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Sozialgericht Augsburg Urteil, 10. Okt. 2017 - S 2 KR 516/16

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10.10.2017

Sozialgericht Augsburg Urteil, 10. Okt. 2017 - S 2 KR 516/16

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Augsburg Urteil, 10. Okt. 2017 - S 2 KR 516/16

Gericht

Tenor

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 27. November 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 4. August 2016 verurteilt, dem Kläger für die Behandlung der spezifischen Nervenrehabilitation bei Herrn Dr. E. Kosten in Höhe von 8.878,00 Euro zu erstatten.

II. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung für bereits durchgeführte Behandlungen der spezifischen Nervenrehabilitation in der Vergangenheit.

Der Kläger stellte bei der Beklagten einen Antrag auf Gewährung einer spezifischen Nerven-Reha. Der Antrag erfolgte über den behandelnden Therapeuten, Herrn Dr. E., und ging am 12.11.2015 bei der Beklagten ein. Der Antrag wurde damit begründet, dass der Kläger im September 2015 im Rahmen der operativen Entfernung eines Vestibularisschwannoms eine schwere Facialisparese rechts erlitten habe. Zur spezifischen Nerven-Reha sei der Kläger durch seinen Operateur an Herrn Dr. E. überwiesen worden. Die Praxis von Herrn Dr. E. sei spezialisiert auf die konservative Therapie schwerster peripherer Nervenverletzungen. Der Antrag auf Kostenübernahme müsse in dieser Form gestellt werden aufgrund der noch nicht bestehenden gesetzlichen Aufnahme in den Katalog der Vertragsleistungen der Krankenkasse. Mehrere Krankenkassen hätten jedoch insoweit schon eine positive leistungsrechtliche Beurteilung vorgenommen. Es handle sich um therapeutische und nicht um ärztliche Leistungen.

Mit Bescheid vom 27.11.2015 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Es handle sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, der Bundesausschuss habe die von Herrn Dr. E. beantragte Methode zurzeit noch nicht bewertet. Es wurde eine Stellungnahme des MDK eingeholt. Dieser verwies auf die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Bei unzureichendem Lidschluss sei eine Therapieoption die Oberlidbeschwerung. Die Kosten einer spezifischen Nerven-Reha könnten nicht übernommen werden, da ein relevanter Nutzen gegenüber der primären konservativen Therapie nach ambulanter Heilmittelverordnung (Logopädie und andere Maßnahmen) nicht erkennbar sei.

Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch. Die Ausführungen des MDK seien unzutreffend, es handle sich nicht um eine idiopathische Facialisparese sondern um eine direkte Facialisparese. Da die Verletzung sehr schwer sei, sei der Kläger sofort an Herrn Dr. E. verwiesen worden, dieser habe sehr gute Erfahrungen bei derartig schweren Verletzungen gemacht. Es sei nicht nachvollziehbar, warum die Beklagte sich den tatsächlich falschen Aussagen des MDK anschließe und in keiner Weise den Aussagen des Operationsberichtes Glauben schenke. Sein Operateur und Herr Dr. E. hätten ihn persönlich untersucht im Gegensatz zum MDK. Andere Krankenkassen hätten in ähnlichen Fällen bereits Bewilligungen ausgesprochen. Außerdem erfolgte eine weitere Stellungnahme von Herrn Dr. E.. Auch dieser führte aus, dass es sich beim Kläger nicht um eine idiopathische Facialisparese handle, das MDK-Gutachten sei insoweit unzutreffend. Der Kläger habe sich an ihn gewandt, nachdem sich über ein Vierteljahr nach der Operation keinerlei Verbesserungen zeigten. Die Beklagte ließ eine weitere MDK-Begutachtung nach Aktenlage durchführen. Diese kam zum Ergebnis, dass ein Nachweis von Qualität und Wirksamkeit der beantragten spezifischen Nerven-Reha bisher nicht erbracht worden sei. Die Behandlung einer peripheren Facialisparese in Zusammenhang mit einer Tumoroperation bestehe zunächst in der regelmäßigen elektrophysiologischen Kontrolle zur Beurteilung des Spontanverlaufs. Bei fehlender Regeneration kämen operative Verfahren zum Einsatz, unterstützend könnten Heilmitteltherapien erfolgen. Es blieb daher bei der Ablehnung der Kostenübernahme.

Mit Widerspruchsbescheid vom 04.08.2016 wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die Nerven-Reha sei nicht zu Unrecht abgelehnt worden, sie sei nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung.

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürften nach § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) sie geprüft und in einer Richtlinie empfohlen hätte. Die hier streitige Therapie habe dieses Anerkennungsverfahren nicht durchlaufen, die Qualität und Wirksamkeit der Maßnahme sei nicht gewährleistet. Auch § 2 Abs. 1a SGB V sei nicht erfüllt, die Voraussetzungen hierfür würden nach dem MDK-Gutachten nicht vorliegen. Es müsste sich um eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest vergleichbare Erkrankung handeln. Dies sei vorliegend nicht der Fall. Es handle sich nicht um eine Erkrankung mit einem Notstandscharakter.

Hiergegen erhob der Kläger Klage, die Behandlungen bei Herrn Dr. E. seien zur Erhaltung des Gesundheitszustandes dringend notwendig.

Auf Nachfrage des Gerichts teilte der Kläger mit, dass er sich am 09.10.2015 erstmals bei Herrn Dr. E. vorgestellt habe. Die Behandlung habe am 07.12.2015 begonnen. Das Sozialgericht zog Befunde der behandelnden Ärzte bei, außerdem einen Behandlungsbericht von Herrn Dr. E. Dieser teilte in seinem Befundbericht mit, dass es sich bei den erbrachten Leistungen um derzeit noch nicht verordnungsfähige therapeutische Leistungen handle, die als spezifische Nerven-Reha von ihm entwickelt worden seien. Es handle sich um keine ärztliche Leistung. Er selbst sei kein Arzt sondern klinischer Linguist. Ein Arzt dürfte diese therapeutischen Leistungen nicht erbringen, da er hierfür keine Therapieberechtigung habe. Die Therapie werde formal der Sprachtherapie zugeordnet.

Mit Schreiben vom 04.12.2016 teilte der Kläger mit, dass die Behandlung bei Herrn Dr. E. noch nicht abgeschlossen sei. Die bisher entstandenen Kosten von 7.054 € seien bereits an Herrn Dr. E. bezahlt worden. Der Kläger übersandte hierzu die vorliegenden Rechnungen.

Die Beklagte machte geltend, dass sich keine Änderung der Beurteilung ergebe. Die Voraussetzungen nach dem SGB V würden nicht vorliegen. Es handle sich nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung, außerdem bestünden konservative Behandlungsmethoden. Eine Leistungspflicht bestehe auch nicht nach § 135 SGB V. Die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode sei nicht darauf zurückzuführen, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen Voraussetzungen nicht oder noch nicht zeitnah durchgeführt wurde. Es fehle bereits an einem Antrag auf Versorgung zulasten der Krankenkasse. Selbst wenn ein Antrag vorliegen würde, würden keine evidenzbasierten Studien vorliegen, die den therapeutischen Nutzen der neuen Methode belegen würden.

Das Sozialgericht veranlasste v.A.w. nach § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eine Begutachtung auf neurochirurgischem Fachgebiet durch Herrn Dr. G., der den Kläger im April 2017 ambulant untersuchte und im Wesentlichen folgende Gesundheitsstörungen feststellte:

– Zustand nach operativer Komplettresektion eines Akustikusneurinoms rechts,

– Anakusis rechts

– Tinnitus rechts

– inkomplette Gesichtslähmung unter vorwiegendem Befall des Stirnastes rechts als Folge der Operation

– rezidivierende Zervikalgien infolge des operativen Zuganges Herr Dr. G. kam außerdem zum Ergebnis, dass der Kläger zunächst an einer lebensbedrohlichen Erkrankung litt, nämlich einem Tumor im Bereich des kleinen Brückenwinkels. Dieser Tumor hätte vollständig entfernt werden können. Nach den bisher vorliegenden Informationen liege kein erneutes Tumorwachstum vor. Infolge der operativen Tumorentfernung sei es zu einer hochgradigen Schädigung im Sinne einer Verletzung bzw. Dehnung und Ischämie des Nervus facialis gekommen. Diese Verletzung habe zu einem hochgradigen Nutzungsausfall des Nervens geführt. Damit sei der ausreichende Augenlidschluss der rechten Seite unmittelbar nicht mehr gegeben. Ein solcher mangelnder Lidschluss führe zu einer Austrocknung und Zerstörung der Kornea, d.h. letztlich des vorderen Abschnittes des Auges und damit zum Verlust der Sehfähigkeit auf diesem Auge. Durch die Operation und die Tumorentfernung sei der Hörnerv vollständig zerstört. Dieser Hörnervverlust sei nicht reversibel. Für die Behandlung stehe keine allgemein anerkannte befriedigende Möglichkeit zur Verfügung. Beim Kläger handle es sich nicht um eine idiopathische Facialisparese, wie vom MDK angenommen, sondern um eine Nervenverletzung im Rahmen einer Operation. Eine operative Nervenrekonstruktion käme nicht infrage. In den maßgeblichen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie würden kognitive therapeutische Übungen im Rahmen einer Nerven-Reha sowie auch muskuläre Faszikulationen erwähnt und empfohlen. Genau dies werde auch in den therapeutischen Bemühungen von Herrn Dr. E. beschrieben. Außerdem sei festzustellen, dass die Behandlung beim Kläger zu einer Besserung des Lidschlusses und damit perspektivisch zum Erhalt des Augenlichts geführt habe und er darüber hinaus auch Verbesserungen im Mundwinkel- und Wangenbereich erzielen konnte. Es gebe natürlich keine Gegenprobe, um in diesem individuellen Fall herauszufinden, wie sich der Spontanverlauf ohne jedes therapeutische Eingreifen gestaltet hätte; deshalb bleibe es bei einer Beurteilung, die auf Indizien gestützt ist. Zusammenfassend kam Herr Dr. G. zum Ergebnis, dass die spezifische Nerven-Reha bei Herrn Dr. E. eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung bzw. eine spürbare Verbesserung hatte. Aus seiner Sicht sei die beantragte Nerven-Reha medizinisch indiziert und notwendig gewesen.

Der Kläger hat neue Befunde von Herrn Dr. E. vorgelegt vom Juni 2017, es sei eine weitere Nerven-Reha nötig, dabei gehe es um den Ausbau bereits vorhandener nervlicher Leistungen, es bestünde eine gute Prognose.

Die Beklagte teilte mit, dass dem Gutachten von Herrn Dr. G. nicht gefolgt werden könne. Bei Behandlung der Nervus-facialis-Parese handle es sich nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung. Der drohende Sehverlust des betroffenen Auges könne nicht als vergleichbare Erkrankung angesehen werden, es sei nur ein Auge betroffen. Es bestünden außerdem Behandlungsalternativen wie ein Uhrglasverband und das Befeuchten des Auges mit Salben und Tropfen. In der Fachliteratur sei die Qualität und Wirksamkeit der Maßnahme nicht belegt, ein Votum des GBA liege nicht vor. Es könne eine reguläre Heilmittelverordnung nach der Heilmittelrichtlinie erfolgen sowie gegebenenfalls ambulante Reha-Maßnahmen. Die Beklagte stützte sich insoweit erneut auf ein MDK-Gutachten nach Aktenlage.

Der Kläger teilte auf Nachfrage des Gerichts mit, dass zu den bereits bekannten 7.054 € weitere Kosten in Höhe von 1.824 € entstanden seien. Die Gesamtkosten der Behandlung bei Herrn Dr. E. beliefen sich daher auf 8.878 €, die Behandlung bei diesem sei nun abgeschlossen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 27.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.08.2016 zu verurteilen, ihm für die Behandlung der spezifischen Nervenrehabilitation bei Herrn Dr. E. Kosten in Höhe von 8.878 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie die vorliegenden Akten der Beklagten.

Gründe

Die zulässige und insbesondere form- und fristgerechte Klage ist begründet. Der Bescheid vom 27.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.08.2016 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Kostenerstattung für die Behandlung der spezifischen Nervenrehabilitation bei Herrn Dr. E. in Höhe von 8.878 €. Vorliegend war nur noch die Kostenerstattung in Höhe dieses Betrages streitig, da die Behandlung bei Herrn Dr. E. laut Mitteilung des Klägers nun abgeschlossen ist. Über einen Sachleistungsanspruch für die Zukunft war daher nicht mehr zu entscheiden.

Vorliegend ist ein Kostenerstattungsanspruch in Höhe der geltend gemachten 8.878 € nach § 13 Abs. 3 SGB V gegeben. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V lautet wie folgt:

„Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“

Die Regelung hat daher zur Voraussetzung, dass der Versicherte einen Primäranspruch auf die entsprechende Dienst- oder Sachleistung hat. Im Fall des Klägers bestand ein solcher Primärleistungsanspruch bei grundrechtsorientierter Auslegung. Dies ergibt sich aus Folgendem:

Nach §§ 27 Abs. 1, 32 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Bei der streitigen Therapie bei Herrn Dr. E. handelt es sich um ein Heilmittel. Der Anspruch umfasst nur solche Leistungen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen, § 2 Abs. 1 und § 12 Abs. 1 SGB V. Insoweit ist vorliegend § 138 SGB V von Bedeutung, wonach neue Heilmittel nur verordnet werden dürfen, wenn der GBA zuvor ihren therapeutischen Nutzen anerkannt hat. Neu ist ein Heilmittel dann, wenn es bisher nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung gewesen ist, was sich daran zeigt, ob es in den vom GBA erlassenen Heilmittel-Richtlinien aufgeführt ist oder nicht.

Die Leistungspflicht der Krankenkasse setzt voraus, dass der GBA eine positive Entscheidung über das streitige Hilfsmittel getroffen hat.

Vorliegend handelt es sich um ein neues Heilmittel, für das eine solche positive Entscheidung des GBA nicht vorliegt.

Demnach käme eine Kostenerstattung für die hier durchgeführten Behandlungen der spezifischen Nervenrehabilitation nicht in Betracht. Die Rechtsprechung erkennt jedoch Ausnahmen zum Erfordernis der vorherigen Anerkennung durch den GBA an, u.a. dann, wenn es sich um eine notstandsähnliche Situation nach § 2 Abs. 1a SGB V handelt. Vorliegend ergibt sich daher ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung aufgrund von § 2 Abs. 1a SGB V. Diese Regelung beruht auf der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder einer vergleichbaren Erkrankung (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005,1 BVR 347/98).

Mit dieser Regelung hat daher der Gesetzgeber den Anforderungen des BVerfG an eine grundrechtsorientierte Auslegung der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung im Falle einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen oder zumindest wertungsgemäß vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung stand, Rechnung getragen.

§ 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V lautet wie folgt: Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsgemäß vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Auch nach der Rechtsprechung des BVerfG kann im Einzelfall ein Anspruch hinsichtlich einer neuen Behandlungsmethode bestehen unter folgenden Voraussetzungen:

Es liegt eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung vor bzw. eine wertungsgemäß vergleichbare Erkrankung, bezüglich dieser Erkrankung steht eine allgemein anerkannte dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung nicht zur Verfügung und bezüglich der beim Versicherten angewandten (neuen, nicht allgemein anerkannten) Behandlungsmethode besteht eine auf Indizien gestützte nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf.

Vorliegend sind diese Voraussetzungen erfüllt. § 2 Abs. 1a SGB V ist auch im Fall eines neuen Heilmittels nach § 138 SGB V zu prüfen. Der Kläger hatte an einem Tumor im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels gelitten, der unbehandelt bei weiterem Wachstum zu einer Kompression, d.h. Quetschung des Hirnstammes und damit des lebenswichtigen Atem- und Kreislaufzentrums geführt hätte. Dieser Tumor konnte vollständig entfernt werden. Im Rahmen der Operation kam es jedoch zu einer hochgradigen Schädigung im Sinne einer Verletzung/Dehnung/traumatischen Ischämie des Nervus facialis, wobei es zu einem hochgradigen Funktionsausfall des Nerves kam. Dies führte dazu, dass der ausreichende Augenlidschluss rechts unmittelbar nicht mehr gegeben war. Beim Kläger bestand als Folge der Operation daher kein ausreichender Lidschluss des rechten Auges mehr. Infolgedessen hätte es zu einem Verlust der Sehfähigkeit auf dem rechten Auge kommen können. Insoweit handelt es sich zwar nicht um eine lebensbedrohliche Erkrankung. Es liegt jedoch nach Auffassung des Gerichts eine wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V vor, nachdem die Gefahr bestanden hat, dass der Kläger auf einem Auge erblindet. Mit dem Anspruch des Versicherten auf sein Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit nach Art. 2 Abs. 2 Grundgesetz (GG) ist es nach Auffassung des Gerichts unvereinbar, wenn die Beklagte insoweit nicht von einer vergleichbaren Erkrankung ausgeht und auf die Sehfähigkeit des verbleibenden Auges verweist, wenn hier noch Aussichten bestanden, dass eine Heilung des betroffenen Auges eintreten kann. Insoweit lag daher eine wertungsgemäß vergleichbare Erkrankung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V vor. Die Beklagte kann nicht darauf verweisen, dass nur ein Auge betroffen war und es nicht zu einem vollständigen beidseitigen Verlust der Sehkraft gekommen wäre.

Auch bestand bezüglich der Erkrankung des Klägers keine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung. Herr Dr. G. hat nachvollziehbar dargelegt, dass rekonstruktive Möglichkeiten beispielsweise eines Nerventransfers von der Gegenseite oder vom Zungennerven sich nicht anboten. Eine operative Nervenrekonstruktion kam nicht infrage. Entscheidend ist, dass es sich beim Kläger nicht um eine idiopathische Facialisparese, sondern um eine Nervenverletzung im Rahmen einer Operation durch Dehnung, Minderdurchblutung und Nervenfaserdurchtrennung handelte. Insoweit sind hinsichtlich der Therapiemöglichkeiten die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie, Neurologie, Neurochirurgie, Orthopädie und orthopädische Chirurgie, plastische rekonstruktive und ästhetische Chirurgie, Unfallchirurgie unter Beteiligung der Deutschen Gesellschaft für klinische Neurophysiologie und funktionelle Bildgebung, der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Handtherapie, des Deutschen Verbandes der Ergotherapeuten und des Deutschen Verbandes für Physiotherapie sowie der Physiotherapeuten und Krankengymnasten heran zu ziehen. Insoweit ist zwar zu berücksichtigen, dass in den Leitlinien der konkrete Fall des Klägers, d.h. des Nervus facialis bei einer Tumorchirurgie nicht erwähnt wird, es sind jedoch Therapieempfehlungen von Nervenverletzungen vorhanden, die auch nach Auffassung des Gerichts auf den Kläger übertragen werden können. Herr Dr. G. weist überzeugend darauf hin, dass in den Leitlinien kognitiv therapeutische Übungen im Rahmen einer Nervenrehabilitation sowie auch muskuläre Faszikulationen erwähnt und empfohlen werden. Die streitige Therapie, die bei Herrn Dr. E. durchgeführt wurde, entspricht diesen erwähnten therapeutischen Übungen.

Zur Überzeugung des Gerichts steht aufgrund des schlüssigen Gutachtens von Herrn Dr. G. daher fest, dass die streitige Behandlung medizinisch indiziert und notwendig war und der Kläger nicht auf andere allgemein anerkannte und dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungen verwiesen werden konnte. Die Beklagte kann daher nicht lediglich darauf verweisen, dass Behandlungsalternativen wie ein Uhrglasverband und Befeuchten des Auges mit Salben und Tropfen ausreichend bzw. dass postoperativ eine reguläre Heilmitteltherapie nach der Heilmittelrichtlinie ausreichend gewesen wäre. Auch aus dem Befundbericht von Herrn Dr. E. ergibt sich nachvollziehbar, dass keine Behandlungsalternativen zur Verfügung standen.

Schließlich bestand bezüglich des vom Versicherten angewandten Heilmittels bei Herrn Dr. E. eine auf Indizien gestützte und nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf. Es bestand bei prognostischer Betrachtung eine auf Indizien gestützte Aussicht auf Erfolg, der voraussichtliche Nutzen überwog die möglichen Risiken. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass, je schwerwiegender die Erkrankung und hoffnungsloser die Situation ist, desto geringer die Anforderungen an die ernsthaften Hinweise auf einen nicht ganz entfernt liegenden Behandlungserfolg sind. Wie bereits ausgeführt, sind in den entsprechenden Leitlinien kognitiv therapeutische Übungen im Rahmen einer Nervenrehabilitation und auch muskulär erfasste Faszikulationen erwähnt; dies entspricht den Übungen, die auch von Herrn Dr. E. vorgenommen wurden. Insoweit bestand auch eine auf Indizien gestützte und nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung in dem Sinne, dass es zu einer Besserung des Lidschlusses und damit zu einem Erhalt des Augenlichts kommen könnte. Diese Prognose hat sich auch bestätigt, da es infolge der Behandlung bei Herrn Dr. E. zu einer Besserung des Lidschlusses und damit zum Erhalt des Augenlichts sowie darüber hinaus auch zu Verbesserungen im Mundwinkel- und Wangenbereich kam. Herr Dr. G. hat zwar darauf hingewiesen, dass zwar nicht festgestellt werden kann wie sich der Spontanverlauf ohne jedes therapeutisches Eingreifen gestaltet hätte. Dies ist jedoch nicht ausschlaggebend, da es darauf ankommt, ob es anhand der beantragten Therapie bei Herrn Dr. E. eine nicht ganz fernliegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitszustand gab. Diese Aussicht war nach Auffassung des Gerichts vorliegend gegeben.

Insgesamt lag zur Überzeugung des Gerichts genau die Konstellation vor, für die auch das BVerfG im Hinblick auf Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG in Extremsituationen einer krankheitsbedingten Lebensgefahr oder wertungsgemäß vergleichbaren Erkrankung Alternativbehandlungen im Einzelfall zulassen wollte.

Insgesamt lag daher ein Primäranspruch des Klägers gegen die Beklagte vor.

Im vorliegenden Fall sind auch die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V erfüllt. Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V ist nur gegeben, wenn entweder die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat oder die Leistung unaufschiebbar war. Vorliegend handelte es sich um den Fall, dass die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Der Ablehnungsbescheid datiert vom 27.11.2015. Der Kläger hat erst nach dieser Ablehnung, d.h. am 07.12.2015 mit der Behandlung begonnen. Der Beschaffungsweg im Sinne von § 13 Abs. 3 SGB V ist daher eingehalten, der Kläger war nicht verpflichtet, auch noch das Widerspruchsverfahren abzuwarten (LSG Baden-Württemberg,22.10.2013, L 13 R 2947/12).

Insoweit sind sämtliche Voraussetzungen für den Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V erfüllt. Der Kläger hat entstandene Kosten für die Behandlung bei Herrn Dr. E. wegen der spezifischen Nervenrehabilitation in Höhe von 8.878 € anhand der vorgelegten Rechnungen nachgewiesen.

Insgesamt waren daher die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V in Höhe des geltend gemachten Betrages von 8.878 € gegeben. Die Beklagte hat dem Kläger diesen Betrag zu erstatten.

Nach alledem war die Klage begründet.

Folglich hat die Beklagte die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu tragen, § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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bei uns veröffentlicht am 22.10.2013

Landessozialgericht Baden-Württemberg

Tenor Auf die Berufung wird das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 24. Mai 2012 aufgehoben und die Klage abgewiesen.Außergerichtliche Kosten sind für beide Instanzen nicht zu erstatten. Tatbestand 1 Die Klägerin begehrt die Erstattung

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 138 Neue Heilmittel

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 138 Neue Heilmittel

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 2

(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.

(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 22. Okt. 2013 - L 13 R 2947/12

Tenor

Auf die Berufung wird das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 24. Mai 2012 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind für beide Instanzen nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Erstattung der Kosten für einen Aufenthalt am Toten Meer als Leistung zur medizinischen Rehabilitation in Höhe von 2.678,98 EUR.

Die 1975 geborene Klägerin ist als Eventmanagerin versicherungspflichtig beschäftigt und bei der Beklagten gesetzlich rentenversichert. Sie leidet seit ihrem 13. Lebensjahr an chronischer Psoriasisarthritis, die regelmäßig durch Aufenthalte am Toten Meer behandelt wurde, zuletzt im August 2007; die Kosten hierfür wurden nachträglich durch die gesetzliche Krankenkasse erstattet.

Am 19. Mai 2010 wurde durch den Hausarzt der Klägerin Dr. Bä. eine Leistung zur Rehabilitation eingeleitet mit der Begründung, eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme erscheine aussichtsreich. Eine Einschränkung der Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft drohe oder sei bereits gegeben. Durch die Krankenkasse wurde der Antrag am 25. Mai 2010 an den Vertragsarzt zurückgegeben, da ein anderer Versicherungsträger zuständig sei.

Die Klägerin stellte dann am 17. Juni 2010 bei der Beklagten unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung von Dr. Bä. einen Antrag auf stationäre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Sie gab an, beim Tippen am PC Schmerzen in den Fingergelenken zu haben. Außerdem habe sie bei längerem Sitzen Rückenschmerzen, sodass sie am Arbeitsplatz ständig zwischen Sitzen und Stehen wechseln müsse. Ferner leide sie an Asthma und Sinusitis, beides derzeit durch Allergien verstärkt. Dr. Bä. gab in seinem Befundbericht zum Rehabilitationsantrag an, die Klägerin leide unter Psoriasisarthritis; es bestehe eine eingeschränkte Beweglichkeit der Finger, Rückenschmerzen, Knieschmerzen, Kraftlosigkeit in den Knien und Schmerzen beim Treppensteigen und Gehen. Die Rehabilitationsmaßnahme am Toten Meer solle zur Erhaltung der Arbeitskraft stattfinden. Weiter legte die Klägerin ein Gutachten von PD Dr. Hei. und Dr. Las. vom 12. September 2008 vor, welches dem Sozialgericht Mannheim (SG) im Rahmen eines Klageverfahrens (Az. S 11 KR 3276/07) der Klägerin gegen ihre Krankenkasse erstattet worden war. Die Gutachter führen hierin insbesondere aus, aufgrund der klimatischen Bedingungen am Toten Meer sei der Therapieerfolg dort besonders hoch. Bei der Klägerin sei der Einsatz von Immunsuppressiva nicht unproblematisch. Ferner reichte die Klägerin Berichte von Dr. Is. vom 2. November 2006 und Dr. Bö. vom 12. Juli 1994 ein.

Die Beklagte holte eine von Frau Ju. erstellte beratungsärztliche Stellungnahme vom 6. Juli 2010 ein. Diese vertrat die Auffassung, dass eine ambulante Therapie ausreichend sei.

Mit Bescheid vom 14. Juli 2010 lehnte die Beklagte den Antrag mit der Begründung ab, die gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Klägerin seien nicht so erheblich, dass eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation erforderlich sei. Eine ambulante fachärztliche Behandlung sei ausreichend. Die Erwerbsfähigkeit der Klägerin sei nicht gemindert oder gefährdet; Rehabilitationsbedürftigkeit bestehe daher nicht.

Den hiergegen am 27. Juli 2010 eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass sie seit dem 13. Lebensjahr an Psoriasisarthritis leide und bis 2007 insgesamt elf Mal zur Behandlung am Toten Meer in Israel gewesen sei. Diese Maßnahmen seien von ihrer Krankenkasse jeweils übernommen worden. Die stationäre Behandlung am Toten Meer im Sommer 2007 sei so erfolgreich gewesen, dass sie in den darauf folgenden drei Jahren keine ambulante fachärztliche Behandlung und keine medikamentöse Therapie benötigt habe. Durch eine kontinuierlich am Wohnort durchgeführte orthopädische Therapie und privates Funktionstraining habe sie den Behandlungserfolg festigen können, so dass sie für einen sehr langen Zeitraum schmerzfrei gewesen sei. In den Monaten vor der Antragstellung habe sich ihr Zustand jedoch wieder verschlimmert. Aufgrund ihres Asthmas werde die Behandlung ihrer Psoriasisarthritis in Deutschland erschwert. Der Einsatz von Immunsupressiva sei nicht unproblematisch, da die Familienplanung noch nicht abgeschlossen sei. Insoweit berief sich die Klägerin insbesondere auf das Gutachten von Dr. Las. Eine Behandlung ihrer Erkrankung sei immer dann notwendig, wenn entzündliche Schübe aufträten. Bleibe eine Behandlung aus, würden die befallenen Gelenke in Mitleidenschaft gezogen. Bei ihr seien vor allem die Rücken-, sowie die Finger- und Kniegelenke betroffen gewesen. Ohne eine Behandlung am Toten Meer hätte ihre Erkrankung immer wieder zu Arbeitsausfällen führen können, so dass ihr Arbeitsplatz gefährdet gewesen sei. Vor allem führe aber ein Fortschreiten ihres Psoriasisgelenkbefalls mit zunehmender Destruktion der Gelenke und Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit zu einer erheblichen Einschränkung ihrer beruflichen Tätigkeit mit der Gefahr, dass sie diese nicht mehr ausüben könne. Da sie inzwischen beim Arbeiten aufgrund ihrer erheblichen Rückenbeschwerden ständig zwischen sitzender und stehender Position habe wechseln müssen, habe sie sich gezwungen gesehen, die Behandlung in Israel zunächst auf eigene Kosten im Rahmen ihres Jahresurlaubs vom 27. Juli bis zum 17. August 2010 durchzuführen. Aus gesundheitlichen und beruflichen Gründen sei die Durchführung zu einem späteren Zeitpunkt nicht möglich gewesen.

Zur Begründung ihres Widerspruchs legte sie weiter ein ärztliches Attest von Dr. Bä. vom 21. Juli 2010 vor, in dem dieser angab, durch Überlastungen am Arbeitsplatz hätten orthopädische Behandlungen und in Eigenleistung erbrachtes Funktionstraining nicht mehr ausgereicht. Die Klägerin habe unter erheblichen Schmerzschüben mit Chronifizierungstendenz gelitten. Ihre Erwerbsfähigkeit sei gefährdet gewesen. Eine antirheumatische Immuntherapie sei aufgrund der Nebenwirkungen bei hyperreagiblem Bronchialsystem im Sinne eines Asthma bronchiale und bei nicht abgeschlossener Familienplanung nicht durchführbar gewesen. Dass die chronische Polyarthritis zur Deformierung von Gelenken führe und damit die Erwerbsfähigkeit der Klägerin in der Zukunft schwerwiegend gefährde, sei hinreichend bekannt.

Für den in der Zeit vom 27. Juli bis 17. August 2010 im Rehabilitationszentrum am Toten Meer (DMZ) durchgeführten Rehabilitationsaufenthalt wandte die Klägerin insgesamt 2.678,98 EUR auf, wovon 1.807,50 EUR auf Flug, Unterkunft und Verpflegung (Rechnung der H. Reisen GmbH Bl. 14 der SG-Akte) sowie 871,48 EUR auf medizinische Untersuchungen und Heilmittelanwendungen (Rechnung des DMZ Bl. 16/16 der SG-Akte) entfielen.

Im Entlassungsbericht des Rehabilitationszentrums am Toten Meer vom 28. Juli 2010 (Bl. 24/25 der SG-Akte) gab Dr. Ha. u.a. an, bei der Eingangsuntersuchung sei die Haut erscheinungsfrei gewesen, seitens der Gelenke hätten massive, schmerzhafte Funktions- und Bewegungseinschränkungen an der gesamten Wirbelsäule, an beiden Kniegelenken sowie an den PIP- und DIP-Gelenken des rechten Mittelfingers sowie des linken Mittel- und Ringfingers bestanden. Der Klägerin seien sieben Mal Massage, zehn Mal Schwefelbad, zehn Mal Heißschlammpackung und zwei Mal 20 Minuten täglich Kaltschlammapplikation auf die betroffenen Gelenke verordnet und eine intensive Nutzung der Klimaheilfaktoren Heliotherapie, Luft- und Solebäder im Toten Meer empfohlen worden. Bei der Abschlussuntersuchung sei eine deutliche Befundverbesserung festzustellen gewesen. Die Gelenkbeschwerden und die Beweglichkeit hätten sich deutlich gebessert. Die Klägerin habe über wesentlich weniger Schmerzzustände berichtet. Die morgendliche Gelenksteifigkeit sei vollkommen aufgehoben. Während des Aufenthalts sei es nur zu einer Asthma-Attacke gekommen.

Mit Widerspruchsbescheid vom 7. Dezember 2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Eine nachträgliche Kostenübernahme für eine selbst begonnene und durchgeführte Rehabilitationsleistung sei nicht möglich, da es für die Beklagte keine Möglichkeit der Entscheidung mehr gegeben habe. Die entstandenen Kosten für die Behandlung in Israel könnten daher nicht erstattet werden. Außerdem werde die von der Klägerin in Anspruch genommene Rehabilitationseinrichtung von der Beklagten nicht belegt. Darüber hinaus habe die Klägerin die Voraussetzungen für eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme nicht erfüllt. Für die bei der Klägerin festgestellte gesundheitliche Einschränkung – Psoriasisarthritis – sei eine ambulante orthopädische Therapie angezeigt.

Hiergegen hat die Klägerin am 21. Dezember 2010 Klage beim SG erhoben, zu deren Begründung sie im Wesentlichen die bisherigen Ausführungen wiederholt und vertieft hat. Der Aufenthalt am Toten Meer sei die einzige Maßnahme, die ihr helfe und ihre Erwerbsfähigkeit sichere. Dies ergebe sich auch aus dem Gutachten von Dr. Las. vom 12. September 2008. Ein Aufschub sei nicht hinnehmbar gewesen, es sei im vorliegenden Fall daher von einer Ermessensreduktion auf Null auszugehen gewesen. Ferner hat die Klägerin die Belege über die Kosten für die stationäre Klima-Heilbehandlung und den Entlassungsbericht des DMZ von Dr. Ha. (Bl. 13 ff der SG-Akte) vorgelegt. Die Klägerin hat ein ärztliches Attest von Dr. Bä. vom 12. Juli 2011 (Bl. 31 der SG- Akte) vorgelegt, in der er mitgeteilt hat, der Aufenthalt am Toten Meer sei die einzig richtige Maßnahme gewesen, die nicht zu umgehen gewesen sei.

Die Beklagte hat im Wesentlichen auf ihren Widerspruchsbescheid verwiesen und ergänzend ausgeführt, zur Erstattung von Kosten für eine selbst beschaffte Leistung sei sie nur dann verpflichtet, wenn die Rehabilitation in der gewählten Form die einzige Möglichkeit gewesen sei, um das Rehabilitationsziel zu erreichen. Eine solche Ermessensreduzierung auf Null sei vorliegend nicht gegeben. Eine Rehabilitation hätte auch in einer deutschen Rehabilitationseinrichtung (Bad Bentheim, Bad Salzschlirf, Davos, Borkum, Norderney, Sylt) angeboten werden können. Es stehe nicht fest, dass Leistungen am Toten Meer überhaupt nach Qualität und Wirtschaftlichkeit den Einrichtungen der Beklagten im Inland gleichwertig oder so viel besser seien, dass hierdurch Leistungen im Inland auszuschließen seien. Dies könne jedoch dahinstehen, da der Rentenversicherungsträger im Rahmen des ihm eingeräumten Ermessens grundsätzlich frei sei, zwischen mehreren geeigneten Einrichtungen zu wählen. Für drei der aus Sicht der Beklagten zur Verfügung stehenden Alternativkliniken wurden Behandlungskonzepte vorgelegt (Bl. 36/103 der SG-Akte).

Das SG hat im Rahmen der Beweisaufnahme Dr. Bä. schriftlich als sachverständigen Zeugen befragt, der angegeben hat, die Klägerin leide unter chronischer Polyarthritis mit Psoriasis und Sicca-Syndrom, Skoliose der Wirbelsäule und unter einem hyperreagiblen Bronchialsyndrom bei Milbenallergie. Im Frühjahr 2010 seien erhebliche Allergie- und Rückenprobleme und ein starker psychischer Leidensdruck am Arbeitsplatz. Die Medikation habe in antiallergischen Tabletten und einem Kombinationsmedikament aus einem Corticoidspray und einem lang wirksamen, entkrampfenden Medikament für die Bronchien bestanden. Wegen der polyarthritischen Rückenbeschwerden sei regelmäßig Physiotherapie verordnet worden. Für eine Besserung der Beschwerden durch den Aufenthalt am Toten Meer gebe es keine laborchemischen oder röntgentechnischen Nachweise; die Schmerzen hätten sich nach den Angaben der Klägerin gebessert.

Mit Urteil vom 24. Mai 2012 hat das SG die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 14. Juli 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. Dezember 2010 verurteilt, der Klägerin 2.678,98 EUR zu bezahlen.

Anspruchsgrundlage für den Erstattungsanspruch sei § 15 Abs. 1 Satz 3 und 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Die Beklagte habe den Antrag der Klägerin zu Unrecht abgelehnt. Die Klägerin erfülle sowohl die persönlichen als auch die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nach § 10 Abs. 1 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB VI). Wie sich aus dem Entlassungsbericht der Rehabilitationseinrichtung ergebe, sei die Erwerbsfähigkeit der Klägerin erheblich gefährdet gewesen. Im Sommer 2010 habe die erhebliche Gefahr bestanden, dass die Klägerin ihre Tätigkeit als Eventmanagerin, eine überwiegend sitzende Tätigkeit nicht länger werde ausüben können. Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit habe durch die Rehabilitationsmaßnahme abgewendet werden können. Die Gelenkbeschwerden und die Beweglichkeit der Klägerin hätten sich durch die Rehabilitationsmaßnahme deutlich verbessert. Unerheblich sei, ob dieses Ergebnis auch mit einer ambulanten fachärztlichen Behandlung am Wohnort hätte erreicht werden können. §10 SGB VI kenne, anders als § 40 Abs.1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), keinen Grundsatz der Subsidiarität von Rehabilitationsleistungen gegenüber ambulanten Therapieformen vor Ort. Ungeachtet dessen habe Dr. Bä. schlüssig und überzeugend dargelegt, dass die in den Monaten vor der Rehabilitationsmaßnahme durchgeführten ambulanten fachärztlichen Maßnahmen ohne Erfolg geblieben seien. Die Klägerin erfülle auch die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen. Schließlich sei die Rehabilitationsleistung auch nicht nach § 12 Abs. 2 Satz 1 SGB VI ausgeschlossen. Da die Klägerin zuletzt im Jahr 2007 zu Lasten ihrer Krankenkasse eine Rehabilitationsleistung in Anspruch genommen habe, habe sie sich die streitgegenständliche Rehabilitationsmaßnahme zwar innerhalb der Vierjahresfrist des § 12 Abs. 2 Satz 1 SGB VI selbst beschafft, dies sei im Hinblick auf die massiven Einschränkungen aber dringend erforderlich gewesen. Das Ermessen der Beklagten sei auf Null reduziert gewesen aufgrund des Umstands, dass die Beklagte die von der Klägerin beantragte Maßnahme in vollem Umfang wegen zu Unrecht angenommener fehlender Gefährdung der Erwerbsfähigkeit rechtswidrig abgelehnt habe. Die von der Klägerin selbst beschaffte Rehabilitationsmaßnahme sei auch sparsam und wirtschaftlich gewesen.

Gegen das ihr am 14. Juni 2012 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 10. Juli 2012 Berufung eingelegt und zur Begründung ausgeführt, den bei Antragstellung vorliegenden medizinischen Unterlagen sei eine Gefährdung oder gar Minderung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben nicht zu entnehmen. Die Klägerin sei nicht arbeitsunfähig gewesen, eine rheumatologische Mitbehandlung habe nicht stattgefunden. Im ärztlichen Befundbericht vom 9. Juni 2010 werde lediglich „Kraftlosigkeit“ in den Knien als von der Norm abweichender Befund angegeben. Davon könne keine besondere Dringlichkeit abgeleitet werden, die das Abwarten des regulären Widerspruchsverfahrens unmöglich gemacht hätte; Gefahr im Verzug hätte nicht vorgelegen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 24. Mai 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung nimmt sie im Wesentlichen Bezug auf den bisherigen Vortrag sowie die Entscheidung des SG.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakten beider Instanzen Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten hat Erfolg.

Die Berufung ist gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft; sie ist auch im Übrigen zulässig, da sie unter Beachtung der maßgeblichen Form- und Fristvorschriften (§ 151 Abs. 1 und 2 SGG) eingelegt worden ist. Die Klage ist auf eine Geldleistung von mehr als 750,00 EUR gerichtet (§ 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG).

Die Berufung ist auch begründet. Das SG hat der Klage zu Unrecht stattgegeben. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die in der Zeit vom 27. Juli bis zum 17. August 2010 durchgeführten Rehabilitationsmaßnahme.

Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch ist § 15 Abs. 1 Satz 4 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX). Danach haben Leistungsberechtigte einen Anspruch auf Erstattung der Kosten einer selbstbeschafften medizinischen Rehabilitation, wenn der Rehabilitationsträger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Diese Vorschrift findet - sei es unmittelbar oder im Wege der Analogie - auch im Recht der gesetzlichen Rentenversicherung Anwendung; sie normiert trägerübergreifend Kostenerstattungsansprüche für selbstbeschaffte Leistungen zur Rehabilitation (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2009 - B 5 R 5/07 R, Urteil vom 21 August .2008 - B 13 R 33/07 R, Juris).

Der Erstattungsanspruch nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX - wie auch die Parallelvorschrift des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB IX - reicht dabei nicht weiter als der Sachleistungsanspruch. Der Kostenerstattungsanspruch richtet sich nach Art und Umfang des Primäranspruchs und besteht nur insoweit, als der Rehabilitationsträger nach den für ihn maßgeblichen Vorschriften leistungspflichtig gewesen wäre. Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist damit nur unter den folgenden Voraussetzungen gegeben: Bestehen eines Naturalleistungsanspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch den Versicherungsträger, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 2/08 R, Juris). Diese zum Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ergangene Rechtsprechung ist auch auf den Bereich der Rentenversicherung übertragbar, da der Kostenerstattungsanspruch nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX der Regelung in § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V entspricht (LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 21. August 2012 - L 11 R 5319/11, Juris).

Vorliegend sind die Voraussetzungen des § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX nicht erfüllt.

Entgegen der im Widerspruchsbescheid vertretenen Auffassung der Beklagten steht dem Anspruch nicht entgegen, dass die Klägerin sich die Leistung vor der Entscheidung der Beklagten beschafft hat. Der Aufenthalt am Toten Meer begann am 27. Juli 2010 und damit nach dem Erlass des Ablehnungsbescheids am 14. Juli 2010. Die stationäre Leistung zur Rehabilitation ist als einheitlicher Vorgang zu betrachten, der nicht in einzelne Zeitabschnitte aufgeteilt werden kann. Für die Beurteilung, ob und zu welchem Zeitpunkt sich die Klägerin die Behandlung selbst verschafft hat, ist daher auf den Beginn der Maßnahme abzustellen. Ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch scheidet nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aus, wenn sich der Versicherte die Leistung besorgt hat, ohne die Krankenkasse oder den Rentenversicherungsträger einzuschalten und ihre Entscheidung abzuwarten. Zwischen dem die Haftung des Versicherungsträgers begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) muss ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehlt es, wenn der Versicherungsträger vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre. Eine vorherige Entscheidung des Versicherungsträgers wäre selbst dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa auf Grund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststünde (BSG, Urteil vom 14. Dezember 2006 - B 1 KR 8/06 R, Juris). Vorliegend war die Beklagte vor Beginn der Maßnahme mit dem Begehren der Klägerin befasst und hatte bereits einen ablehnenden Bescheid erlassen. Den Erlass eines Widerspruchsbescheids musste die Klägerin nicht abwarten.

Die Beklagte hat die Bewilligung einer Maßnahme der stationären medizinischen Rehabilitation in Form einer Klimatherapie am Toten Meer aber nicht zu Unrecht abgelehnt.

Nach § 9 SGB VI erbringt die Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, um den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern. Entsprechende Rehabilitationsleistungen können erbracht werden, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind, § 9 Abs. 2 SGB VI.

An der Erfüllung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des § 11 Abs. 2 SGB VI bestehen vorliegend keine Zweifel. Die Klägerin hat in den letzten zwei Jahren vor Antragstellung sechs Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit. Dies ergibt sich aus dem Gesamtkontenspiegel der Klägerin (Bl. 8/12 der Verwaltungsakte), ist zwischen den Beteiligten nicht strittig und bedarf daher keiner weiteren Darlegung.

Die Klägerin erfüllt auch die persönlichen Voraussetzungen nach § 10 Abs. 1 SGB VI. Bei der Klägerin ist nach den vorliegenden Befundunterlagen die Erwerbsfähigkeit erheblich gefährdet; die erhebliche Gefährdung kann durch Maßnahmen der medizinischen Rehabilitation abgewendet werden. Die erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit ergibt sich zum einen aus der sachverständigen Zeugenauskunft von Dr. Bä. gegenüber dem SG vom 10. Dezember 2011 und seinem Attest im Verwaltungsverfahren vom 21. Juli 2010, zum anderen aus dem von Dr. Ha. erstellten Entlassungsbericht des DMZ vom 28. Juli 2010. Ausweislich des Entlassungsberichts bestanden zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung am 28. Juli 2010 seitens der Gelenke massive, schmerzhafte Funktions- und Bewegungseinschränkungen an der gesamten Wirbelsäule, an beiden Kniegelenken, an den PIP- und DIP-Gelenken des rechten Mittelfingers sowie an den PIP- und DIP-Gelenken des linken Mittel- und Ringfingers. Diese Funktionsbeeinträchtigungen erklären auch die seitens der Klägerin geschilderten Beeinträchtigungen im Rahmen der Berufstätigkeit. Demnach litt sie unter erheblichen Rückenbeschwerden, die sie zwangen, ständig die Position zu wechseln und zu Schwierigkeiten beim Schreiben am PC führten. Ferner litt sie beim Schreiben am Computer aufgrund des Gelenkbefalls des rechten Mittelfingers sowie des linken Mittel- und Ringfingers an Schmerzen. Dass im Sommer 2010 die erhebliche Gefahr bestand, die überwiegend sitzende Tätigkeit als Event-Managerin nicht mehr ausüben zu können, ergibt sich auch aus dem Attest von Dr. Bä. vom 21. Juli 2010. Der behandelnde Arzt legt dar, dass die Klägerin unter erheblichen Schmerzschüben mit Chronifizierungstendenz gelitten hat.

Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit konnte auch im Sinne des § 10 Abs. 1 Ziff. 2 a SGB VI durch eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme abgewendet werden. Wie sich aus dem Bericht von Dr. Ha. ergibt, hatten sich zum Zeitpunkt der Entlassung die Gelenkbeschwerden und die Beweglichkeit deutlich gebessert. Die morgendliche Gelenksteifigkeit war vollkommen aufgehoben und die Schmerzzustände hatten abgenommen. Entgegen der von der Beklagten im vertretenen Auffassung ist unerheblich, ob dieses Ergebnis auch mit einer ambulanten Maßnahme am Wohnort hätte erreicht werden können. Für eine wesentliche Besserung der Erwerbsfähigkeit ist nicht erforderlich, dass ambulante Maßnahmen vor Ort nicht ausreichen. Denn einen Grundsatz der Subsidiarität von Rehabilitationsleistungen gegenüber ambulanten Therapieformen vor Ort kennt das Gesetz nicht (Luthe in jurisPK-SGB VI, 2. Aufl. 2013, § 10 Rdnr. 51).

Die Rehabilitationsleistung war aber nach § 12 Abs. 2 Satz 1 SGB VI ausgeschlossen, da sie nicht vor Ablauf von vier Jahren dringend erforderlich war. Gemäß § 12 Abs. 2 Satz 1 SGB VI werden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen zur Rehabilitation erbracht, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind. Die Klägerin hat zuletzt im Jahr 2007 und damit innerhalb der Vier-Jahres-Frist eine Rehabilitationsleistung zu Lasten ihrer Krankenkasse in Anspruch genommen, diese vorzeitige Leistung war nicht aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich. Dringend erforderlich bedeutet, dass ohne die vorzeitige Wiederholung mit einer weiteren Minderung der Leistungsfähigkeit vor Ablauf der Vierjahresfrist zu rechnen ist. Voraussetzung ist ein höherer Grad der Gefährdung als „erheblich gefährdet“ in § 10 Nr. 1 SGB VI. Dringend erforderlich sind vorzeitige Leistungen beispielsweise, wenn eine nicht nur unerhebliche Verschlimmerung der der vorherigen Rehabilitationsleistung zugrunde liegenden Krankheit eingetreten ist, neue eingetretene Krankheiten vorliegen, die Krankheit aller Wahrscheinlichkeit nach zu einer erheblichen Erwerbsminderung führt, die ohne vorzeitige Behandlung eine Erwerbsminderungsrente zur Folge hat oder eine Anschlussheilbehandlung der Rentenversicherung nach Krankenhausbehandlung angezeigt ist (Kater in Kassler Kommentar, 78. Ergänzungslieferung 2013, § 12 SGB VI Rdnr. 21, Luthe in jurisPK-SGB VI, a.a.O., § 12 Rdnr. 59 ff).

Dass die Erwerbsfähigkeit der Klägerin im Frühjahr 2010 im Sinne des § 10 SGB VI erheblich gefährdet war, wurde bereits dargelegt. Die darüber hinausgehende dringende Notwendigkeit einer vorzeitigen Rehabilitationsmaßnahme ist aus Sicht des Senats nicht gegeben. Diese folgt auch nicht aus den Stellungnahmen von Dr. Bä.. In seiner Stellungnahme vom 10. Dezember 2011 führt er aus, dass die Klägerin im Frühjahr 2010 unter erheblichen Allergieproblemen, erheblichen Rückenproblemen und einem starken psychischen Leidensdruck am Arbeitsplatz litt. Diese Gesundheitsstörungen in Verbindung mit den durch Dr. Ha. beschriebenen erheblichen Bewegungseinschränkungen führten auch nach Auffassung des Senats zu einer erheblichen Gefährdung der Erwerbsfähigkeit, nicht aber zu der dringenden Notwendigkeit, eine Rehabilitationsmaßnahme vorzeitig durchzuführen. Die Fortführung der Medikation mit antiallergischen Tabletten in Verbindung mit einer inhalativen Behandlung und einem langwirksamen entkrampfenden Medikament für die Bronchien sowie regelmäßige Physiotherapie wäre ausreichend gewesen. Der Senat verkennt nicht, dass zur Vermeidung einer Verschlechterung der gesundheitlichen Situation eine Rehabilitationsmaßnahme sinnvoll war, sieht diese zum damaligen Zeitpunkt aber nicht als dringend erforderlich an; ambulante Therapien wären zur Stabilisierung der gesundheitlichen Situation ausreichend gewesen. Insoweit folgt der Senat der Aussage der Beratungsärztin Ju..

Der Klägerin sind daher die ihr tatsächlich entstandenen Kosten in Höhe von 2.678,08 EUR nicht zu erstatten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung der Beklagten hat Erfolg.

Vorliegend sind die Voraussetzungen des § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX nicht erfüllt.

Die Beklagte hat die Bewilligung einer Maßnahme der stationären medizinischen Rehabilitation in Form einer Klimatherapie am Toten Meer aber nicht zu Unrecht abgelehnt.

Der Klägerin sind daher die ihr tatsächlich entstandenen Kosten in Höhe von 2.678,08 EUR nicht zu erstatten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.