, 67 = juris, Rn. 9 und vom 28. Mai 2008 - 2 C 24.07 -, DVBl 2008, 1193 = juris, Rn. 23; BVerfG, Beschluss vom 7. November 2002 - 2 BvR 1053/98 -, BVerfGE 106, 225 = juris, Rn. 29 ff.; Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht O.         -X.         , Kommentar, Band 1, B I § 3 Anm. 1, Bl. B 42 (Stand: Oktober 2017).

Die Klägerin leidet seit dem Jahre 2009 an sich stetig verschlimmernden Geh- und Gleichgewichtsstörungen mit erheblicher Sturzgefahr sowie Sprech- bzw. Artikulationsstörungen. Im Rahmen der seit Oktober 2015 begonnenen stationären und ambulanten Behandlung in der Klinik für Allgemeine Neurologie des Universitätsklinikums N.       (V.   ) wurde u. a. folgende Diagnose gestellt: „Zerebelläres Syndrom ungeklärter Ätiologie, V.a. episodische Ataxie“. Dies wird auch von dem Beklagten nicht in Abrede gestellt.

Von dieser Sachlage ausgehend ist die von der Klägerin beabsichtigte molekulargenetische Stufendiagnostik für diese unerlässlich. Sie dient ausweislich der von ihr vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen der Sicherung der Verdachtsdiagnose „episodische Ataxie“ und der Festlegung der weiteren Therapie. Sowohl Q.    . E.  . med. X1.        als auch die Fachärztin für Humangenetik, E.  . I.         , von der Praxis für Humangenetik U.        führen hierzu aus, dass im Falle einer episodischen Ataxie eine spezielle medikamentöse Therapie z. B. mit Acetazolamid, 4-Aminopyridin oder einem Natriumkanalblocker in Betracht kommt. Diese Ausführungen werden bestätigt durch die Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie – Ataxien des Erwachsenenalters – der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (vollständig überarbeitet: 8. Februar 2018). Dort heißt es für episodische Ataxien unter Ziffer „7.3 Spezifische Therapie“:

„Acetazolamid ist das Medikament der ersten Wahl, beginnend mit 125mg/Tag oral, endgültige Dosis 500-700 mg/Tag (Griggs et al. 1978). Kaliumsubstitution: Bei EA2 besser als bei EA1 wirksam.

Bei EA2 ist 4-Aminopyridin eine Alternative(3x5 mg/d) (Strupp et al. 2011). 4-Aminopyridin ist in retardierter Form zur Behandlung von Gangstörungen bei Multipler Sklerose zugelassen. Herzrhythmusstörungen und eine erhöhte zerebrale Erregbarkeit (EEG) sind vor der Gabe auszuschließen. Die Gabe erfolgt als individueller Heilversuch.

Weiterhin wird Carbamazepin eingesetzt. Die Dosierung erfolgt wie bei Epilepsie.“

In dem Ergebnisbericht gemäß § 42b Arzneimittelgesetz der Studie „Pharmakologische Therapie der Episodischen Ataxie Typ 2: Placebokontrollierter Vergleich der Wirksamkeit von retardiertem 4-Aminopyridin (Fampyra®) und Acetazolamid (Acemit®)“ vom 5. Oktober 2017 gelangt Q.    . E.  . med E.  . h.c. Strupp vom Klinikum der Universität München zu folgenden Fazit:

Sowohl Acemit® 750mg/d als auch Fampyra® 20mg/d zeigen einen deutlichen Effekt bei der Reduktion der Attackenanzahl bei PatientInnen mit episodischer Ataxie Typ 2 (EA2) im Vergleich zu Placebo. Fampyra® reduziert die Attackenanzahl auf 63% (95% Konfidenzintervall 54%; 74%). Acemit® reduziert die Attackenanzahl auf 52% (95% konfidenzintervall 46%; 60%).“

Soweit der Beklagte – auf der Grundlage der von ihm eingeholten amtsärztlichen Stellungnahmen vom       00.00.0000 und vom        00.00.0000 - die Auffassung vertritt, die geplante molekulargenetische Stufendiagnostik bringe über einen wissenschaftlichen Erkenntnisgewinn hinaus keinen Nutzen betreffend die Behandlung der bestehenden Grunderkrankung, vermag das Gericht dem mit Blick auf die obigen Erkenntnisse nicht zu folgen. Der Beklagte macht sich hierzu die von der Amtsärztin E.  . T.      hervorgehobenen Ausführungen zu eigen, wonach die Aussagen in den Leitlinien nicht „auf der Auswertung großer klinischer Studien oder Metaanalysen“ beruhten, bzw. ein „signifikanter Wirkeffekt einer spezifischen Medikation hinsichtlich einer speziellen Form der Ataxie ... jedenfalls in größeren Studien bisher nicht habe belegt werden“ können. Die Anlegung eines solchen Maßstabes ist indes nicht gerechtfertigt.

Aufwendungen für medizinische Diagnoseverfahren sind notwendig im Sinne von § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW, wenn das Diagnoseverfahren die Möglichkeit einer auf das Diagnoseergebnis gestützten konkreten Behandlung eröffnet und die Aufwendungen für die in Betracht zu ziehende Behandlung selbst beihilfefähig sein können.

Dies ist hier der Fall. Durch die molekulargenetische Stufendiagnostik lässt sich klären, ob die Verdachtsdiagnose „episodische Ataxie“ zutrifft und gegebenenfalls an welchem Typ der episodischen Ataxie die Klägerin leidet. Bei einer entsprechenden Diagnose eröffnet sich nach den obigen Ausführungen auch eine konkrete Behandlungsmöglichkeit.

Die Aufwendungen für die in Betracht zu ziehende Behandlung mit einem der oben angeführten Arzneimittel können jedenfalls unter den Voraussetzungen des sogenannten „Off-Label-Uses“ auch beihilfefähig sein.

Gemäß Ziffer 4.1.7.8 der Verwaltungsvorschriften zu § 4 BVO NRW sind Aufwendungen für Arzneimittel, die zur Verwendung in nicht zugelassenen Anwendungsgebieten verordnet werden (sog. OFF-Label-Use), grundsätzlich nur beihilfefähig, wenn sie in der Anlage VI Teil A der AM-RL (in der jeweils gültigen Fassung) aufgeführt sind. Die oben angeführten Arzneimittel Acemit, Fampyra und Carbamazepin sind in dieser Anlage nicht aufgeführt.

Eine beihilfefähige zulassungsüberschreitende Verordnung eines Arzneimittels kommt unter dem Gesichtspunkt der dem Dienstherrn obliegenden Fürsorgepflichtr darüber hinaus aber auch dann in Betracht, wenn es um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, keine andere Therapie verfügbar ist und aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann.

Vgl. VG Leipzig, Urteil vom 27. Oktober 2016 – 3 K 2219/14 - , juris, Rn. 29 m.w.N.

Dies gilt auch unter Berücksichtigung der Regelungen in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 7 i. V. m. § 4 i Abs. 4 BVO NRW, weil im Regelfall von der GKV anerkannte bzw. anzuerkennende Behandlungsmethoden beihilfefähig sind.

Vgl. Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht O.         -X.         , Kommentar, Band I,B I § 4i Anm. 4,Bl. B 78/22z2.

Diese Voraussetzungen sind auf der Grundlage der oben angeführten Erkenntnisse hinsichtlich der Behandlung mit den dort benannten Arzneimitteln erfüllt.

Die Klägerin leidet an einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigenden Erkrankung. Es ist auch keine andere – die Attackenanzahl verringernde - Therapie verfügbar. Die von der Amtsärztin in den Vordergrund gerückte regelmäßige Physiotherapie stellt nach den Leitlinien lediglich „die Basistherapie für alle Formen von Ataxie dar“, mit der die Koordination gefördert werden soll. Es besteht mit Blick auf die oben angeführten Erkenntnisse, namentlich mit Blick auf die kontrollierte klinische Prüfung der Phase III durch Q.    . E.  . med E.  . h.c. T1.      , auch die begründete Aussicht, dass – abhängig von der zu diagnostizierenden Ataxieform - mit dem jeweils betreffenden Präparat ein über den mit der Basistherapie hinausgehender Behandlungserfolg, nämlich die Verringerung der Attackenanzahl erzielt werden kann.

Vgl. zur Erstattungsfähigkeit des Arzneimittels Fampyra® in der gesetzlichen Krankenversicherung LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 20. April 2018 – L 1 KR 350/15 - , juris, Rn. 31 ff.

Angesichts all dessen kann keine Rede davon sein, dass die von der Klägerin beabsichtigte molekulargenetische Stufendiagnostik keinen Nutzen betreffend die Behandlung der bestehenden Grunderkrankung bringen kann und lediglich der weiteren Eingrenzung eines Leidens dient.

Hinsichtlich der grundsätzlichen Angemessenheit der beabsichtigten Maßnahme sind Bedenken weder von dem Beklagten vorgetragen worden noch sonst ersichtlich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711, 709 Satz 2 ZPO.