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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 04. Dez. 2007 - L 11 KR 3761/07

bei uns veröffentlicht am04.12.2007

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 04. Dez. 2007 - L 11 KR 3761/07

Referenzen - Gesetze

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / KrankheitHandels- und GesellschaftsrechtInsolvenzrechtSozialrechtVersicherungsrecht

Gericht

Landessozialgericht Baden-Württemberg

Hauffstraße 5, 70190 Stuttgart
0711 921-0

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 10. Juli 2007 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

 
1 
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob dem Kläger Kosten für häusliche Krankenpflege in der Zeit vom 8. August 2006 bis 14. September 2007 zu erstatten sind.
2 
Der 1951 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Als Folge eines Reitunfalls am 4. September 2005 ist er unterhalb des zweiten Halswirbel gelähmt und muss künstlich beatmet werden. Seit seiner Entlassung aus dem Krankenhaus am 8. August 2006 wird er zu Hause gepflegt. Wegen möglicher Komplikationen der Beatmung muss immer eine ausgebildete Pflegeperson anwesend sein und zur Durchführung einiger Maßnahmen der Grundpflege bedarf es der Anwesenheit mindestens einer weiteren Pflegeperson. Die Einbindung der im Haushalt des Klägers lebenden, berufstätigen Ehefrau in den Pflegedienst ist nicht möglich. Die Pflegekasse gewährt (Bescheid vom 29. September 2006) Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach Pflegestufe III bei Vorliegen eines außergewöhnlich hohen Pflegeaufwands (sog. Härtefallregelung).
3 
Der Vertragsarzt Dr. B. verordnete für die Zeit ab 8. August bis 31. Dezember 2006 die Gewährung häuslicher Krankenpflege zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung. Auf den entsprechenden Antrag des Klägers und Vorlage eines Behandlungsplanes des C.-Pflegedienstes gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 21. Juli 2006 häusliche Krankenpflege. Von den notwendigen 24 Stunden (= 1.440 Minuten) könne jedoch nur der auf die Behandlungspflege entfallende Anteil von 1.120 Minuten (77,78 %; entspricht bei einer Einheit von 60 Minuten zu 31 EUR einem Betrag von monatlich 17.360,10 EUR) und nicht der Anteil der von der Pflegeversicherung zu gewährenden Grundpflege von voraussichtlich 320 Minuten übernommen werden. Nach Vorlage eines neuen Behandlungsplanes gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 29. September 2006 ab 1. Oktober 2006 einen auf 1.050 Minuten (72,92 %; Betrag von 16.275,00 EUR) begrenzten Anteil. Die Widersprüche des Klägers wurden mit Widerspruchsbescheid vom 23. November 2006 zurückgewiesen. Der C.-Pflegedienst rechnete die von der Beklagten gewährten Leistungen der Behandlungspflege unmittelbar mit der Beklagten ab und stellte darüber hinaus gehende Kosten der Behandlungspflege dem Kläger in Rechnung.
4 
Der Kläger hat Klage bei dem Sozialgericht Mannheim (SG) erhoben. Er ist der Ansicht, dass die Beklagte die Kosten der häuslichen Krankenpflege vollständig übernehmen müsse. Hier lasse sich zwischen Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung unterscheiden und die Gewährung - jedenfalls durch entsprechende Vereinbarungen - zwischen der Beklagten und der Pflegekasse regeln.
5 
Nach der Verordnung der Fortführung der häuslichen Krankenpflege durch Dr. B. bis 30. Juni 2007 hat die Beklagte mit Bescheid vom 8. Januar 2007 und Widerspruchsbescheid vom 15. Februar 2007 die Fortführung ihrer Leistungen ab 1. Januar 2007 im bisherigen, zeitlich beschränkten Umfang gewährt. Der Kläger hat seine Klage dementsprechend erweitert.
6 
Mit Gerichtsbescheid vom 10. Juli 2007 hat das SG die Klage abgewiesen. Zwar bestehe ein Anspruch des Klägers auf häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung (§ 37 Abs. 2 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB V]) für die erforderliche Überwachung der Beatmung. Allerdings sei die Vorgehensweise der Beklagten, von der zu leistenden Behandlungspflege den (Zeit-)Anteil abzuziehen, der auf die Leistungen der Pflegeversicherung entfalle, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG; Urteile vom 28. Januar 1999, B 3 KR 4/98 R, SozR 3-2500 § 37 Nr. 1, und vom 10. November 2005, B 3 KR 38/04 R, SozR 4-2500 § 37 Nr. 6) nicht zu beanstanden. Die über die pauschalierten Leistungen der Pflegeversicherung hinausgehenden Kosten müsse der Kläger aus eigenen Mitteln, erforderlichenfalls aus Leistungen der Sozialhilfe bezahlen.
7 
Mit seiner am 1. August 2007 erhobenen Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren fort. Zur Begründung führt er ergänzend an, dass es vorrangig nicht um die Krankenbeobachtung gehe, sondern die Notwendigkeit der unter Umständen manuellen Beatmung.
8 
Der Kläger beantragt - teilweise sinngemäß -,
9 
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 10. Juli 2007 aufzuheben, die Bescheide der Beklagten vom 21. Juli 2006 und 29. September 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. November 2006 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. Januar 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15. Februar 2007 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der Leistungen der häuslichen Krankenpflege für die Zeit vom 8. August 2006 bis 14. September 2007 vollumfänglich (24 Stunden täglich) zu erstatten, hilfsweise die Revision zuzulassen.
10 
Die Beklagte beantragt,
11 
die Berufung zurückzuweisen.
12 
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
13 
Die Beteiligten haben auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.
14 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
15 
Die gemäß den §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung, über die der Senat auf Grund des Einverständnisses der Beteiligten nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheidet, ist unbegründet.
16 
Das Sozialgericht hat in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils zutreffend die rechtlichen Grundlagen für die hier vom Kläger begehrte häusliche Krankenpflege dargelegt und zutreffend ausgeführt, dass die Voraussetzungen für eine zeitlich weitergehende Gewährung nicht erfüllt sind. Der Senat sieht deshalb gem. § 153 Abs. 2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab und weist die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück.
17 
Der Kläger kann keine weitergehenden Ansprüche nach § 37 i.V.m. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V geltend machen.
18 
Versicherte erhalten nach § 37 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 1 SGB V in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
19 
Die Pflegeversicherung deckt in der häuslichen Pflege grundsätzlich den gesamten Bereich der Grundpflege und der häuslichen Versorgung ab (vgl. § 36 Abs. 1 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB XI]). Allerdings handelt es sich nur um „ergänzende“ Leistungen (vgl. § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI); den Leistungen der Pflegeversicherung kommt insoweit nur eine Ergänzungsfunktion gegenüber familiärer, nachbarschaftlicher oder sonstiger ehrenamtlicher Pflege und Betreuung zu. Das hat zur Folge, dass insoweit notwendige Leistungen der Pflege teilweise vom Versicherten selbst oder - bei Bedürftigkeit - von der Sozialhilfe zu finanzieren sind.
20 
Zwar bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege von den Leistungen der Pflegeversicherung unberührt (§ 13 Abs. 2 SGB XI). Auch ruht der Anspruch auf Leistungen der häuslichen Pflege, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht (§ 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI), wobei letzteres hier gerade nicht der Fall ist, denn gewährt werden bei der Sicherungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V allein Leistungen der Behandlungspflege (vgl. § 37 Abs. 2 Satz 5 SGB V). Hier ist aber zeitweise bereits für die Durchführung der Leistungen der Pflegeversicherung - im Wesentlichen also der Grundpflege - eine Pflegeperson anwesend, manchmal sogar mehrere, die die notwendige Überwachung der Atmungsfunktionen und die Intervention im Notfall übernehmen kann bzw. können. Dieser Zeitaufwand kann nicht erneut im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V Berücksichtigung finden. Insoweit ist die häusliche Krankenpflege nicht notwendig. Ein Anspruch gegen die Beklagte würde daher gegen § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V verstoßen, wonach Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Die Behandlungspflege tritt, wie es das BSG im zitierten Urteil vom 28. Januar 1999 ausgeführt hat, während der Zeit der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege in den Hintergrund.
21 
Der vom Kläger mit der Berufung unter Hinweis auf den Beschluss des Bayerischen LSG vom 17. November 2006 (L 4 B 817/06 KR ER) vorgetragenen Einwendung, hier gehe es vorrangig nicht um die der Behandlungspflege zuzurechnende Krankenbeobachtung, folgt der Senat nicht. Der Sachverhalt stellt sich im Fall des Klägers anders dar. Nach dem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 11. September 2006 bedarf es der ständigen Anwesenheit einer Fachkraft, um jederzeit notfallmäßig eingreifen zu können (z. B. Absaugen, Wechsel der Trachealkanüle bei Verlegung). Dies ist als Maßnahme eventuell erforderlicher, aber konkret nicht voraussehbarer Krisenintervention klar der Überwachung der Beatmungsfunktion zuzuordnen, nicht hingegen als Maßnahme der Grundpflege anzusehen (so auch BSG, Urteil vom 10. November 2005, a. a.O.).
22 
Für die Abgrenzung der Kosten zwischen der - grundsätzlich von der Pflegeversicherung zu erbringenden - Grundpflege einerseits und der - in den Bereich der häuslichen Krankenpflege fallenden - Behandlungspflege andererseits hat das BSG in den vom SG zitierten Urteilen eine am Zeitaufwand orientierte Aufteilung vorgeschlagen, der die Beklagte hier auch gefolgt ist. Für die genaue Zuordnung der Zeiteinheiten haben mit den beiden Behandlungsplänen des C.-Pflegedienstes geeignete Unterlagen zu Grunde gelegen. Eine weitergehende Differenzierung hält der Senat bei den hier teilweise ineinander übergehenden Bereichen der Pflege für nur schwer möglich, jedenfalls nicht für rechtlich geboten. Die vom Kläger aus der Entscheidung des BSG vom 28. Januar 1999 a.a.O. zitierte Möglichkeit einer Abgrenzung im Wege der Vereinbarung zwischen Kranken- und Pflegekasse, stellt keine zwingende Voraussetzung dar. Dies zeigt die vom BSG in der genannten Entscheidung unmittelbar danach vorgeschlagene Abgrenzung nach Zeitanteilen, die im Fall des Klägers ja auch vorgenommen worden ist. Im Übrigen hat auch der Kläger nicht aufgezeigt, welchen anderen, ihm günstigeren Inhalt eine vertragliche Regelung haben sollte.
23 
Die genaue Zuordnung der Zeitanteile zu den beiden Bereichen anhand der beiden Behandlungspläne, die zu einer Begrenzung auf 77,78 % bzw. (ab 01. Oktober 2006) 72,92 % des Zeitaufwands führen, ist für den Senat nachvollziehbar und vom Kläger auch nicht in Zweifel gezogen worden.
24 
Da der Anspruch schon dem Grunde nach nicht besteht, kann der Senat die genaue Höhe einer möglichen Kostenerstattung offen lassen. Der Kläger müsste seine Forderung genau beziffern (BSG, Urteil vom 28. Januar 1999, a.a.O.). Insoweit würde weiterer Klärungsbedarf bestehen, weil einerseits nach dem Schreiben des C.-Pflegedienstes vom 5. März 2007 dem Kläger die „Sondervereinbarung“ einer Begrenzung der monatlichen Kosten auf 1.000 EUR ab März 2007 angeboten und auf den Anspruch aus den vergangenen Monaten verzichtet wurde, andererseits nach dem Vortrag des Klägers und dem Schreiben des C.-Pflegedienstes vom 21. März 2007 dies keinen Verzicht, sondern „eine Stundung bis zur Klärung des Rechtsstreites“ gewesen sein soll.
25 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
26 
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind. Insbesondere fehlt es an der grundsätzlichen Bedeutung der Sache, nachdem die hier maßgebliche Rechtsfrage in den genannten Entscheidungen des BSG geklärt worden ist.

Gründe

 
15 
Die gemäß den §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung, über die der Senat auf Grund des Einverständnisses der Beteiligten nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheidet, ist unbegründet.
16 
Das Sozialgericht hat in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils zutreffend die rechtlichen Grundlagen für die hier vom Kläger begehrte häusliche Krankenpflege dargelegt und zutreffend ausgeführt, dass die Voraussetzungen für eine zeitlich weitergehende Gewährung nicht erfüllt sind. Der Senat sieht deshalb gem. § 153 Abs. 2 SGG von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe ab und weist die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung zurück.
17 
Der Kläger kann keine weitergehenden Ansprüche nach § 37 i.V.m. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V geltend machen.
18 
Versicherte erhalten nach § 37 Abs. 2 Satz 1 Halbs. 1 SGB V in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.
19 
Die Pflegeversicherung deckt in der häuslichen Pflege grundsätzlich den gesamten Bereich der Grundpflege und der häuslichen Versorgung ab (vgl. § 36 Abs. 1 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch [SGB XI]). Allerdings handelt es sich nur um „ergänzende“ Leistungen (vgl. § 4 Abs. 2 Satz 1 SGB XI); den Leistungen der Pflegeversicherung kommt insoweit nur eine Ergänzungsfunktion gegenüber familiärer, nachbarschaftlicher oder sonstiger ehrenamtlicher Pflege und Betreuung zu. Das hat zur Folge, dass insoweit notwendige Leistungen der Pflege teilweise vom Versicherten selbst oder - bei Bedürftigkeit - von der Sozialhilfe zu finanzieren sind.
20 
Zwar bleiben die Leistungen der häuslichen Krankenpflege von den Leistungen der Pflegeversicherung unberührt (§ 13 Abs. 2 SGB XI). Auch ruht der Anspruch auf Leistungen der häuslichen Pflege, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung besteht (§ 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI), wobei letzteres hier gerade nicht der Fall ist, denn gewährt werden bei der Sicherungspflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V allein Leistungen der Behandlungspflege (vgl. § 37 Abs. 2 Satz 5 SGB V). Hier ist aber zeitweise bereits für die Durchführung der Leistungen der Pflegeversicherung - im Wesentlichen also der Grundpflege - eine Pflegeperson anwesend, manchmal sogar mehrere, die die notwendige Überwachung der Atmungsfunktionen und die Intervention im Notfall übernehmen kann bzw. können. Dieser Zeitaufwand kann nicht erneut im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V Berücksichtigung finden. Insoweit ist die häusliche Krankenpflege nicht notwendig. Ein Anspruch gegen die Beklagte würde daher gegen § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V verstoßen, wonach Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Die Behandlungspflege tritt, wie es das BSG im zitierten Urteil vom 28. Januar 1999 ausgeführt hat, während der Zeit der Erbringung der Hilfe bei der Grundpflege in den Hintergrund.
21 
Der vom Kläger mit der Berufung unter Hinweis auf den Beschluss des Bayerischen LSG vom 17. November 2006 (L 4 B 817/06 KR ER) vorgetragenen Einwendung, hier gehe es vorrangig nicht um die der Behandlungspflege zuzurechnende Krankenbeobachtung, folgt der Senat nicht. Der Sachverhalt stellt sich im Fall des Klägers anders dar. Nach dem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 11. September 2006 bedarf es der ständigen Anwesenheit einer Fachkraft, um jederzeit notfallmäßig eingreifen zu können (z. B. Absaugen, Wechsel der Trachealkanüle bei Verlegung). Dies ist als Maßnahme eventuell erforderlicher, aber konkret nicht voraussehbarer Krisenintervention klar der Überwachung der Beatmungsfunktion zuzuordnen, nicht hingegen als Maßnahme der Grundpflege anzusehen (so auch BSG, Urteil vom 10. November 2005, a. a.O.).
22 
Für die Abgrenzung der Kosten zwischen der - grundsätzlich von der Pflegeversicherung zu erbringenden - Grundpflege einerseits und der - in den Bereich der häuslichen Krankenpflege fallenden - Behandlungspflege andererseits hat das BSG in den vom SG zitierten Urteilen eine am Zeitaufwand orientierte Aufteilung vorgeschlagen, der die Beklagte hier auch gefolgt ist. Für die genaue Zuordnung der Zeiteinheiten haben mit den beiden Behandlungsplänen des C.-Pflegedienstes geeignete Unterlagen zu Grunde gelegen. Eine weitergehende Differenzierung hält der Senat bei den hier teilweise ineinander übergehenden Bereichen der Pflege für nur schwer möglich, jedenfalls nicht für rechtlich geboten. Die vom Kläger aus der Entscheidung des BSG vom 28. Januar 1999 a.a.O. zitierte Möglichkeit einer Abgrenzung im Wege der Vereinbarung zwischen Kranken- und Pflegekasse, stellt keine zwingende Voraussetzung dar. Dies zeigt die vom BSG in der genannten Entscheidung unmittelbar danach vorgeschlagene Abgrenzung nach Zeitanteilen, die im Fall des Klägers ja auch vorgenommen worden ist. Im Übrigen hat auch der Kläger nicht aufgezeigt, welchen anderen, ihm günstigeren Inhalt eine vertragliche Regelung haben sollte.
23 
Die genaue Zuordnung der Zeitanteile zu den beiden Bereichen anhand der beiden Behandlungspläne, die zu einer Begrenzung auf 77,78 % bzw. (ab 01. Oktober 2006) 72,92 % des Zeitaufwands führen, ist für den Senat nachvollziehbar und vom Kläger auch nicht in Zweifel gezogen worden.
24 
Da der Anspruch schon dem Grunde nach nicht besteht, kann der Senat die genaue Höhe einer möglichen Kostenerstattung offen lassen. Der Kläger müsste seine Forderung genau beziffern (BSG, Urteil vom 28. Januar 1999, a.a.O.). Insoweit würde weiterer Klärungsbedarf bestehen, weil einerseits nach dem Schreiben des C.-Pflegedienstes vom 5. März 2007 dem Kläger die „Sondervereinbarung“ einer Begrenzung der monatlichen Kosten auf 1.000 EUR ab März 2007 angeboten und auf den Anspruch aus den vergangenen Monaten verzichtet wurde, andererseits nach dem Vortrag des Klägers und dem Schreiben des C.-Pflegedienstes vom 21. März 2007 dies keinen Verzicht, sondern „eine Stundung bis zur Klärung des Rechtsstreites“ gewesen sein soll.
25 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
26 
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht erfüllt sind. Insbesondere fehlt es an der grundsätzlichen Bedeutung der Sache, nachdem die hier maßgebliche Rechtsfrage in den genannten Entscheidungen des BSG geklärt worden ist.

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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 04. Dez. 2007 - L 11 KR 3761/07 zitiert 10 §§.

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(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

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(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. (2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden. (3) Entscheidungen des Gerichts, d

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(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch

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(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben; § 37c Absatz 3 gilt entsprechend. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.

(2a) Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro, der an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zu leisten ist. Die Zahlung erfolgt anteilig quartalsweise. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage gemäß dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Das Nähere zum Umlageverfahren und zur Zahlung an die Pflegeversicherung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(2b) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.

(7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 unter Berücksichtigung bestehender Therapieangebote das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden. Die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden kann auch in spezialisierten Einrichtungen an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von Versicherten erfolgen.

(8) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Juli 2022 Rahmenvorgaben zu einzelnen nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 verordnungsfähigen Maßnahmen, bei denen Pflegefachkräfte, die die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 7 geregelten Anforderungen erfüllen, innerhalb eines vertragsärztlich festgestellten Verordnungsrahmens selbst über die erforderliche Häufigkeit und Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkontaktes und zur Information der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes durch den Leistungserbringer über die erbrachten Maßnahmen.

(9) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens für die im Rahmen einer Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leistungen pseudonymisieren die Krankenkassen die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten für den Zweck der nach Absatz 10 durchzuführenden Evaluierung kassenartenübergreifend zusammenführt und diese Daten dem nach Absatz 10 Satz 2 beauftragten unabhängigen Dritten übermittelt. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der beauftragte unabhängige Dritte nach Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach Satz 2 übermittelten pseudonymisierten Daten spätestens ein Jahr nach Abschluss der Evaluierung zu löschen.

(10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelungen nach Absatz 8 evaluieren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer unter Berücksichtigung der nach Absatz 9 Satz 2 übermittelten Daten insbesondere die mit der Versorgung nach Absatz 8 verbundenen Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Absatz 8 sowie die Auswirkungen auf die Behandlungs- und Ergebnisqualität. Die Evaluierung hat durch einen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer gemeinsam zu beauftragenden unabhängigen Dritten zu erfolgen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 124

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

(2) Häusliche Pflegehilfe wird erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere

1.
bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.
bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.
durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

(4) Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie ist nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 124

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

(2) Häusliche Pflegehilfe wird erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere

1.
bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.
bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.
durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.
für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

(4) Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie ist nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.