Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 15. März 2006 - L 5 KA 2537/05

bei uns veröffentlicht am15.03.2006

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 31. Mai 2005 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen Ziff 2-7.

Tatbestand

 
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Klägerin als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie zur vertragsärztlichen Versorgung ausschließlich für psychotherapeutische Leistungen zuzulassen ist.
Die 1960 geborene Klägerin erhielt am 5. April 1994 die Approbation als Ärztin (Urkunde des H. Landesprüfungsamtes für Heilberufe) und am 15. Dezember 1999 die Anerkennung als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie (Urkunde des Landesärztekammer H.). Seit dem 25. November 1998 ist sie berechtigt, die Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ und seit dem 3. November 2000 die Zusatzbezeichnung „Homöopathie“ zu führen (siehe jeweils Urkunden der Landesärztekammer H.). Seit dem 6. Februar 2002 ist die Klägerin im Ärzteregister der Kassenärztlichen Vereinigung H. unter der Facharztbezeichnung Psychiatrie und Psychotherapie mit den Zusatzbezeichnungen Psychotherapie und Homöopathie eingetragen. Seit November 2000 (so die Angaben der Klägerin im Lebenslauf vom 6. Juni 2003 und in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht - SG -) hatte die Klägerin als Privatärztin eine Praxis für Psychiatrie und als Psychotherapeutin mit der Zusatzbezeichnung Homöopathie in Marburg/Lahn. Seit Januar 2004 ist sie als Privatärztin in Stuttgart tätig.
Am 10. Juni 2003 (Bl. 16 Verwaltungsakte -VA-) stellte die Klägerin beim Zulassungsausschuss für Ärzte im Bezirk der Beigeladenen Ziffer 1 den Antrag, sie zum nächstmöglichen Zeitpunkt mit Sitz in Stuttgart als Psychotherapeutin zuzulassen. Mit dem am 28. Juli 2003 beim Zulassungsausschuss eingegangenen (weiteren) Antrag (Bl. 32 VA) beantragte sie darüber hinaus eine Zulassung als Psychotherapeutin bzw. als ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärztin im Rahmen einer qualitätsbezogenen lokalen Sonderbedarfszulassung im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart (der Grund hierfür war wohl der Hinweis des Zulassungsausschusses im Schreiben vom 15. Juli 2003 - Bl. 29 VA -, dass der von ihr angegebene Arztsitz in Stuttgart in einem Planungsbereich liege, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet seien, sodass eine Zulassung nur ausgesprochen werden könne, wenn einer der nachstehenden Ausnahmetatbestände nach Abschnitt 5 Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (BedarfsplRL-Ä) vorliege. Zur Begründung ihres Antrages auf Sonderbedarfszulassung erklärte die Klägerin weiter, die Wartezeiten für Psychotherapiepatienten seien bei einzelnen Vertragsärzten einige Monate bis zu einem Jahr. Andere Kollegen befänden sich noch in der Analyseausbildung oder hätten kleine Kinder und könnten aus diesen Gründen ihren Versorgungsauftrag nicht vollständig erfüllen. Zwar sei es nach ihren eigenen Informationen möglich, einen Termin für ein Erstgespräch innerhalb von drei Wochen zu bekommen. Einen langfristigen Therapieplatz könnten Patienten jedoch erst nach einer Wartezeit von zwei bis drei Monaten bis hin zu einem Jahr erhalten. Insbesondere ausländische Mitbürger mit sprachlichen und kulturellen Besonderheiten, die einen Bevölkerungsanteil von 30 % im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart ausmachten, hätten kaum die Möglichkeit, eine auf sie eingehende psychotherapeutische Behandlung zu bekommen. Als gebürtige Ägypterin und Muslimin könne sie besonders für türkische und arabische Mitbürger die Möglichkeit der spezifisch auf diesen Kulturkreis abgestimmten Behandlung ermöglichen. Im Übrigen verfüge sie als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie über mindestens die gleichen psychotherapeutischen Fähigkeiten wie eine Ärztin für psychotherapeutische Medizin (Bl. 96/97 VA). Sie beabsichtige, die Erbringung von Leistungen nach den Gebührennummern (GNR) 850, 851, 855 bis 858, 860 bis 862, 866, 868, 870 bis 874, 890, 891 sowie 896 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) (Bl. 100 VA). Die Klägerin fügte ihrem Antrag ferner Auskünfte zweier Ärzte für Neurologie und Psychiatrie bzw. psychotherapeutische Medizin mit Sitz in Stuttgart bei (Bl. 98/99 VA). Ihr fehle noch ein Jahr Weiterbildung um den Facharzt für psychotherapeutische Medizin zu erwerben, sie erfülle die Kriterien nicht, in H. gebe es diese Unterscheidung nicht (Bl. 127 VA).
Nach weiteren Ermittlungen, u. a. zum Versorgungsgrad der Fachgruppe der Nervenärzte und Psychotherapeuten im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart, Auskünfte der Beigeladenen Ziff. 1, 2 und 4 (siehe u. a. Bl. 107/119 VA) lehnte der Zulassungsausschuss die Anträge mit Beschlüssen jeweils vom 19. November 2003 (und Bescheiden jeweils vom 22. März 2004 - Bl. 131 bzw. 135 VA) ab. Ein Anspruch auf Zulassung als ausschließlich psychotherapeutische Ärztin bestehe nicht. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg habe im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart für die Gruppe „Psychotherapie“ einen Versorgungsgrad von 122,6 % und für die Fachgruppe der Nervenärzte einen solchen von 117,6 % (Stand jeweils 29. Oktober 2003 - Bl. 86 VA) festgestellt und Zulassungsbeschränkungen angeordnet. Die Klägerin sei ausschließlich als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie in das Arztregister eingetragen. Eine Zulassung könne daher nur unter dieser Arztbezeichnung erfolgen. Eine Arztbezeichnung „ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt“ stelle keine Gebietsbezeichnung dar und sei in der Weiterbildungsordnung (WBO) nicht vorgesehen. Eine früher in den BedarfsplRL-Ä in Ziffer 24 e enthaltene Sonderbedarfszulassungsmöglichkeit sei seit 1999 nicht mehr gegeben. Ein solcher Anspruch ergebe sich auch nicht aus Bestimmungen des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V). Zwar bestünden aufgrund der Regelungen in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V im maßgeblichen Planungsbereich in der Gruppe der Psychotherapeuten noch Zulassungsmöglichkeiten für Ärzte. Hieraus sei jedoch eine psychotherapeutische Minderversorgung nicht abzuleiten. Vielmehr sei die Versorgung durch die bereits zugelassenen ärztlichen und nichtärztlichen Psychotherapeuten im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart sicher gestellt. Eine Versorgungslücke bestehe nicht. Als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sei die Klägerin bedarfsplanerisch der Arztgruppe der Nervenärzte zuzuordnen. Eine Gleichstellung dieser Facharztbezeichnung mit der Facharztbezeichnung „Facharzt für psychotherapeutische Medizin“ sei nicht geboten, denn nach Auskunft der Bezirksärztekammer Nord-Württemberg bestünden deutliche Unterschiede in der Ausbildung.
Des Weiteren wies der Zulassungsausschuss auch den Antrag auf Zulassung im Rahmen eines Sonderbedarfs mit der Begründung zurück, im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart bestehe weder ein lokaler noch ein besonderer Versorgungsbedarf. Vielmehr verfügten dort 85 Vertragsärzte über die Genehmigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ und seien in 189 Praxen nichtärztliche Psychotherapeuten vertragsärztlich tätig. Die ärztlichen und nicht ärztlichen Psychotherapeuten erbrächten in ausreichendem Maße psychotherapeutische Leistungen. Diese umfassten auch sämtliche von der Klägerin geplanten Leistungen. Die Klägerin wolle eigenen Angaben zufolge keine darüber hinausgehenden Leistungen anbieten, die die bereits niedergelassenen Vertragsärzte oder nichtärztlichen Psychotherapeuten nicht vorhielten. Zwar sei im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart der 40 %ige Versorgungsanteil für die ärztlichen Psychotherapeuten noch nicht ausgeschöpft. Dennoch sei eine Zulassung der Klägerin als ausschließlich psychotherapeutischer Arzt nicht möglich, weil sie nicht über eine entsprechende Facharztanerkennung verfüge. Der beabsichtigte Tätigkeitsschwerpunkt Psychotherapie sei insoweit nicht rechtsrelevant.
Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch, im Rahmen dessen sie im Wesentlichen geltend machte, sie sei im Rahmen einer qualitätsbezogenen Sonderbedarfsfeststellung antragsgemäß als Fachärztin für Psychiatrie mit der Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ auf der Grundlage eines qualitätsbezogenen Sonderbedarfs für den Vertragsarztsitz im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart zuzulassen. Ein entsprechender Zulassungsanspruch ergebe sich auch aus Ziffer 22 d i. V. m. Ziffer 22 b der BedarfsplRL-Ä (Bl. 139 VA). Ergänzend zum Schriftsatz ihres Bevollmächtigten machte die Klägerin noch geltend (Bl. 142 VA), es sei nicht nachvollziehbar, weshalb der Zulassungsausschuss einen zusätzlichen Bedarf psychotherapeutischer Leistungserbringer im maßgeblichen Planungsbereich verneine. Vielmehr bestehe dort eine beträchtliche Lücke in Bezug auf die ärztliche psychotherapeutische Versorgung mit Wartezeiten für einen Therapieplatz von mehreren Monaten. Im Übrigen sei sie als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie mindestens genau so gut ausgebildet wie ein Facharzt für psychotherapeutische Medizin (Bl. 148 VA). In Bezirken anderer Kassenärztlicher Vereinigungen bestehe insoweit ebenfalls kein Unterschied. Vielmehr stünden dort Vertragsarztsitze für Fachärzte für psychotherapeutische Medizin auch für Psychiater und Psychotherapeuten offen. Sie wolle ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein und sei daher an einem „Nervenarztsitz“ nicht interessiert.
Im Rahmen der vom beklagten Berufungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der Beigeladenen Ziff. 1 durchgeführten weiteren Ermittlungen ergab sich mit Stand 18. Februar 2004 ein Versorgungsgrad der Gruppe der Nervenärzte von 117,6 % und der Psychotherapeuten in Höhe von 123,5 % (Bl. 151 VA). In einer ferner eingeholten Auskunft der Bezirksärztekammer Nord-Württemberg zur Abgrenzung der Gebiete eines Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie und derjenigen eines Facharztes für psychotherapeutische Medizin wurde mit Schreiben vom 16. Dezember 2003 (Bl. 158 VA) mitgeteilt, dass es sich hierbei um zwei unterschiedliche Facharztbezeichnungen mit differierendem Weiterbildungsgang handele. In beiden Facharztweiterbildungen sei die Psychotherapie Weiterbildungsbestandteil, deren Umfang jedoch sehr unterschiedlich sei. Die Richtlinien der Weiterbildungsinhalte wurden diesem Schreiben beigefügt. Ferner wurde auf das Schreiben vom 16. Juni 2003 verwiesen, in dem bereits hierzu Ausführungen gemacht wurden (Bl. 10 VA).
In der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten gab die Klägerin ergänzend an, sie empfinde es als Berufsverbot, wenn sie nicht kassenärztlich tätig sein könne. Patienten suchten verzweifelt einen Therapieplatz (Bl. 185/184 VA). Mit Beschluss vom 30. Juni 2004 (Bescheid vom 15. November 2004 - Bl. 193/187 VA -) wies der Beklagte die Widersprüche zurück. Zur Begründung führte er aus, als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sei die Klägerin bedarfsplanerisch der Arztgruppe der Nervenärzte zuzuordnen. Für diese Fachgruppe bestünden im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart Zulassungsbeschränkungen. Allein das Vorhaben der Klägerin, ausschließlich psychotherapeutisch tätig werden zu wollen, begründe keinen Zulassungsanspruch, da die Klägerin nicht der Arztgruppe der Psychotherapeuten, für die im Übrigen ebenfalls Zulassungsbeschränkungen bestünden, zuzuordnen sei. Ebenso wenig habe die Klägerin einen Zulassungsanspruch nach der Übergangsregelung gemäß § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V, denn diese Regelung komme nur den Ärzten zugute, die Fachärzte für psychotherapeutische Medizin seien. Zu dieser Fachgruppe gehöre die Klägerin nicht. Auch sei eine Zulassung als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, beschränkt auf eine ausschließlich psychotherapeutische Tätigkeit nicht möglich. Schließlich habe die Klägerin auch keinen Zulassungsanspruch im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung, weil weder ein lokaler, noch ein besonderer Versorgungsbedarf im maßgeblichen Planungsbereich festzustellen sei. Vielmehr erbrächten die im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart niedergelassenen ärztlichen und nichtärztlichen Psychotherapeuten in ausreichendem Umfang psychotherapeutische Leistungen. Der Umstand, dass sie geborene Ägypterin und Muslimin sei, begründe keinen qualitätsbezogenen Sonderbedarf, ebenso wenig wie lange Wartezeiten in den Psychotherapeutenpraxen im Stadtkreis Stuttgart. Auch handele es sich bei ihrer Nichtzulassung keineswegs um ein Berufsverbot, da die für die Begründung zur Nichtzulassung angewendeten Bestimmungen sich im Rahmen dessen halten würden, was durch das Bundesverfassungsgericht als Beschränkungen für die Ausübung eines Berufes zulässig sei. Schließlich könne die Klägerin ihren Anspruch auch nicht auf die Nr. 24 e im vierten Abschnitt der BedarfsplRL-Ä stützen, da es diese Bestimmung seit 1999 nicht mehr gebe.
Dagegen hat die Klägerin am 10. Dezember 2004 Klage vor dem Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und zur Begründung im Wesentlichen geltend gemacht, die Rechtsmeinung des Beklagten, sie sei deshalb nicht als ausschließlich psychotherapeutische Ärztin zulassungsfähig, weil sie keine Fachärztin für psychotherapeutische Medizin sei, sei unzutreffend. Vielmehr habe sie einen entsprechenden Zulassungsanspruch nach den Bestimmungen der BedarfsplRL-Ä. Außerdem gehe der Gesetzgeber weiterhin von einer Zulassungsmöglichkeit für Ärzte aus, die ausschließlich psychotherapeutisch als Vertragsarzt tätig werden wollten (Hinweis auf § 95 Abs. 13, § 115 Abs. 4 SGB V sowie die Ziffern 7 und 14 a BedarfsplRL-Ä). Sowohl der Gesetzgeber wie auch die Bedarfsplanungsrichtlinien würden zwischen dem überwiegend und dem ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Arzt unterscheiden. Ihr Antrag beziehe sich jedoch nicht auf eine überwiegend psychotherapeutische Tätigkeit als Vertragsärztin, sondern auf eine ausschließlich psychotherapeutische Tätigkeit. Im Übrigen ergebe sich ihr Anspruch auch aus Ziffer 22 c i.V.m. Ziffer 22 d Bedarfsplanungsrichtlinien.
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Mit Urteil vom 31. Mai 2005 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat hierbei die Auffassung vertreten, dass kein Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung der Klägerin als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ausschließlich für psychotherapeutische Leistungen oder auf Neubescheidung ihrer Widersprüche gegen die Bescheide des Zulassungsausschusses bestehe. So könne der geltend gemachte Anspruch auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt nicht aus § 95 Abs. 13 SGB V hergeleitet werden. Diese Bestimmung regele vielmehr allein die Besetzung der Zulassungsgremien bei Zulassungen für Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätige Ärzte. Ungeachtet dessen gehöre die Klägerin im Übrigen als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie nicht zu dieser Arztgruppe, sondern zu derjenigen der Nervenärzte (Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 1 Nr. 3 sowie Nr. 7 Satz 3 3. Spiegelstrich der BedarfsplRL-Ä). Ebenso wenig stelle § 101 Abs. 4 Satz 1 SGB V eine materielle Anspruchsgrundlage für die begehrte Zulassung dar. Die Zulassungsvoraussetzungen würden sich vielmehr allein aus den §§ 95 und 95 a SGB V sowie der Ärzte-ZV ergeben. § 101 Abs. 4 SGB V fasse die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutischen Ärzte und die (nichtärztlichen) Psychotherapeuten zu einer Arztgruppe im Sinne des § 101 Abs. 2 SGB V zusammen; diese Bestimmung beziehe sich damit ausschließlich auf das Bedarfsplanungsrecht (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen vom 11. April 2001 - L 11 KA 175/00 - sowie Hess in Kasseler Kommentar § 101 SGB V Rdnr. 21). Soweit gemäß § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V in den Bedarfsplanungsrichtlinien für die Zeit bis zum 31. Dezember 2008 sicherzustellen sei, dass jeweils mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 40 v.H. der allgemeinen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten sowie den Psychotherapeuten vorbehalten sei, könne die Klägerin hieraus für den von ihr geltend gemachten Zulassungsanspruch nichts herleiten, denn zu der in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V genannten Gruppe der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte gehörten nur die Ärzte, die bereits nach anderen Vorschriften zugelassen seien (mit Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.). Die Übergangsregelung des § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V komme somit nur den Ärzten zugute, die über eine Anerkennung als Facharzt für psychotherapeutische Medizin verfügten. Als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie gehöre die Klägerin aber nicht zur Arztgruppe der Psychotherapeuten.
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Auch Nr. 7 der Bedarfsplanungsrichtlinien stelle - entgegen der Ansicht der Klägerin - keine Anspruchsgrundlage dar, auf die diese ihren Zulassungsanspruch zur psychotherapeutischen Tätigkeit als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie stützen könnte. In dieser Regelung sei allein die Bestimmung der allgemeinen Verhältniszahlen im Sinne des Bedarfsplanungsrechts, getrennt nach den einzelnen Arztgruppen, u. a. auch für diejenigen der Nervenärzte und der Psychotherapeuten, geregelt. Zur Arztgruppe der Nervenärzte gehörten gemäß Nr. 7 Satz 2 dritter Spiegelstrich u. a. auch Psychiater.
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Ferner könne die Klägerin ihren Anspruch nicht aus Nr. 22 c i.V.m. Nr. 22 b Bedarfsplanungsrichtlinien herleiten. Denn diese Bestimmungen beträfen lediglich verfahrensrechtliche Regelungen für Zulassungen für Ärzte, die bereits von vornherein ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein könnten. Hier handele es sich allein um die Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung „psychotherapeutische Medizin“, nicht jedoch generell um die Fachgruppe der Nervenärzte, denn diese würden regelmäßig auch andere als überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutische Leistungen erbringen (mit Hinweis auf Abschnitt G II und III EBM in der bis zum 31. März 2005 gültig gewesenen Fassung bzw. - seit dem 1. April 2005 - Teil 9 Abschnitt 21 EBM).
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Eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie mit dem Vertragsarztsitz Stuttgart (Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart) könnte die Klägerin daher nur aufgrund der Vorschriften über eine Sonderbedarfszulassung erhalten. Denn für den Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart habe zum Zeitpunkt der Antragstellung im Juni 2003 eine vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Baden-Württemberg für die Arztgruppe der Nervenärzte, zu der die Klägerin auch unter Berücksichtigung der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ gehöre (vgl. insoweit BSG SozR 3-2500 § 101 Nr. 3), angeordnete Zulassungsbeschränkung wegen Überversorgung bestanden. Die Zulassungsbeschränkung habe der Landesausschuss durch Beschluss vom 19. Juli 2000 (vgl. Ärzteblatt Baden-Württemberg, Heft 8/00, Seite 326 ff.) angeordnet. Die Zulassungsbeschränkung bestehe seitdem ununterbrochen fort. Der Versorgungsgrad im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart habe sich im Oktober 2003 für die Gruppe der Nervenärzte auf 117,6 % belaufen. Die Regelungen über vertragsärztliche Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung seien im Übrigen mit Art. 3 Abs. 1 und Art. 12 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) vereinbar (mit Hinweis auf Bundesverfassungsgericht in Medizin und Recht 2001, Seite 639 ff. m.w.N.; BSGE 82, 41 ff. und SozR 3-2500 § 101 Nr. 3 sowie Beschluss des BSG vom 9. Juni 1999 - B 6 KA 1/99 B - und Urteil vom 5. November 2003 - B 6 KA 52/02 R -).
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Nach § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V (in der Fassung des Gesundheitsstrukturgesetzes vom 21. Dezember 1992) würden die bis zum 31. Dezember 2003 existent gewesenen Bundesausschüsse (seit dem 1. Januar 2004: Gemeinsamer Bundesausschuss, § 91 Abs. 1 SGB V) in Richtlinien Bestimmungen über Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich seien, beschließen. Der Gesetzgeber habe darin in überversorgten Gebieten abweichend von § 103 Abs. 1 SGB V zusätzlich Vertragsarztsitze in Ausnahmefällen zugelassen. Diese Ausnahme diene dem Ziel, auch im Einzelfall sicher zu stellen, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig - weil in der konkreten örtlichen Situation zur Erreichung ihres Zieles nicht erforderlich - die Berufsausübung einschränkten. Den Bundesausschüssen sei des Weiteren die Aufgabe übertragen worden, nähere Vorgaben für diese Zulassungen zu normieren. Im vertragsärztlichen Bereich habe der frühere Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen von diesem Normsetzungsauftrag mit den Nrn. 24 bis 26 der BedarfsplRL-Ä Gebrauch gemacht. In Nr. 24 Satz 1 Buchst. a bis Buchst. e der Bedarfsplanungsrichtlinien habe er fünf Fallgruppen mit speziellen Sachverhalten umschrieben. Dies seien neben dem Fall eines lokalen Versorgungsbedarfs in Teilen eines Planungsbereichs aufgrund unzureichender Verteilung der an sich quantitativ ausreichend vorhandenen Vertragsarztsitze (Nr. 24 Satz 1 Buchst. a) vier Fallgestaltungen eines qualitativen Defizits an bestimmten ärztlichen Leistungen, welche konkret benannt oder unter Bezugnahme auf die Inhalte bestimmter Subspezialisierungsmöglichkeiten des ärztlichen Weiterbildungsrechtes bezeichnet würden (Nr. 24 Satz 1 Buchst. b bis e).
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Grundsätzlich stehe dem Beklagten bei der Beantwortung der Frage, ob ein (lokaler oder besonderer) Versorgungsbedarf im Sinne dieser Regelungen vorliege, der die Besetzung eines ärztlichen Vertragsarztsitzes zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in dem betroffenen Versorgungsbereich unerlässlich mache, ein vom Gericht nicht nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die gerichtliche Kontrolle beschränke sich daher darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liege, ob die durch die Auslegung des Begriffs „Versorgungsbedarf“ zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht worden seien, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar sei (mit Hinweis auf die dazu ergangene ständige Rechtsprechung). Ausgehend hiervon sei der angefochtene Bescheid rechtmäßig. Der - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbare - Beurteilungsspielraum stehe dem Beklagten nur hinsichtlich der Einschätzung des (lokalen oder besonderen) Versorgungsbedarfs zu, nicht aber bezüglich des Vorliegens der Anspruchsvoraussetzungen nach den Ausnahmeregelungen der Nr. 24 Bedarfsplanungsrichtlinien. Als Anspruchsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Zulassung für eine ausschließlich psychotherapeutische Tätigkeit scheide - unstreitig und unzweifelhaft - Nr. 24 e BedarfsplRL-Ä a.F. aus, da diese Bestimmung lediglich bis zum 31. Dezember 1998 gültig gewesen sei und damit bereits im Zeitpunkt der Antragstellung im Juni 2003 - zwischen den Beteiligten nicht umstritten - nicht mehr existiert habe.
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Die Klägerin könne jedoch ihren Anspruch auf Zulassung im Rahmen eines Sonderbedarfs auch nicht auf Nr. 24 Satz 1 Buchst. a stützen. Denn Anhaltspunkte für einen lokalen Versorgungsbedarf, das bedeute eine unzureichende Verteilung der an sich quantitativ ausreichend vorhandenen Vertragsarztsitze lediglich in einem Teil des Planungsbereiches des Stadtkreises Stuttgart und damit ein lokales Versorgungsdefizit für tiefenpsychologisch fundierte, analytische psychotherapeutische oder verhaltenstherapeutische Leistungen, habe die Klägerin nicht vorgetragen.
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Ebenso wenig könne die Klägerin ihren Zulassungsanspruch auf Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä stützen. Diese Regelung knüpfe ihrem Wortlaut nach an die besondere Struktur der Qualifikation nach den Weiterbildungsordnungen an. Nach § 1 Abs. 2 Satz 2 der WBO der Landesärztekammer Baden-Württemberg erfolge die ärztliche Weiterbildung in Gebieten, in Schwerpunkten, in fakultativen Weiterbildungen in Gebieten und in Bereichen. Diese Aufteilung entspräche im Wesentlichen auch der Muster-Weiterbildungsordnung des Deutschen Ärztetages, wobei diese zusätzlich auch die Fachkunde erwähne. Nr. 24 Satz 1 Buchst. b nähme damit nur auf einen Teil der ärztlichen Weiterbildung Bezug, nämlich in Schwerpunkten, fakultativer Weiterbildung und Fachkunde, nicht aber auf die Weiterbildung in Gebieten und Bereichen - hier: Psychotherapie (§ 2 Abs. 2 Nr. 15 WBO). Denn Sonderbedarfszulassungen wegen eines besonderen Versorgungsbedarfes hätten sich grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen oder Patientengruppen zu beziehen (Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 101 Nr. 1, 5 und 6). Ausgehend hiervon liege, soweit die Klägerin ein unzureichendes Angebot an psychotherapeutischen Leistungen im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart geltend mache, ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b nicht vor. Die Klägerin habe bereits die erforderliche Qualifikation nicht durch einen Schwerpunkt, eine fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde nachgewiesen. Dies sei auch nicht möglich, da die WBO der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 17. März 1995 für den Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie keinen Schwerpunkt und als Fachkunde im Sinne der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b Bedarfsplanungsrichtlinien lediglich diejenige in Laboruntersuchungen in der Psychiatrie (Nr. 35.A.1 WBO) und in Suchttherapie (Nr. 35.A.2 WBO) sowie als fakultative Weiterbildung allein diejenige in klinischer Geriatrie (Nr. 35.B.1 WBO) vorsehe. Eine Schwerpunktbezeichnung, Fachkunde oder fakultative Weiterbildung bezüglich Psychotherapie sei in der WBO nicht aufgeführt, vielmehr sei insoweit gemäß Abschnitt II Nrn. 5, 15 WBO lediglich der Erwerb einer Zusatzbezeichnung in diesem Bereich möglich. Damit reiche allein die vom Gericht wie auch dem Beklagten nicht in Abrede gestellte Qualifikation der Klägerin als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie nicht für sich aus, die besonderen Qualifikationsanforderungen der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b zu erfüllen. Für eine Sonderbedarfszulassung gemäß Nr. 24 Satz 1 Buchst. b würden die Bedarfsplanungsrichtlinien nicht schon auf die allgemeine Fachkunde eines Arztes, sondern auf eine besondere Fachkunde abstellen, wie sie (nur) durch den Erwerb eines Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nachgewiesen werde. Überdies wolle die Klägerin im Falle ihrer Zulassung keine weitergehenden Leistungen anbieten als diejenigen, die auch die bereits zugelassenen ärztlichen und nichtärztlichen Psychotherapeuten im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart anbieten würden.
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Zwar sei die Klägerin berechtigt, die Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ zu führen. Jedoch würden auch damit die Voraussetzungen der Nr. 1 Satz 1 Buchst. b nicht erfüllt. Denn die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung reiche bereits nach dem Wortlaut dieser Bestimmung nicht zum Nachweis der erforderlichen besonderen Qualifikation aus.
19 
Zu Recht habe schließlich der Beklagte einen qualitätsbezogenen Sonderbedarf auch mit Blick auf den Umstand verneint, dass die Klägerin gebürtige Ägypterin und Muslima sei. Denn der Anteil ausländischer Mitbürger im maßgebenden Planungsbereich berühre das psychotherapeutische Leistungsangebot der dort niedergelassenen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringer nicht. Darüber hinaus beruhten eventuelle Schwierigkeiten ausländischer Mitbürger bei Bedarf für sich einen geeigneten Psychotherapieplatz zu erhalten, im Wesentlichen auf deren oftmals unzureichenden Kenntnissen der deutschen Sprache, nicht aber auf einem fehlenden Leistungsangebot der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten. Der Ausgleich unzureichender Sprachkenntnisse bei einem Teil der Versicherten sei indes nicht Aufgabe der Zulassungsgremien im Rahmen von qualitätsbezogenen Sonderbedarfszulassungen.
20 
Die Klägerin hat gegen das ihrem Bevollmächtigten am 3. Juni 2005 mit Empfangsbekenntnis zugestellte Urteil am 22. Juni 2005 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie geltend, entgegen der Auffassung des SG ergebe sich ein Anspruch auf Zulassung für die Klägerin aus § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V i.V.m. Nr. 22 c und Nr. 22 b der BedarfsplRL-Ä. So handele es sich zunächst bei diesen Bestimmungen nicht, wie das SG meine, lediglich um verfahrensrechtliche Regelungen für Zulassungen für Ärzte, die bereits von vornherein ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein könnten. Die Bestimmungen der Nr. 22 c i.V.m. Nr. 22 b Abs. 5 BedarfsplRL-Ä i.V.m. § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V stellten auch eine materiell-rechtliche Anspruchsgrundlage für entsprechende Zulassungen dar. Dies ergebe sich bereits daraus, dass der Zulassungsausschuss nach diesen Regelungen in der Reihenfolge des Eingangs der Anträge auf Zulassung zu entscheiden habe und entgegen der etwas missverständlichen Formulierung „darf“ diesbezüglich wohl auch einen Rechtsanspruch auf Zulassung bestehe, sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt seien. Ob im Übrigen die Gruppe der Nervenärzte regelmäßig andere als überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutische Leistungen erbringe, sei völlig unerheblich. Ein Arzt, der hier die Zulassung als ausschließlich psychotherapeutischer Arzt erhalte, verpflichte sich gegenüber der KV bzw. den Zulassungsgremien im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung, ausschließlich psychotherapeutisch ärztlich tätig zu werden. Dies sei allein entscheidend. Unstreitig sei auch, dass bei Antragstellung der Klägerin insgesamt noch 31 offene KV-Sitze im entsprechenden Planungsbereich vorhanden gewesen seien.
21 
Entscheidend für den Anspruch sei allein, dass die Klägerin als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowohl berufsrechtlich als auch kassenarztrechtlich legitimiert sei, ausschließlich psychotherapeutisch ärztlich tätig zu sein. Mit der entsprechenden Zulassung verpflichte sie sich, dies auch so zu handhaben.
22 
Ferner dürfte auch unstreitig sein, dass Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie auch in anderen KV-Bezirken ausschließlich psychotherapeutisch tätig seien. Nur zur Information werde darauf hingewiesen, dass der Beklagte auch Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie die beantragte Zulassung als ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt verweigere, die bereits in einem anderen KV-Bezirk ausschließlich psychotherapeutisch tätig seien. Solche Ärzte hätten bereits eine entsprechende Zulassung (in einem anderen Planungsbereich). Gleichwohl werde auch ihnen diese Zulassung im begehrten Planungsbereich des Beklagten versagt.
23 
Die Klägerin beantragt,
24 
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 31. Mai 2005 sowie den Bescheid des Beklagten vom 15. November 2004 (Beschluss vom 30. Juni 2004) aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, sie als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ausschließlich für psychotherapeutische Leistungen mit Sitz in Stuttgart zuzulassen,
25 
hilfsweise, die Revision zuzulassen
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Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1.) beantragen,
27 
die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
28 
Der Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend und führt ergänzend aus, im Planungsbericht Stadtkreis Stuttgart betrage nach dem Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (Stand 29. Juni 2005) der Versorgungsgrad der Arztgruppe der Nervenärzte 115 % und der Arztgruppe Psychotherapeuten 123 %. Für die Arztgruppe Psychotherapeuten bestehe die Besonderheit, entgegen der sonstigen Regelung, die sich nur auf die partielle Öffnung beziehe, dass unabhängig vom Versorgungsgrad noch Ärzte zugelassen werden könnten. Die ausgewiesenen Stellen für den Planungsbereich Stuttgart z. B. 30 Stellen, würden jedoch nur für Fachärzte für psychotherapeutische Medizin gelten (in diesem Zusammenhang legt der Beklagtenvertreter das Planungsblatt der Gesamtübersicht „mögliche Zulassungen bei partieller Öffnung“ und das Planungsblatt Typ 1 für den Planungsbereich Stuttgart vor). Wie schon das SG zutreffend und fundiert begründet festgestellt habe, habe die Klägerin keinen Anspruch auf Zulassung, auch nicht nach der von der Klägerin vorgetragenen Kombination von Normen des Gesetzgebers und Bestimmungen in den Richtlinien. Die Kombination § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V i.V.m. Nr. 22 c und Nr. 22 b der BedarfsplRL-Ä sei keine Anspruchsgrundlage. Diese Bestimmungen regelten nur das Verfahren zur Feststellung von Überversorgung und würden sich lediglich auf die BedarfsplRL-Ä beziehen. Die erst 1998 vom Gesetzgeber eingeführte Norm des § 101 Abs. 4 sei enthalten in einer Norm, die die Feststellung der Überversorgung regele. Diese Norm befinde sich im achten Titel, dessen eindeutige Überschrift laute „Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung“. Die im achten Titel enthaltenen Bestimmungen seien mit Sicherheit nicht dahin auslegbar, dass eine neue Anspruchsgrundlage für die Regelzulassung zur vertragsärztlichen Versorgung geschaffen werde. Denn die Anspruchsgrundlagen für die Regelzulassung eines Vertragsarztes seien im siebten Titel, der die Überschrift „Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung“ trage, enthalten. Allenfalls für die Ausnahmezulassung könnten die diesbezüglichen Regelungen der BedarfsplRL-Ä herangezogen werden. Hierauf berufe sich die Klägerin jedoch nicht. Die von ihr herangezogenen Bestimmungen, die Nrn. 22 fänden sich im vierten Abschnitt mit der Überschrift „Feststellung der Überversorgung“. Die Bestimmungen für eine Ausnahmezulassung, abgesehen vom Fall des Jobsharing, fänden sich im fünften Abschnitt, der die Überschrift „Maßstäbe für qualitätsbezogene Sonderfeststellungen“ habe. Die in diesem Abschnitt fünf aufgeführten Voraussetzungen für eine Ausnahmezulassung lägen jedoch nicht vor. Weder sei ein lokaler noch ein besonderer Versorgungsbedarf gegeben, noch sei ambulantes Operieren oder Tätigwerden mit spezieller ärztlicher Tätigkeit in einer Gemeinschaftspraxis beantragt.
29 
Des Weiteren gebe es auch entgegen der Ansicht der Klägerin und anderer Zulassungs- und möglicherweise auch Berufungsausschüsse keine in einem Gesetz oder einer Richtlinie enthaltene Bestimmung, dass zulassungsrechtlich auch Fachärzte anderer Fachrichtungen, die sich als Vertragsärzte ausschließlich auf eine psychotherapeutische Tätigkeit beschränken wollten, gleichzusetzen seien mit den Ärzten für psychotherapeutische Medizin. Auch gebe es zulassungsrechtlich keine Arztgruppe etwa dahingehend „Facharzt für Psychiatrie mit ausschließlich psychotherapeutischer Tätigkeit“. Wenn andere Zulassungsausschüsse dennoch Fachärzte, die nicht Fachärzte für psychotherapeutische Medizin seien, zulassen würden, sei dies nach Ansicht der Beklagten eine Zulassung contra legem.
30 
Wenn die Klägerin darauf abstellen sollte, dass sich in einigen Bestimmungen des vierten Abschnitts der BedarfsplRL-Ä der Begriff „psychotherapeutisch tätige Ärzte“ finde, und gleichgestellt damit Fachärzte für psychotherapeutische Medizin und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte würden, sei dies allein darauf zurückzuführen, dass seinerzeit auch andere Ärzte als Fachärzte für psychotherapeutische Medizin zugelassen werden konnten. So hätten z. B. auch Allgemeinärzte, die ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätig gewesen seien, zugelassen werden können. Diese zählten somit zur Arztgruppe „Psychotherapeuten“ und müssten daher bei der Feststellung von Unter- oder Überversorgung in der „Arztgruppe Psychotherapeuten“ berücksichtigt werden. Aus diesem Grund und nur aus diesem Grund seien die zugelassenen ausschließlich oder überwiegend psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte dem Oberbegriff zugeordnet worden.
31 
Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert und keine Anträge gestellt.
32 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
I.
33 
Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn die Klage betrifft weder eine Geld- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt. Im Streit steht allein die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit.
II.
34 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 15. November 2004 (Beschluss vom 30. Juni 2004). Über die Bescheide des Zulassungsausschusses vom 22. März 2004 (Beschlüsse vom 19. November 2003) ist hingegen nicht zu befinden. Denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache (BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
III.
35 
Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht einen Anspruch der Klägerin auf Zulassung als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ausschließlich für psychotherapeutische Leistungen mit Sitz in Stuttgart verneint.
36 
Gem. § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene und ermächtigte Ärzte sowie ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil.
37 
Nach § 95 Abs. 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden gemäß Satz 2 von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt.
38 
Die Zulassung bewirkt gem. § 95 Abs. 3 Satz 1, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der Vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist.
39 
Über den Zulassungsantrag eines Zulassungsbewerbers entscheiden gem. den §§ 96 Abs. 1 und 97 Abs. 1 SGB V der Zulassungsausschuss sowie der Berufungsausschuss in Verbindung mit den Regelungen nach § 18 ff. der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV).
40 
1. Gem. § 101 Abs. 1 Satz 2 SGB V i. V. m. § 19 Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist die Zulassung in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich grundsätzlich ausgeschlossen. Der Planungsbericht Stadtkreis Stuttgart, für den die Klägerin hier zugelassen werden will, ist wie bereits festgestellt wegen Überversorgung und zwar sowohl hinsichtlich der Arztgruppe Nervenärzte als auch der Gruppe Psychotherapeuten gesperrt (Versorgungsgrad hinsichtlich der Gruppe Psychotherapie 122,6 % und hinsichtlich der Fachgruppe Nervenärzte 117,6 % - Stand jeweils 29. Oktober 2003-). Die Zulassungsbeschränkung besteht aufgrund des Beschlusses des Landesausschusses vom 19. Juli 2000 bereits und seitdem ununterbrochen (vgl. Ärzteblatt Baden-Württemberg, Heft 8/00, S. 326 ff.).
41 
2. Ein Anspruch der Klägerin auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärztin ergibt sich für die Klägerin auch nicht - worauf bereits das SG zutreffend hingewiesen hat - aus § 95 Abs. 13 SGB V. Nach dieser Regelung treten in Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 4 Satz 1 SGB V) abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 SGB V an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl. Zu Recht hat bereits das SG darauf verwiesen, dass damit § 95 Abs. 13 SGB V seinem Wortlaut nach keine materielle Anspruchsgrundlage für eine Zulassung als Psychotherapeut oder ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt enthält. Vielmehr regelt diese Bestimmung allein die Besetzung der Zulassungsgremien bei Zulassungen für Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätige Ärzte. Die Klägerin aber gehört als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie nicht zu dieser Arztgruppe, sondern zu derjenigen der Nervenärzte (s. BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 3 sowie Nr. 7 Satz 2 3. Spiegelstrich BedarfsplRL-Ä).
42 
3. Des weiteren hat das SG auch zu Recht bereits darauf verwiesen, dass § 101 Abs. 4 Satz 1 SGB V ebenso wenig eine materielle Anspruchsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Zulassung als ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärztin darstellt. Die Zulassungsvoraussetzungen ergeben sich allein aus den § 95 und 95 a SGB V sowie der Ärzte-ZV.
43 
§ 101 Abs. 4 SGB V fasst die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und die (nichtärztlichen) Psychotherapeuten zu einer Arztgruppe im Sinne des § 101 Abs. 2 SGB V zusammen. Diese Bestimmung bezieht sich damit ausschließlich auf das Bedarfsplanungsrecht (s. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11. April 2001 - L 11 KA 175/00 -; sowie Hess in Kassler Kommentar § 101 SGB V Rdnr. 21). Soweit gem. § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V in den BedarfsplRL-Ä für die Zeit bis zum 31. Dezember 2008 sicher zu stellen ist, dass jeweils mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 40 v. H. der allgemeinen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten sowie den Psychotherapeuten vorbehalten ist, ergibt sich auch hieraus kein Anspruch der Klägerin auf die von ihr begehrte Zulassung, denn zu der in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V genannten Gruppe der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte gehören nur die Ärzte, die bereits nach anderen Vorschriften zugelassen sind (s. Urteil d. LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.).
44 
Selbst wenn sich der Regelungsgehalt dieser Vorschrift nicht im Bedarfsplanungsrecht erschöpfen würde, ließen sich für die Klägerin daraus keine Rechte ableiten. Die Übergangsregelung in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V kommt nur den Ärzten zugute, die über eine Anerkennung als Facharzt für Psychotherapeutische Medizin verfügen. Die Klägerin aber als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie gehört nicht zur Arztgruppe der Psychotherapeuten. Selbst wenn sie aufgrund ihrer Ausbildung und der Zuerkennung der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ über dieselben fachlichen Qualifikationen wie ein Facharzt für psychotherapeutische Medizin verfügen sollte, scheitert dies jedenfalls schon daran, dass die Klägerin im Arztregister der KV H. nicht als Fachärztin für psychotherapeutische Medizin eingetragen ist. Ob und inwieweit dieselbe fachliche Qualifikation wie bei einem Facharzt für psychotherapeutische Medizin bei der Klägerin besteht, kann daher letztlich dahingestellt bleiben, wie wohl - worauf auch bereits das SG hingewiesen hat - auch für den Senat mit Blick auf die unterschiedlichen Facharztbezeichnungen sowie den Inhalt der Schreiben der Bezirksärztekammer Nord-Württemberg an die Zulassungsgremien vom Juni 2003 und Dezember 2003, denen zufolge in beiden Facharztbereichen unterschiedliche Weiterbildungsinhalte bestehen, ohnehin erhebliche Zweifel bestehen. Vor diesem Hintergrund wird hier letztlich auf die von den Ärzten geführte Gebietsbezeichnung abzustellen sein, da bei Fachärzten der Psychosomatik und psychotherapeutischen Medizin die Zuordnung eindeutig ist, jedoch nicht für andere Arztgruppen, die - wie die Klägerin - die Zusatzbezeichnung Psychotherapie oder Psychoanalyse nach Maßgabe des Weiterbildungsrechtes neben einer Gebietsbezeichnung (z. B. Allgemeinmedizin oder hier Psychiatrie) führen. Insoweit besteht keine eindeutige berufsrechtliche und kassenarztrechtliche Zuordnung zur Psychotherapie (s. hierzu auch Hess in Kassler Kommentar § 101 SGB V Rdnr. 21).
45 
Damit scheidet eine (reguläre) Zulassung der Klägerin aufgrund der Überversorgung im Planungsbereich unter allen bisherigen Gesichtspunkten aus.
46 
4. Als Rechtsgrundlage für eine Zulassung der Klägerin unter Sonderbedarfsgründen kommt damit allein § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V in Betracht. Danach hat der Gesetzgeber für Arztgruppen in spezifisch überversorgten Gebieten abweichend von § 103 Abs. 1 SGB V die Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze in Ausnahmefällen zugelassen, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind. Diese Ausnahme dient dem Ziel, auch im Einzelfall sicherzustellen, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig - weil in der konkreten örtlichen Situation zur Erreichung des Zieles nicht erforderlich - die Berufsausübung beschränkten (BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1 m. H. auf SozR 3 - 2500 § 92 Nr. 6; SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 2 und 5; SozR 3 - 2500 § 103 Nr. 2 sowie Urteil vom 5. November 2003 - B 6 KA 53/02 R-).
47 
Die zugleich dem Bundesausschuss (jetzt Gemeinsamer Bundesausschuss) übertragene Aufgabe, nähere Vorgaben für diese Zulassung zu normieren, begegnet keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (s. hierzu BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1 S. 3).
48 
Hiervon hat der (frühere) Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen im 5. Abschnitt "Maßstäbe für qualitätsbezogene Sonderbedarfsfeststellungen" mit den Nummern 24 bis 26 BedarfsplRL-Ä Gebrauch gemacht, wobei er in Nr. 24 Satz 1 Buchst. a bis e fünf Fallgruppen mit speziellen Sachverhalten umschrieben hat.
49 
Nach Nr. 24 BedarfsplRL-Ä darf der Zulassungsausschuss für Ärzte unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Vertragsarztes der betroffenen Arztgruppe entsprechen, wenn eine der nachstehenden Ausnahmen vorliegt:
50 
a) Nachweislicher lokaler Versorgungsbedarf in der vertragsärztlicher Versorgung in Teilen eines großstädtischen Planungsbereichs oder eines großräumigen Landkreises.
51 
b) Es liegt besonderer Versorgungsbedarf vor, wie er durch den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist.
52 
c) Eine qualitätsbezogene Ausnahme kann gestattet werden, wenn durch die Zulassung eines Vertragsarztes, der spezielle ärztliche Tätigkeiten ausübt, die Bildung einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis mit spezialistischen Versorgungsaufgaben ermöglicht wird (kardiologische oder onkologische Schwerpunktpraxen). Buchstabe a) gilt entsprechend.
53 
d) Die Voraussetzungen für eine Ausnahme sind gegeben, wenn unbeschadet der festgestellten Überversorgung in einer Arztgruppe, welche nach ihrer Fachgebietsbeschreibung auch ambulante Operationen einschließt, diese Versorgungsform nicht in ausreichendem Maße angeboten wird....
54 
e) ... Dialyseversorgung.
55 
Allenfalls als Rechtsgrundlage für die begehrte Sonderbedarfszulassung kommen hier die Ausnahmen nach Nr. 24 Satz 1 a bzw. b Bedarfsplanungsrichtlinien-Ärzte in Betracht.
56 
Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich insofern - da den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum zusteht - darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs „Versorgungsbedarf“ zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (ständige Rechtsprechung, BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1, 4 und 5; SozR 3 - 2500 § 116 Nrn. 1, 2 und 4, sowie SozR 3 - 2500 § 97 Nr. 2; SozR 3 - 2500 § 75 Nr. 7).
57 
Auf der Grundlage dessen ist die hier angefochtene Entscheidung des Beklagten nicht zu beanstanden.
58 
Der - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbare - Beurteilungsspielraum steht dem Beklagten allerdings nur hinsichtlich der Einschätzung des (lokalen oder besonderen) Versorgungsbedarfs zu, nicht aber bezüglich des Vorliegens der (sonstigen) Anspruchsvoraussetzungen nach den Ausnahmeregelungen der Nummer 24 Bedarfsplanungsrichtlinie Ärzte.
59 
a.) Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Zulassung im Rahmen eines Sonderbedarfs nach Nr. 24 Satz 1 a BedarfsplRL-Ä sind jedoch bei der Klägerin nicht erfüllt. Denn - worauf bereits der Beklagte und das SG hingewiesen haben - Anhaltspunkte für einen lokalen Versorgungsbedarf, das bedeutet eine unzureichende Verteilung der an sich quantitativ ausreichend vorhandenen Vertragsarztsitze lediglich in einem Teil des Planungsbereichs Stadtkreis Stuttgart und damit ein lokales Versorgungsdefizit für tiefenpsychologisch fundierte, analytische psychotherapeutische oder verhaltenstherapeutische Leistungen, hat die Klägerin schon nicht vorgetragen. Bei 70 Vertragsärzten, die im maßgeblichen Planungsbereich als Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie sowie psychotherapeutisch tätige Ärzte, die über die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ verfügen, weiteren 15 sonstigen Vertragsärzten, die mit einer entsprechenden Berechtigung tätig sind, und wiederum weiteren 190 Praxen von nichtärztlichen Psychotherapeuten besteht für eine lokal unzureichende Verteilung der an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten teilnehmenden Mitglieder der Beigeladenen Ziff. 1 aufgrund des Gesamtergebnisses des Verfahrens auch nach Auffassung des Senates keinerlei Anhaltspunkt.
60 
b.) Ebenso wenig sind die Voraussetzungen für einen Anspruch der Klägerin auf Zulassung im Wege eines Sonderbedarfs nach Nr. 24 Satz 1 b BedarfsplRL-Ä erfüllt. Der danach besondere Versorgungsbedarf knüpft an den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung an. Nach § 1 Abs. 2 Satz 1 der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg i. d. F. vom 1. Oktober 2003 (WBO 2003) erfolgt die ärztliche Weiterbildung zur Qualifizierung in (Nr. 1) Gebieten, (Nr. 2) Schwerpunkten, (Nr. 3) fakultativen Weiterbildung in Gebieten und (Nr. 4.) Bereichen. Diese Aufteilung entspricht im Wesentlichen auch der Muster- Weiterbildungsordnung des Deutschen Ärztetages, wobei diese zusätzlich auch die Fachkunde erwähnt. Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä nimmt damit Bezug nur auf einen Teil der ärztlichen Weiterbildung, nämlich in Schwerpunkten, fakultativer Weiterbildung und Fachkunde, nicht aber auf die Weiterbildung in Gebieten und Bereichen - hier Psychotherapie (§ 2 Abs. 2 Nr. 15 WBO bzw. § 2 Abs. 1 Nrn. 35 und 36 WBO 2003) mit der Möglichkeit, sich in den Gebieten "Psychiatrie und Psychotherapie" (Nr. 35) und "Psychotherapeutische Medizin" (Nr. 36) zum Führen einer Facharztbezeichnung weiterzubilden bzw. § 2 Abs. 2 Nr. 16 WBO 2003 mit der Möglichkeit, sich zum Führen einer Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" (Nr. 16) weiterzubilden. Dies hat seinen Grund darin, dass Sonderbedarfszulassungen wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs sich grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen oder Patientengruppen zu beziehen haben (BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1, 5 und 6).
61 
Zu Recht hat das SG ausgehend hiervon festgestellt, dass soweit die Klägerin ein unzureichendes Angebot an psychotherapeutischen Leistungen im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart geltend macht, ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä hier nicht vorliegt. Zutreffend hat das SG in dem Zusammenhang noch offen gelassen, ob die vom Beklagten durchgeführten Erhebungen und Ermittlungen zum Versorgungsbedarf hinsichtlich psychotherapeutischer Leistungen zutreffend und ausreichend waren, denn auch wenn dies nicht der Fall gewesen wäre, besteht kein Anspruch der Klägerin auf eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit einer eventuellen Beschränkung auf psychotherapeutische Leistungen. Nach Nr. 24 Satz 1 Buchst. b Satz 2 BedarfsplRL-Ä ist nämlich Voraussetzung, dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikationen (Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung, Fachkunde) nachweist.
62 
Die Klägerin aber hat die erforderliche Qualifikation nicht durch einen Schwerpunkt, eine fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde nachgewiesen. Dies war ihr auch - worauf das SG zu Recht hingewiesen hat - nicht möglich, da die Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 17. März 1995 (Sonderdruck zu Heft 4/95 des Ärzteblatts Baden-Württemberg) ebenso wie von Stand 1. Oktober 2003 für den Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie keinen Schwerpunkt und als Fachkunde im Sinne der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä lediglich diejenigen Laboruntersuchungen in der Psychiatrie (Abschnitt I Nr. 35.A.1 WBO) und in der Sucht-Therapie (Nr. 35.A.2 WBO) sowie als fakultative Weiterbildung allein diejenige in klinischer Geriatrie (Nr. 35.B.1 WBO) vorsieht. Eine Schwerpunktbezeichnung, Fachkunde oder fakultative Weiterbildung bezüglich Psychotherapie ist in der WBO nicht aufgeführt, vielmehr ist insoweit gemäß Abschnitt II Nr. 15 WBO bzw. Abschnitt II Nr. 16 WBO 2003 (lediglich) der Erwerb einer Zusatzbezeichnung in diesem Bereich möglich.
63 
Damit aber reicht die hier bei der Klägerin bestehende Qualifikation als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie für sich gesehen nicht aus, die besonderen Qualifikationsanforderungen der Nr. 24 Abs. 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä zu erfüllen. Zwar gehört die Anwendung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie sowie der Verhaltenstherapie zum Weiterbildungsinhalt im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie. Die Psychiatrie und Psychotherapie umfasst nach Abschnitt I Nr. 35 WBO Wissen, Erfahrungen und Befähigungen zur Erkennung, nichtoperativen Behandlung, Prävention und Rehabilitation hirnorganischer, endogener, persönlichkeitsbedingter, neurotischer und situativ-reaktiver psychischer Krankheiten oder Störungen einschließlich ihrer sozialen Anteile und psychosomatischen Bezüge unter Anwendung somato-, sozio- und psychotherapeutischer Verfahren. Inhalt und Ziel der Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in den theoretischen Grundlagen, der Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen und Störungen unter Anwendung der Somato-, Sozio- und Psychotherapie. Ferner stellen tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie jeweils Richtlinienverfahren im Sinne des Abschnitts B.I. Nr. 1.1 und Nr. 1.2 der Psychotherapie-Richtlinien dar. Für eine Sonderbedarfszulassung gem. Nr. 24 Satz 1 Buchst. b stellen die BedarfsplRL-Ä indes nicht schon auf die allgemeine Fachkunde eines Arztes, sondern auf eine besondere Fachkunde ab, wie sie (nur) durch den Erwerb eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nachgewiesen wird. Im Übrigen will die Klägerin im Fall ihrer Zulassung auch keine weitergehenden Leistungen anbieten als diejenigen, die auch die bereits zugelassenen ärztlichen und nicht ärztlichen Psychotherapeuten im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart anbieten (so ihre Angaben gegenüber dem Zulassungsausschuss).
64 
Auch die Tatsache, dass die Klägerin berechtigt ist, die Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ zu führen, erfüllt nicht die Voraussetzungen der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä. Denn die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung reicht bereits nach dem Wortlaut dieser Bestimmung nicht zum Nachweis der erforderlichen besonderen Qualifikation aus. Das SG hat in dem Zusammenhang auch darauf hingewiesen, dass im Wege der Auslegung festzustellen ist, dass einerseits durch die Art der Aufzählung der zum Nachweis der Qualifikation genannten Kriterien deutlich wird, dass diese nach dem Willen des Normgebers abschließend sind. Aus Sinn und Zweck der in Nr. 24 Abs. 1 Buchst. b der BedarfsplRL-Ä getroffenen Regelungen ergibt sich ebenfalls, dass die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung nicht ausreicht. Denn in der WBO der Landesärztekammer Baden-Württemberg ist zwingend eine klare Trennung bezüglich der Anforderungen für den Erwerb eines Schwerpunktes und einer Zusatzbezeichnung vorgenommen. Dies betrifft nicht nur die Systematik der WBO, sondern insbesondere die quantitativen und qualitativen Voraussetzungen hinsichtlich der nachzuweisenden Qualifikationen. Für den Erwerb eines Schwerpunktes ist etwa eine Prüfung nach § 11 Abs. 2 WBO zwingend erforderlich (ebenso übrigens bezüglich der Entscheidung zur Anerkennung der fakultativen Weiterbildung gem. § 12 Satz 2 1.Hs WBO 2003), während die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung nach § 11 Abs. 3 WBO grundsätzlich ohne Prüfung aufgrund der vorgelegten Zeugnisse und Nachweise erfolgt (ebenso bezüglich der Entscheidung über die Anerkennung des Erwerbs der Fachkunde gem. § 12 Satz 2 2.Hs WBO 2003). Lediglich sofern die vorgelegten Zeugnisse und Nachweise für eine sichere Beurteilung nicht ausreichen oder wenn Zweifel an der Eignung des Antragstellers bestehen, ist eine Prüfung durchzuführen. Zu Recht hat das SG darauf verwiesen, dass unter Berücksichtigung dieser Differenzierungen die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung nicht als ausreichend angesehen werden kann, da auch eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Wege des Sonderbedarfs nur dann erfolgen kann, wenn dadurch den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zugute kommt. Zusatzbezeichnungen sind damit generell nicht geeignet, die gem. Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä erforderlichen Qualifikationen nachzuweisen (s. Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 11. April 2001 -L 11 KA 175/00-).
65 
Im Übrigen hat der Beklagte auch zu Recht einen qualitätsbezogenen Sonderbedarf im Hinblick auf den Umstand verneint, dass hier die Klägerin gebürtige Ägypterin und Muslima ist. Denn der Anteil ausländischer Mitbürger im maßgeblichen Planungsbereich berührt das psychotherapeutische Leistungsangebot der dort niedergelassenen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringer nicht. Darüber hinaus beruhen eventuelle Schwierigkeiten ausländischer Mitbürger, bei Bedarf für sich einen geeigneten Psychotherapieplatz zu erhalten, im Wesentlichen auf den unzureichenden Kenntnissen der deutschen Sprache, nicht aber etwa auf einem fehlenden Leistungsangebot der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten. Der Ausgleich unzureichender Sprachkenntnisse bei einem Teil der Versicherten ist indes nicht Aufgabe der Zulassungsgremien im Rahmen von qualitätsbezogenen Sonderbedarfszulassungen.
66 
Nur der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass der erkennende Senat schon in mehreren Entscheidungen im Zusammenhang mit einer Ermächtigung von Ärzten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV entschieden hat, dass es sich weder etwa bei der Gruppe gesetzlich Krankenversicherter, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürfen, noch bei der Gruppe gesetzlich Krankenversicherter, die in kirchlichen Einrichtungen beschäftigt sind, noch bei der Gruppe ehemaliger Sexualstraftäter (s. Urteile vom 16. Februar 2005 - L 5 KA 3491/04 - , vom 30. April 2003 - L 5 KA 2805/01 - und vom 23. November 2005 - L 5 KA 1484/05-) um einen begrenzten Personenkreis im Sinne dieser Vorschrift handelt. Genauso wenig käme damit hier auch unter diesem Aspekt eine Ermächtigung der Klägerin für die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter, die etwa arabisch sprechen und islamischen Glaubens sind, in Betracht.
67 
c.) Schließlich ergibt sich auch entgegen den Ausführungen des Klägerbevollmächtigten - insbesondere hier in der Berufungsbegründung - kein Anspruch auf Zulassung aus § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V i. V. m. Nr. 22 Buchst. c und Nr. 22 Buchst. b der BedarfsplRL-Ä. Das SG hat vielmehr zu Recht darauf verwiesen, dass es sich hierbei lediglich um verfahrensrechtliche Regelungen für Zulassungen für Ärzte handelt, die bereits von vorneherein ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein können. Hierbei handelt es sich aber allein um die Ärzte mit der Berechtigung zum führen der Facharztbezeichnung „Psychotherapeutische Medizin“ (s. Liebold/Zalewski, Handbuch Psychotherapie, Stand April 2004, Kapitel 3, S. 44), nicht jedoch generell um die Fachgruppe der Nervenärzte, denn diese erbringen regelmäßig auch andere als überwiegend bzw. ausschließlich psychotherapeutische Leistungen (s. u. a. Abschnitt G II und III EBM in der bis zum 31. März 2005 gültigen Fassung bzw. seit dem 1. April 2005 Teil 9 Abschnitt 21 EBM). Insbesondere ergibt sich daraus, dass der Zulassungsausschuss nach diesen Regelungen in Nr. 22 Buchst. c i. V. m. Nr. 22 Buchst. b in der Reihenfolge des Eingangs der Anträge auf Zulassung zu entscheiden hat und selbst wenn ein Rechtsanspruch auf Zulassung besteht, sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind, keinen materiell rechtlichen Anspruch auf Zulassung der Klägerin begründet, sofern die Voraussetzungen eben gerade für eine Sonderbedarfszulassung nach Nr. 24 BedarfsplRL-Ä nicht gegeben sind.
68 
Soweit im Übrigen die Klägerin geltend macht, entscheidend für ihren Anspruch sei allein, dass sie als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowohl berufsrechtlich als auch kassenarztrechtlich legitimiert sei, ausschließlich psychotherapeutisch ärztlich tätig zu sein und sie sich im Falle einer entsprechenden Zulassung auch hierzu verpflichte, dies so zu handhaben, kann der Senat dem nicht folgen. Die Klägerin ist als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie im Arztregister eingetragen. Dies bedeutet andererseits, dass sie eben als Vertragsärztin auch nur in diesem Umfang zugelassen werden kann, mit der weiteren Folge, dass sie dann zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur berechtigt sondern auch verpflichtet ist (§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V), und dies bedeutet, dass sie die wesentlichen Leistungen ihres Fachgebietes im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auch tatsächlich anbieten und erbringen muss (BSG SozR 3 - 2500 § 75 Nr. 12). Die Klägerin aber will tatsächlich nur einen Teil ihres Fachgebietes im Rahmen einer vertragsärztlichen Versorgung tatsächlich anbieten und erbringen, nämlich psychotherapeutische Leistungen.
69 
Im Übrigen hat schon das SG zu Recht darauf hingewiesen, dass selbst wenn in Bereichen anderer Kassenärztlicher Vereinigungen in Zulassungssachen eine Unterscheidung der Fachgruppen der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und derjenigen für psychotherapeutische Medizin nicht vorgenommen wird, dies wie schon für das SG auch für den Senat nicht verbindlich sein kann.
70 
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
IV.
71 
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.
72 
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.

Gründe

 
I.
33 
Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn die Klage betrifft weder eine Geld- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt. Im Streit steht allein die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit.
II.
34 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 15. November 2004 (Beschluss vom 30. Juni 2004). Über die Bescheide des Zulassungsausschusses vom 22. März 2004 (Beschlüsse vom 19. November 2003) ist hingegen nicht zu befinden. Denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache (BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
III.
35 
Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht einen Anspruch der Klägerin auf Zulassung als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie ausschließlich für psychotherapeutische Leistungen mit Sitz in Stuttgart verneint.
36 
Gem. § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassene und ermächtigte Ärzte sowie ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil.
37 
Nach § 95 Abs. 2 Satz 1 SGB V kann sich um die Zulassung als Vertragsarzt jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden gemäß Satz 2 von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt.
38 
Die Zulassung bewirkt gem. § 95 Abs. 3 Satz 1, dass der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der Vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist.
39 
Über den Zulassungsantrag eines Zulassungsbewerbers entscheiden gem. den §§ 96 Abs. 1 und 97 Abs. 1 SGB V der Zulassungsausschuss sowie der Berufungsausschuss in Verbindung mit den Regelungen nach § 18 ff. der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV).
40 
1. Gem. § 101 Abs. 1 Satz 2 SGB V i. V. m. § 19 Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist die Zulassung in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich grundsätzlich ausgeschlossen. Der Planungsbericht Stadtkreis Stuttgart, für den die Klägerin hier zugelassen werden will, ist wie bereits festgestellt wegen Überversorgung und zwar sowohl hinsichtlich der Arztgruppe Nervenärzte als auch der Gruppe Psychotherapeuten gesperrt (Versorgungsgrad hinsichtlich der Gruppe Psychotherapie 122,6 % und hinsichtlich der Fachgruppe Nervenärzte 117,6 % - Stand jeweils 29. Oktober 2003-). Die Zulassungsbeschränkung besteht aufgrund des Beschlusses des Landesausschusses vom 19. Juli 2000 bereits und seitdem ununterbrochen (vgl. Ärzteblatt Baden-Württemberg, Heft 8/00, S. 326 ff.).
41 
2. Ein Anspruch der Klägerin auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärztin ergibt sich für die Klägerin auch nicht - worauf bereits das SG zutreffend hingewiesen hat - aus § 95 Abs. 13 SGB V. Nach dieser Regelung treten in Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 4 Satz 1 SGB V) abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 SGB V an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl. Zu Recht hat bereits das SG darauf verwiesen, dass damit § 95 Abs. 13 SGB V seinem Wortlaut nach keine materielle Anspruchsgrundlage für eine Zulassung als Psychotherapeut oder ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt enthält. Vielmehr regelt diese Bestimmung allein die Besetzung der Zulassungsgremien bei Zulassungen für Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätige Ärzte. Die Klägerin aber gehört als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie nicht zu dieser Arztgruppe, sondern zu derjenigen der Nervenärzte (s. BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 3 sowie Nr. 7 Satz 2 3. Spiegelstrich BedarfsplRL-Ä).
42 
3. Des weiteren hat das SG auch zu Recht bereits darauf verwiesen, dass § 101 Abs. 4 Satz 1 SGB V ebenso wenig eine materielle Anspruchsgrundlage für die von der Klägerin begehrte Zulassung als ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärztin darstellt. Die Zulassungsvoraussetzungen ergeben sich allein aus den § 95 und 95 a SGB V sowie der Ärzte-ZV.
43 
§ 101 Abs. 4 SGB V fasst die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und die (nichtärztlichen) Psychotherapeuten zu einer Arztgruppe im Sinne des § 101 Abs. 2 SGB V zusammen. Diese Bestimmung bezieht sich damit ausschließlich auf das Bedarfsplanungsrecht (s. LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 11. April 2001 - L 11 KA 175/00 -; sowie Hess in Kassler Kommentar § 101 SGB V Rdnr. 21). Soweit gem. § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V in den BedarfsplRL-Ä für die Zeit bis zum 31. Dezember 2008 sicher zu stellen ist, dass jeweils mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 40 v. H. der allgemeinen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten sowie den Psychotherapeuten vorbehalten ist, ergibt sich auch hieraus kein Anspruch der Klägerin auf die von ihr begehrte Zulassung, denn zu der in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V genannten Gruppe der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte gehören nur die Ärzte, die bereits nach anderen Vorschriften zugelassen sind (s. Urteil d. LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.).
44 
Selbst wenn sich der Regelungsgehalt dieser Vorschrift nicht im Bedarfsplanungsrecht erschöpfen würde, ließen sich für die Klägerin daraus keine Rechte ableiten. Die Übergangsregelung in § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V kommt nur den Ärzten zugute, die über eine Anerkennung als Facharzt für Psychotherapeutische Medizin verfügen. Die Klägerin aber als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie gehört nicht zur Arztgruppe der Psychotherapeuten. Selbst wenn sie aufgrund ihrer Ausbildung und der Zuerkennung der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ über dieselben fachlichen Qualifikationen wie ein Facharzt für psychotherapeutische Medizin verfügen sollte, scheitert dies jedenfalls schon daran, dass die Klägerin im Arztregister der KV H. nicht als Fachärztin für psychotherapeutische Medizin eingetragen ist. Ob und inwieweit dieselbe fachliche Qualifikation wie bei einem Facharzt für psychotherapeutische Medizin bei der Klägerin besteht, kann daher letztlich dahingestellt bleiben, wie wohl - worauf auch bereits das SG hingewiesen hat - auch für den Senat mit Blick auf die unterschiedlichen Facharztbezeichnungen sowie den Inhalt der Schreiben der Bezirksärztekammer Nord-Württemberg an die Zulassungsgremien vom Juni 2003 und Dezember 2003, denen zufolge in beiden Facharztbereichen unterschiedliche Weiterbildungsinhalte bestehen, ohnehin erhebliche Zweifel bestehen. Vor diesem Hintergrund wird hier letztlich auf die von den Ärzten geführte Gebietsbezeichnung abzustellen sein, da bei Fachärzten der Psychosomatik und psychotherapeutischen Medizin die Zuordnung eindeutig ist, jedoch nicht für andere Arztgruppen, die - wie die Klägerin - die Zusatzbezeichnung Psychotherapie oder Psychoanalyse nach Maßgabe des Weiterbildungsrechtes neben einer Gebietsbezeichnung (z. B. Allgemeinmedizin oder hier Psychiatrie) führen. Insoweit besteht keine eindeutige berufsrechtliche und kassenarztrechtliche Zuordnung zur Psychotherapie (s. hierzu auch Hess in Kassler Kommentar § 101 SGB V Rdnr. 21).
45 
Damit scheidet eine (reguläre) Zulassung der Klägerin aufgrund der Überversorgung im Planungsbereich unter allen bisherigen Gesichtspunkten aus.
46 
4. Als Rechtsgrundlage für eine Zulassung der Klägerin unter Sonderbedarfsgründen kommt damit allein § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V in Betracht. Danach hat der Gesetzgeber für Arztgruppen in spezifisch überversorgten Gebieten abweichend von § 103 Abs. 1 SGB V die Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze in Ausnahmefällen zugelassen, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind. Diese Ausnahme dient dem Ziel, auch im Einzelfall sicherzustellen, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig - weil in der konkreten örtlichen Situation zur Erreichung des Zieles nicht erforderlich - die Berufsausübung beschränkten (BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1 m. H. auf SozR 3 - 2500 § 92 Nr. 6; SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 2 und 5; SozR 3 - 2500 § 103 Nr. 2 sowie Urteil vom 5. November 2003 - B 6 KA 53/02 R-).
47 
Die zugleich dem Bundesausschuss (jetzt Gemeinsamer Bundesausschuss) übertragene Aufgabe, nähere Vorgaben für diese Zulassung zu normieren, begegnet keinen durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (s. hierzu BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1 S. 3).
48 
Hiervon hat der (frühere) Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen im 5. Abschnitt "Maßstäbe für qualitätsbezogene Sonderbedarfsfeststellungen" mit den Nummern 24 bis 26 BedarfsplRL-Ä Gebrauch gemacht, wobei er in Nr. 24 Satz 1 Buchst. a bis e fünf Fallgruppen mit speziellen Sachverhalten umschrieben hat.
49 
Nach Nr. 24 BedarfsplRL-Ä darf der Zulassungsausschuss für Ärzte unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Vertragsarztes der betroffenen Arztgruppe entsprechen, wenn eine der nachstehenden Ausnahmen vorliegt:
50 
a) Nachweislicher lokaler Versorgungsbedarf in der vertragsärztlicher Versorgung in Teilen eines großstädtischen Planungsbereichs oder eines großräumigen Landkreises.
51 
b) Es liegt besonderer Versorgungsbedarf vor, wie er durch den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist.
52 
c) Eine qualitätsbezogene Ausnahme kann gestattet werden, wenn durch die Zulassung eines Vertragsarztes, der spezielle ärztliche Tätigkeiten ausübt, die Bildung einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis mit spezialistischen Versorgungsaufgaben ermöglicht wird (kardiologische oder onkologische Schwerpunktpraxen). Buchstabe a) gilt entsprechend.
53 
d) Die Voraussetzungen für eine Ausnahme sind gegeben, wenn unbeschadet der festgestellten Überversorgung in einer Arztgruppe, welche nach ihrer Fachgebietsbeschreibung auch ambulante Operationen einschließt, diese Versorgungsform nicht in ausreichendem Maße angeboten wird....
54 
e) ... Dialyseversorgung.
55 
Allenfalls als Rechtsgrundlage für die begehrte Sonderbedarfszulassung kommen hier die Ausnahmen nach Nr. 24 Satz 1 a bzw. b Bedarfsplanungsrichtlinien-Ärzte in Betracht.
56 
Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich insofern - da den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum zusteht - darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die durch Auslegung des Begriffs „Versorgungsbedarf“ zu ermittelnden Grenzen eingehalten und ob die Subsumtionserwägungen so hinreichend in der Begründung der Entscheidung verdeutlicht wurden, dass im Rahmen des möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (ständige Rechtsprechung, BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1, 4 und 5; SozR 3 - 2500 § 116 Nrn. 1, 2 und 4, sowie SozR 3 - 2500 § 97 Nr. 2; SozR 3 - 2500 § 75 Nr. 7).
57 
Auf der Grundlage dessen ist die hier angefochtene Entscheidung des Beklagten nicht zu beanstanden.
58 
Der - gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbare - Beurteilungsspielraum steht dem Beklagten allerdings nur hinsichtlich der Einschätzung des (lokalen oder besonderen) Versorgungsbedarfs zu, nicht aber bezüglich des Vorliegens der (sonstigen) Anspruchsvoraussetzungen nach den Ausnahmeregelungen der Nummer 24 Bedarfsplanungsrichtlinie Ärzte.
59 
a.) Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Zulassung im Rahmen eines Sonderbedarfs nach Nr. 24 Satz 1 a BedarfsplRL-Ä sind jedoch bei der Klägerin nicht erfüllt. Denn - worauf bereits der Beklagte und das SG hingewiesen haben - Anhaltspunkte für einen lokalen Versorgungsbedarf, das bedeutet eine unzureichende Verteilung der an sich quantitativ ausreichend vorhandenen Vertragsarztsitze lediglich in einem Teil des Planungsbereichs Stadtkreis Stuttgart und damit ein lokales Versorgungsdefizit für tiefenpsychologisch fundierte, analytische psychotherapeutische oder verhaltenstherapeutische Leistungen, hat die Klägerin schon nicht vorgetragen. Bei 70 Vertragsärzten, die im maßgeblichen Planungsbereich als Fachärzte für psychotherapeutische Medizin, Psychiatrie, Psychiatrie und Psychotherapie sowie psychotherapeutisch tätige Ärzte, die über die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ verfügen, weiteren 15 sonstigen Vertragsärzten, die mit einer entsprechenden Berechtigung tätig sind, und wiederum weiteren 190 Praxen von nichtärztlichen Psychotherapeuten besteht für eine lokal unzureichende Verteilung der an der psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten teilnehmenden Mitglieder der Beigeladenen Ziff. 1 aufgrund des Gesamtergebnisses des Verfahrens auch nach Auffassung des Senates keinerlei Anhaltspunkt.
60 
b.) Ebenso wenig sind die Voraussetzungen für einen Anspruch der Klägerin auf Zulassung im Wege eines Sonderbedarfs nach Nr. 24 Satz 1 b BedarfsplRL-Ä erfüllt. Der danach besondere Versorgungsbedarf knüpft an den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung an. Nach § 1 Abs. 2 Satz 1 der Weiterbildungsordnung der Landesärztekammer Baden-Württemberg i. d. F. vom 1. Oktober 2003 (WBO 2003) erfolgt die ärztliche Weiterbildung zur Qualifizierung in (Nr. 1) Gebieten, (Nr. 2) Schwerpunkten, (Nr. 3) fakultativen Weiterbildung in Gebieten und (Nr. 4.) Bereichen. Diese Aufteilung entspricht im Wesentlichen auch der Muster- Weiterbildungsordnung des Deutschen Ärztetages, wobei diese zusätzlich auch die Fachkunde erwähnt. Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä nimmt damit Bezug nur auf einen Teil der ärztlichen Weiterbildung, nämlich in Schwerpunkten, fakultativer Weiterbildung und Fachkunde, nicht aber auf die Weiterbildung in Gebieten und Bereichen - hier Psychotherapie (§ 2 Abs. 2 Nr. 15 WBO bzw. § 2 Abs. 1 Nrn. 35 und 36 WBO 2003) mit der Möglichkeit, sich in den Gebieten "Psychiatrie und Psychotherapie" (Nr. 35) und "Psychotherapeutische Medizin" (Nr. 36) zum Führen einer Facharztbezeichnung weiterzubilden bzw. § 2 Abs. 2 Nr. 16 WBO 2003 mit der Möglichkeit, sich zum Führen einer Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" (Nr. 16) weiterzubilden. Dies hat seinen Grund darin, dass Sonderbedarfszulassungen wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs sich grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen oder Patientengruppen zu beziehen haben (BSG SozR 3 - 2500 § 101 Nr. 1, 5 und 6).
61 
Zu Recht hat das SG ausgehend hiervon festgestellt, dass soweit die Klägerin ein unzureichendes Angebot an psychotherapeutischen Leistungen im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart geltend macht, ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä hier nicht vorliegt. Zutreffend hat das SG in dem Zusammenhang noch offen gelassen, ob die vom Beklagten durchgeführten Erhebungen und Ermittlungen zum Versorgungsbedarf hinsichtlich psychotherapeutischer Leistungen zutreffend und ausreichend waren, denn auch wenn dies nicht der Fall gewesen wäre, besteht kein Anspruch der Klägerin auf eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit einer eventuellen Beschränkung auf psychotherapeutische Leistungen. Nach Nr. 24 Satz 1 Buchst. b Satz 2 BedarfsplRL-Ä ist nämlich Voraussetzung, dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikationen (Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung, Fachkunde) nachweist.
62 
Die Klägerin aber hat die erforderliche Qualifikation nicht durch einen Schwerpunkt, eine fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde nachgewiesen. Dies war ihr auch - worauf das SG zu Recht hingewiesen hat - nicht möglich, da die Weiterbildungsordnung (WBO) der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 17. März 1995 (Sonderdruck zu Heft 4/95 des Ärzteblatts Baden-Württemberg) ebenso wie von Stand 1. Oktober 2003 für den Bereich der Psychiatrie und Psychotherapie keinen Schwerpunkt und als Fachkunde im Sinne der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä lediglich diejenigen Laboruntersuchungen in der Psychiatrie (Abschnitt I Nr. 35.A.1 WBO) und in der Sucht-Therapie (Nr. 35.A.2 WBO) sowie als fakultative Weiterbildung allein diejenige in klinischer Geriatrie (Nr. 35.B.1 WBO) vorsieht. Eine Schwerpunktbezeichnung, Fachkunde oder fakultative Weiterbildung bezüglich Psychotherapie ist in der WBO nicht aufgeführt, vielmehr ist insoweit gemäß Abschnitt II Nr. 15 WBO bzw. Abschnitt II Nr. 16 WBO 2003 (lediglich) der Erwerb einer Zusatzbezeichnung in diesem Bereich möglich.
63 
Damit aber reicht die hier bei der Klägerin bestehende Qualifikation als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie für sich gesehen nicht aus, die besonderen Qualifikationsanforderungen der Nr. 24 Abs. 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä zu erfüllen. Zwar gehört die Anwendung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie sowie der Verhaltenstherapie zum Weiterbildungsinhalt im Fachbereich Psychiatrie und Psychotherapie. Die Psychiatrie und Psychotherapie umfasst nach Abschnitt I Nr. 35 WBO Wissen, Erfahrungen und Befähigungen zur Erkennung, nichtoperativen Behandlung, Prävention und Rehabilitation hirnorganischer, endogener, persönlichkeitsbedingter, neurotischer und situativ-reaktiver psychischer Krankheiten oder Störungen einschließlich ihrer sozialen Anteile und psychosomatischen Bezüge unter Anwendung somato-, sozio- und psychotherapeutischer Verfahren. Inhalt und Ziel der Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie ist die Vermittlung, der Erwerb und der Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in den theoretischen Grundlagen, der Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie psychischer Erkrankungen und Störungen unter Anwendung der Somato-, Sozio- und Psychotherapie. Ferner stellen tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie jeweils Richtlinienverfahren im Sinne des Abschnitts B.I. Nr. 1.1 und Nr. 1.2 der Psychotherapie-Richtlinien dar. Für eine Sonderbedarfszulassung gem. Nr. 24 Satz 1 Buchst. b stellen die BedarfsplRL-Ä indes nicht schon auf die allgemeine Fachkunde eines Arztes, sondern auf eine besondere Fachkunde ab, wie sie (nur) durch den Erwerb eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nachgewiesen wird. Im Übrigen will die Klägerin im Fall ihrer Zulassung auch keine weitergehenden Leistungen anbieten als diejenigen, die auch die bereits zugelassenen ärztlichen und nicht ärztlichen Psychotherapeuten im Planungsbereich Stadtkreis Stuttgart anbieten (so ihre Angaben gegenüber dem Zulassungsausschuss).
64 
Auch die Tatsache, dass die Klägerin berechtigt ist, die Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ zu führen, erfüllt nicht die Voraussetzungen der Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä. Denn die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung reicht bereits nach dem Wortlaut dieser Bestimmung nicht zum Nachweis der erforderlichen besonderen Qualifikation aus. Das SG hat in dem Zusammenhang auch darauf hingewiesen, dass im Wege der Auslegung festzustellen ist, dass einerseits durch die Art der Aufzählung der zum Nachweis der Qualifikation genannten Kriterien deutlich wird, dass diese nach dem Willen des Normgebers abschließend sind. Aus Sinn und Zweck der in Nr. 24 Abs. 1 Buchst. b der BedarfsplRL-Ä getroffenen Regelungen ergibt sich ebenfalls, dass die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung nicht ausreicht. Denn in der WBO der Landesärztekammer Baden-Württemberg ist zwingend eine klare Trennung bezüglich der Anforderungen für den Erwerb eines Schwerpunktes und einer Zusatzbezeichnung vorgenommen. Dies betrifft nicht nur die Systematik der WBO, sondern insbesondere die quantitativen und qualitativen Voraussetzungen hinsichtlich der nachzuweisenden Qualifikationen. Für den Erwerb eines Schwerpunktes ist etwa eine Prüfung nach § 11 Abs. 2 WBO zwingend erforderlich (ebenso übrigens bezüglich der Entscheidung zur Anerkennung der fakultativen Weiterbildung gem. § 12 Satz 2 1.Hs WBO 2003), während die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung nach § 11 Abs. 3 WBO grundsätzlich ohne Prüfung aufgrund der vorgelegten Zeugnisse und Nachweise erfolgt (ebenso bezüglich der Entscheidung über die Anerkennung des Erwerbs der Fachkunde gem. § 12 Satz 2 2.Hs WBO 2003). Lediglich sofern die vorgelegten Zeugnisse und Nachweise für eine sichere Beurteilung nicht ausreichen oder wenn Zweifel an der Eignung des Antragstellers bestehen, ist eine Prüfung durchzuführen. Zu Recht hat das SG darauf verwiesen, dass unter Berücksichtigung dieser Differenzierungen die Berechtigung zum Führen einer Zusatzbezeichnung nicht als ausreichend angesehen werden kann, da auch eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Wege des Sonderbedarfs nur dann erfolgen kann, wenn dadurch den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zugute kommt. Zusatzbezeichnungen sind damit generell nicht geeignet, die gem. Nr. 24 Satz 1 Buchst. b BedarfsplRL-Ä erforderlichen Qualifikationen nachzuweisen (s. Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 11. April 2001 -L 11 KA 175/00-).
65 
Im Übrigen hat der Beklagte auch zu Recht einen qualitätsbezogenen Sonderbedarf im Hinblick auf den Umstand verneint, dass hier die Klägerin gebürtige Ägypterin und Muslima ist. Denn der Anteil ausländischer Mitbürger im maßgeblichen Planungsbereich berührt das psychotherapeutische Leistungsangebot der dort niedergelassenen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringer nicht. Darüber hinaus beruhen eventuelle Schwierigkeiten ausländischer Mitbürger, bei Bedarf für sich einen geeigneten Psychotherapieplatz zu erhalten, im Wesentlichen auf den unzureichenden Kenntnissen der deutschen Sprache, nicht aber etwa auf einem fehlenden Leistungsangebot der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Psychotherapeuten. Der Ausgleich unzureichender Sprachkenntnisse bei einem Teil der Versicherten ist indes nicht Aufgabe der Zulassungsgremien im Rahmen von qualitätsbezogenen Sonderbedarfszulassungen.
66 
Nur der Vollständigkeit halber sei darauf hingewiesen, dass der erkennende Senat schon in mehreren Entscheidungen im Zusammenhang mit einer Ermächtigung von Ärzten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV entschieden hat, dass es sich weder etwa bei der Gruppe gesetzlich Krankenversicherter, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürfen, noch bei der Gruppe gesetzlich Krankenversicherter, die in kirchlichen Einrichtungen beschäftigt sind, noch bei der Gruppe ehemaliger Sexualstraftäter (s. Urteile vom 16. Februar 2005 - L 5 KA 3491/04 - , vom 30. April 2003 - L 5 KA 2805/01 - und vom 23. November 2005 - L 5 KA 1484/05-) um einen begrenzten Personenkreis im Sinne dieser Vorschrift handelt. Genauso wenig käme damit hier auch unter diesem Aspekt eine Ermächtigung der Klägerin für die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter, die etwa arabisch sprechen und islamischen Glaubens sind, in Betracht.
67 
c.) Schließlich ergibt sich auch entgegen den Ausführungen des Klägerbevollmächtigten - insbesondere hier in der Berufungsbegründung - kein Anspruch auf Zulassung aus § 101 Abs. 4 Satz 5 SGB V i. V. m. Nr. 22 Buchst. c und Nr. 22 Buchst. b der BedarfsplRL-Ä. Das SG hat vielmehr zu Recht darauf verwiesen, dass es sich hierbei lediglich um verfahrensrechtliche Regelungen für Zulassungen für Ärzte handelt, die bereits von vorneherein ausschließlich psychotherapeutisch tätig sein können. Hierbei handelt es sich aber allein um die Ärzte mit der Berechtigung zum führen der Facharztbezeichnung „Psychotherapeutische Medizin“ (s. Liebold/Zalewski, Handbuch Psychotherapie, Stand April 2004, Kapitel 3, S. 44), nicht jedoch generell um die Fachgruppe der Nervenärzte, denn diese erbringen regelmäßig auch andere als überwiegend bzw. ausschließlich psychotherapeutische Leistungen (s. u. a. Abschnitt G II und III EBM in der bis zum 31. März 2005 gültigen Fassung bzw. seit dem 1. April 2005 Teil 9 Abschnitt 21 EBM). Insbesondere ergibt sich daraus, dass der Zulassungsausschuss nach diesen Regelungen in Nr. 22 Buchst. c i. V. m. Nr. 22 Buchst. b in der Reihenfolge des Eingangs der Anträge auf Zulassung zu entscheiden hat und selbst wenn ein Rechtsanspruch auf Zulassung besteht, sofern die weiteren Voraussetzungen erfüllt sind, keinen materiell rechtlichen Anspruch auf Zulassung der Klägerin begründet, sofern die Voraussetzungen eben gerade für eine Sonderbedarfszulassung nach Nr. 24 BedarfsplRL-Ä nicht gegeben sind.
68 
Soweit im Übrigen die Klägerin geltend macht, entscheidend für ihren Anspruch sei allein, dass sie als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie sowohl berufsrechtlich als auch kassenarztrechtlich legitimiert sei, ausschließlich psychotherapeutisch ärztlich tätig zu sein und sie sich im Falle einer entsprechenden Zulassung auch hierzu verpflichte, dies so zu handhaben, kann der Senat dem nicht folgen. Die Klägerin ist als Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie im Arztregister eingetragen. Dies bedeutet andererseits, dass sie eben als Vertragsärztin auch nur in diesem Umfang zugelassen werden kann, mit der weiteren Folge, dass sie dann zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur berechtigt sondern auch verpflichtet ist (§ 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V), und dies bedeutet, dass sie die wesentlichen Leistungen ihres Fachgebietes im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung auch tatsächlich anbieten und erbringen muss (BSG SozR 3 - 2500 § 75 Nr. 12). Die Klägerin aber will tatsächlich nur einen Teil ihres Fachgebietes im Rahmen einer vertragsärztlichen Versorgung tatsächlich anbieten und erbringen, nämlich psychotherapeutische Leistungen.
69 
Im Übrigen hat schon das SG zu Recht darauf hingewiesen, dass selbst wenn in Bereichen anderer Kassenärztlicher Vereinigungen in Zulassungssachen eine Unterscheidung der Fachgruppen der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie und derjenigen für psychotherapeutische Medizin nicht vorgenommen wird, dies wie schon für das SG auch für den Senat nicht verbindlich sein kann.
70 
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
IV.
71 
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.
72 
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.

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(1) Der Soldat kann sich beschweren, wenn er glaubt, von Vorgesetzten oder von Dienststellen der Bundeswehr unrichtig behandelt oder durch pflichtwidriges Verhalten von Kameraden verletzt zu sein. Das Beschwerderecht der Vertrauensperson regelt das..

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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 23. Nov. 2005 - L 5 KA 1484/05

bei uns veröffentlicht am 23.11.2005

---------- Tatbestand ---------- 1 Der Kläger begehrt eine Ermächtigung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter. 2 Dem 1952 geborenen Kläger wurde am 4. Januar 1999 die Approbation als...

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 16. Feb. 2005 - L 5 KA 3491/04

bei uns veröffentlicht am 16.02.2005

---------- Tatbestand ---------- 1 Im Streit steht die Ermächtigung, im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung psychotherapeutische Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache erbringen zu dürfen. 2 Die 1948 in Chicago...

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Tatbestand

 
Im Streit steht die Ermächtigung, im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung psychotherapeutische Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache erbringen zu dürfen.
Die 1948 in Chicago geborene Klägerin ist Diplompsychologin. Nach ihren Angaben hielt sie sich in der Zeit von 1976 bis 1992 in Südamerika auf. Dort lebte sie zunächst 4 Jahre in Ecuador und Chile und danach 12 Jahre lang in Brasilien, wo sie auch psychotherapeutisch tätig gewesen ist.
Am 25. März 1999 wurde der Klägerin die Approbation als Psychologische Psychotherapeutin erteilt und am 18. Juni 1999 wurde sie im Psychotherapeutenregister eingetragen. Sie ist derzeit als Psychologische Psychotherapeutin in eigener Privatpraxis tätig.
Anträge der Klägerin auf bedarfsunabhängige und bedarfsabhängige Zulassung zur vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung als Psychologische Psychotherapeutin in Freiburg wurden vom beklagten Berufungsausschuss bestandskräftig jeweils abgelehnt (Bescheide vom 24. September 1999 und 15. Mai 2002). Mit Beschluss vom 18. April 2001 hatte das Sozialgericht Freiburg (SG) – Aktenzeichen S 1 KA 17/01 ER – den Beschluss des SG Freiburg vom 29. Februar 2000 (S 1 KA 3676/99 ER) über die vorläufige bedarfsunabhängige Zulassung mit sofortiger Wirkung und mit der Maßgabe aufgehoben, dass bereits begonnene Therapien noch beendet werden können. Das LSG Baden-Württemberg (der erkennende Senat) wies mit Beschluss vom 21. August 2001 (L 5 KA 1942/01 ER-B) die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des SG vom 18. April 2001 mit dem Hinweis zurück, dass die Voraussetzungen der schutzwürdigen Vortätigkeit nach § 95 Abs. 10 S. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht gegeben seien. Soweit die Klägerin Sonderbedarf zur psychotherapeutischen Behandlung von Versicherten in der Muttersprache Englisch, Spanisch und Portugiesisch geltend mache, sei ein Erfolg nicht offensichtlich. Es stelle sich schon die Frage, ob sich der letztgenannte Personenkreis überhaupt einigermaßen erfassen lasse. Das Kriterium des Ausländers dürfte für eine Abgrenzung wenig geeignet sein. Zudem lasse sich wohl auch nur schwer überprüfen, ob ausländische Versicherte tatsächlich der deutschen Sprache nicht so mächtig seien, dass nur eine psychotherapeutische Behandlung in der Muttersprache in Betracht komme. Schließlich sei auch nicht ersichtlich, auf welche, der in Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien genannten Ausnahmen die Klägerin ihren Antrag stützen wolle.
Am 11. Juli 2002 beantragte die Klägerin die Erteilung einer Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit die Patienten ausdrücklich die Durchführung der Psychotherapie in ihrer Muttersprache Englisch, Spanisch oder Portugiesisch wünschten. Zur Begründung führte sie an, dass für diesen Bereich ein Sonderbedarf bestünde. Im Planungsbereich Freiburg sei außer ihr kein anderer Psychologischer Psychotherapeut in der Lage, eine Psychotherapie in der portugiesischen Sprache durchzuführen.
Mit Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 (Beschluss vom 25. September 2002 – Bl. 41 ff. Verwaltungsakte – VA –) wurde der Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung als Psychologische Psychotherapeutin zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten in der englischen, spanischen und portugiesischen Muttersprache abgelehnt. Zur Begründung wurde u. a. ausgeführt, selbst ein vorübergehender Bedarf für eine Therapie in englischer, spanischer und portugiesischer Sprache könne nicht festgestellt werden. Zudem müsse eine Psychotherapie nicht in der jeweiligen Muttersprache angeboten werden.
Dagegen erhob die Klägerin am 30. Oktober 2002 Widerspruch und beantragte nunmehr nur noch die Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten in der portugiesischen und spanischen Muttersprache (Bl. 55 VA).
Mit Bescheid vom 23. Januar 2003 (Beschluss vom 11. Dezember 2002) wies der beklagte Berufungsausschuss den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte er aus, die Erteilung einer Ermächtigung nach § 31 a der Zulassungsverordnung der Ärzte (Ärzte-ZV) komme schon deshalb nicht in Betracht, da die Klägerin keine Krankenhausärztin sei. Einer Ermächtigung nach § 31 Ärzte-ZV stehe entgegen, dass die Voraussetzungen einer Unterversorgung bzw. einer drohenden Unterversorgung nicht gegeben seien. Im Planungsbereich Freiburg bestehe eine Überversorgung an Psychologischen Psychotherapeuten mit einem Versorgungsgrad von 419 % (Stand 13. November 2002). Nach der "Stufenregelungsentscheidung" des Bundessozialgerichts (BSG) komme eine Ermächtigung auf der Grundlage des § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV von vorn herein nicht in Betracht. Sonstige Ermächtigungstatbestände seien nicht ersichtlich.
Die Klägerin hat gegen den ihrem Bevollmächtigten mit Zustellungsurkunde am 27. Februar 2003 zugestellten Bescheid am 24. März 2003 Klage vor dem SG erhoben. Zunächst hat sie weiterhin die Erteilung einer Ermächtigung für die psychotherapeutische Behandlung von Patienten für den Niederlassungsort Freiburg, die die Durchführung einer Psychotherapie in ihrer Muttersprache Spanisch oder Portugiesisch wünschten, begehrt. Im Laufe des Klageverfahrens hat sie ihren Antrag dahingehend eingeschränkt, dass sie lediglich noch die Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten, die die Durchführung einer Psychotherapie in ihrer Muttersprache Portugiesisch wünschten, begehre. Zur Begründung hat sie geltend gemacht, alle gesetzlich Krankenversicherten hätten einen Anspruch auf eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Kenntnisse". Dies ergebe sich aus § 72 Abs. 2 SGB V. Es sei Aufgabe der Zulassungsgremien, im Einzelfall alle notwendigen Ausnahmeentscheidungen zu treffen, die "zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich" unerlässlich seien (§ 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Wenn zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung anstelle der Einrichtung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes die Erteilung einer Ermächtigung ausreichend sei, seien die Zulassungsgremien verpflichtet, beantragte Ermächtigungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen, wenn diese Ermächtigungen notwendig seien, um entweder eine bestehende oder drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen begrenzten Patientenkreis zu versorgen. Die Erhebungen des Beklagten im Verwaltungsverfahren hätten u. a. ergeben, dass ein Bedarf für psychotherapeutische Behandlungen in der portugiesischen Sprache im Planungsbereich Freiburg bestehe. Dahingestellt könne in diesem Zusammenhang bleiben, ob Dr. G die portugiesische Sprache so gut beherrsche, dass er in der Lage sei, Patienten in ihrer Muttersprache Portugiesisch psychoanalytisch zu behandeln. Die geringe Nachfrage nach einer psychoanalytischen Behandlung in der portugiesischen Muttersprache bei Dr. G sei auf dessen besondere psychotherapeutische Fachrichtung zurückzuführen.
10 
Der Beklagte ist dem entgegen getreten und hat nochmals darauf verwiesen, dass eine Ermächtigung der Klägerin schon deshalb ausscheide, da ein entsprechender Versorgungsbedarf im Planungsbereich Freiburg nicht bestehe.
11 
Mit Urteil vom 7. Juli 2004 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat hierbei die Auffassung vertreten, dass die Klägerin keinen Anspruch auf eine Ermächtigung zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache in der vertragsärztlich bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung habe. Ein solcher Anspruch der Klägerin ergebe sich nicht aus § 116 SGB V i. V. m. § 31 Abs. 1, § 1 Abs. 3 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV könnten die Zulassungsgremien über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig sei, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden (Buchstabe a) oder einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes (Buchstabe b). In den §§ 15 und 16 Ärzte-ZV sei näher bestimmt, was unter einer Unterversorgung zu verstehen sei. Da im Planungsbereich Freiburg nach dem Bedarfsplan eine Überversorgung an Psychologischen Psychotherapeuten mit einem Versorgungsgrad von 419 % (Stand 13. November 2002) bestehe, sei die in der ersten Alternative von § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV geforderte Unterversorgung nicht gegeben. Zu Recht habe deshalb der Beklagte einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich Freiburg verneint.
12 
Auch einen qualitativ-speziellen Bedarf habe der Beklagte zu Recht nicht angenommen. Allein der Umstand, dass die Klägerin über portugiesische Sprachkenntnisse verfüge, könne zur Überzeugung des SG keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Denn zur vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten (mit Hinweis auf Urteil des SG Hamburg vom 10. Dezember 2003 – S 27 KS 251/01 –), weshalb auch ein Anspruch auf Ermächtigung zur Durchführung solcher spezieller Therapien von vorn herein ausgeschlossen sei. Aber selbst wenn man einen solchen speziellen Therapieanspruch der Versicherten grundsätzlich bejahen würde, bestünde im Planungsbereich Freiburg konkret kein Bedarf für die psychotherapeutische Behandlung Versicherter der portugiesischen Muttersprache, da nach den im Verwaltungsverfahren durchgeführten Erhebungen Dr. G psychotherapeutische Behandlungen in portugiesischer Sprache durchführe und noch über freie Kapazitäten verfüge. Die von der Klägerin gegen dessen Kompetenz vorgebrachten Einwendungen seien für das SG nicht nachvollziehbar.
13 
Auch die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV seien nicht erfüllt, weil es sich bei der Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürften, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handele. Nach der Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 30. April 2003 – L 5 KA 2805/01 –), der sich das SG anschließe, ergebe sich der "begrenzte Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort (als abgeschlossene, begrenzte Einheiten). Die Gruppe aller gesetzlich Krankenversicherter, die eine Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürften, stelle keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung oder einen bestimmten Ort dar.
14 
Schließlich könne die Klägerin auch keinen Anspruch auf die begehrte Ermächtigung aus § 31 a und § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV herleiten, denn sie gehöre nicht der Gruppe der Krankenhausärzte an und es fänden sich im Bundesmantelvertrag auch keine Regelungen, die einen Ermächtigungsanspruch der Klägerin stützen könnten.
15 
Die Klägerin hat gegen das ihren Bevollmächtigten mit Empfangsbekenntnis am 5. August 2004 zugestellte Urteil am 18. August 2004 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie, wie bereits im Verwaltungs- und Klageverfahren ausführlich ausgeführt, geltend, dass "unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse" eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche" psychotherapeutische Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, die keine ausreichenden Kenntnisse der deutschen Sprache hätten, nur dann möglich sei, wenn diesen Patienten eine ambulante, psychotherapeutische Behandlung in ihrer Muttersprache ermöglicht werde. Wenn in einem Planungsbereich die Möglichkeit bestehe, einen Medizinischen oder Psychologischen Psychotherapeuten, der die Muttersprache des erkrankten Patienten beherrsche, zur Durchführung der notwendigen ambulanten psychotherapeutischen Behandlung zu ermächtigen, seien die Zulassungsausschüsse verpflichtet, den Sicherstellungsauftrag gemäß § 72 Abs. 2 SGB V zu erfüllen und eine Ermächtigung aufgrund Sonderbedarfs zu erteilen.
16 
Soweit im angefochten Urteil dem Klageanspruch entgegen gehalten werde, dass nach dem Ergebnis der im Verwaltungsverfahren durchgeführten Erhebungen Dr. G psychotherapeutische Behandlungen in portugiesischer Sprache durchführe und noch über freie Kapazitäten verfüge, werde dieser tatsächlichen Feststellung entschieden widersprochen. Aus den Unterlagen ergebe sich vielmehr, dass Dr. G ausreichende Kenntnisse der spanischen Sprache habe und lediglich die Psychologische Psychotherapeutin B.s angegeben habe, über ausreichende Kenntnisse in der portugiesischen Sprache zu verfügen.
17 
Wenn des Weiteren die KV Südbaden und der beklagte Berufungsausschuss geltend machen wollten, dass der zugelassene medizinische Psychotherapeut Dr. G in der Lage sei, alle im Planungsbereich Freiburg lebenden psychisch kranken Patienten angemessen und erfolgsversprechend in ihrer portugiesischen Muttersprache zu behandeln, mögen genaue Auskünfte vom medizinischen Psychotherapeuten Dr. G eingeholt werden. Solange solche Erhebungen nicht durchgeführt worden seien, werde ausdrücklich bestritten, dass Dr. G überhaupt über ausreichende Kenntnisse der portugiesischen Sprache verfüge und in seiner Praxis irgendwann Psychotherapien in der portugiesischen Muttersprache durchgeführt habe.
18 
Unabhängig davon werde geltend gemacht, dass psychoanalytische Langzeittherapien, die offenbar von Dr. G durchgeführt würden, auf keinen Fall geeignet seien, die im Planungsbereich Freiburg bestehende Versorgungslücke für psychisch kranke Patienten zu schließen, die wegen unzureichender Kenntnisse der deutschen Sprache auf eine psychotherapeutische Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache angewiesen seien.
19 
Erfolgversprechende, ambulante psychotherapeutische Behandlungen setzten voraus, dass der Patient und der Psychotherapeut sich sprachlich eindeutig verständigen könnten. Das Instrument der Behandlung sei die Sprache. Insofern sei davon auszugehen, dass im Planungsbereich Freiburg kein Medizinischer oder Psychologischer Psychotherapeut zugelassen sei, der die notwendige Behandlungsmethode für Patienten beherrsche, die auf eine Psychotherapie in ihrer portugiesischen Muttersprache angewiesen seien. In erster Linie wäre deshalb zu prüfen, ob nicht in entsprechender Anwendung von § 31 a Ärzte-ZV ein Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung zu bejahen sei, um für den genannten Patientenkreis eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung sicher zu stellen. Die in dieser Vorschrift formulierte Einschränkung, dass Ermächtigungen nur zu Gunsten von "Krankenhausärzten" zu erteilen seien, könne für Psychologische Psychotherapeuten keine Bedeutung haben, da regelmäßig Psychologische Psychotherapeuten nicht mit der stationären Behandlung von Patienten in Krankenhäusern befasst seien.
20 
Da der Sicherstellungsauftrag gemäß § 72 Abs. 2 SGB V uneingeschränkt auch für die notwendige ambulante psychotherapeutische Behandlung von Patienten gelte, liege es nahe, den mit der Klage geltend gemachten Ermächtigungsanspruch auf § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV zu stützen. Der Personenkreis, den die Klägerin aufgrund der begehrten Ermächtigung versorgen wolle, sei eng begrenzt. Soweit im angefochtenen Urteil unter Berufung auf eine Entscheidung des SG Hamburg vom 10. Dezember 2003 ausgeführt werde, dass alle Anspruchsberechtigten der GKV, die wegen fehlender Kenntnisse der deutschen Sprache nicht in der Lage seien, eine ambulante psychotherapeutische Behandlung in der deutschen Sprache zu beginnen und erfolgreich zu beenden, keinen Anspruch auf eine ambulante Psychotherapie in ihrer Muttersprache geltend machen könnten, sei diese Entscheidung des SG Hamburg mit dem Inhalt der in § 72 Abs. 2 SGB V enthaltenen Generalklausel nicht vereinbar. Wenn in einem Planungsbereich festgestellt werde, dass für eine Gruppe von Anspruchsberechtigten der GKV wegen mangelnder Kenntnisse der deutsche Sprache eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche" ambulante Psychotherapie nicht gewährleistet sei, sei für diese Gruppe der Anspruchsberechtigten ein Sonderbedarf festzustellen.
21 
Die Klägerin beantragt,
22 
das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 7. Juli 2004 sowie den Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, die die Durchführung der Psychotherapie in ihrer Muttersprache Portugiesisch wünschen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
23 
Der Beklagte und die Beigeladenen Nr. 1 und 2 beantragen,
24 
die Berufung zurückzuweisen.
25 
Der Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Ergänzend führt er aus, es komme weder eine Ermächtigung der Klägerin noch eine Sonderbedarfszulassung in Betracht. Für eine Ermächtigung fehle es an den Voraussetzungen der Unterversorgung im Sinne der §§ 16 und 17 Ärzte-ZV i.V.m. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV. Darüber hinaus fehle es auch am Vorliegen der Voraussetzungen nach § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV. Diese Vorschrift könne nur subsidiär angewendet werden. Da bereits eine Unterversorgung im Sinne des § 31 Ärzte-ZV nicht festgestellt werden könne und darüber hinaus auch die Beigeladene Ziffer 1 und auch die Verbände der Primär- und Ersatzkassen zu keinem Einvernehmen bezüglich der Ermächtigung in einem Ausnahmefall gelangten, kommt § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV als Ermächtigungsgrundlage ebenfalls nicht in Betracht.
26 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Beteiligtenvorbringens wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
I.
27 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003. Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 ist hingegen nicht zu befinden, denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache/Ermächtigungssache (BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
II.
28 
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
29 
Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage bezüglich der hier noch allein begehrten Ermächtigung zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung abgewiesen.
30 
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden (BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
1.)
31 
Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
32 
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
33 
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31 a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gemäß § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
34 
Die Klägerin ist unstreitig – auch von ihr selbst nicht bestritten – jedoch an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt sie nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung.
2.)
35 
Aber selbst wenn man (entgegen dem klaren Wortlaut des Gesetzes) mit der Klägerin davon ausginge, dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese – wie von der Klägerin behauptet – nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihr die Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit ist auf folgendes hinzuweisen:
36 
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 – 6 RKa 15/97 –. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 – 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
37 
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab – etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen –, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
38 
Davon ausgehend lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil der Klägerin erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadt Freiburg, mit Stand vom 19. Juni 2002 zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre (weiterhin) angeordnet (hier mit Beschluss vom 19. Juni 2002 – ÄBW 2002, S. 304/305 und Beschluss vom 7. Juli 2004, der Versorgungsgrad bei Stand 19. Juni 2002 betrug 422,3 %; mit Stand vom 10. November 2004 betrug er 411 %). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf in Verbindung mit der Auskunft der Ausländerbehörde Freiburg (siehe Schreiben der Beigeladenen Ziff. 1 vom 9. Oktober 2002), wonach 698 portugiesische Einwohner gemeldet seien, einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich zu Recht verneint.
39 
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Denn allein der Umstand, dass die Klägerin über portugiesische Sprachkenntnisse verfügt, kann zur Überzeugung auch des Senats keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Die Klägerin wendet keine anderen psychotherapeutischen Methoden an als andere Psychotherapeuten. Ihre Kenntnisse in der portugiesischen Sprache führen auch nicht dazu, dass sie über ein besseres psychotherapeutisches Wissen verfügt. Portugiesische Sprachkenntnisse sind somit eine außerhalb der psychotherapeutischen Qualifikation liegende Eigenschaft. Diese Eigenschaft ersetzt lediglich den Dolmetscher. Damit aber besteht aber kein psychotherapeutischer Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung der Klägerin sichergestellt werden könnte. Hier muss der Senat im Übrigen nochmals auf seine Ausführungen im Zusammenhang mit der von der Klägerin begehrten Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Beschluss vom 21. August 2001 (L 5 KA 1942/01 ER-B) verweisen. Danach war auch ein Anspruch der Klägerin auf eine Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin in Freiburg auf Grund des behaupteten Sonderbedarfs (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien) psychotherapeutische Behandlung von diesen ausländischen Mitbürgern im besonderen und von ausländischen Migranten im allgemeinen nicht offensichtlich ersichtlich. Der Senat hat schon seinerzeit darauf hingewiesen, dass sich die Frage stellt, ob sich der letztgenannte Personenkreis überhaupt einigermaßen erfassen lässt. Das Kriterium des Ausländers ist nach Auffassung des Senats für eine Abgrenzung wenig geeignet (mit Hinweis auf das Urteil des BSG vom 10. Mai 2000 – B 6 KA 25/99 R – Seite 8 ff im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung). Im Übrigen lässt sich nach Auffassung des Senats (wie bereits auch im oben zitierten Beschluss ausgeführt) schlicht nicht überprüfen, ob ausländische Versicherte tatsächlich der deutschen Sprache nicht insoweit mächtig sind, dass nur eine psychotherapeutische Behandlung in der Muttersprache in Betracht kommt.
40 
Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
41 
Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen beispielsweise Rehabilitanten in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
42 
Auch hier ist der Senat in Übereinstimmung mit dem SG der Auffassung, dass es sich bei der von der Klägerin behaupteten Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürfen, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handelt. Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 30. April 2003 (L 5 KA 2805/01) entschieden hat, zeigen gerade die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort, also abgeschlossene, begrenzte Einheiten, ergibt. Die Gruppe aller gesetzlich krankenversicherter, die (möglicherweise) einer Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürfen, stellt keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort dar.
3.)
43 
Die Ermächtigung muss aber auch noch aus einem anderen Grund scheitern:
44 
Mit ihrer Ermächtigung begehrt die Klägerin die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Sie ist deshalb nach § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V gehalten, die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung zu beachten. Dazu gehört, dass Leistungen nur in dem Umfang erbracht werden dürfen, wie die Krankenkassen zu ihrer Erbringung verpflichtet sind. Zu der vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehört aber kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten. Denn Versicherte haben keinen Anspruch auf einen Dolmetscher. Das Übersetzen ist nicht Teil der ärztlichen bzw psychotherapeutischen Leistung (BSG Urteil vom 10. Mai 1995 – 1 RK 20/94). Versicherte können deswegen die Leistungen, die die Klägerin erbringen will, nämlich Psychotherapie in portugiesischer Sprache, nicht beanspruchen. Wenn die Patienten aber keinen Anspruch auf Leistungen in ihrer Muttersprache haben, braucht die KV im Rahmen des Sicherstellungsauftrags auch nicht dafür zu sorgen, dass entsprechende Psychotherapeuten vorhanden sind. Eine Sonderbedarfszulassung für Leistungen außerhalb des Systems der gesetzliche Krankenversicherung kann somit nicht mit Erfolg beansprucht werden.
4.)
45 
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Sicherstellungsauftrag entgegen der Auffassung der Klägerin keinen Anspruch darauf begründet, im Ergebnis allen in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern die Möglichkeit zu geben, von einem Vertragsarzt bzw. Vertragspsychotherapeuten behandelt zu werden, der ihre Muttersprache beherrscht. Wollte man dies nämlich konsequent umsetzen, wäre man gezwungen, in nicht unerheblichem Umfange bezüglich der Vielzahl der Ausländer aus den verschiedensten Ländern der Welt, die in unserem Land leben, Ärzte und Psychotherapeuten allein deswegen zumindest entsprechende Ermächtigungen zu erteilen, weil sie eine Fremdsprache beherrschen, die von auch hier in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern gesprochen wird. Damit würde sich die Bedarfsplanung jedenfalls für Psychotherapeuten im Kern auf Deutsche beschränken. Eine so gravierende Auswirkung bedarf aber der ausdrücklichen Anordnung des Gesetzgebers, an der es vorliegend fehlt.
46 
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
IV.
47 
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
48 
Gründe die Revision zuzulassen bestehen nicht.

Gründe

 
I.
27 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003. Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 ist hingegen nicht zu befinden, denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache/Ermächtigungssache (BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
II.
28 
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
29 
Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage bezüglich der hier noch allein begehrten Ermächtigung zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung abgewiesen.
30 
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden (BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
1.)
31 
Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
32 
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
33 
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31 a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gemäß § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
34 
Die Klägerin ist unstreitig – auch von ihr selbst nicht bestritten – jedoch an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt sie nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung.
2.)
35 
Aber selbst wenn man (entgegen dem klaren Wortlaut des Gesetzes) mit der Klägerin davon ausginge, dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese – wie von der Klägerin behauptet – nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihr die Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit ist auf folgendes hinzuweisen:
36 
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 – 6 RKa 15/97 –. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 – 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
37 
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab – etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen –, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
38 
Davon ausgehend lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil der Klägerin erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadt Freiburg, mit Stand vom 19. Juni 2002 zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre (weiterhin) angeordnet (hier mit Beschluss vom 19. Juni 2002 – ÄBW 2002, S. 304/305 und Beschluss vom 7. Juli 2004, der Versorgungsgrad bei Stand 19. Juni 2002 betrug 422,3 %; mit Stand vom 10. November 2004 betrug er 411 %). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf in Verbindung mit der Auskunft der Ausländerbehörde Freiburg (siehe Schreiben der Beigeladenen Ziff. 1 vom 9. Oktober 2002), wonach 698 portugiesische Einwohner gemeldet seien, einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich zu Recht verneint.
39 
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Denn allein der Umstand, dass die Klägerin über portugiesische Sprachkenntnisse verfügt, kann zur Überzeugung auch des Senats keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Die Klägerin wendet keine anderen psychotherapeutischen Methoden an als andere Psychotherapeuten. Ihre Kenntnisse in der portugiesischen Sprache führen auch nicht dazu, dass sie über ein besseres psychotherapeutisches Wissen verfügt. Portugiesische Sprachkenntnisse sind somit eine außerhalb der psychotherapeutischen Qualifikation liegende Eigenschaft. Diese Eigenschaft ersetzt lediglich den Dolmetscher. Damit aber besteht aber kein psychotherapeutischer Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung der Klägerin sichergestellt werden könnte. Hier muss der Senat im Übrigen nochmals auf seine Ausführungen im Zusammenhang mit der von der Klägerin begehrten Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Beschluss vom 21. August 2001 (L 5 KA 1942/01 ER-B) verweisen. Danach war auch ein Anspruch der Klägerin auf eine Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin in Freiburg auf Grund des behaupteten Sonderbedarfs (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien) psychotherapeutische Behandlung von diesen ausländischen Mitbürgern im besonderen und von ausländischen Migranten im allgemeinen nicht offensichtlich ersichtlich. Der Senat hat schon seinerzeit darauf hingewiesen, dass sich die Frage stellt, ob sich der letztgenannte Personenkreis überhaupt einigermaßen erfassen lässt. Das Kriterium des Ausländers ist nach Auffassung des Senats für eine Abgrenzung wenig geeignet (mit Hinweis auf das Urteil des BSG vom 10. Mai 2000 – B 6 KA 25/99 R – Seite 8 ff im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung). Im Übrigen lässt sich nach Auffassung des Senats (wie bereits auch im oben zitierten Beschluss ausgeführt) schlicht nicht überprüfen, ob ausländische Versicherte tatsächlich der deutschen Sprache nicht insoweit mächtig sind, dass nur eine psychotherapeutische Behandlung in der Muttersprache in Betracht kommt.
40 
Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
41 
Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen beispielsweise Rehabilitanten in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
42 
Auch hier ist der Senat in Übereinstimmung mit dem SG der Auffassung, dass es sich bei der von der Klägerin behaupteten Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürfen, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handelt. Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 30. April 2003 (L 5 KA 2805/01) entschieden hat, zeigen gerade die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort, also abgeschlossene, begrenzte Einheiten, ergibt. Die Gruppe aller gesetzlich krankenversicherter, die (möglicherweise) einer Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürfen, stellt keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort dar.
3.)
43 
Die Ermächtigung muss aber auch noch aus einem anderen Grund scheitern:
44 
Mit ihrer Ermächtigung begehrt die Klägerin die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Sie ist deshalb nach § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V gehalten, die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung zu beachten. Dazu gehört, dass Leistungen nur in dem Umfang erbracht werden dürfen, wie die Krankenkassen zu ihrer Erbringung verpflichtet sind. Zu der vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehört aber kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten. Denn Versicherte haben keinen Anspruch auf einen Dolmetscher. Das Übersetzen ist nicht Teil der ärztlichen bzw psychotherapeutischen Leistung (BSG Urteil vom 10. Mai 1995 – 1 RK 20/94). Versicherte können deswegen die Leistungen, die die Klägerin erbringen will, nämlich Psychotherapie in portugiesischer Sprache, nicht beanspruchen. Wenn die Patienten aber keinen Anspruch auf Leistungen in ihrer Muttersprache haben, braucht die KV im Rahmen des Sicherstellungsauftrags auch nicht dafür zu sorgen, dass entsprechende Psychotherapeuten vorhanden sind. Eine Sonderbedarfszulassung für Leistungen außerhalb des Systems der gesetzliche Krankenversicherung kann somit nicht mit Erfolg beansprucht werden.
4.)
45 
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Sicherstellungsauftrag entgegen der Auffassung der Klägerin keinen Anspruch darauf begründet, im Ergebnis allen in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern die Möglichkeit zu geben, von einem Vertragsarzt bzw. Vertragspsychotherapeuten behandelt zu werden, der ihre Muttersprache beherrscht. Wollte man dies nämlich konsequent umsetzen, wäre man gezwungen, in nicht unerheblichem Umfange bezüglich der Vielzahl der Ausländer aus den verschiedensten Ländern der Welt, die in unserem Land leben, Ärzte und Psychotherapeuten allein deswegen zumindest entsprechende Ermächtigungen zu erteilen, weil sie eine Fremdsprache beherrschen, die von auch hier in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern gesprochen wird. Damit würde sich die Bedarfsplanung jedenfalls für Psychotherapeuten im Kern auf Deutsche beschränken. Eine so gravierende Auswirkung bedarf aber der ausdrücklichen Anordnung des Gesetzgebers, an der es vorliegend fehlt.
46 
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
IV.
47 
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
48 
Gründe die Revision zuzulassen bestehen nicht.

Tatbestand

 
Im Streit steht die Ermächtigung, im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung psychotherapeutische Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache erbringen zu dürfen.
Die 1948 in Chicago geborene Klägerin ist Diplompsychologin. Nach ihren Angaben hielt sie sich in der Zeit von 1976 bis 1992 in Südamerika auf. Dort lebte sie zunächst 4 Jahre in Ecuador und Chile und danach 12 Jahre lang in Brasilien, wo sie auch psychotherapeutisch tätig gewesen ist.
Am 25. März 1999 wurde der Klägerin die Approbation als Psychologische Psychotherapeutin erteilt und am 18. Juni 1999 wurde sie im Psychotherapeutenregister eingetragen. Sie ist derzeit als Psychologische Psychotherapeutin in eigener Privatpraxis tätig.
Anträge der Klägerin auf bedarfsunabhängige und bedarfsabhängige Zulassung zur vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung als Psychologische Psychotherapeutin in Freiburg wurden vom beklagten Berufungsausschuss bestandskräftig jeweils abgelehnt (Bescheide vom 24. September 1999 und 15. Mai 2002). Mit Beschluss vom 18. April 2001 hatte das Sozialgericht Freiburg (SG) – Aktenzeichen S 1 KA 17/01 ER – den Beschluss des SG Freiburg vom 29. Februar 2000 (S 1 KA 3676/99 ER) über die vorläufige bedarfsunabhängige Zulassung mit sofortiger Wirkung und mit der Maßgabe aufgehoben, dass bereits begonnene Therapien noch beendet werden können. Das LSG Baden-Württemberg (der erkennende Senat) wies mit Beschluss vom 21. August 2001 (L 5 KA 1942/01 ER-B) die Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des SG vom 18. April 2001 mit dem Hinweis zurück, dass die Voraussetzungen der schutzwürdigen Vortätigkeit nach § 95 Abs. 10 S. 1 Nr. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nicht gegeben seien. Soweit die Klägerin Sonderbedarf zur psychotherapeutischen Behandlung von Versicherten in der Muttersprache Englisch, Spanisch und Portugiesisch geltend mache, sei ein Erfolg nicht offensichtlich. Es stelle sich schon die Frage, ob sich der letztgenannte Personenkreis überhaupt einigermaßen erfassen lasse. Das Kriterium des Ausländers dürfte für eine Abgrenzung wenig geeignet sein. Zudem lasse sich wohl auch nur schwer überprüfen, ob ausländische Versicherte tatsächlich der deutschen Sprache nicht so mächtig seien, dass nur eine psychotherapeutische Behandlung in der Muttersprache in Betracht komme. Schließlich sei auch nicht ersichtlich, auf welche, der in Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien genannten Ausnahmen die Klägerin ihren Antrag stützen wolle.
Am 11. Juli 2002 beantragte die Klägerin die Erteilung einer Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, soweit die Patienten ausdrücklich die Durchführung der Psychotherapie in ihrer Muttersprache Englisch, Spanisch oder Portugiesisch wünschten. Zur Begründung führte sie an, dass für diesen Bereich ein Sonderbedarf bestünde. Im Planungsbereich Freiburg sei außer ihr kein anderer Psychologischer Psychotherapeut in der Lage, eine Psychotherapie in der portugiesischen Sprache durchzuführen.
Mit Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 (Beschluss vom 25. September 2002 – Bl. 41 ff. Verwaltungsakte – VA –) wurde der Antrag der Klägerin auf Erteilung einer Ermächtigung als Psychologische Psychotherapeutin zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten in der englischen, spanischen und portugiesischen Muttersprache abgelehnt. Zur Begründung wurde u. a. ausgeführt, selbst ein vorübergehender Bedarf für eine Therapie in englischer, spanischer und portugiesischer Sprache könne nicht festgestellt werden. Zudem müsse eine Psychotherapie nicht in der jeweiligen Muttersprache angeboten werden.
Dagegen erhob die Klägerin am 30. Oktober 2002 Widerspruch und beantragte nunmehr nur noch die Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten in der portugiesischen und spanischen Muttersprache (Bl. 55 VA).
Mit Bescheid vom 23. Januar 2003 (Beschluss vom 11. Dezember 2002) wies der beklagte Berufungsausschuss den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte er aus, die Erteilung einer Ermächtigung nach § 31 a der Zulassungsverordnung der Ärzte (Ärzte-ZV) komme schon deshalb nicht in Betracht, da die Klägerin keine Krankenhausärztin sei. Einer Ermächtigung nach § 31 Ärzte-ZV stehe entgegen, dass die Voraussetzungen einer Unterversorgung bzw. einer drohenden Unterversorgung nicht gegeben seien. Im Planungsbereich Freiburg bestehe eine Überversorgung an Psychologischen Psychotherapeuten mit einem Versorgungsgrad von 419 % (Stand 13. November 2002). Nach der "Stufenregelungsentscheidung" des Bundessozialgerichts (BSG) komme eine Ermächtigung auf der Grundlage des § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV von vorn herein nicht in Betracht. Sonstige Ermächtigungstatbestände seien nicht ersichtlich.
Die Klägerin hat gegen den ihrem Bevollmächtigten mit Zustellungsurkunde am 27. Februar 2003 zugestellten Bescheid am 24. März 2003 Klage vor dem SG erhoben. Zunächst hat sie weiterhin die Erteilung einer Ermächtigung für die psychotherapeutische Behandlung von Patienten für den Niederlassungsort Freiburg, die die Durchführung einer Psychotherapie in ihrer Muttersprache Spanisch oder Portugiesisch wünschten, begehrt. Im Laufe des Klageverfahrens hat sie ihren Antrag dahingehend eingeschränkt, dass sie lediglich noch die Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Patienten, die die Durchführung einer Psychotherapie in ihrer Muttersprache Portugiesisch wünschten, begehre. Zur Begründung hat sie geltend gemacht, alle gesetzlich Krankenversicherten hätten einen Anspruch auf eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Kenntnisse". Dies ergebe sich aus § 72 Abs. 2 SGB V. Es sei Aufgabe der Zulassungsgremien, im Einzelfall alle notwendigen Ausnahmeentscheidungen zu treffen, die "zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich" unerlässlich seien (§ 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V). Wenn zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung anstelle der Einrichtung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes die Erteilung einer Ermächtigung ausreichend sei, seien die Zulassungsgremien verpflichtet, beantragte Ermächtigungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen, wenn diese Ermächtigungen notwendig seien, um entweder eine bestehende oder drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen begrenzten Patientenkreis zu versorgen. Die Erhebungen des Beklagten im Verwaltungsverfahren hätten u. a. ergeben, dass ein Bedarf für psychotherapeutische Behandlungen in der portugiesischen Sprache im Planungsbereich Freiburg bestehe. Dahingestellt könne in diesem Zusammenhang bleiben, ob Dr. G die portugiesische Sprache so gut beherrsche, dass er in der Lage sei, Patienten in ihrer Muttersprache Portugiesisch psychoanalytisch zu behandeln. Die geringe Nachfrage nach einer psychoanalytischen Behandlung in der portugiesischen Muttersprache bei Dr. G sei auf dessen besondere psychotherapeutische Fachrichtung zurückzuführen.
10 
Der Beklagte ist dem entgegen getreten und hat nochmals darauf verwiesen, dass eine Ermächtigung der Klägerin schon deshalb ausscheide, da ein entsprechender Versorgungsbedarf im Planungsbereich Freiburg nicht bestehe.
11 
Mit Urteil vom 7. Juli 2004 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat hierbei die Auffassung vertreten, dass die Klägerin keinen Anspruch auf eine Ermächtigung zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache in der vertragsärztlich bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung habe. Ein solcher Anspruch der Klägerin ergebe sich nicht aus § 116 SGB V i. V. m. § 31 Abs. 1, § 1 Abs. 3 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV könnten die Zulassungsgremien über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig sei, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden (Buchstabe a) oder einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes (Buchstabe b). In den §§ 15 und 16 Ärzte-ZV sei näher bestimmt, was unter einer Unterversorgung zu verstehen sei. Da im Planungsbereich Freiburg nach dem Bedarfsplan eine Überversorgung an Psychologischen Psychotherapeuten mit einem Versorgungsgrad von 419 % (Stand 13. November 2002) bestehe, sei die in der ersten Alternative von § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV geforderte Unterversorgung nicht gegeben. Zu Recht habe deshalb der Beklagte einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich Freiburg verneint.
12 
Auch einen qualitativ-speziellen Bedarf habe der Beklagte zu Recht nicht angenommen. Allein der Umstand, dass die Klägerin über portugiesische Sprachkenntnisse verfüge, könne zur Überzeugung des SG keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Denn zur vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehöre kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten (mit Hinweis auf Urteil des SG Hamburg vom 10. Dezember 2003 – S 27 KS 251/01 –), weshalb auch ein Anspruch auf Ermächtigung zur Durchführung solcher spezieller Therapien von vorn herein ausgeschlossen sei. Aber selbst wenn man einen solchen speziellen Therapieanspruch der Versicherten grundsätzlich bejahen würde, bestünde im Planungsbereich Freiburg konkret kein Bedarf für die psychotherapeutische Behandlung Versicherter der portugiesischen Muttersprache, da nach den im Verwaltungsverfahren durchgeführten Erhebungen Dr. G psychotherapeutische Behandlungen in portugiesischer Sprache durchführe und noch über freie Kapazitäten verfüge. Die von der Klägerin gegen dessen Kompetenz vorgebrachten Einwendungen seien für das SG nicht nachvollziehbar.
13 
Auch die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV seien nicht erfüllt, weil es sich bei der Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürften, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handele. Nach der Rechtsprechung des LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 30. April 2003 – L 5 KA 2805/01 –), der sich das SG anschließe, ergebe sich der "begrenzte Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort (als abgeschlossene, begrenzte Einheiten). Die Gruppe aller gesetzlich Krankenversicherter, die eine Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürften, stelle keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung oder einen bestimmten Ort dar.
14 
Schließlich könne die Klägerin auch keinen Anspruch auf die begehrte Ermächtigung aus § 31 a und § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV herleiten, denn sie gehöre nicht der Gruppe der Krankenhausärzte an und es fänden sich im Bundesmantelvertrag auch keine Regelungen, die einen Ermächtigungsanspruch der Klägerin stützen könnten.
15 
Die Klägerin hat gegen das ihren Bevollmächtigten mit Empfangsbekenntnis am 5. August 2004 zugestellte Urteil am 18. August 2004 Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie, wie bereits im Verwaltungs- und Klageverfahren ausführlich ausgeführt, geltend, dass "unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse" eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche" psychotherapeutische Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, die keine ausreichenden Kenntnisse der deutschen Sprache hätten, nur dann möglich sei, wenn diesen Patienten eine ambulante, psychotherapeutische Behandlung in ihrer Muttersprache ermöglicht werde. Wenn in einem Planungsbereich die Möglichkeit bestehe, einen Medizinischen oder Psychologischen Psychotherapeuten, der die Muttersprache des erkrankten Patienten beherrsche, zur Durchführung der notwendigen ambulanten psychotherapeutischen Behandlung zu ermächtigen, seien die Zulassungsausschüsse verpflichtet, den Sicherstellungsauftrag gemäß § 72 Abs. 2 SGB V zu erfüllen und eine Ermächtigung aufgrund Sonderbedarfs zu erteilen.
16 
Soweit im angefochten Urteil dem Klageanspruch entgegen gehalten werde, dass nach dem Ergebnis der im Verwaltungsverfahren durchgeführten Erhebungen Dr. G psychotherapeutische Behandlungen in portugiesischer Sprache durchführe und noch über freie Kapazitäten verfüge, werde dieser tatsächlichen Feststellung entschieden widersprochen. Aus den Unterlagen ergebe sich vielmehr, dass Dr. G ausreichende Kenntnisse der spanischen Sprache habe und lediglich die Psychologische Psychotherapeutin B.s angegeben habe, über ausreichende Kenntnisse in der portugiesischen Sprache zu verfügen.
17 
Wenn des Weiteren die KV Südbaden und der beklagte Berufungsausschuss geltend machen wollten, dass der zugelassene medizinische Psychotherapeut Dr. G in der Lage sei, alle im Planungsbereich Freiburg lebenden psychisch kranken Patienten angemessen und erfolgsversprechend in ihrer portugiesischen Muttersprache zu behandeln, mögen genaue Auskünfte vom medizinischen Psychotherapeuten Dr. G eingeholt werden. Solange solche Erhebungen nicht durchgeführt worden seien, werde ausdrücklich bestritten, dass Dr. G überhaupt über ausreichende Kenntnisse der portugiesischen Sprache verfüge und in seiner Praxis irgendwann Psychotherapien in der portugiesischen Muttersprache durchgeführt habe.
18 
Unabhängig davon werde geltend gemacht, dass psychoanalytische Langzeittherapien, die offenbar von Dr. G durchgeführt würden, auf keinen Fall geeignet seien, die im Planungsbereich Freiburg bestehende Versorgungslücke für psychisch kranke Patienten zu schließen, die wegen unzureichender Kenntnisse der deutschen Sprache auf eine psychotherapeutische Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache angewiesen seien.
19 
Erfolgversprechende, ambulante psychotherapeutische Behandlungen setzten voraus, dass der Patient und der Psychotherapeut sich sprachlich eindeutig verständigen könnten. Das Instrument der Behandlung sei die Sprache. Insofern sei davon auszugehen, dass im Planungsbereich Freiburg kein Medizinischer oder Psychologischer Psychotherapeut zugelassen sei, der die notwendige Behandlungsmethode für Patienten beherrsche, die auf eine Psychotherapie in ihrer portugiesischen Muttersprache angewiesen seien. In erster Linie wäre deshalb zu prüfen, ob nicht in entsprechender Anwendung von § 31 a Ärzte-ZV ein Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung zu bejahen sei, um für den genannten Patientenkreis eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung sicher zu stellen. Die in dieser Vorschrift formulierte Einschränkung, dass Ermächtigungen nur zu Gunsten von "Krankenhausärzten" zu erteilen seien, könne für Psychologische Psychotherapeuten keine Bedeutung haben, da regelmäßig Psychologische Psychotherapeuten nicht mit der stationären Behandlung von Patienten in Krankenhäusern befasst seien.
20 
Da der Sicherstellungsauftrag gemäß § 72 Abs. 2 SGB V uneingeschränkt auch für die notwendige ambulante psychotherapeutische Behandlung von Patienten gelte, liege es nahe, den mit der Klage geltend gemachten Ermächtigungsanspruch auf § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV zu stützen. Der Personenkreis, den die Klägerin aufgrund der begehrten Ermächtigung versorgen wolle, sei eng begrenzt. Soweit im angefochtenen Urteil unter Berufung auf eine Entscheidung des SG Hamburg vom 10. Dezember 2003 ausgeführt werde, dass alle Anspruchsberechtigten der GKV, die wegen fehlender Kenntnisse der deutschen Sprache nicht in der Lage seien, eine ambulante psychotherapeutische Behandlung in der deutschen Sprache zu beginnen und erfolgreich zu beenden, keinen Anspruch auf eine ambulante Psychotherapie in ihrer Muttersprache geltend machen könnten, sei diese Entscheidung des SG Hamburg mit dem Inhalt der in § 72 Abs. 2 SGB V enthaltenen Generalklausel nicht vereinbar. Wenn in einem Planungsbereich festgestellt werde, dass für eine Gruppe von Anspruchsberechtigten der GKV wegen mangelnder Kenntnisse der deutsche Sprache eine "ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche" ambulante Psychotherapie nicht gewährleistet sei, sei für diese Gruppe der Anspruchsberechtigten ein Sonderbedarf festzustellen.
21 
Die Klägerin beantragt,
22 
das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 7. Juli 2004 sowie den Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von Anspruchsberechtigten der gesetzlichen Krankenversicherung, die die Durchführung der Psychotherapie in ihrer Muttersprache Portugiesisch wünschen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
23 
Der Beklagte und die Beigeladenen Nr. 1 und 2 beantragen,
24 
die Berufung zurückzuweisen.
25 
Der Beklagte hält die Entscheidung des SG für zutreffend. Ergänzend führt er aus, es komme weder eine Ermächtigung der Klägerin noch eine Sonderbedarfszulassung in Betracht. Für eine Ermächtigung fehle es an den Voraussetzungen der Unterversorgung im Sinne der §§ 16 und 17 Ärzte-ZV i.V.m. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV. Darüber hinaus fehle es auch am Vorliegen der Voraussetzungen nach § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV. Diese Vorschrift könne nur subsidiär angewendet werden. Da bereits eine Unterversorgung im Sinne des § 31 Ärzte-ZV nicht festgestellt werden könne und darüber hinaus auch die Beigeladene Ziffer 1 und auch die Verbände der Primär- und Ersatzkassen zu keinem Einvernehmen bezüglich der Ermächtigung in einem Ausnahmefall gelangten, kommt § 31 Abs. 2 Ärzte-ZV als Ermächtigungsgrundlage ebenfalls nicht in Betracht.
26 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Beteiligtenvorbringens wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
I.
27 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003. Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 ist hingegen nicht zu befinden, denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache/Ermächtigungssache (BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
II.
28 
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
29 
Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage bezüglich der hier noch allein begehrten Ermächtigung zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung abgewiesen.
30 
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden (BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
1.)
31 
Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
32 
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
33 
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31 a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gemäß § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
34 
Die Klägerin ist unstreitig – auch von ihr selbst nicht bestritten – jedoch an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt sie nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung.
2.)
35 
Aber selbst wenn man (entgegen dem klaren Wortlaut des Gesetzes) mit der Klägerin davon ausginge, dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese – wie von der Klägerin behauptet – nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihr die Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit ist auf folgendes hinzuweisen:
36 
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 – 6 RKa 15/97 –. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 – 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
37 
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab – etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen –, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
38 
Davon ausgehend lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil der Klägerin erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadt Freiburg, mit Stand vom 19. Juni 2002 zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre (weiterhin) angeordnet (hier mit Beschluss vom 19. Juni 2002 – ÄBW 2002, S. 304/305 und Beschluss vom 7. Juli 2004, der Versorgungsgrad bei Stand 19. Juni 2002 betrug 422,3 %; mit Stand vom 10. November 2004 betrug er 411 %). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf in Verbindung mit der Auskunft der Ausländerbehörde Freiburg (siehe Schreiben der Beigeladenen Ziff. 1 vom 9. Oktober 2002), wonach 698 portugiesische Einwohner gemeldet seien, einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich zu Recht verneint.
39 
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Denn allein der Umstand, dass die Klägerin über portugiesische Sprachkenntnisse verfügt, kann zur Überzeugung auch des Senats keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Die Klägerin wendet keine anderen psychotherapeutischen Methoden an als andere Psychotherapeuten. Ihre Kenntnisse in der portugiesischen Sprache führen auch nicht dazu, dass sie über ein besseres psychotherapeutisches Wissen verfügt. Portugiesische Sprachkenntnisse sind somit eine außerhalb der psychotherapeutischen Qualifikation liegende Eigenschaft. Diese Eigenschaft ersetzt lediglich den Dolmetscher. Damit aber besteht aber kein psychotherapeutischer Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung der Klägerin sichergestellt werden könnte. Hier muss der Senat im Übrigen nochmals auf seine Ausführungen im Zusammenhang mit der von der Klägerin begehrten Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Beschluss vom 21. August 2001 (L 5 KA 1942/01 ER-B) verweisen. Danach war auch ein Anspruch der Klägerin auf eine Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin in Freiburg auf Grund des behaupteten Sonderbedarfs (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien) psychotherapeutische Behandlung von diesen ausländischen Mitbürgern im besonderen und von ausländischen Migranten im allgemeinen nicht offensichtlich ersichtlich. Der Senat hat schon seinerzeit darauf hingewiesen, dass sich die Frage stellt, ob sich der letztgenannte Personenkreis überhaupt einigermaßen erfassen lässt. Das Kriterium des Ausländers ist nach Auffassung des Senats für eine Abgrenzung wenig geeignet (mit Hinweis auf das Urteil des BSG vom 10. Mai 2000 – B 6 KA 25/99 R – Seite 8 ff im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung). Im Übrigen lässt sich nach Auffassung des Senats (wie bereits auch im oben zitierten Beschluss ausgeführt) schlicht nicht überprüfen, ob ausländische Versicherte tatsächlich der deutschen Sprache nicht insoweit mächtig sind, dass nur eine psychotherapeutische Behandlung in der Muttersprache in Betracht kommt.
40 
Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
41 
Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen beispielsweise Rehabilitanten in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
42 
Auch hier ist der Senat in Übereinstimmung mit dem SG der Auffassung, dass es sich bei der von der Klägerin behaupteten Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürfen, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handelt. Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 30. April 2003 (L 5 KA 2805/01) entschieden hat, zeigen gerade die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort, also abgeschlossene, begrenzte Einheiten, ergibt. Die Gruppe aller gesetzlich krankenversicherter, die (möglicherweise) einer Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürfen, stellt keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort dar.
3.)
43 
Die Ermächtigung muss aber auch noch aus einem anderen Grund scheitern:
44 
Mit ihrer Ermächtigung begehrt die Klägerin die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Sie ist deshalb nach § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V gehalten, die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung zu beachten. Dazu gehört, dass Leistungen nur in dem Umfang erbracht werden dürfen, wie die Krankenkassen zu ihrer Erbringung verpflichtet sind. Zu der vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehört aber kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten. Denn Versicherte haben keinen Anspruch auf einen Dolmetscher. Das Übersetzen ist nicht Teil der ärztlichen bzw psychotherapeutischen Leistung (BSG Urteil vom 10. Mai 1995 – 1 RK 20/94). Versicherte können deswegen die Leistungen, die die Klägerin erbringen will, nämlich Psychotherapie in portugiesischer Sprache, nicht beanspruchen. Wenn die Patienten aber keinen Anspruch auf Leistungen in ihrer Muttersprache haben, braucht die KV im Rahmen des Sicherstellungsauftrags auch nicht dafür zu sorgen, dass entsprechende Psychotherapeuten vorhanden sind. Eine Sonderbedarfszulassung für Leistungen außerhalb des Systems der gesetzliche Krankenversicherung kann somit nicht mit Erfolg beansprucht werden.
4.)
45 
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Sicherstellungsauftrag entgegen der Auffassung der Klägerin keinen Anspruch darauf begründet, im Ergebnis allen in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern die Möglichkeit zu geben, von einem Vertragsarzt bzw. Vertragspsychotherapeuten behandelt zu werden, der ihre Muttersprache beherrscht. Wollte man dies nämlich konsequent umsetzen, wäre man gezwungen, in nicht unerheblichem Umfange bezüglich der Vielzahl der Ausländer aus den verschiedensten Ländern der Welt, die in unserem Land leben, Ärzte und Psychotherapeuten allein deswegen zumindest entsprechende Ermächtigungen zu erteilen, weil sie eine Fremdsprache beherrschen, die von auch hier in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern gesprochen wird. Damit würde sich die Bedarfsplanung jedenfalls für Psychotherapeuten im Kern auf Deutsche beschränken. Eine so gravierende Auswirkung bedarf aber der ausdrücklichen Anordnung des Gesetzgebers, an der es vorliegend fehlt.
46 
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
IV.
47 
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
48 
Gründe die Revision zuzulassen bestehen nicht.

Gründe

 
I.
27 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 23. Januar 2003. Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 11. Oktober 2002 ist hingegen nicht zu befinden, denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache/Ermächtigungssache (BSG SozR 3-2500 § 96 Nr. 1).
II.
28 
Die Berufung ist zulässig. Sie ist insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
29 
Die Berufung der Klägerin ist jedoch unbegründet. Das SG hat zu Recht die Klage bezüglich der hier noch allein begehrten Ermächtigung zur Erbringung psychotherapeutischer Leistungen ausschließlich in portugiesischer Sprache im Rahmen der vertragspsychotherapeutischen Versorgung abgewiesen.
30 
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden (BSG SozR 3-5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
1.)
31 
Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
32 
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
33 
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31 a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gemäß § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
34 
Die Klägerin ist unstreitig – auch von ihr selbst nicht bestritten – jedoch an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt sie nicht die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung.
2.)
35 
Aber selbst wenn man (entgegen dem klaren Wortlaut des Gesetzes) mit der Klägerin davon ausginge, dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese – wie von der Klägerin behauptet – nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihr die Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit ist auf folgendes hinzuweisen:
36 
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 – 6 RKa 15/97 –. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 – 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
37 
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab – etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen –, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
38 
Davon ausgehend lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil der Klägerin erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadt Freiburg, mit Stand vom 19. Juni 2002 zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre (weiterhin) angeordnet (hier mit Beschluss vom 19. Juni 2002 – ÄBW 2002, S. 304/305 und Beschluss vom 7. Juli 2004, der Versorgungsgrad bei Stand 19. Juni 2002 betrug 422,3 %; mit Stand vom 10. November 2004 betrug er 411 %). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf in Verbindung mit der Auskunft der Ausländerbehörde Freiburg (siehe Schreiben der Beigeladenen Ziff. 1 vom 9. Oktober 2002), wonach 698 portugiesische Einwohner gemeldet seien, einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich zu Recht verneint.
39 
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Denn allein der Umstand, dass die Klägerin über portugiesische Sprachkenntnisse verfügt, kann zur Überzeugung auch des Senats keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Die Klägerin wendet keine anderen psychotherapeutischen Methoden an als andere Psychotherapeuten. Ihre Kenntnisse in der portugiesischen Sprache führen auch nicht dazu, dass sie über ein besseres psychotherapeutisches Wissen verfügt. Portugiesische Sprachkenntnisse sind somit eine außerhalb der psychotherapeutischen Qualifikation liegende Eigenschaft. Diese Eigenschaft ersetzt lediglich den Dolmetscher. Damit aber besteht aber kein psychotherapeutischer Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung der Klägerin sichergestellt werden könnte. Hier muss der Senat im Übrigen nochmals auf seine Ausführungen im Zusammenhang mit der von der Klägerin begehrten Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Beschluss vom 21. August 2001 (L 5 KA 1942/01 ER-B) verweisen. Danach war auch ein Anspruch der Klägerin auf eine Zulassung als Psychologische Psychotherapeutin in Freiburg auf Grund des behaupteten Sonderbedarfs (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien) psychotherapeutische Behandlung von diesen ausländischen Mitbürgern im besonderen und von ausländischen Migranten im allgemeinen nicht offensichtlich ersichtlich. Der Senat hat schon seinerzeit darauf hingewiesen, dass sich die Frage stellt, ob sich der letztgenannte Personenkreis überhaupt einigermaßen erfassen lässt. Das Kriterium des Ausländers ist nach Auffassung des Senats für eine Abgrenzung wenig geeignet (mit Hinweis auf das Urteil des BSG vom 10. Mai 2000 – B 6 KA 25/99 R – Seite 8 ff im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung). Im Übrigen lässt sich nach Auffassung des Senats (wie bereits auch im oben zitierten Beschluss ausgeführt) schlicht nicht überprüfen, ob ausländische Versicherte tatsächlich der deutschen Sprache nicht insoweit mächtig sind, dass nur eine psychotherapeutische Behandlung in der Muttersprache in Betracht kommt.
40 
Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
41 
Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen beispielsweise Rehabilitanten in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
42 
Auch hier ist der Senat in Übereinstimmung mit dem SG der Auffassung, dass es sich bei der von der Klägerin behaupteten Gruppe der gesetzlich Krankenversicherten in Freiburg, die einer psychotherapeutischen Behandlung in ihrer portugiesischen Muttersprache bedürfen, nicht um einen "begrenzten Personenkreis" im Sinne dieser Vorschrift handelt. Wie der erkennende Senat in seinem Urteil vom 30. April 2003 (L 5 KA 2805/01) entschieden hat, zeigen gerade die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort, also abgeschlossene, begrenzte Einheiten, ergibt. Die Gruppe aller gesetzlich krankenversicherter, die (möglicherweise) einer Psychotherapie in der portugiesischen Muttersprache bedürfen, stellt keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort dar.
3.)
43 
Die Ermächtigung muss aber auch noch aus einem anderen Grund scheitern:
44 
Mit ihrer Ermächtigung begehrt die Klägerin die Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung. Sie ist deshalb nach § 95 Abs. 3 Satz 3 SGB V gehalten, die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung zu beachten. Dazu gehört, dass Leistungen nur in dem Umfang erbracht werden dürfen, wie die Krankenkassen zu ihrer Erbringung verpflichtet sind. Zu der vertragsärztlichen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung gehört aber kein gesetzlicher Anspruch auf Durchführung einer Psychotherapie in der jeweiligen Muttersprache des Versicherten. Denn Versicherte haben keinen Anspruch auf einen Dolmetscher. Das Übersetzen ist nicht Teil der ärztlichen bzw psychotherapeutischen Leistung (BSG Urteil vom 10. Mai 1995 – 1 RK 20/94). Versicherte können deswegen die Leistungen, die die Klägerin erbringen will, nämlich Psychotherapie in portugiesischer Sprache, nicht beanspruchen. Wenn die Patienten aber keinen Anspruch auf Leistungen in ihrer Muttersprache haben, braucht die KV im Rahmen des Sicherstellungsauftrags auch nicht dafür zu sorgen, dass entsprechende Psychotherapeuten vorhanden sind. Eine Sonderbedarfszulassung für Leistungen außerhalb des Systems der gesetzliche Krankenversicherung kann somit nicht mit Erfolg beansprucht werden.
4.)
45 
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass der Sicherstellungsauftrag entgegen der Auffassung der Klägerin keinen Anspruch darauf begründet, im Ergebnis allen in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern die Möglichkeit zu geben, von einem Vertragsarzt bzw. Vertragspsychotherapeuten behandelt zu werden, der ihre Muttersprache beherrscht. Wollte man dies nämlich konsequent umsetzen, wäre man gezwungen, in nicht unerheblichem Umfange bezüglich der Vielzahl der Ausländer aus den verschiedensten Ländern der Welt, die in unserem Land leben, Ärzte und Psychotherapeuten allein deswegen zumindest entsprechende Ermächtigungen zu erteilen, weil sie eine Fremdsprache beherrschen, die von auch hier in der Bundesrepublik Deutschland lebenden Ausländern gesprochen wird. Damit würde sich die Bedarfsplanung jedenfalls für Psychotherapeuten im Kern auf Deutsche beschränken. Eine so gravierende Auswirkung bedarf aber der ausdrücklichen Anordnung des Gesetzgebers, an der es vorliegend fehlt.
46 
Aus all diesen Gründen ist daher die Berufung zurückzuweisen.
IV.
47 
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
48 
Gründe die Revision zuzulassen bestehen nicht.

Tatbestand

 
Der Kläger begehrt eine Ermächtigung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter.
Dem 1952 geborenen Kläger wurde am 4. Januar 1999 die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut erteilt (Bl. 5 Verwaltungsakte - VA-) und am 21. September 2000 wurde er in das Psychotherapeutenregister eingetragen (Bl. 9 VA). Derzeit ist er als Fachbereichsleiter der psychotherapeutischen Ambulanz im Verein Bewährungshilfe e. V. in S. tätig.
Mit Schreiben vom 18. Juni 2001 (Bl. 12 VA) beantragte der Kläger die Ermächtigung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter. Zur Begründung führte er aus, dass eine ausreichende ambulante psychotherapeutische Versorgung von Sexualstraftätern derzeit nicht gewährleistet sei, sodass zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrages die persönliche Ermächtigung eines für die Behandlung qualifizierten Leistungserbringers erforderlich sei. Nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV könnten über den Kreis der zugelassenen Leistungserbringer hinaus weitere Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden, sofern dies notwendig sei, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen. Vorliegend handele es sich ausschließlich um Sexualstraftäter, für die die notwendige ambulante psychotherapeutische Versorgung nach ihrer Entlassung aus dem Strafvollzug nicht, wie während ihres Aufenthalts im Justiz- oder Maßregelvollzug, zur Verfügung stehe. Sexualstraftäter, die nach einer Entlassung aus dem Maßregelvollzug vom System der Sozialversicherung erfasst würden, fänden bei den bislang zur Verfügung stehenden Leistungserbringern für psychotherapeutische Behandlung im Großraum S. keine adäquate Hilfe. Der Umgang mit diesen Personen erfordere eine besondere Tätigkeitsausrichtung und Qualifikation, sowie besondere Erfahrung im Umgang mit den bestehenden Problemen dieser Persongruppe, um die Motivation für eine der Problematik angemessene Therapie wecken zu können. Er verfüge über die fachlichen Voraussetzungen und habe weit reichende Vorerfahrung in der ambulanten Behandlung von psychisch gestörten Persönlichkeiten. Er arbeite verantwortlich in der psychotherapeutischen Ambulanz für straffällig gewordene Sexualstraftäter des Vereins für Bewährungshilfe S. e. V. mit.
Mit Beschluss vom 14. November 2001 (Bescheid 1. März 2002) lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte den Antrag des Klägers ab (Bl. 46/48 VA). Zur Begründung führte er aus, durch die Rechtsprechung seien drei Ermächtigungsformen entwickelt worden. Im vorliegenden Fall sei eine Bedarfsermächtigung nach § 116 SGB V i. V. m. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV einschlägig. Diese setze eine Lücke in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung voraus. Eine solche Lücke habe jedoch vom Zulassungsausschuss nicht festgestellt werden können. Für den Planungsbereich Stadtkreis S. und die Gruppe der Psychotherapeuten sei ein Versorgungsgrad von 124,1 % festgestellt worden (Stand 18. Juli 2001 - s. auch Auszug aus dem Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 24. Oktober 2001 mit einem Versorgungsgrad von 124, 6 % - Bl. 26 VA-). Es sei nicht ersichtlich, dass trotz dieses exorbitant hohen Versorgungsverhältnisses eine Versorgungslücke aus quantitativ-allgemeinen Gründen bestehe. Die Leistungen, die der Kläger im Rahmen seiner Ermächtigung zu erbringen begehre, würden von einer Vielzahl von im Planungsbereich niedergelassenen Psychotherapeuten erbracht und abgerechnet. Der Zulassungsausschuss könne eine Ermächtigung nur zur Erbringung kurativer Leistungen aussprechen. Der Zulassungsausschuss sei nicht davon überzeugt, dass niedergelassene Vertragsärzte nicht in der Lage sein sollten, kurative Leistungen an Personen erbringen zu können, die wegen einer Straftat aus dem Bereich der Delikte gegen die sexuelle Selbstbestimmung vorbestraft seien. Auch sei noch in keiner Weise evaluiert worden, dass eine psychotherapeutische Behandlung auch einen prophylaktischen Effekt haben könnte. Darüber hinaus habe sich die nicht aufzulösende Frage ergeben, ob für gegebenenfalls trotzdem notwendige präventive Maßnahmen nicht die freie Heilfürsorge Träger sei. Da keine bestehende oder drohende Unterversorgung im Stadtkreis S. habe festgestellt werden können und ebenfalls keine Versorgungslücke im Leistungsangebot der niedergelassenen Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten zu erkennen sei, sei der Antrag zurückzuweisen.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch zu dessen Begründung er u. a. eine Stellungnahme der Bewährungshilfe S. e. V. zum Beschluss des Zulassungsschusses vorlegte (Bl. 199/194 VA). Hieraus ergebe sich, warum für die vertragspsychotherapeutische ambulante Behandlung bei ehemaligen Sexualstraftätern besondere fachliche und persönliche Voraussetzungen in der Person des Psychotherapeuten vorliegen müssten. Es ergebe sich ferner hieraus, dass diese Anforderungen in der Person des Klägers zu finden seien. Die Stellungnahme lasse außerdem den Schluss zu, dass es völlig unwahrscheinlich sei, dass die bereits im Planungsbereich niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten den bestehenden Bedarf, die besondere Personengruppe ehemaliger Sexualstraftäter zu therapieren, abdecken könne. Ferner wurde der Abschlussbericht der wissenschaftlichen Begleitforschung des Modellprojekts "Psychotherapeutische Ambulanz für Sexualstraftäter" (Bl. 193/68 VA), eine kleine Anfrage des Abgeordneten MdL E. K. (FDP-DVP) vom 23. November 1999 (Bl. 68 VA) sowie die Antwort des Justizministeriums Baden-Württemberg (Drucksache 12/4604-Bl. 67 VA) vorgelegt.
Mit Beschluss vom 26. Juni 2002 (Bescheid 24. Juli 2002) wies der beklagte Berufungsausschuss den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte er aus, der Kläger habe beantragt, zur Teilnahme an der ambulanten vertragspsychotherapeutischen Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter ermächtigt zu werden. Weder die Medizin noch die Psychotherapie kenne die Krankheit "ehemalige Sexualstraftäter". Es handele sich hier nicht um eine Krankheitsdiagnose, sondern eine soziale. Der Beklagte verkenne nicht, dass Sexualstraftäter einer Krankenbehandlung bedürften, wenn bei ihnen eine Krankheitsdiagnose vorliege. Dem Beklagten sei bekannt, dass niedergelassene Psychotherapeuten Patienten behandelten, die entlassene Sexualstraftäter seien oder Sexualstraftaten begangen hätten, ohne schon verurteilt zu sein oder solche Patienten bei denen die Gefahr bestehe, ausgelöst durch ihre Krankheit Sexualdelikte zu begehen. Er verkenne auch nicht die Leistungen und Intension des Bewährungshilfevereines, sehe allerdings aufgrund bestehender gesetzlicher Bestimmungen für die Versorgung der Versicherten keine Möglichkeit die Versichertengemeinschaft über die Ermächtigung des Klägers an den Kosten des Fachbereichs psychotherapeutischer Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter zu beteiligen. In erster Linie habe die psychotherapeutische Versorgung der Versicherten durch niedergelassene Vertragspsychotherapeuten zu erfolgen. Nur in Ausnahmefällen, § 116 SGB V entsprechend, könnten angestellte Psychotherapeuten zur Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Vorliegend könne allenfalls eine Bedarfsermächtigung zum Tragen kommen. Voraussetzung sei das Vorliegen eines quantitativ-allgemeinen Bedarfs, also das Bestehen einer Versorgungslücke. Der nach den Bedarfsplanungs-Richtlinien zuständige Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe für die Gruppe der Psychotherapeuten am 20. Februar 2002 einen Versorgungsgrad von 123,3 % im Planungsbereich Stadtkreis S. festgestellt. Damit stehe fest, dass keine Versorgungslücke in der psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten im Stadtkreis S. vorliege. Darüber hinaus habe der Beklagte geprüft, ob der Kläger zu ermächtigen wäre, weil er besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anbieten würde, wobei diese sich nicht "ehemalige Sexualstraftäter" beziehen müssten sondern auf Personen, die wegen eines Sexualdelikts mit Freiheitsstrafe bestraft worden seien und nunmehr aus der Haft entlassen seien, aber an einer behandlungsbedürftigen Krankheit leiden würden, die ursächlich gewesen sei für das von ihnen begangene Sexualdelikt. Nach den Feststellungen des Beklagten seien die im Planungsbereich niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten fachlich qualifiziert zur ambulanten vertragspsychotherapeutischen Behandlung auch von Patienten, die einmal wegen eines Sexualdelikts bestraft worden seien. Die zugrunde liegenden Interventionsmodelle seien Teil des Hauptstudiums und z. B. des Curriculums der verhaltenstherapeutischen Ausbildungsinstitute. Der Kläger biete darüber hinaus keine besonderen Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden im Sinne der Behandlung von Kranken an. Eine Vertagung der Sitzung des Beklagten komme im Hinblick auf die vom Kläger begonnene Umfrage unter den niedergelassenen Psychotherapeuten nicht in Betracht.
Der Kläger hat gegen den ihm am 3. September 2002 zugestellten Beschluss am 27. September 2002 Klage vor dem Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Zur Begründung hat seine Bevollmächtigte geltend gemacht, nach § 98 Nr. 11 SGB V i. V. m. den § 31 Abs. 1, 1 Abs. 3 Ärzte-ZV könnten über den Kreis der zugelassenen Psychotherapeuten hinaus weitere Psychotherapeuten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden, sofern dies erforderlich sei, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen begrenzten Personenkreis zu versorgen. Die Ermächtigung des Klägers sei erforderlich, um den begrenzten Personenkreis der ehemaligen Sexualstraftäter ausreichend versorgen zu können. Aus der Zulassungsbeschränkung ergebe sich lediglich, dass ein quantitativer Bedarf an der Zulassung von Psychotherapeuten nicht bestehe. Dies werde vom Kläger nicht bestritten. Es bestehe jedoch eine qualitative Versorgungslücke für diesen Personenkreis, der aufgrund einer behandlungsbedürftigen Persönlichkeitsstörung ein Sexualstrafdelikt begangen habe. Der Beklagte habe das Vorliegen einer Versorgungslücke aufgrund mangelnder Sachverhaltsaufklärung zu Unrecht verneint. Zwischenzeitlich liege das Ergebnis der Umfrage des Vereins Bewährungshilfe S. e. V. bei den niedergelassenen Psychotherapeuten vor, wobei angefragt worden sei, ob dem jeweils angeschriebenen Psychotherapeuten Patienten vermittelt werden dürften, die aus Kapazitätsgründen beim Verein Bewährungshilfe S. e. V. nicht umgehend behandelt werden könnten. Von den insgesamt 251 angeschriebenen Psychotherapeuten hätten 50 geantwortet. 47 davon hätten eine Vermittlung abgelehnt, ein Psychotherapeut habe mitgeteilt, dass er sich dies noch überlege und zwei erteilten Zusagen, die jedoch an Bedingungen wie Wartezeit, Kosten etc. geknüpft gewesen seien. Dem Ergebnis der Umfrage sei eindeutig zu entnehmen, dass die psychotherapeutische Versorgung ehemaliger Straftäter durch niedergelassene Psychotherapeuten nicht gewährleistet sei. Es sei nicht nachvollziehbar, warum das Ergebnis der damaligen Umfrage nicht relevant sein sollte. Aus dieser Umfrage ergebe sich, dass die niedergelassenen Psychotherapeuten entweder nicht in der Lage oder nicht willens seien, psychische Störungen zu behandeln, wenn der Patient aufgrund dieser Störungen straffällig geworden sei. Die Umfrage bestätige auch die allgemein in der Praxis gemachten Erfahrungen. Im deutschen Ärzteblatt (Heft 12 v. 22. März 2002, S. 584) werde auf eine Münchner Studie verwiesen, die zeige, "dass selbst in einer Stadt wie München, in der es sehr viele ambulant tätige Psychotherapeuten gebe, der Behandlungsbedarf von Straftätern keineswegs gedeckt sei". Es werde auch auf weitere Literatur verwiesen (Grüger/Dahle "Sexualstraftaten und Gewaltdelinquenz"), wonach das Hauptproblem der ambulanten Behandlung von Straftätern in der Motivation von Therapeuten gesehen werde, die sich u. a. vor Therapieversagern und davor fürchteten, zur Rechenschaft gezogen zu werden oder dass ihre Praxis in Verruf komme, wenn einer ihrer Patienten während oder nach der Behandlung rückfällig werden sollte.
Auch die Unzuverlässigkeit von Patienten, die unter Auflage kämen, werde immer wieder als in der niedergelassenen Praxis schlecht verkraftbarer ökonomischer Gesichtspunkt ins Spiel gebracht. Auch das Justizministerium habe in seiner Antwort auf eine kleine Anfrage des Abgeordneten E. K. (Landtagsdrucksache 12/4604 v. 23. November 1999) unter Ziffer 3 darauf hingewiesen, dass nicht genügend ambulante Therapieplätze bei niedergelassenen Psychotherapeuten für die Behandlung von Sexualstraftätern zur Verfügung stünden. Dort werde auch ausgeführt, dass insbesondere Patienten mit nachhaltigeren Sexualdelikten in der Vorgeschichte und sozialer Auffälligkeit im Rahmen einer bedingten Entlassung nur sehr schwer zu niedergelassenen Psychotherapeuten zu vermitteln seien. Als Grund für die mangelnde Kapazität werde angegeben, dass die meisten niedergelassenen Therapeuten einer Zusammenarbeit mit juristischen Instanzen ablehnend gegenüber stünden und eine Übernahme einer ambulanten Behandlung scheuten, da sie befürchten müssten, über das nicht völlig auszuschließende Rückfallrisiko der Sexualstraftäter in öffentlichen Misskredit zu geraten.
Weiter hat der Kläger geltend gemacht, dass für die Behandlung von psychischen Störungen ehemaliger Straftäter auch besondere Fachkenntnisse und die Anwendung besonderer Methoden erforderlich seien. Zum Krankheitsbild der Patienten gehöre, dass sie ihre Persönlichkeitsstörung verdrängten und diese wie das krankheitsbedingte Handeln leugneten. Der Therapeut sehe sich einem völlig untypischen Patienten gegenüber, der in der Regel auch nicht motiviert sei, sich behandeln zu lassen. Die dennoch erforderliche Behandlung bedürfe daher auch besonderer Methoden:
10 
- Aufgrund der fehlenden Motivation und des Leugnens des krankheitsbedingten Handelns müssten Fakten von außerhalb herangezogen werden, wie Urteile und Zeugenaussagen, damit sich der Therapeut dem Klienten nähern und mit diesem arbeiten könne. Diese Methode sei völlig untypisch für praktizierende Psychotherapeuten.
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- Zur Behandlung sei die Konfrontation des Patienten mit Opferschäden erforderlich. Dazu seien viele Therapeuten nicht in der Lage. Der behandelnde Therapeut müsse sich auch selbst einer fachspezifischen Supervision unterziehen, in der forensische Besonderheiten der Psychotherapie Berücksichtigung fänden.
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- Eine spezielle forensische Psychotherapie sei noch nicht Bestandteil der psychotherapeutischen Ausbildung. Eine solche werde jedoch für erforderlich gehalten und sei gerade im Aufbau begriffen. Insoweit werde auf die Untersuchung der Sektion forensische Psychotherapie in Ulm verwiesen, mit der die Erwartung verknüpft sei, spezifische Interaktionsmuster zwischen Patienten und Therapeuten identifizieren zu können, die Einsichtsprozesse und Verhaltensänderungen bewirkten, und die sowohl im Hinblick auf Verlaufs- und Prognosebeurteilungen der Therapie als auch im Hinblick auf die Aus- und Weiterbildung von Therapeuten verwendbar sein könnten.
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- Um die besondere Methode anwenden zu können, benötige der behandelnde Psychotherapeut ein entsprechendes Netzwerk, bestehend aus strukturellen Kontakten zu Gerichten, Strafvollzug, Bewährungshelfer u. a., das den niedergelassenen Psychotherapeuten in der Regel fehle. Der Kläger könne insoweit auf den Verein Bewährungshilfe S. e. V. zurückgreifen.
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- Damit ein Austausch zwischen Behandler und Justizstellen möglich sei, bedürfe es der Schweigepflichtsentbindung des Therapeuten durch den Patienten. Vertragspsychotherapeuten seien zumeist nicht bereit, mit einer Schweigepflichtsentbindung und einem Informationsaustausch mit Justizstellen zusammen zu arbeiten.
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Der Kläger beabsichtige auch, Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zu erbringen, auf die die Patienten einen gesetzlichen Anspruch hätten. Es gehe nicht um die Behandlung einer Krankheit namens "Ehemalige Sexualstraftäter", wovon der Beklagte auszugehen scheine, sondern um die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Sinne der ICD 10. Die von dem Patienten begangenen Straftaten seien lediglich Symptome dieser psychischen Störung, sowie auch andere zwanghafte Handlungen Symptome einer Persönlichkeitsstörung sein könnten. Soweit der Beklagte darauf verweise, dass von 2003 an jeder Sexualstraftäter einen Therapieplatz beanspruchen solle, handele es sich um sozialtherapeutische Maßnahmen, nicht dagegen um psychotherapeutische Behandlungen. Der Anspruch auf einen Therapieplatz solle zudem nur während der Haft bestehen. Da die vertragspsychotherapeutische Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter durch die zugelassenen Therapeuten nicht sichergestellt sei, bestehe ein Anspruch auf Erteilung der Ermächtigung. Da der Beklagte bereits das Vorliegen der Voraussetzung für eine Ermächtigung verneint und daher von dem eingeräumten Ermessen keinen Gebrauch gemacht habe, wäre - für den Fall, dass das Ermessen vorliegend entgegen dem oben Dargelegten nicht auf null reduziert wäre - jedenfalls den höchst hilfsweise gestellten Anträgen auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des SG statt zu geben.
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Der Beklagte ist dem entgegen getreten und hat darauf verwiesen, dass die Ermächtigung von der Prüfung des Vorliegens eines Bedarfs abhängig sei, ohne dass ein Arzt oder Psychotherapeut unter Berufung auf die Bedarfssituation vor Ort einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung habe. Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe eine durch die Ermächtigung zu schließende Versorgungslücke entweder in quantitativer oder in qualitativer Hinsicht. Eine Versorgungslücke in quantitativer Hinsicht liege vor, wenn die Zahl der zugelassenen Vertragsärzte/-Psychotherapeuten nicht ausreiche, um den Bedarf einer entsprechenden Leistung sicherzustellen. Eine Versorgungslücke in qualitativer Hinsicht liege vor, wenn bestimmte, für eine ausreichende vertragsärztliche/-psychotherapeutische Versorgung benötigte Leistungen von den zugelassenen Vertragsärzten/-Psychotherapeuten nicht angeboten würden. Im Planungsbereich S. bestehe weder eine quantitative noch eine qualitative Versorgungslücke. Der Versorgungsgrad betrage 123,8 % für die Gruppe der Psychotherapeuten. Damit sei der Planungsbereich Stadtkreis S. gesperrt, sodass eine Zulassung ebenso wie eine Ermächtigung ausscheide. Der Kläger scheine nunmehr auch davon auszugehen, dass der "ehemalige Sexualstraftäter" keine Krankheit sei, nicht jedoch, dass ein "ehemaliger Straftäter" ein Krankheitsbegriff sei. Damit habe der Kläger eingeräumt, dass sein Ermächtigungsantrag auf einem Missverständnis beruhe, denn was der Kläger machen wolle, sei, aufgrund juristischer bzw. gerichtlicher Therapieanweisungen Straftäter, also eine Gruppe rechtlich markierter Menschen, dahin zu bringen, nicht mehr straffällig zu werden. Der Kläger spreche insoweit sicherlich Bewährungsauflagen an. Nicht verständlich sei, dass er dies in seinem Schreiben vom 3. Juli 2002 nicht klar und unmissverständlich ausgeführt habe. Sein Anliegen habe darum auch nicht richtig verstanden werden können, weshalb die Ergebnisse seiner damaligen Umfrage nicht relevant gewesen seien. Das Missverständnis liege insbesondere darin, dass der Kläger nicht die Krankenbehandlung sondern die Prävention anspreche. Vertragspsychotherapeuten seien jedoch Erbringer der Leistungen, auf die der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte Anspruch habe, nämlich auf Leistungen zur Behandlung und Verhütung einer Krankheit, und keinen Anspruch auf das, zu was der Kläger ermächtigt werden wolle. Sofern der Kläger zur Behandlung der Gruppe der Menschen, die wegen eines Sexualdeliktes bestraft worden seien ("Sexualstraftäter"), ermächtigt werden wolle, sei darauf hinzuweisen, dass Mitglieder dieser Gruppe, die einer Krankenbehandlung bedürften und in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert seien, Anspruch auf Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte/-Psychotherapeuten hätten und diese Behandlung auch erhielten. Die persönliche und fachliche Qualifikation der im Stadtkreis S. niedergelassenen Vertragstherapeuten zur vertragspsychotherapeutischen Behandlung von Krankheiten ehemaliger Sexualstraftäter sei gegeben. Die zugrunde liegenden Störungs- und Interventionsmodelle seien Teil des Hauptstudiums und z. B. des Curriculums der Verhaltenstherapeutischen Ausbildungsinstitute. Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) Baden-Württemberg sei nach Prüfung des Ansinnens des Klägers der Auffassung, dass die in den Therapie-Richtlinien angegebenen Behandlungsverfahren von den niedergelassenen Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten ebenso bei ehemaligen Sexualstraftätern angewandt werden könnten. Soweit der Kläger sein Begehren auf die Bestimmungen des § 116 SGB V und der §§ 31 Abs. 1, 1 Abs. 3 Ärzte-ZV stütze, scheitere die Anwendung dieser Vorschrift schon am Ergebnis der Bedürfnisprüfung. Der Planungsbereich S. sei ein gesperrter Planungsbereich, es bestehe daher keine Versorgungslücke und damit kein Bedarf. Entgegen der Meinung des Klägers seien auch die Voraussetzungen für die Anwendung der Alternative "b" nicht gegeben, da "Sexualstraftäter" nicht vergleichbar seien mit den in der Vorschrift genannten Beispielen von Patientengruppen wie "Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation" und "Beschäftigten eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebs". Soweit der Kläger vortrage, der Beklagte habe den Sachverhalt mangelhaft aufgeklärt, werde auf den Versorgungsgrad von 123,8 % im Planungsbereich verwiesen. Es dürfte nach Auffassung des Beklagten unstreitig sein, dass Persönlichkeitsstörungen, die Krankheitswert hätten, behandlungsbedürftig seien und Psychotherapeuten als Behandler in Betracht kämen. Soweit der Kläger der Ansicht sei, dass nur ausgesuchte Psychotherapeuten, zu denen er sich zähle, zu der Behandlung derartiger Persönlichkeitsstörungen bei Sexualstraftätern in der Lage seien, irre der Kläger. Eine Aufsplittung der Bedarfsprüfung dahingehend, dass untersucht werden müsse, ob für ein Teilgebiet genügend Behandler im Planungsbereich vorhanden seien, sei von der höchstrichterlichen Rechtsprechung abgelehnt bzw. untersagt worden. Eine besondere Bedürfnisprüfung bezogen auf die Behandlung von "Sexualtätern" sei daher nicht durchzuführen. Es werde nicht verkannt, dass im Interesse der Bevölkerung eine Notwendigkeit zur Betreuung entlassener Strafgefangener bestehe. Diese Betreuung sei aber eine gesellschaftliche Aufgabe und keine Aufgabe der Krankenversorgung.
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Mit Urteil vom 21. Februar 2005 hat das SG der Klage stattgegeben und den Beklagten unter Aufhebung seines Beschlusses vom 26. Juni 2002 verurteilt, über den Antrag des Klägers vom 18. Juni 2001 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Im Übrigen hat es die Klage (soweit sie auf unmittelbare Verpflichtung zur Erteilung der Ermächtigung ging) abgewiesen. Das SG hat hierbei die Auffassung vertreten, dass die Klage insoweit begründet sei, als der Beklagte unter Aufhebung seines Beschlusses zur Neubescheidung des Antrages des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung zu verurteilen sei. Es hat in dem Zusammenhang darauf verwiesen, dass Gegenstand des Verfahrens nicht Maßnahmen der Prävention seien sondern die Ermächtigung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen, die wegen Sexualdelikten vorbestraft seien, wegen psychischen Erkrankungen im Sinne der ICD 10, die im Zusammenhang mit dem begangenen Sexualdelikt stünden. Nicht zu beanstanden sei die Entscheidung des Beklagten insoweit, als eine Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung aus quantitativ-allgemeinen Gründen mangels Vorliegen eines entsprechenden Bedarfs von vorneherein ausscheide. Hier habe der Beklagte zu Recht auf den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 20. Februar 2002 abgestellt, wonach für die Gruppe der Psychotherapeuten im Planungsbereich Stadtkreis S. ein Versorgungsgrad von 123,3 % festgestellt worden sei. Ein quantitativer Versorgungsbedarf im Sinne von § 31 Abs. 1 a Ärzte-ZV liege in einem gesperrten Planungsbereich grundsätzlich nicht vor. Ebenso scheide eine Ermächtigung des Klägers nach § 31 Abs. 1 a Ärzte-ZV aus qualitativ-speziellen Gründen aus. Es sei zwar unbestritten, dass der Kläger wohl über besondere Erfahrungen in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei ehemaligen Sexualstraftätern verfüge. Die speziellen Kenntnisse des die Ermächtigung begehrenden Arztes müssten sich jedoch in einem besonderen Angebot von Leistungen niederschlagen, und zwar von solchen, die zur ausreichenden ambulanten ärztlichen Versorgung benötigt, von den niedergelassenen Vertragsärzten jedoch nicht oder nicht ausreichend angeboten würden. Vorliegend bestehe rein äußerlich kein besonderes Leistungsspektrum, das nicht auch von den niedergelassenen Psychotherapeuten erbracht werden würde. Insoweit würden auch die gleichen Gebührenziffern nach dem EBM abgerechnet werden. Es müsse auch nach wie vor davon ausgegangen werden, dass grundsätzlich auch andere Psychotherapeuten, die nicht den Hintergrund des Klägers einer langjährigen Erfahrung in der Arbeit mit ehemaligen Sexualstraftätern hätten, dennoch in der Lage seien, diese Versicherten in psychotherapeutisch ausreichendem Maße zu betreuen. Es möge zwar sein, dass der Kläger aufgrund seiner besonderen Erfahrungen auf diesem Gebiet möglicherweise effektiver tätig sein könne als andere Psychotherapeuten, dies allein würde jedoch eine Ermächtigung aus qualitativ-speziellen Gründen nicht rechtfertigen. Darüber hinaus sei auch für das SG nicht ersichtlich, dass der Kläger über andere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden verfüge als die anderen zugelassen Psychotherapeuten, auch wenn gewisse Besonderheiten wie etwa das Heranziehen von Fakten von außerhalb oder die Konfrontation mit Opferschäden in der normalen psychotherapeutischen Arbeit untypisch seien.
18 
Zu Unrecht habe der Beklagte jedoch die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV verneint und insoweit die erforderliche Bedarfsprüfung nicht vorgenommen. Nach dieser Regelung könnten die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte/Psychotherapeuten hinaus weitere Psychotherapeuten zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung ermächtigten, sofern dies notwendig sei, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes. Der Kläger begehre vorliegend die Ermächtigung zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei ehemaligen Sexualstraftätern. Hierbei handele es sich um eine abgrenzbare Gruppe, nämlich der Personen, die wegen Sexualdelikten vorbestraft seien und auch nicht um eine generelle Ermächtigung zur Behandlung dieser Patienten, sondern dem Kläger gehe es um die Behandlung der Persönlichkeitsstörungen, die im Zusammenhang mit der begangenen Sexualstraftat stünden. Das SG sei hierbei der Auffassung, dass es sich bei dieser Gruppe um einen begrenzten Personenkreis im Sinne der Regelung von § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV handele. Die genannten Beispielsfälle, nämlich Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes, würden zwar einen örtlichen Bezug aufweisen (mit Hinweis auf das Urteil des erkennenden Senats v. 30. April 2003 - L 5 KA 2805/01 -), insoweit handele es sich jedoch nur um Beispielsfälle zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "begrenzter Personenkreis", wie sich auch durch die Formulierung zeige. Verwendet worden sei das Wort "beispielsweise" und nicht "insbesondere", sodass das SG der Auffassung sei, dass der Begriff "begrenzter Personenkreis" nicht zwingend eingeschränkt in dem Sinne ausgelegt werden müsse, dass nur solche Personenkreise gemeint seien, die durch den Bezug zu einer bestimmten Einrichtung oder einem bestimmten Ort abgrenzbar seien. Die Gruppe der ehemaligen Sexualstraftäter bzw. wegen Sexualdelikten vorbestrafter Personen sei für sich ohne weiteres von der Gesamtbevölkerung abgrenzbar. Auch nach dem Sinn und Zweck der Regelung, Versorgungslücken zu schließen, die nicht auf einem quantitativ-allgemeinen oder qualitativ-speziellen Bedarf beruhten, sondern nur eine tatsächlich abgrenzbare Gruppe von Versicherten beträfe, erscheine es geboten, die Gruppe der "ehemaligen Sexualstraftäter" als begrenzten Personenkreis im Sinne von § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV zu verstehen. Nach dem Vortrag des Klägers habe das SG auch massive Zweifel daran, dass die psychotherapeutische Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter tatsächlich gesichert sei. Insbesondere die vom Kläger bzw. dem Bewährungshilfeverein S. e. V. durchgeführte Umfrage unter sämtlichen niedergelassenen Psychotherapeuten deute darauf hin, dass insoweit eine Versorgungslücke bestehe. Insgesamt bestünden auch im Hinblick auf die vorgelegte Literatur deutliche Anhaltspunkte dafür, dass die Versorgung gerade der bereits straffällig gewordenen Personen mit entsprechenden Persönlichkeitsstörungen nicht gesichert sei. Der Beklagte könne sich insoweit nicht darauf berufen, er sei nur für die kurative Psychotherapie und nicht für forensische Psychotherapie zuständig.
19 
Nach alledem komme eine Ermächtigung des Klägers nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV grundsätzlich in Betracht. Von einer Ermessensreduzierung auf null mit der Folge, dass dem Kläger gerichtlich die beantragte Ermächtigung zu erteilen wäre, könne allerdings vorliegend nicht ausgegangen werden, da das Vorliegen eines entsprechenden Bedarfes noch nicht ausreichend geklärt sei. Insoweit werde der Beklagte im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums weitere Feststellungen zu treffen haben. Insbesondere werde er zu ermitteln haben, wie viele Patienten tatsächlich im Planungsbereich betroffen seien.
20 
Der Beklagte und die Beigeladene Ziffer 1 haben gegen das ihnen jeweils mit Empfangsbekenntnis am 24. März 2005 zugegangene Urteil am 21. April 2005 bzw. bereits am 14. April 2005 Berufung eingelegt, der Kläger hat gegen das ihm am 24. März 2004 zugestellte Urteil am Montag, den 25. April 2005 Berufung eingelegt.
21 
Zur Begründung seiner Berufung macht der Beklagte geltend, vor Erörterung der Frage, ob der Personenkreis der Sexualstraftäter ein begrenzter Personenkreis im Sinne der Vorschrift des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV sei, sei zu untersuchen, ob der Kläger überhaupt zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Versorgung ermächtigt werden könne. Der Kläger könne als leitender Psychotherapeut der Einrichtung psychotherapeutische Ambulanz des Bewährungshilfevereins weder zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden noch könne er als psychologischer Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden.
22 
Der Ermächtigung des Klägers stünden die Vorgaben im Anforderungsprofil im Abschlussbericht der wissenschaftlichen Begleitforschung des Modellprojekts: "Psychotherapeutischer Ambulanz für Sexualstraftäter", sowie die Anforderungen, die der Kläger im Fragebogen seiner Umfrage zur Prüfung des Bedarfs aufgeführt habe, entgegen. Aus diesen ergebe sich, dass er in der Behandlung an juristische und gerichtliche Therapieweisungen gebunden sei und für jeden Behandlungsfall einer kontinuierlichen Supervision unterliege. Hieraus folge, dass er die Klienten (so würden diese von ihm in den vorgelegten Unterlagen bezeichnet werden) unter Aufsicht zu behandeln habe und melden müsse, wenn ein Klient nicht mehr zur Behandlung erscheine, prophylaktisch behandeln, zukünftige Klienten während ihrer Inhaftierung aufsuchen und Klienten von der Notwendigkeit einer Behandlung überzeugen müsse. Dies alles seien Tätigkeiten, die unvereinbar seien, sowohl mit dem rechtlichen Status eines Vertragsarztes oder Vertragspsychotherapeuten als auch unvereinbar seien mit der vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit, gleichgültig, ob diese als Zugelassener oder Ermächtigter ausgeübt werde. In der Stellungnahme des Bewährungshilfevereins vom 17. April 2002 (Bl. 197 VA) werde auf den prophylaktischen Effekt der Behandlung hingewiesen, ein Vertragsarzt/-Psychotherapeut könne aber nur kurativ und nicht prophylaktisch tätig werden.
23 
Der zugelassene oder ermächtigte Psychotherapeut sei des Weiteren in der Behandlung frei und nur dem Gesetz und den einschlägigen Verordnungen sowie zur Einhaltung der Vereinbarungen mit den Krankenkassen verpflichtet. So sei er ebenso wie ein Vertragsarzt zur konsequenten Einhaltung der Schweigepflicht verpflichtet. Er könne folglich, wenn etwa ein Patient nicht mehr zur Fortsetzung der Behandlung erscheine, davon keinem Dritten (auch nicht z. B. dem Gericht) dies mitteilen. Würde er es dennoch tun, wäre die Einleitung wenigstens eines Disziplinarverfahrens mit Bestrafung die Folge. Ebenso wäre ihm nicht erlaubt Patienten, die erst noch dazu gebracht werden sollten, sich behandeln zu lassen, schon vorab zu besuchen. Auch widerspreche eine kontinuierliche Supervision für jeden einzelnen Fall, also eine Überprüfung und damit Kontrolle der Behandlung unter dem Aspekt der Einhaltung etwa einer Bewährungsauflage, dem Status des Vertragsarztes bzw. Vertragspsychotherapeuten.
24 
Für den Beklagten stehe aufgrund des Anforderungsprofils für die Behandlung von Sexualstraftätern fest, dass der Kläger wegen der darin enthaltenen justitiellen Anforderungen und Vorgaben nicht nach den Psychotherapie-Richtlinien behandeln könne, sondern nach einem besonderen auf die Sexualstraftäter zugeschnittenen Schema behandeln müsse. Dieses sei in den Psychotherapie-Richtlinien nicht enthalten.
25 
Unabhängig davon sei auch mit Nachdruck und Entschiedenheit darauf hinzuweisen, dass nicht jede soziologische Gruppe oder Gruppierung das Tatbestandsmerkmal "begrenzter Personenkreis" des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV erfülle. Dass sei vom Verordnungsgeber eindeutig und unzweifelhaft, wie sich aus dem Wortlaut der Bestimmung ergebe, nicht gewollt. So habe der Ordnungsgeber selbst drei beispielhafte Erläuterungen gegeben und damit auch textlich festgeschrieben, was unter dem Tatbestandsmerkmal "begrenzter Personenkreis" zu verstehen sei. Die durch diese numerative Rechtssetzung beschriebene Lebenswirklichkeit erfasse die Merkmale der beispielhaft aufgeführten Gruppen von Personen und determinierte diese zum einen nach ihrem persönlichen Status als Rehabilitanden und Beschäftigte und zum anderen nach ihrem örtlichen Status als Rehabilitanden in einer Einrichtung der beruflichen Rehabilitation und Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes. Auf die soziologische Gruppe der Sexualstraftäter, wie auch etwa auf andere soziologische Gruppen wie z. B. Diabetiker, chronisch Kranke, Alkoholiker, Drogenabhängige, seien diese Merkmale, also Kriterien, für die Erfüllung des Tatbestandsmerkmals "begrenzter Personenkreis" nicht anwendbar. Damit könne eine Bedürfnisprüfung unter dem Aspekt "Sexualstraftäter als begrenzter Personenkreis" überhaupt nicht durchgeführt werde.
26 
Durch den Verordnungsgeber sei der Kreis derjenigen, die überhaupt ermächtigt werden könnten, weiter eingeschränkt. Ermächtigt werden könnten nur "Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen ...". Der Kläger sei weder in einem Krankenhaus noch in einer Einrichtung der beruflichen Rehabilitation, einem Sanatorium oder einem Kur- oder Pflegeheim angestellt oder tätig. Es könne allenfalls der Bedarf unter dem Aspekt Personen mit Persönlichkeitsstörungen geprüft werden. Diese Prüfung sei sowohl vom Zulassungsausschuss wie auch vom beklagten Berufungsausschuss durchgeführt worden, mit dem Ergebnis, dass ein Bedarf nicht bestehe. Entgegen der Auffassung des SG könne die Gruppe "Ehemalige Sexualstraftäter" nicht als "begrenzter Personenkreis" im Sinne von § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV angesehen werden.
27 
Ebenso wenig bestehe eine qualitative Versorgungslücke für die Versorgung von Sexualstraftätern. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV regle nicht die Zulassung oder Ermächtigung zur Schließung einer qualitativen Versorgungslücke. Der Kläger habe auch keine Zulassung beantragt, weshalb die Bestimmungen über den qualitätsbezogenen Sonderbedarf in den Bedarfsplanungsrichtlinien Ärzte nicht zu prüfen seien. Der Beklagte gehe in dem Zusammenhang auch davon aus, dass die Grundgedanken, die in einem Urteil des BSG vom 22. Juni 1994 (6 R KA 46/93) zum Ausdruck gekommen seien, fortzuentwickeln und auf den vorliegen Fall anzuwenden seien. Darin verneine das BSG die Aufteilung eines Planungsbereiches in Teilbereiche. Hierfür gebe es keine rechtliche Grundlage. Ebenso fehle nach Ansicht des Beklagten eine rechtliche Grundlage für die Aufteilung der Bedarfsprüfung in Teilbereiche der Bevölkerung, so z. B. auch für die soziologische Gruppe der Sexualstraftäter und damit auch die Aufteilung der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen in Persönlichkeitsstörungen von Sexualstraftätern und Persönlichkeitsstörungen der übrigen von Psychotherapeuten zu behandelnden Personen.
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Die Beigeladene Ziffer 1 führt zur Begründung der von ihr eingelegten Berufung aus, unter Berücksichtigung der besonderen Einbindung der psychotherapeutischen Ambulanz bei Sexualstraftätern, wie sie in der im Verwaltungsverfahren vorgelegten Zusammenfassung und Ausführungen in "Grundlagen, Konzeption, Darstellung - Psychotherapeutische Ambulanz für Sexualstraftäter" zum Ausdruck komme, zeige deutlich, dass dies mit der Tätigkeit eines Vertragspsychotherapeuten, der in der Behandlung gerade frei und nur dem Gesetz unterworfen sei, nicht im Einklang stehe. Es zeige sich ganz deutlich, dass das Anforderungsprofil, das an die Tätigkeit des Klägers in der psychotherapeutischen Ambulanz für Sexualstraftäter gestellt werde, nicht mit dem Status und den Pflichten eines an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Psychotherapeuten vereinbar sei.
29 
Im Übrigen aber lägen hier auch die Voraussetzungen für eine Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV nicht vor. Auch wenn der Wortlaut der Vorschrift nur eine beispielhafte, also keine abschließende Aufzählung enthalte, könne dem SG in seiner Argumentation nicht gefolgt werden, das Wort "beispielsweise" ermögliche anders als das Wort "insbesondere" eine weite Auslegung. Würde diese Auffassung zutreffen, wäre jede irgendwie geartete soziologische Gruppe der Bevölkerung ein abgrenzbarer Personenkreis im Sinne der Vorschrift. Die in § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV vorgenommene beispielhafte Aufzählung zeige aber gerade, dass nicht jede aus der Gesellschaft herauslösbare Gruppe unter den Regelungsinhalt der Vorschrift falle. Hätte der Gesetzgeber einen so weiten Anwendungsbereich gewollt und bezweckt, hätte er auf eine beispielhafte Aufzählung ganz verzichtet. Auch sei eine weite Auslegung der Vorschrift nicht durch deren Sinn und Zweck geboten. Dem stehe der Ausnahmecharakter der Vorschrift entgegen. Denn die Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV stehe im Rangverhältnis hinter der Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte sowie durch ermächtigte Krankenhausärzte gem. § 116 SGB X i. V. m. 31 a Ärzte-ZV. Sie solle dem Regelungsinhalt nach nur in besonderen Ausnahmesituationen zum Tragen kommen können, da der Gesetzgeber davon ausgehe, dass die Versorgung im Grundsatz durch die beiden zunächst genannten Gruppen ausreichend sicher gestellt sei. Eine solche wie vom SG vorgenommene weite Auslegung der Vorschrift und deren Anwendung liefe in der Konsequenz auf jede auch nur irgendwie aus der Gesellschaft herauslösbare soziologische Gruppierung hinaus und sei hiermit nicht zu vereinbaren. Im Übrigen könnte eine Abgrenzung des Personenkreises auch nur mit Schwierigkeiten erfolgen. Im vorliegenden Falle zeige sich dies daran, dass das SG als abgrenzbare Gruppe im Sinne der Vorschrift nicht einfach die wegen Sexualstraftaten vorbestraften Täter sehe, sondern nur diejenigen, die auch an einer Persönlichkeitsstörung leiden würden und auch nur dann, wenn diese kausal bzw. mitkausal für das begangene Delikt, wegen dessen der Straftäter auch verurteilt worden sein müsse, gewesen sei. Dass die begangenen Sexualdelikte aber nicht lediglich auf vorhandenen Persönlichkeitsstörungen beruhen (müssten), zeige die Aufstellung im Abschlussbericht der Ambulanz Seite 46 (Bl. 111 VA), wonach für Sexualdelikte auch andere als Persönlichkeitsstörungen kausal sein könnten. Nach dem Therapiekonzept der Ambulanz (S. 5 bzw. Bl. 186 VA) betrage der Anteil an behandlungsbedürftigen Persönlichkeitsstörungen unter inhaftierten Sexualstraftätern "nur" 63 %. Nach alledem stellten die unter Persönlichkeitsstörungen leidenden Sexualstraftätern in Abgrenzung zu den sonstigen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandelnden Personen, die an Persönlichkeitsstörungen leiden würden, keinen begrenzten Personenkreis im Sinne von § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV dar. Da schon die Voraussetzungen des unbestimmten Rechtsbegriffs "begrenzter Personenkreis" nicht vorliegen würden, scheide auch eine entsprechende vom Gericht angeordnete Bedarfsprüfung aus.
30 
Der Beklagte, die Beigeladene Ziffer 1 und Ziffer 2 beantragen,
31 
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 21. Februar 2005 aufzuheben und die Klage abzuweisen und die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
32 
Der Kläger beantragt,
33 
unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Stuttgart vom 21. Februar 2005 den Beschluss des Beklagten vom 26. Juni 2002 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, den Kläger zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter zu ermächtigen,
34 
hilfsweise
35 
den Beschluss des Beklagten vom 26. Juni 2002 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, den Kläger zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter auf Überweisung von Vertragsärzten zu ermächtigen
36 
sowie die Berufung des Beklagten und des Beigeladenen zurückzuweisen,
37 
hilfsweise,
38 
die Revision zuzulassen.
39 
Der Kläger führt zur Begründung aus, zu Unrecht habe das SG die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1a Ärzte-ZV verneint. "Auch qualitativ-spezielle Gründe" für die Ermächtigung des Klägers würden entgegen der Auffassung des SG vorliegen. Das SG hätte das Vorliegen dieser Gründe auch selbst, gegebenenfalls durch Einholung von Sachverständigengutachten, feststellen können. Bei bestehender Unterversorgung trete eine Ermessensreduzierung auf null ein, sodass der Beklagte zu verpflichten sei, die Ermächtigung zu erteilen. Im Einzelnen hat der Kläger in diesem Zusammenhang weiter darauf hingewiesen, dass seiner Auffassung nach die psychotherapeutische Versorgung psychisch kranker ehemaliger Straftäter nicht gewährleistet sei, weil die niedergelassenen Psychotherapeuten über die für die Behandlung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter erforderlichen speziellen Kenntnisse und Behandlungsmethoden nicht verfügen bzw. diese Behandlungsmethoden nicht angeboten würden. Wie der beigefügten Darstellung der Bewährungshilfe S. e. V. über die spezifischen Methoden für Psychotherapeuten in der Behandlung von psychisch kranken ehemaligen Sexualstraftätern zu ersehen sei, handele es sich hier um Kenntnisse, über die niedergelassene Ärzte nicht verfügten und Methoden, die von allgemeinen niedergelassenen Psychotherapeuten nicht angewandt werden. So müsste u. a. dem Patienten der Zusammenhang zwischen seinem schädlichen Verhalten und der psychischen Störung verdeutlicht werden, dazu sei forensisches Wissen erforderlich, das in der psychotherapeutischen Ausbildung nicht vermittelt werde. Auch sei für die Therapie eine umfangreiches Studium der gerichtlichen Akten erforderlich. Auch für das richtige Verständnis dieser Akten werde ebenfalls forensisches Wissen benötigt. Ferner sei für die Behandlung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter eine Ausbildung durch besondere Fort- und Weiterbildung in der Arbeit mit ehemaligen Sexualstraftätern erforderlich, um im Umgang mit den von den Sexualstraftätern begangenen schweren Gewalthandlungen eigene Gefühle kontrollieren zu können. Des Weiteren gehöre zur Behandlung psychisch kranker Sexualstraftäter notwendig eine 14-tägige Fallsupervision bei einem ärztlichen oder psychologischem Psychotherapeuten und Supervisor, hierüber verfügten in der Regel niedergelassene Psychotherapeuten nicht. U. a. müssten in der Therapie auch Rückfallvermeidungskonzepte mit dem Patienten erarbeitet werden. Insgesamt umfassten die Methoden zur Behandlung psychischer Störungen ehemaliger Sexualstraftäter ein breiteres psychotherapeutisches Spektrum, über das ein niedergelassener Psychotherapeut nicht verfüge. So seien auch folgende weitere Methoden nicht Bestandteil der beruflichen Ausbildung der Psychotherapeuten:
40 
Klare Unterscheidung zwischen der zu behandelnden Person und deren strafbaren Handlungen. Analyse des Deliktszenarios, Rekonstruieren schädigender Handlungsketten des sozialen Bedingungsgefüges, Analyse der Tathandlung als Abbildung persönlicher Defizite und sozialer Probleme.
41 
Der behandelnde Psychotherapeut muss die Dekonstruktionsanalyse der strafbaren Handlung sowie von Aggressionen beherrschen. Darüber hinaus muss er ein adäquates Ärger- und Wutmanagement vermitteln können. Es seien auch Kenntnisse der Therapie von Paraphilien erforderlich. Diese würden in der beruflichen Ausbildung von Psychotherapeuten nur in geringem Umfang vermittelt. Für die zur Behandlung der psychischen Erkrankung ehemaliger Sexualstraftäter erforderliche Zusammenarbeit mit Fachärzten für Psychiatrie und Neurologie seien Kenntnisse der fachlichen Zusammenhänge und der medizinischen Intervention erforderlich, über die nur besonders ausgebildete Psychotherapeuten verfügten.
42 
Insgesamt sei das SG damit auch zu Unrecht davon ausgegangen, dass bislang eine bestimmte Zusatzqualifikation zur Behandlung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter nicht erforderlich sei. Auch wenn eine forensische Psychotherapie derzeit noch nicht als Teil der Ausbildung oder Zusatzausbildung angeboten werde, sei für eine wirksame Behandlung eine spezifisch forensische Spezialisierung des behandelnden Therapeuten erforderlich. Die Tatsache, dass es eine spezielle forensische Psychiatrie bislang noch nicht gebe, eine solche aber im Aufbau begriffen sei, belege, dass zwischenzeitlich Übereinkunft darüber bestehe, dass für die Behandlung psychisch kranker ehemaliger Straftäter spezielle Behandlungsmethoden erforderlich seien, die bisher nicht Bestandteil der psychotherapeutischen Ausbildung seien.
43 
Unzutreffend sei die Auffassung des Beklagten, die besonderen "Tätigkeiten" des Psychotherapeuten, der psychisch kranke ehemalige Sexualstraftäter behandle, seien mit dem rechtlichen Status eines Vertragspsychotherapeuten und mit der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit unvereinbar. Der Psychotherapeut werde auch hier kurativ tätig. Sei seine Behandlung erfolgreich, habe dies allerdings neben der Heilung oder Besserung der psychischen Erkrankung auch zur Folge, dass die Patienten wegen der behandelten psychischen Erkrankung nicht mehr straffällig würden. Insoweit habe es zugleich hier auch einen prophylaktischen Effekt. Der behandelnde Psychotherapeut sei im weiteren bei der Behandlung keinen weitergehenden Anforderungen als ein anderer Psychotherapeut unterworfen. Er sei bei der Behandlung insbesondere nicht an gerichtliche Weisungen gebunden. Die Therapieweisung des Gerichts besage nur, dass sich der ehemalige Sexualstraftäter einer Therapie zu unterziehen habe. Der Psychotherapeut, der ehemalige Sexualstraftäter behandele, sei auch nicht weniger weiten Einschränkungen unterworfen als andere Psychotherapeuten. Auch er unterliege wie jeder andere Vertragsarzt der Schweigepflicht. Er lasse sich allerdings von seinen Patienten von der Schweigepflicht entbinden, da dies Voraussetzung für eine effektive Behandlung sei. U. a. sei auch die Supervision keine "Kontrolle der Behandlung des einzelnen Patienten unter dem Aspekt der Einhaltung der Bewährungsauflage", sondern sie diene vielmehr dem Therapeuten dazu, sich sein Verhalten gegenüber dem Patienten bewusst zu machen und die für die Behandlung notwendige professionelle Einstellung zu behalten.
44 
Schließlich würde § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV den "begrenzten Personenkreis" nicht näher eingrenzen, sodass grundsätzlich alle Merkmale, die nicht bei jedem zu Behandelnden vorliegen würden, geeignet seien, einen Personenkreis im Sinne des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV zu begrenzen. Die Begrenzung könne sich daher auch aus der Zugehörigkeit zu einer soziologischen Gruppe ergeben. Nicht zutreffend sei, dass die in § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV als Beispiele angegebenen Gruppen, den begrenzten Personenkreis im Sinne des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV auf einzelne Abgrenzungsmerkmale beschränkten. Gegen eine entsprechende Begrenzung spreche, dass die aufgeführten Gruppen nur "beispielsweise benannt seien". Hätte der Gesetzgeber eine Begrenzung auf die Merkmale, die der Beklagte aus den Beispielen ableite, gewollt, hätte er dies klar zum Ausdruck bringen können.
45 
Unzutreffend sei auch die Auffassung des Beklagten, ermächtigt werden könnten nur Ärzte in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation. Nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV könnten vielmehr generell über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus "weitere Ärzte" ermächtigt werden. Ärzte in Krankenhäusern und in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation seien nur als Personengruppe angeführt, die insbesondere für die Erteilung einer Ermächtigung in Betracht kämen. Könne die Versorgungslücke aber auch nicht mit Ärzten bzw. Psychotherapeuten, die an diesen Einrichtungen beschäftigt seien, geschlossen werden, was vorliegend der Fall sei, sei die Versorgungslücke durch die Ermächtigung anderer Ärzte bzw. Psychotherapeuten zu schließen (Hinweis auf Urteil des BSG vom 26. Januar 2000, B 6 KA 51/98 R).
46 
Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.
47 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
I.
48 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 24. Juli 2002 (Beschluss vom 26. Juni 2002). Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 1. März 2002 (Beschluss vom 14. November 2001) ist hingegen nicht zu befinden. Denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache (BSG SozR 3 - 2500 § 96 Nr. 1).
II.
49 
Die Berufung des Klägers, des Beklagten und der Beigeladenen Ziff. 1 sind jeweils zulässig. Sie sind insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
50 
Die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen Ziff. 1 sind begründet. Die Berufung des Klägers ist hingegen unbegründet. Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben und die Auffassung vertreten, dass der Beklagte im Wege der Neubescheidung zu prüfen habe, ob eine Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV zu erteilen sei.
51 
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog. Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden ( BSG SozR 3 - 5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
52 
1.) Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
53 
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
54 
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gem. § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
55 
Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) sind gem. § 108 Ziff. 2 SGB V Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder (Ziff. 3) Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (109 SGB V).
56 
Der Kläger aber ist unstreitig - auch von ihm selbst nicht bestritten - an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt er diese gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung nicht.
57 
2.) Aber selbst dann, wenn man davon ausginge, dass der Kläger die oben verneinten Voraussetzungen für eine Ermächtigung erfüllt hätte bzw. dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese - wie auch vom Kläger angeführt - nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihm der Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit wird auf Folgendes hingewiesen:
58 
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 - 6 RKa 15/97 -. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 - 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
59 
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab - etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen -, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (st Rspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
60 
Ausgehend davon lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil des Klägers erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadtkreis S., mit Stand vom 20. Februar 2002 (der Versorgungsgrad beträgt bei Einwohnerzahlen von 585.195 (Stand 30. Juni 2002), der allgemeinen Verhältniszahl Einwohner/Psychotherapeuten von 2577 und insgesamt 280 tätigen Psychotherapeuten 123,3% - Bl.203 VA -) zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre angeordnet (bestätigt mit Beschluss vom 13. November 2002; danach beträgt der Versorgungsgrad 123,8 % - Bl. 38 SG-Akte-; ). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich Stadtkreis S. zu Recht verneint.
61 
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Allein der Umstand, dass der Kläger besondere Erfahrungen und Kenntnisse im Zusammenhang mit der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei Sexualstraftätern (z. B. noch die notwendige Beiziehung von Strafakten einschließlich deren Studium, ...) vorweisen kann, kann auch zur Überzeugung des Senats in Übereinstimmung mit dem Beklagten keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Denn dies mag zwar als Besonderheit bei der Behandlung solcher Patienten zusätzlich zu berücksichtigen sein, auf der anderen Seite aber hat der Beklagte zu Recht darauf verwiesen, dass auch andere Psychotherapeuten von ihrer Ausbildung her in der Lage sind, die hier vom Kläger behandelte "besondere Klientel" psychotherapeutisch in ausreichendem Maße zu betreuen. Es sei dem Kläger in diesem Zusammenhang zu bedenken gegeben, dass die von ihm dargestellten spezifischen Kenntnisse und Methoden, die bei der Behandlung dieser Patienten (zusätzlich) zu berücksichtigen sind, für eine Ermächtigung nicht ausreichen. Denn zum einen ist eine Ermächtigung gem. § 31 Art Satz 2 nur zu erteilen, so weit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Aber auch der Kläger behandelt seine Patienten nach den Regeln der Verhaltenstherapie. Mit anderen Worten: der Kläger verfügt zwar über Kenntnisse und Informationen, die bei der psychotherapeutischen Behandlung ehemaliger Sexualstraftäter zusätzlich (ggf.) zu berücksichtigen sind, die sich aber auch andere Psychotherapeuten aneignen können. Er verfügt aber nicht über andere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden als die anderen zugelassenen Psychotherapeuten. Nichts anderes ergibt sich auch aus der vom Klägerbevollmächtigten noch vorgelegten und vom Kläger selbst verfassten Aufstellung über "Spezifische Methoden für Psychotherapeuten in der Behandlung von psychisch kranken und ehemaligen Sexualstraftäter" (Stand 22. Juni 2005 - Blatt 44 ff der LSG-Akte). Denn diese "spezifische Methoden" stellen keine besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne der obigen gesetzlichen Regelungen dar sondern lediglich bei der Behandlung dieser Gruppe von Patienten zusätzlich zu beachtende Umstände. Letztlich aber setzt auch der Kläger hier die Methoden der Verhaltenstherapie (wie jeder andere Psychotherapeut) ein. Damit aber besteht kein Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung des Klägers sichergestellt werden könnte. Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
62 
3.) Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
63 
Der Kläger begehrt hier nicht etwa die Ermächtigung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung der Rehabilitanden einer Einrichtung der beruflichen Rehabilitation oder der Beschäftigten eines abgelegenen bzw. vorübergehenden Betriebes, Ermächtigungen, die typischerweise den betreuenden Ärzten dieser Einrichtungen bzw. den jeweiligen Betriebsärzten erteilt werden, sondern vielmehr im Ergebnis die generelle Ermächtigung zur Behandlung ehemaliger Sexualstraftäter. Dies stellt aber nach Überzeugung des Senats entgegen der Auffassung des Klägers und des SG keineswegs einen begrenzten Personenkreis im Sinne der obigen Regelung dar. Vielmehr zeigen die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade auch aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort (also abgeschlossene, begrenzte Einheiten) ergibt. Die Gruppe aller ehemaligen Sexualstraftäter mit einer Persönlichkeitsstörung (die gerade für die Sexualstraftat ursächlich ist) stellt gerade keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort mehr dar. Daher kann auch unter diesem Gesichtspunkt nicht von einem begrenzten Personenkreis im Sinne dieser Regelung gesprochen werden (vgl. Urt. des erkennenden Senats vom 30. April 2003 - L 5 KA 2805/01 - und vom 16. Februar 2005 - L 5 KA 3491/04 -). Insbesondere kann der Senat der Interpretation des SG, es handele sich hier nur um Beispielsfälle zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "begrenzter Personenkreis", die sich auch durch die Formulierung zeige, so sei das Wort "beispielsweise" verwendet worden und nicht "insbesondere", sodass der Begriff "begrenzter Personenkreis" nicht zwingend eingeschränkt in dem Sinne ausgelegt werden müsse, dass nur solche Personenkreise gemeint seien, die durch den Bezug zu einer bestimmten Einrichtung oder einem bestimmten Ort abgrenzbar seien, auf keinen Fall folgen. Dass der Normgeber als Beispiele ausschließlich Konstellationen gewählt hat, die eine Beschränkung auf eine bestimmte Einrichtung oder einen bestimmten Ort enthalten, zeigt vielmehr, dass gerade nicht jede sonstige soziologische Gruppe ein solcher begrenzter Personenkreis ist. Andernfalls hätte der Normgeber bei den Beispielen hier entsprechende nach bestimmten soziologischen/gesellschaftlichen Kriterien "begrenzte Personenkreise" aufzählen müssen. Zur Verdeutlichung sein noch auf Folgendes hingewiesen: Wollte man der Auffassung des SG folgen, dann wären auch etwa alle Frauen in den Wechseljahren oder alle Männer zwischen 40 und 50 Jahren (in der Midlife-Crisis?) ein "begrenzter Personenkreis". Die gerade hier vorgenommene bewusste Beschränkung in dieser Regelung auf bestimmte Ausnahmefälle wäre damit aufgehoben und jedem Psychotherapeuten, der sich auf irgendeine soziologische Gruppe "spezialisiert", wäre damit eine Ermächtigung zu erteilen, ganz abgesehen davon, dass eine Überprüfung, ob und inwieweit er sich an diese Beschränkung dann auch tatsächlich hält, überhaupt nicht möglich wäre.
64 
Eine Ermächtigung für bestimmte soziologische Gruppen würde somit jede Bedarfsplanung sprengen, wäre kaum sauber abgrenzbar und kaum kontrollierbar. Dies zeigen die bereits früher vom Senat entschiedenen Fälle. In allen Fällen wurde mit einer gewissen Plausibilität dargelegt, dass man bestimmte Personenkreise besser kenne und verstehe als niedergelassene Psychotherapeuten. Begehrt wurde die Ermächtigung für die psychotherapeutische Behandlung von
65 
- Versicherten mit den Muttersprachen Englisch, Spanisch und Portugiesisch von einer aus Brasilien stammenden Psychotherapeutin, die lange in England gelebt hat (Urt. v. 16.2.2005 - L 5 KA 3491/04),
66 
- Spirituell gebundene Persönlichkeiten mit ecclesiogenen Störungen (insbes. also ehemalige katholische Priester und Nonnen) (Urt. v. 30.4.03 - L 5 KA 2805/01) durch einen Psychotherapeuten mit einem abgeschlossenen Studium der katholischen Theologie,
67 
- schwerstkranke Patienten nach Krankenbehandlung (Sterbehilfe) durch eine Krankenhauspsychotherapeutin (Urt. v. 6.12.2001 - L 5 KA 1601/01),
68 
- Unfallopfer durch ambulante neuropsychologische Weiterbehandlung (Urt. v. 30.4.2003 - L 5 KA 4871/01),
69 
- Personen, die zuvor mit für sie negativem Ergebnis medizinisch-genetisch beraten wurden, durch einen Humangenetiker, der auch die Qualifikation zum Psychotherapeuten hat (Urt. v. 20.8.2003 L 5 KA 3769/02).
70 
Aus diesem Grund kommt daher die Erteilung einer Ermächtigung auch unter diesem Gesichtspunkt nicht in Betracht.
71 
4.) Der Senat hat nach alledem für das Begehren des Klägers keine geeignete Rechtsgrundlage gesehen. Zu entscheiden war nur über die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der beantragten Ermächtigung. Unklar bleibt, warum der Kläger nicht den sehr viel leichteren Weg genommen hat und sich nicht einfach auf einen im Planungsbezirk S. oder in benachbarten Planungsbezirken frei gewordenen Psychotherapeutenplatz beworben hat. In diesem Fall müsste er lediglich seine Nebentätigkeiten auf 13 Stunden in der Woche begrenzen, grundsätzlich bereit sein, auch andere Versicherte zu behandeln und insbesondere wegen der 55-Jahresgrenze des § 25 Ärzte-ZV den Zulassungsantrag vor Vollendung seines 55. Lebensjahres stellen.
IV.
72 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
73 
Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache zugelassen.

Gründe

 
I.
48 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 24. Juli 2002 (Beschluss vom 26. Juni 2002). Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 1. März 2002 (Beschluss vom 14. November 2001) ist hingegen nicht zu befinden. Denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache (BSG SozR 3 - 2500 § 96 Nr. 1).
II.
49 
Die Berufung des Klägers, des Beklagten und der Beigeladenen Ziff. 1 sind jeweils zulässig. Sie sind insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
50 
Die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen Ziff. 1 sind begründet. Die Berufung des Klägers ist hingegen unbegründet. Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben und die Auffassung vertreten, dass der Beklagte im Wege der Neubescheidung zu prüfen habe, ob eine Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV zu erteilen sei.
51 
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog. Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden ( BSG SozR 3 - 5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
52 
1.) Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
53 
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
54 
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gem. § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
55 
Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) sind gem. § 108 Ziff. 2 SGB V Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder (Ziff. 3) Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (109 SGB V).
56 
Der Kläger aber ist unstreitig - auch von ihm selbst nicht bestritten - an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt er diese gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung nicht.
57 
2.) Aber selbst dann, wenn man davon ausginge, dass der Kläger die oben verneinten Voraussetzungen für eine Ermächtigung erfüllt hätte bzw. dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese - wie auch vom Kläger angeführt - nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihm der Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit wird auf Folgendes hingewiesen:
58 
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 - 6 RKa 15/97 -. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 - 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
59 
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab - etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen -, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (st Rspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
60 
Ausgehend davon lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil des Klägers erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadtkreis S., mit Stand vom 20. Februar 2002 (der Versorgungsgrad beträgt bei Einwohnerzahlen von 585.195 (Stand 30. Juni 2002), der allgemeinen Verhältniszahl Einwohner/Psychotherapeuten von 2577 und insgesamt 280 tätigen Psychotherapeuten 123,3% - Bl.203 VA -) zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre angeordnet (bestätigt mit Beschluss vom 13. November 2002; danach beträgt der Versorgungsgrad 123,8 % - Bl. 38 SG-Akte-; ). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich Stadtkreis S. zu Recht verneint.
61 
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Allein der Umstand, dass der Kläger besondere Erfahrungen und Kenntnisse im Zusammenhang mit der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei Sexualstraftätern (z. B. noch die notwendige Beiziehung von Strafakten einschließlich deren Studium, ...) vorweisen kann, kann auch zur Überzeugung des Senats in Übereinstimmung mit dem Beklagten keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Denn dies mag zwar als Besonderheit bei der Behandlung solcher Patienten zusätzlich zu berücksichtigen sein, auf der anderen Seite aber hat der Beklagte zu Recht darauf verwiesen, dass auch andere Psychotherapeuten von ihrer Ausbildung her in der Lage sind, die hier vom Kläger behandelte "besondere Klientel" psychotherapeutisch in ausreichendem Maße zu betreuen. Es sei dem Kläger in diesem Zusammenhang zu bedenken gegeben, dass die von ihm dargestellten spezifischen Kenntnisse und Methoden, die bei der Behandlung dieser Patienten (zusätzlich) zu berücksichtigen sind, für eine Ermächtigung nicht ausreichen. Denn zum einen ist eine Ermächtigung gem. § 31 Art Satz 2 nur zu erteilen, so weit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Aber auch der Kläger behandelt seine Patienten nach den Regeln der Verhaltenstherapie. Mit anderen Worten: der Kläger verfügt zwar über Kenntnisse und Informationen, die bei der psychotherapeutischen Behandlung ehemaliger Sexualstraftäter zusätzlich (ggf.) zu berücksichtigen sind, die sich aber auch andere Psychotherapeuten aneignen können. Er verfügt aber nicht über andere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden als die anderen zugelassenen Psychotherapeuten. Nichts anderes ergibt sich auch aus der vom Klägerbevollmächtigten noch vorgelegten und vom Kläger selbst verfassten Aufstellung über "Spezifische Methoden für Psychotherapeuten in der Behandlung von psychisch kranken und ehemaligen Sexualstraftäter" (Stand 22. Juni 2005 - Blatt 44 ff der LSG-Akte). Denn diese "spezifische Methoden" stellen keine besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne der obigen gesetzlichen Regelungen dar sondern lediglich bei der Behandlung dieser Gruppe von Patienten zusätzlich zu beachtende Umstände. Letztlich aber setzt auch der Kläger hier die Methoden der Verhaltenstherapie (wie jeder andere Psychotherapeut) ein. Damit aber besteht kein Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung des Klägers sichergestellt werden könnte. Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
62 
3.) Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
63 
Der Kläger begehrt hier nicht etwa die Ermächtigung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung der Rehabilitanden einer Einrichtung der beruflichen Rehabilitation oder der Beschäftigten eines abgelegenen bzw. vorübergehenden Betriebes, Ermächtigungen, die typischerweise den betreuenden Ärzten dieser Einrichtungen bzw. den jeweiligen Betriebsärzten erteilt werden, sondern vielmehr im Ergebnis die generelle Ermächtigung zur Behandlung ehemaliger Sexualstraftäter. Dies stellt aber nach Überzeugung des Senats entgegen der Auffassung des Klägers und des SG keineswegs einen begrenzten Personenkreis im Sinne der obigen Regelung dar. Vielmehr zeigen die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade auch aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort (also abgeschlossene, begrenzte Einheiten) ergibt. Die Gruppe aller ehemaligen Sexualstraftäter mit einer Persönlichkeitsstörung (die gerade für die Sexualstraftat ursächlich ist) stellt gerade keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort mehr dar. Daher kann auch unter diesem Gesichtspunkt nicht von einem begrenzten Personenkreis im Sinne dieser Regelung gesprochen werden (vgl. Urt. des erkennenden Senats vom 30. April 2003 - L 5 KA 2805/01 - und vom 16. Februar 2005 - L 5 KA 3491/04 -). Insbesondere kann der Senat der Interpretation des SG, es handele sich hier nur um Beispielsfälle zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "begrenzter Personenkreis", die sich auch durch die Formulierung zeige, so sei das Wort "beispielsweise" verwendet worden und nicht "insbesondere", sodass der Begriff "begrenzter Personenkreis" nicht zwingend eingeschränkt in dem Sinne ausgelegt werden müsse, dass nur solche Personenkreise gemeint seien, die durch den Bezug zu einer bestimmten Einrichtung oder einem bestimmten Ort abgrenzbar seien, auf keinen Fall folgen. Dass der Normgeber als Beispiele ausschließlich Konstellationen gewählt hat, die eine Beschränkung auf eine bestimmte Einrichtung oder einen bestimmten Ort enthalten, zeigt vielmehr, dass gerade nicht jede sonstige soziologische Gruppe ein solcher begrenzter Personenkreis ist. Andernfalls hätte der Normgeber bei den Beispielen hier entsprechende nach bestimmten soziologischen/gesellschaftlichen Kriterien "begrenzte Personenkreise" aufzählen müssen. Zur Verdeutlichung sein noch auf Folgendes hingewiesen: Wollte man der Auffassung des SG folgen, dann wären auch etwa alle Frauen in den Wechseljahren oder alle Männer zwischen 40 und 50 Jahren (in der Midlife-Crisis?) ein "begrenzter Personenkreis". Die gerade hier vorgenommene bewusste Beschränkung in dieser Regelung auf bestimmte Ausnahmefälle wäre damit aufgehoben und jedem Psychotherapeuten, der sich auf irgendeine soziologische Gruppe "spezialisiert", wäre damit eine Ermächtigung zu erteilen, ganz abgesehen davon, dass eine Überprüfung, ob und inwieweit er sich an diese Beschränkung dann auch tatsächlich hält, überhaupt nicht möglich wäre.
64 
Eine Ermächtigung für bestimmte soziologische Gruppen würde somit jede Bedarfsplanung sprengen, wäre kaum sauber abgrenzbar und kaum kontrollierbar. Dies zeigen die bereits früher vom Senat entschiedenen Fälle. In allen Fällen wurde mit einer gewissen Plausibilität dargelegt, dass man bestimmte Personenkreise besser kenne und verstehe als niedergelassene Psychotherapeuten. Begehrt wurde die Ermächtigung für die psychotherapeutische Behandlung von
65 
- Versicherten mit den Muttersprachen Englisch, Spanisch und Portugiesisch von einer aus Brasilien stammenden Psychotherapeutin, die lange in England gelebt hat (Urt. v. 16.2.2005 - L 5 KA 3491/04),
66 
- Spirituell gebundene Persönlichkeiten mit ecclesiogenen Störungen (insbes. also ehemalige katholische Priester und Nonnen) (Urt. v. 30.4.03 - L 5 KA 2805/01) durch einen Psychotherapeuten mit einem abgeschlossenen Studium der katholischen Theologie,
67 
- schwerstkranke Patienten nach Krankenbehandlung (Sterbehilfe) durch eine Krankenhauspsychotherapeutin (Urt. v. 6.12.2001 - L 5 KA 1601/01),
68 
- Unfallopfer durch ambulante neuropsychologische Weiterbehandlung (Urt. v. 30.4.2003 - L 5 KA 4871/01),
69 
- Personen, die zuvor mit für sie negativem Ergebnis medizinisch-genetisch beraten wurden, durch einen Humangenetiker, der auch die Qualifikation zum Psychotherapeuten hat (Urt. v. 20.8.2003 L 5 KA 3769/02).
70 
Aus diesem Grund kommt daher die Erteilung einer Ermächtigung auch unter diesem Gesichtspunkt nicht in Betracht.
71 
4.) Der Senat hat nach alledem für das Begehren des Klägers keine geeignete Rechtsgrundlage gesehen. Zu entscheiden war nur über die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der beantragten Ermächtigung. Unklar bleibt, warum der Kläger nicht den sehr viel leichteren Weg genommen hat und sich nicht einfach auf einen im Planungsbezirk S. oder in benachbarten Planungsbezirken frei gewordenen Psychotherapeutenplatz beworben hat. In diesem Fall müsste er lediglich seine Nebentätigkeiten auf 13 Stunden in der Woche begrenzen, grundsätzlich bereit sein, auch andere Versicherte zu behandeln und insbesondere wegen der 55-Jahresgrenze des § 25 Ärzte-ZV den Zulassungsantrag vor Vollendung seines 55. Lebensjahres stellen.
IV.
72 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
73 
Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache zugelassen.

Tatbestand

 
Der Kläger begehrt eine Ermächtigung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter.
Dem 1952 geborenen Kläger wurde am 4. Januar 1999 die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut erteilt (Bl. 5 Verwaltungsakte - VA-) und am 21. September 2000 wurde er in das Psychotherapeutenregister eingetragen (Bl. 9 VA). Derzeit ist er als Fachbereichsleiter der psychotherapeutischen Ambulanz im Verein Bewährungshilfe e. V. in S. tätig.
Mit Schreiben vom 18. Juni 2001 (Bl. 12 VA) beantragte der Kläger die Ermächtigung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter. Zur Begründung führte er aus, dass eine ausreichende ambulante psychotherapeutische Versorgung von Sexualstraftätern derzeit nicht gewährleistet sei, sodass zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrages die persönliche Ermächtigung eines für die Behandlung qualifizierten Leistungserbringers erforderlich sei. Nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV könnten über den Kreis der zugelassenen Leistungserbringer hinaus weitere Ärzte zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden, sofern dies notwendig sei, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen. Vorliegend handele es sich ausschließlich um Sexualstraftäter, für die die notwendige ambulante psychotherapeutische Versorgung nach ihrer Entlassung aus dem Strafvollzug nicht, wie während ihres Aufenthalts im Justiz- oder Maßregelvollzug, zur Verfügung stehe. Sexualstraftäter, die nach einer Entlassung aus dem Maßregelvollzug vom System der Sozialversicherung erfasst würden, fänden bei den bislang zur Verfügung stehenden Leistungserbringern für psychotherapeutische Behandlung im Großraum S. keine adäquate Hilfe. Der Umgang mit diesen Personen erfordere eine besondere Tätigkeitsausrichtung und Qualifikation, sowie besondere Erfahrung im Umgang mit den bestehenden Problemen dieser Persongruppe, um die Motivation für eine der Problematik angemessene Therapie wecken zu können. Er verfüge über die fachlichen Voraussetzungen und habe weit reichende Vorerfahrung in der ambulanten Behandlung von psychisch gestörten Persönlichkeiten. Er arbeite verantwortlich in der psychotherapeutischen Ambulanz für straffällig gewordene Sexualstraftäter des Vereins für Bewährungshilfe S. e. V. mit.
Mit Beschluss vom 14. November 2001 (Bescheid 1. März 2002) lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte den Antrag des Klägers ab (Bl. 46/48 VA). Zur Begründung führte er aus, durch die Rechtsprechung seien drei Ermächtigungsformen entwickelt worden. Im vorliegenden Fall sei eine Bedarfsermächtigung nach § 116 SGB V i. V. m. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV einschlägig. Diese setze eine Lücke in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung voraus. Eine solche Lücke habe jedoch vom Zulassungsausschuss nicht festgestellt werden können. Für den Planungsbereich Stadtkreis S. und die Gruppe der Psychotherapeuten sei ein Versorgungsgrad von 124,1 % festgestellt worden (Stand 18. Juli 2001 - s. auch Auszug aus dem Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 24. Oktober 2001 mit einem Versorgungsgrad von 124, 6 % - Bl. 26 VA-). Es sei nicht ersichtlich, dass trotz dieses exorbitant hohen Versorgungsverhältnisses eine Versorgungslücke aus quantitativ-allgemeinen Gründen bestehe. Die Leistungen, die der Kläger im Rahmen seiner Ermächtigung zu erbringen begehre, würden von einer Vielzahl von im Planungsbereich niedergelassenen Psychotherapeuten erbracht und abgerechnet. Der Zulassungsausschuss könne eine Ermächtigung nur zur Erbringung kurativer Leistungen aussprechen. Der Zulassungsausschuss sei nicht davon überzeugt, dass niedergelassene Vertragsärzte nicht in der Lage sein sollten, kurative Leistungen an Personen erbringen zu können, die wegen einer Straftat aus dem Bereich der Delikte gegen die sexuelle Selbstbestimmung vorbestraft seien. Auch sei noch in keiner Weise evaluiert worden, dass eine psychotherapeutische Behandlung auch einen prophylaktischen Effekt haben könnte. Darüber hinaus habe sich die nicht aufzulösende Frage ergeben, ob für gegebenenfalls trotzdem notwendige präventive Maßnahmen nicht die freie Heilfürsorge Träger sei. Da keine bestehende oder drohende Unterversorgung im Stadtkreis S. habe festgestellt werden können und ebenfalls keine Versorgungslücke im Leistungsangebot der niedergelassenen Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten zu erkennen sei, sei der Antrag zurückzuweisen.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch zu dessen Begründung er u. a. eine Stellungnahme der Bewährungshilfe S. e. V. zum Beschluss des Zulassungsschusses vorlegte (Bl. 199/194 VA). Hieraus ergebe sich, warum für die vertragspsychotherapeutische ambulante Behandlung bei ehemaligen Sexualstraftätern besondere fachliche und persönliche Voraussetzungen in der Person des Psychotherapeuten vorliegen müssten. Es ergebe sich ferner hieraus, dass diese Anforderungen in der Person des Klägers zu finden seien. Die Stellungnahme lasse außerdem den Schluss zu, dass es völlig unwahrscheinlich sei, dass die bereits im Planungsbereich niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten den bestehenden Bedarf, die besondere Personengruppe ehemaliger Sexualstraftäter zu therapieren, abdecken könne. Ferner wurde der Abschlussbericht der wissenschaftlichen Begleitforschung des Modellprojekts "Psychotherapeutische Ambulanz für Sexualstraftäter" (Bl. 193/68 VA), eine kleine Anfrage des Abgeordneten MdL E. K. (FDP-DVP) vom 23. November 1999 (Bl. 68 VA) sowie die Antwort des Justizministeriums Baden-Württemberg (Drucksache 12/4604-Bl. 67 VA) vorgelegt.
Mit Beschluss vom 26. Juni 2002 (Bescheid 24. Juli 2002) wies der beklagte Berufungsausschuss den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte er aus, der Kläger habe beantragt, zur Teilnahme an der ambulanten vertragspsychotherapeutischen Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter ermächtigt zu werden. Weder die Medizin noch die Psychotherapie kenne die Krankheit "ehemalige Sexualstraftäter". Es handele sich hier nicht um eine Krankheitsdiagnose, sondern eine soziale. Der Beklagte verkenne nicht, dass Sexualstraftäter einer Krankenbehandlung bedürften, wenn bei ihnen eine Krankheitsdiagnose vorliege. Dem Beklagten sei bekannt, dass niedergelassene Psychotherapeuten Patienten behandelten, die entlassene Sexualstraftäter seien oder Sexualstraftaten begangen hätten, ohne schon verurteilt zu sein oder solche Patienten bei denen die Gefahr bestehe, ausgelöst durch ihre Krankheit Sexualdelikte zu begehen. Er verkenne auch nicht die Leistungen und Intension des Bewährungshilfevereines, sehe allerdings aufgrund bestehender gesetzlicher Bestimmungen für die Versorgung der Versicherten keine Möglichkeit die Versichertengemeinschaft über die Ermächtigung des Klägers an den Kosten des Fachbereichs psychotherapeutischer Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter zu beteiligen. In erster Linie habe die psychotherapeutische Versorgung der Versicherten durch niedergelassene Vertragspsychotherapeuten zu erfolgen. Nur in Ausnahmefällen, § 116 SGB V entsprechend, könnten angestellte Psychotherapeuten zur Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Vorliegend könne allenfalls eine Bedarfsermächtigung zum Tragen kommen. Voraussetzung sei das Vorliegen eines quantitativ-allgemeinen Bedarfs, also das Bestehen einer Versorgungslücke. Der nach den Bedarfsplanungs-Richtlinien zuständige Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe für die Gruppe der Psychotherapeuten am 20. Februar 2002 einen Versorgungsgrad von 123,3 % im Planungsbereich Stadtkreis S. festgestellt. Damit stehe fest, dass keine Versorgungslücke in der psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten im Stadtkreis S. vorliege. Darüber hinaus habe der Beklagte geprüft, ob der Kläger zu ermächtigen wäre, weil er besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden anbieten würde, wobei diese sich nicht "ehemalige Sexualstraftäter" beziehen müssten sondern auf Personen, die wegen eines Sexualdelikts mit Freiheitsstrafe bestraft worden seien und nunmehr aus der Haft entlassen seien, aber an einer behandlungsbedürftigen Krankheit leiden würden, die ursächlich gewesen sei für das von ihnen begangene Sexualdelikt. Nach den Feststellungen des Beklagten seien die im Planungsbereich niedergelassenen Vertragspsychotherapeuten fachlich qualifiziert zur ambulanten vertragspsychotherapeutischen Behandlung auch von Patienten, die einmal wegen eines Sexualdelikts bestraft worden seien. Die zugrunde liegenden Interventionsmodelle seien Teil des Hauptstudiums und z. B. des Curriculums der verhaltenstherapeutischen Ausbildungsinstitute. Der Kläger biete darüber hinaus keine besonderen Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden im Sinne der Behandlung von Kranken an. Eine Vertagung der Sitzung des Beklagten komme im Hinblick auf die vom Kläger begonnene Umfrage unter den niedergelassenen Psychotherapeuten nicht in Betracht.
Der Kläger hat gegen den ihm am 3. September 2002 zugestellten Beschluss am 27. September 2002 Klage vor dem Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben. Zur Begründung hat seine Bevollmächtigte geltend gemacht, nach § 98 Nr. 11 SGB V i. V. m. den § 31 Abs. 1, 1 Abs. 3 Ärzte-ZV könnten über den Kreis der zugelassenen Psychotherapeuten hinaus weitere Psychotherapeuten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden, sofern dies erforderlich sei, um eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung abzuwenden oder einen begrenzten Personenkreis zu versorgen. Die Ermächtigung des Klägers sei erforderlich, um den begrenzten Personenkreis der ehemaligen Sexualstraftäter ausreichend versorgen zu können. Aus der Zulassungsbeschränkung ergebe sich lediglich, dass ein quantitativer Bedarf an der Zulassung von Psychotherapeuten nicht bestehe. Dies werde vom Kläger nicht bestritten. Es bestehe jedoch eine qualitative Versorgungslücke für diesen Personenkreis, der aufgrund einer behandlungsbedürftigen Persönlichkeitsstörung ein Sexualstrafdelikt begangen habe. Der Beklagte habe das Vorliegen einer Versorgungslücke aufgrund mangelnder Sachverhaltsaufklärung zu Unrecht verneint. Zwischenzeitlich liege das Ergebnis der Umfrage des Vereins Bewährungshilfe S. e. V. bei den niedergelassenen Psychotherapeuten vor, wobei angefragt worden sei, ob dem jeweils angeschriebenen Psychotherapeuten Patienten vermittelt werden dürften, die aus Kapazitätsgründen beim Verein Bewährungshilfe S. e. V. nicht umgehend behandelt werden könnten. Von den insgesamt 251 angeschriebenen Psychotherapeuten hätten 50 geantwortet. 47 davon hätten eine Vermittlung abgelehnt, ein Psychotherapeut habe mitgeteilt, dass er sich dies noch überlege und zwei erteilten Zusagen, die jedoch an Bedingungen wie Wartezeit, Kosten etc. geknüpft gewesen seien. Dem Ergebnis der Umfrage sei eindeutig zu entnehmen, dass die psychotherapeutische Versorgung ehemaliger Straftäter durch niedergelassene Psychotherapeuten nicht gewährleistet sei. Es sei nicht nachvollziehbar, warum das Ergebnis der damaligen Umfrage nicht relevant sein sollte. Aus dieser Umfrage ergebe sich, dass die niedergelassenen Psychotherapeuten entweder nicht in der Lage oder nicht willens seien, psychische Störungen zu behandeln, wenn der Patient aufgrund dieser Störungen straffällig geworden sei. Die Umfrage bestätige auch die allgemein in der Praxis gemachten Erfahrungen. Im deutschen Ärzteblatt (Heft 12 v. 22. März 2002, S. 584) werde auf eine Münchner Studie verwiesen, die zeige, "dass selbst in einer Stadt wie München, in der es sehr viele ambulant tätige Psychotherapeuten gebe, der Behandlungsbedarf von Straftätern keineswegs gedeckt sei". Es werde auch auf weitere Literatur verwiesen (Grüger/Dahle "Sexualstraftaten und Gewaltdelinquenz"), wonach das Hauptproblem der ambulanten Behandlung von Straftätern in der Motivation von Therapeuten gesehen werde, die sich u. a. vor Therapieversagern und davor fürchteten, zur Rechenschaft gezogen zu werden oder dass ihre Praxis in Verruf komme, wenn einer ihrer Patienten während oder nach der Behandlung rückfällig werden sollte.
Auch die Unzuverlässigkeit von Patienten, die unter Auflage kämen, werde immer wieder als in der niedergelassenen Praxis schlecht verkraftbarer ökonomischer Gesichtspunkt ins Spiel gebracht. Auch das Justizministerium habe in seiner Antwort auf eine kleine Anfrage des Abgeordneten E. K. (Landtagsdrucksache 12/4604 v. 23. November 1999) unter Ziffer 3 darauf hingewiesen, dass nicht genügend ambulante Therapieplätze bei niedergelassenen Psychotherapeuten für die Behandlung von Sexualstraftätern zur Verfügung stünden. Dort werde auch ausgeführt, dass insbesondere Patienten mit nachhaltigeren Sexualdelikten in der Vorgeschichte und sozialer Auffälligkeit im Rahmen einer bedingten Entlassung nur sehr schwer zu niedergelassenen Psychotherapeuten zu vermitteln seien. Als Grund für die mangelnde Kapazität werde angegeben, dass die meisten niedergelassenen Therapeuten einer Zusammenarbeit mit juristischen Instanzen ablehnend gegenüber stünden und eine Übernahme einer ambulanten Behandlung scheuten, da sie befürchten müssten, über das nicht völlig auszuschließende Rückfallrisiko der Sexualstraftäter in öffentlichen Misskredit zu geraten.
Weiter hat der Kläger geltend gemacht, dass für die Behandlung von psychischen Störungen ehemaliger Straftäter auch besondere Fachkenntnisse und die Anwendung besonderer Methoden erforderlich seien. Zum Krankheitsbild der Patienten gehöre, dass sie ihre Persönlichkeitsstörung verdrängten und diese wie das krankheitsbedingte Handeln leugneten. Der Therapeut sehe sich einem völlig untypischen Patienten gegenüber, der in der Regel auch nicht motiviert sei, sich behandeln zu lassen. Die dennoch erforderliche Behandlung bedürfe daher auch besonderer Methoden:
10 
- Aufgrund der fehlenden Motivation und des Leugnens des krankheitsbedingten Handelns müssten Fakten von außerhalb herangezogen werden, wie Urteile und Zeugenaussagen, damit sich der Therapeut dem Klienten nähern und mit diesem arbeiten könne. Diese Methode sei völlig untypisch für praktizierende Psychotherapeuten.
11 
- Zur Behandlung sei die Konfrontation des Patienten mit Opferschäden erforderlich. Dazu seien viele Therapeuten nicht in der Lage. Der behandelnde Therapeut müsse sich auch selbst einer fachspezifischen Supervision unterziehen, in der forensische Besonderheiten der Psychotherapie Berücksichtigung fänden.
12 
- Eine spezielle forensische Psychotherapie sei noch nicht Bestandteil der psychotherapeutischen Ausbildung. Eine solche werde jedoch für erforderlich gehalten und sei gerade im Aufbau begriffen. Insoweit werde auf die Untersuchung der Sektion forensische Psychotherapie in Ulm verwiesen, mit der die Erwartung verknüpft sei, spezifische Interaktionsmuster zwischen Patienten und Therapeuten identifizieren zu können, die Einsichtsprozesse und Verhaltensänderungen bewirkten, und die sowohl im Hinblick auf Verlaufs- und Prognosebeurteilungen der Therapie als auch im Hinblick auf die Aus- und Weiterbildung von Therapeuten verwendbar sein könnten.
13 
- Um die besondere Methode anwenden zu können, benötige der behandelnde Psychotherapeut ein entsprechendes Netzwerk, bestehend aus strukturellen Kontakten zu Gerichten, Strafvollzug, Bewährungshelfer u. a., das den niedergelassenen Psychotherapeuten in der Regel fehle. Der Kläger könne insoweit auf den Verein Bewährungshilfe S. e. V. zurückgreifen.
14 
- Damit ein Austausch zwischen Behandler und Justizstellen möglich sei, bedürfe es der Schweigepflichtsentbindung des Therapeuten durch den Patienten. Vertragspsychotherapeuten seien zumeist nicht bereit, mit einer Schweigepflichtsentbindung und einem Informationsaustausch mit Justizstellen zusammen zu arbeiten.
15 
Der Kläger beabsichtige auch, Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen zu erbringen, auf die die Patienten einen gesetzlichen Anspruch hätten. Es gehe nicht um die Behandlung einer Krankheit namens "Ehemalige Sexualstraftäter", wovon der Beklagte auszugehen scheine, sondern um die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen im Sinne der ICD 10. Die von dem Patienten begangenen Straftaten seien lediglich Symptome dieser psychischen Störung, sowie auch andere zwanghafte Handlungen Symptome einer Persönlichkeitsstörung sein könnten. Soweit der Beklagte darauf verweise, dass von 2003 an jeder Sexualstraftäter einen Therapieplatz beanspruchen solle, handele es sich um sozialtherapeutische Maßnahmen, nicht dagegen um psychotherapeutische Behandlungen. Der Anspruch auf einen Therapieplatz solle zudem nur während der Haft bestehen. Da die vertragspsychotherapeutische Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter durch die zugelassenen Therapeuten nicht sichergestellt sei, bestehe ein Anspruch auf Erteilung der Ermächtigung. Da der Beklagte bereits das Vorliegen der Voraussetzung für eine Ermächtigung verneint und daher von dem eingeräumten Ermessen keinen Gebrauch gemacht habe, wäre - für den Fall, dass das Ermessen vorliegend entgegen dem oben Dargelegten nicht auf null reduziert wäre - jedenfalls den höchst hilfsweise gestellten Anträgen auf Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des SG statt zu geben.
16 
Der Beklagte ist dem entgegen getreten und hat darauf verwiesen, dass die Ermächtigung von der Prüfung des Vorliegens eines Bedarfs abhängig sei, ohne dass ein Arzt oder Psychotherapeut unter Berufung auf die Bedarfssituation vor Ort einen Rechtsanspruch auf Ermächtigung habe. Nach der Rechtsprechung des BSG bestehe eine durch die Ermächtigung zu schließende Versorgungslücke entweder in quantitativer oder in qualitativer Hinsicht. Eine Versorgungslücke in quantitativer Hinsicht liege vor, wenn die Zahl der zugelassenen Vertragsärzte/-Psychotherapeuten nicht ausreiche, um den Bedarf einer entsprechenden Leistung sicherzustellen. Eine Versorgungslücke in qualitativer Hinsicht liege vor, wenn bestimmte, für eine ausreichende vertragsärztliche/-psychotherapeutische Versorgung benötigte Leistungen von den zugelassenen Vertragsärzten/-Psychotherapeuten nicht angeboten würden. Im Planungsbereich S. bestehe weder eine quantitative noch eine qualitative Versorgungslücke. Der Versorgungsgrad betrage 123,8 % für die Gruppe der Psychotherapeuten. Damit sei der Planungsbereich Stadtkreis S. gesperrt, sodass eine Zulassung ebenso wie eine Ermächtigung ausscheide. Der Kläger scheine nunmehr auch davon auszugehen, dass der "ehemalige Sexualstraftäter" keine Krankheit sei, nicht jedoch, dass ein "ehemaliger Straftäter" ein Krankheitsbegriff sei. Damit habe der Kläger eingeräumt, dass sein Ermächtigungsantrag auf einem Missverständnis beruhe, denn was der Kläger machen wolle, sei, aufgrund juristischer bzw. gerichtlicher Therapieanweisungen Straftäter, also eine Gruppe rechtlich markierter Menschen, dahin zu bringen, nicht mehr straffällig zu werden. Der Kläger spreche insoweit sicherlich Bewährungsauflagen an. Nicht verständlich sei, dass er dies in seinem Schreiben vom 3. Juli 2002 nicht klar und unmissverständlich ausgeführt habe. Sein Anliegen habe darum auch nicht richtig verstanden werden können, weshalb die Ergebnisse seiner damaligen Umfrage nicht relevant gewesen seien. Das Missverständnis liege insbesondere darin, dass der Kläger nicht die Krankenbehandlung sondern die Prävention anspreche. Vertragspsychotherapeuten seien jedoch Erbringer der Leistungen, auf die der in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherte Anspruch habe, nämlich auf Leistungen zur Behandlung und Verhütung einer Krankheit, und keinen Anspruch auf das, zu was der Kläger ermächtigt werden wolle. Sofern der Kläger zur Behandlung der Gruppe der Menschen, die wegen eines Sexualdeliktes bestraft worden seien ("Sexualstraftäter"), ermächtigt werden wolle, sei darauf hinzuweisen, dass Mitglieder dieser Gruppe, die einer Krankenbehandlung bedürften und in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert seien, Anspruch auf Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte/-Psychotherapeuten hätten und diese Behandlung auch erhielten. Die persönliche und fachliche Qualifikation der im Stadtkreis S. niedergelassenen Vertragstherapeuten zur vertragspsychotherapeutischen Behandlung von Krankheiten ehemaliger Sexualstraftäter sei gegeben. Die zugrunde liegenden Störungs- und Interventionsmodelle seien Teil des Hauptstudiums und z. B. des Curriculums der Verhaltenstherapeutischen Ausbildungsinstitute. Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) Baden-Württemberg sei nach Prüfung des Ansinnens des Klägers der Auffassung, dass die in den Therapie-Richtlinien angegebenen Behandlungsverfahren von den niedergelassenen Ärzten und Psychologischen Psychotherapeuten ebenso bei ehemaligen Sexualstraftätern angewandt werden könnten. Soweit der Kläger sein Begehren auf die Bestimmungen des § 116 SGB V und der §§ 31 Abs. 1, 1 Abs. 3 Ärzte-ZV stütze, scheitere die Anwendung dieser Vorschrift schon am Ergebnis der Bedürfnisprüfung. Der Planungsbereich S. sei ein gesperrter Planungsbereich, es bestehe daher keine Versorgungslücke und damit kein Bedarf. Entgegen der Meinung des Klägers seien auch die Voraussetzungen für die Anwendung der Alternative "b" nicht gegeben, da "Sexualstraftäter" nicht vergleichbar seien mit den in der Vorschrift genannten Beispielen von Patientengruppen wie "Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation" und "Beschäftigten eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebs". Soweit der Kläger vortrage, der Beklagte habe den Sachverhalt mangelhaft aufgeklärt, werde auf den Versorgungsgrad von 123,8 % im Planungsbereich verwiesen. Es dürfte nach Auffassung des Beklagten unstreitig sein, dass Persönlichkeitsstörungen, die Krankheitswert hätten, behandlungsbedürftig seien und Psychotherapeuten als Behandler in Betracht kämen. Soweit der Kläger der Ansicht sei, dass nur ausgesuchte Psychotherapeuten, zu denen er sich zähle, zu der Behandlung derartiger Persönlichkeitsstörungen bei Sexualstraftätern in der Lage seien, irre der Kläger. Eine Aufsplittung der Bedarfsprüfung dahingehend, dass untersucht werden müsse, ob für ein Teilgebiet genügend Behandler im Planungsbereich vorhanden seien, sei von der höchstrichterlichen Rechtsprechung abgelehnt bzw. untersagt worden. Eine besondere Bedürfnisprüfung bezogen auf die Behandlung von "Sexualtätern" sei daher nicht durchzuführen. Es werde nicht verkannt, dass im Interesse der Bevölkerung eine Notwendigkeit zur Betreuung entlassener Strafgefangener bestehe. Diese Betreuung sei aber eine gesellschaftliche Aufgabe und keine Aufgabe der Krankenversorgung.
17 
Mit Urteil vom 21. Februar 2005 hat das SG der Klage stattgegeben und den Beklagten unter Aufhebung seines Beschlusses vom 26. Juni 2002 verurteilt, über den Antrag des Klägers vom 18. Juni 2001 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden. Im Übrigen hat es die Klage (soweit sie auf unmittelbare Verpflichtung zur Erteilung der Ermächtigung ging) abgewiesen. Das SG hat hierbei die Auffassung vertreten, dass die Klage insoweit begründet sei, als der Beklagte unter Aufhebung seines Beschlusses zur Neubescheidung des Antrages des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung zu verurteilen sei. Es hat in dem Zusammenhang darauf verwiesen, dass Gegenstand des Verfahrens nicht Maßnahmen der Prävention seien sondern die Ermächtigung zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen, die wegen Sexualdelikten vorbestraft seien, wegen psychischen Erkrankungen im Sinne der ICD 10, die im Zusammenhang mit dem begangenen Sexualdelikt stünden. Nicht zu beanstanden sei die Entscheidung des Beklagten insoweit, als eine Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung aus quantitativ-allgemeinen Gründen mangels Vorliegen eines entsprechenden Bedarfs von vorneherein ausscheide. Hier habe der Beklagte zu Recht auf den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 20. Februar 2002 abgestellt, wonach für die Gruppe der Psychotherapeuten im Planungsbereich Stadtkreis S. ein Versorgungsgrad von 123,3 % festgestellt worden sei. Ein quantitativer Versorgungsbedarf im Sinne von § 31 Abs. 1 a Ärzte-ZV liege in einem gesperrten Planungsbereich grundsätzlich nicht vor. Ebenso scheide eine Ermächtigung des Klägers nach § 31 Abs. 1 a Ärzte-ZV aus qualitativ-speziellen Gründen aus. Es sei zwar unbestritten, dass der Kläger wohl über besondere Erfahrungen in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei ehemaligen Sexualstraftätern verfüge. Die speziellen Kenntnisse des die Ermächtigung begehrenden Arztes müssten sich jedoch in einem besonderen Angebot von Leistungen niederschlagen, und zwar von solchen, die zur ausreichenden ambulanten ärztlichen Versorgung benötigt, von den niedergelassenen Vertragsärzten jedoch nicht oder nicht ausreichend angeboten würden. Vorliegend bestehe rein äußerlich kein besonderes Leistungsspektrum, das nicht auch von den niedergelassenen Psychotherapeuten erbracht werden würde. Insoweit würden auch die gleichen Gebührenziffern nach dem EBM abgerechnet werden. Es müsse auch nach wie vor davon ausgegangen werden, dass grundsätzlich auch andere Psychotherapeuten, die nicht den Hintergrund des Klägers einer langjährigen Erfahrung in der Arbeit mit ehemaligen Sexualstraftätern hätten, dennoch in der Lage seien, diese Versicherten in psychotherapeutisch ausreichendem Maße zu betreuen. Es möge zwar sein, dass der Kläger aufgrund seiner besonderen Erfahrungen auf diesem Gebiet möglicherweise effektiver tätig sein könne als andere Psychotherapeuten, dies allein würde jedoch eine Ermächtigung aus qualitativ-speziellen Gründen nicht rechtfertigen. Darüber hinaus sei auch für das SG nicht ersichtlich, dass der Kläger über andere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden verfüge als die anderen zugelassen Psychotherapeuten, auch wenn gewisse Besonderheiten wie etwa das Heranziehen von Fakten von außerhalb oder die Konfrontation mit Opferschäden in der normalen psychotherapeutischen Arbeit untypisch seien.
18 
Zu Unrecht habe der Beklagte jedoch die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV verneint und insoweit die erforderliche Bedarfsprüfung nicht vorgenommen. Nach dieser Regelung könnten die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte/Psychotherapeuten hinaus weitere Psychotherapeuten zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung ermächtigten, sofern dies notwendig sei, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes. Der Kläger begehre vorliegend die Ermächtigung zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei ehemaligen Sexualstraftätern. Hierbei handele es sich um eine abgrenzbare Gruppe, nämlich der Personen, die wegen Sexualdelikten vorbestraft seien und auch nicht um eine generelle Ermächtigung zur Behandlung dieser Patienten, sondern dem Kläger gehe es um die Behandlung der Persönlichkeitsstörungen, die im Zusammenhang mit der begangenen Sexualstraftat stünden. Das SG sei hierbei der Auffassung, dass es sich bei dieser Gruppe um einen begrenzten Personenkreis im Sinne der Regelung von § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV handele. Die genannten Beispielsfälle, nämlich Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes, würden zwar einen örtlichen Bezug aufweisen (mit Hinweis auf das Urteil des erkennenden Senats v. 30. April 2003 - L 5 KA 2805/01 -), insoweit handele es sich jedoch nur um Beispielsfälle zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "begrenzter Personenkreis", wie sich auch durch die Formulierung zeige. Verwendet worden sei das Wort "beispielsweise" und nicht "insbesondere", sodass das SG der Auffassung sei, dass der Begriff "begrenzter Personenkreis" nicht zwingend eingeschränkt in dem Sinne ausgelegt werden müsse, dass nur solche Personenkreise gemeint seien, die durch den Bezug zu einer bestimmten Einrichtung oder einem bestimmten Ort abgrenzbar seien. Die Gruppe der ehemaligen Sexualstraftäter bzw. wegen Sexualdelikten vorbestrafter Personen sei für sich ohne weiteres von der Gesamtbevölkerung abgrenzbar. Auch nach dem Sinn und Zweck der Regelung, Versorgungslücken zu schließen, die nicht auf einem quantitativ-allgemeinen oder qualitativ-speziellen Bedarf beruhten, sondern nur eine tatsächlich abgrenzbare Gruppe von Versicherten beträfe, erscheine es geboten, die Gruppe der "ehemaligen Sexualstraftäter" als begrenzten Personenkreis im Sinne von § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV zu verstehen. Nach dem Vortrag des Klägers habe das SG auch massive Zweifel daran, dass die psychotherapeutische Versorgung ehemaliger Sexualstraftäter tatsächlich gesichert sei. Insbesondere die vom Kläger bzw. dem Bewährungshilfeverein S. e. V. durchgeführte Umfrage unter sämtlichen niedergelassenen Psychotherapeuten deute darauf hin, dass insoweit eine Versorgungslücke bestehe. Insgesamt bestünden auch im Hinblick auf die vorgelegte Literatur deutliche Anhaltspunkte dafür, dass die Versorgung gerade der bereits straffällig gewordenen Personen mit entsprechenden Persönlichkeitsstörungen nicht gesichert sei. Der Beklagte könne sich insoweit nicht darauf berufen, er sei nur für die kurative Psychotherapie und nicht für forensische Psychotherapie zuständig.
19 
Nach alledem komme eine Ermächtigung des Klägers nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV grundsätzlich in Betracht. Von einer Ermessensreduzierung auf null mit der Folge, dass dem Kläger gerichtlich die beantragte Ermächtigung zu erteilen wäre, könne allerdings vorliegend nicht ausgegangen werden, da das Vorliegen eines entsprechenden Bedarfes noch nicht ausreichend geklärt sei. Insoweit werde der Beklagte im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums weitere Feststellungen zu treffen haben. Insbesondere werde er zu ermitteln haben, wie viele Patienten tatsächlich im Planungsbereich betroffen seien.
20 
Der Beklagte und die Beigeladene Ziffer 1 haben gegen das ihnen jeweils mit Empfangsbekenntnis am 24. März 2005 zugegangene Urteil am 21. April 2005 bzw. bereits am 14. April 2005 Berufung eingelegt, der Kläger hat gegen das ihm am 24. März 2004 zugestellte Urteil am Montag, den 25. April 2005 Berufung eingelegt.
21 
Zur Begründung seiner Berufung macht der Beklagte geltend, vor Erörterung der Frage, ob der Personenkreis der Sexualstraftäter ein begrenzter Personenkreis im Sinne der Vorschrift des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV sei, sei zu untersuchen, ob der Kläger überhaupt zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Versorgung ermächtigt werden könne. Der Kläger könne als leitender Psychotherapeut der Einrichtung psychotherapeutische Ambulanz des Bewährungshilfevereins weder zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt werden noch könne er als psychologischer Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden.
22 
Der Ermächtigung des Klägers stünden die Vorgaben im Anforderungsprofil im Abschlussbericht der wissenschaftlichen Begleitforschung des Modellprojekts: "Psychotherapeutischer Ambulanz für Sexualstraftäter", sowie die Anforderungen, die der Kläger im Fragebogen seiner Umfrage zur Prüfung des Bedarfs aufgeführt habe, entgegen. Aus diesen ergebe sich, dass er in der Behandlung an juristische und gerichtliche Therapieweisungen gebunden sei und für jeden Behandlungsfall einer kontinuierlichen Supervision unterliege. Hieraus folge, dass er die Klienten (so würden diese von ihm in den vorgelegten Unterlagen bezeichnet werden) unter Aufsicht zu behandeln habe und melden müsse, wenn ein Klient nicht mehr zur Behandlung erscheine, prophylaktisch behandeln, zukünftige Klienten während ihrer Inhaftierung aufsuchen und Klienten von der Notwendigkeit einer Behandlung überzeugen müsse. Dies alles seien Tätigkeiten, die unvereinbar seien, sowohl mit dem rechtlichen Status eines Vertragsarztes oder Vertragspsychotherapeuten als auch unvereinbar seien mit der vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit, gleichgültig, ob diese als Zugelassener oder Ermächtigter ausgeübt werde. In der Stellungnahme des Bewährungshilfevereins vom 17. April 2002 (Bl. 197 VA) werde auf den prophylaktischen Effekt der Behandlung hingewiesen, ein Vertragsarzt/-Psychotherapeut könne aber nur kurativ und nicht prophylaktisch tätig werden.
23 
Der zugelassene oder ermächtigte Psychotherapeut sei des Weiteren in der Behandlung frei und nur dem Gesetz und den einschlägigen Verordnungen sowie zur Einhaltung der Vereinbarungen mit den Krankenkassen verpflichtet. So sei er ebenso wie ein Vertragsarzt zur konsequenten Einhaltung der Schweigepflicht verpflichtet. Er könne folglich, wenn etwa ein Patient nicht mehr zur Fortsetzung der Behandlung erscheine, davon keinem Dritten (auch nicht z. B. dem Gericht) dies mitteilen. Würde er es dennoch tun, wäre die Einleitung wenigstens eines Disziplinarverfahrens mit Bestrafung die Folge. Ebenso wäre ihm nicht erlaubt Patienten, die erst noch dazu gebracht werden sollten, sich behandeln zu lassen, schon vorab zu besuchen. Auch widerspreche eine kontinuierliche Supervision für jeden einzelnen Fall, also eine Überprüfung und damit Kontrolle der Behandlung unter dem Aspekt der Einhaltung etwa einer Bewährungsauflage, dem Status des Vertragsarztes bzw. Vertragspsychotherapeuten.
24 
Für den Beklagten stehe aufgrund des Anforderungsprofils für die Behandlung von Sexualstraftätern fest, dass der Kläger wegen der darin enthaltenen justitiellen Anforderungen und Vorgaben nicht nach den Psychotherapie-Richtlinien behandeln könne, sondern nach einem besonderen auf die Sexualstraftäter zugeschnittenen Schema behandeln müsse. Dieses sei in den Psychotherapie-Richtlinien nicht enthalten.
25 
Unabhängig davon sei auch mit Nachdruck und Entschiedenheit darauf hinzuweisen, dass nicht jede soziologische Gruppe oder Gruppierung das Tatbestandsmerkmal "begrenzter Personenkreis" des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV erfülle. Dass sei vom Verordnungsgeber eindeutig und unzweifelhaft, wie sich aus dem Wortlaut der Bestimmung ergebe, nicht gewollt. So habe der Ordnungsgeber selbst drei beispielhafte Erläuterungen gegeben und damit auch textlich festgeschrieben, was unter dem Tatbestandsmerkmal "begrenzter Personenkreis" zu verstehen sei. Die durch diese numerative Rechtssetzung beschriebene Lebenswirklichkeit erfasse die Merkmale der beispielhaft aufgeführten Gruppen von Personen und determinierte diese zum einen nach ihrem persönlichen Status als Rehabilitanden und Beschäftigte und zum anderen nach ihrem örtlichen Status als Rehabilitanden in einer Einrichtung der beruflichen Rehabilitation und Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes. Auf die soziologische Gruppe der Sexualstraftäter, wie auch etwa auf andere soziologische Gruppen wie z. B. Diabetiker, chronisch Kranke, Alkoholiker, Drogenabhängige, seien diese Merkmale, also Kriterien, für die Erfüllung des Tatbestandsmerkmals "begrenzter Personenkreis" nicht anwendbar. Damit könne eine Bedürfnisprüfung unter dem Aspekt "Sexualstraftäter als begrenzter Personenkreis" überhaupt nicht durchgeführt werde.
26 
Durch den Verordnungsgeber sei der Kreis derjenigen, die überhaupt ermächtigt werden könnten, weiter eingeschränkt. Ermächtigt werden könnten nur "Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen ...". Der Kläger sei weder in einem Krankenhaus noch in einer Einrichtung der beruflichen Rehabilitation, einem Sanatorium oder einem Kur- oder Pflegeheim angestellt oder tätig. Es könne allenfalls der Bedarf unter dem Aspekt Personen mit Persönlichkeitsstörungen geprüft werden. Diese Prüfung sei sowohl vom Zulassungsausschuss wie auch vom beklagten Berufungsausschuss durchgeführt worden, mit dem Ergebnis, dass ein Bedarf nicht bestehe. Entgegen der Auffassung des SG könne die Gruppe "Ehemalige Sexualstraftäter" nicht als "begrenzter Personenkreis" im Sinne von § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV angesehen werden.
27 
Ebenso wenig bestehe eine qualitative Versorgungslücke für die Versorgung von Sexualstraftätern. § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV regle nicht die Zulassung oder Ermächtigung zur Schließung einer qualitativen Versorgungslücke. Der Kläger habe auch keine Zulassung beantragt, weshalb die Bestimmungen über den qualitätsbezogenen Sonderbedarf in den Bedarfsplanungsrichtlinien Ärzte nicht zu prüfen seien. Der Beklagte gehe in dem Zusammenhang auch davon aus, dass die Grundgedanken, die in einem Urteil des BSG vom 22. Juni 1994 (6 R KA 46/93) zum Ausdruck gekommen seien, fortzuentwickeln und auf den vorliegen Fall anzuwenden seien. Darin verneine das BSG die Aufteilung eines Planungsbereiches in Teilbereiche. Hierfür gebe es keine rechtliche Grundlage. Ebenso fehle nach Ansicht des Beklagten eine rechtliche Grundlage für die Aufteilung der Bedarfsprüfung in Teilbereiche der Bevölkerung, so z. B. auch für die soziologische Gruppe der Sexualstraftäter und damit auch die Aufteilung der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen in Persönlichkeitsstörungen von Sexualstraftätern und Persönlichkeitsstörungen der übrigen von Psychotherapeuten zu behandelnden Personen.
28 
Die Beigeladene Ziffer 1 führt zur Begründung der von ihr eingelegten Berufung aus, unter Berücksichtigung der besonderen Einbindung der psychotherapeutischen Ambulanz bei Sexualstraftätern, wie sie in der im Verwaltungsverfahren vorgelegten Zusammenfassung und Ausführungen in "Grundlagen, Konzeption, Darstellung - Psychotherapeutische Ambulanz für Sexualstraftäter" zum Ausdruck komme, zeige deutlich, dass dies mit der Tätigkeit eines Vertragspsychotherapeuten, der in der Behandlung gerade frei und nur dem Gesetz unterworfen sei, nicht im Einklang stehe. Es zeige sich ganz deutlich, dass das Anforderungsprofil, das an die Tätigkeit des Klägers in der psychotherapeutischen Ambulanz für Sexualstraftäter gestellt werde, nicht mit dem Status und den Pflichten eines an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Psychotherapeuten vereinbar sei.
29 
Im Übrigen aber lägen hier auch die Voraussetzungen für eine Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV nicht vor. Auch wenn der Wortlaut der Vorschrift nur eine beispielhafte, also keine abschließende Aufzählung enthalte, könne dem SG in seiner Argumentation nicht gefolgt werden, das Wort "beispielsweise" ermögliche anders als das Wort "insbesondere" eine weite Auslegung. Würde diese Auffassung zutreffen, wäre jede irgendwie geartete soziologische Gruppe der Bevölkerung ein abgrenzbarer Personenkreis im Sinne der Vorschrift. Die in § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV vorgenommene beispielhafte Aufzählung zeige aber gerade, dass nicht jede aus der Gesellschaft herauslösbare Gruppe unter den Regelungsinhalt der Vorschrift falle. Hätte der Gesetzgeber einen so weiten Anwendungsbereich gewollt und bezweckt, hätte er auf eine beispielhafte Aufzählung ganz verzichtet. Auch sei eine weite Auslegung der Vorschrift nicht durch deren Sinn und Zweck geboten. Dem stehe der Ausnahmecharakter der Vorschrift entgegen. Denn die Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV stehe im Rangverhältnis hinter der Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte sowie durch ermächtigte Krankenhausärzte gem. § 116 SGB X i. V. m. 31 a Ärzte-ZV. Sie solle dem Regelungsinhalt nach nur in besonderen Ausnahmesituationen zum Tragen kommen können, da der Gesetzgeber davon ausgehe, dass die Versorgung im Grundsatz durch die beiden zunächst genannten Gruppen ausreichend sicher gestellt sei. Eine solche wie vom SG vorgenommene weite Auslegung der Vorschrift und deren Anwendung liefe in der Konsequenz auf jede auch nur irgendwie aus der Gesellschaft herauslösbare soziologische Gruppierung hinaus und sei hiermit nicht zu vereinbaren. Im Übrigen könnte eine Abgrenzung des Personenkreises auch nur mit Schwierigkeiten erfolgen. Im vorliegenden Falle zeige sich dies daran, dass das SG als abgrenzbare Gruppe im Sinne der Vorschrift nicht einfach die wegen Sexualstraftaten vorbestraften Täter sehe, sondern nur diejenigen, die auch an einer Persönlichkeitsstörung leiden würden und auch nur dann, wenn diese kausal bzw. mitkausal für das begangene Delikt, wegen dessen der Straftäter auch verurteilt worden sein müsse, gewesen sei. Dass die begangenen Sexualdelikte aber nicht lediglich auf vorhandenen Persönlichkeitsstörungen beruhen (müssten), zeige die Aufstellung im Abschlussbericht der Ambulanz Seite 46 (Bl. 111 VA), wonach für Sexualdelikte auch andere als Persönlichkeitsstörungen kausal sein könnten. Nach dem Therapiekonzept der Ambulanz (S. 5 bzw. Bl. 186 VA) betrage der Anteil an behandlungsbedürftigen Persönlichkeitsstörungen unter inhaftierten Sexualstraftätern "nur" 63 %. Nach alledem stellten die unter Persönlichkeitsstörungen leidenden Sexualstraftätern in Abgrenzung zu den sonstigen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu behandelnden Personen, die an Persönlichkeitsstörungen leiden würden, keinen begrenzten Personenkreis im Sinne von § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV dar. Da schon die Voraussetzungen des unbestimmten Rechtsbegriffs "begrenzter Personenkreis" nicht vorliegen würden, scheide auch eine entsprechende vom Gericht angeordnete Bedarfsprüfung aus.
30 
Der Beklagte, die Beigeladene Ziffer 1 und Ziffer 2 beantragen,
31 
das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 21. Februar 2005 aufzuheben und die Klage abzuweisen und die Berufung des Klägers zurückzuweisen.
32 
Der Kläger beantragt,
33 
unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts Stuttgart vom 21. Februar 2005 den Beschluss des Beklagten vom 26. Juni 2002 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, den Kläger zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter zu ermächtigen,
34 
hilfsweise
35 
den Beschluss des Beklagten vom 26. Juni 2002 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, den Kläger zur Teilnahme an der psychotherapeutischen ambulanten Versorgung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter auf Überweisung von Vertragsärzten zu ermächtigen
36 
sowie die Berufung des Beklagten und des Beigeladenen zurückzuweisen,
37 
hilfsweise,
38 
die Revision zuzulassen.
39 
Der Kläger führt zur Begründung aus, zu Unrecht habe das SG die Voraussetzungen des § 31 Abs. 1a Ärzte-ZV verneint. "Auch qualitativ-spezielle Gründe" für die Ermächtigung des Klägers würden entgegen der Auffassung des SG vorliegen. Das SG hätte das Vorliegen dieser Gründe auch selbst, gegebenenfalls durch Einholung von Sachverständigengutachten, feststellen können. Bei bestehender Unterversorgung trete eine Ermessensreduzierung auf null ein, sodass der Beklagte zu verpflichten sei, die Ermächtigung zu erteilen. Im Einzelnen hat der Kläger in diesem Zusammenhang weiter darauf hingewiesen, dass seiner Auffassung nach die psychotherapeutische Versorgung psychisch kranker ehemaliger Straftäter nicht gewährleistet sei, weil die niedergelassenen Psychotherapeuten über die für die Behandlung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter erforderlichen speziellen Kenntnisse und Behandlungsmethoden nicht verfügen bzw. diese Behandlungsmethoden nicht angeboten würden. Wie der beigefügten Darstellung der Bewährungshilfe S. e. V. über die spezifischen Methoden für Psychotherapeuten in der Behandlung von psychisch kranken ehemaligen Sexualstraftätern zu ersehen sei, handele es sich hier um Kenntnisse, über die niedergelassene Ärzte nicht verfügten und Methoden, die von allgemeinen niedergelassenen Psychotherapeuten nicht angewandt werden. So müsste u. a. dem Patienten der Zusammenhang zwischen seinem schädlichen Verhalten und der psychischen Störung verdeutlicht werden, dazu sei forensisches Wissen erforderlich, das in der psychotherapeutischen Ausbildung nicht vermittelt werde. Auch sei für die Therapie eine umfangreiches Studium der gerichtlichen Akten erforderlich. Auch für das richtige Verständnis dieser Akten werde ebenfalls forensisches Wissen benötigt. Ferner sei für die Behandlung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter eine Ausbildung durch besondere Fort- und Weiterbildung in der Arbeit mit ehemaligen Sexualstraftätern erforderlich, um im Umgang mit den von den Sexualstraftätern begangenen schweren Gewalthandlungen eigene Gefühle kontrollieren zu können. Des Weiteren gehöre zur Behandlung psychisch kranker Sexualstraftäter notwendig eine 14-tägige Fallsupervision bei einem ärztlichen oder psychologischem Psychotherapeuten und Supervisor, hierüber verfügten in der Regel niedergelassene Psychotherapeuten nicht. U. a. müssten in der Therapie auch Rückfallvermeidungskonzepte mit dem Patienten erarbeitet werden. Insgesamt umfassten die Methoden zur Behandlung psychischer Störungen ehemaliger Sexualstraftäter ein breiteres psychotherapeutisches Spektrum, über das ein niedergelassener Psychotherapeut nicht verfüge. So seien auch folgende weitere Methoden nicht Bestandteil der beruflichen Ausbildung der Psychotherapeuten:
40 
Klare Unterscheidung zwischen der zu behandelnden Person und deren strafbaren Handlungen. Analyse des Deliktszenarios, Rekonstruieren schädigender Handlungsketten des sozialen Bedingungsgefüges, Analyse der Tathandlung als Abbildung persönlicher Defizite und sozialer Probleme.
41 
Der behandelnde Psychotherapeut muss die Dekonstruktionsanalyse der strafbaren Handlung sowie von Aggressionen beherrschen. Darüber hinaus muss er ein adäquates Ärger- und Wutmanagement vermitteln können. Es seien auch Kenntnisse der Therapie von Paraphilien erforderlich. Diese würden in der beruflichen Ausbildung von Psychotherapeuten nur in geringem Umfang vermittelt. Für die zur Behandlung der psychischen Erkrankung ehemaliger Sexualstraftäter erforderliche Zusammenarbeit mit Fachärzten für Psychiatrie und Neurologie seien Kenntnisse der fachlichen Zusammenhänge und der medizinischen Intervention erforderlich, über die nur besonders ausgebildete Psychotherapeuten verfügten.
42 
Insgesamt sei das SG damit auch zu Unrecht davon ausgegangen, dass bislang eine bestimmte Zusatzqualifikation zur Behandlung psychisch kranker ehemaliger Sexualstraftäter nicht erforderlich sei. Auch wenn eine forensische Psychotherapie derzeit noch nicht als Teil der Ausbildung oder Zusatzausbildung angeboten werde, sei für eine wirksame Behandlung eine spezifisch forensische Spezialisierung des behandelnden Therapeuten erforderlich. Die Tatsache, dass es eine spezielle forensische Psychiatrie bislang noch nicht gebe, eine solche aber im Aufbau begriffen sei, belege, dass zwischenzeitlich Übereinkunft darüber bestehe, dass für die Behandlung psychisch kranker ehemaliger Straftäter spezielle Behandlungsmethoden erforderlich seien, die bisher nicht Bestandteil der psychotherapeutischen Ausbildung seien.
43 
Unzutreffend sei die Auffassung des Beklagten, die besonderen "Tätigkeiten" des Psychotherapeuten, der psychisch kranke ehemalige Sexualstraftäter behandle, seien mit dem rechtlichen Status eines Vertragspsychotherapeuten und mit der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit unvereinbar. Der Psychotherapeut werde auch hier kurativ tätig. Sei seine Behandlung erfolgreich, habe dies allerdings neben der Heilung oder Besserung der psychischen Erkrankung auch zur Folge, dass die Patienten wegen der behandelten psychischen Erkrankung nicht mehr straffällig würden. Insoweit habe es zugleich hier auch einen prophylaktischen Effekt. Der behandelnde Psychotherapeut sei im weiteren bei der Behandlung keinen weitergehenden Anforderungen als ein anderer Psychotherapeut unterworfen. Er sei bei der Behandlung insbesondere nicht an gerichtliche Weisungen gebunden. Die Therapieweisung des Gerichts besage nur, dass sich der ehemalige Sexualstraftäter einer Therapie zu unterziehen habe. Der Psychotherapeut, der ehemalige Sexualstraftäter behandele, sei auch nicht weniger weiten Einschränkungen unterworfen als andere Psychotherapeuten. Auch er unterliege wie jeder andere Vertragsarzt der Schweigepflicht. Er lasse sich allerdings von seinen Patienten von der Schweigepflicht entbinden, da dies Voraussetzung für eine effektive Behandlung sei. U. a. sei auch die Supervision keine "Kontrolle der Behandlung des einzelnen Patienten unter dem Aspekt der Einhaltung der Bewährungsauflage", sondern sie diene vielmehr dem Therapeuten dazu, sich sein Verhalten gegenüber dem Patienten bewusst zu machen und die für die Behandlung notwendige professionelle Einstellung zu behalten.
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Schließlich würde § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV den "begrenzten Personenkreis" nicht näher eingrenzen, sodass grundsätzlich alle Merkmale, die nicht bei jedem zu Behandelnden vorliegen würden, geeignet seien, einen Personenkreis im Sinne des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV zu begrenzen. Die Begrenzung könne sich daher auch aus der Zugehörigkeit zu einer soziologischen Gruppe ergeben. Nicht zutreffend sei, dass die in § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV als Beispiele angegebenen Gruppen, den begrenzten Personenkreis im Sinne des § 31 Abs. 1 b Ärzte-ZV auf einzelne Abgrenzungsmerkmale beschränkten. Gegen eine entsprechende Begrenzung spreche, dass die aufgeführten Gruppen nur "beispielsweise benannt seien". Hätte der Gesetzgeber eine Begrenzung auf die Merkmale, die der Beklagte aus den Beispielen ableite, gewollt, hätte er dies klar zum Ausdruck bringen können.
45 
Unzutreffend sei auch die Auffassung des Beklagten, ermächtigt werden könnten nur Ärzte in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation. Nach § 31 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV könnten vielmehr generell über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus "weitere Ärzte" ermächtigt werden. Ärzte in Krankenhäusern und in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation seien nur als Personengruppe angeführt, die insbesondere für die Erteilung einer Ermächtigung in Betracht kämen. Könne die Versorgungslücke aber auch nicht mit Ärzten bzw. Psychotherapeuten, die an diesen Einrichtungen beschäftigt seien, geschlossen werden, was vorliegend der Fall sei, sei die Versorgungslücke durch die Ermächtigung anderer Ärzte bzw. Psychotherapeuten zu schließen (Hinweis auf Urteil des BSG vom 26. Januar 2000, B 6 KA 51/98 R).
46 
Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.
47 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
I.
48 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 24. Juli 2002 (Beschluss vom 26. Juni 2002). Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 1. März 2002 (Beschluss vom 14. November 2001) ist hingegen nicht zu befinden. Denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache (BSG SozR 3 - 2500 § 96 Nr. 1).
II.
49 
Die Berufung des Klägers, des Beklagten und der Beigeladenen Ziff. 1 sind jeweils zulässig. Sie sind insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
50 
Die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen Ziff. 1 sind begründet. Die Berufung des Klägers ist hingegen unbegründet. Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben und die Auffassung vertreten, dass der Beklagte im Wege der Neubescheidung zu prüfen habe, ob eine Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV zu erteilen sei.
51 
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog. Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden ( BSG SozR 3 - 5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
52 
1.) Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
53 
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
54 
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gem. § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
55 
Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) sind gem. § 108 Ziff. 2 SGB V Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder (Ziff. 3) Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (109 SGB V).
56 
Der Kläger aber ist unstreitig - auch von ihm selbst nicht bestritten - an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt er diese gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung nicht.
57 
2.) Aber selbst dann, wenn man davon ausginge, dass der Kläger die oben verneinten Voraussetzungen für eine Ermächtigung erfüllt hätte bzw. dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese - wie auch vom Kläger angeführt - nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihm der Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit wird auf Folgendes hingewiesen:
58 
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 - 6 RKa 15/97 -. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 - 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
59 
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab - etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen -, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (st Rspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
60 
Ausgehend davon lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil des Klägers erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadtkreis S., mit Stand vom 20. Februar 2002 (der Versorgungsgrad beträgt bei Einwohnerzahlen von 585.195 (Stand 30. Juni 2002), der allgemeinen Verhältniszahl Einwohner/Psychotherapeuten von 2577 und insgesamt 280 tätigen Psychotherapeuten 123,3% - Bl.203 VA -) zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre angeordnet (bestätigt mit Beschluss vom 13. November 2002; danach beträgt der Versorgungsgrad 123,8 % - Bl. 38 SG-Akte-; ). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich Stadtkreis S. zu Recht verneint.
61 
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Allein der Umstand, dass der Kläger besondere Erfahrungen und Kenntnisse im Zusammenhang mit der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei Sexualstraftätern (z. B. noch die notwendige Beiziehung von Strafakten einschließlich deren Studium, ...) vorweisen kann, kann auch zur Überzeugung des Senats in Übereinstimmung mit dem Beklagten keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Denn dies mag zwar als Besonderheit bei der Behandlung solcher Patienten zusätzlich zu berücksichtigen sein, auf der anderen Seite aber hat der Beklagte zu Recht darauf verwiesen, dass auch andere Psychotherapeuten von ihrer Ausbildung her in der Lage sind, die hier vom Kläger behandelte "besondere Klientel" psychotherapeutisch in ausreichendem Maße zu betreuen. Es sei dem Kläger in diesem Zusammenhang zu bedenken gegeben, dass die von ihm dargestellten spezifischen Kenntnisse und Methoden, die bei der Behandlung dieser Patienten (zusätzlich) zu berücksichtigen sind, für eine Ermächtigung nicht ausreichen. Denn zum einen ist eine Ermächtigung gem. § 31 Art Satz 2 nur zu erteilen, so weit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Aber auch der Kläger behandelt seine Patienten nach den Regeln der Verhaltenstherapie. Mit anderen Worten: der Kläger verfügt zwar über Kenntnisse und Informationen, die bei der psychotherapeutischen Behandlung ehemaliger Sexualstraftäter zusätzlich (ggf.) zu berücksichtigen sind, die sich aber auch andere Psychotherapeuten aneignen können. Er verfügt aber nicht über andere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden als die anderen zugelassenen Psychotherapeuten. Nichts anderes ergibt sich auch aus der vom Klägerbevollmächtigten noch vorgelegten und vom Kläger selbst verfassten Aufstellung über "Spezifische Methoden für Psychotherapeuten in der Behandlung von psychisch kranken und ehemaligen Sexualstraftäter" (Stand 22. Juni 2005 - Blatt 44 ff der LSG-Akte). Denn diese "spezifische Methoden" stellen keine besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne der obigen gesetzlichen Regelungen dar sondern lediglich bei der Behandlung dieser Gruppe von Patienten zusätzlich zu beachtende Umstände. Letztlich aber setzt auch der Kläger hier die Methoden der Verhaltenstherapie (wie jeder andere Psychotherapeut) ein. Damit aber besteht kein Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung des Klägers sichergestellt werden könnte. Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
62 
3.) Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
63 
Der Kläger begehrt hier nicht etwa die Ermächtigung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung der Rehabilitanden einer Einrichtung der beruflichen Rehabilitation oder der Beschäftigten eines abgelegenen bzw. vorübergehenden Betriebes, Ermächtigungen, die typischerweise den betreuenden Ärzten dieser Einrichtungen bzw. den jeweiligen Betriebsärzten erteilt werden, sondern vielmehr im Ergebnis die generelle Ermächtigung zur Behandlung ehemaliger Sexualstraftäter. Dies stellt aber nach Überzeugung des Senats entgegen der Auffassung des Klägers und des SG keineswegs einen begrenzten Personenkreis im Sinne der obigen Regelung dar. Vielmehr zeigen die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade auch aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort (also abgeschlossene, begrenzte Einheiten) ergibt. Die Gruppe aller ehemaligen Sexualstraftäter mit einer Persönlichkeitsstörung (die gerade für die Sexualstraftat ursächlich ist) stellt gerade keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort mehr dar. Daher kann auch unter diesem Gesichtspunkt nicht von einem begrenzten Personenkreis im Sinne dieser Regelung gesprochen werden (vgl. Urt. des erkennenden Senats vom 30. April 2003 - L 5 KA 2805/01 - und vom 16. Februar 2005 - L 5 KA 3491/04 -). Insbesondere kann der Senat der Interpretation des SG, es handele sich hier nur um Beispielsfälle zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "begrenzter Personenkreis", die sich auch durch die Formulierung zeige, so sei das Wort "beispielsweise" verwendet worden und nicht "insbesondere", sodass der Begriff "begrenzter Personenkreis" nicht zwingend eingeschränkt in dem Sinne ausgelegt werden müsse, dass nur solche Personenkreise gemeint seien, die durch den Bezug zu einer bestimmten Einrichtung oder einem bestimmten Ort abgrenzbar seien, auf keinen Fall folgen. Dass der Normgeber als Beispiele ausschließlich Konstellationen gewählt hat, die eine Beschränkung auf eine bestimmte Einrichtung oder einen bestimmten Ort enthalten, zeigt vielmehr, dass gerade nicht jede sonstige soziologische Gruppe ein solcher begrenzter Personenkreis ist. Andernfalls hätte der Normgeber bei den Beispielen hier entsprechende nach bestimmten soziologischen/gesellschaftlichen Kriterien "begrenzte Personenkreise" aufzählen müssen. Zur Verdeutlichung sein noch auf Folgendes hingewiesen: Wollte man der Auffassung des SG folgen, dann wären auch etwa alle Frauen in den Wechseljahren oder alle Männer zwischen 40 und 50 Jahren (in der Midlife-Crisis?) ein "begrenzter Personenkreis". Die gerade hier vorgenommene bewusste Beschränkung in dieser Regelung auf bestimmte Ausnahmefälle wäre damit aufgehoben und jedem Psychotherapeuten, der sich auf irgendeine soziologische Gruppe "spezialisiert", wäre damit eine Ermächtigung zu erteilen, ganz abgesehen davon, dass eine Überprüfung, ob und inwieweit er sich an diese Beschränkung dann auch tatsächlich hält, überhaupt nicht möglich wäre.
64 
Eine Ermächtigung für bestimmte soziologische Gruppen würde somit jede Bedarfsplanung sprengen, wäre kaum sauber abgrenzbar und kaum kontrollierbar. Dies zeigen die bereits früher vom Senat entschiedenen Fälle. In allen Fällen wurde mit einer gewissen Plausibilität dargelegt, dass man bestimmte Personenkreise besser kenne und verstehe als niedergelassene Psychotherapeuten. Begehrt wurde die Ermächtigung für die psychotherapeutische Behandlung von
65 
- Versicherten mit den Muttersprachen Englisch, Spanisch und Portugiesisch von einer aus Brasilien stammenden Psychotherapeutin, die lange in England gelebt hat (Urt. v. 16.2.2005 - L 5 KA 3491/04),
66 
- Spirituell gebundene Persönlichkeiten mit ecclesiogenen Störungen (insbes. also ehemalige katholische Priester und Nonnen) (Urt. v. 30.4.03 - L 5 KA 2805/01) durch einen Psychotherapeuten mit einem abgeschlossenen Studium der katholischen Theologie,
67 
- schwerstkranke Patienten nach Krankenbehandlung (Sterbehilfe) durch eine Krankenhauspsychotherapeutin (Urt. v. 6.12.2001 - L 5 KA 1601/01),
68 
- Unfallopfer durch ambulante neuropsychologische Weiterbehandlung (Urt. v. 30.4.2003 - L 5 KA 4871/01),
69 
- Personen, die zuvor mit für sie negativem Ergebnis medizinisch-genetisch beraten wurden, durch einen Humangenetiker, der auch die Qualifikation zum Psychotherapeuten hat (Urt. v. 20.8.2003 L 5 KA 3769/02).
70 
Aus diesem Grund kommt daher die Erteilung einer Ermächtigung auch unter diesem Gesichtspunkt nicht in Betracht.
71 
4.) Der Senat hat nach alledem für das Begehren des Klägers keine geeignete Rechtsgrundlage gesehen. Zu entscheiden war nur über die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der beantragten Ermächtigung. Unklar bleibt, warum der Kläger nicht den sehr viel leichteren Weg genommen hat und sich nicht einfach auf einen im Planungsbezirk S. oder in benachbarten Planungsbezirken frei gewordenen Psychotherapeutenplatz beworben hat. In diesem Fall müsste er lediglich seine Nebentätigkeiten auf 13 Stunden in der Woche begrenzen, grundsätzlich bereit sein, auch andere Versicherte zu behandeln und insbesondere wegen der 55-Jahresgrenze des § 25 Ärzte-ZV den Zulassungsantrag vor Vollendung seines 55. Lebensjahres stellen.
IV.
72 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
73 
Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache zugelassen.

Gründe

 
I.
48 
Gegenstand des Rechtsstreits ist allein der Bescheid des Beklagten vom 24. Juli 2002 (Beschluss vom 26. Juni 2002). Über den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 1. März 2002 (Beschluss vom 14. November 2001) ist hingegen nicht zu befinden. Denn der Bescheid des Berufungsausschusses tritt grundsätzlich als Regelung der Zulassungssache (Ermächtigungssache) an die Stelle des vorangegangenen Bescheides des Zulassungsausschusses und bildet den alleinigen Gegenstand der weiteren Beurteilung der Zulassungssache (BSG SozR 3 - 2500 § 96 Nr. 1).
II.
49 
Die Berufung des Klägers, des Beklagten und der Beigeladenen Ziff. 1 sind jeweils zulässig. Sie sind insbesondere statthaft. Ein Berufungsausschlussgrund nach § 144 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) liegt nicht vor. Denn streitig ist hier nicht eine Geld- oder Sachleistung bzw. ein darauf gerichteter Verwaltungsakt.
III.
50 
Die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen Ziff. 1 sind begründet. Die Berufung des Klägers ist hingegen unbegründet. Zu Unrecht hat das SG der Klage stattgegeben und die Auffassung vertreten, dass der Beklagte im Wege der Neubescheidung zu prüfen habe, ob eine Ermächtigung nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV zu erteilen sei.
51 
Zur Rangfolge der verschiedenen Formen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung hat die Rechtsprechung klargestellt, dass die ambulante vertragsärztliche Versorgung in erster Linie durch niedergelassene Vertragsärzte zu gewährleisten ist. Verbleibende Versorgungslücken, die die Heranziehung weiterer Ärzte erfordern, sind auf der Grundlage des § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV vorrangig durch Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. In zweiter Linie sind sie gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV durch Ermächtigung weiterer Ärzte zu beseitigen. Erst danach können unter den Voraussetzungen des § 31 Abs. 1 Buchst a und b Ärzte-ZV ärztlich geleitete Einrichtungen im Wege sog. Institutsermächtigungen an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligt werden ( BSG SozR 3 - 5520 § 31 Nr. 10; BSGE 79, 159, 163 f = SozR 3-5520 § 31 Nr. 5 S 9 f; BSGE 82, 216, 222 = SozR 3-5520 § 31 Nr. 9 S 38 und BSG SozR aaO Nr. 8 S 27).
52 
1.) Nach § 116 Satz 1 SGB V i. V. m. § 31a Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse Krankenhausärzte mit abgeschlossener Weiterbildung mit Zustimmung des Krankenhausträgers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen.
53 
Darüber hinaus können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte weitere Ärzte, die insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, oder in besonderen Fällen ärztlich geleitete Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung unter bestimmten Voraussetzungen gemäß § 31 Abs. 1 Ärzte-ZV ermächtigen.
54 
Danach ist die Ermächtigung nach § 116 SGB V in Verbindung mit § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV nach dem unmissverständlichen Wortlaut nur für Krankenhausärzte möglich. Das SGB V unterscheidet gem. § 107 zwischen Krankenhäusern (§ 107 Abs. 1) und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen (§ 107 Abs. 2).
55 
Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) sind gem. § 108 Ziff. 2 SGB V Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder (Ziff. 3) Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben (109 SGB V).
56 
Der Kläger aber ist unstreitig - auch von ihm selbst nicht bestritten - an keinem Krankenhaus tätig. Bereits deshalb erfüllt er diese gesetzlichen Voraussetzungen für eine Ermächtigung nicht.
57 
2.) Aber selbst dann, wenn man davon ausginge, dass der Kläger die oben verneinten Voraussetzungen für eine Ermächtigung erfüllt hätte bzw. dass für Psychologische Psychotherapeuten die Voraussetzung als Krankenhausarzt insoweit nicht gelte, da diese - wie auch vom Kläger angeführt - nie an Krankenhäusern tätig seien, hätte ihm der Beklagte zu Recht die Ermächtigung versagt. Insoweit wird auf Folgendes hingewiesen:
58 
Nach § 116 Satz 2 SGB V, § 31a Abs. 1 Satz 2 Ärzte-ZV ist (des Weiteren) ein Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung (nur) zu ermächtigen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt ist. Danach besteht bei der ambulanten Versorgung der Versicherten ein Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte. Eine Ermächtigung von Krankenhausärzten, die ausschließlich dazu dient, Versorgungslücken zu schließen, kommt nur bei einer Minderversorgung der Versicherten in Betracht (vgl BSG vom 27. Februar 1992 - 6 RKa 15/97 -. BSGE 70, 167, 173 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 2). Dieser Vorrang ist auch durch die Neuregelungen der § 115a und 115b SGB V unberührt geblieben (vgl BSG vom 14. Juli 1993 - 6 RKa 71/91 = BSGE 73, 25 = SozR 3-2500 § 116 Nr. 4).
59 
Im Rahmen der Bedarfsprüfung steht den Zulassungsgremien ein vom Gericht nur beschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Er erstreckt sich darauf, ob im ambulanten Bereich eine Versorgungslücke existiert und wie lange zu deren Schließung die Ermächtigung eines Krankenhausarztes geboten ist. Dies hängt von verschiedenen Faktoren ab - etwa Anzahl der Ärzte, Krankenhausversorgung, Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsstruktur, Art und Umfang der Nachfrage, räumliche Zuordnung aufgrund der Verkehrsanbindungen -, die nicht nur jede für sich, sondern auch in ihrer Abhängigkeit untereinander weitgehend unbestimmt sind. Im Rahmen des dadurch vom Gesetzgeber den Zulassungsgremien anvertrauten Beurteilungsspielraums beschränkt sich die Kontrolle des Gerichts darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Zulassungsinstanzen die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten haben und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet haben, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (st Rspr, vgl. etwa BSGE 73, 25, 29; BSG, Urteil vom 06. Juni 1984, SozR 5520 § 29, Nr. 5, S. 20).
60 
Ausgehend davon lässt der Bescheid des Beklagten keine materiell-rechtlichen Mängel zum Nachteil des Klägers erkennen. Hinsichtlich des Bedarfs in quantitativ-allgemeiner Hinsicht hat der Beklagte im Ergebnis den Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen für Baden-Württemberg, Planungsbereich Stadtkreis S., mit Stand vom 20. Februar 2002 (der Versorgungsgrad beträgt bei Einwohnerzahlen von 585.195 (Stand 30. Juni 2002), der allgemeinen Verhältniszahl Einwohner/Psychotherapeuten von 2577 und insgesamt 280 tätigen Psychotherapeuten 123,3% - Bl.203 VA -) zugrundegelegt. Dies ist rechtlich zulässig (vgl. BSGE 73, 25, 29). Danach war ab diesem Zeitpunkt für Psychotherapeuten für diesen Planungsbereich eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungssperre angeordnet (bestätigt mit Beschluss vom 13. November 2002; danach beträgt der Versorgungsgrad 123,8 % - Bl. 38 SG-Akte-; ). Der Beklagte hat im Hinblick hierauf einen quantitativen Versorgungsbedarf für den Planungsbereich Stadtkreis S. zu Recht verneint.
61 
Ebenfalls zu Recht hat der Beklagte auch einen qualitativ-speziellen Bedarf verneint. Allein der Umstand, dass der Kläger besondere Erfahrungen und Kenntnisse im Zusammenhang mit der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bei Sexualstraftätern (z. B. noch die notwendige Beiziehung von Strafakten einschließlich deren Studium, ...) vorweisen kann, kann auch zur Überzeugung des Senats in Übereinstimmung mit dem Beklagten keinen qualitativen Versorgungsbedarf begründen. Denn dies mag zwar als Besonderheit bei der Behandlung solcher Patienten zusätzlich zu berücksichtigen sein, auf der anderen Seite aber hat der Beklagte zu Recht darauf verwiesen, dass auch andere Psychotherapeuten von ihrer Ausbildung her in der Lage sind, die hier vom Kläger behandelte "besondere Klientel" psychotherapeutisch in ausreichendem Maße zu betreuen. Es sei dem Kläger in diesem Zusammenhang zu bedenken gegeben, dass die von ihm dargestellten spezifischen Kenntnisse und Methoden, die bei der Behandlung dieser Patienten (zusätzlich) zu berücksichtigen sind, für eine Ermächtigung nicht ausreichen. Denn zum einen ist eine Ermächtigung gem. § 31 Art Satz 2 nur zu erteilen, so weit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt wird. Aber auch der Kläger behandelt seine Patienten nach den Regeln der Verhaltenstherapie. Mit anderen Worten: der Kläger verfügt zwar über Kenntnisse und Informationen, die bei der psychotherapeutischen Behandlung ehemaliger Sexualstraftäter zusätzlich (ggf.) zu berücksichtigen sind, die sich aber auch andere Psychotherapeuten aneignen können. Er verfügt aber nicht über andere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden als die anderen zugelassenen Psychotherapeuten. Nichts anderes ergibt sich auch aus der vom Klägerbevollmächtigten noch vorgelegten und vom Kläger selbst verfassten Aufstellung über "Spezifische Methoden für Psychotherapeuten in der Behandlung von psychisch kranken und ehemaligen Sexualstraftäter" (Stand 22. Juni 2005 - Blatt 44 ff der LSG-Akte). Denn diese "spezifische Methoden" stellen keine besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Sinne der obigen gesetzlichen Regelungen dar sondern lediglich bei der Behandlung dieser Gruppe von Patienten zusätzlich zu beachtende Umstände. Letztlich aber setzt auch der Kläger hier die Methoden der Verhaltenstherapie (wie jeder andere Psychotherapeut) ein. Damit aber besteht kein Versorgungsbedarf, der erst durch eine Ermächtigung des Klägers sichergestellt werden könnte. Der Senat vermag daher nicht zu erkennen, dass der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum verletzt hätte.
62 
3.) Nach § 31 Abs. 1 Buchst. b Ärzte-ZV können die Zulassungsausschüsse über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
63 
Der Kläger begehrt hier nicht etwa die Ermächtigung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung der Rehabilitanden einer Einrichtung der beruflichen Rehabilitation oder der Beschäftigten eines abgelegenen bzw. vorübergehenden Betriebes, Ermächtigungen, die typischerweise den betreuenden Ärzten dieser Einrichtungen bzw. den jeweiligen Betriebsärzten erteilt werden, sondern vielmehr im Ergebnis die generelle Ermächtigung zur Behandlung ehemaliger Sexualstraftäter. Dies stellt aber nach Überzeugung des Senats entgegen der Auffassung des Klägers und des SG keineswegs einen begrenzten Personenkreis im Sinne der obigen Regelung dar. Vielmehr zeigen die in § 31 Abs. 1 Buchst. b genannten Beispiele (Rehabilitationseinrichtung bzw. Betrieb), dass der "begrenzte Personenkreis" sich gerade auch aus der "Begrenztheit" auf eine bestimmte Einrichtung, einen bestimmten Ort (also abgeschlossene, begrenzte Einheiten) ergibt. Die Gruppe aller ehemaligen Sexualstraftäter mit einer Persönlichkeitsstörung (die gerade für die Sexualstraftat ursächlich ist) stellt gerade keine Begrenzung auf eine bestimmte Einrichtung und einen bestimmten Ort mehr dar. Daher kann auch unter diesem Gesichtspunkt nicht von einem begrenzten Personenkreis im Sinne dieser Regelung gesprochen werden (vgl. Urt. des erkennenden Senats vom 30. April 2003 - L 5 KA 2805/01 - und vom 16. Februar 2005 - L 5 KA 3491/04 -). Insbesondere kann der Senat der Interpretation des SG, es handele sich hier nur um Beispielsfälle zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffs "begrenzter Personenkreis", die sich auch durch die Formulierung zeige, so sei das Wort "beispielsweise" verwendet worden und nicht "insbesondere", sodass der Begriff "begrenzter Personenkreis" nicht zwingend eingeschränkt in dem Sinne ausgelegt werden müsse, dass nur solche Personenkreise gemeint seien, die durch den Bezug zu einer bestimmten Einrichtung oder einem bestimmten Ort abgrenzbar seien, auf keinen Fall folgen. Dass der Normgeber als Beispiele ausschließlich Konstellationen gewählt hat, die eine Beschränkung auf eine bestimmte Einrichtung oder einen bestimmten Ort enthalten, zeigt vielmehr, dass gerade nicht jede sonstige soziologische Gruppe ein solcher begrenzter Personenkreis ist. Andernfalls hätte der Normgeber bei den Beispielen hier entsprechende nach bestimmten soziologischen/gesellschaftlichen Kriterien "begrenzte Personenkreise" aufzählen müssen. Zur Verdeutlichung sein noch auf Folgendes hingewiesen: Wollte man der Auffassung des SG folgen, dann wären auch etwa alle Frauen in den Wechseljahren oder alle Männer zwischen 40 und 50 Jahren (in der Midlife-Crisis?) ein "begrenzter Personenkreis". Die gerade hier vorgenommene bewusste Beschränkung in dieser Regelung auf bestimmte Ausnahmefälle wäre damit aufgehoben und jedem Psychotherapeuten, der sich auf irgendeine soziologische Gruppe "spezialisiert", wäre damit eine Ermächtigung zu erteilen, ganz abgesehen davon, dass eine Überprüfung, ob und inwieweit er sich an diese Beschränkung dann auch tatsächlich hält, überhaupt nicht möglich wäre.
64 
Eine Ermächtigung für bestimmte soziologische Gruppen würde somit jede Bedarfsplanung sprengen, wäre kaum sauber abgrenzbar und kaum kontrollierbar. Dies zeigen die bereits früher vom Senat entschiedenen Fälle. In allen Fällen wurde mit einer gewissen Plausibilität dargelegt, dass man bestimmte Personenkreise besser kenne und verstehe als niedergelassene Psychotherapeuten. Begehrt wurde die Ermächtigung für die psychotherapeutische Behandlung von
65 
- Versicherten mit den Muttersprachen Englisch, Spanisch und Portugiesisch von einer aus Brasilien stammenden Psychotherapeutin, die lange in England gelebt hat (Urt. v. 16.2.2005 - L 5 KA 3491/04),
66 
- Spirituell gebundene Persönlichkeiten mit ecclesiogenen Störungen (insbes. also ehemalige katholische Priester und Nonnen) (Urt. v. 30.4.03 - L 5 KA 2805/01) durch einen Psychotherapeuten mit einem abgeschlossenen Studium der katholischen Theologie,
67 
- schwerstkranke Patienten nach Krankenbehandlung (Sterbehilfe) durch eine Krankenhauspsychotherapeutin (Urt. v. 6.12.2001 - L 5 KA 1601/01),
68 
- Unfallopfer durch ambulante neuropsychologische Weiterbehandlung (Urt. v. 30.4.2003 - L 5 KA 4871/01),
69 
- Personen, die zuvor mit für sie negativem Ergebnis medizinisch-genetisch beraten wurden, durch einen Humangenetiker, der auch die Qualifikation zum Psychotherapeuten hat (Urt. v. 20.8.2003 L 5 KA 3769/02).
70 
Aus diesem Grund kommt daher die Erteilung einer Ermächtigung auch unter diesem Gesichtspunkt nicht in Betracht.
71 
4.) Der Senat hat nach alledem für das Begehren des Klägers keine geeignete Rechtsgrundlage gesehen. Zu entscheiden war nur über die Rechtmäßigkeit der Ablehnung der beantragten Ermächtigung. Unklar bleibt, warum der Kläger nicht den sehr viel leichteren Weg genommen hat und sich nicht einfach auf einen im Planungsbezirk S. oder in benachbarten Planungsbezirken frei gewordenen Psychotherapeutenplatz beworben hat. In diesem Fall müsste er lediglich seine Nebentätigkeiten auf 13 Stunden in der Woche begrenzen, grundsätzlich bereit sein, auch andere Versicherte zu behandeln und insbesondere wegen der 55-Jahresgrenze des § 25 Ärzte-ZV den Zulassungsantrag vor Vollendung seines 55. Lebensjahres stellen.
IV.
72 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.
73 
Der Senat hat die Revision wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Sache zugelassen.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(1) Der Soldat kann sich beschweren, wenn er glaubt, von Vorgesetzten oder von Dienststellen der Bundeswehr unrichtig behandelt oder durch pflichtwidriges Verhalten von Kameraden verletzt zu sein. Das Beschwerderecht der Vertrauensperson regelt das Soldatenbeteiligungsgesetz.

(2) Der Soldat kann die Beschwerde auch darauf stützen, dass ihm auf einen Antrag innerhalb eines Monats kein Bescheid erteilt worden ist.

(3) Nach Beendigung eines Wehrdienstverhältnisses steht dem früheren Soldaten das Beschwerderecht zu, wenn der Beschwerdeanlass in die Wehrdienstzeit fällt.

(4) Gemeinschaftliche Beschwerden sind unzulässig. Insoweit wird das Petitionsrecht nach Artikel 17 des Grundgesetzes eingeschränkt.

Ist der für die Entscheidung zuständige Disziplinarvorgesetzte bei abgesetzten Truppenteilen, an Bord von Schiffen oder in ähnlichen Fällen nicht anwesend und auf dem gewöhnlichen Postweg schriftlich nicht erreichbar, gilt folgendes:

a)
Der Beschwerdeführer kann die Beschwerde einlegen, sobald die Behinderung weggefallen ist. Die Frist für die Einlegung der Beschwerde läuft in diesem Falle erst zwei Wochen nach Beseitigung des Hindernisses ab.
b)
Die Beschwerde kann auch bei dem höchsten anwesenden Offizier eingelegt werden. Dieser hat die Entscheidung über die Beschwerde gemäß § 10 vorzubereiten und die Akten nach Behebung des Hindernisses unverzüglich der für die Entscheidung zuständigen Stelle zuzuleiten. Er kann Maßnahmen gemäß § 3 Absatz 2 treffen.

Niemand darf dienstlich gemaßregelt oder benachteiligt werden, weil seine Beschwerde nicht auf dem vorgeschriebenen Weg oder nicht fristgerecht eingelegt worden ist oder weil er eine unbegründete Beschwerde erhoben hat.