Verwaltungsgericht Köln Urteil, 25. März 2015 - 10 K 4465/13

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

T a t b e s t a n d

Die im Jahr 1942 geborene Klägerin ist Versorgungsempfängerin der beklagten Stadt; ihr Beihilfebemessungssatz beträgt 70 %.

Unter dem 13.11.2012 beantragte die Klägerin u.a. die beihilferechtliche Anerkennung der Aufwendungen für einen stationären Aufenthalt in einer Privatklinik (Complejo Hospitalario Integral Privado) in Malaga, Spanien, vom 05.06.2012 bis zum 13.06.2012 in Höhe von insgesamt  9.203,50 Euro.

Die für die beklagte Stadt handelnden Rheinischen Versorgungskassen baten das Universitätsklinikum Köln mit Schreiben vom 06.12.2012 um Mitteilung der bei einer dort durchgeführten gleichwertigen Behandlung anfallenden Kosten. Auf die Bitte des Universitätsklinikums um ergänzende Informationen leitete die Klägerin mit Fax vom 07.01.2013 dem Universitätsklinikum einen Arztbrief zu und beantwortete Fragen zur in Spanien durgeführten Behandlung. Auf der Grundlage der sodann durch das Universitätsklinikum erstellten Berechnung vom 09.01.2013, auf die wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, wurden mit Beihilfebescheid vom 22.01.2013 die Aufwendungen lediglich in Höhe von 3.723,81 Euro als beihilfefähig anerkannt. Zur Begründung wurde auf eine dem Bescheid beigefügte Vergleichsberechnung hingewiesen. Diese habe ergeben, dass lediglich Aufwendungen in dieser Höhe beihilfefähig seien mit der Folge, dass zu den Aufwendungen für den stationären Aufenthalt nach dem einschlägigen Beihilfebemessungssatz von 70% eine Beihilfe von 2.606,67 zu gewähren sei. Eine Vergleichsberechnung mit einer Maximalversorgung in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik mit Zulassung nach § 108 SGB V (Universitätsklinik) sei hier erforderlich gewesen, weil die Aufwendungen nicht für die stationäre Behandlung in einem öffentlichen, sondern in einem privaten Krankenhaus in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union entstanden seien.

Die Aufwendungen für ärztliche Leistungen von 1.350 Euro wurden in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt.

Mit ihrem Widerspruch vom 08.02.2013 führte die Klägerin u.a. aus: Es werde nicht beanstandet, dass überhaupt eine Vergleichsberechnung durchgeführt worden sei. Die Vergleichsberechnung sei aber inhaltlich nicht richtig. So lasse sich schon nicht nachvollziehen, welche Diagnose der Vergleichsberechnung zugrunde gelegen habe. Ferner habe die Behandlung in Spanien einen atypischen Umfang gehabt, der von einer in Deutschland herangezogenen Fallpauschale nicht ordnungsgemäß abgebildet werde. Die medizinische Behandlung in Spanien sei – auch in Privatkliniken – regelmäßig billiger als in Deutschland. Die in der Vergleichsberechnung angesetzten Kosten seien vor diesem Hintergrund nicht plausibel.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid der Rheinischen Versorgungskassen vom 26.06.2013 zurückgewiesen.

Die Klägerin hat am 22.07.2013 Klage erhoben. Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Vorverfahren und macht ergänzend geltend: Es werde bestritten, dass die Fallpauschale G46B die mit den erhobenen Befunden und gestellten Diagnosen tatsächlich vergleichbare Fallpauschale sei. Der akute Anlass für die notfallmäßige und zunächst intensivmedizinische Versorgung sei hier ein akutes Nierenversagen gewesen. Ferner trage die Fallpauschale nicht der tatsächlichen Verweildauer in der Klinik in Spanien Rechnung.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Beihilfefestsetzungsbescheides vom 22.01.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.06.2013 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe zu der Rechnung vom 13.06.2012 betreffend den Krankenhausaufenthalt in Spanien Höhe von 3.835,78 Euro zu gewähren.

Die beklagte Stadt beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtenen Bescheide und führt ergänzend aus, die tatsächliche Verweildauer habe hier unter der mittleren Verweildauer der in Ansatz gebrachten Fallpauschale G46B gelegen, so dass eine Erhöhung der Fallpauschale insoweit nicht in Betracht komme.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Klage ist unbegründet.

Der Beihilfebescheid vom 22.01.2013 und der Widerspruchsbescheid vom 26.06.2013 sind im angefochtenen Umfang rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen für ihre stationäre Behandlung in Spanien in der Zeit vom 05.06.2012 bis 13.06.2012.

Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (BVO) sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig.

Gemäß § 10 Abs. 2 BVO ist bei in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union entstandenen Aufwendungen für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern ein Kostenvergleich nicht erforderlich. Bei Behandlungen in – wie hier – anderen Krankenhäusern sind die Aufwendungen nur insoweit angemessen, als sie den Aufwendungen entsprechen, die in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung für eine medizinisch gleichwertige Behandlung entstanden wären; § 4 Abs. 1 Nummer 2 Satz 3 BVO gilt entsprechend.

Dass eine Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus (in Malaga) für sie nicht erreichbar gewesen wäre,

vgl. zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen in derartigen Fällen: BVerwG, Urteil vom 17.10.2011 – 2 C 14/10 -, juris; s. auch OVG NRW, Beschluss vom 17.10.2014 – 1 A 497/13 -, nicht veröffentlicht,

hat die Klägerin nicht nachgewiesen und die Durchführung eines Kostenvergleichs grundsätzlich nicht beanstandet.

An den oben aufgeführten Rechtsvorschriften hat sich die Beklagte hier in rechtlich nicht zu beanstandender Weise orientiert. Es wurde eine Vergleichsberechnung der geltend gemachten Kosten für den Aufenthalt im „Complejo Hospitalario Integral Privado“ in Malaga mit den hypothetischen Kosten einer Maximalversorgung in der Universitätsklinik Köln vorgenommen. Die durchgeführte Vergleichsberechnung (Bl. 36 der Beiakte sowie Seite 3 des Abdrucks des Widerspruchsbescheides) ist schlüssig und nachvollziehbar. Aus ihr und aus dem Selbstbehalt i. H. v. 25,- € je Behandlungstag ergibt sich der von der Rechnung der spanischen Privatklinik in Abzug gebrachte Differenzbetrag.

Die gegen die Vergleichsberechnung erhobenen Einwände der Klägerin greifen nicht durch. Aus der spezifizierten Auskunft der Uniklinik Köln vom 09.01.2013 ergibt sich, dass die in dem von der Klägerin vorgelegten Arztbrief sowie die in der Rechnung vom 13.06.2012 aufgeführten Diagnosen sämtlich berücksichtigt worden sind; dies gilt insbesondere für das von der Klägerin hervorgehobene akute Nierenversagen. Dass der Notfall-Charakter der Aufnahme erkannt wurde, ergibt sich aus der Eintragung „N Notfall“, die in der Rubrik „Aufn. Anlass“ aufgeführt ist. Zu Recht hat die Beklagte auch darauf hingewiesen, dass bei der Vergleichsberechnung die mittlere Verweildauer von 9,7 Tagen zugrunde gelegt wurde, während die Klägerin tatsächlich nur 8 Tage stationär behandelt wurde; ein Erhöhung der Fallpauschale käme nur bei einer tatsächlich längeren als der mittleren Verweildauer in Betracht.

Soweit die Klägerin geltend macht, die von der Uni-Klinik Köln im DRG-System (DRG: Diagnosis Related Groups; deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen) ermittelte Fallgruppe G46B entspreche nicht den tatsächlich erhobenen Befunden und den gestellten Diagnosen, kann dem angesichts der – wie ausgeführt – vollständigen Berücksichtigung der Befunde und Diagnosen in der Mitteilung der Uniklinik Köln vom 09.01.2013 nicht gefolgt werden. Die sachverständige, von einer Ärztin im Medizincontrolling verfasste Stellungnahme der Uniklinik Köln ist plausibel und nachvollziehbar; die hypothetischen - im Falle einer gleichwertigen Behandlung der Klägerin an der Uniklinik Köln in dem fraglichen Zeitraum entstehenden - Kosten sind dort schlüssig dargelegt. Es bestand daher kein Anlass, ein Sachverständigengutachten - wie von der Klägerin angeregt - zur zutreffenden Fallpauschale einzuholen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.