Sozialgericht Magdeburg Urteil, 16. Nov. 2016 - S 13 KA 173/12 WA

Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen. Die Sprungrevision wird zugelassen.

Streitig ist der Honorarbescheid der Beklagten für das 4. Quartal 2007.

Der Kläger ist psychologischer Psychotherapeut und nahm als solcher an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung in Sachsen-Anhalt teil.

Gegen den Honorarbescheid für das 4. Quartal 2007 erhob der Kläger am 25. April 2008 mit der Begründung Widerspruch, die Vorgaben des Bundessozialgerichts sowie die in § 85 Absatz 4 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen seien nicht eingehalten. Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 5. November 2008 zurück. Zur Begründung führte sie aus, die Beklagte sei sowohl an die Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie die gesetzlichen Bestimmungen gebunden. Auf Grundlage des Beschlusses des Bewertungsausschusses sei für das 4. Quartal 2007 ein Punktwert von 4,41 Cent ermittelt worden. Die Vorgaben des Bundessozialgerichts seien vollumfänglich eingehalten worden. Ein Anspruch auf 5,11 Cent bestünde auch nach dem Bundessozialgericht nicht. Die Vergütung der antrags- und genehmigungspflichtigen Leistungen nach Kapitel 35.2 EBM sei auf Grundlage des § 9 Absatz 4 HVV in der ab dem 1. Quartal 2006 gültigen Fassung entsprechend der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutischer Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten gemäß § 85 Absatz 4a SGB V mit einem Punktwert bis zu 561.150 Punkten pro Quartal und Leistungserbringer.

Mit seiner am 17. November 2008 beim Sozialgericht Magdeburg erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren auf Neuermittlung seiner Honoraransprüche weiter. Er verwies auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 28. Mai 2008, Az.: B 6 KA 9/07 R und den darin enthaltenen Auftrags an den Bewertungsausschuss zur Kostenprüfung ab dem 1. Quartal 2007 und beantragte das Ruhen des Verfahrens. Dies hat das Gericht mit Beschluss vom 19. März 2009 angeordnet. Am 29. November 2012 hat der Kläger das Verfahren wieder aufgenommen und trägt vor, dass der neue Beschluss des Bewertungsausschusses für das Jahr 2007 die ursprünglich ermittelten Kosten einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis mit 40.634,00 Euro nochmals ausdrücklich bestätigt habe. Dem könne jedoch nicht gefolgt werden, da der Bewertungsausschuss für die Ermittlung der Kosten für das Jahr 2007 statistische Daten des Zentralinstituts aus den Jahren 2002 bis 2004 herangezogen habe, wonach die Kosten bei 41.502,00 Euro gelegen hätten. Der Bewertungsausschuss habe jedoch nicht die von ihm tatsächlich ermittelten Kosten herangezogen, sondern die tatsächlich ermittelten Personalkosten durch normative Personalkosten, die deutlich niedriger seien, ersetzt. Darin liege ein Verstoß gegen die Vorgaben des Bundessozialgerichts, das den Auftrag erteilt habe, die normativen Personalkosten zu ermitteln und ggf. anstelle der empirisch ermittelten Personalkosten heranzuziehen, soweit die empirischen Kosten unter den normativen lägen. Zudem habe eine ex-post-Beurteilung zu erfolgen. Das heißt, der Bewertungsausschuss hätte im Rahmen seiner Ermittlungen auf sämtliche empirische Daten zurückgreifen müssen, die zum Zeitpunkt der Beschlussfassung vorlagen, um ein verlässliches Kostenbild des Jahres 2007 zu erhalten.

Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verpflichten, den Honorarbescheid für das 4. Quartal 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. November 2008 aufzuheben und die Honoraransprüche des Klägers für das 4. Quartal 2007 unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu ermitteln und hilfsweise die Sprungrevision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und bezieht sich im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat auf Nachfrage des Gerichts am 9. April 2013 ausgeführt, der Bewertungsausschuss habe in seiner 96. Sitzung am 18. Februar 2005 einen Betriebskostensatz in Höhe von 40.634,00 Euro festgesetzt. Bei dessen Ermittlung habe dieser ausschließlich auf Daten des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung zurückgegriffen. Lediglich die Personalkosten seien normativ unter Berücksichtigung von Daten des statistischen Bundesamtes in Höhe von 14.727,00 Euro festgelegt worden. Um für 2007 einen neuen Betriebskostenansatz festsetzen zu können, hätten dem Bewertungsausschuss bereits 2006 Anhaltspunkte vorliegen müssen, die eine andere Beurteilung der Kostensituation gerechtfertigt hätten. Zum Ende des Jahres 2006 seien die neuen Daten des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung aus den Jahren 2002 bis 2004 bekannt geworden. Hieraus habe sich eine minimale Änderung des Betriebskostenbeitrags gezeigt. Der Betriebskostenbeitrag in der höchsten Umsatzklasse mit einem Umsatz über 70.000,00 Euro habe bei 38.546,00 Euro gelegen und damit unter dem für die Mindestpunktwertberechnung veranschlagtem Wert in Höhe von 40.634,00 Euro. Dabei sei der Personalkostenanteil der ZI-Studie durch einen rechnerisch ermittelten Betrag der Jahresaufwendung für eine Halbtagskraft nach dem BAT in Höhe von 16.323 Euro ersetzt worden. Diese Daten hätten zu einer Absenkung der Betriebskosten führen müssen, welche noch größer ausgefallen wäre, wenn man die Personalkosten des statistischen Bundesamtes in Höhe von 14.727,00 Euro herangezogen hätte. Insofern läge keine Benachteiligung der Psychotherapeuten vor, so dass auch keine Reaktionspflicht des Normgebers bestanden habe. Neuere Daten hätten im Jahr 2006 nicht vorgelegen. Ferner sei eine einmal gewählte Datengrundlage beizubehalten, um den Eindruck der Beliebigkeit zu vermeiden.

Der Kläger ist dem entgegengetreten und meint weiter, dass die Heranziehung dieser Daten unzureichend und damit falsch sei. Dies werde aus dem Auftrag des Bundessozialgerichts deutlich z. B. wegen der benannten Umsatzsteuererhöhung, des gestiegenen Verbraucherindex und der Erhöhung bei den Vergütungen von Arzthelferinnen. Diese Faktoren könnten denklogisch noch nicht Bestandteil der Daten aus den Jahren 2002 bis 2004 sein. Die Rechtsprechung mache daher nur Sinn, wenn bei der nachträglichen Feststellung der Kosten für das Jahr 2007 auch die nach dem Jahr 2007 bekannt gewordenen Daten berücksichtigt werden würden. Das Bundessozialgericht habe ausdrücklich formuliert: " anhand der damals zugänglichen bzw. später zugänglich gewordenen Daten ". Überdies hätten die ermittelten Kosten nicht bei 40.634,00 Euro gelegen, sondern bei 41.502,00 Euro. Allein hieraus müsse eine Nachvergütung resultieren.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat am 12. Jun 2015 ergänzend Stellung genommen und Deckblatt, Inhaltsverzeichnis sowie wesentliche Passagen aus der Kostenstrukturanalyse übersandt, auf welche ergänzend verwiesen wird. Sie hat wiederholt, dass aufgrund der bereits erläuterten Entwicklung für 2007 von einer Anpassung abgesehen worden sei. Eine solche sei ab 2008 erfolgt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend verwiesen. Diese haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung.

Die zulässige Klage hat keinen Erfolg.

Der Honorarbescheid für das 4. Quartal 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. November 2008 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er hat keinen Anspruch auf Neuermittlung seines Honorars hinsichtlich zeitgebundener genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen des Kapitels 35.2 EBM im streitbefangenen Quartal.

Nach § 85 Absatz 4 Sätze 1-3 SGB V verteilt die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte. In § 85 Absatz 4 Satz 4 SGB V ist bestimmt, dass im Verteilungsmaßstab Regelungen zur Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen zu treffen sind, die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten. Dazu bestimmt der Bewertungsausschuss Kriterien zur Verteilung der Gesamtvergütung im Interesse einheitlicher Vergütungsgrundsätze für psychotherapeutische Leistungen im ganzen Bundesgebiet (§ 85 Absatz 4a Satz 1 SGB V). Dem Bewertungsausschuss ist dabei ein weiter Gestaltungsspielraum zuzubilligen, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar ist (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2008, Az. B 6 KA 9/07 R). Es sind daher auch pauschalierende und typisierende Regelungen zulässig, soweit nicht gegen das Willkürverbot verstoßen wird. Die gerichtliche Kontrolldichte darf nicht überspannt werden. Maßgeblich ist das Gesamtergebnis, nicht die Richtigkeit jedes einzelnen Elements in einem mathematischen, statistischen oder betriebswirtschaftlichen Sinn (Bundessozialgericht, Urteil vom 28. Mai 2008, Az. B 6 KA 9/07 R). Erforderlich ist vielmehr eine möglichst realitätsgerechte Erfassung.

Das Bundessozialgericht führte in der genannten Entscheidung aus, dass die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in den Jahren 2002 und 2003 rechtlich nicht zu beanstanden ist. Dies gelte auch für die Vorgabe eines festen Betrages der Betriebsausgaben in Höhe von 40.634 EUR, für die teilweise die Sonderauswertung des ZI-Instituts für Psychotherapeuten zur Kostenstrukturanalyse 1999 herangezogen wurde. Die dort enthaltenen Personalkosten wurden durch die Erhebung des statistischen Bundesamtes zur "Kostenstruktur bei ausgewählten Arzt-, Zahnarzt-, Tierarzt- und Heilpraktikerpraxen sowie Psychologischen Psychotherapeuten" ersetzt. Der Entscheidung des Bundessozialgerichts ist auch zu entnehmen, dass dieses als berücksichtigungsfähige Personalkosten die Aufwendungen für eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung einer Halbtagskraft als angemessen ansieht, nachdem psychotherapeutische Praxen meistens ohne Personal arbeiten würden. Mit Personalkosten in Höhe von 14.727 EUR (etwa zwei Drittel der in psychotherapeutischen Praxen für eine Vollzeitkraft tatsächlich entstandenen Aufwendungen in Höhe von 22.099 EUR) sei dem Genüge getan. Es sei auch keine prozentuale Quote der Betriebskosten notwendig.

Andererseits betonte das Bundessozialgericht, dass es ab dem Jahr 2007 deutliche Anhaltspunkte für Kostensteigerungen gäbe, welche die Erheblichkeitsschwelle im Rahmen pauschalierender Regelungen überschreiten würden und dass deshalb eine Anpassung der Betriebskosten an die im wesentlichen Umfang veränderten Realitäten nahelegten (Erhöhung der Umsatzsteuer um drei Prozentpunkte; Anstieg des Verbraucherpreisindexes um mehr als 10 % Punkte gegenüber der Basis des Jahres 2000; Erhöhung der Vergütungen für Arzthelferinnen mit Wirkung ab 1. Januar 2008 nach dem Gehaltstarifvertrag für medizinische Fachangestellte/Arzthelferinnen vom 22.11.2007). Deshalb sei der Bewertungsausschuss aufgerufen, für die Zeiträume ab Quartal 1/2007 anhand der damals zugänglichen beziehungsweise der später zugänglich gewordenen Daten zu prüfen, ob, ab wann und in welchem Umfang der feste Betriebskostenbetrag angepasst werden müsse, damit dieser weiterhin einer realitätsgerechten Festlegung entspreche.

Dieser Beobachtungspflicht ist der Bewertungsausschuss nach Auffassung der erkennenden Kammer nachgekommen. Nachdem der tatsächliche Betriebskostenbetrag in der höchsten Umsatzklasse mit einem Umsatz über 70.000,00 Euro bei einem Betrag von 38.546,00 EUR und damit unter dem für die Mindestpunktwertberechnung veranschlagten Betriebskostenbetrag von 40.634 EUR lag, konnte der Bewertungsausschuss davon absehen, im Jahr 2007 eine Anpassung vorzunehmen.

Auch war es nicht geboten, aktuellere Daten zu ermitteln und eine Ex-post-Beurteilung vorzunehmen. Es mag sein, dass die punktuelle Evaluierung einzelner Daten zum Zeitpunkt der Beauftragung des Beschwerdeausschusses durch das Bundessozialgericht andere – möglicherweise auch höhere – Werte ergeben hätte, jedoch widerspräche eine solche rückschauende Betrachtung mittels Datenauswertungen aus "Zukunft" für einen Zeitraum in der Vergangenheit den Grundsätzen der EBM-Wertermittlung. Im Rahmen der Bewertung vertragsärztlicher und vertragspsychotherapeutischer Leistungen liegt im Grunde stets eine Prognoseentscheidung aufgrund der Beobachtung der vorangegangenen Quartale/Jahre vor. Hierbei wird auf verlässliche Datengrundlagen zurückgegriffen und die einmal gewährte Datengrundlage beibehalten, um den Eindruck der Beliebigkeit zu vermeiden und Vergleichbarkeit zu gewähren. Nähme man andere Bezugsquellen, fehlte diese notwendige Vergleichbarkeit, da Untersuchungsaufträge und Zielsetzungen verschieden wären (vgl. hierzu auch SG München, Urteil vom 23. Juli 2014 – S 38 KA 262/13).

Es gibt deshalb auch keine sachlichen Gründe, andersartige Erhebungen bzw. sämtliche empirische Daten heranzuziehen, die zum Zeitpunkt der Beschlussfassung vorgelegen hätten. Der Bewertungsausschuss hat in seiner 96. Sitzung am 18. Februar 2005 einen Betriebskostensatz in Höhe von 40.634,00 Euro festgesetzt. Hierbei hat er ausschließlich – wie immer – auf Daten des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung zurückgegriffen. Zur Wertermittlung für das Jahr 2007 lagen keine neueren Daten zu einer veränderten Beschlussfassung vor. Erst zum Ende des Jahres 2006 sind neue Daten des Zentralinstitutes für die kassenärztliche Versorgung aus den evaluierten Jahren 2002 bis 2004 bekanntgeworden. Diese konnten denklogisch bei den ursprünglichen Festlegungen für das Jahr 2007 noch keine Berücksichtigung gefunden haben. Die Daten zeigten eine minimale Änderung des Betriebskostenbeitrags. So lag dieser in der höchsten Umsatzklasse mit Umsatz über 70.000,00 Euro bei 38.564,00 Euro und hat damit unter dem für die Mindestpunktwertberechnung veranschlagten Wert in Höhe von 40.634,00 Euro gelegen. Die Daten hätten zu einer Absenkung der Betriebskosten führen müssen, wovon nachträglich richtigerweise abgesehen wurde. Eine Benachteiligung der Psychotherapeuten und eine Reaktionspflicht des Normgebers zu deren Gunsten sind damit nicht gegeben.

Soweit der Kläger meint, das Bundessozialgericht habe in seiner Entscheidung vom 28. Mai 2008 (a.a.O.) ausdrücklich darauf verwiesen, dass die Ermittlung "anhand der damals zugänglichen bzw. später zugänglich gewordenen Daten" zu erfolgen habe und diese Rechtsprechung nur Sinn mache, wenn bei der nachträglichen Feststellung der Kosten für das Jahr 2007 auch die nach dem Jahr 2007 bekanntgewordenen Daten berücksichtigt werden würden, so vermag die Kammer dieser Auffassung nicht zu folgen. Vielmehr können mit "später zugänglich gewordenen Daten" nur solche Daten gemeint sein, die zu einem Zeitpunkt vor Beginn des eigentlichen Abrechnungsjahres – hier 2007 – vorliegen und nicht solche, die man rückschauend nach Ablauf des Abrechnungsjahres ermitteln kann. Dies trifft hier auf die zum Ende des Jahres 2006 vorliegenden Daten des Zentralinstitutes für die kassenärztlichen Versorgung aus den Jahren 2002 bis 2004 zu, denn diese waren bei der ursprünglichen Bewertung noch nicht bekannt, sondern sind eben erst später zugänglich geworden. Ein Rückgriff auf nach Ablauf des Abrechnungsjahres bekanntgewordene Daten hingegen steht dem Bewertungssystem entgegen und würde stets Anlass für zukünftige Korrekturen geben. Damit wäre eine verlässliche Vergütung der vertragsärztlichen und vertragspsychotherapeutischen Leistungen nicht mehr gegeben. Sie erhielten den Charakter der Vorläufigkeit. Ein Vertrauen auf die gewährte Vergütung könnte nicht entstehen. Dem System ist immanent, dass aus der Beobachtungspflicht der vergangenen Jahre eine Reaktionspflicht für die Zukunft erwächst. Nur, wenn die Beobachtungen ergeben hätten oder hätten ergeben müssen, dass vor dem Jahr 2007 Daten vorgelegen haben, die einen höheren als den veranschlagten Betriebskostensatz aufzeigten, hätte es zu einer Änderung für das Jahr 2007 und damit dem hier streitbefangenen Quartal kommen müssen. Dies ist aus den oben dargestellten Erwägungen jedoch nicht der Fall.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG in Verbindung mit § 154 Absatz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), wonach der unterliegende Teil die Kosten des Verfahrens trägt.

Das Gericht kann gemäß § 161 Absatz 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf Antrag die Sprungrevision gegen das Urteil durch Beschluss zulassen. Voraussetzung hierfür ist nach § 161 Absatz 1 Satz 2 SGG, dass der Antrag innerhalb eines Monats nach der Zustellung des Urteils schriftlich gestellt wurde und nach Satz 3 die Zustimmung des Gegners dem Antrag beigefügt ist.

Die Sprungrevision war vorliegend nach § 161 Absatz 2 Satz 1 SGG zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Absatz 2 Nr. 1 SGG vorliegen. Das Gericht misst der vorliegenden Rechtssache grundsätzliche Bedeutung bei. Die hier streitige Rechtsfrage weist nicht nur für die hier Beteiligten eine erhebliche Klärungsbedürftigkeit auf, sondern steht aus Gründen der Rechtseinheit und Rechtsklarheit für zukünftige Entscheidungen im Rahmen der Vergütung zeitgebundener genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen des Kapitels 35.2 EBM im allgemeinen Interesse.