Oberlandesgericht Stuttgart Urteil, 26. Okt. 2006 - 7 U 91/05

26.10.2006

Tenor

1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil der Einzelrichterin der 22. Zivilkammer des Landgerichts Stuttgart vom 14. April 2005 - 22 O 531/02 - teilweise abgeändert und neu gefasst:

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 8.125,53 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 26. November 2002 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen.

2. Die Revision wird nicht zugelassen.

3. Von den Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen trägt der Kläger 40 %, die Beklagte 60 %.

4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Streitwert des Berufungsverfahrens: 13.226,00 EUR

Gründe

 
A.
Der Kläger nimmt die Beklagte wegen Leistungen aus der Krankheitskostenversicherung in Anspruch, die die Behandlung seiner mitversicherten Ehefrau (nachfolgend: Versicherte) betreffen. Der Krankheitskostenversicherung liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Beklagten zu Grunde, die die Musterbedingungen 1994 - MB/KK 94 - enthalten. Die tarifmäßig vereinbarte Erstattungspflicht der Beklagten beläuft sich für die zu 50 % beihilfeberechtigte Versicherte auf 50 % der Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlungen.
Bei der Versicherten wurde im Oktober 2001 ein knotig wachsendes malignes Melanom im linken Unterschenkel diagnostiziert, das sich nach ambulanter Exzision als deutlich invasiv mit einem Clark-Level IV/V und einer Tumoreindringtiefe von 3,4 mm nach Breslow erwies. Anschließend erfolgte im November 2001 eine Nachexzision der Tumorumgebung. Im Januar 2002 erfolgte die Entfernung von zwei erstdrainierenden Lymphknoten, deren histologische Untersuchung keinen Nachweis von Tumorzellen ergab. Diagnostiziert wurde ein Melanom des Stadiums II a.
Vom 25.02. bis 28.03.2002 wurde die Versicherte stationär überwiegend naturheilkundlich behandelt. Die Erstattung der Kosten für eine vergleichbare ambulante Therapie, die die Versicherte ab April 2002 durchgeführt hat, wurden von der Beklagten unter Hinweis auf die fehlende medizinische Notwendigkeit nicht ausgeglichen.
Im Juli 2003 wurden bei der Versicherten pathologisch vergrößerte Lymphknoten in der Leiste des linken Beines festgestellt. Es erfolgte die Entfernung von zwei vergrößerten Lymphknoten. Eine chirurgische Ausräumung der genannten Lymphregion („radikale Lymphknotenektomie“) wurde nicht durchgeführt. Der zu diesem Zeitpunkt bestehende Verdacht auf eine singuläre Lungenmetastasierung hat sich im Rahmen einer Kontrolluntersuchung im September 2003 nicht bestätigt. Im Anschluss an die Entfernung der Lymphknoten erfolgte eine adjuvante niedrig-dosierte Interferon-Therapie, die von der Versicherten nach kurzer Zeit - nach ihrer Behauptung wegen Unverträglichkeit - abgebrochen wurde. Die Versicherte setzte die naturheilkundliche Behandlung fort.
Die Parteien streiten um die medizinische Notwendigkeit folgender Behandlungsmaßnahmen:
- Eigenblutbehandlung mit aktivem ozonisiertem Sauerstoff
- Kolon-Hydro-Therapie
- Akupunktur
- Thymus- und Ney-Präparate.
Die dafür im Zeitraum von April 2002 bis Oktober 2002 angefallenen und von der Beklagten nicht erstatteten Behandlungskosten sind Gegenstand der vorliegenden Klage (wegen der Abrechnungen der Beklagten und den diesen zu Grunde liegenden Rechnungen wird auf die Anl. K 7 bis K 13 - Bl. 24 bis 82 d.A.) Bezug genommen.
Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens abgewiesen. Es hat sich der Ansicht des Sachverständigen angeschlossen, bei den streitgegenständlichen Behandlungsmethoden handele es sich um keine Therapiemaßnahmen im Sinne einer evidenzbasierten Medizin, d.h. es handele sich nicht um Therapieformen, die sich auf fundierte Ergebnisse nachvollziehbarer wissenschaftlicher Forschung stützen. Die Behandlungsmaßnahmen seien zur adjuvanten Therapie des malignen Melanoms nicht indiziert. Eine schulmedizinisch anerkannte Behandlungsalternative stehe mit der Gabe von Interferon zur Verfügung, bei der es in Deutschland einen allgemein wissenschaftlich anerkannten Wirksamkeitsnachweis gebe.
Dagegen wendet sich der Kläger mit dem Rechtsmittel der Berufung unter Vertiefung seines erstinstanzlichen Vortrags. Er bezweifelt unter Hinweis auf Stimmen in der medizinischen Literatur die Wirksamkeit einer Interferon-Behandlung. Auch die bei der Versicherten angewandten Behandlungsmethoden würden auf einem wissenschaftlich nachvollziehbaren Ansatz beruhen. Sie seien aus einer ex-ante-Position wahrscheinlich geeignet gewesen, zur Verhinderung einer Verschlimmerung oder zur Verlangsamung der Erkrankung der Versicherten beizutragen.
10 
Der Kläger beantragt,
11 
das angefochtene Urteil abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 13.226,35 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 26.11.2002 zu zahlen.
12 
Die Beklagte beantragt,
13 
die Berufung zurückzuweisen.
14 
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
15 
Der Senat hat ein ergänzendes Sachverständigengutachten durch Prof. Dr. Sch., Deutsches Krebsforschungszentrum an der Klinik für Dermatologie des Universitätsklinikums M., Vorstandsmitglied der Arbeitsgemeinschaft dermatologische Onkologie, eingeholt. Wegen der Einzelheiten wird auf das schriftliche Gutachten vom 05.07.2006 und die Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung vom 19.10.2006 Bezug genommen.
16 
Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf das schriftsätzliche Vorbringen der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen.
B.
17 
Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache teilweise Erfolg.
I.
18 
Der Kläger kann nach Maßgabe des vereinbarten Tarifs denjenigen Teil der von der Beklagten nicht erstatteten Behandlungskosten im streitgegenständlichen Zeitraum erstattet verlangen, der die Behandlung durch Akupunktur und mittels Thymus- und Ney-Produkten betrifft. Insoweit handelt es sich nach Auffassung des Senats, die auf den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Sch. beruht, um eine notwendige Heilbehandlung im Sinne der §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 MB/KK 1994.
19 
1. Als medizinisch notwendige Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit anzusehen, die auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleichzusetzen, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Für die Frage, ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen. Die Behandlung ist dann notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGHZ 133, 208 ff = VersR 1996, 1224). Dabei ist jedenfalls bei schweren, lebensbedrohenden oder lebenszerstörenden Erkrankungen nicht zu fordern, dass der Behandlungserfolg näher liegt als sein Ausbleiben. Es reicht vielmehr aus, wenn die Behandlung mit nicht nur ganz geringer Erfolgsaussicht das Erreichen des Behandlungsziels als möglich erscheinen lässt (BGH a.a.O.).
20 
Nach § 4 Abs. 6 MB/KK 94 hat die Versicherung im vertraglichen Umfang zu leisten für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind.
21 
Sie hat außerdem zu leisten für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben (Methoden der alternativen Medizin; vgl. Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 27. Aufl., § 1 MB/KK 94 Rn. 28). Im Grundsatz müssen Methoden der alternativen Medizin in ihrer Wirksamkeit - wenigstens im Großen und Ganzen - einer ebenfalls zu Gebote stehenden Methode der Schulmedizin gleichkommen. Das heißt allerdings nicht, dass sie über eine Erfolgsdokumentation, die der Schulmedizin vergleichbar ist, verfügen müssen. Eine Methode der (etablierten) Richtungen der alternativen Medizin ist dann als gleichwertig anzusehen, sofern sie sich nicht aufgrund neutraler, der Erfolgsdefinition dieser Richtung Rechnung tragender Tests als untauglich erwiesen hat.
22 
Stehen weder Methoden der Schulmedizin noch einer etablierten Richtung der alternativen Medizin zur Verfügung, können auch sog. Außenseitermethoden erstattungsfähig sein. Für sie ist notwendig, dass sie zumindest in ihrem Ansatz medizinisch nachvollziehbar sind (BGH a.a.O.; Prölss/Martin a.a.O. Rn. 31 m.w.N.). Das bedeutet, dass die Annahmen, auf denen die Methode beruht, für einen unvoreingenommenen Schulmediziner, der sich mit der Krankheit befasst hat, nicht jenseits jedweder Rationalität liegen dürfen, wobei vorausgesetzt ist, dass sich die Methode nicht ohnehin schon als untauglich erwiesen hat. Gibt es Studien mit kontroversen Ergebnissen, so lässt sich ein nachvollziehbarer Ansatz meist nicht verneinen.
23 
2. Der Sachverständige Prof. Dr. Sch. hat dargelegt, dass auch die schulmedizinische Behandlung eines malignen Melanoms nicht zur Heilung sondern nur zur Verbesserung der jeweiligen Überlebensprognose führen kann. Diese betrug bei der Versicherten im hier streitgegenständlichen Zeitraum April 2004 bezogen auf einen Zeitraum von zehn Jahren 70 % bis 50 %. Jedoch ist die Überlebenswahrscheinlichkeit - so der Sachverständige weiter - nach adäquater Therapie des primären Melanoms in erster Linie von der Biologie des Tumors abhängig. Adjuvante Therapien und Aufklärung über Früherkennung von Metastasen dienen der Minderung des Restrisikos von vorliegend 30 % bis 50 %. Aus schulmedizinischer Sicht kommt hierzu die Behandlung mit Interferon in Betracht. Die Überlebenswahrscheinlichkeit wird damit in einer Größenordnung von 5 bis 10 % in Abhängigkeit von dem gewählten Präparat, der angewandten Dosis und der Therapiedauer gesteigert. Ein Vorteil der Behandlung mit Interferon ist, dass mit diesem Präparat bereits seit über 20 Jahren Erfahrungen in der onkologischen Behandlung bestehen. Neben Interferonen stehen - so der Sachverständige weiter - keine Therapeutika zur Verfügung, die eine gesicherte Wirkung gezeigt hätten.
24 
Der Sachverständige hat weiter dargelegt, dass es in den etablierten Richtungen der alternativen Medizin keine evidenzbasierten Behandlungsmethoden zur Heilung des malignen Melanoms oder zu einer wesentlichen Erhöhung der Überlebenswahrscheinlichkeit des betroffenen Patienten gibt.
25 
Da somit weder auf dem Gebiet der Schulmedizin (auch Interferon erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit nicht in erheblichem Umfang) noch auf dem Gebiet der alternativen Medizin Behandlungsmethoden vorliegen, die eine Krebserkrankung mit einem malignen Melanom heilen oder Rezidive mit erheblicher Wahrscheinlichkeit ausschließen können, kommen auch sog. Außenseitermethoden als notwendige medizinische Heilbehandlung im Sinne der §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 6 MB/KT in Betracht, sofern sie im Ansatz auf nachvollziehbaren medizinischen Überlegungen beruhen. Auch der Sachverständige Prof. Dr. Sch. hat ausgeführt, dass Ansätze aus der experimentellen Medizin als adjuvante Therapien zur Behandlung des malignen Melanoms in Betracht gezogen werden können.
26 
3. Als Methoden mit medizinisch nachvollziehbarem Ansatz sind danach im vorliegenden Fall lediglich die Akupunktur-Behandlung und die Behandlung mit Thymus- und Ney-Präparaten anzusehen.
27 
a) In Bezug auf die Kolon-Hydro-Therapie ist eine direkte „Antitumorwirkung“ bislang weder beim Melanom noch bei anderen Tumoren belegt. Die gewünschte „Entgiftung“ und eine damit verbundene adjuvante Wirkung auf die Behandlung des Melanoms ist nach Auffassung des Sachverständigen rein hypothetisch und medizinisch nicht nachvollziehbar.
28 
b) Auch bei der Eigenblutbehandlung mit ozonisiertem Sauerstoff handelt es sich um ein hypothetisches Konzept, das in seiner Wirkungsweise weder präklinisch noch in Tiermodellen belegt ist. Die Eigenbluttherapie wird - so der Sachverständige - von den Anwendern als unspezifische Reiztherapie bezeichnet. Ein möglicher Einfluss auf das Immunsystem ist nicht nachvollziehbar.
29 
c) Zwar ist ein Wirkungszusammenhang zwischen Akupunktur und der onkologischen Therapie eines Melanoms nicht belegt. Die Akupunktur ist jedoch als alternative Therapiemethode in der Schmerztherapie und der palliativen Tumortherapie anerkannt. Dort ist - so der Sachverständige - eine gewisse Wirksamkeit nachvollziehbar. Die Möglichkeit einer psychologisch unterstützenden Wirkung hat der Sachverständige auch für den Krankheitszustand der Versicherten im Jahr 2002 für denkbar gehalten. Deshalb handelt es sich um einen alternativen, jedoch medizinisch nachvollziehbaren Behandlungsansatz, der im vorliegenden Fall als medizinisch notwendige Heilbehandlung erstattungsfähig ist.
30 
d) In Bezug auf die Thymus- und Ney-Präparate hat der Sachverständige einen nachvollziehbaren Behandlungsansatz bejaht. Diese Präparate haben eine immunstimulierende bzw. immunmodulierende Wirkung durch die verwandten Eiweiße. Sie verfolgen im Grundsatz den gleichen Ansatz wie Interferon, nämlich eine unspezifische Stimulation des Immunsystems. Bei einer In-vitro-Betrachtung können sie vergleichbare Wirkungen erzielen, nämlich die Aktivierung von Lymphozyten. Die Problematik der Anwendung dieser Produkte liegt darin, dass Thymus- und Ney-Präparate Naturprodukte mit einer großen Chargenvariabilität sind, während Interferon synthetisch hergestellt wird. Dass in einer Studie aus den 80er Jahren eine Wirksamkeit dieser Präparate für die Melanombehandlung nicht nachgewiesen werden konnte, steht ihrem nachvollziehbaren Ansatz nicht entgegen. Der Senat schließt sich den Ausführungen des Sachverständigen an. Die Behandlung der Versicherten mit Ney- und Thymus-Produkten ist jedenfalls im streitgegenständlichen Zeitraum erstattungsfähig (vgl. zur Erstattungsfähigkeit einer Behandlung mit Thymus-Produkten bei metastasierendem Prostatakrebs LG Berlin NVersZ 1999, 266).
31 
4. Die Beklagte hat dem Kläger aus den streitgegenständlichen Behandlungsmaßnahmen folgende Kosten zusätzlich tarifgemäß zu erstatten:
32 
a) Betreffend die Leistungsabrechnung vom 06.06.2002 (Anl. K 7):
33 
Ney-Präparate:
1.919,16 EUR
Thymus-Präparate:   
5.350,59 EUR
Akupunktur:
234,60 EUR
zusammen
7.504,35 EUR
34 
b) Betreffend die Leistungsabrechnung vom 26.06.2002 (Anl. K 8):
35 
Ney-Präparate:   
2.203,48 EUR
Akupunktur:
234,48 EUR
zusammen
2.437,96 EUR
36 
c) Betreffend die Leistungsabrechnung vom 24.07.2002 (Anl. K 9):
37 
Ney-Präparate:   
 852,96 EUR
Akupunktur:
214,49 EUR
zusammen
1.067,45 EUR
38 
d) Betreffend die Leistungsabrechnung vom 10.09.2002 (Anl. K 10):
39 
Ney-Präparate:   
1.279,44 EUR
Akupunktur:
328,44 EUR
zusammen
1.607,88 EUR
40 
e) Betreffend die Leistungsabrechnung vom 23.10.2002 (Anl. K 11):
41 
Ney-Präparate:
284,32 EUR
Thymus-Präparate:   
1.789,53 EUR
Akupunktur:
93,84 EUR
zusammen
2.167,69 EUR
42 
f) Betreffend die Leistungsabrechnung vom 04.11.2002 (Anl. K 12):
43 
Ney-Präparate:   
1.137,28 EUR
Akupunktur:
328,44 EUR
zusammen
1.465,72 EUR
44 
g) Die als Anl. K 13 vorgelegte Rechnung für Thymus-Präparate vom 31.05.2002 wurde doppelt vorgelegt und ist bereits oben unter a) berücksichtigt.
45 
Gesamtsumme:   
16.251,05 EUR
davon 50 %:
8.125,53 EUR
46 
Der letztgenannte Betrag ist von der Beklagten zu erstatten.
II.
47 
Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht ersichtlich. In welchem Umfang Methoden der alternativen Medizin und Außenseitermethoden als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen sind, ist durch die höchstrichterliche Rechtsprechung, der der Senat folgt, bereits geklärt.
III.
48 
Die Nebenentscheidungen folgen aus den §§ 92, 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711, 713 ZPO.

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1.
die Zuvielforderung der anderen Partei verhältnismäßig geringfügig war und keine oder nur geringfügig höhere Kosten veranlasst hat oder
2.
der Betrag der Forderung der anderen Partei von der Festsetzung durch richterliches Ermessen, von der Ermittlung durch Sachverständige oder von einer gegenseitigen Berechnung abhängig war.

(1) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen der Partei zur Last, die es eingelegt hat.

(2) Die Kosten des Rechtsmittelverfahrens sind der obsiegenden Partei ganz oder teilweise aufzuerlegen, wenn sie auf Grund eines neuen Vorbringens obsiegt, das sie in einem früheren Rechtszug geltend zu machen imstande war.

(3) (weggefallen)