Fragebogen für Anspruchsteller im Verkehrsrecht
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1. Anspruchsteller
1.1
Name Anspruchsteller: Berufliche Tätigkeit
___________________________________ __________________________________
1.2
Strasse: Postleitzahl / Ort:
___________________________________ __________________________________
Telefon:
___________________________________
1.3
Kontonummer: Bankleitzahl:
___________________________________ __________________________________
Bank:
___________________________________
1.4
Name des Fahrers:
___________________________________
2. Anspruchsgegner (Schädiger)
2.1
Name des Anspruchsgegners:
___________________________________
2.2
Strasse: Postleitzahl / Ort:
___________________________________ __________________________________
Telefon:
___________________________________
2.3
Versichert bei:
___________________________________
2.4
Police-Nr.:
___________________________________
2.5
Amtliches Kennzeichen:
___________________________________
2.6
Name des Fahrers:
___________________________________
2.7
Strasse: Postleitzahl / Ort:
___________________________________ __________________________________
Telefon:
___________________________________
3. Angaben zum Unfallgeschehen
3.1
Unfallort / Strasse:
_____________________________________________________________________
Unfalltag: Unfallzeit:
___________________________________ __________________________________
3.2
Genaue Unfallschilderung / Skizze (ggf. Anlage):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3.3
Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer:
___________________________________
Name:
___________________________________
Strasse:
___________________________________
Telefon:
___________________________________
Postleitzahl / Ort:
___________________________________
Amtliches Kennzeichen:
___________________________________
3.4 Unfallzeugen:
Name Zeuge 1:
___________________________________
Strasse:
___________________________________
Telefon:
___________________________________
Postleitzahl / Ort:
___________________________________
Weitere Zeugen:
_____________________________________________________________________
3.5 Unfallaufnehmende Polizeidienststelle:
Strasse:
___________________________________
Aktenzeichen:
___________________________________
Postleitzahl / Ort:
___________________________________
4. Bei Ansprüchen aus Sachschäden
4.1
Was wurde beschädigt?
_____________________________________________________________________
4.2
Eigentümer der beschädigten Sache:
___________________________________
4.3
Gehört die Sache zum Betriebsvermögen?
_____________________________________________________________________
Vorsteuerabzugsberechtigung?
_____________________________________________________________________
4.4
Art und Umfang der Beschädigung:
_____________________________________________________________________
4.5
Wann und zu welchem Preis ist die Sache Angeschafft worden?
Datum: EUR / DM
___________________________________ __________________________________
4.6
Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten?
________________________________________________________________ EUR
4.7
Voraussichtliche Reperaturdauer?
_________________________Tage
4.8
Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:
_____________________________________________________________________
Telefon:
___________________________________
4.9
Hat eine Besichtigung stattgefunden?
___________________________________
Wenn ja: Durch wen?
_____________________________________________________________________
4.10
Frühere Schäden (Wieviele / Umfang)?
_____________________________________________________________________
5. Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW
5.1
Fahrzeugart: Fabrikat:
___________________________________ __________________________________
Typ: Baujahr: KM-Stand:
___________________________________ __________________________________
PS-Zahl: Hubraum:
___________________________________ __________________________________
Amtliches Kennzeichen:
___________________________________
5.2
Anzahl der Vorbesitzer:
___________________________________
5.3
Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?:
_____________________________________________________________________
Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung?:
_________________________________ EUR
Wo war Ihr Fahrzeug versichert?: Police-Nr.:
___________________________________ __________________________________
Rechtsschutzversicherung: Wenn ja, Police-Nr.:
___________________________________ __________________________________
5.4
Leasing-Fahrzeug? Wenn ja: Leasing-Bank:
___________________________________ __________________________________
6. Bei Personenschäden
6.1
Name des Verletzten: Strasse:
___________________________________ __________________________________
Telefon: Postleitzahl / Ort:
___________________________________ __________________________________
6.2
Geburtsdatum: Familienstand:
___________________________________ __________________________________
Zahl und Alter der Kinder:
___________________________________
6.3
Ausgeübter Beruf: selbständig:
___________________________________ __________________________________
Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen):
___________________________________EUR
6.4
Name des Arbeitgebers: Straße:
___________________________________ __________________________________
Telefon: Postleitzahl/Ort:
___________________________________ __________________________________
6.5
Unfallunabhängiger Rentenbezug:
_____________________________________________________________________
6.6
Art und Umfang der Verletzungen:
_____________________________________________________________________
6.7
Krankenhausaufenthalt von: bis (voraussichtlich):
___________________________________ __________________________________
Name des Krankenhauses: Strasse:
___________________________________ __________________________________
Telefon: Postleitzahl / Ort:
___________________________________ __________________________________
6.8
Hauskrank geschrieben von: bis (voraussichlich):
___________________________________ __________________________________
Name des Arztes Strasse:
___________________________________ __________________________________
Telefon: Postleitzahl / Ort:
___________________________________ __________________________________
6.9
Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?:
___________________________________
Zuständige Berufsgenossenschaft: Gesetzliche Rentenversicherung:
___________________________________ __________________________________
Rentenanstalt:
___________________________________
6.10
Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht:
Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der .... Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG).
Ort / Datum Unterschrift des Anspruchstellers Unterschrift der / des Verletzten
_________________ _____________________________ __________________________
Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs
Skizze:
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Referenzen - Gesetze
Fragebogen für Anspruchsteller im Verkehrsrecht zitiert 1 §§.
(1) Wird eine Entscheidung, die den Verlust der Beamtenrechte bewirkt hat, im Wiederaufnahmeverfahren durch eine Entscheidung ersetzt, die diese Wirkung nicht hat, gilt das Beamtenverhältnis als nicht unterbrochen. Beamtinnen und Beamte haben, sofern sie die...