Landgericht Köln Urteil, 19. Feb. 2014 - 23 O 197/13

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits tragen die Klägerin zu 79 % und die Beklagte zu 21 %.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Parteien können die Vollstreckung abwenden durch Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des vollstreckbaren Betrages, wenn nicht die jeweils andere Partei vor der Vollstreckung Sicherheit i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

T a t b e s t a n d

Die Klägerin macht gegen die Beklagte Erstattungsansprüche aufgrund einer bei der Beklagten bestehenden Zahnzusatzversicherung geltend. Die Parteien streiten über die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Heilbehandlungskosten vor dem Hintergrund streitiger vorheriger Einreichung von Heil- und Kostenplänen.

Im Jahr 2011 erhielt die Beklagte von der Klägerin einen Heil- und Kostenplan betreffend den Zahn 15. Die Medizinische Hochschule G erstellte ferner zum 30.01.2012 einen Heil- und Kostenplan über 15.996,61 € betreffend die Zähne 15,13, 12, 21-25, 27 (jeweils Teleskop-/Konuskrone), 17, 16, 14, 11, 26, 27 (Brückenglieder) und 15-25 (Entfernung/Widereinsetzung Implantataufbau).

Die Klägerin ließ schließlich, ohne eine Antwort auf die – streitige – Zusendung des Heil- und Kostenplans vom 30.01.2012 erhalten zu haben, den Eingriff durchführen. Unter dem 16.10.2012 rechnete die Klinik einen Gesamtbetrag von 21.255,74 € für die Behandlung ab.

Die Klägerin reichte die Rechnung bei der Beklagten mit der Bitte um Kostenerstattung ein, die wiederum entsprechend ihrer Leistungsabrechnung vom 08.11.2012 einen Betrag von 8.450,77 € erstattete; davon entfielen 8.200 € auf Zahnersatz und 250,77 € auf allgemeine zahnärztliche Leistungen. Den überschießenden Betrag i.H.v. 8.553,82 € (Differenz zum 80-prozentigen Anteil aus 21.255,74 € = 17.004,59 €) erstattete die Beklagte unter Hinweis darauf, vor Behandlungsbeginn keinen Heil- und Kostenplan erhalten zu haben, nicht.

Die Klägerin behauptet, den Heil- und Kostenplan vom 30.01.2012 an die Beklagte gesendet zu haben.

Ursprünglich hat die Klägerin von der Beklagten Zahlung von 8.553,82 € nebst Zinsen und vorgerichtliche Anwaltsgebühren begehrt. Nachdem die Beklagte im Juli 2013 aufgrund einer erneuten Anspruchsprüfung einen weiteren Betrag von 1.779,98 € an die Klägerin gezahlt hat, haben die Parteien den Rechtsstreit in der mündlichen Verhandlung vom 11.12.2013 in Höhe dieses Betrages übereinstimmend für erledigt erklärt.

Die Klägerin beantragt nunmehr,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 6.824 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus einem Betrag von 8.553,82 € seit Rechtshängigkeit bis zum 12.07.2013 sowie aus einem Betrag von 6.824 € seit dem 13.07.2013 sowie 603,70 € vorgerichtliche Kosten zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist darauf, der klägerische Tarif sehe einen Höchstsatz von 8.200 € als Erstattungsbetrag für Zahnersatzmaßnahmen vor, wenn vor Behandlungsbeginn kein Heil- und Kostenplan eingereicht werde, was vorliegend der Fall gewesen sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Sitzungsniederschriften Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Klage ist unbegründet.

I.

Der Klägerin steht gegenüber der Beklagten kein über die bisher erfolgten Erstattungen hinausgehender Erstattungsanspruch zu. Die Klägerin hat im tariflichen Umfang die ihr zustehenden Erstattungen erhalten.

Ausweislich der für den Tarif der Klägerin geltenden AVB (Anlage BLD 2, Bl. 53 GA) hat die Klägerin Anspruch auf Ersatz von 80 % der Aufwendungen für prothetische Leistungen bis zu einem Erstattungsbetrag von 8.200 € pro Versicherungsjahr; darüber hinausgehende Leistungen werden der Klägerin nur gewährt, wenn der Beklagten „vor Beginn der Behandlung die medizinische Notwendigkeit der Maßnahmen durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen wird“ (Bl. 53 GA).

Die Beklagte hat auf der Basis des maximalen Erstattungsbetrages von 8.200 € abgerechnet. Ansprüche, die darüber hinausgehen, kann die Klägerin nicht geltend machen, da sie nicht beweisen kann, dass sie entsprechende Heil- und Kostenpläne an die Beklagte versendet bzw. dass diese der Beklagten zugegangen sind. Hierfür ist die Klägerin darlegungs- und beweisbelastet, da es sich insoweit um eine für die Klägerin günstige Tatsache handelt.

Die Beklagte bestreitet, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan erhalten zu haben, sie habe lediglich im Jahr 2011 einen Heil- und Kostenplan für den Zahn 15 erhalten. Dieser letztgenannte Heil- und Kostenplan sei Grundlage für den nunmehr nachgezahlten Betrag von 1.779,98 €. Den Beweis für die von der Klägerin behauptete Tatsache, auch die weiteren Heil- und Kostenpläne betreffend die streitgegenständlichen Behandlungen bei der Beklagten eingereicht zu haben, konnte die Klägerin nicht führen.

Nichts anderes ergibt sich aus dem jüngsten Vortrag der Klägerin in ihren Schriftsätzen vom 28.10.2013 und 06.12.2013, worin die Klägerin geltend macht, die streitgegenständlichen Behandlungen seien in anderen Heil- und Kostenplänen (teilweise) bereits enthalten gewesen, weshalb sich die Beklagte nicht auf die Kostenobergrenze von 8.200 € berufen könne. Denn die Beklagte bestreitet gerade, dass ihr – mit Ausnahme eines Heil- und Kostenplanes aus dem Jahr 2011 betreffend den Zahn 15 – irgendwelche Heil- und Kostenpläne zugegangen sind.

Schließlich begegnet aus Sicht der Kammer auch die einschlägige Tarifbestimmung in den AVB der Beklagten, die ohne Vorlage eines Heil und Kostenplanes eine Kostenobergrenze von 8.200 € vorsieht, hinsichtlich ihrer Zulässigkeit und Wirksamkeit keinen Bedenken.

Nach der Rechtsprechung des BGH (vgl. Urteil vom 14.12.1994, Az. IV ZR 3/94) handelt es sich bei der Regelung, im Vorfeld der Behandlung einen Heil- und Kostenplan vorlegen zu müssen, nicht um eine Obliegenheit, für die § 29 VVG gelten würde, sondern um eine Risikobegrenzung. Die streitgegenständliche Klausel hat der BGH im Übrigen ausdrücklich für wirksam erklärt. Hintergrund der Klausel ist, dass die Versicherung bereits zu einem Zeitpunkt Art und Umfang der beabsichtigten Behandlung auf dessen medizinische Notwendigkeit hin prüfen kann, in dem deren Feststellung noch ohne Beweisschwierigkeiten möglich ist. Diesem Prüfungs- und Beweissicherungsinteresse, das besonders bei kostenintensiven Behandlungen wie der vorliegenden gegeben ist und darin besteht, vorbeugend und kostenmindernd auf die Behandlung Einfluss nehmen zu können, trägt die streitgegenständliche Klausel angemessen Rechnung.

Entgegen der Auffassung der Klägerin liegt auch keine Unklarheit im Wortlaut der Klausel vor, die zu einer Auslegung zulasten der Beklagten und zur Annahme ihrer Unwirksamkeit Anlass geben müsste. Denn aus Sicht der Kammer ist die Regelung ohne Weiteres verständlich: Für einen durchschnittlichen Versicherungsnehmer ist klar, dass er seiner Versicherung einen Heil- und Kostenplan vorlegen muss und nicht mehr. Insofern ist die Klausel weder überraschend noch unklar noch benachteiligt sie den Versicherungsnehmer unangemessen.

II.

Die geltend gemachten Nebenforderungen teilen das Schicksal der Hauptforderung und waren daher ebenfalls abzuweisen.

III.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 I, 91a, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Soweit die Parteien den Rechtsstreit in Höhe eines Betrages von 1.779,98 € in der mündlichen Verhandlung übereinstimmend für erledigt erklärt haben, war nur noch gemäß § 91a ZPO über die Kosten zu entscheiden. Die nach billigem Ermessen unter Berücksichtigung des bisherigen Sach- und Streitstandes zu treffende Entscheidung führte dazu, die Kosten des Rechtsstreits insoweit der Beklagten aufzuerlegen. Denn sie wäre voraussichtlich unterlegen. So stand der Klägerin der nachgezahlte Betrag von 1.779,98 € als Erstattungsbetrag für die in Anspruch genommenen zahnärztlichen Leistungen gegenüber der Beklagten zu, was diese durch ihre Zahlung letztlich auch anerkannt hat.

IV.

Streitwert:

- Bis zum 10.08.2013: 8.553,82 €.

- Bis zum 11.12.2013 (einschließlich der mündlichen Verhandlung): 8.603,98 € (unter Berücksichtigung der Klageerweiterung im Schriftsatz der Klägerin vom 08.08.2013).

- Ab dem 12.12.2013: 6.824 € zuzüglich das Kosteninteresse hinsichtlich des für erledigt erklärten Teils.