Verwaltungsgericht Magdeburg Urteil, 04. Juli 2018 - 8 A 721/16
Tatbestand
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Der Kläger begehrt als Beihilfeberechtigter im Land Sachsen-Anhalt die Bewilligung von Beihilfe für die am 18.01.2016 erfolgte kieferorthopädische Behandlung seiner am 23.03.1996 geborenen Tochter L… in Höhe von 220,17 EUR.
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Unter dem 14.09.2005 wurden aufgrund des Heil- und Kostenplanes vom 19.07.2005 die Aufwendungen der geplanten kieferorthopädischen Behandlung des Kindes nach § 15 Abs. 2 i. V. m. § 6 BBhV dem Grunde nach für den Behandlungszeitraum von 6 Jahren, mithin vom September 2005 bis September 2011 anerkannt. Darüber hinaus waren Leistungen zu Retention bis zu 2 Jahren nach Abschluss der anerkannten Behandlung, also bis September 2013 beihilfefähig.
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Mit dem streitbefangenen Beihilfebescheid vom 22.03.2016 lehnte der Beklagte die geltend gemachte Beihilfe mit der Begründung ab, dass sowohl die Behandlungs- als auch die Retentionszeit der Behandlung im Jahre 2016 der erwachsenen Tochter überschritten seien. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 28.10.2016 als unbegründet zurück und vertiefte dabei die Ausführungen des Ausgangsbescheides hinsichtlich der Überschreitung der Behandlungsdauer und auch der Behandlungssumme.
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Der Kläger verfolgt sein Begehren mit der fristgerecht erhobenen Klage weiter und ist der Auffassung, dass es sich um eine Erstattungsfähigkeit aufgrund der Nachbehandlungsphase, der sogenannten Retentionsphase handele. Die aktive Behandlung mit einer festsitzenden Zahnspange dauere mehrere Jahre, so wie es auch der Heil- und Kostenplan vorgesehen habe. Mit Entfernung der aktiven Zahnspange ende jedoch noch nicht die Behandlung. Denn in der anschließenden Nachbehandlungsphase müsse das Behandlungsergebnis in jedem Fall stabilisiert werden. Ohne entsprechende Sicherungsmaßnahmen bliebe der Behandlungserfolg nicht stabil. Dazu werde ein dünner Draht, ein sog. Retainer an der Innenseite der Frontzähne befestigt, der die Zähne in der gewünschten Position halte. Ein Verzicht auf diese Nachbehandlung würde den bis dahin erzielten Behandlungserfolg in jedem Fall zunichtemachen. Von einer mehrjährigen, wenn nicht sogar lebenslangen Nachbehandlung müsse ausgegangen werden.
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Nachdem das Gericht dem Kläger aufgegeben hat, eine aussagekräftige zahnärztliche Stellungnahme der behandelnden Kieferorthopädin vorzulegen, wonach es sich bei in streitbefangenen kieferorthopädischen Maßnahmen um solche der sog. Retentionsphase handele, legte dieser eine Stellungnahme der Kieferorthopädin Frau Dr. M… vom 19.10.2017 vor:
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" Die Zähne des Menschen sind nicht in Zement eingebettet, sondern in Knochenmaterial, das sich ständig im Umbau befindet und besonders in den ersten Jahren nach der kieferorthopädischen Behandlung ähnlich wie Gummi reagiert. Die Zähne haben daher immer eine gewisse Neigung in die ursprünglich (schiefe) Ausgangsstellung zurückzuwandern. Außerdem beeinflussen der Druck der evtl. durchbrechenden Weisheitszähne und die Kräfte, die durch das ein Leben lang anhaltende Restwachstum von Kinn und Nase wirken, die Zähne. Dazu kommt noch, dass beim Abbeißen und Kauen so enorme Kräfte auf Zähne und Zahnhalteapparat wirken wie auf keinen anderen Körperteil. Das alles kann zu einer deutlichen Veränderung der Zahnstellung führen.
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Um diesen unerwünschten Verschiebungen der Zähne gegenzusteuern und damit eine Zweitbehandlung zu vermeiden, verwendet man Schienungsgeräte (Lingualretainer und Retentionsplatten). Wie lange diese Geräte getragen werden sollten ist individuell unterschiedlich und von vielen Faktoren abhängig (Anomalie, Ausmaß der ursprünglichen Zahnfehlstellung, Zunge, Lippen, Kaumuskulatur, Bindegewebe, skelettalen Strukturen, Habits usw.) und im Einzelfall nicht voraussagbar.
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Da bei L... eine Nichtanlage beider unterer 2. Prämolaren vorlag, die eine Ausgleichextraktion der entsprechenden Zähne im Oberkiefer erforderte ist die Schienung besonders wichtig, da die Gefahr des Sich-Verschiebens hier extrem groß ist. Darum ist es nur richtig, dass L... ihre Geräte akkurat trägt und bei erforderlichen Reparaturen sofort erscheint und diese vornehmen lässt."
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Unter dem 12.12.2017 legte der Kläger auf Anforderung des Gerichts eine Ergänzung der Kieferorthopädin vor:
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"In Ergänzung meiner Stellungnahme vom 19.10.2017 zur kieferorthopädischen Behandlung von L... B. weise ich darauf hin, dass es sich um eine medizinisch erforderliche Fortsetzung der im Jahr 2005 begonnenen Behandlung handelt, die nicht unterbrochen wurde."
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Der Kläger beantragt,
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den Beklagten unter insoweitiger Aufhebung des streitbefangenen Bescheides vom 22.03.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.10.2016 zu verpflichten, dem Kläger die beantragte Beihilfe für die kieferorthopädische Behandlung des Kindes L... in Höhe von 220,17 EUR anzuerkennen.
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Der Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen
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und verteidigt die in den Bescheiden geäußerte Rechtsansicht. Entscheidend sei, dass Aufwendungen für Leistungen zu Retention nur bis zu 2 Jahre nach Abschluss der auf Grundlage des Heil- und Kostenplanes von der Festsetzungsstelle genehmigten kieferorthopädischen Behandlung beihilfefähig sind. Da nach dem Bewilligungsbescheid vom 14.09.2005 Leistungen bis zum September 2011 anerkannt wurden, könnten Leistungen zur Retention auch nur bis zu 2 Jahren nach Abschluss der anerkannten Behandlung, also bis September 2013 als beihilfefähig angesehen werden. Demnach sind die Leistungen im Jahre 2016 nicht beihilfefähig.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang verwiesen. Diese Unterlagen waren Gegenstand der Entscheidungsfindung.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Klage, über die durch den Einzelrichter (§ 6 VwGO) ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO) entschieden werden konnte, ist unbegründet. Denn die Ablehnung der Beihilfe für die kieferorthopädischen Leistungen bei der Tochter des Klägers ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 S. 1 VwGO). Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine entsprechende Beihilfe.
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Gemäß § 15 Abs. 2 BBhV (jetzt: § 15 a) Abs. 1 BBhV) sind Aufwendungen für kieferorthopädische Leistungen beihilfefähig, wenn
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1. bei Behandlungsbeginn das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet ist
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2. bei schweren Kieferanomalien eine kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlung erfolgt
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und die Festsetzungsstelle den Aufwendungen vor Beginn der Behandlung auf der Grundlage eines vorgelegten Heil- und Kostenplans zugestimmt hat. Aufwendungen für Leistungen zur Retention sind bis zu 2 Jahre nach Abschluss der auf Grundlage des Heil- und Kostenplanes von der Festsetzungsstelle genehmigten kieferorthopädischen Behandlung beihilfefähig (jetzt § 15 a) Abs. 5 BBhV).
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Aufwendungen kieferorthopädischer Leistungen über den Bewilligungszeitraum hinaus sind nur dann beihilfefähig, wenn die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit vorher anerkannt hat oder wenn innerhalb der Retentionszeit Leistungen zur Retention berechnet werden.
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Für die Tochter des Klägers wurde die kieferorthopädische Behandlung aufgrund des Heil- und Kostenplanes vom 19.07.2005 mit Bescheid vom 14.09.2005 als grundsätzlich beihilfefähig anerkannt. Da im Behandlungsplan die voraussichtliche Behandlungsdauer mit 6 Jahren angegeben wurde, galt die Anerkennung von September 2005 bis September 2011. Darüber hinaus waren Leistungen zu Retention bis zu 2 Jahren nach Abschluss der anerkannten Behandlung, also bis September 2013 beihilfefähig.
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Die nunmehr streitbefangenen Aufwendungen aufgrund der zahn- und kieferorthopädischen Rechnung vom 08.03.2016 sind im Januar 2016 entstanden. Demnach liegen diese Leistungen eindeutig und nachvollziehbar nach dem Ende der Retentionszeit im September 2013. Aufgrund der eindeutigen gesetzlichen Regelung zur 2-jährigen Retentionszeit ist eine Verlängerung derselben – und hier um 3 Jahre – rechtlich nicht möglich. Damit findet die Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit seine Grenzen. Eine sogar vom Kläger begehrte lebenslange Retentionsphase ist ausgeschlossen. Demnach stellt sich die hier geltend gemachte ärztliche Leistung nach verständiger Würdigung nicht als Fortführung einer begonnenen genehmigten kieferorthopädischen Behandlung dar. Abzustellen ist auf die spezifisch kieferorthopädische Behandlung, nicht aber auf irgendeine zahn- oder kieferorthopädische Behandlung im Nachhinein (vgl.: VG Düsseldorf, Urteil v. 18.05.2005, 26 K 7689/03 und Urteil v. 30.10.2007, 2 K 1098/07; beide juris).
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Im Übrigen weist das Gericht darauf hin, dass der bei dem Kind des Klägers anscheinend benutzte sog. Positionierer bzw. Positioner ebenso wie ein festsitzender Lingualretainer lediglich den Zweck verfolgt, nach Beendigung der durch die kieferorthopädische Behandlung bewirkten aktiven Zahnbewegung das Ergebnis zu sichern, d. h. alle zuvor bewegten Zähne an Ort und Stelle zu halten. Damit handelt es sich nicht mehr um die aktive Therapiephase sondern um die sog. Retentionsphase, die – wie dargelegt – nur für 2 Jahre als erstattungsfähig angesehen werden kann. Es handelt sich nicht mehr um die bloße Fortsetzung der (genehmigten) Behandlung. Die Verordnung derartiger Retainer kann nicht als aktives Therapieelement und somit auch nicht als Weiterbehandlung gewertet werden (VG Düsseldorf, Urteil v. 30.10.2007, 2 K 1098/07; juris).
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Referenzen - Gesetze
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
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die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
(1) Die Kammer soll in der Regel den Rechtsstreit einem ihrer Mitglieder als Einzelrichter zur Entscheidung übertragen, wenn
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die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und - 2.
die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung hat.
(2) Der Rechtsstreit darf dem Einzelrichter nicht übertragen werden, wenn bereits vor der Kammer mündlich verhandelt worden ist, es sei denn, daß inzwischen ein Vorbehalts-, Teil- oder Zwischenurteil ergangen ist.
(3) Der Einzelrichter kann nach Anhörung der Beteiligten den Rechtsstreit auf die Kammer zurückübertragen, wenn sich aus einer wesentlichen Änderung der Prozeßlage ergibt, daß die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder die Sache besondere Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist. Eine erneute Übertragung auf den Einzelrichter ist ausgeschlossen.
(4) Beschlüsse nach den Absätzen 1 und 3 sind unanfechtbar. Auf eine unterlassene Übertragung kann ein Rechtsbehelf nicht gestützt werden.
(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden.
(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(1) Aufwendungen für implantologische Leistungen nach Abschnitt K der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte und alle damit in Zusammenhang stehenden weiteren Aufwendungen nach der Anlage zur Gebührenordnung für Ärzte und der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte sind beihilfefähig bei
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größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache haben in - a)
Tumoroperationen, - b)
Entzündungen des Kiefers, - c)
Operationen infolge großer Zysten, - d)
Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt, - e)
angeborenen Fehlbildungen des Kiefers, Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten, ektodermalen Dysplasien oder - f)
Unfällen,
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dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere bei einer Tumorbehandlung, - 3.
generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, - 4.
nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich oder - 5.
implantatbasiertem Zahnersatz im zahnlosen Ober- oder Unterkiefer.
(2) Liegt keiner der in Absatz 1 Satz 1 genannten Fälle vor, sind die Aufwendungen für höchstens zwei Implantate je Kiefer, einschließlich bereits vorhandener Implantate, zu denen Beihilfen oder vergleichbare Leistungen aus öffentlichen Kassen gewährt wurden, beihilfefähig. Die Aufwendungen, einschließlich der Material- und Laborkosten nach den §§ 4 und 9 der Gebührenordnung für Zahnärzte, sind entsprechend dem Verhältnis der Zahl der nicht beihilfefähigen Implantate zur Gesamtzahl der Implantate zu kürzen.
(3) Die Aufwendungen für Suprakonstruktionen auf Implantaten sind im Rahmen des § 16 stets beihilfefähig.