Landgericht Köln Urteil, 15. Jan. 2014 - 23 O 355/11
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 31.387,44 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 24.12.2011 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
1
T a t b e s t a n d
2Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung für stationäre Behandlungen nach Tarif 342. Weiterhin besteht zugunsten des Klägers eine Krankenhaustagegeldversicherung nach Tarif 390, über die ein tägliches Krankenhaustagegeld in Höhe von 40,96 € versichert ist. Dem Versicherungsverhältnis liegen die aus der Akte ersichtlichen Versicherungs- und Tarifbedingungen zugrunde.
3Der Kläger ist seit über 15 Jahren alkohol- und in der Folge auch benzodiazepinabhängig, wobei sich der Kläger in der Vergangenheit zahlreichen Entgiftungs- und Entziehungsmaßnahmen unterzog. In Folge seiner Suchtmittelabhängigkeit ließ sich der Kläger vom 01.10.2010 bis zum 05.11.2010, vom 14.01.2011 bis zum 07.02.2011, vom 18.05.2011 bis zum 07.06.2011 sowie vom 12.09.2011 bis zum 03.10.2011 im C stationär behandeln. Für die jeweiligen Behandlungen wurden dem Kläger mit der Rechnung vom 12.11.2010 11.232,64 € (ohne Einzelzimmerzuschlag 9.367,84 €), mit der Rechnung vom 17.08.2011 7.249,02 € (ohne Einzelzimmerzuschlag 5.963,58 €), mit der weiteren Rechnung vom 17.08.2011 6.073,63 € (ohne Einzelzimmerzuschlag 5.002,43 €) und mit der Rechnung vom 11.10.2011 6.387,18 € (ohne Einzelzimmerzuschlag 5.263,58 €) berechnet. Weiterhin wurde der Kläger am 23.08.2011 von 15:00 Uhr bis 20:00 Uhr im Krankenhaus G stationär behandelt, wofür ihm mit der Rechnung vom 19.09.2011 687,95 € sowie mit der Rechnung vom 27.09.2011 Krankentransportkosten in Höhe von 802,42 € berechnet wurden.
4Der Kläger behauptet, es habe sich bei den oben genannten Behandlungen jeweils um akutmedizinische Maßnahmen im Rahmen von Entgiftungen gehandelt.
5Er beantragt,
6die Beklagte zu verurteilen, an ihn 31.387,44 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
7Die Beklagte beantragt,
8die Klage abzuweisen.
9Sie behauptet, es habe sich bei den Behandlungen im C um vom Versicherungsschutz nicht umfasste Entziehungsmaßnahmen oder Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen gehandelt. Zudem bestreitet sie die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen, soweit diese über Entgiftungen hinausgingen. Überdies habe der Kläger die Behandlungsnotwendigkeit vorsätzlich durch Missbrauch der Suchtmittel sowie durch Unterlassen ambulanter Psychotherapie herbeigeführt. Damit habe er zugleich gegen seine Obliegenheit aus § 9 Abs. 4 AVB verstoßen.
10Die Kammer hat Beweis erhoben gemäß dem Beweisbeschluss vom 19.04.2012 durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. A vom 04.07.2013 Bezug genommen.
11Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und die zu den Akten gereichten Unterlagen Bezug genommen.
12E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
13Die Klage ist begründet.
14Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung von 31.387,44 € aus dem zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungsvertrag i.V.m. §§ 192 VVG, 1 Abs. 1 und 2 AVB. Danach ist die Beklagte verpflichtet, dem Kläger die Kosten der streitgegenständlichen Behandlungen sowie ein Krankenhaustagegeld in Höhe von 40,96 € pro Tag zu zahlen.
15Nach § 1 Abs. 2 AVB besteht Versicherungsschutz für eine medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit. Unter einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit ist nach ständiger Rechtsprechung zu verstehen, dass es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme des Arztes als medizinisch notwendig anzusehen. Vertretbar ist eine Heilbehandlung dann, wenn sie in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. BGH VersR 1979, 221; BGH VersR 1987, 287; BGH VersR 1991, 987; BGH VersR 2006, 535; OLG Köln r+s 1995, 431; OLG Köln r+s 1998, 34). Davon ist dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Medizinisch notwendige Heilbehandlungen sind auch Maßnahmen der Entgiftung, d.h. der Ausscheidung toxischer Stoffe aus dem Körper des Versicherungsnehmers – und zwar auch dann, wenn sie eine Entziehung einleiten –, denn die Entgiftung stellt eine Behandlung eines akuten Krankheitszustands dar (vgl. Prölss/Martin, VVG, 28. Aufl. 2010, § 5 MB/KK, Rn. 10). Hingegen besteht gemäß § 5 Abs. 1 lit. b) AVB keine Leistungspflicht des Versicherers für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren. Entziehungsmaßnahmen sind solche, die den Versicherungsnehmer von seiner Bindung an Suchtmittel lösen sollen (vgl. BGH VersR 1988, 573; Prölss/Martin, a.a.O., Rn. 10). Auch Maßnahmen zur psychischen Stabilisierung des Versicherungsnehmers gehören zu den Entziehungsmaßnahmen, falls es sich nicht auch insoweit um die von der Entziehung unabhängige Behandlung einer Krankheit handelt (vgl. Prölss/Martin, a.a.O., Rn. 10). Ferner besteht gemäß § 5 Abs. 1 lit. d) AVB kein Versicherungsschutz für Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlungen. Maßgeblich für die Abgrenzung zur Krankenhausbehandlung ist die konkrete Ausgestaltung der Behandlung einschließlich des äußeren Rahmens, in der sie stattfindet (vgl. Prölss/Martin, a.a.O., Rn. 16). Während Krankenhausbehandlungen in der Regel dadurch gekennzeichnet sind, dass sie unter – behandlungsbedingtem – besonders intensivem Einsatz des medizinischen Personals stattfinden und der Behandlungsablauf der ständigen ärztlichen Überwachung unterliegt, sind Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen auf spezielle, überwiegend natürliche Heilanwendungen unter heilklimatisch günstigen Vorbedingungen ausgerichtet (vgl. Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 5 MB/KK, Rn. 23).
16Bei den streitgegenständlichen Behandlungen handelt es sich um vom Versicherungsschutz umfasste, medizinisch notwendige Heilbehandlungen in Form von Entgiftungsmaßnahmen. Die Kammer ist unter Berücksichtigung des gesamten Inhalts der Verhandlung und des Ergebnisses der Beweisaufnahme davon überzeugt, dass auch die Behandlungen im C der Entgiftung des Klägers und nicht einer Entziehung dienten. Der Sachverständige ist in seinem Gutachten auf der Grundlage einer eigenen Untersuchung des Klägers sowie der Auswertung der Krankenunterlagen zu dem Ergebnis gekommen, dass von komplexen Entgiftungsmaßnahmen der Benzodiazepine auszugehen ist, die beim dem an einer schweren Abhängigkeitsproblematik leidenden Kläger nur stationär und aufgrund dessen Gefährdung nur in einem Akutkrankenhaus für Psychatrie durchführbar waren. Nach den Feststellungen des Sachverständigen, denen die Kammer in vollem Umfang folgt, waren die Aufenthalte im C medizinisch indiziert und stellten in ihrer vollen Länge Entgiftungsmaßnahmen dar. Bei keinem der Aufenthalte handelte es sich nach den Ausführungen des Sachverständigen in Teilen um eine Entziehungsmaßnahme oder eine Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlung. Das Gutachten ist überzeugend und nachvollziehbar. Einwendungen gegen das Gutachten sind seitens der Parteien nicht erhoben worden. Die Fachkunde des Sachverständigen steht außer Zweifel.
17Die Leistungspflicht der Beklagten ist auch nicht nach § 5 Abs. 1 lit. b) AVB ausgeschlossen. Danach besteht keine Leistungspflicht für auf Vorsatz beruhende Krankheiten einschließlich deren Folgen. Wie die Kammer bereits in ihrem Urteil vom 27.04.2011 (Az. 23 O 203/09) ausgeführt hat, kann bei Suchterkrankungen aufgrund der Abhängigkeit, in der sich der Suchtkranke befindet, nur dann von einem Vorsatz ausgegangen werden, wenn der vollständig von der Sucht befreite Versicherungsnehmer sich nicht abstinent verhält. Nur in diesem Fall entfällt der Versicherungsschutz. Diese Voraussetzungen liegen hier jedoch nicht vor: Der seit über 15 Jahren alkohol- und in der Folge auch benzodiazepinabhängige Kläger konnte in der Vergangenheit trotz zahlreicher Entgiftungs- und Entziehungsmaßnahmen seine Sucht nie über einen längeren Zeitraum besiegen. Auch nach kurzen Phasen der Suchtfreiheit wurde der Kläger stets rückfällig.
18Ferner entfällt die Leistungspflicht der Beklagten auch nicht wegen einer Verletzung der Obliegenheit aus § 9 Abs. 4 AVB. Danach hat der Versicherungsnehmer nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Zwar hat der Kläger therapeutische Behandlungen nicht stets regelmäßig wahrgenommen und Behandlungen in der Vergangenheit auch abgebrochen. Der bloße Abbruch einzelner therapeutischer Behandlungen begründet aber für sich genommen ebenso wenig wie das Misslingen der Heilung der Sucht trotz zahlreicher Behandlungsmaßnahmen in der Vergangenheit, insbesondere Entziehungskuren, keine Verletzung der Obliegenheit aus § 9 Abs. 4 AVB, da gerade die schwere Therapierbarkeit kennzeichnend für Suchterkrankungen ist. Der Kläger ist zudem beruflich als selbstständiger Konzertveranstalter einer jedenfalls nicht unerheblichen zeitlichen Belastung ausgesetzt, weswegen die zum Teil gegebene Unregelmäßigkeit seiner Behandlungstermine nicht den Schluss auf einen fehlenden Behandlungswillen erlaubt.
19Der Zinsanspruch folgt aus §§ 291, 288 Abs. 1 BGB.
20Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 Satz 1 und 2 ZPO.
21Streitwert: 31.387,44 €
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(1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.
(2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
(3) Als Inhalt der Krankheitskostenversicherung können zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vereinbart werden, insbesondere
- 1.
die Beratung über Leistungen nach Absatz 1 sowie über die Anbieter solcher Leistungen; - 2.
die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; - 3.
die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; - 4.
die Unterstützung der versicherten Personen bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Leistungen nach Absatz 1 und der sich hieraus ergebenden Folgen; - 5.
die unmittelbare Abrechnung der Leistungen nach Absatz 1 mit deren Erbringern.
(4) Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.
(5) Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht.
(6) Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt.
(7) Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. Im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers aus dem Versicherungsverhältnis haften Versicherer und Versicherungsnehmer gesamtschuldnerisch. Soweit im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes der Versicherer die aus dem Versicherungsverhältnis geschuldete Leistung an den Leistungserbringer oder den Versicherungsnehmer erbringt, wird er von seiner Leistungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer frei. Der Versicherer kann im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes nicht mit einer ihm aus der Krankheitskostenversicherung oder der privaten Pflege-Pflichtversicherung zustehenden Prämienforderung gegen eine Forderung des Versicherungsnehmers aus diesen Versicherungen aufrechnen. § 35 ist nicht anwendbar.
(8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.
Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.
(1) Eine Geldschuld ist während des Verzugs zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.
(2) Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.
(3) Der Gläubiger kann aus einem anderen Rechtsgrund höhere Zinsen verlangen.
(4) Die Geltendmachung eines weiteren Schadens ist nicht ausgeschlossen.
(5) Der Gläubiger einer Entgeltforderung hat bei Verzug des Schuldners, wenn dieser kein Verbraucher ist, außerdem einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Dies gilt auch, wenn es sich bei der Entgeltforderung um eine Abschlagszahlung oder sonstige Ratenzahlung handelt. Die Pauschale nach Satz 1 ist auf einen geschuldeten Schadensersatz anzurechnen, soweit der Schaden in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist.
(6) Eine im Voraus getroffene Vereinbarung, die den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf Verzugszinsen ausschließt, ist unwirksam. Gleiches gilt für eine Vereinbarung, die diesen Anspruch beschränkt oder den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf die Pauschale nach Absatz 5 oder auf Ersatz des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ausschließt oder beschränkt, wenn sie im Hinblick auf die Belange des Gläubigers grob unbillig ist. Eine Vereinbarung über den Ausschluss der Pauschale nach Absatz 5 oder des Ersatzes des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ist im Zweifel als grob unbillig anzusehen. Die Sätze 1 bis 3 sind nicht anzuwenden, wenn sich der Anspruch gegen einen Verbraucher richtet.
(1) Die unterliegende Partei hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, insbesondere die dem Gegner erwachsenen Kosten zu erstatten, soweit sie zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig waren. Die Kostenerstattung umfasst auch die Entschädigung des Gegners für die durch notwendige Reisen oder durch die notwendige Wahrnehmung von Terminen entstandene Zeitversäumnis; die für die Entschädigung von Zeugen geltenden Vorschriften sind entsprechend anzuwenden.
(2) Die gesetzlichen Gebühren und Auslagen des Rechtsanwalts der obsiegenden Partei sind in allen Prozessen zu erstatten, Reisekosten eines Rechtsanwalts, der nicht in dem Bezirk des Prozessgerichts niedergelassen ist und am Ort des Prozessgerichts auch nicht wohnt, jedoch nur insoweit, als die Zuziehung zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig war. Die Kosten mehrerer Rechtsanwälte sind nur insoweit zu erstatten, als sie die Kosten eines Rechtsanwalts nicht übersteigen oder als in der Person des Rechtsanwalts ein Wechsel eintreten musste. In eigener Sache sind dem Rechtsanwalt die Gebühren und Auslagen zu erstatten, die er als Gebühren und Auslagen eines bevollmächtigten Rechtsanwalts erstattet verlangen könnte.
(3) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne der Absätze 1, 2 gehören auch die Gebühren, die durch ein Güteverfahren vor einer durch die Landesjustizverwaltung eingerichteten oder anerkannten Gütestelle entstanden sind; dies gilt nicht, wenn zwischen der Beendigung des Güteverfahrens und der Klageerhebung mehr als ein Jahr verstrichen ist.
(4) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne von Absatz 1 gehören auch Kosten, die die obsiegende Partei der unterlegenen Partei im Verlaufe des Rechtsstreits gezahlt hat.
(5) Wurde in einem Rechtsstreit über einen Anspruch nach Absatz 1 Satz 1 entschieden, so ist die Verjährung des Anspruchs gehemmt, bis die Entscheidung rechtskräftig geworden ist oder der Rechtsstreit auf andere Weise beendet wird.
Andere Urteile sind gegen eine der Höhe nach zu bestimmende Sicherheit für vorläufig vollstreckbar zu erklären. Soweit wegen einer Geldforderung zu vollstrecken ist, genügt es, wenn die Höhe der Sicherheitsleistung in einem bestimmten Verhältnis zur Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages angegeben wird. Handelt es sich um ein Urteil, das ein Versäumnisurteil aufrechterhält, so ist auszusprechen, dass die Vollstreckung aus dem Versäumnisurteil nur gegen Leistung der Sicherheit fortgesetzt werden darf.