Verwaltungsgericht Köln Urteil, 25. März 2015 - 10 K 4465/13
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
1
T a t b e s t a n d
2Die im Jahr 1942 geborene Klägerin ist Versorgungsempfängerin der beklagten Stadt; ihr Beihilfebemessungssatz beträgt 70 %.
3Unter dem 13.11.2012 beantragte die Klägerin u.a. die beihilferechtliche Anerkennung der Aufwendungen für einen stationären Aufenthalt in einer Privatklinik (Complejo Hospitalario Integral Privado) in Malaga, Spanien, vom 05.06.2012 bis zum 13.06.2012 in Höhe von insgesamt 9.203,50 Euro.
4Die für die beklagte Stadt handelnden Rheinischen Versorgungskassen baten das Universitätsklinikum Köln mit Schreiben vom 06.12.2012 um Mitteilung der bei einer dort durchgeführten gleichwertigen Behandlung anfallenden Kosten. Auf die Bitte des Universitätsklinikums um ergänzende Informationen leitete die Klägerin mit Fax vom 07.01.2013 dem Universitätsklinikum einen Arztbrief zu und beantwortete Fragen zur in Spanien durgeführten Behandlung. Auf der Grundlage der sodann durch das Universitätsklinikum erstellten Berechnung vom 09.01.2013, auf die wegen der Einzelheiten Bezug genommen wird, wurden mit Beihilfebescheid vom 22.01.2013 die Aufwendungen lediglich in Höhe von 3.723,81 Euro als beihilfefähig anerkannt. Zur Begründung wurde auf eine dem Bescheid beigefügte Vergleichsberechnung hingewiesen. Diese habe ergeben, dass lediglich Aufwendungen in dieser Höhe beihilfefähig seien mit der Folge, dass zu den Aufwendungen für den stationären Aufenthalt nach dem einschlägigen Beihilfebemessungssatz von 70% eine Beihilfe von 2.606,67 zu gewähren sei. Eine Vergleichsberechnung mit einer Maximalversorgung in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik mit Zulassung nach § 108 SGB V (Universitätsklinik) sei hier erforderlich gewesen, weil die Aufwendungen nicht für die stationäre Behandlung in einem öffentlichen, sondern in einem privaten Krankenhaus in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union entstanden seien.
5Die Aufwendungen für ärztliche Leistungen von 1.350 Euro wurden in voller Höhe als beihilfefähig anerkannt.
6Mit ihrem Widerspruch vom 08.02.2013 führte die Klägerin u.a. aus: Es werde nicht beanstandet, dass überhaupt eine Vergleichsberechnung durchgeführt worden sei. Die Vergleichsberechnung sei aber inhaltlich nicht richtig. So lasse sich schon nicht nachvollziehen, welche Diagnose der Vergleichsberechnung zugrunde gelegen habe. Ferner habe die Behandlung in Spanien einen atypischen Umfang gehabt, der von einer in Deutschland herangezogenen Fallpauschale nicht ordnungsgemäß abgebildet werde. Die medizinische Behandlung in Spanien sei – auch in Privatkliniken – regelmäßig billiger als in Deutschland. Die in der Vergleichsberechnung angesetzten Kosten seien vor diesem Hintergrund nicht plausibel.
7Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid der Rheinischen Versorgungskassen vom 26.06.2013 zurückgewiesen.
8Die Klägerin hat am 22.07.2013 Klage erhoben. Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Vorverfahren und macht ergänzend geltend: Es werde bestritten, dass die Fallpauschale G46B die mit den erhobenen Befunden und gestellten Diagnosen tatsächlich vergleichbare Fallpauschale sei. Der akute Anlass für die notfallmäßige und zunächst intensivmedizinische Versorgung sei hier ein akutes Nierenversagen gewesen. Ferner trage die Fallpauschale nicht der tatsächlichen Verweildauer in der Klinik in Spanien Rechnung.
9Die Klägerin beantragt,
10die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Beihilfefestsetzungsbescheides vom 22.01.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.06.2013 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe zu der Rechnung vom 13.06.2012 betreffend den Krankenhausaufenthalt in Spanien Höhe von 3.835,78 Euro zu gewähren.
11Die beklagte Stadt beantragt,
12die Klage abzuweisen.
13Sie verteidigt die angefochtenen Bescheide und führt ergänzend aus, die tatsächliche Verweildauer habe hier unter der mittleren Verweildauer der in Ansatz gebrachten Fallpauschale G46B gelegen, so dass eine Erhöhung der Fallpauschale insoweit nicht in Betracht komme.
14E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e
15Die Klage ist unbegründet.
16Der Beihilfebescheid vom 22.01.2013 und der Widerspruchsbescheid vom 26.06.2013 sind im angefochtenen Umfang rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den Aufwendungen für ihre stationäre Behandlung in Spanien in der Zeit vom 05.06.2012 bis 13.06.2012.
17Nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (BVO) sind in den dort genannten Fällen die notwendigen Aufwendungen im angemessenen Umfang beihilfefähig.
18Gemäß § 10 Abs. 2 BVO ist bei in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union entstandenen Aufwendungen für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern ein Kostenvergleich nicht erforderlich. Bei Behandlungen in – wie hier – anderen Krankenhäusern sind die Aufwendungen nur insoweit angemessen, als sie den Aufwendungen entsprechen, die in der der Beihilfestelle nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung für eine medizinisch gleichwertige Behandlung entstanden wären; § 4 Abs. 1 Nummer 2 Satz 3 BVO gilt entsprechend.
19Dass eine Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus (in Malaga) für sie nicht erreichbar gewesen wäre,
20vgl. zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen in derartigen Fällen: BVerwG, Urteil vom 17.10.2011 – 2 C 14/10 -, juris; s. auch OVG NRW, Beschluss vom 17.10.2014 – 1 A 497/13 -, nicht veröffentlicht,
21hat die Klägerin nicht nachgewiesen und die Durchführung eines Kostenvergleichs grundsätzlich nicht beanstandet.
22An den oben aufgeführten Rechtsvorschriften hat sich die Beklagte hier in rechtlich nicht zu beanstandender Weise orientiert. Es wurde eine Vergleichsberechnung der geltend gemachten Kosten für den Aufenthalt im „Complejo Hospitalario Integral Privado“ in Malaga mit den hypothetischen Kosten einer Maximalversorgung in der Universitätsklinik Köln vorgenommen. Die durchgeführte Vergleichsberechnung (Bl. 36 der Beiakte sowie Seite 3 des Abdrucks des Widerspruchsbescheides) ist schlüssig und nachvollziehbar. Aus ihr und aus dem Selbstbehalt i. H. v. 25,- € je Behandlungstag ergibt sich der von der Rechnung der spanischen Privatklinik in Abzug gebrachte Differenzbetrag.
23Die gegen die Vergleichsberechnung erhobenen Einwände der Klägerin greifen nicht durch. Aus der spezifizierten Auskunft der Uniklinik Köln vom 09.01.2013 ergibt sich, dass die in dem von der Klägerin vorgelegten Arztbrief sowie die in der Rechnung vom 13.06.2012 aufgeführten Diagnosen sämtlich berücksichtigt worden sind; dies gilt insbesondere für das von der Klägerin hervorgehobene akute Nierenversagen. Dass der Notfall-Charakter der Aufnahme erkannt wurde, ergibt sich aus der Eintragung „N Notfall“, die in der Rubrik „Aufn. Anlass“ aufgeführt ist. Zu Recht hat die Beklagte auch darauf hingewiesen, dass bei der Vergleichsberechnung die mittlere Verweildauer von 9,7 Tagen zugrunde gelegt wurde, während die Klägerin tatsächlich nur 8 Tage stationär behandelt wurde; ein Erhöhung der Fallpauschale käme nur bei einer tatsächlich längeren als der mittleren Verweildauer in Betracht.
24Soweit die Klägerin geltend macht, die von der Uni-Klinik Köln im DRG-System (DRG: Diagnosis Related Groups; deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen) ermittelte Fallgruppe G46B entspreche nicht den tatsächlich erhobenen Befunden und den gestellten Diagnosen, kann dem angesichts der – wie ausgeführt – vollständigen Berücksichtigung der Befunde und Diagnosen in der Mitteilung der Uniklinik Köln vom 09.01.2013 nicht gefolgt werden. Die sachverständige, von einer Ärztin im Medizincontrolling verfasste Stellungnahme der Uniklinik Köln ist plausibel und nachvollziehbar; die hypothetischen - im Falle einer gleichwertigen Behandlung der Klägerin an der Uniklinik Köln in dem fraglichen Zeitraum entstehenden - Kosten sind dort schlüssig dargelegt. Es bestand daher kein Anlass, ein Sachverständigengutachten - wie von der Klägerin angeregt - zur zutreffenden Fallpauschale einzuholen.
25Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
26Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
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Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
Tatbestand
- 1
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Die Klägerin, eine Richterin im Landesdienst des Beklagten, erlitt Anfang 2007 in der Schweiz (Davos) bei einem Skiunfall einen Bruch des Oberschenkelknochens. Mit ihrem Beihilfeantrag machte sie unter anderem Aufwendungen von insgesamt 20 256,35 € für Krankenhausleistungen in der Schweiz geltend, von denen der Beklagte 7 774,86 € als beihilfefähig anerkannte, weil nur insoweit bei einer vergleichbaren Behandlung in Deutschland keine höheren Kosten angefallen wären.
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Die auf die Zahlung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 5 578,44 € nebst Zinsen gerichtete Klage hat in der Berufungsinstanz hinsichtlich des Hauptbegehrens Erfolg gehabt. Zur Begründung hat das Berufungsgericht im Wesentlichen ausgeführt:
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Die in der Beihilfeverordnung enthaltene Beschränkung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten verletze das Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweiz. Die Beschränkung behindere den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise, indem sie die Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung in der Schweiz einer ungünstigeren Regelung unterwerfe, als dies bei einer inländischen Dienstleistung üblicherweise der Fall sei. Damit sei sie grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit sei auch bei Personen möglich, die sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhielten und aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsuchen müssten. Bereits die Normierung des Kostenvergleichs als solche sei geeignet, Beihilfeberechtigte wegen des Kostenrisikos bei einem Notfall von einer Reise in die Schweiz und der Inanspruchnahme der dortigen touristischen Dienstleistungen abzuhalten.
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Hiergegen wendet sich der Beklagte mit der Revision. Er beantragt,
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das Urteil des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg vom 19. Januar 2010 insoweit aufzuheben, als es der Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 13. März 2008 stattgegeben hat, und die Berufung der Klägerin auch insoweit zurückzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
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die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision des Beklagten, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 101 Abs. 2 VwGO), ist mit der Maßgabe begründet, dass die Sache an das Berufungsgericht zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurückzuverweisen ist (§ 144 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 VwGO). Das angefochtene Urteil beruht auf einer Verletzung von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO) und revisiblem Landesrecht (§ 127 Nr. 2 BRRG, § 191 Abs. 2 VwGO). Aus dem durch Gesetz vom 2. September 2001 (BGBl II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführten Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft vom 21. Juni 1999 (im Folgenden: "Abkommen") folgt dann ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung einer weiteren Beihilfe zu Aufwendungen für Krankenhausleistungen in der Schweiz, wenn die Beklagte der Beihilfeberechnung bislang nicht die höchsten Kosten zugrundegelegt hat, die bei einer vergleichbaren Inlandsbehandlung beihilfefähig gewesen wären. Ob dies der Fall ist oder ob sich das angegriffene Urteil aus anderen Gründen als richtig erweist (§ 144 Abs. 4 VwGO), kann der Senat nicht abschließend beurteilen, weil das Berufungsgericht die hierzu erforderlichen tatsächlichen Feststellungen nicht getroffen hat.
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Nach § 13 Abs. 1 Satz 1 der baden-württembergischen Beihilfeverordnung vom 28. Juli 1995 (GBl S. 561) in der hier maßgeblichen Fassung vom 20. Februar 2003 (GBl S. 125 - BVO BW -) sind außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur insoweit und bis zu der Höhe beihilfefähig, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung beihilfefähig gewesen wären. Diese Kostenbeschränkung entfällt hier nicht schon aufgrund der Regelung des § 13 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 BVO BW (1). Jedoch könnte sie im Einzelfall gegen das Abkommen mit der Schweiz verstoßen (2). Soweit sie auch Notfallbehandlungen erfasst, verstößt sie zudem gegen Art. 3 Abs. 1 GG und verlässt ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage (3). Besteht für den Beamten demgegenüber die tatsächliche Möglichkeit, eine kostengünstigere - inländische - Behandlung in Anspruch zu nehmen, wären die Kosten für die ärztlichen Leistungen außerdem gemäß § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 v.H. zu kürzen (4).
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1. Nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 Alt. 2 BVO BW findet keine Kostenbeschränkung statt, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. Das Berufungsgericht ist zutreffend davon ausgegangen, dass sich die Klägerin nicht in der Nähe der Grenze aufhielt, als sich der Skiunfall ereignete. Selbst wenn bei der Auslegung des Begriffs der "Nähe der Grenze" die zunehmende Mobilität und die Üblichkeit weiter Tagesausflüge zu berücksichtigen wären, bildet der Wortlaut die Grenze der Auslegung. Eine Grenznähe ist auf jeden Fall nicht mehr gegeben, wenn sich - wie hier - der Unfall etwa 130 km (etwa 1 1/2 Fahrstunden) entfernt von der deutschen Grenze ereignet.
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2. Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts verletzt die Beschränkung der Beihilfefähigkeit in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW das Abkommen mit der Schweiz nur, soweit bei der Bewilligung einer Beihilfe zu Aufwendungen für Krankenhausleistungen in der Schweiz der Berechnung nicht die höchsten Kosten zugrunde gelegt werden, die bei einer vergleichbaren Inlandsbehandlung beihilfefähig gewesen wären. In diesen Fällen behindert die Regelung den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz (vgl. zum völligen Ausschluss der Beihilfefähigkeit medizinischer Dienstleistungen im Ausland: Urteil vom 19. Februar 2009 - BVerwG 2 CN 1.07 - Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 34). Ob dies der Fall ist, hat das Berufungsgericht bislang nicht ermittelt.
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Bei ärztlichen Dienstleistungen einschließlich Krankenhausbehandlungen, die in der Schweiz gegenüber deutschen Staatsangehörigen erbracht werden, handelt es sich um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Abkommens, das zur Definition insoweit auf den EG-Vertrag, also insbesondere auf Art. 49, 50 EGV (jetzt Art. 56 Abs. 1, Art. 57 AEUV) Bezug nimmt (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 27 m.w.N.). Dies ist in der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs geklärt und wird auch in seiner späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Abkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen, Rechtsprechung fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12. Juli 2001 - Rs. C-368/98, Vanbraekel u.a. - Slg. 2001, I-5382 Rn. 41, 43 und - Rs. C-157/99, B.S.M. Smits, verh. Geraets u.a. - Slg. 2001, I-5473 Rn. 55 ff., jeweils m.w.N., vom 16. Mai 2006 - Rs. C-372/04, Watts - Slg. 2006, I-4376 Rn. 86, vom 19. April 2007 - Rs. C-444/05, Stamatelaki - Slg. 2007, I-3205 Rn. 19 und vom 15. Juni 2010 - Rs. C-211/08, Kommission/Spanien - EuZW 2010, 671 Rn. 47, 56; stRspr; vgl. auch BVerwG, Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 27).
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Als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist es anzusehen, wenn die Erstattung der Kosten für eine grenzüberschreitende Dienstleistung einer ungünstigeren Regelung unterliegt als die Erstattung der Kosten einer inländischen Dienstleistung (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 28 ff.; EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rs. C-158/96, Kohll - Slg. 1998, I-1935 Rn. 33 m.w.N., stRspr, fortgeführt zuletzt in den Urteilen vom 19. April 2007 a.a.O. Rn. 25 m.w.N. und vom 15. Juni 2010 a.a.O. Rn. 55). Eine solche Beschränkung enthält § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW dann nicht, wenn die Erstattung der im Ausland entstandenen Aufwendungen lediglich auf die Höhe der im Inland erstattungsfähigen Kosten (vgl. die Kostenbeschränkung für Krankenhausbehandlungen im Inland in § 6a und § 7 BVO BW) beschränkt wird, damit also der Umfang der Kostenerstattung für Behandlungen im Inland und im Ausland gleich ist (vgl. zur entsprechenden Vorschrift des § 13 Abs. 1 BhV: EuGH, Urteil vom 18. März 2004 - Rs. C-8/02, Leichtle - Slg. 2004, I-2659 Rn. 48 m.w.N.). Im Inland sind aber die Kosten für Krankenhausbehandlungen nicht der Höhe nach auf diejenigen Kosten begrenzt, die am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären (vgl. einerseits § 13 Abs. 1 Satz 1 letzter Halbsatz BVO BW, andererseits § 6a BVO BW). Vielmehr werden auch höhere Kosten erstattet. Diese sind lediglich begrenzt auf diejenigen Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären (vgl. insbes. § 6a Abs. 3 BVO BW). Diese können im Einzelfall höher sein als diejenigen, die in einem Krankenhaus im Sinne von § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW (hier: Katharinenhospital in Stuttgart) entstanden wären. Ist dies der Fall, verstößt diese Beschränkung auf Behandlungskosten in bestimmten Krankenhäusern in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW gegen das Abkommen mit der Schweiz.
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Im Übrigen lässt das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt. In Ermangelung einer Harmonisierung auf der Ebene der Europäischen Union bestimmt somit das Recht jedes Mitgliedstaats, unter welchen Voraussetzungen zum einen ein Recht auf Anschluss an ein System der sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und zum anderen ein Anspruch auf Leistung besteht. Deshalb können die Mitgliedstaaten selbst den Umfang des Krankenversicherungsschutzes für die Versicherten bestimmen. Eine Beschränkung, die zwischen Kosten im Inland und solchen im Ausland differenziert, stellt eine unzulässige Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit dar (vgl. EuGH, Urteil vom 28. April 1998 - Rs. C-158/96, Kohll - Slg. 1998, I-1935 Rn. 17 ff. m.w.N.; fortgeführt mit Urteilen vom 18. März 2004 a.a.O. Rn. 48 m.w.N., vom 16. Mai 2006 - Rs. C-372/04, Watts - Slg. 2006, I-4376 Rn. 92 m.w.N. und vom 15. Juni 2010 a.a.O. Rn. 53). Ob und unter welchen Voraussetzungen in Fällen einer "unerwarteten", erst im Ausland notwendig gewordenen Behandlung eine Beeinträchtigung der Dienstleistungsfreiheit aus den im Urteil des Gerichtshofs vom 15. Juni 2010 (a.a.O. Rn. 64 ff., 72 ff.) dargelegten Gründen zu verneinen ist, bedarf hier keiner Entscheidung. Diese neue Rechtsprechung war bei Unterzeichnung des Abkommens mit der Schweiz noch nicht existent und ist deshalb nicht zu berücksichtigen, solange eine entsprechende Änderung des Abkommens nicht in Kraft getreten ist (Art. 16 Abs. 2 Satz 3, Art. 18 des Abkommens).
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3. Soweit § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW danach nicht bereits wegen Verstoßes gegen das Abkommen mit der Schweiz unwirksam ist, bedarf die Regelung als eine beihilferechtliche Vorschrift, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls die erhebliche Erschwerung einer Leistung zum Gegenstand hat, einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (vgl. Urteil vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 15). Die Beihilfeverordnung hat ihre Rechtsgrundlage in § 101 des Landesbeamtengesetzes Baden-Württemberg (im Folgenden: LBG BW) in der bis zum 31. Dezember 2010 gültigen Fassung vom 19. März 1996 (GBl S. 285). Satz 2 dieser Vorschrift enthält die Ermächtigung an den Verordnungsgeber, das Nähere zur Gewährung der Beihilfe zu regeln. Dabei ist nach § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG BW insbesondere zu bestimmen, wie die Beihilfe zu bemessen ist. Die Beihilfe soll grundsätzlich zusammen mit Leistungen Dritter und anderen Ansprüchen die tatsächlich entstandenen Aufwendungen nicht übersteigen; sie soll die notwendigen und angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte decken (§ 101 Satz 3 Nr. 4 Satz 2 LBG BW). Ein Verweis auf Kosten, die in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz abrechnet, entstanden wären, konkretisiert in zulässiger Weise den Begriff der angemessenen Aufwendungen unter Berücksichtigung der Eigenvorsorge und zumutbarer Selbstbehalte im Sinne dieser Vorschrift (vgl. zum Ganzen: Urteil vom 22. Januar 2009 - BVerwG 2 C 129.07 - BVerwGE 133, 67 <70> = Buchholz 271 LBeihilfeR Nr. 33 Rn. 9 m.w.N.). Dies gilt allerdings nur in den Fällen, in denen der Beamte tatsächlich die Möglichkeit hat, eine kostengünstigere - inländische - Behandlung in Anspruch zu nehmen. Soweit eine solche Kostenbeschränkung auch Notfallbehandlungen im Ausland erfasst, verstößt sie gegen Art. 3 Abs. 1 GG und verlässt ihre gesetzliche Ermächtigungsgrundlage.
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a) Aufwendungen in Krankheitsfällen sind dem Grunde nach notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit oder der Besserung oder Linderung von Leiden dient (Urteil vom 7. November 2006 - BVerwG 2 C 11.06 - BVerwGE 127, 91 <92> = Buchholz 237.8 § 90 RhPLBG Nr. 2 S. 2). Sie sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht (Urteil vom 18. Februar 2009 - BVerwG 2 C 23.08 - Buchholz 270 § 6 BhV Nr. 18 Rn. 9). Deshalb entspricht es in der Regel dem Grundsatz der Angemessenheit, wenn der Dienstherr bei Krankenhausleistungen die Erstattung auf die Höhe der Entgelte eines Krankenhauses der Maximalversorgung "begrenzt", weil solche Krankenhäuser in der Regel eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung gewährleisten (vgl. Urteil vom 22. Januar 2009 a.a.O. Rn. 12).
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b) Handelt es sich nicht um eine geplante medizinische, sondern um eine Notfallbehandlung, etwa aufgrund eines Unfalls, reicht es für eine Begrenzung der Aufwendungen nach dem Grundsatz der Angemessenheit nicht aus, dass in dem von der Beihilfestelle herangezogenen Vergleichskrankenhaus eine zweckmäßige und ausreichende Versorgung - theoretisch - gewährleistet gewesen wäre (zu diesem Erfordernis vgl. Urteil vom 22. Januar 2009 a.a.O. Rn. 12). Um gleich wirksam zu sein, muss diese medizinische Versorgung vielmehr auch tatsächlich zugänglich sein, und zwar so zeitnah, wie dies medizinisch geboten ist. Dies ist gerade bei medizinischen Notfällen, insbesondere bei der Erstbehandlung infolge eines Unfalls nicht der Fall, wenn es darauf ankommt, dass die medizinische Behandlung so schnell wie möglich einsetzt, so dass das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. In den Fällen einer solchen Notfallbehandlung ist eine Kostenbegrenzung wie diejenige für Auslandsbehandlungen in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW unzulässig und deshalb insoweit nichtig.
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Für diese Fallgruppe verletzt eine allgemeine Kostenbegrenzungsregelung die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit und damit den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG, weil sie ohne zureichenden Grund medizinisch gebotene und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt (vgl. Urteile vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 14, vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 20 f. und vom 12. November 2009 - BVerwG 2 C 61.08 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 19 Rn. 11, jeweils m.w.N.). Nach dem beihilferechtlichen Leistungsprogramm (vgl. § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW und § 101 Satz 3 Nr. 4 Satz 2 LBG BW) sind grundsätzlich diejenigen Aufwendungen beihilfefähig, die durch einen konkreten Anlass verursacht werden. Die Beihilfefähigkeit in Krankheitsfällen knüpft weder an bestimmte Arzneimittel noch an bestimmte Behandlungen oder gar an bestimmte Krankenhäuser an. Diese Anlassbezogenheit kommt in dem Grundsatz zum Ausdruck, dass in Krankheitsfällen die Behandlungskosten im Rahmen der Notwendigkeit und der Angemessenheit beihilfefähig sind (vgl. zum Ganzen: Urteil vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 14 m.w.N.).
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c) Von dieser im Beihilfensystem angelegten Sachgesetzlichkeit wird zu Lasten der hiervon betroffenen Beamten abgewichen, wenn krankheitsbedingte Aufwendungen trotz ihrer Notwendigkeit und Angemessenheit von der Beihilfegewährung ausgenommen werden. Durch Leistungseinschränkungen und Leistungsausschlüsse darf sich der Vorschriftengeber innerhalb des geltenden Beihilfensystems nicht zu seiner grundsätzlichen Entscheidung in Widerspruch setzen, Beihilfe zu gewähren, soweit sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen ist (§ 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW). Da es sich bei der Begrenzung der Beihilfefähigkeit durch Leistungsausschlüsse und Leistungsbeschränkungen um eine Einschränkung dieses Grundsatzes handelt, bedarf ein Ausschluss oder eine Begrenzung in materieller Hinsicht einer inneren, den Anforderungen des Art. 3 Abs. 1 GG standhaltenden Rechtfertigung und in formeller Hinsicht einer ausdrücklichen Rechtsgrundlage (vgl. Urteil vom 12. November 2009 a.a.O. Rn. 11). An beidem fehlt es hier. Allein Gründe der Verwaltungsvereinfachung, der Kostenbeschränkung oder der Umstand, dass Auslandsbehandlungen versicherbar sind, rechtfertigen nicht, die Angemessenheit medizinisch gebotener Aufwendungen auf einen Betrag zu begrenzen, zu dem Leistungen am Unfallort nicht angeboten werden; sie stehen im Widerspruch zu § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO BW und § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG BW (vgl. Urteile vom 19. Februar 2009 a.a.O. Rn. 21 und 23, vom 18. Februar 2009 a.a.O. Rn. 17 f. und vom 12. November 2009 a.a.O. Rn. 15). Eine solche Begrenzung macht die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für eine medizinisch erforderliche Notfallbehandlung erkrankter Beamter unzulässigerweise davon abhängig, wo sich der Notfall ereignet.
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4. Sollte eine medizinisch ausreichende Behandlung der Folgen des Skiunfalls im Inland für die Klägerin tatsächlich erreichbar gewesen sein, so durfte der Beklagte die ärztlichen Leistungen auch nach § 13 Abs. 1 Satz 1, § 5 Abs. 1 BVO BW i.V.m. § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ um 25 v.H. mindern. Für die Anwendung der Kürzungsregelung des § 6a Abs. 1 Satz 1 GOÄ ist es unerheblich, ob die in Rechnung gestellten ausländischen Arztkosten ausschließlich die Behandlungskosten für die Klägerin oder ob sie auch tatsächliche oder kalkulatorische Vorhaltekosten umfasst haben, die in der Bundesrepublik Deutschland Bestandteil der abrechnungsfähigen ärztlichen Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte sind. Da schon im Inland nicht im Einzelfall zu prüfen ist, ob in den Arztkosten Kosten für Sach- und Personalkosten enthalten sind, kann dies auch bei einer Behandlung im Ausland nicht erheblich sein. Auf etwaige Systemunterschiede zwischen der Honorierung ärztlicher Leistungen bei einer Krankenhausbehandlung im Ausland und einer solchen in der Bundesrepublik Deutschland kommt es deshalb auch nach dem nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO BW vorzunehmenden Vergleich nicht an.
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5. Da das Berufungsgericht auf der Basis seiner Rechtsauffassung bisher die notwendigen tatsächlichen Feststellungen nicht hat treffen müssen, wird es dies nachzuholen haben. Zum einen wird es zu klären haben, welche Kosten die Beihilfestelle bei einer Behandlung im Inland höchstens als beihilfefähig anerkannt hätte. Es kann insoweit auf die der Abrechnung im maßgeblichen Zeitraum zugrunde gelegten Basisfallwerte für eine Krankenhausbehandlung zurückgreifen. Zum anderen wird es aufzuklären haben, ab welchem Zeitpunkt der Klägerin aus medizinischer Sicht ein Transport aus dem Krankenhaus in der Schweiz in ein kostengünstigeres Krankenhaus in Deutschland möglich war. Dabei sind auch die Krankentransportkosten zu berücksichtigen und in einem Wirtschaftlichkeitsvergleich den höheren Kosten für das Schweizer Krankenhaus gegenüberzustellen.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.